Tumori MaligneClasificarea n funcie de evoluia biologic tumori benigne: nu recidiveaz local dup rezecie sau chiar dac apar recidive acestea nu distrug esuturile locale i sunt consecina exciziei incomplete. Nu recidiveaz dup rezecia chirurgical complet. NU dau metastaze la distan (riscul ca o tumor diagnosticat drept benign pe criterii morfopatologice s genereze metastaze la distan este de sub 1 caz la 50 000 tumori) prototip - histiocitomul fibros benign, tenosinovita cronic vilonodular tumori cu malignitate intermediar local agresive recidiveaz local dup rezecie se comport agresiv fa de esuturile locale (sunt infiltrative i produc distrucie local) prototip - fibromatozele desmoide tumori cu malignitate intermediar cu risc redus de metastazare agresive local au risc de a genera metastaze la distan n mai puin de 2% din cazuri prototip - histiocitomul fibros angiomatoid tumori maligne invadeaz local dau metastaze la distan (riscul de apariie al metastazelor n cazul sarcoamelor variaz ntre 20 i 100%, n funcie de tipul tumoral)

Clasificarea n funcie de celula de origine Tesuturi de origine epiteliu pavimentos tumori benigne Papilom tumori maligne carcinom scuamocelular (malpighian, epidermoid)

epiteliu tranzitional

papilom tranziional

carcinom tranziional

epiteliu cilindric de suprafa epiteliu glandular

Adenom/ Polip adenomatos Adenom

Adenocarcinom

Adenocarcinom

trofoblast

mola

coriocarcinom

Tesuturi de origine esut conjunctiv matur esut mezenchimal esut adipos Cartilaj Os muchi striat muchi neted vase sangvine vase limfatice

tumori benigne Fibrom mixom lipom condrom osteom rabdomiom leiomiom hemangiom limfangiom

tumori maligne Fibrosarcom mixosarcom liposarcom condrosarcom osteosarcom rabdomiosarcom Leiomiosarcom hemangiosarcom limfangiosarcom

Carcinoamele Cele mai frecvente tumori maligne Clasificarea TMN se refer la carcinoame

Tumori maligne cutanate

Carcinomul bazocelular cea mai frecvent tumor malign a omului Origine n celulele bazale ale epidermului i anexelor tegumentare Caracterul malign - capacitatea de distrucie tisular local; practic carcinomul bazocelular NU metastazeaz. Carcinomul bazocelular afecteaz doar pielea, afectarea mucoaselor este posibil doar prin extensie de la tegumentele vecine. Incidena este maxim la persoane de vrst medie - vrstnice. n general apare n zonele fotoexpuse (mai frecvent extremitatea cefalic). Macroscopie: localizare (n ordinea frecvenei): faa (2/3 superioare - nasul, fruntea, obrajii), pavilionul urechii i regiunea toracic superioar. Leziunile pot fi unice sau multiple. Dou variante macroscopice: perle bazaliomatoase: tumor alctuit din unul sau mai muli noduli mici, rotunzi, translucizi, acoperii de un epiderm subire care las s se vad telangiectazii pe suprafa. ulcus rodens: leziune tumoral cu centrul deprimat, uneori ulcerat, ulcero-crustos sau sngernd Microscopie: mai multe forme histologice cea mai frecvent ntlnit form este forma solid insule tumorale bazofile, bine circumscrise, voluminoase, dezvoltate la nivelul dermului celule mici, cu citoplasm puin, oarecum asemntoare elementelor stratului bazal al epidermului, dar cu dimensiuni mai mari dect acestea, cu nuclei mari, ovoizi, tahicromici, monomorfi i mitoze puine Celulele de la periferia insulelor tumorale sunt dispuse ordonat, cu nuclei alungii, paraleli ntre ei, perpendiculari pe conturul insulelor tumorale - aspect n palisad, n timp ce n interior celulele sunt divers orientate i apar secionate n incidene variate. Carcinomul scuamocelular tumora malign cu origine keratinocitar. poate apare la nivelul pielii (carcinom spinocelular) La nivelul mucoaselor cu epiteliu pavimentos (esofagian, anal). (carcinom malpighian) La nivelul mucoaselor cu alt tip de epiteliu, consecutiv metaplaziei scuamoase (carcinom epidermoid) epiteliu bronic la fumtori sau epiteliu vezical la persoanele cu calculi vezicali sau cu schistosomiaz. Carcinomul scuamocelular al pielii apare n arii fotoexpuse sau la persoane cu afeciuni tegumentare ncadrate n grupul dermatozelor precanceroase (keratoza actinic, keratoza senil, xeroderma pigmentosum); pielea normal este numai rareori afectat. cel mai frecvent sunt afectate faa i dorsul minilor. Formele macroscopice: nodul indurat, infiltrativ, ulcerat

plac superficial eritematoas indurat i infiltrat cu scuame cenuii aderente la suprafa

Microscopie: tumorile cu grad jos de anaplazie - plaje i travee digitiforme de celule poligonale spinoase care invadeaz dermul i tesuturile subiacente (extensia dincolo de glomerulii glandelor sudoripare indic clar prezena unei tumori invazive); sunt constituite din celule spinoase cu atipii nucleare, unele prezint mitoze atipice. n centrul plajelor se gsesc globi keratozici formai din ortokeratin (keratinizarea a decurs normal, keratina rezultat nu conine nuclei) sau parakeratin (keratinizare incomplet, keratina rezultat conine nucleii picnotici ai celulelor keratinizate). tumorile cu grad mare de anaplazie se observ prezena de plaje tumorale formate din celule cu extrem de numeroase atipii (anizocromie, anizocromie, mitoze atipice), de regul cu arii de necrizo central; la o examinare atent se pot identifica rare celule keratinizate izolate diskeratoz. Stroma tumoral conine un bogat infiltrat inflamator reacional. Carcinomul spinocelular metastazeaz ctre limfoganglionii locali i regionali.

Tumori maligne digestiveCarcinomul gastric definiie: tumor epitelial malign cu difereniere glandular frecven: locul doi n ntreaga lume incidena cea mai mare: Asia de Est, America de Sud i n estul Europei ETIOLOGIE dieta aport alimentar de substane carcinogenetice i lipsa substanelor protectoare nitriii provin din nitraii folosii pentru conservarea alimentelor; n condiiile unui pH crescut (hipoclorhidrie) se pot dezvolta bacterii care s reduc nitraii la nitrii i ulterior s nitrozeze aminele, determinnd apariia de compui N-nitrozo, cu puternic aciune carcinogenetic alimentele afumate absena de fructe i legume proaspete (cu rol antioxidant) din alimentaie factori genetici predispoziie pentru grupa de snge AII factori personali hipoclorhidria gastrita cronic atrofic prezena de Helicobacter pilori gastrectomie n antecedente (riscul de carcinom gastric crete la 5-10 ani dup gastrectomie) boal Menetrier polipoze gastrice refluxul biliar

LOCALIZARE stomacul distal, regiunea antro piloric (cel mai frecvent) corpul stomacului, de-a lungul uneia dintre curburi n aproape un sfert din cazuri tumora este mult prea extins pentru a putea aprecia localizarea. aspectul macroscopic cancer gastric avansat: Borrmann 1 polipoid (nodular, neulcerat, cu baz larg de implantare) Borrmann 2 fungiform (protruziv n lumen, cu extensii papilifere, ulcerat n suprafa) Borrmann 3 ulcerat (excavat, margini neregulate, cu mici nodulariti pe suprafa, ntreruperea pliurilor mucoasei care nu converg ctre ni, fundul ulcerului acoperit de detritus necrotic) Borrmann 4 difuz infiltrativ (perete gastric dur, transformat ntr-un tub rigid linit plastic) cancer gastric precoce (early gastric cancer) I protruziv II superficial elevat plan deprimat III excavat mai frecvent identificat endoscopic (metoda cea mai sensibil i mai specific de diagnostic al cancerului gastric) Carcinomul gastric tip intestinal -incidena crete cu vrsta -mai frecvent la brbai Carcinomul gastric tip difuz -indivizi tineri, n special femei -caracter ereditar Clasificarea Lauren Cancer de colon cea mai frecvent tumor malign a tractului digestiv; 98% din cancerele colonice adenocarcinoame a doua cauz de deces prin cancer n SUA frecvent n rile dezvoltate, mai rar n trile n curs de dezvoltare vrst 60-80 ani fr predilecie de sex factori de risc: dieta dezechilibrat (bogat n grsimi i carbohidrai rafinai i srac n fibre) afeciuni predispozante Boli inflamatorii colonice: rectocolit ulcerohemoragic, boal Crohn). Polipoze: polipoz familial adenomatoas (defect al genei APC), polipoz juvenil (genele DPC4, PTEN), polipoz Peutz-Jeghers syndrome (gena

STK11), sindrom Lynch (hereditary non-polyposis colon cancer) (gene de instabilitate microsatelitar MSH2, MLH1, PMS1, PMS2, MSH3, MSH6) Macroscopic: Tumori vegetante Tumori ulcerate Tumori infiltrative Aspecte diferite n funcie de localizare Cancer de colon drept: tumori vegetante, polipoide exofitice, friabile; clinic anemie feripriv, rareori obstrucie. Anemie feripriv la persoan vrstnic = suspiciune cancer de colon drept Cancer de colon stng: infiltrative, cu cretere circumferenail, stenozante; clinic obstrucie (constipaie, ocluzie intestinal) Constipaie recent instalat la persoan vrstnic = suspiciune cancer de colon stng Adenocarcinom de colon mucoasa colonic normal este nlocuit de o proliferare tumoral care invadeaz straturile peretelui Arhitectur: tubuliform, glanduliform sau alveolar-cribriform; celulele tumorale au citoplasm hipercrom, raportul nucleocitoplasmatic este inversat, este prezent anizocarie i anizocromie variabil, mitoze atipice. secreie de mucus (substan slab hematoxilinofil, mai uor de evideniat cu coloraii speciale albastru alcian), intracelular (celule n inel cu pecete) extracelular (lacuri de mucus). Uneori aspectul secretant este att de important nct tumora este format n ntregime din lacuri de mucus n care plutesc celule izolate sau mici grupuri de celule, unele cu aspect de inel cu pecete (varietate coloid)

Tumori maligne pulmonareEpidemiologia cancerului pulmonar cea mai frecvent form de cancer pe plan mondial (1 milion de cazuri noi / decese anual) De 3 ori mai frecvent la brbai 99% sunt carcinoame 44% carcinom scuamocelular Tendina curent: % adenocarcinom Fumatul risc relativ 8-15, 3-10 Lsatul de fumat: riscul scade n 5 ani, normal 20 ani Fumatul pasiv: risc crescut cu 25% Risc ocupaional: Expunere la azbest, silicai, hidrocarburi aromatice, metale grele Meserii cu risc crescut: sudori i vopsitori Carcinomul scuamocelular

Definiie Sinonime: carcinom epidermoid Cauze: fumatul, expunerea la arsenic Localizare: bronhii mari, foarte rar periferic (legtur cu cicatrici, totui tendin la , posibil diferene n stilul de fumat)

Macroscopic: culoare albicios-cenuie, eventual zone negricioase, consisten crescut, dimensiuni mari (tumor + ganglioni), Cavitaie Pneumonie lobar Microscopic: Plaje, trabecule de celule spinoase Atipii citonucleare i mitoze atipice Fomare de globi keratozici, celule diskeratozice sau prezen de puni intercelulare Invazie Metaplazie pavimentoas Imunohistochimie: majoritatea Keratine: keratine cu greutate molecular mare (34BE12), CK 5/6 CEA (carcinom carcinoembrionic) - monitorizare Rare TTF1 (thyroid transcription factor 1) dg dif metastaze Modificri genetice Mutaia p53 stabilirea filiaiei ntre cancere sincrone, metacrone versus metastaze Prognostic: Rezervat Depinde de stadiul tumorii (suprav la 5 ani 80% std I) Mai bun dect ADK la acelai stadiu Factori de prognostic histopatologic: Necroza factor de pronostic prost Gradul sczut de difereniere Factori de prognostic genetic: Pierderea Rb Localizarea nuclear a factorului de transcripie YB1 inhibitorilor de kinaz ciclin dependent: p16, p21, p27 Carcinomul microcelular Definiie Sinonime: carcinom cu celule n bob de ovz Identificat prin metastaze Sindroame paraneoplazice Localizare central sau periferic Macroscopic

tumor perihilar albicios mat, consisten sczut, cu zone ntinse de necroz intrapulmonar: ngroare a peretelui bronic cu cretere submucoas i circumferenial Microscopic: Proliferare n plaje de celule de talie mic (20 maximum 3 limfocite mici) Citoplasm puin, bazofil Nuclei alungii cu cromatin fin pulverulent, nuleoli mici sau abseni Foarte numeroase mitoze Carcinomul microcelular combinat (cu alte tipuri de carcinom pulmonar) are acelai prognostic Imunohistochimie Markeri neuroendocrini Cromogranin Sinaptofizin CD56 TTF1

Negativ pentru CK 20 dg dif cu carcinomul cutanat al celulelor Merkel Prognostic Foarte rezervat deoarece cel mai frecvent are metastaze ntinse n momentul prezentrii Cazurile limitate sunt rezecate cu succes

Tumori maligne hepaticetumora malign a hepatocitelor este cea mai frecvent tumor malign primitiv hepatic apare mai frecvent pe ficat cirotic, mai ales n ciroza hepatic macronodular, fr ns ca aceasta s fie regula. leziuni particulare precanceroase: displazia hepatocitar cu celule mici nodulii macroregenerativi. Macroscopic trei forme macroscopice Nodul solitar (cea mai frecvent) - nodul unic de dimensiuni variabile, alb-glbui, friabil, cu zone de necroz Multinodular - mai muli noduli izolai sau conflueni, cu aspect similar, rspndii n ntreg parenchimul Forma difuz - cuprinde un lob n ntregime sau chiar ntreg ficatul; nu se mai recunoate macroscopic parenchim normal Microscopic nodul hepatocitar n structura cruia nu se mai recunosc spaii porte Tipuri histopatologice trabecular (cel mai frecvent) pseudoglandular (necroza central a trabeculelor)

pelioid (cu lacuri sangvine intratumorale) anaplazic (numeroase atipii i monstruoziti) cu celule clare (similar ca aspect histopatologic carcinomului renal cu celule clare) sclerozant (cu marcat reacie desmoplazica - fibroz intratumoral) fibrolamelar (proliferarea tumoral este dispus n trabecule separate de benzi de fibroz cu dispoziie lamelar caracteristic; celulele tumorale sunt mult mai mari dect hepatocitele normale; prognosticul tumorii este mai bun).

carcinomul hepatocelular trabecular cordoanele hepatocitare sunt alctuite din mai mult de trei rnduri de celule grosime Hepatocitele tumorale prezint atipii celulare (inversarea raportului nucleocitoplasmatic, nucleoli mari, evideni, mitoze atipice) citoplasma este eozinofil incluzii de bil, alfa feto protein, fibrinogen etc.

Colangiocarcinoamele tumorile maligne ale cilor biliare Tipuri colangiocarcinoame intrahepatice periferice (peste jumtate din colangiocarcinoamele intrahepatice) - cu origine n ductele biliare mici, ducte biliare mari (circa 10%) hilare (o treime) - tumorile maligne ale canalelor hepatice drept i stng. colangiocarcinoame extrahepatice afecteaz de predilecie persoane vrstnice (60-70 de ani) fr predispoziie de sex Afeciuni favorizante: anomalii ductale biliare congenitale, infestare cu parazitul Clonorchis sinensis, colangita primitiv sclerozant Macroscopic trei forme de colangiocarcinom: forma masiv (cea mai frecvent - tumor unic, alb-cenuie, eventual cu ombilicare central) forma multinodular (prezena de multipli noduli cu aspect tumoral ntr-o pies de hepatectomie / necropsie de regul fr ciroz) forma difuz Variante microscopice Adenocarcinom carcinomul mucoepidermoid carcinomul adenoscuamos carcinomul scuamos varianta mixt cu component neuroendocrin. Microscopie Cel mai frecvent adenocarcinom microglandulo-trabecular cu important strom fibroas (reacie desmoplazic);

celulele tumorale sunt de talie mic - cubice / cubocilindrice, cu citoplasm palid, eozinofil, uneori granular i cu nuclei cu cromatin de regul fin dispersat, cu nucleoli mici, mai frecvent indistinci. Se poate sesiza producie de mucus i NICIODAT de bil (celula ductal biliar cptuete calea de transport a bilei i NU o sintetizeaz - hepatocitul este singura celul din organism capabil de producie de bil) Prezena ocazional de bil ntr-un colangiocarcinom este consecutiv invadrii i nglobrii de ducte biliare normale, netumorale. Diagnosticul diferenial Metastaze ale unor tumori care au aspecte histopatologice asemntoare adenocarcinoame colecistice, de ci biliare extrahepatice, pancreatice, mamare coroborare cu datele clinice i a unei investigri atente a pacientului uneori diagnosticul de colangiocarcinom, care este un diagnostic de excludere, nu se poate stabili cu certitudine dect la necropsie.

Tumori maligne renale i ale aparatului excretor Carcinomul renal cu celule clare Cea mai frecvent tumor malign epitelial renal Sinonime: tumor Grawitz, hipernefrom etc. Este mai frecvent la brbai, n a asea decad de vrst. Factori de risc: scleroz tuberoas, sindrom von Hippel-Lindau, transplant renal, dializ, boal chistic renal, fumat, HTA Clinic se manifest prin durere, hematurie i/sau mas tumoral lombar palpabil Macroscopie: Tumora este de obicei unic, dezvoltat la orice nivel al parenchimului cu distorsionarea arhitecturii (compresia parenchimului normal de vecintate, deformarea capsulei, deformarea calicelor sau a bazinetului), putnd chiar nlocui complet parenchimul normal. Poate avea orice dimensiuni (de la ordinul a 1-2 cm pn la diametre de peste 15 cm); pe suprafaa de seciune aspectul este polimorf: zone galben portocalii (caracteristice), zone glbui de necroz, zone albicioase de hialinizare, zone hemoragice, dilataii chistice etc. La examinarea unei piese de nefrectomie pentru o tumor renal o mare atenie trebuie acordat examinrii capsulei i esutului adipos perirenal (invazia acestor elemente schimb stadiul tumorii) i a elementelor vasculare din pelvis (chiar tumori cu grad jos de anaplazie pot da trombi vasculari). Microscopie: Tumora este alctuit din celule clare dispuse n trabecule separate de sinusoide, unele dilatate pn mbrac aspectul de lacuri sanguine. Celulele tumorale sunt rotunde sau poligonale, au nucleu mic, central, cu nucleol mic, unic; gradul de anizocarie i anizocromie este n general mic. Se pot observa celule cu citoplasm ntunecat, cu un grad mai mare de atipii nucleare. Stroma tumoral este puin reprezentat, pe alocuri poate prezenta arii de hialinizare. Imunohistochimic celulele tumorale sunt pozitive pentru citokeratine, antigen epitelial membranar (EMA) i negative pentru antigen carcinoembrionar (CEA) (pentru care sunt pozitive adenocarcinoamele tractului digestiv). O caracteristic important este pozitivitatea pentru vimentina (marker pentru sarcoame). Factori prognostici: Stadiul TNM i gradul nuclear Fuhrman Tipul histologic

Necroza Index Ki67 (MIB1) Tratament: nefrectomie radical sau parial Tumorile cu extensie n vena renal, vena cava inferioar i atriul drept SUNT curabile Chemoterapia ineficient Interferon rezultate promitoare Supravieuire: 70% la 5 ani Stadiul I 60-80%, stadiul IV 5%

Carcinomul urotelial Sinonim: carcinom tranziional Origine: uroteliul pelvisului renal, uretere, vezic urinar, uretr cea mai frecvent tumor malign a vezicii urinare. Este frecvent la brbai n jurul vrstei de 60 de ani i pare a fi corelat cu fumatul i expunerea la noxe chimice (colorani de anilin de exemplu). Macroscopic: tumora este albicioas, friabil, proeminent n lumen i/sau invaziv n perete; suprafaa este franjurat, vrfurile franjurilor desprinzndu-se cu uurin (de unde i posibilitatea diagnosticrii prin examen citologic al urinii - citologie exfoliativ). Examen microscopic: proliferri papilare alctuite din mai multe straturi celule alungite cu nuclei rotunzi-ovalari, cu variabil anizocarie i anizocromie nuclear, dispuse pe axe conjunctivo-vasculare subiri; proliferarea tumoral poate invada axele i corionul sau poate invada straturile profunde (musculara sau esutul adipos perivezical). variante: Carcinomul urotelial de grad jos: peste 5 straturi de celule; suprapunere celular; anizocarie; hiperromazie nuclear Carcinomul urotelial de grad nalt: atipii citonucleare importante; IHC: CK 7+, CK 20+, vimentin Carcinomul urotelial invertit: asociat cu instabilitate microsatelitar i sindromul Lynch (sindromul cancerului coloraectal ereditar nonpolipoz) Carcinomul urotelial variant microchistic similar celui vezical; dg dif cu cistit chistic Carcinomul urotelial micropapilar

Melanomul malign Definiie: tumora malign a melanocitelor Localizri tumora primar piele (la nivelul capului i gtului, pe spate - n special la brbai i picioare mai ales la femei, mai rar subunghial, palmar, plantar) Mucoase (oral, anogenital, esofag) alte structuri pigmentate (ochi, meninge) localizri neobinuite cum ar fi prile moi (sarcom cu celule clare) sau intestine (melanocite ectopice).

Metastazele pot afecta absolut orice organ, inclusiv organe care de regul gzduiesc rar metastaze (cum ar fi splina sau cordul) Aspect macroscopic: plac/ nodul negricios cu zone alcbicioase, cenuii, roietice culoare neuniforma Exist i MM de culoare roz (amelanotice) Contur imprecis, neregulat Eventual arii de ulceraie Microscopic Aspect extrem de divers. proliferare de celule poligonale i/sau alungite dispuse n cuiburi i/sau fascicule la nivel intraepidermic i dermic. Caracteristicile generale ale melanocitelor atipice relativ specifice permit identificarea corect a naturii melanice a tumorii celule mari, discoezive (spaii intercelulare n centrul cuiburilor tumorale) citoplasm abundent, eozinofil sau fin granular, de regul cu pigment brunnegricios (negru n coloraia Fontana) pigment melanic nuclei rotunzi-ovalari, cu anuri, incizuri nucleare i/sau incluzii intranucleare de citoplasm, cu pleomorfism important, nucleoli mari, eozinofili, mitoze relativ frecvente Componenta intraepidermic cuiburi de celule tumorale localizate joncional celulele tumorale ascensioneaz n epiderm, fie individual fie n grupuri (invazie pagetoid), uneori ajungnd pn la nivelul stratului cornos. Componenta intradermic cuiburi de melanocite atipice care invadeaz structurile locale; lipsa de maturare a celulelor melanice pe msur ce tumora invadeaz n profunzime (absena diminurii dimensiunilor celulelor tumorale) cel mai versatil imitator n patologia tumoral ca arhitectur (pseudoglandular, pseudopapilar, hemangiopericitoid, trabecular, nevoid) ca aspect celular tip celular - epitelioid, fuziform, pleomorf; dimensiuni variabile - celule mici de talia unui limfocit, celule gigante multinucleate; aspecte citoplasmatice - spumoas, inel cu pecete, rabdoid, clar 4 subtipuri majore clinico-patologice de MM: MM extensiv n suprafa, MM acral lentiginos, MM lentigo malign MM nodular. Primele 3 forme de MM prezint faze de cretere radial i/sau vertical, MM nodular prezint doar faz de cretere vertical fibrosarcomul definitie: tumor malign a fibroblastelor rar: 3% din totalul sarcoamelor

vrst medie 40-55 ani, fr predilecie de sex evoluie biologic: 50% recidiveaz; 25% metastazeaz supravieuire 41% la 5 ani, 29% la 10 ani tratament: rezecie chirurgical, radioterapie pt tumora rezidual chemoterapie pt tumorile de grad biologic nalt macroscopic. Mas bine circumscris, nencapsulat, moale, pe seciune aspect translucid, albicios rozat carne de pete microscopic: proliferare de celule alungite dispuse n fascicule paralele cu aspect de oase de peste; citoplasm puin, nuclei fuziformi cu capete uor ascuite, cromatin granular, nucleoli variabili, mitoze IHC: vimentina, p53, eventual CD34+

Mezoteliomul malign Definiie n general la brbai, dup 60 de ani Cauze: expunerea la azbest: perioad de laten 30-40 ani Trei tipuri de fibre: crocidolite: amosite: chrysotile = risc relativ 500:100:1 Virusul simian 40 (SV40) (virus ADN nalt oncogen) Induce la om mezotelioame, tumori cerebrale, osteosarcoame, limfoame maligne 1955-1962: vaccin antipolio contaminat cu SV40 DAR neconfirmat prin studii epidemiologice Macroscopie Noduli multipli mici pe pleura parietal i mai rar visceral, culoare albicioas, consisten ferm sau uor gelatinoas Ulterior conflueaz cu fuzare parietovisceral Infiltreaz scizurile, diafragmul i peretele toracic Infiltreaz pericardul i pleura contralateral Microscopic Mezoteliom epitelioid Mezoteliom sarcomatoid Mezoteliom desmoplazic Mezoteliom bifazic Mezoteliomul epitelioid Proliferare de celule poligonale cu dispoziie tubulopapilar, glanduliform sau n plaje. Atipii citonucleare puine, rare mitoze Corpi psammomatoi Imunohistochimie dg dif cu ADK Pozitivi: CK5/6, calretinin, WT1 (Wilms tumor) Negativi: CEA, Ber EP4, TTF1 prognostic mai bun

Limfoamele maligne proliferri tumorale maligne ale esutului limfoid limfoganglion, splina, timus, esutul limfoid asociat mucoaselor - MALT esutul limfoid conine celule care participa la elaborarea rspunsului imun (limfocite mici B sau T, centrocite, centroblaste, limfoblaste B, T, imunoblaste B, T) celule imunoasociate (celule foliculare dendritice, celule reticulate dendritice, histiocite, macrofage). Toate aceste celule pot prolifera tumoral, dar ntotdeauna ntre celulele tumorale propriu-zise se gsesc celule netumorale din parenchimul restant, uneori n numar mare, crend dificulti n stabilirea tipului de tumor. clasificarea OMS stabilete entiti clinico-patologice al cror diagnostic s poat permite o terapie intit morfologia celulelor tumorale dispoziia proliferrii celulare tabloul imunofenotipic genotiparea limfoamele maligne (LM) pot fi limfoame Hodgkin (LMH) limfoame NonHodgkin (LMnH)

Limfomul Hodgkin un limfom malign caracterizat prin prezena unor celule de talie mari numite Reed -Sternberg aezate ntr-o masa de celule limfoide reactive polimorfe cu grade variabile de scleroz. Etiologia este necunoscut, dar este suspectat intervenia virusulni Epstein-Barr. n funcie de numrul de grupuri ganglionare sau viscere afectate de o parte sau de alta a diafragmului, se stabilete stadializarea clinic cu semnificaie prognostic important

celula Reed-Sternberg 20-50 microni citoplasm abundent acidofil, omogen sau fin granular nucleu mare palid sau clar cu membrana nuclear evident i nucleol acidofil mare de obicei central Clasic: nucleu bilobat (cu lobi aezai fa n fa, fiecare lob cu cte un nucleol monstruos dnd aspect de imagine n oglind sau ochi de pasre) polilobat (cu aspect n coule cu ou, care d numele de celul Hodgkin acestei variante celulare) Imunofenotip: pozitive pentru CD 30, CD 15 cu formare de granul paranuclear.

variante: forma cu predominan limfocitar, forma cu scleroz nodular, forma cu celularitate mixt forma cu depleie limfocitar. Limfomul Hodgkin cu scleroz nodular Clinic, apare predominant la vrste tinere, adolesceni i aduli tineri, preponderent fiind sexul feminin. Localizarea poate fi ganglionar, frecvent mediastinal, sau extraganglionar, frecvent diagnosticat n stadii avansate; moderat agresiv, dar vindecabil. Macroscopic: Limfoganglionii sunt de obicei mult mrii de volum, adereni ntre ei, deseori cu benzi de scleroz vizibile i cu mici zone de necroz. Histologic: Structura limfoganglionilor este stear prin infiltrate polimorf cu celule inflamatorii: limfocite mici B sau T, eozinofile, plasmocite, histiocite pe fondul infiltratului inflamator apar celule mari de tip Reed-Sternberg; uneori apar celule binucleate sau polinucleate cu aceleai caractere. Uneori celulele Reed-Sternberg devin picnotice, cu citoplasma intens colorat i nucleul hipercrom, fr detalii cromatiniene celul mumificat. Frecvent apar celule Reed-Sternberg modificate n sensul apariiei unui halou clar perinuclear prin retracia citoplasmei celula lacunar. Proliferarea celular este separat n noduli printr-o proliferare marcat de esut fibros dens, uneori hialinizat. Prin hibridizare in situ sau prin reacia polimerazei n lan se poate demonstra prezena virusului Epstein-Barr n 4o% din cazuri. Limfoamele maligne nonHodgkin Limfoame maligne cu celule B LM limfoblastic / leucemia limfoblastic B LM limfocitar / leucemia limfocitar cronic B LM limfoplasmocitoid / imunocitomul LM cu celule de manta / centrocitic LM de centru folicular / centroblastic -centrocitic LM de zon marginal -ganglionar - extraganglionar de tip MALT -splenic LM plasmocitar (plasmocitomul) LM difuz cu celule mari (centroblastic, imunoblastic) LM Burkitt Limfoame maligne cu celule T LM limfoblastic / leucemia limfoblastic T LM limfocitar / leucemia limfocitar cronic T Mycosis Fungoides / Sindromul Sezary LM T periferic / LM de zon T LM limfoepitelioid (Lennert) LM pleomorf cu celule mici, mijlocii sau mari LM imunoblastic T

LM angioimunoblastic LM cu celule mari anaplazice T

Limfomul cu celule de manta limfom cu malignitate joas, dar cu prognostic mai prost dect alte limfoame B cu celule mici (supravieuire de 3-5 ani); apare la aduli, i se caracterizeaz prin adenopatii multiple proliferare limfoid difuz sau vag nodular, cu celule mici, monomorfe, nuclei uor hipercromi, fr nucleoli evideni, cu contur neregulat, uneori clivat (cu un san adnc n lungul diametrului mare care apare pe coloraia HE ca o linie ntunecat); mitoze rare, tipice si atipice; vase mici, capilare cu peretele hialinizat. Tablou imunofenotipic i genotipic: imunoglobuline de suprafa prezente, anuri lambda mai numeroase dect kappa; antigenele limfocitelor B prezente (CD 19, CD 20, CD 22), CD 5 pozitiv, CD 23 negativ; celule T pozitive pn la lo%; factorul de proliferare nucleara Ki 6l cu o medie de 20%.; frecvente celule foliculare dendritice. Genotipic, rearanjamente genice Ig H i Ig L, de obicei t(11; 14). Limfomul de centru folicular Limfom malign cu malignitate joas, cu celule mari i mici de tip B, cu aranjament folicular, folicular i difuz, sau difuz sugernd hiperplazia reativ. Clinic: apare la aduli, deseori asimptomatic, cu implicare limfoganglionar, splenic i medular, evoluie lent progresiv, supravieuire medie de 6-8 ani. Limfoganglionii prezint de obicei un pattern nodular al proliferrii, dat de aglomerarea de tip folicular a celulelor limfoide tumorale care formeaz foliculi uniformi ca mrime, dispui egal pe toat aria limfoganglionului; ei au mantaua slab evident; nu conin macrofage; celulele tumorale sunt centrocite (mici, cu citoplasm redus, nucleu de form neregulat cu numeroase clivri i pliuri, cromatina dens, nucleol inaparent) i centroblaste (de aprox. 2-3 ori mai mari dect centrocitele, cu citoplasma bogat, nucleu voluminos, veziculos, cu 2-4 nucleoli bazofili adiaceni membranei nucleare), n proporie variabil. Foliculii sunt lipsii de macrofage iar mitozele sunt rare. Celulele limfoide dintre foliculii tumorali sunt de mrime asemantoare cu celulele tumorale mici i prezint frecvente mitoze. Tabloul imunofenotipic: Markeri pan- B pozitivi n structurile foliculare (CD 19, CD 20), dar i ntre ele; celule T (CD 45R0) i celule foliculare dendritice dispersate (CD 21); poate exista o restricie pe lanuri uoare kappa sau lambda. Oncoproteina genei bcl 2 este pozitiv difuz n tumor spre deosebire de hiperplazia folicular reactiv und este negativ n centrii germinativi i este pozitiv perifolicular. Factorul nuclear de proliferare celular Ki 67 este pozitiv n medie n 25% din celule. Citogenetic, se constat o translocare 5(14;18) (q32; q21) a genei bcl 2. Limfomul malign difuz cu celule mari B Limfom malign cu malignitate inalta format din celule B de talie mare, cu dispozitie difuza. Clinic apare ca mase ganglionare superficiale sau profunde, cu crestere rapida, la orice varsta, uneori cu debut extraganglionar. Macroscopic: limfoganglioni mari, aderenti intre ei, pe sectiune cu parenchim moale, rozat, friabil, asemanator carnii de peste. Histologic, structura limfoganglionului este stearsa, printr-o proliferare difuza de celule mari, cu citoplasma bogata, cu tinctorialitate variabila. Nucleul este voluminos, de forma rotunda, ovalara, multilobata sau anaplazica, cu 2-4 nucleoli situati marginal, numeroase mitoze atipice

(5-6 pe camp la obiectiv mare). Intre celulele tumorale se gasesc un numar variabil de celule T asociate si imunoblaste (celule mari, cu citoplasma bogata, nucleu mare rotunjit si nucleol proeminent, unic, central). In functie de tipul celular care predomina, limfomul malign difuz cu celule mari B poate fi centroblastic sau imunoblastic, comportamentul lor biologic fiind similar. Imunofenotip: CD 19, CD 20, CD 22 pozitive, Ki 67 pozitiv in medie in 50% din celule. Genotip:Rearanjamente genice IgH si Ig L, frecvent, bcl 2 in 30% a cazurilor.