Tumori gastrice benigne s i maligne

Download Tumori gastrice benigne  s i maligne

Post on 11-Jan-2016

116 views

Category:

Documents

0 download

DESCRIPTION

Tumori gastrice benigne s i maligne. A.Tumori benigne. Clasificare:. Epiteliale: - polipii -adenomatoi -papilar (vilos) -tubular, tubulo-papilar - hiperplazici (regenerativi) Mezenchimale: - leiomiom / leiomioblastom - PowerPoint PPT Presentation

TRANSCRIPT

  • Tumori gastrice benigne si maligne

  • A.Tumori benigne

  • Clasificare: Epiteliale: - polipii -adenomatoi -papilar (vilos) -tubular, tubulo-papilar - hiperplazici (regenerativi) Mezenchimale: - leiomiom / leiomioblastom - fibrom - lipom - neurinom (schwanom) - hemangiom / limfangiom - osteoame / osteocondroameDiverse: - pseudotumori inflamatorii - tumori heterotopice: pancreas - hamartoame polipoza Peutz-Jeghers

  • Polipul gastricAnatomie patologic: Polipii adenomatoi - unici, mai rar multiplii - predominant antrali sau pe mica curbur - aspect pediculat, mai rar sesil sau vilos - diametru >2 cm (diametrul bazei de implantare >2 cm se asociaz cu un risc crescut de malignizare) Polipii hiperplazici - multiplii, uneori distribuii uniform pe toat suprafaa mucoasei - diametru
  • Gastric Polyps

  • Tablou clinici paraclinic:

    Asimptomatici, descoperii ntmpltor cu ocazia complicaiilor: hemoragia sau obstrucia intermitent de pilor cu vrsturi repetateRx cu Ba, dar mai ales endoscopia precizeaz diagnosticulEcoendoscopia, citologia exfoliativ (abraziune endoscopic, lavaj cu chemotripsin)Atenie deosebit: leziunile sesile, multiple, asocieri cu gastrit atrofic sau hipertrofic, aclorhidrie

  • Tratament:

    Chirurgia endoscopicleziuni unice, pediculate, < 2 cm;examen histo-patologic al ntregii piese rezecate;uneori polipul electrorezecat se poate pierde

    Chirurgia clasic leziuni sesile, pediculate > 2 cmleziuni multiple, difuze, circumscrise la un sector gastricleziuni la care biopsia arat citoarhitectonic bizarde la simpla excizie pn la rezecii mai mult sau mai puin limitate

    Bolnavul rmne n supraveghere endoscopic

  • Gastric polyp treatment via endoscopic excision biopsy

  • Tehnica Strip Biopsy

    A-B injectarea unei soluii saline hipertone n submucoas C-E prinderea tumorii i rezecia

  • Tumorile mezenchimale Anatomie patologic:Leiomioamele au originea n esutul muscular neted, predominant la jonciunea eso-gastric.Fibroamele au aceeai origine, dar cu predominana esutului conjunctivLipoamele provin din esutul adipos submucosNeurinoamele, dezvoltate din esutul nervos, predominant antral, pot ajunge la dimensiuni impresionante, avnd caracteristic penetraia n profunzime, cu ulceraii i hemoragii frecvente.Angioamele, provenite din vasele din submucoas, dau, de asemenea hemoragii frecvente i au caracteristic tendina crescut de malignizare.Osteoamele i osteocondroamele, cele mai rare, sunt adesea rezultatul osificrii celorlalte tipuri de tumori mezenchimale.

  • Leiomyoma

  • Tablou clinic i paraclinic:

    - Simptomatologia este nespecific i intermitent, ducnd la o evoluie ndelungat:o dureri epigastrice sau doar uor disconfort postprandialo HDS exteriorizat prin hematemez, melen sau doar hemoragie ocult avnd ca unic manifestare anemia secundarovrsturi prin ocluzie antro-piloricodispepsie uoar i saietate precoceotumora palpabil la persoanele slabe

    - Rx cu Ba: imagini lacunare bine delimitate Endoscopia: are valoare diagnostic i permite prelevarea de biopsii pentru examenul AP

  • Tratament:

    Rezecia gastric trebuie s includ obligatoriu tumora, urmat de examen AP i eventual extinderea exciziei cu intenie de radicalitate oncologic n cazurile cu malignizare prezent.

  • Tumori diverse Anatomie patologic:

    Polipii pseudoinflamatori, predominant antrali, sunt alctuii dintr-un esut inflamator de tip conjunctiv, cu proliferare vascular important, cel mai adesea ulcerai. Tumorile pancreatice heterotopice sunt incluzii aberante de esut pancreatic fr insule Langerhans, n peretele gastric, predominant antral, cu aspect caracteristic ombilicat. Hamartoamele polipii Peutz-Jeghers apar pe intestinul subire i colon, rar pe mucoasa antral i au un potenial foarte redus de transformare malign.

  • Pancreatic Tissue

  • Tablou clinic i paraclinic:

    Simptomatologia este nespecific, asemntoare tumorilor mezenchimale.Rx cu Ba, ecoendoscopia i mai ales endoscopia cu biopsie i examen AP stabilesc diagnosticulTratament:

    Rezecia endoscopic se adreseaz tumorilor simptomatice, cu urmrire 6-8 luni.

  • B.Cancerul gastric

  • Carcinomul gastric (90-95% din cancerele gastrice)

  • Epidemiologie:spre deosebire de colon, la stomac majoritatea tumorilor sunt maligneincidena global a CG este n scdere, ocupnd n prezent locul 6 dup cancerul colo-rectal, de sn, plmn, prostat, esofag, dei n unele zone ocup primul locrasa alb, sexul masculin (raport brbai / femei =2/1), vrsta peste 50 de ani, mediul rural, categoriile sociale defavorizate se asociaz mai frecvent cu CG.mortalitatea este n scdere, dar rmne totui una din cele mai mari n rndul cancerelor.

  • Etiopatogenie:1) Factorii exogeni:a)Factorii de mediu din sol (Zn, Cu, radiaii) sau aer explic incidena mai mare a bolii la unele profesii (tipografi, pictori, mineri,etc).b)Dieta: - consumul crescut de: afumturi (hidrocarburi policiclice), sare i condimente (favorizeaz metaplazia intestinal), nitrai i proteine vegetale (descompuse de flora bacterian intestinal n nitrozamine carcinogene) - consumul sczut de: lapte, grsimi i proteine animale, legume i fructe (rol protector prin coninutul de vit. A,C i ali antioxidani, E, -caroten) Fumatul i alcoolul nu sunt factori de risc specifici.

  • 2) Factorii endogeni:a) Ereditatea: -agregarea familial -grupa sanguin A II se asociaz cu o reactivitate particular a mucusului gastric secretat la carcinogenii alimentari. -unele anomalii cromozomiale se asociaz frecvent cu CG:o mutaiile oncogenei p21-raso mutaii sau deleii ale genei oncosupresoare p53 sau ale altor gene oncosupresoare mai puin importante: DCC, APC.o anomalii ale receptorilor factorilor de cretere FGF, EGF, TGF-, ce conin fiecare mai multe oncogene b) Infecia cu Helicobacter pylori risc de 3-6 ori mai mare

  • c) Afeciuni gastrice predispozante: - polipii adenomatoi de peste 2 cm diametru - gastritele: o atrofic, cu hipo- sau aclorhidrie:*tip A, pe corpul i fornixul gastric, asociat cu anemie pernicioas (Biermer)*tip B, antral, mai important ca factor de risc. o hipertrofic (boala Mntrier), cu hiperplazie glandular i hiperscreie de mucus n dauna HCl (aclorhidrie)- UG (mai ales al micii curburi), sd. Zollinger-Ellison i foarte rar UD pot favoriza CG (risc progresiv cu durata bolii netratate)- metaplazia intestinal acioneaz prin secreia de enzime- displazia, crescnd numrul de celule nedifereniate, scade secreia de mucus d) Rezecia gastric favorizeaz CG prin reflux biliar duodeno-gastric urmat de gastrit atrofic

  • Anatomie patologic: Clasificare:

    I. Dup localizare (n ordinea descresctoare a frecvenei de apariie): CG antro-piloric CG al corpului gastric (al micii curburi mai frecvent dect al marii curburi) CG al fornixului gastric CG al zonei cardio-tuberozitare n ultimele decade s-au produs modificri n localizarea CG; incidena cancerului zonei cardio-tuberozitare a crescut n timp ce incidena n restul zonelor a sczut; fenomen observat mai ales la brbaii albi, mari consumatori de alcool i fumtori

  • Gastric Carcinoma

  • II. Macroscopic:A. Borrman: CG proliferativ, cu suprafaa albicioas, proeminent, neregulat CG infiltrativ (schirul gastric), cu mucoasa ngroat, rigid (cnd prinde ntregul stomac realizeaz aspectul de linit plastic) CG ulcerativ, format dintr-un crater ulceros cu cheaguri de snge i fibrin, avnd marginile proeminente, cu tergerea pliurilor nvecinate prin extensie direct CG ulcero-vegetant

  • Clasificarea Borrman

  • B. Dawson: CG vegetant mai des cardio-tuberozitar (zona C) sau al corpului (zona M) CG ulcerat mai frecvent antral (zona A) CG infiltrant localizat sau extins la tot stomacul CG multiple, sincrone (rare)

  • III. Microscopic (OMS):A. Histopatologic: Adenocarcinom - papilar - tubular - mucinos - cu celule n inel cu pecete Carcinom adeno-scuamos Carcinom cu celule scuamoase (epidermoid) Carcinom cu celule mici (nedifereniat) Carcinom neclasificabilB. Grading: G1 bine difereniat G2 moderat difereniat G3 slab difereniat G4 nedifereniat

  • C. Lauren

    intestinal - apare pe o poriune modificat de metaplazie intestinal (nlocuirea epiteliului gastric cu cel. Paneth i cel. mucinoase);- secvenial: gastrit superficial gastrit atrofic metaplazie intestinal displazie carcinom in situ carcinom invaziv (H. pylori considerat promotor).- tip epidemic i predominant- cel. carcinomatoase sunt dispuse tubular sau acinar realiznd struct. glandulare i reacie limfocitar n corion difuz - mutaii ale tipului de celul din glandele gastrice mai puin corelat cu influenele de mediu incidena relativ a crescut, prin scderea incidenei tipului intestinal; are un prognostic mai prost cel. fr dispoziie glandular , slab difereniate

  • IV. Stadial:A. Japonez: CG incipient (early gastric cancer) = adenocarcinom superficial, limitat la mucoas i submucoas, indiferent de extensia n suprafa; endoscopic poate recunoate aspectele: Tip I = protruziv Tip II = superficial - A. = elevat - B. = plat - C. = subdenivelat Tip III = escavat- 70% sunt bine difereniate; I i IIA mai bine difereniate dect tipurile cu o morfologie ulcerativ- 3% au interesare ganglionar CG avansat recunoate oricare din formele macroscopice de mai sus.

  • Early Gastric Cancer

  • B. TNM: -T: T1 invadeaz lamina propria sau submucoasa; T2 invadeaz musculara sau seroasa; T3 invadeaz seroasa; T4 invadeaz organele nvecinate -N: N0 fr metastaze ganglionare; N1 interesarea ganglionilor din staia I, aflai la mai puin de 3 cm de tumora primar; N2 interesarea ganglionilor din staia I la mai mult de 3 cm de tumor sau adenopatia staiei II; N3 interesarea staiei III -M: M0 fr metastaze; M1 cu metastaze

    Stadiul 0: Tis N0M0 Stadiul I: A: T1N0M0 B: T2N0M0 / T1N1M0 Stadiul II: T3N0M0/ T2N1M0 / T1N2M0 Stadiul III: A: T3N1M0 / T2N2M0 B: T4N0M0 Stadiul IV: T4N1-3M0 / T1-3N3M0 / T1-4N0-3M1

  • Diseminarea limfatic

    staia I (perigastric): paracardiali drepi(1) paracardiali stngi(2) ai micii curburi(3) ai marii curburi(4) suprapilorici(5) infrapilorici(6) staia II: coronarieni(7) ai a. hepatice comune(8) celiaci(9) a. spenic i hil splenic staia III: lig. hepato-duodenal retro-duodeno-pancreatici mezenterici superiori mezocolon transvers preaortici, interaortico-cavi

  • C. Dukes

    Stadiul A tumora intereseaz numai mucoasa i submucoasa; Stadiul B tumora infiltreaz i musculara Stadiul C tumora extins la seroas Stadiul D tumora intereseaz i ganglionii fr a preciza staiile Stadiul E metastaze la distan

  • Extensia:I. Direct (prin contiguitate): n profunzime (ctre organele nvecinate) i suprafa (extensia tumorii depete cu 5-6 cm limitele ei macroscopice)

    II. Limfatic (de elecie n stadiile precoce ale CG): nu exist proporionalitate ntre mrimea tumorii i gradul de extensie limfatic. Prinderea gg. supraclaviculari stngi (semnul Virchow-Troisier) i ai zonei ombilicale (semnul Joseph) se coreleaz cu un prognostic infaust.

    III. Hematogen (n special pe cale venoas): determin metastaze n ficat, plmn, creier, oase, etc.

    IV. Peritoneal: carcinomatoza peritoneal, ascita neoplazic, metastaze ovariene (tumori Krukenberg).

  • Tablou clinic: I. Subiectiv: =Durerea epigastric mai rar n hipocondrul drept, iradiat subscapular drept, accentuat la palpare, aprut postprandial precoce, nu este influenat de medicaie=Vrsturile i disfagia sunt specifice localizrilor periorificiale=Anorexia apare precoce i se dezvolt selectiv pentru pine, carne, grsimi=HDS cu hematemez i melen sunt mai reduse cantitativ dect n UG-D=Tulburrile de tranzit (constipaie / diaree) se datoreaz tulburrilor de digestie=Semne generale: scdere ponderal, astenie, febr, coloraie cenuie a tegumentelor ce devine ulterior galben ca paiul n stadiile terminale.

  • II. Obiectiv:

    o Semne directe: palparea tumorii sau mpstarea epigastric prin invazie parietal direct se asociaz de obicei cu stadiul de inoperabilitate

    o Semne de diseminare: -hepatosplenomegalie icter ascit -adenopatie supraclavicular stng (semnul Wirchov-Troisier), periombilical (semnul Sister-Marie-Joseph), pararectal (semnul Strauss)

    o Semne paraneoplazice: tromboflebite superficiale migratorii (semnul Trousseau), achantosis nigricans, tulburri de memorie, ataxie

  • Explorri paraclinice: 1) Biologic: - VSH crescut - anemia feripriv hipocrom microcitar2) Rx. cu Ba:-CG vegetant: lacun rigid, cu contur imprecis (semitonmalign) -CG ulcerat: ni ncastrat, cu pliuri ngroate, ntrerupte la distan -CG infiltrativ: defileu rigd, neregulat i anfractuos3) Endoscopia cu biopsie i examen AP este diagnostic4) Ecografia, ecoendoscopia, CT i RMN: evideniaz tumora i determinrile secundare5) Markerii tumorali: antigenul carcinoemrionar (ACE), antigenul carbohidrat (CA19-9), antigenul polipeptidic tisulr (tpa) nu sunt utile att pentru diagnosticul pozitiv, ct pentru monitorizarea postoperatorie (detectarea precoce a recidivelor)

  • Stomach Cancer

  • Tratament: A. Chirurgical:a) Radical: - limite peritumorale gastrice curate i seroasa gastric nedepit - invazie ganglionar i metastaze absente

    CG timpuriu: - antro-piloric: Rezecie subtotal cu margine de siguran distal de 2 cm de duoden i proximal de 4-8 cm, invers proporional cu gradul de difereniere al tumorii. - cardio-tuberozitar: Rezecie polar superioar cu excizia a 2 cm de esofagRestabilirea tranzitului se face prin anastomoz gastroduodenal sau gastro-jejunal de preferat tip Reychell-Polya.

  • CG avansat / infiltrativ: Gastrectomie total (2 cm de esofag n localizrile nalte / 2 cm de duoden n localizrile joase) + Omentectomie Splenectomie (nu este necesar n localizrile joase, ameliornd prognosticul prin scderea riscului de infecii)Restabilirea tranzitului se face prin anastomoz eso-jejunal n Y, la Roux sau n (completat cu fistul Braun la piciorul ansei) b) Paleativ: Derivaii gastro-enterale, biliodigestive, etc Stomii: gastro-, entero-, colostomii Fotocoagularea parial a tumorii

  • B. Radioterapia:CG este radiorezistent, dar radioterapia poate avea rezultate benefice peroperator prin reducerea diseminrilor.C. Chimioterapia:CG este mult mai sensibil la chimioterapie dect cancerul colo-rectal:Neoadjuvant (preoperatorie) / Adjuvant (postoperatorie)Paleativ: sistemic / intraperitoneal ( hipertermie) o Monochimiterapia: 5-Fluorouracil, Mitomicina C, Doxorubicina, Cisplatinul o Polichimioterapia este mai eficace, dar cu toxicitate mai mare

  • 2.Limfomul gastric

  • Gastric Lymphoma

  • -1-5% din neoplasmele gastrice (locul 2 ca frecven)->50% din limfoamele digestive sunt localizate la stomac-limfom -primitiv: -nu exist hepatosplenomegalie -nu exist adenopatie mediastinal sau superficial -limfocitele sunt n limite normale -secundar: -n boala Hodgkin (adenopatie central i periferic progresiv) -n boala Kundrat (proliferarea ganglionilor limfatici ai mucoaselor) -manifestri clinico-paraclinice comune cancerelor gastrice-tratament: -chirurgical: Gastrecromia total + Evidare ganglionar larg + Splenectomie -radioterapia (n toate cazurile, limfomul fiind radiosensibil) -chimioterapia (n caz de inoperabilitate a tumorii)-prognostic postoperator mai bun dect al carcinomului gastric

  • 3.Sarcomul gastric

  • - 1-3 % din cancerele gastrice; - leiomiosarcomul este mai frecvent dect liposarcomul sau fibrosarcomul- manifestrile clinico-paraclnice sunt comune cancerelor gastrice, cu o inciden crescut a complicaiilor hemoragice i perforative.- tratament: -chirurgical: Gastrectomia total lrgit -radioterapia: este ineficient, sarcoamele fiind radiorezistente -chimioterapia: este puin eficient, n administrare adjuvant- prognosticul postoperator este cel mai favorabil dintre cancerele stomacului