[megafileupload]curss 13 tumori melanocitare maligne

Download [Megafileupload]Curss 13 Tumori Melanocitare Maligne

If you can't read please download the document

Upload: ana-simona-macovei

Post on 29-Oct-2015

165 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • I. Definiie

    melanom proliferare malign de melanocite epidermice poate s apar oriunde exist melanocite, inclusiv pe mucoase

    melanom malign = pleonasm termen corect = melanom

    melanom benign juvenil = denumire improprie corect = nev Spitz

  • II. Epidemiologie

    cea mai agresiv tumor cutanat, dar nu cea mai frecvent

    dintre afeciunile cutanate obinuite cea mai mare rat a mortalitii

    riscul mai mare pt. brbai (1/58) dect pt. femei (1/82)

    n 2002 160 mii cazuri diagnosticate, cu vrst medie de 45 de ani (exist i melanoame la copii i adolesceni!!!)

  • Epidemiologie

    incidena n cretere, posibil ca rezultat al expunerii crescute la radiaii UV ex: n SUA incidena s-a dublat n ultimii 35 de ani

    paradox - incidena nu a sczut odat cu apariia de produse pentru fotoprotecie filtre fizice, chimice etc.

    incidena cea mai sczut ri ca China i Japonia; cea mai mare Australia i Noua Zeeland

    totui, rata de supravieuire a crescut n ultimii 50 de ani, mai ales n rile cu inciden crescut, datorit programelor de screening

  • III. Etiologie factori de risc ce in de pacient : fototipul cutanat incidena de 10x mai mare la albi fa de negri

    prul rou, ochii albatri

    apariia de efelide numeroase dup expunerea la soare

    arsuri solare severe n copilrie

    persoane cu > 100 de nevi comuni, cu nevi atipici sau cu nevi congenitali

    istoric personal sau familial de melanom

    unele mutaii genetice

    afeciuni precum xeroderma pigmentosum

    stri de imunosupresie - discutabil

  • Etiologie

    totui aceti factori nu pot explica incidena crescut din ultimii ani implicarea unor factori de mediu :

    factorul de risc major expunerea la radiaii UV : ocupaional / recreaional, intermitent / cronic, n copilrie / la adult

    grosimea stratului de ozon care filtreaz radiaiile UV solare

    nivelul socio-economic ridicat prin expunerea recreaional la UV (mare, munte, solar etc.)

  • IV. Patogenie

    n mod normal, melanocitele prolifereaz sub controlul unor fatori de cretere sintetizai n keratinocite

    melanomul se dezvolt prin proliferarea necontrolat a melanocitelor epidermice

    dezvoltarea unui melanom divizat n 2 faze :

  • Patogenie

    I. Faza de cretere radialtumora de dezvolt n lateral, de-a lungul JDE, urmnd 2 axe se formeaz o macul cutanat pigmentat, plan (leziunea din imagine trebuie excizat datorit culorii neuniforme)

  • Patogenierata de proliferare sczut

    grosimea tumorii redus (de obicei < 0,75 mm)

  • Patogenie

    II. Faza de cretere verticalla un moment dat, proliferarea devine att de anormal i neregulat, nct tumora ncepe s creasc att spre suprafa, ct i spre profunzime

  • Patogenie

    rata de proliferare accelerat

    grosimea tumorii de obicei mai mare de 0,75 mm.

    evident melanoamele diagnosticate nainte de a intra n aceast faz prognostic mult mai bun

  • V. Aspecte cliniceLocalizare

    frecvent - pe spate i umeri la B - pe mb. inferioare la F

    mai rar fa, cap, gt

    oriunde

    localizri particulare subunghial, pe mucoase

  • Aspecte cliniceSubtipuri

    1. melanom cu dezvoltare n suprafa - MDS

    2. melanom nodular - MN

    3. melanom dezvoltat pe lentigo malign - MLM

    4. melanom acrolentiginos - MAL

  • Melanomul in situ

    este o noiune histologic celule tumorale limitate la E distribuite difuz sau de-a lungul MB

    orice melanom debutaz ca un melanom in situ, dar el este vizibil clinic abia atunci cnd creterea radial este suficient de accentuat leziunea este o macul sau o macul uor elevat, cu margini neregulate i culoare neuniform maro, rocat, brun, negru

    NU gri sau albastru aceste culori sunt date de prezena melaninei (n melanofage sau melanocite) la niv. D

  • Macul.Macul uor elevat.

  • Melanomul in situ

    poate fi un melanom cu dezvoltare n suprafa sau un lentigo malign

    clinic - de obicei imposibil de deosebit de un nev atipic

  • Subtipuri clinice de melanomSubtipFrecven %LocalizareCretere radialCretere verticalDezvoltare superficial70oriunde, extremiti inferioare, trunchicteva luni pn la 2 anitrziuNodular15oriunde, cap, gtfr cretere radialimediatMelanom de tip lentigo malign5fa, gt, dosul miniloranifoarte trziuAcrolentiginos5-10palme, plante, subunghialcteva luni pn la civa aniimediat, dar dificil de observat (recunoscut trziu)

  • 1. Melanomul cu dezvoltare n suprafa

    cel mai frecvent subtip

    aspectul clinic se ncadreaz cel mai bine n criteriile ABCDE

    culori variate cenuiul sugereaz regresia

    tipul cel mai frecvent dezvoltat pe o leziune preexistent, care crete lent, n luni - ani

  • Aspect clasic de melanom cu dezvoltare superficial : ABCDE.

  • MDS similar, dar cu zone mai pronunate de roz, nuane de albastru i alb, cu maro i negru la periferie.

  • MDS diagnosticat precoce la un adult de 55 de ani, cu numeroi nevi atipici. Pacientul nu era contient de leziune. Aceasta a fost descoperit de medicul de familie, la un examen clinic de rutin, ca un nev diferit de ceilali din jur (semnul ruca cea urt), localizat pe toracele posterior. Grosime Breslow 0,5 mm. Poriunea superioar este un nev atipic, dar poriunea inferioar este un MDS aprut pe nev preexistent.

  • MDS cu aspecte ABCDE discrete, grosime Breslow 0,14 mm. Leziunea avea 0,8 cm diametru; a aprut ca o macul maro, a crescut i s-a nchis la culoare n cteva luni.

  • MDS zon regresie central.

  • MDS pe toracele posterior.nconjurat de numeroase KS, dar diferit de acestea.

  • MDS amelanotic, grosime Breslow 0,38 mm.

  • MDS cu diametrul de 11/9 cm, cu aspect neobinuit, localizat pe umrul stng. Leziunea a crescut lent, n aprox. 10 ani. Prezint arii ntinse de regresie, zone roz amelanotice i o poriune mic, neagr la polul superior. Grosime Breslow 1,6 mm.

  • Regresia

    poriuni colorate iniial n gri-albstrui, pn la dispariia complet a pigmentului

    poate aprea n orice moment al evoluiei unui melanom

    fenomen imun limfocitele citotoxice ndeprteaz melanocitele tumorale, cu fibroz consecutiv

    totui, regresia complet a unui melanom se asociaz cu formarea de mts. regresia = semn de prognostic rezervat

  • Diagnostic diferenial al MDS

    - nevi atipici

    - nevi comuni

    - keratoza seboreic

    - CBC pigmentat

  • Diagnostic diferenial MDSNEV RECURENT. n cazul n care un nev este ndeprtat prin excizie tangenial (shave biopsy), celulele restante vor prolifera ntr-o manier bizar. Leziunea pigmentar are culoare neuniform, contur neregulat. Evoluia clinic a unei astfel de leziuni este dificil de urmrit orice excizie a unei leziuni pigmentare trebuie s fie complet.

  • Diagnostic diferenial MDSNEV COMUN cu depigmentare perifolicular. Un folicul pilos la marginea unui nev comun poate determina o indentaie zon fr pigment. Aspectul este frecvent pe abdomen i este benign, dar poate sugera un nev clinic atipic.

  • Diagnostic diferenial MDSCBC pigmentat.

  • 2. Melanomul nodular pacieni ceva mai n vrst 50-60 de ani

    frecvent pe trunchi

    evoluie rapid se dezv. n cteva spt.-luni, fr faz de cretere radial evident clinic

    de obicei apare de novo

    leziunile recente sunt asimetrice, cu margini neregulate, diametru > 6 mm.

    ulterior leziune supradenivelat, uniform colorat, rou nchis-albastru-negru; 5% sunt amelanotice

  • Melanom nodular clasic, grosime Breslow 4,3 mm, cu mts pe cale limfatic prezente.

  • MN polipoid, Breslow 16 mm, ulcerat, cu metastaze.

  • MN amelanotic, ulcerat, grosime Breslow 2,37 mm.

  • MN ulcerat central, cu satelii la periferie (metastaze).

  • Criterii de melanom asimetrie, margini neregulate, variaii de culoare. Nodulul roz amelanotic semnific invazie dermic profund.

  • Diagnostic diferenial al MN pigmentat

    - nev comun

    - nev albastru

    - nev Spitz

    - CBC pigmentat

    - histiocitom pigmentat

    - dermatofibrom pigmentat

    - KS exofitic

    - hemangiom trombozat

  • Diagnostic diferenial al MN pigmentatNEV ALBASTRU NODULAR. Este un nodul nchis la culoare care poate fi uor confundat cu un melanom nodular. Totui, leziunea apare n copilrie, crete iniial apoi se stabilizeaz.

    !!!! Orice leziune suspect trebuie excizat complet i examinat anatomo-patologic.

  • Diagnostic diferenial al MN pigmentatKERATOZ SEBOREIC exofitic. Seamn foarte bine cu un melanom.

  • Diagnostic diferenialHEMANGIOM. Sngele venos este rou nchis i leziunea poate mima un melanom.

  • Diagnostic diferenial al MN pigmentatNEV SPITZ. Denumit i melanom benign juvenil, poate fi mai mult sau mai puin pigmentat.

  • Diagnostic diferenial al MN pigmentatCBC pigmentat la niv. scalpului.

  • Diagnostic diferenial al MN pigmentatNEVI COMUNI compui.

  • Diagnostic diferenial al MN pigmentatDERMATOFIBROM pigmentat.

  • Diagnostic diferenial al MN pigmentatHISTIOCITOM pigmentat.

  • Diagnostic diferenial al MN amelanotic

    - CBC

    - botriomicom

    - hemangiom

    - angiokeratom trombozat

    - nev Spitz nepigmentat

    - nev comun intradermic

    - tumor cu celule Merkel

    - tumor glomic

  • Diagnostic diferenial al MN amelanoticANGIOKERATOM TROMBOZAT. Atunci cnd se trombozeaz, agiokeratoamele pot mima un melanom. n unele cazuri poate s apar un halou eritematos la periferia leziunii (eczematizare fenomen Meyerson).

  • Diagnostic diferenial al MN amelanoticNEV SPITZ nepigmentat.

  • Diagnostic diferenial al MN amelanoticNEV COMUN intradermic.

  • Diagnostic diferenial al MN amelanoticCBC nodular.

  • Diagnostic diferenial al MN amelanoticBOTRIOMICOM.

  • Diagnostic diferenial al MN amelanoticHEMANGIOAME.

  • 3. Melanom lentigo malign lentigo malign este un melanom in situ, care crete radial timp ndelungat

    n timp se transform n melanom invaziv melanom de tip lentigo malign

    pacieni de 70-80 de ani

    pe tegument fotoexpus cronic frecvent pe fa

    LM macul brun, cu form i culoare neregulat i evoluie lent

    melanomul lentigo malign evolueaz n continuare ca o macul, sau pot s apar noduli

  • Melanom lentigo malign frecvent limitele histologice sunt mai largi dect cele evidente clinic recurene numeroase, dat. exciziei incomplete

    asocierea cu nevi excepional

    n schimb frecvent asociat cu un melanom desmoplastic

  • Lentigo malign (melanom in situ) asimetric, margini neregulate, culoare neomogen.

  • Melanom lentigo malign extensiv, cu noduli mari.

  • MLM amelanotic, ulcerat, cu component nodular suspectat iniial a fi CBC.

  • MLM care o evoluat mult timp ca LM. Melanomul este poriunea central, nchis la culoare.

  • Diagnostic diferential al MLM lentigo solar

    keratoz actinic

    keratoz seboreic plan

    CBC superficial pigmentat

  • Diagnostic diferential al MLMLENTIGO SOLAR (ACTINIC).

  • Diagnostic diferenial al MLMLENTIGO SOLAR N PAT DE CERNEAL. Este o variant clinic de lentigo solar, mai frecvent pe toracele posterior, n poriunea superioar. Are aspectul unor pete de cerneal aruncat pe piele.

  • KERATOZ ACTINIC.Diagnostic diferenial al MLM

  • KERATOZ SEBOREIC PLAN stadii diferite de evoluie.Diagnostic diferenial al MLM

  • CBC superficial pigmentat.Diagnostic diferenial al MLM

  • 4. Melanomul acrolentiginoscel mai frecvent tip de melanom la cei cu pigmentare accentuat constituional negri, asiatici

    pe palme, plante sau subunghial

    pacieni vrstnici medie 65 ani

    nu se asociaz cu expunerea la soare

    culoare frecvent maro sau negru, dar poate avea orice culoare

    creterea vertical este rapid, dar puin vizibil clinic prezentare n stadii tardive

    NU toate melanoamele localizate palmoplantar sunt MAL propoie mic MDS sau MN

  • MAL clasic ndeplinete criteriile ABCDE, ulcerat.

  • MAL in situ, dezvoltat pe nev displazic diagnosticat precoce deoarece pacientul urmrea nevul de zeci de ani. n urm cu cteva luni, leziunea a nceput s creasc i s-i modifice culoarea.

  • MAL subunghial afectare extensiv a tegumentului periunghial (semn Hutchinson), cu distrofie unghial secundar.

  • MAL fr semn Hutchinson, cu pierderea lamei unghiale. Grosime Breslow 3,4 mm.

  • Diagnostic diferenial al MALPalmoplantar

    veruci palmoplantare

    hematom / talon noir

    nev pigmentar palmoplantar

    granulom piogenicSubunghial

    melanonichie longitudinal

    onicomicoz

    hematom subunghial

    granulom piogenic periunghial

  • Diagnostic diferenial al MALGRANULOM PIOGENIC.

  • Diagnostic diferenial al MALTALON NOIR. Leziunea apare la sportivi care poart nclminte strmt traumatism hemoragie n stratul cornos peteii, cu modificri de culoare caracteristice hemoglobinei.

  • Diagnostic diferenial al MALHEMATOM SUBUNGHIAL.

  • Diagnostic diferenial al MALMELANONICHIE LONGITUDINAL nev pigmentar unghial.

  • Diagnostic diferenial al MALVERUC SUBUNGHIAL SI VERUC PLANTAR.

  • 5. Forme particulare de melanom

    melanomul amelanotic mai frecvent pe palme, plante

  • 5. Forme particulare de melanom- melanom pe mucoase frecvent multifocal

  • 5. Forme particulare de melanom

    melanomul metastatic (secundar) - satelii

  • 5. Forme particulare de melanom melanom desmoplastic: rar, agresiv local, recidivant

    zone fotoexpuse

    aspect clinic sclerotic, ferm sau indurat

    50% sunt amelanotice

    se pot asocia cu lentigo malign

    invazie perineural melanom neurotropic

  • Concluzie!!!!!!!!!!!

    numeroase leziuni pot mima un melanom din punct de vedere clinic

    - !!!!!!!!! dac exist cel mai mic dubiu leziunea trebuie excizat chirurgical i examinat anatomo-patologic (clasic, imunhistochimie)

  • VI. Aspecte dermatoscopice dermatoscopia mare valoare n dg. clinic precoce al melanomului

    se observ structuri i semne care nu se vd cu ochiul liber

    n plus stocare, fotografiere, urmrire

    exist algoritmi care combin diverse criterii dermatoscopice

  • Structuri dermatoscopice sugestive pt. melanom:

    reea pigmentar neregulat linii cu grosime inegal, mai groase la periferia leziunii

    puncte maro sau negre, neuniform distribuite

    striuri radiare linii neregulate la periferia leziunii, care nu se unesc cu reeaua pigmentar central

    vl alb-albstrui melanofage infiltrate sub un E ngroat, hipergranulos

    pattern vascular atipic

    regresie

  • Striuri radiare structur dermatoscopic specific melanomului.

  • Aspect dermatoscopic de melanom pigmentare neuniform, culori multiple. Striuri radiare la periferie. Discret vl alb-albstrui.striuri radiare

  • MDS aspect dermatoscopic puncte negre neuniform distribuite pe surafaa leziunii.

  • MDS clinic i dermatoscopic reea pigmentar neregulat.

  • MDS dermatoscopie : vl alb-albstrui zone de regresie

  • Aspect dermatoscopic vase neregulate, atipice ntr-un melanom amelanotic.

  • VII. Histolopatologie standardul de aur n dg. melanomului examenul anatomo-patologic al leziunii excizate

    diverse denumiri, clasificri totui confuziile ntre leziuni bng.-mlg. sunt puine conduita terap. i prognosticul pacientului nu sunt influenate

    nu exist un tablou diagnostic, unic

    dg. histologic evaluarea unei constelaii de aspecte arhitectutale i celulare

  • Atipii celulare

    celule mari, cu nuclei mari, hipercromi, pleomorfi, cu nr. variabil de nucleoli prezena mitozelor n special n dermul profund considerate necesare pt. dg. de melanomModificri arhitecturale

    leziuni asimetrice, slab circumscrise la periferie celulele sunt mici, izolate, dispersate leziuni de dimensiuni mari - > 5-6 mm. melanocitele sunt fie izolate, rspndite difuz, fie n cuiburi de dimensiuni variabile

  • - aspectul histologic variaz n funcie de subtipul clinic:Melanom in situMelanom invazivLentigo malignMDS(> 3 creste papilare)MALMN(< 3 creste papilare)fr faz in situde obicei ani6 luni 2 ani6 luni 2 animelanocite normale

    melanocite maligne

  • Imunhistochimie

    pt. melanoamele slab difereniate, cu puin sau fr pigment

    markeri folosii:

    proteina S100 - n toate melanoamele, nevi melanocitari, celule Langerhans, tumori cutanate neurale HMB-45 - n melanoame, dar nu i n cel desmoplastic Melan-A (sinonim cu MART-1) n melanocite benigne i maligne

    - melanomul desmoplastic este + pt. vimentin i proteina S100

  • Buletinul anatomo-patologic conine:

    localizarea leziunii subtipul histologic corespunztor subtipului clinic grosimea Breslow pn la cea mai profund celul tumoral nivelul Clark numrul mitozelor - >4/mm melanom faza de cretere radial sau vertical prezena ulceraiilor prezena regresiei fibroz n D, cu melanofage, E subire, proliferare vascular prezena satelitozei orice esut normal ntre tumor i un alt nodul vecin diseminarea limfatic neurotropismul ntotdeauna n melanomul desmoplastic, uneori n MAL infiltratul limfocitar peritumoral semn de prognostic bun asocierea sau nu cu un nev de obicei nev displazic preexistent marginile chirurgicale - respectate sau nu

  • Grosimea Breslow i nivelul Clark- ajut la stadializare- sunt factori de prognosticBreslow se masoar n mm (exact)

    Clark 5 niveluri: I tumor n E, deasupra MB II melanocitele maligne depesc MB i ajung n D papilar, dar NU ajung la plexul vascular superficial (aflat la limita D papilar D reticular) III tumora atinge plexul vascular superficial IV depete acest plex i ptrunde n D reticular V celule tumorale prezente n hipoderm

  • Rata de supravieuire la 10 ani, n funcie de grosimea Breslow sau de nivelul Clark (stabilite prin examen anatomo-patologic):

  • Factori de prognosticFavorabil dac:Grosime Breslow< 1,5 mmSubtip histologicMDSVrstTnrSexFemininLocalizareNU pe trunchi, maini, picioareUlceraiiAbsenteNumr de mitozeRedus

  • Stadiu TNMpT (tumora primar)N (mts n GL regionali)M (mts la distan)Supravieuirea la 10 ani0T in situfrfr100 %Ia 1mm, fr ulceraiefrfr97 %Ib 1 mm, cu ulceraie sau Clark IV sau Vfrfr90 %1-2 mm, fr ulceraiefrfrIIa1-2 mm cu ulceraiefrfr67 %2-4 mm fr ulceraiefrfrIIb2-4 mm cu ulceraiefrfr43 %> 4 mm fr ulceraiefrfrIIc> 4 mm, cu ulceraiefrfr28 %IIIaorice grosime a tumorii, dar fr ulceraiemts microscopicefr28 %IIIborice grosime, cu ulceraiemts microscopicefr19%orice grosime, fr ulceraie 3 mts macroscopicefrorice grosime, + / - ulceraiefar mts ggl, dar cu leziuni satelite sau n curs de formarefrIIIcorice grosime, cu ulceraie 3 mts macroscopicefr19 %orice grosime, + / - ulceraie 4 mts macroscopice sau leziuni satelite sau n curs de formarefrIVprezente3 %

  • VII. Tratament Chirurgical

    orice leziune suspect ct mai repede biopsie excizional (excizie chirurgical) biopsia cu preduceaua punch doar pt. leziunile foarte mari pt. biopsia excizional margini de 2 mm n lateral i profund pn n es. adipos dac histologia confirm dg. de melanom excizie mai larg, incluznd biopsia iniial, cu margini n funcie de rezultatul anatomo-patologic:melanom in situ margini de 0,5 cmBreslow < 1mm 1 cmBreslow 1-2 mm 2 cmBreslow > 2 mm 3 cm- adic aprox. 1 cm margine de siguran pt. 1 mm de grosime a tumorii, dar pn la max. 3 cm e posibil nchiderea primar a plgii, fr grefare

  • nu exist dovezi c limite de siguran mai largi de 3 cm mbuntesc prognosticul unei leziuni cu grosime mare deoarece astfel de leziuni au deja mts prognostic oricum rezervat n profunzime excizia poate merge pn la fascie, dar fr s-o includ

    cei cu tumori de grosime intermediar (1-4 mm) beneficiaz de evidenierea GS (ggl santinel) primul ggl limfatic (de obicei i cel mai apropiat) de drenaj al tumorii primele mts limfatice GS se evideniaz prin injectare intraD a unei substane radiomarcate + colorant albastru, n jurul tumorii, nainte de excizia complet CT, RMN, PET etc. GS + biopsie cu ac fin ghidat CT sau biopsie deschis biopsia GS + rezecia GS sau evidare ggl regional (funcie de nr. de ggl afectai)

  • Imunologic

    chirurgia vindec majoritatea pacienilor cu melanoame incipiente, dar eficiena ei scade odat cu avansarea bolii trialuri clinice investigheaz rolul imunoterapiei (ex: cu Ag specifice melanomului) ca adjuvant pt. chirurgie la pacienii cu progn. sever (TNM II, III) doze crescute de IFN 2b (aprobat de FDA) - pt. cei vindecai chirurgical, dar cu risc mare de recuren (tumor primar > 4 mm grosime, afectare ggl.) crete intervalul de timp fr boal, dar i intervalul total de supravieuire

    exist i vaccinuri mpotriva melanomului n studiu

  • Chimioterapia

    rar cu efect curativ

    rol paleativ la 25 % din pacienii cu melanom std.III

    dacarbazina

  • VIII. Urmrire postoperatorie

    risc recurene locale, regionale, la distan

    pacientul lunar autoexaminare tegument i ggl limfatici familia educat s observe eventuale modificri

    control la 6 luni timp de 2 ani, apoi anual toat viaa mai frecvent pt. cei cu factori de risc nevi atipici, istoric familial

    inspecia i palparea cicatricii postoperatorii, a esuturilor din jur, a ggl limfatici regionali + examinarea ntregului tegument radiografia toracic sau ex. sngelui nu au valoare

    3 % din pacieni dezvolt un al doilea melanom primar n primii 3 ani postoperator

  • cunotinele populaiei despre melanom i expunere la soare sunt vaste

    totui comportamentul este deficitar populaia este de multe ori dispus s rite

    trebuie insistat pe expunerea corect la soare - moderat i cu protecie, i nu interzis cu strictee

    n plus cunoaterea leziunilor de pe propriul corp, autoexaminarea periodic

    prevenie secundar diagnosticul ct mai precoce al melanoamelorPrevenie

  • 1. C.H. Thorne. Grabb and Smiths Plastic Surgery. Ed.6, Lippincott Williams & Wilkins, 2007. 2. D.B. Troxel. Pitfalls in the Diagnosis of Malignant Melanoma. Am J Surg Pathol, vol.27, no.9, sept.2003.3. G. White, N. Cox. Diseases of the Skin. WB Saunders, 2002.4. H. P. Soyer, G. Argenziano, R. Hofmann-Wellenhof, R. H. Johr. Color Atlas of Melanocytic Lesions of the Skin. Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2007.5. K. Wolff, L.A. Goldsmith, S.I. Katz, B.A. Gilchrest, A.S. Paller, D.J. Leffell. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. Ed.7, McGraw-Hill, 2007.6. National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology. Melanoma. Version 1.2007.7. P.E. LeBoit, G. Burg, D. Weedon, A. Sarasin. WHO Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Skin Tumours. IARCPress, Lyon, 2006.8. V. J. Hearing, S.P.L. Leong. From Melanocytes to Melanoma. The Progression to Malignancy. HumanaPress, New Jersey, 2006.9. Z.B. Kryger, M. Sisco. Practical Plastic Surgery. Landes Bioscience, Texas, 2007.