TUMORILE BENIGNE Şl MALIGNE ALE COLONULUI

Download TUMORILE BENIGNE Şl MALIGNE ALE COLONULUI

Post on 01-Dec-2015

475 views

Category:

Documents

17 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

<p>TUMORILE BENIGNE l MALIGNE ALE COLONULUI</p> <p>TUMORILE BENIGNE l MALIGNE ALE COLONULUI</p> <p>C. COPOTOIU</p> <p>Tumorile benigne</p> <p>/. Boala polipoas (polipii intestinali)</p> <p>Polipii non-neoplastici</p> <p>Polipii metaplastici sau hiperplastici</p> <p>Polipii hamartomatoi</p> <p>Polipi juvenili</p> <p>Polipi Peutz-Jeghers</p> <p>Polipii inflamatori</p> <p>Polipii limfoizi benigni</p> <p>Polipii neoplastici</p> <p>Adenomul</p> <p>Etiologie</p> <p>Patologie</p> <p>Inciden</p> <p>Distribuie anatomic</p> <p>Mrime i tip histologic</p> <p>Incidena malignizrii</p> <p>Tablou clinic</p> <p>Diagnostic</p> <p>Tratament</p> <p>Polipi ai esutului conjunctiv</p> <p>Lipomul</p> <p>Leiomiomul</p> <p>Fibromul</p> <p>Hemangiomul</p> <p>Neurofibromul</p> <p>Alte tumori neurogenice</p> <p>Limfangiomul</p> <p>Hemangiopericitomul</p> <p>//. Sindroamele polipoase</p> <p>Polipoza neoplastic</p> <p>Polipoza adenomatoas familial</p> <p>Sindromul Gardner</p> <p>Sindromul Turcot</p> <p>Polipoza limfosarcomatoas (limfomatoas)</p> <p>Polipoza leucemic</p> <p>Polipoza limfoid benign</p> <p>Polipoza hamartomatoas</p> <p>Polipoza juvenil</p> <p>Sindromul Peutz-Jeghers</p> <p>Sindromul Canada-Cronkhite</p> <p>Ganglioneuromatoza intestinal</p> <p>Sindromul Ruvarcaba-Myrhe-Smith</p> <p>Polipoza lipomatoas</p> <p>Boala Cowden</p> <p>Bibliografie</p> <p>Cancerul colonului</p> <p>Epidemiologie</p> <p>Distribuia geografic</p> <p>Incidena n funcie de vrst i sex</p> <p>Distribuia topografic</p> <p>Carcinoamele sincron</p> <p>Etiologie</p> <p>Dieta</p> <p>Fibrele celulozice</p> <p>Grsimile animale</p> <p>Aport sczut n vegetale</p> <p>Alte componente alimentare</p> <p>Acizii biliari</p> <p>Colecistectomia n antecedente</p> <p>Asocierea adenom-carcinom</p> <p>Bolile inflamatorii</p> <p>Ureterosigmoidostomia</p> <p>Chirurgia gastric</p> <p>Factori genetici</p> <p>Iradierea</p> <p>Antomie patologic</p> <p>Aspectul macroscopic</p> <p>Aspectul macroscopic</p> <p>i gradul de difereniere tumoral</p> <p>Cile de extindere (diseminare) a cancerului de colon</p> <p>Stadializarea cancerului de colon</p> <p>Tablou clinic</p> <p>n urgen</p> <p>Electiv</p> <p>Tulburri funcionale comune tuturor localizrilor pe colon</p> <p>Semne particulare n funcie de topografia tumorii</p> <p>Examenul fizic local i general</p> <p>Examinri paraclinice</p> <p>Diagnostic</p> <p>Diagnosticul precoce i screening-u]</p> <p>Diagnosticul pozitiv i diferenial</p> <p>Evoluie i complicaii</p> <p>Principii de tratament</p> <p>Pregtirea preoperatorie</p> <p>Profilaxia trombozei venoase profunde i a emboliei</p> <p>pulmonare</p> <p>Tratamentul chirurgical al cancerului de colon</p> <p>Operaii radicale</p> <p>Operaii paliative</p> <p>Operaii n urgen</p> <p>Complicaii intraoperatorii</p> <p>ngrijiri postoperatorii</p> <p>Complicaiile postoperatorii</p> <p>Locul chirurgiei laparoscopice n chirurgia cancerului colonie</p> <p>Avantaje (12)</p> <p>Dezavantaje</p> <p>Rezultate</p> <p>Forme rare de tumori maligne ale intestinului gros</p> <p>Leiomiosarcomul</p> <p>Tumorile carcinoide</p> <p>Tabalou clinic i diagnostic</p> <p>Tratament</p> <p>Carcinomul cu celule scuamoase</p> <p>Limfomul malign</p> <p>Fibrosarcomul</p> <p>Plasmocitomul</p> <p>Alte tumori maligne</p> <p>Bibliografie</p> <p>1656</p> <p>Patologia chirurgical a colonului</p> <p>TUMORILE BENIGNE</p> <p>I. Boala polipoas (polipii intestinali)</p> <p>Prin termenul de polip" se descrie orice leziune</p> <p>care proemin n lumenul unui organ cavitar (32).</p> <p>Cuvntul deriv din latinescul polypus care nseamn</p> <p>cu mai multe picioare". Acest tip de polip</p> <p>reprezint doar unul dintre multiplele aspecte macroscopice</p> <p>existente. Clinic, descrierea macroscopic</p> <p>devine limitat dac nu se definesc i aspectele</p> <p>histologice. Denumind un polip adenomatos sau</p> <p>hamartomatos nseamn s-i apreciem evoluia i</p> <p>prognosticul.</p> <p>Pot fi sesili sau pediculai. Variaz ca mrime,</p> <p>form i comportament, sunt congenitali sau dobndii,</p> <p>benigni sau maligni, simptomatici sau asimptomatici,</p> <p>singulari, localizai sau rspndii pe toat</p> <p>mucoasa colonului.</p> <p>Clasificare (20)</p> <p>Boala polipoas</p> <p>Polipi non-neoplastici</p> <p>1. Polipi metaplastici (hiperplastici)</p> <p>2. Polipi hamartomatoi</p> <p>3. Polipi inflamatori</p> <p>4. Polipul limfoid benign</p> <p>Polipi neoplastici</p> <p>Singulari:</p> <p>1. Adenomul (tubular, tubulovilos, vilos)</p> <p>2. Carcinoidul</p> <p>3. Polipi ai esutului conjunctiv (fibroame, lipoame,</p> <p>leiomioame etc.</p> <p>Multipli.</p> <p>Polipii non-neoplastici</p> <p>Polipii metaplastici sau hiperplastici</p> <p>Hiperplastic" este termenul folosit de americani</p> <p>(celulele de la baza criptelor sunt hiperplastice) -</p> <p>iar metaplastic" de englezi (sugernd mai degrab</p> <p>tulburri de cretere dect o activitate nuclear i o</p> <p>regenerare celular anormale). Sunt de obicei mici,</p> <p>de 2-3 mm diametru, avnd aceeai culoare ca i</p> <p>mucoasa normal. Pot fi ntlnii la orice vrst, dar</p> <p>n special la btrni, mai frecvent pe sigmoid.</p> <p>Raportul brbai/femei fiind de 4 la 1. Reprezint</p> <p>10% din totalul polipilor mai mici de 5 mm localizai</p> <p>pe colon, restul fiind n marea lor majoritate adenomatoi.</p> <p>Etiologia este necunoscut. Cu privire la patogenitate</p> <p>se sugereaz c celulele ce formeaz un</p> <p>polip metaplastic cresc mult mai ncet i au o durat</p> <p>de via mai lung dect a celulelor mucoasei</p> <p>normale adiacente (15).</p> <p>Un astfel de epiteliu devine hipermatur fapt ce a</p> <p>fcut pe unii autori s sugereze asocierea polipilor</p> <p>metaplastici cu adenocarcinomul, dar nu exist date</p> <p>suficiente care s susin aceast ipotez.</p> <p>De obicei sunt asimptomatici, fiind descoperii</p> <p>cu ocazia unei sigmoidoscopii de rutin, avnd un</p> <p>aspect semipedunculat sau sesil, motiv pentru care</p> <p>se confund cu polipii adenomatoi.</p> <p>Tratamentul este o problem de filozofie individual,</p> <p>ndeprtarea polipilor metaplastici reduce riscul</p> <p>lsrii pe loc a polipilor adenomatoi i a carcinomului.</p> <p>Recomandm examen bioptic din cel mai</p> <p>reprezentativ polip. Dac este negativ urmrirea</p> <p>evoluiei n timp a afeciunii este obligatorie.</p> <p>Polipii hamartomatoi</p> <p>Termenul a fost inventat de Albrecht (1904)</p> <p>pentru a-i distinge de o leziune neoplastic adevrat.</p> <p>Hamartomul este o malformaie asemntoare</p> <p>unei tumori n care esuturile unei pri distincte a</p> <p>organismului sunt aranjate dezordonat, de obicei cu</p> <p>una sau mai multe din componentele sale dezvoltate</p> <p>n exces. Leziunea nu are o tendin de cretere</p> <p>excesiv, iar dup adolescen creterea nceteaz.</p> <p>Dou tipuri de polipi intr n aceast categorie:</p> <p>polipii juvenili i polipii Peutz-Jeghers (38).</p> <p>Polipii juvenili</p> <p>Descrii pentru prima dat de Verse (1908) polipii</p> <p>juvenili sunt difereniai de ali polipi dup caracteristicile</p> <p>macroscopice i aspectul microscopic.</p> <p>Se ntlnesc cel mai frecvent n primul deceniu de</p> <p>via, dar au fost descrii i la aduli.</p> <p>Majoritatea polipilor juvenili au 1-2 cm diametru,</p> <p>suprafa neted i un pedicul subire, acoperit cu</p> <p>mucoas colonic de aspect normal.</p> <p>Un polip juvenil poate fi macroscopic identificat</p> <p>cu uurin prin strlucirea preparatului histologic.</p> <p>La examinarea microscopic se caracterizeaz prin</p> <p>spaii dilatate, chisturi pline cu mucus, spaii delimitate</p> <p>de un epiteliu columnar. Prevalenta eozinofilelor</p> <p>a fcut pe unii autori s sugereze c polipii</p> <p>juvenili sunt rezultatul unei reacii alergice. Statistic</p> <p>s-a dovedit o cretere semnificativ a incidenei</p> <p>reaciei alergice la copii cu polipoz juvenil i la</p> <p>familiile acestora (1).</p> <p>Clinic polipii juvenili dau urmtoarele simptome:</p> <p>hemoragii digestive inferioare, invaginaia colonului</p> <p>asociat cu ocluzie, diaree. Se pot produce i tor-</p> <p>9 - Tratat de chirurgie, voi. II 1657</p> <p>TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICAL</p> <p>siuni pediculare urmate de hemoragii i eliminarea</p> <p>esutului tumoral odat cu materiile fecale.</p> <p>Diagnosticul se pune prin colonoscopie, care</p> <p>trebuie s fie investigaia de prim linie la toi pacienii</p> <p>tineri cu sngerri rectale. Simultan cu sigmoido-</p> <p>colonoscopia diagnostic se realizeaz i</p> <p>ndeprtarea polipului. Recurena polipilor juvenili</p> <p>este de 10-20% din cazuri (18, 21).</p> <p>Polipii Peutz-Jeghers</p> <p>Sunt descrii spre sfritul capitolului.</p> <p>Polipii inflamatori</p> <p>Polipii inflamatori se ntlnesc la persoanele</p> <p>care sufer de o boal inflamatorie cronic. n trecut</p> <p>"a\j fost numii pseudopolipi pentru a-i deosebi</p> <p>de polipii neoplastici, dar termenul preferat astzi</p> <p>este cel de polipi inflamatori. Se asociaz cel mai</p> <p>frecvent colitei ulceroase; bolii Crohn, amoebiazei,</p> <p>schistosomiazei i ocazional diverticulitei. Nu au</p> <p>tendin la malignizare.</p> <p>Polipii limfoizi benigni</p> <p>Polipii limfoizi benigni fac parte din categoria</p> <p>modificrilor date de hiperplazia limfoid. Hiperplazia</p> <p>focal sau difuz are loc unde foliculii limfatici</p> <p>sunt mai bogat reprezentai (ileonul terminal, cec i</p> <p>rect).</p> <p>Aceti polipi sunt frecvent inclui n categoria</p> <p>polipilor inflamatori, dar unii autori i consider malformaii</p> <p>congenitale sau hamartoame (13). Aceast</p> <p>ipotez se bazeaz pe incidena familial ocazional</p> <p>i asocierea lor cu polipoza familial.</p> <p>Majoritatea sunt sesili mai frecvent la brbai i</p> <p>n deceniile trei i patru de via (5, 6, 31). Mrimea</p> <p>variaz de la civa mm n diametru la 3 cm.</p> <p>Microscopic sunt compui din esut limfoid relativ</p> <p>normal avnd un model folicular cu un centru</p> <p>germinai clar conturat. Uneori pot fi observate leziuni</p> <p>de tip sarcoid cu ombilicarea suprafeei, cu</p> <p>sau fr ulceraia mucoasei. Prinderea stratului</p> <p>muscular este foarte rar. Aceast structur relativ</p> <p>bine organizat i absena invaziei structurilor profunde</p> <p>difereniaz aceti polipi de limfomul malign.</p> <p>Pot fi asimptomatici sau pot prezenta simptomele</p> <p>obinuite date de polipi n general: sngerri,</p> <p>dureri abdominale, invaginaie (mult mai rar).</p> <p>La irigografia cu dublu contrast caracteristic este</p> <p>prezena unei pete" n centrul polipului (19). Frecvent</p> <p>regreseaz spontan (29), dar ndeprtarea lor</p> <p>se recomand pentru diagnosticul de certitudine (6,</p> <p>16, 17). Recurena este rar, n jur de 5%, nu se</p> <p>transform malign (6, 37).</p> <p>Polipii neoplastici</p> <p>Adenomul</p> <p>Din punct de vedere clinic, adenoamele reprezint</p> <p>cele mai importante tipuri de polipi, datorit</p> <p>frecvenei i faptului c sunt precursori ai cancerului</p> <p>colo-rectal.</p> <p>Pentru a elimina confuziile cu privire la terminologie,</p> <p>Organizaia Mondial a Snrii (29) recomand</p> <p>denumiri bazate pe aspectul histologic:</p> <p>astfel polipul adenomatos este denumit adenomul</p> <p>tubular, papilomul vilos devine adenomul vilos, iar</p> <p>tipul intermediar cunoscut ca adenomul viloglandular</p> <p>se va numi adenomul tubulovilos. Cu toate</p> <p>acestea s-a convenit ca din punct de vedere practic</p> <p>polipii neoplastici s fie mprii n adenom i</p> <p>adenomul vilos.</p> <p>Etiologie. Deoarece muli dintre factorii etiologici</p> <p>cu importan n formarea polipilor sunt implicai</p> <p>n apariia cancerului colonie, vor fi tratai n</p> <p>capitolul cancerul colonului".</p> <p>Patologie. Adenomul tubular de obicei este mic,</p> <p>dar poate depi i 5 cm n diametru, sferic i</p> <p>pediculat (1-3 cm), mai rar sesil. Adenomul de dimensiuni</p> <p>mici are suprafaa neted, cel de dimensiuni</p> <p>mari are aspect lobular.</p> <p>n general aceste tumori sunt mai nchise la</p> <p>culoare dect mucoasa nvecinat datorit hemoragiilor</p> <p>din interiorul lor ca urmare a microtraumatismelor</p> <p>la care sunt supui.</p> <p>Adenomul vilos are o baz larg de implantare,</p> <p>cu suprafaa neregulat, asemntoare algelor marine,</p> <p>de consisten moale, plat sau protruziv, poate</p> <p>s se extind pe suprafee mai mari, chiar s</p> <p>cuprind colonul n toat circumferina lui. Are o</p> <p>culoare mai nchis fa de mucoasa normal,</p> <p>asemntoare adenomului tubular de dimensiuni</p> <p>mari.</p> <p>Incidena. Frecvena real a polipilor intestinului</p> <p>gros este greu de apreciat, muli dintre bolnavi fiind</p> <p>asimptomatici. Sunt puine studii efectuate pe astfel</p> <p>de subieci la care s-au practicat proctosigmoidoscopii</p> <p>i irigografii n scop diagnostic. Incidena</p> <p>polipilor n aceste studii variaz de la 2,9 la 11,5%</p> <p>(26, 41) la pacienii examinai o singur dat, ea</p> <p>crescnd la 20% n cazul examinrilor anuale i la</p> <p>persoane de peste 45 ani (10).</p> <p>Date mai fidele au fost obinute prin examenul</p> <p>colonoscopie sau al clismelor baritate cu dublu contrast</p> <p>(39).</p> <p>1658</p> <p>Patologia chirurgical a colonului</p> <p>Screening-u\ populaiei asimptomatice folosind</p> <p>testul hemocult arat o inciden a polipilor adenomatoi</p> <p>de 0,2-1,4% (24, 9, 22). Aceste rezultate nu</p> <p>pot reflecta adevrul deoarece nu toi polipii sngereaz</p> <p>n momentul efecturii sween/ng-ului.</p> <p>Date mult mai apropiate de realitate au fost obinute</p> <p>cu ocazia necropsiilor, cu toate c n funcie</p> <p>de autori procentele pot varia foarte mult de la</p> <p>2,4% la 69% [Dukes (8) 9,4, Stewart (36) 4,2, Lawrence</p> <p>(23) 2,4, Mayo i Schlicke (25) 16, Atwater i</p> <p>Bargen (2) 69, Moore (28) 27, Berge i colab. (3)</p> <p>12,5].</p> <p>Aceste diferene au mai multe explicaii: o parte</p> <p>dintre studii au fost retrospective, coninnd date</p> <p>culese de la mai muli investigatori, unele includ</p> <p>numai copii sau subieci de diferite naionaliti la</p> <p>care incidena neoplasmului colo-rectal este diferit</p> <p>(23).</p> <p>Cele mai recente studii prospective necroptice</p> <p>realizate n zonele unde incidena cancerului colorectal</p> <p>este mare confirm frecvena ridicat a adenoamelor</p> <p>n rndul populaiei (36,9% la brbai i</p> <p>28,7% la femei) (40).</p> <p>Distribuie anatomic. Studii mai vechi au</p> <p>artat c majoritatea adenoamelor se localizeaz</p> <p>pe colonul sigmoid i pe rect (11,12). Odat cu introducerea</p> <p>n practica medical a colonoscopului</p> <p>flexibil s-a observat c adenoamele se localizeaz</p> <p>mai frecvent n sigmoid urmat de colonul descendent</p> <p>(34). Spre deosebire de adenomul tubular i</p> <p>cel tubulovilos, prezena adenomului vilos este mai</p> <p>mare deasupra jonciunii rectosigmoidiene (30, 35).</p> <p>Date asemntoare au fost publicate i dup</p> <p>studii necroptice (40).</p> <p>n concluzie, aproximativ 2/3 din adenoame se</p> <p>localizeaz distal de unghiul splenic i 1/3 proximal</p> <p>de acesta. Aceste date se modific n cazul polipilor</p> <p>multiplii i la persoanele vrstnice.</p> <p>Incidena n funcie de sex i vrst. Polipii</p> <p>adenomatoi pot fi prezeni n orice deceniu al</p> <p>vieii, dar frecvena lor crete o dat cu naintarea</p> <p>n vrst. Pe un studiu necroptic, Williams i col.</p> <p>(40) gsete o rat prevalent de 20% la brbaii</p> <p>sub 54 ani i care crete la 52,4% la cei de peste</p> <p>75 ani. Rata corespunztoare pentru femei a fost</p> <p>de 14,8% i 32,8%. Incidena global fiind de</p> <p>36,9% pentru brbai i 28,7% pentru femei.</p> <p>Mrime i tip histologic. n general este greu</p> <p>de apreciat mrimea polipilor adenomatoi localizai</p> <p>n colon i aceasta din mai multe motive: polipii sub</p> <p>3 mm nu se opereaz i nu toi polipii de peste 3 cm</p> <p>pot fi ndeprtai endoscopic. Mrimea are tendina</p> <p>s creasc odat cu vrsta i este mai mic n</p> <p>adenomul tubular i tubulovilos (n medie 12 mm</p> <p>cu limite ntre 2 i 70 mm) i mai mare n adenomul</p> <p>vilos (n medie 37 mm, cu limite de la 5 la 90</p> <p>mm) dup Grinnell i Lane (12, 13).</p> <p>Cu ocazia autopsiilor s-a observat c aproximativ</p> <p>80% dintre polipii adenomatoi au sub 1 cm</p> <p>diametru, numai 10-15% depind aceast mrime.</p> <p>Polipii mai voluminoi prezint un risc crescut de</p> <p>malignizare.</p> <p>Privind proporia tipurilor histologice toate statisticile</p> <p>arat c adenomul tubular este forma histologic</p> <p>cea mai comun (70-80%), urmat de adenomul</p> <p>tubulovilos i de cel vilos.</p> <p>Incidena malignizrii. Este...</p>