tumorile mediastinale maligne - old.ms.mdold.ms.md/_files/13957-pcn-177%20tumorile... · cumularea...

Download Tumorile mediastinale maligne - old.ms.mdold.ms.md/_files/13957-PCN-177%20Tumorile... · Cumularea acţiunii mai multor factori de risc creşte posibilitaea îmbolnăvirii de tumori

If you can't read please download the document

Upload: phungthuy

Post on 07-Feb-2018

242 views

Category:

Documents


2 download

TRANSCRIPT

  • MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

    Tumorile mediastinale maligne

    Protocol clinic naional PCN-177

    Chiinu 2012

    1

  • Aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 25.10.2012, proces verbal nr.3

    Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 1156 din 19.11.2012 Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Tumorile mediastinale maligne

    Elaborat de colectivul de autori:

    Corneliu Prepelia d..m, ef secie chirurgie toraco-abdominal IMSP Institutul Oncologic Serghei Salamatov

    d..m, chirurg ordinator secie chirurgie toraco-abdominal IMSP Institutul Oncologic

    Serghei Doruc colaborator tiinific laboratorul gastropulmonologie IMSP Institutul Oncologic

    Tamara Prisacari medic ordinator, secie chirurgie toraco-abdominal IMSP Institutul Oncologic

    Iurie Bulat

    d.h..m., ef secie chimioterapie nr.2 IMSP Institutul Oncologic

    Larisa Cotone

    d..m., ef secie radioterapie nr.1 IMSP Institutul Oncologic

    Recenzeni oficiali:

    Victor Ghicavi d.h..m., profesor universitar, ef catedr farmacologie i farmacologie

    clinic, USMF Nicolae Testemianu

    Valentin Gudumac d.h..m.,profesor universitar, ef catedr medicina de laborator, USMF

    Nicolae Testemianu

    Ala Nemerenco d..m., confereniar universitar, USMF Nicolae Testemianu

    Alexandru Coman Director general, Agenia Medicamentului

    Maria Cumpn Director executiv, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

    Iurie Osoianu Vicedirector, Compania Naional de Asigurri n Medicin

    2

  • CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT.........................................................................................3 PREFA....................................................................................................................................................4 A.PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul (exemple de formulare a diagnosticului clinic).........................................................5 A.2. Codul bolii (CIM 10)......................................................................................................................5 A.3. Utilizatorii.......................................................................................................................................5 A.4. Scopurile protocolului.....................................................................................................................5 A.5. Data elaborrii protocolului.............................................................................................................5 A.6. Data urmtoarei revizuiri.................................................................................................................5 A.7. Listele i informaii de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului......................................................................................................................................6 A.8. Definiii folosite n document..........................................................................................................7 A.9. Informaia epidemiologic...............................................................................................................7 B.PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar.................................................................................................8 B.2. Nivelul de asisten medical specializat de ambulatoriu (oncolog raional)...............................9 B.3. Nivelul de asisten medical specializat de ambulatoriu (Policlinica IMSP Institutul Oncologic).......................................................................................................................................10 B.4. Nivelul de asisten medical spitaliceasc (IMSP Institutul Oncologic).......................................11 C.1. ALGORITMUL DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu tumorile mediastinale maligne........................15 C.1.2. Algoritmul de conduit n pleurezii.............................................................................................16 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea tumorilor mediastinale maligne................................................................................17 C.2.1.1. Clasificarea histopatologic i clinic a tumorilor mediastinale maligne (caseta 1).......17 C.2.1.2. Clasificarea TNM i stadializare a tumorilor mediastinale maligne (caseta 2)................18 C.2.2. Factorii de risc (caseta 3).............................................................................................................18 C.2.3. Conduita pacientului cu tumorile mediastinale maligne (caseta 4,5,6).......................................18 C.2.3.1. Anamneza............................................................................................................................18 C.2.3.2. Manifestrile clinice (caseta 7,8)........................................................................................18 C.2.3.3. Investigaii paraclinice (tabelul 1, caseta 9,10)..................................................................21 C.2.3.4. Diagnosticul diferenial (tabelul 2).....................................................................................23 C.2.3.5. Tratamentul (caseta 11, tabelul 3)......................................................................................25 C.2.3.5.1. Tratamentul chirurgical.............................................................................................25 C.2.3.5.2. Pregtirea preoperatorie.........................................................................................25 C.2.3.5.3. Procedee chirurgicale (caseta 12,13,14)................................................................25 C.2.3.5.4. Conduita postoperatorie (caseta 15).......................................................................26 C.2.3.5.5. Tratament chimioterapic (caseta 16-20, tabelul 4).................................................27 C.2.3.5.6. Tratament radioterapic .............................................................................................28 C.2.3.6. Supravegherea (caseta 21-24)............................................................................................28 C.2.4. Complicaiile (caseta 25,26,27,28).............................................................................................28 C.2.5. Prognosticul (caseta 29).............................................................................................................29 D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI D.1. Instituiile de asisten medical primar.......................................................................................30 D.2. Seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu (oncolog raional)...............................30 D.3. Instituiile de asisten medical specializat de ambulatoriu (Policlinica IMSP Institutul Oncologic......................................................................................................................................31 D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: IMSP Institutul Oncologic..................................31 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI...........................33 ANEXE Anexa 1 Ghidul pacientului cu Tumorile mediastinale maligne..................................................................34 BIBLIOGRAFIE.........................................................................................................................................36

  • ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

    4

    MS Ministerul Sntii RM Republica Moldova IMSP Instituia Medico Sanitar Public WHO World Health Organization (Organizaia Mondial a Sntii) IO Institutul Oncologic SATI Secia Anestezie i Terapie Intensiv SR Spitalul Raional SCR Spitalul Clinic Republican CMF Centrul Medicilor de Familie SCHT Secie Chimoiterapie SRT Secie Radioterapie LNH Limfom non Hodjkin LH Limfom Hodjkin Mts Metastaz ECG Electrocardiografie ECO cordului Ecocardiografie CT Tomografie Computerizat (Computer Tomography) PET Tomografie cu emitere de protoni RMN Rezonana Magnetic Nuclear FBS Fibrobronhoscopie FEGDS Fibroesofagogastroduodenoscopie USG Ultrasonografie PPC Plasma Proaspt Congelat CE Concentrat Eritrocitar TA Tensiunea Arterial FCC Frecvena Contraciilor Cardiace FR Frecvena Respiratorie gll Ganglionii limfatici i/v Administrarea intravenoas i/m Administrarea intramuscular s/c Administrarea subcutan perf. Perfuzie p/o Administrarea per os RT Tratament radioterapic PCT Tratament polichimioterapic neoCht Chimioterapie neoadjuvant DS Doza Sumar ALT Alaninaminotransferaza AST Aspartataminotransferaza TTPA Timpul de tromboplastin parial activat TAR Timpul activat de recalcificare LDH Lactatdehidrogenaza TEAP Tromboembolie arterei pulmonare TBC Tuberculoza Sol. Soluie Tab. Tabuletta Sirr. Sirupus Caps. Capsule

  • PREFA Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS

    RM), constituit din reprezentani ai IMSP Institutul Oncologic din RM. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale n problema

    tumorilor mediastinale maligne i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale (extras din protocolul naional aferent pentru instituia dat, fr schimbarea structurii, numerotaiei capitolelor, tabelelor, figurilor, casetelor, etc.) n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

    A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Tumorilor mediastinale maligne Exemple de diagnostice clinice:

    1. Fibrosarcom al medistinului posterior inferior T1N0M0 st I

    A.2. Codul bolii (CIM 10): C.37; C.83; C.81 A.3. Utilizatorii:

    oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, pneumologi, ftiziopneumologi, oncologi); seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici interniti); seciile de pneumologie ale spitalelor municipale i republicane (medici pneumologi,

    ftiziopneumologi); seciile specializate ale Institutului Oncologic (oncologi, imagiti, radioterapeui, chimioterapeui

    etc.). Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

    A.4. Scopurile protocolului 1. A ameliora situaia cu depistarea tardiv a bolnavilor cu tumori mediastinale maligne prin sporirea

    ponderii depistrii precoce a procesului. 2. A constitui grupele de risc nalt n dezvoltarea tumorilor mediastinale maligne prin elaborarea

    criteriilor definitive acestui risc la nivelul CMF. 3. A elabora algoritmul de diagnostic la bolnavii cu suspecie la tumori mediastinale maligne la nivelul

    medicinii primare i specializate. 4. A elabora algoritmul de diagnostic la bolnavii cu tumori mediastinale maligne la nivelul policlinicii

    IMSP Institutul Oncologic. 5. A elabora algoritmul tratamentului chirurgical i combinat la bolnavii cu tumori mediastinale

    maligne la nivelul IMSP Institutul Oncologic. 6. A ameliora rezultatele imediate ale tratamentului chirurgical la bolnavii cu tumori mediastinale

    maligne . 7. A ameliora rezultatele la distan ale tratamentului la bolnavii cu tumori mediastinale maligne prin

    perfecionarea tehnicii chirurgicale i aplicarea tratamentului combinat. 8. Sporirea vigilenei oncologice la nivelul medicinii primare 9. Ameliorarea asistenei medicale a bolnavilor cu tumori mediastinale maligne .

    A.5. Data elaborrii protocolului: 2012 A.6. Data urmtoarei revizuiri: noiembrie 2014

    5

  • A.7. Listele i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului

    Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

    Denumirea instituiei Persoana responsabil Catedra Hematologie, oncologie USMF N.Testemianu Consiliul tiinific al Institutului Oncologic

    Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin

    Agenia Medicamentului

    Consiliul de Experi ai MS

    A.8. Definiiile folosite n document

    Recomandabil nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual.

    Factorul de risc - este acel factor, aciunea cruia crete ansa unei persoane de a se mbolnvi. Cumularea aciunii mai multor factori de risc crete posibilitaea mbolnvirii de tumori pleurale maligne.

    Factorii sanogeni factorii care intrein starea de sntate, prin ndeplinirea condiiilor de calitate a aerului respirabil, alimentelor, apei potabile.

    Tumor mediastinal se atribuie tumorile situate n mediastin i chisturie, dezvoltate din esuturi embriogenic situate n mediastin sau dintesutruiri aberante, deplassate n spaiul medistinal n timpul embriogenezei. Tumorile mediastinale ocup un loc deosebit, fiindc provin din esuturi diferite unite numai prin anumite limite anatomice.

    Limfom tumor extramedular, constituit din limfocite mature sau limfocite i prolimfocite, ce apare n ganglionii limfatici sau esutul limfoid n alte organe i se caracterizeaz prin cretere local.

    Limfosarcom tumor extramedular malign, ce provine din celule tinere ale rndului limfoid limfoblati, prolimfocite, ce apar n ganglionii limfatici sau esutul limfoid al altor organe.

    Teratom malign = teratoblastom tumor de provenien disembrional, deseori constituit din cteva tipuri de esut i se caracterizeaz prin cretere invaziv, concretere n pleur i alte organe.

    Numele Funcia deinut

    Sergiu Breniter, doctor n medicin, cercettor tiinific superior, Laboratorul gastropulmonologie , IMSP Institutul Oncologic

    Tamara Prisacari medic ordinator, Secia chirurgie toraco-abdominal, IMSP Institutul Oncologic

    Iurie Bulat doctor habilitat n medicin, ef secie Chimioterapie nr. 2, IMSP Institutul Oncologic

    Larisa Cotone doctor n medicin, ef secie Radioterapie nr. 1, IMSP Institutul Oncologic

  • A.9. Informaia epidemiologic Mediastinul constituie compartimentul cavitii toracice, limitat lateral de pleura mediastinal,

    posterior de partea toracic a coloanei vertebrale i colurile coastelor, anterior de stern, inferior de ctre diafragm, superior de planul imaginar ce trece prin apertura superioar a cutiei toracice.

    Dimensiunile mediastinului variaz n funcie de constituie. La persoanele astenice mediastinul este mai lung i ngust, comparativ cu cel al persoanelor hiperstenice.

    Clasificarea anatomo-topografic a mediastinului difer de la un autor la altul. Conform definiiei date de I. Moravitz n 1936, o tumor a mediastinului se numete orice maladie a mediastinului, manifestat prin sindromul de compresie a organelor mediastinale. n majoritatea cazurilor, acestea reprezint tumori mediastinale autentice. n acelai timp, se nregistreaz i alte procese patologice delimitate aa-zisele pseudotumori sau unele procese difuze, ca mediastinita sclerozant.

    Analiza tuturor clasificrilor demonstreaz c pn n prezent nu exist o prere unic asupra noiunii de tumor mediastinal. Sistematizrile respective corespund doar parial exigenelor clinicienilor.

    Dificultatea stabilirii diagnosticului de tumori mediastinale se explic prin faptul c diversitatea proceselor patologice, declanate ntr-un spaiu relativ mic (inclusiv organele de importan vital), creaz probleme majore, fiind, de regul, diagnosticate tardiv, urmnd aplicarea tratamentului necesar relativ ntrziat.

    Importana stbilirii diagnosticului corect i timpuriu este indiscutabil pentru rezultatele precoce i la distan ale tratamentului.

    Conform datelor literaturii de specialitate, n structura patologiei oncologice, tumorile i chisturile mediastinale constituie 3-7%, iar cele neorganice - 0.1-1%. Conform datelor cancer registrului din Institutul Oncologic(IO) al Republicii Moldova(RM), tumorile mediastinale constituie 0.1%, inclusiv cele maligne - 0,07%.

    Istoric, la aduli cel mai frecvent tip al tumorilor mediastinale constituie tumorile neurogene (21%), urmate de tumorile timusului, (19%), diferite tipuri de limfoame (13%), tumori germinogene (10%). Datele actuale revin pe prim plan tumorile timusului ca frecven. Unele variante ale limfoamelor trec dup frecven n faa neurinoamelor dar datele literaturii variaz n acest aspect.

    La aduli aproximativ 1-2% din tumorile dezvoltate din esut nervos se malignizeaz. La pacienii mai tineri de 20 ani i mai n vrst de 40 aceste tumori sunt maligne, pe cnd n interval de vrst 20-40 ani extrem de rar pot fi depistate tumori maligne. Tumorile depistate ntre 20-50 ani nu au o diferen dup sex.

  • B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar

    Descriere (msuri)

    Motive (repere)

    Pai (modaliti i condiii de realizare)

    I II III 1. Profilaxia primar

    Factiri de risc: Tutunul conine mai mult de 4000 substane toxice,

    inclusiv cancerigene. Consumul abuziv de alcool afecteaz ficatul, diminund

    diferite funcii a acestuia, inclusiv, funcia metabolic Grsimile de origine animalier conin o cantitate sporit

    de colesterol Cmpul magnetic, aciunea substanelor i surselor

    radioactive contribuie la afectarea genomului celulei, ce ridic riscul de procese displastice i neoplazice.

    Trauma phisic cronic de asemenea contribie la dereglri hormonale.

    Obligatoriu: Informarea pacienilor privitor respectarea modului sntos

    de via: combaterea tabagismului, evitarea consumului abuziv de alcool, limitarea aportului grsimilor de origine animalier, ntrebuinarea cantitii optimale de Iod n alimentaie, ori

    suplimente; combaterea sedentarismului, meninerea masei corporale n limita normei (IMC 25), limitarea (pn la 2 ore) expunerii la cmpul magnetic

    (TV, computer etc.) evitarea contactului cu substane radioactive. Evitarea traumelor phisice cronice, asistena psihologului

    n caz de prezena acestora. 2. Profilaxia secundar Tratamentul patologiilor inflamatorii ale cilor respiratorii,

    patologiilor endocrine Obligatoriu: ndreptarea pacienilor cu patologie a organelor respiratorii

    la pulmonolog, endocrinolog Examen radiologic persoanelor din grupele de risc la

    fiecare 6 luni 3. Referirea la specialist

    Orice bolnav cu suspecie la tumor mediastinal este necesar s fie trimis la oncologul raional pentru efectuarea investigaiilor prevzute de programul unic.

    Pacientul va fi obligatoriu referit cu rezultatele investigaiilor la IMSP Institutul Oncologic.

    Obligatoriu: Toi pacienii la care a fost depistat tumor mediastinal

    prin screening se trimit la oncologul raional pentru diagnostic.

    4. Supravegherea C.2.4.6 Algoritmul C.1.1.

    Scopul supravegherii este de a monitoriza tratamentul indicat de ctre pulmonologul IMSP Institutul Oncologic, precum i tratamentul maladiilor concomitente (hepatice, endocrine, neurologice, etc.)

    Obligatoriu: Supravegherea se va face n comun cu oncologul raional

    conform recomandrilor pulmonologului IMSP Institutul Oncologic.

  • B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (oncolog raional) Descriere (msuri)

    Motive (repere)

    Pai (modaliti i condiii de realizare)

    I II III 1. Profilaxia primar

    Tutunul conine mai mult de 4000 substane toxice, inclusiv cancerigene.

    Consumul abuziv de alcool afecteaz ficatul, diminund diferite funcii ale lui, inclusiv funcia metabolic i de eliminare a hormonilor.

    Grsimile de origine animalier conin o cantitate sporit de colesterol.

    Cmpul magnetic i substantele radioactive au o aciune cancerigen asupra oricrui esut.

    Trauma psihic cronic contribuie le dereglri hormonale, care la rndul su - la procese proliferative n diferite organe, inclusiv, i la malignizarea lor.

    Obligatoriu: Informarea pacienilor privitor la respectarea modului

    sntos de via: combaterea tabagismului, evitarea consumului abuziv de alcool, limitarea aportului grsimilor de origine animalier, ntrebuinarea cantitii optimale de Iod n alimentaie, ori

    suplimente; combaterea sedentarismului, meninerea masei corporale n limita normei (IMC 25), limitarea pn la 2 ore expunerii la cmpul magnetic (TV,

    computer etc.) 2. Profilaxia secundar Tratamentul patologiilor inflamatorii pulmonare. Obligatoriu:

    ndreptarea pacienilor cu patologie a organelor respiratorii, tumori asimptomatice depistate radiologic la pulmonolog, endocrinilog.

    3. Diagnosticul

    3.1 Confirmarea tumorei mediastinale C.2.3.4

    Obligatoriu: Colectarea anamnezei Investigaii clinice Investigaii paraclinice USG (conform recomandrilor) Radiografia cutiei toracice ECG Analiza general a sngelui Analiza general a urinei Biochimia sngelui Indicii coaglogramei

    Efectuarea diagnosticului diferenial (tabelul 2)

  • 4. Referirea la specialistul pulmonolog IMSP Institutul Oncologic

    Orice tumor mediastinal stabilit clinic, examen radiologic profilactic nu exclude prezena sectoarelor malignizate, care pot fi stabilite numai n cadrul investigaiilor morfologice. Intrveniile chirurgicale e necesar s fie efectuate numai n cadrul IMSP Insitutul Oncologic - unica instituie republican, care dispune de utilaj pentru efectuarea investigaiei morfologice urgente, de morfologi cu calificaie corespunztoare, care ar califica corect procesul i de medici pulmonologi, care ar lua drept decizia referitor la tratamentul ulterior.

    Obligatoriu:

    Toi pacieni la care a fost suspectat sau confirmat proces mediastinal malign se trimit la consultaia pulmonologului la IMSP Institutul Oncologic.

    5. Supravegherea temporar C.2.3.6.

    Scopul supravegherii este de a monitoriza efectul att al tratamentului indicat de ctre pulmonologul IMSP Institutul Oncologic, ct i al maladiilor concomitente (hepatice, endocrine, neurologice, cardiace etc.).

    Obligatoriu: Supravegherea se va face n comun cu medicul de familie

    conform recomandrilor pulmonologului IMSP Institutul Oncologic

    n lipsa eficacitii tratamentului conservativ indicat de pulmonologul IMSP Insitutul Oncologic, oncologul raional ndreapt bolnavul la consultaie repetat, independent de termenii indicai de pulmonolog.

    B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (Policlinica IMSP Institutul Oncologic) Descriere (msuri)

    Motive (repere)

    Pai (modaliti i condiii de realizare)

    I II III 1. Profilaxia primar

    Tutunul conine mai mult de 4000 substane toxice, inclusiv cancerigene.

    Consumul abuziv de alcool afecteaz ficatul, diminund diferite funcii ale lui, inclusiv funcia metabolic .

    Grsimile de origine animalier conin o cantitate sporit de colesterol

    Cmpul magnetic are o aciune cancerigen asupra oricrui esut, inclusiv asupra esuturilor mediastinului.

    Obligatoriu: Informarea pacienilor privitor la respectarea modului

    sntos de via: combaterea tabagismului, evitarea consumului abuziv de alcool, limitarea aportului grsimilor de origine animalier, ntrebuinarea cantitii optimale de Iod n alimentaie, ori

    suplimente; combaterea sedentarismului, meninerea masei corporale n limita normei (IMC 25), limitarea pn la 2 ore expunerii la cmpul magnetic (TV,

  • computer etc.) 2. Profilaxia secundar Tratamentul patologiilor inflamatorii ale cilor respiratorii. Recomandabil:

    ndreptarea pacienilor cu patologie a organelor respiratorii la pulmonolog

    3. Diagnosticul

    3.1. Confirmarea tumorilor mediastinale

    C.2.3.4

    Obligatoriu: Colectarea anamnezei Investigaii clinice Investigaii paraclinice USG (conform recomandrilor)* Radiografia cutiei toracice* ECG* Analiza general a sngelui* Analiza general a urinei* Biochimia sngelui* Indicii coagulogramei* Fibrobronhoscopia cu preluarea bioptatului la posibilitate Pregtirea frotiului pentru investigaie citologic. Investigaia citologic a frotiului. Investigaia histologic a materialului preluat Puncia cavitii pleurale (n caz de pleurezii) cu preluarea

    coninutului pentru investigaii Analiza bacteriologic a punctatului Analiza citologic a punctatului USG organelor abdominale, retroperitoneale i ale

    bazinului mic. TC organelor cavitii toracice ECO cordului CT creierului Scanarea scheletului osos Not: * n caz c procedura nu a fost efectuat la etapa precedent.

    Efectuarea diagnosticului diferenial (tabelul 2)

  • 4. Deciderea tacticii de tratament:

    Obligatoriu: Toi pacienii care au indicaii pentru tratament chirurgical

    sunt consultai n mod obligatoriu de ctre chirurg din secia toracal, care i prezint unui consiliu medical

    Conform deciziei consiliului sunt internai n secia Chirurgiei Toracice a IMSP Institutul Oncologic pentru tratament.

    n cazul cnd tratamentul chirurgical nu este indicat pacientul se trimite pentru consultaie la chimioterapeut i/sau radioterapeut, care l prezint unui consiliu medical

    Conform deciziei consiliului pacienii sunt internai n secia chimioterapie (nr.1, 2, 3) sau secia radioterapie (nr.1,2)

    5. Tratamentul paliativ (simptomatic):

    Tratamentul paliativ(simptomatic) se indic pacienilor cu procese neoplazice n stadii avansate, cu patologii concomitente (cardiace, hepatice, renale, neurologice etc.) incompatibile cu administrarea tratamentului specific (chirurgical, chimioterapic, radioterapic). Scopul tratamentului paliativ (simptomatic) const n ameliorarea temporar a strii generale i a calitii vieii pacientului cu proces malign avansat

    Obligatoriu: Se realizeaz prin conlucrarea medicului de familie i

    medicului oncolog raional.

    Const n supravegherea i controlul ndeplinirii tratamentului prescris de ctre medicul pulmonologul IMSP Institutul Oncologic

    6. Supravegherea temporar C.2.3.6.

    Scopul supravegherii este de a monitoriza efectul tratamentului, inclusiv prin aplicarea metodelor speciale i a corija schema tratamentului n caz de ineficacitate.

    Obligatoriu: Supravegherea se va face de rnd cu oncologul raional i

    medicul de familie conform recomandrilor pulmonologului IMSP Institutul Oncologic

    B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (IMSP Institutul Oncologic) Descriere (msuri)

    Motive (repere)

    Pai (modaliti i condiii de realizare)

    I II III 1. Spitalizarea Criteriile de spitalizare

    Prezena formaiunii tumorale mediastinale pentru diagnostic i tratament

    2. Diagnosticul

  • 2.1. Confirmarea tumorului mediastinal malign

    C.2.3.4

    Obligatoriu: Colectarea anamnezei Investigaii clinice Investigaii paraclinice USG (conform recomandrilor)* Radiografia cutiei toracice* ECG* Analiza general a sngelui* Analiza general a urinei* Biochimia sngelui* Indicii coagulogramei* Fibrobronhoscopia cu preluarea bioptatului* Pregtirea frotiului pentru investigaie citologic.* Investigaia citologic a frotiului*. Investigaia histologic a materialului preluat* USG organelor abdominale, retroperitoneale i ale bazinului

    mic*. Puncia cavitii pleurale (n caz de pleurezii) cu preluarea

    coninutului pentru investigaii* Analiza bacteriologic a punctatului* Analiza citologic a punctatului* TC organelor cavitii toracice* ECO cordului * CT creierului* Scanarea scheletului osos* Scintigrafia cu techneiu 99 n adenom de paratiroid La indicaii puncia transtoracic cu preluarea materialului Pregtirea frotiului pentru investigaii citologice Investigaia citologic a frotiului Toracotomie de diagnostic Examenul histologic al materialului obinut Rezonana magnetic nuclear (RNM)

    Not: * n caz c procedura nu a fost efectuat la etapa precedent.

    Efectuarea diagnosticului diferenial (tabelul 2) 3. Tratamentul

  • 3.1. Tratamentul chirurgical C.2.3.5.1.

    Prezena tumorului mediastinal Obligatoriu: Conduita preoperatorie Intervenia chirurgical Conduita postoperatorie

    3.2. Tratament chimioterapic* C.2.3.5.5.

    Prezena patologiei tumorului mediastinal malign nerezectabil sau a patologiilor concomitente cu risc anestezic major

    Obligatoriu:

    Aprecierea shemei adecvate de tratament (n dependen de varianta morfologic, rspndirea procesului, patologii concomitente)

    Tratament de susinere 3.3. Tratament radioterapic C.2.3.5.6.

    Obligatoriu: Definirea volumului int Determinarea organelor critice Aprecierea dozei totale i fracionarea Alegerea fascicolelor Tratament de susinere

    4. Externarea cu recomandri necesare

    Extrasul obligatoriu va conine: Diagnosticul definitiv desfurat cu indicaia numarului i

    rezultatullui investigaiei morfopatologice. Rezultatele altor investigaii efectuate. Tratamentul aplicat i rezultatele tratamentului. Recomandrile explicite pentru pacient. Planul detaliat al tratamentului conservativ (n caz de

    necesitate) i termenii de monitorizare

    Not! * Tratamentul chimioterapic se va efectua n baza seciilor de hematologie n cazul confirmrii diagnosticului de LNH sau LH i n cazul seciilor de chimioterapie nr.1,2,3 n cazul tumorilor mediastinale maligne de alt varianta histologic

    14

  • C. 1. ALGORITMELE DE CONDUIT C. 1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu tumor mediastinal malign

    15

    Medicul de familie 1.anamneza

    2.inspecie 3.palpaie

    4.auscultaie

    Medicul radioimagist 1.radiografia pulmonar 2.radiografia esofagului 3.radiografia stomacului

    Medicul ecografist 1.USG abdomenului 2.USG pelvisului 3.USG glandei tiroide

    Medicul endoscopist 1.FEGDS 2.FBS

    Medic oncolog 1.an.gen.snge 2.biochimia snge 3.puncia ggl 4.puncia pleural

    Medic specialist 1.cardiolog 2.endocrinolog 3.chirurg

    Pulmonolog IMSP IO

    Medic citolog

    Medic specialist 1.chirurg s.toraco-abdominal 2.hematolog 3.chimioterapeut 4.radioterapeut

  • C.1.2. Algoritmul de conduit n pleurezii

    Not: * Se recomand efectuarea mai multor probe pentru obinerea rezultatelor mai precise

    16

    PLEUREZIE

    Toracocentez diagnostic Determinarea nivelului proteinei i LDH

    Proteina n lichid pleural/proteina plasmei > 0,5 LDH n lichid pleural/LDH plazmei > 0,6

    LDH n lichid pleural > 2/3 nivelului normal n plasm

    DA NU

    EXUDAT TRANSUDAT

    1) Ciroza hepatic 2) Insuficiena cardiac 3) Afeciuni renale

    1) Determinarea glucozei 2) Determinarea amilazei 3) Examen citologic al exudatului 4) Celularitate 5) nsmnare 6) Sedimentarea exudatului

    Coninutul crescut de amilaz

    Coninutul glucozei

  • C.2. DESCRIEREA METODELOR,TEHNICILOR I A PROCEDURELOR C.2.1. Clasificarea

    17

    Caseta 1. Clasificaia tumorilor mediastinale (timusului(OMS, Lion, 2004) I. Tumori epiteliale

    Timom Tip A ( fusiform, medular) Tip B (mixt) Tip B1 (predominare limfocitar, predominant cortical, organoid) Tip B2 (cortical) Tip B3 (epitelial, atipic, scuamiod, carcinom timic bine difereniat) Timom micronodular Timom metaplastic Timom microscopic Timom sclerozant Lipofibroadenom

    II. Carcinom timic tip C (inclusiv tumorile epiteliale neuroendocrine ale timusului) Carcinom pavimentos Carcinom bazaloid Carcinom mucoepidermoid Carcinom tip limfoepitelial (limfoepiteliom - like) Carcinosarcom, carcinom sarcomatoid Carcinom cu celule clare Adenocarcinom Adenocarcinom papilar Carcinom cu translocaia t(15, 19) Carcinoame neuroendocrine bine difereniate ( tumori carcinoide) -Carcinoid tipic -Carcinoid atipic Carcinoame neuroendocrine puin difereniate - cu cellule mari - cu cellule mici Carcinom nedifereniat Tumori epiteliale timice combinate, inclusiv cacinoamele neuroendocrine.

    III. Tumorile germinogene (GST) ale mediastinului De un singur tip histologic (GST pur) - seminom - carcinom embrionar - tumor din sac vitelin - coriocarcinom - teratom matur - teratom imatur GST de mai multe tipuri histologice (GST mixt) - Polyembriom GST cu malignitate de tip somatic GST asociate cu neoplasme hematopoietice

    IV. Limfoame mediastinale i neoplasme hematopoietice. Limfom B celular

    - Limfom primar mediastinal cu cellule B mari - Limfom timic extranodal cu cellule B ale zonei marginale, asociat cu esut limfoid din tunici mucoase Limfoame T celulare - limfom cu precursoare ale T-limfoblastelor - leucemia cu precursoare ale T-limfoblastelor (leucemie acut cu precursoare T-limfoblastice (ALL)/ limfom cu precursoare T-limfoblastice/(LBL ) - limfom cu cellule mari anaplastice i alte tipuri de limfoame mediastinale cu celulele mature rare T i NC.

    Limfom Hodgkin mediastinal Zona surie dintre limfoamele Hodgkin i Non- Hodgkin Tumori din dendrocite i histiocite

  • C.2.2. Factorii de risc

    C.2.3. Conduita pacientului cu tumorile mediastinale maligne C.2.4.1. Anamneza C.2.3.1. Anamneza C.2.3.2. Manifestrile clinice

    Majoritatea tumorilor mediastinale la aduli sunt fie asimptomatice i gsite ntmpltor pe o radiografie toracic, fie au simptome vagi ca durerea i tusea. Durerea sever este un semn tipic al bolii avansate, invazive. Semnele i simptomele pot aprea datorit incriminrii structurilor mediastinale sau a structurilor invecinate.

    18

    Caseta 2. Stadializarea TNM a tumorilor mediastinale Stadiu 0 carcinom n situ Stadiu IA T1N0M0 Stadiu IB T2N0M0 Stadiu IIA T1N1M0 Stadiu IIB T2N1M0 T3N0M0 Stadiu IIIA T3N1M0 T1N2M0 T2N2M0 Stadiu IIIB oricare T oricare N M0 Stadiu IV oricare T oricare N M1

    Caseta 3. Factorii de risc Fumatul de sinesttor nu crete riscul apariiei tumorilor mediastinale, dar n combinaie cu ali factori crete esenial riscul de mbolnvire de tumori mediastinale maligne. Expunerea la radiaii ionizante poate cauza apariia tumorilor mediastinale maligne.

    Caseta 4. Obiectivele procedurilor de diagnostic n tumorile mediastinale maligne.

    Determinarea localizrii procesului Stabilirea rspndirii procesului Estimarea factorilor de risc pentru evoluia nefavorabil Aprecierea tacticii de tratament Aprecierea prognosticului

    Caseta 5. Procedurile de diagnostic n tumorile mediastinale maligne.

    Anamnesticul Examenul fizic Radiografia cutiei toracice Investigaiile de laborator i paraclinice

    Caseta 6. Recomandri pentru culegerea anamnesticului. Debutul bolii Simptomele i semnele (febra, durerea toracic, dispneea, disfonia, disfagia) Evidenierea factorilor de risc (expuneri la fibre de azbest, fumatul) Administrarea tratamentului anterior Patologiile concomitente

  • 20

    Caseta 7. Regulile examenului fizic n tumorile maligne ale mediastinului Investigarea cutiei toracice (aprecierea excursiei toracice, aprecieea ntrzierii hemitoracelui n actul de

    respiraie, bombarea hemitoracelui afectat, retracia hemitoracelui afectat) Palparea cutiei toracice cu aprecierea punctelor dureroase i freamtului vocal Percuia cutiei toracice (sunet percutor submat sau mat de partea afectat) Auscultaia cutiei toracice, aprecierea bronhofoniei (diminuarea sau lipsa respiraiei de partea afectat,

    crepitaia pleural) Palparea zonelor de drenare limfatic (axilar, supraclavicular, subclavicular, cervical)

    Caseta 8. Simptomatologia general a tumorilor mediastinale.

    1. Tulburri de iritaie i compresiune traheobronic Dispnee n funcie de volumul tumorii; Tuse de iritaie, seac; Hemoptizie este rar datorit invaziei tumorale a broniei sau congestiei de vecintate; Atelectazia diferitelor teritorii.

    2. Tulburri cardiocirculatorii Tahicardie Palpitaii

    - Sindroamele de compresiune vascular: Sindromul de cav superioar n amonte de tumor se produce staza; turgescena venelor

    jugulare, edemul feei, gtului, umerilor i al regiunii anterosuperioare a toracelui; flebografia evideniaz obstrucia cavei superioare, iar flebomanometria hipertensiune venoas pn la 120 mmHg

    Sindromul de trunchi venos brahiocefalic (drept sau stng) se manifest prin apariia circulaiei colaterale pe stnga sau dreapta a toracelui superior (anastomoze dintre vena jugular anterioar cu vena mamar intern i vena axilar)

    Sindromul de ven azigos este rar i confuz conturat clinic. S-a descris circulaia colateral laterotoracic sau n centur la baza toracelui, nsoite de hidrotorax drept i hemoptizii

    Sindromul de cava inferioar este dat de tumorile mediastinului inferior i se manifest prin hepatomegalie, ascit, edeme ale membrelor inferioare, circulaie colateral lateroabdominal i laterotoracic inferioar

    Sindromul de ven pulmonar se realizeaz prin compresiunea venelor pulmonare cu staz retrograd, infractizri, cianoza, revrsate pleurale, hemoptizii, raluri la baz

    Sindromul de arter pulmonar tril n spaiul II, III intercostal stng i suflu sistolic, cianoz cefalic

    3. Sindromul de compresiune esofagian Disfagie Dureri retrosternale

    4. Sindromul de compresiune cardiac Dureri precordiale

    5. Sindromul de iritaie i compresiune nervoas a: Nervului recurent disfonie, voce bitonal Nervului frenic sughi, dureri n umr, paralizie diafragmatic Nervului vag bradicardie, sialoree, tulburti intestinale (atonie, greuri, vrsturi, constipaie,

    colici biliare i renale) Nervului simpatic sindromul Claude Bernard Horner enoftalmie, ptoz palpebral, mioz Nervului intercostal dureri cu iradieri de-a lungul spaiilor intercostale, senzaii de arsur Plexului brahial sindromul Pancoast-Tobias

    Dureri scapulohumerale i n membrul superior, atrofia muscular a centurii scapulare i michilor membrului superior, areflexie osteotendinoas

    Tulburri medulare (pareze paralizii)apar n tumorile mediastinale posterioare n ceas de nisip cu invazia canalului rahidian

  • C.2.3.3. Investigaii paraclinice Tabelul 1. Etapizarea examinrii patologiei maligne ale mediastinului Not:*ncazcproceduranuafostefectuatlaetapaprecedent ** se va efectua numai n condiii de staionar

    Mediculdefamilie

    Oncologulraional PoliclinicaIMSPInstitutulOncologic

    SeciachirurgieitoraciceIMSPInstitutulOncologc

    Examen clinic a toracelui (palpaie, percuie, auscultaie)

    Examen clinic a toracelui (palpaie, percuie, auscultaie)

    Analiza general a sngelui (formula desfurat+trombocite)

    Analiza biochimic a sngelui (bilirubina, glicemia, ALT,AST, ureea, creatinina, -amilaza,proteina total)

    Ionograma (Natriu, Kaliu,Calciu,Fier)

    Indicii coagulogramei (timpul de coagulare, TAR, TTPA, fibrinogen, protrombina)

    Analiza general a urinei Radiografia cutiei

    toracice (2 proiecii) ECG USG abdomenului Puncia pleural cu

    aspiraia lichidului pleural pentru examinare

    Analiza clinic a lichidului pleural (densitatea, transparena, proteina, LDH, glucoza, leucocite)

    Analiza citologic a sedimentului

    FBS cu preluartea biopsiei

    Analiza morfologic a bioptatului (citologic, histologic)

    Examen clinic a toracelui *(palpaie, percuie, auscultaie)

    Analiza general a sngelui* (formula desfurat + trombocite)

    Analiza biochimic a sngelui *(bilirubina, glucoza, ALT,AST, ureea, creatinina, -amilaza,proteina total)

    Ionograma* (Natriu, Kaliu,Calciu,Fier)

    Indicii coagulogramei* (timpul de coagulare, TAR, TTPA, fibrinogen, protrombina)

    Analiza general a urinei* Determinarea proteinei

    solubile legate de mesotelin Radiografia cutiei toracice*

    (2 proiecii) ECG* USG abdomenului* Puncia pleural cu aspiraia

    lichidului pleural pentru examinare*

    Analiza clinic a lichidului pleural *(densitatea, transparena, proteina, LDH, glucoza, leucocite)

    Analiza citologic a sedimentului*

    FBS cu preluartea biopsiei* Analiza morfologic a

    bioptatului *(citologic, histologic)

    CT toracelui CT abdomenului Scanarea scheletului osos PET Ecocardiografie Scintigrafie pulmonar Punca transtoracic ghidat

    USG sau radioscopic formaiunilor tumorale prezente ( la necesitate) cu preluarea materialului pentru examinare

    Analiza morfologic materialului preluat

    Examen clinic a toracelui *(palpaie, percuie, auscultaie)

    Analiza general a sngelui* (formula desfurat +trombocite)

    Analiza biochimic a sngelui *(bilirubina, glucoza, ALT,AST, ureea, creatinina, -amilaza,proteina total)

    Ionograma* (Natriu, Kaliu,Calciu,Fier)

    Determinarea proteinei solubile legate de mesotelin*

    Indicii coagulogramei* (timpul de coagulare, TAR, TTPA, fibrinogen, protrombina)

    Analiza general a urinei* Radiografia cutiei toracice* (2

    proiecii) ECG* USG abdomenului* Puncia pleural cu aspiraia

    lichidului pleural pentru examinare*

    Analiza clinic a lichidului pleural *(densitatea, transparena, proteina, LDH, glucoza, leucocite)

    Analiza citologic a sedimentului* FBS cu preluartea biopsiei* Analiza morfologic a bioptatului

    *(citologic, histologic) CT toracelui* CT abdomenului* Scanarea scheletului osos* Ecocardiografie* PET* Scintigrafie pulmonar* Punca transtoracic ghidat USG

    sau radioscopic formaiunilor tumorale prezente ( la necesitate) cu preluarea materialului pentru examinare*

    Analiza morfologic materialului preluat*

    Toracoscopie cu preluarea materialului**

    Analiza morfologic a materialului preluat

    Mediastinoscopie cervical Toracotomie cu el diagnostic** Examen morfologic al materialului

    preluat

  • 22

    Caseta 10. Studii imagistice Radioscopia se va efectua n inciden direct, de profil i n poziiile oblice, obligatoriu la inspiraie i expiraie. Acest examen permite depistarea localizrii opacitii, formei, dimensiunilor, mobilitii, intensitii, conturului, pulsrii pereilor ei. Radioscopia faciliteaz determinarea interrelaiei opacitii cu alte organe. Prin astfel de metode se pot determina semnele funcionale: deplasarea neoformaiunii la expiraie, inspiraie, tuse, precum i micrile pulsatorii, starea sinusurilor pleurale. Concomitent se elucideaz i funcia esofagului (cu asocierea administrrii substanelor de contrast). Tomografia este una din metodele speciale obligatorii de diagnostic a proceselor mediastinale, care stabilete volumul afectrii tumorale, prezint informaii despre structura i contururile ei, corelaiile ei cu organele adiacente, informaii mai precise despre gradul de deplasare a structurilor mediastinale, cauzat de formaiune. Acest examen permite depistarea i a altor modificri patologice: calcinatelor, fragmentelor osoase n tumorile teratoide, fleboliilor n angioame, calcifierea pe contur a anevrismului aortei. Lipsa omogenitii opacitii, caracteristic limfoamelor, sarcoidozelor, formei mediastinale a cancerului pulmonar, dicteaz utilizarea procedeelor ulterioare de diagnostic. Radiokimografia ofer posibilitatea nregistrrii pulsaiei proceselor patologice localizate n mediastin i situate lng vasele mari sau cord. Pneumotoraxul cu scop diagnostic este utilizat pentru efectuarea diagnosticului difereniat al formaiunilor mediastinale i al patologiilor pulmonare. Deplasarea concomitent a formaiunii cu plmnul colabat demonstreaz existena patologiei pulmonare. Cnd conturul formaiunii rmne vizibil n afara esutului pulmonar, se presupune o tumor mediastinal. Aceast metod radiologic este relativ invaziv, rata complicaiilor serioase limitnd utilizarea ei. Angiografia ofer posibilitatea determinrii gradului de rspndire a procesului, a concreterii sau a compresiei formaiunilor vasculare mari. Angiografia include mai multe tipuri de investigaii radiologice ale vaselor: angiocardiografia, angiopulmonografia, flebografia, cavografia, aortografia, limfografia. Tomografia computerizat, prin intermediul creia se vor aprecia: formaiunile mediastinale, depistate n cadrul examenelor radiologice de rutin, limitele lor, relaiile cu structurile mediastinale adiacente, determinndu-se extinderea i implicarea organelor mediastinului de ctre tumor. Tomografia prin rezonana magnetico-nuclear o metod important. Avantajul acesteia este posibilitatea efecturii diagnosticului diferenial dintre tumorile mediastinale i unele patologii vasculare, ca anevrismul. Aceast metod este la fel de important ca i angiografia. Examenul scintigrafic cu I131 ofer posibilitatea depistrii strumei mediastinale. Metodele radiologice i cele neinvazive ofer o informaie destul de ampl despre localizarea tumorii i relaiile acesteia cu esuturile limitrofe. Teste funcionale pulmonare sunt folosite pentru aprecierea i diagnosticul bolii pulmonare precum i pentru monitorizarea pacienilor sub tratament. Scintigrafia pulmonar este folosit pentru aprecierea fucniei plmnilor n cazul unei rezecii chirurgicale a tumorului. Echografia cordului ne ofer informaii utile asupra invaziei miocardului sau a pericardului. Investigaiile instrumentale endoscopice (esofagoscopia, bronhoscopia) se vor utiliza n cazul prezenei simptomelor patologice ale sistemului respirator sau ale tubului digestiv, precum i ale semnelor radiologice pulmonare sau ale tractului digestiv superior. Bronhoscopia poate fi utilizat i pentru puncia transtraheal a formaiunilor. Toracocenteza n cazul pacienilor care prezint pleurezie. Tipic aceasta este exudativ i poate fi hemoragic. Citologia este adesea negativ. Biopsia prescalen ca manipulare de colectare a materialului pentru confirmarea structurii morfologice. Mediastinotomia sau toracotomie ca manipulare de colectare a materialului pentru confirmarea structurii morfologice

    Caseta 9. Studii de laborator.

    -hemoglobina, hematocritul si leucocitele sunt crescute -aplazia eritrocitara poate fi detectata -neutropenia dei rar poate fi descoperit n asociere cu timoamele -nivelele de gammaglobulin sunt sczute -toracele trebuie evaluat ntotdeauna drept surs de producere ectopic de ACTH -nivelul de hormon antidiuretic poate fi ridicat n unele tumori neuroendocrine ale timusului.

  • C.2.3.4. Diagnosticul diferenial Tabelul 2. Diagnosticul diferenial

    23

    Denumirea patologiei

    Semne clinice

    Anamnez

    Radiologic FBS biopsie morfologie

    starea ganglionilor

    limfatici Adenopatia cauzat de tuberculoza primar a adultului

    fenomene de intoxicaie bacilar

    Indivizi mai tineri, contact posibil cu pacieni cu tuberculoz

    Opacitatea hilar este mai puin compact Diferit de cancer

    Pentru determinarea procesului morfologic

    Cert confirm diagnosticul Periferici - norma

    Limfogranulomatoza malign (Hodjkin)

    fenomene de intoxicaie, febr Indivizi mai tineri

    Adenopatii voluminoase, mai bine conturate Diferit de cancer

    Ganglionilor periferici este cert dup confirmarea morfologic

    Cert confirm diagnosticul

    Pot fi mrite diferite grupuri de ganglioni limfatici periferici

    Sarcoidoz nu sunt Evoluie benign Adenopatie bilateral Diferit de cancer Toracoscopie diagnostic cu biopsie

    Cert confirm diagnosticul norma

    Adenopatii silicotice pot fi Lucrul n condiii nocive specifice Aspecte radiologice n coaj de ou Diferit de cancer Certe

    Cert confirm diagnosticul norma

    Anomalii vasculare Pot fi similare cancerului Intervenie angiografic este cert, CT cutiei toracice

    Fr dereglri eseniale Inutil Inutil norma

    Timom

    Compresie mecanic a organelor mediastinale,dau jen respiratorie tuse iritativ, sindrom de vena cav superioar

    Mai frecvent la femei, frecvena crescut pn la 15 ani i ntre 35 50 ani

    Opacitate boselat de intensitate mare cu calcificri n loja timic

    Fr dereglri eseniale, sau compresia arborelui bronic

    Pentru determinarea procesului morfologic

    Cert confirm diagnosticul Periferici - norma

    Chistele pleuropericardeice (celomice)

    Evoluie asimptomatic n cazul chistelor mici i tahicardie, dureri anginoase, dispnee, hemoptizii, expectoraii mucopurulente n chistele de dimensiuni mari

    Mai frecvent ntre 20 30 ani

    Opacitate ovoid, omogen, lichidi-an, situat n unhgiul cardiofrenic ventral drept sau stng cu modificarea formei n respiraie

    Fr dereglri eseniale Inutil Inutil Periferici - norma

  • Chistul hidatic mediastinal

    n localizarea mediastinal anterioar, predomin sindromul compresiv, cu tulburri respiratorii, circulatorii (SVCS), cardiace (tahicardie i dureri anginoase n localizarea din etajul mijlociu), nervoase (sindromul Claude Bernard Horner, sindromul Pancoast Tobias)

    Evoluie prin creterea dimensiunilor, se produce sindromul de compresiune cu tulburri respiratorii, cardiocirculatorii; spre supuraie

    Imagine ovoid, rotund sau policiclic care nu e pulsatil i nu-i modific forma cu respiraia, deglutiia sau poziia corpului; semnul decolrii membranei apare n cazul rupturii i evacurii pariale a coninutului chistului

    Fr dereglri eseniale, sau compresia arborelui bronic

    Contraindicat

    Cert confirm diagnosticul

    Periferici - norma

    Mediastinitele acute

    Sindrom supurativ, sindrom de compresiune mediastinal

    Evoluie grav

    Lrgirea spaiului mediastinal, spaiul retrosternal opac; zone clare aerice, mrirea umbrei cardiopericardice; imagini de atelectazie, bronhopneumopa-tii i imagini hidroaerice; imobilizarea hemidiafragmului afectat

    Fr dereglri eseniale, sau compresia arborelui bronic

    Inutil

    Cert confirm diagnosticul

    Pot fi mrite (reactiv) diferite grupuri de ganglioni limfatici periferici

    Diagnosticul diferenial definitiv poate fi efectuat doar dup obinerea confirmrii morfologice!

    24

  • C.2.3.5. Tratamentul Aprecierea tacticii de tratament depinde de localizarea i rspndirea procesului, starea general a pacientului, acordul informat al pacientului.

    Tabelul 3. Strategia terapeutic n funcie de stadiul bolii Stadiul I

    Tratament chirurgical Radioterapie pentru pacienii care nu sunt

    candidai pentru chirurgie Chimioterapie adjuvant

    Stadiul II Tratament chirurgical Radioterapie dup tratament chirurgical radical Chimioterapie adjuvant Radioterapie pentru pacienii care nu sunt

    candidai pentru chirurgie Trialuri clinice (chimioterapie adjuvant,

    chimioterapie neoadjuvant) Stadiul III

    Tratament chirurgical Radioterapie dup tratament chirurgical,

    obligatoriu Radioterapie +/- chimioterapie pentru

    pacienii care nu sunt candidai pentru chirurgie

    Chimioterapie neoadjuvant Chimioterapie adjuvant Trialuri clinice (chimioterapie adjuvant,

    chimioterapie neoadjuvant)

    Stadiul IV Chimioterapie Radioterapie paliativ Tratament chirurgical paliativ +/- chimioterapie

    +/- radioterapie Trialuri clinice (regimuri noi de tratament

    medical)

    C.2.3.5.1. Tratamentul chirurgical Excizia chirurgical reprezint unica posibilitate terapeutic pentru tratamentul tumorilor rezectabile maligne ale mediastinului. Intervenia chirurgical poate fi efectuat cu el paliativ, curativ sau diagnostic. Operaia paliativ prevede intervenia chirurgical ndreptat spre micorarea suferinelor pacientului. Aceste intervenii se folosesc n cazurile tumorii nerezectabile din cauza rspndirii procesului tumoral, sau strii generale a pacientului. C.2.3.5.2. Pregtirea preoperatorie

    Pregtirea preoperatorie v-a depinde de patologia concomitent, i dereglrile metabolice, determinate de ea. n caz de pregtire de lung durat, ea se va efectua n condiiile seciilor specializate ale spitalelor raionale sau n caz de patologie concomitent sever n instituiile republicane de profil (Spitalul Clinic Republican, Dispensar Cardiologic, etc.)

    C.2.3.5.3. Procedee chirurgicale

    Caseta 11. Principii generale Msurile terapeutice includ:

    1) Terapia antalgic 2) Tratament chirurgical 3) Tratament radioterapic 4) Tratament chimioterapic 5) Tratament de susinere: evacuarea exudatului, creterea reactivitii organismului, dezintoxicare,

    corectarea dereglrilor metabolismului proteic

    Caseta 12. Cile de abord Calea de abord se alege n funcie de distribuia topografic a tumorii, evaluat prin metode imagistice. Astfel accesul chirurgical se poate efectua prin: - mediastinoscopie; - mediastinotomie; - sternotomie median superioar; - sternotomie total; - toracotomie.

  • C.2.3.5.4. Conduita postoperatorie

    26

    Caseta 13. Procedee chirurgicale

    Biopsia transtoracic este ghidat CT i poate diferenia ntre timoame, limfoame i tumori germinale.

    Exereza tumorii reprezint nlturarea chirurgical a tumorii. Toracotomie de diagnostic const n preluarea fragmentului de tumor pentru investigaii morfologice. Mediastinoscopia cervicala este folosita frecvent drept diagnostic chirurgical pentru evaluarea zonei retrovasculare pretraheale a mediastinului. Este folosit pentru stadializarea carcinomului bronhogenic i evaluarea limfadenopatiei paratraheale i hilare. Timusul i orice tumor descoperit n aceast zon, precum i nodulii limfatici din zona aortopulmonar sunt accesibili pentru biopsie prin aceast metod. Mediastinotomia anterioar este un abord parasternal n mediastin i este folosit mai ales n situaii cnd mediastinoscopia cervical este neadecvat. Toracoscopia asistat video este o tehnic folosit cu succes pentru biopsia diferitelor mase n toate zonele de mediastin. Este util pentru prelevarea de mostre din nodulii limfatici perihilari sau masele care sunt accesibile. Permite rezecia tumoral. Rezecia chirurgical reprezint tratamentul de elecie pentru majoritatea neoplasmelor care apar n mediastin. n cazurile benigne excizia complet a leziunilor este suficient. Timomul este una dintre excepii de la acest principiu, deoarece timectomia total este indicat pentru toate timoamele. Toate neoplasmele incapsulate trebuie rezectate far a rupe capsula. n caz de neoplasme maligne rezecia complet incluznd extensia local trebuie incluse la indicaie. Pericardul, vena brahiocefalic, vena cav superioar, plmnul, pleura, sternul, coastele, nervii i diafragmul sunt toate rezectate n tumorile extensive.

    Caseta 14. Contraindicaiile interveniei chirurgicale sunt urmatoarele: -metastazele ganglionare la distan N3 -boala nelocalizat, extensiv i cu invazie a peretelui toracic -funia hepatic i real afectat -comorbiditi asociate semnificative -metastaze la distan -tumorile local avansate T4

    Caseta 15. Conduita postoperatorie. Administrarea preparatelor analgezice i desensibilizante (Sol. Metamizol 50% 3-4 ml, i/m cu Sol.

    Difenhidramin 1% 1 ml i/m 1-2 ori n decurs de 3-5 zile dup operaie). Tranfuzii de componeni sanguini (PPC, CE) la necesitate n dependen de volumul interveniei

    chirurgicale efectuate i volumul pierderilor sanguine n timpul interveniei Transfuzii de Albumin (la necesitate) Prelungirea tratamentului analgezic mai mult de 72 ore se hotrte individual, conform intensitii

    manifestrii sindromului algic. Indicarea profilactic (conform Regulamentului intern al Instituiei n dependen de flora n secia

    chirurgical respectiv) sau curativ (n caz c preoperator au fost stabilite manifestri inflamatorii) se indic tratament antibacterian (Cefazolin 1,0 de 3 ori n 24 ore sau alt antibiotic, n funcie de sensibilitatea florei).

    Indicarea mucoliticelor timp de 4-5 zile Peste 11-12 zile se nltur firele i bolnavul se externeaz pentru tratament conservativ

    etiopatogenic (n caz de necesitate) i sub supravegherea medicului oncolog raional cu control la Institutul Oncologic

    Indicarea tratamentului specific n cazul patologiilor asociate Not! n cazul progresrii sindromului compresiei venei cave superioare, n perioada postoperatorie precoce se va administra Sol. Cyclofosfamid 1000mg pe indicaii vitale

  • C.2.3.5.5. Tratament chimioterapic Not! Tratamentul Limfomului non Hodjkin i Limfomului Hodjkin se va efectua n conformitate cu Protocoalele clinice respective! Tabelul 4. Selectarea chimioterapiei n Tumorile maligne ale timusului

    nr.d/o schema protocolul doza/zi mod de administrare zile interval

    ntre cure 1 EP Cisplatin (sau

    Carboplatin) Etopozid

    75 mg/m2 (AUC 5-7) 120mg/m2

    i/v i/v

    perf.

    1 zi 1 zi

    1,3,5 zi

    fiecare 3-4 sptmni

    2 CAP Ciclofosfamid Doxorubucin

    Cisplatin

    500 mg/m2 50 mg/m2 80 mg/m2

    i/v i/v

    perf.

    1 zi 1 zi 1 zi

    fiecare 3-4 sptmni

    3 CAPPr Ciclofosfamid Doxorubicin

    Cisplatin Prednisolon

    500mg/m2 20mg/m2 30mg/m2 100mg

    i.v. i.v.,perf.,cont.

    i.v., perf p.o.

    1 zi 1-3 zi 1-3 zi 1-5 zi

    fiecare 3-4 sptmni

    4 AP Doxorubicin Cisplatin

    40 mg/m2 50 mg/m2

    i/v i/v.,perf.

    1 zi 1 zi

    fiecare 3 sptmni

    5 PDOC Cisplatin Doxorubicin

    Vincristin Ciclofosfamid

    50 mg/m2 40 mg/m2 0,6 mg/m2 500 mg/m2

    i/v, perf. i/v i/v i/v

    1 zi 1 zi 3 zi 4 zi

    fiecare 3 sptmni

    6 VIP Etoposid Ifosfamid

    Uromitexan

    75 mg/m2 1,2 mg/m2 240 mg/m2

    i/v i/v i/v

    1-4 zi 1-4 zi

    3 ori pe zi 1-4 zi

    fiecare 3 sptmni

    Caseta 17. Indicaii pentru chimioterapie Ca tratament adjuvant n stadiile I-III Ca tratament neoadjuvant n stadiile II-III n boala recidivat i metastatic

    Caseta 16 . Criterii generale de spitalizare n seciile chimioterapie.

    Diagnosticul stabilit morfologic Prezena indicaiilor pentru tratament specific Starea general, ce permite efectuarea tratamentului specific Lipsa patologiilor concomitente pronunate (decompensate) Indicii de laborator n limitele admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific

    Caseta 18. Selectarea chimioterapiei. Chimioterapia adjuvant EP, CAP, AP - 3-4 cicluri Chimioterapia neoadjuvant EP, CAP, AP, CT, VIP, GC 2-4 cicluri Chimioterapia bolii recidivante i metastatice - EP, CAP, AP, CT, VIP, GC, CAPPr, PDOC,

    schemele de monochimioterapie pn la avansare sau toxicitate limitant

  • Cisplatin 20 mg/m2 i/v 1-4 zi 7 CT Carboplatin

    Paclitaxel AUC 5

    225mg/m2 i/v i/v

    1zi 1zi

    fiecare 3 sptmni

    8 GC Gemcetabin Capecetabin

    1000 mg/m2 600 ng/m2

    i/v p.o.

    1,8 zi 2 ori pe

    zi 1-14 zi

    fiecare 3 sptmni

    9 Cisplatin Cisplatin 100 mg/m2 perf. 1 zi fiecare 3 sptmni

    10 Ifosfamid Uromitexan

    Ifosfamid Uromitexan*

    1,5 mg/m2 1200 mg/m2

    i/v. cont. i/v. cont.

    1-5 zi 1-5 zi

    fiecare 3 sptmni

    11 Pemetrexed Pemetrexed 500mg/m2 i.v. 10 min. 1zi fiecare 3 sptmni

    Not! * Uromitexan - antidotul acroleinei, metabolitului preparatelor citostatice din grupul oxazofosforinelor; previne i/sau reduceaciunea urotoxic fr a modifica aciuniea citostatic a preparatelor chimioterapice; preparatul este inclus n standartele mondiale de tratament chimioterapic.

    C.2.3.5.6. Tratament radioterapic Dei rezecia chirurgical este tratamentul preferat pentru timom, pacienii cu boala

    extratoracic clinic nerezecabil necesit radioterapie, chimioterapie sau ambele. Radioterapia este o parte esenial a tratamentului oricrui timom cu caracteristici invazive. Exist controverse asupra folosirii radiatioterapiei pentru pacienii cu tumora de stadiu I. Este recomandat unanim pentru pacienii cu tumori n stadii mai avansate. Radioterapia poate fi folosit i preoperator pentru a facilita rezecia.

    C.2.3.6. Supravegherea

    Caseta 19. Particulariti de administrare ale unor medicamente citostatice.

    Cisplatin se va administra pe fon de hiperhidratare (prehidratare pn la 1000 ml de ser fizilogic de clorur de natriu, posthidratare pn la 1000 ml de ser fizilogic de clorur de natriu) cu aplicarea prealabil de antiemetice specifice (inhibitori de receptori 5HT3) i corticosteroizi. Gemcitabin se va administra n 250 ml ser fiziologic de clorur de natriu timp de 30min. cu aplicarea prealabil de antiemetice specifice (inhibitori de receptori 5HT3) i corticosteroizi. Paclitaxel se va administra dup premedicare: dexametazon 20mg i.m. cu 12 ore i 6 ore, apoi Sol.Difenhidramin 1%-5ml i.v., ranitidin 150mg p.o. cu o or prealabil; de asemenea prealabil se vor administra antiemetice specifice (inhibitori de receptori 5HT3) .

    Caseta 20. Contraindicaii generale pentru tratamentul chimioterapic: Lipsa verificrii morfologice a maladiei Starea general, ce nu permite efectuarea tratamentului specific Prezena patologiilor concomitente pronunate (decompensate) Indicii de laborator n afara limitelor admisibile suficiente pentru efectuarea 1tratamentului

    specific Lipsa acordului pacientului pentru efectuarea tratamentului specific antitumoral

    Caseta 21. Metodele de evaluare a eficienei tratamentului anticanceros.

    subiective fizicale (vizual, palpare, percuie) radiologice endoscopice sonografice tomografia computerizat rezonana magnetic nuclear izotopice biochimice

  • C.2.4. Complicaiile.

    28

    Caseta 22. Criterii de evaluare a eficienei tratamentului anticanceros. Eficacitatea nemijlocit: 1. Criterii recomandate de OMS (Remisiune complet, Remisiune parial, Stabilizare, Avansare). 2. Conform sistemului RECIST (Remisiune complet, Remisiune parial, Stabilizare, Avansare).

    Rezultatele la distan: 1. Durata remisiunilor 2. Supravieuirea fr semne de boal 3. Timpul pn la avansare 4. Supravieuirea medie.

    Caseta 23. Evaluarea toxicitii tratamentului anticanceros: Se va efectua conform recomandrilor OMS (gradele 0-IV). Pentru evaluare se vor efectua

    urmtoarele metode de diagnostic: analiza general a sngelui + trombocite (o dat pe sptmn), analiza biochimic a sngelui ((glicemia, urea, creatinina, bilirubina, transaminazele .a. n funcie de necesitate) naintea fiecrui ciclu de tratament), analiza general a urinei (naintea fiecrui ciclu de tratament), ECG .a. n funcie de necesitate.

    Caseta 24. Urmrirea pacienilor cu tumorile mediastinale maligne

    n procesul tratamentului specific medical pacienii vor fi supravegheai n policlinica i staionarul IMSP IO cu efectuarea investigaiilor i procedurilor terapeutice necesare. Urmrirea optim postterapeutic a pacienilor cu tumorile mediastinale maligne utiliznd evaluarea radiologic este controversat. La pacienii tratai cu intenie curativ se vor efectua anamneza i examenul fizical la fiecare 3 luni n primii 2 ani i, ulterior, la fiecare 6 luni.

    n caz de epuizare a posibilitilor tratamentului specific pacienii vor primi tratament simptomatic ambulatoriu sau staionar la locul de trai.

    Caseta 25 . Clasificarea complicaiilor.

    1. Legate de patologia de baz 2. Legate de tratamentul chirurgical 3. Legate de tratamentul chimioterapic 4. Legate de tratamentul radiant

    Caseta 26. Complicaiile legate de patologia de baz Hemoragie Pleurezie recidivant Anemie Disfagie Sindromul venei cave superioare Sindromul Horner Compresie cardiac Insuficien respiratorie TEAP

  • C.2.5. Prognosticul

    29

    Caseta 27. Complicaiile legate de tratament chirurgical

    1. Complicaii sistemice Febr - hipertermia simpatogenic n primele zile Tahicardia rspuns la agresia chirurgical Algiile Dereglri cardio-vasculare (hipovolemie, dereglrile ritmului cardiac, hipotonie, hipertonie,

    stenocardie, embolia arterei pulmonare, tromboza venelor profunde) Dereglrile renale cauzate de excreia produselor de degradare a proteinelor Atonia stomacului i intestinului n rezultatul lezrii trunchiurilor nervoase Dereglrile drenrii limfatice n rezultatul lezrii ducturilor limfatice centrale Pneumoniile Insuficiena respiratorie Insuficiena cardiac TEAP

    2. Complicaiile locale

    Pierderi aeriene postoperatorii pneumotorace Hemoragiile Insuficiena bontului bronic Fistula bronho-pleural Aritmii supraventriculare Afectarea funciei diafragmului rezultat lezrii nervului frenic Empiem pleural Chilotorax

    Caseta 28. Complicaiile tratamentului radiant.

    1.Precoce: - pneumonite - ezofagit - hemoptizie - formarea distruciei n tumor - atelectazie 2.Tardive: - fibroz postradiant

    Caseta 30. Factorii prognostici 1. Stadiul bolii 2. Vrsta pacientului 3. Dimensiunile tumorii 4. Rspunde sau nu tumora la tratamentul administrat 5. Starea de sntate (prezena patologiilor concomitente) 6. Cantitatea de lichid pleural ce se acumuleaz n cavitatea pleural 7. Tumora depistat este primar sau recidivant

  • D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

    D 1. Instituiile de asisten medical primar

    Personal: medic de familie; asistenta medical de familie Dispozitive medicale: Fonendoscop; Tonometru; material ilustrativ pentru informarea pacienilor despre necesitatea

    investigaiilor profilactice

    D2. Seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu (oncolog raional)

    Personal: medic oncolog; medic de laborator; medic funcionalist; medic radioimagist; medic imagist USG. medic citolog endoscopist asistente medicale. Dispozitive medicale: cabinet radiologic cu echipament; fibrobronhoscop electrocardiograf; ultasonograf; Laboratoare: laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a

    sngelui + trombocite, analizei generale a urinei, biochimiei sngelui (proteine, bilirubina, ureea, ALT, AST, fosfataza alcalin, ionograma (K, Ca, Mg), glucoza sngelui), indicilor coagulogramei.

    laborator citologic laborator bacteriologic Medicamente i consumabile: Soluiile antiseptice: Alcool etilic, Polividon-iod 10%, Sol.Nitrofural

    - 0,02%-500ml. etc. Sol. Lidocain 2% - 2ml N 4 Sol.Clorur de sodiu 0,9% - 200ml Analgezice opioide (Sol.morfin1%-1ml, Sol.Trimeperidin 2%-

    1ml, Sol.Omnopon 2%-1ml) Analgezice neopioide (Sol. Metamizol 50% - 2ml, Sol.

    Difenhidramin 1%) Preparate antibacteriene n asortiment, pentru utilizare conform

    datelor antibioticogramei (Gentamicin 80 mg, Cefazolin 1,0, Sol.Ciprofloxacin 0,2%- 100 ml, Imipenem 500mg, Metronidazol 0,5%-100ml. etc.)

    Tifon steril i bumbac steril. Emplastru. Instrumente pentru pansament (pense, foarfece etc.). Mnui de cauciuc sterile pentru personalul medical. Set pentru puncie pleural (ac, seringa 20ml, lame pentru amprente,

    eprubete sterile pentru colectarea lichidului pleural)

  • Seringi 10,0 N 2

    D3. Instituiile de asisten medical specializat ambulatorie (Policlinica IMSP Institutul Oncologic)

    Personal: medic oncolog pulmonolog; medic radiomagist; medic imagist (USG) medic morfolog; medic citolog. medic funcionalist medic de laborator; medic hematolog asistente medicale. Dispozitive medicale: electrocardiograf; ultasonograf inclusiv dotat cu Doppler fibrobronhoscop; lame pentru pregtirea frotiurilor pentru investigaii citologice; seringi i ace sterile pentru preluarea biopsiilor Laboratoare: Cabinet radiologic cu echipament, inclusiv dotat cu mamograf; laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a

    sngelui + trombocite, analizei generale a urinei, biochimiei sngelui (proteine, bilirubina, ureea, ALT, AST, fosfataza alcalin, glucoza sngelui, ionograma (K, Ca, Mg)), indicilor coagulogramei;

    laborator citologic; laborator patomorfologic;

    Medicamente i consumabile: Soluiile antiseptice: Alcool etilic, Polividon-iod 10%, Sol.Nitrofural

    - 0,02%-500ml. etc. Sol. Lidocain 2% - 2ml N 4 Sol.Clorur de sodiu 0,9% - 200ml Analgezice opioide (Sol.morfin1%-1ml, Sol.Trimeperidin 2%-

    1ml, Sol.Omnopon 2%-1ml) Analgezice neopioide (Sol. Metamizol 50% - 2ml, Sol.

    Difenhidramin 1%) Preparate antibacteriene n asortiment, pentru utilizare conform

    datelor antibioticogramei (Gentamicin 80 mg, Cefazolin 1,0, Sol.Ciprofloxacin 0,2%- 100 ml, Imipenem 500mg, Metronidazol 0,5%-100ml. etc.)

    Tifon steril i bumbac steril. Emplastru. Instrumente pentru pansament (pense, foarfece etc.). Mnui de cauciuc sterile pentru personalul medical. Set pentru puncie pleural (ac, seringa 20ml, lame pentru amprente,

    eprubete sterile pentru colectarea lichidului pleural) Seringi 10,0 N 2

    D4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secia chirurgie

    Personal: medic oncolog (pulmonolog chirurg); medic anesteziolog; asistente medicale, medic de laborator; medic funcionalist;

  • toracic, secia chimioterapie (nr.1,2,3), secia radioterapie (nr.1,2,3), secia hematologie (nr.1,2) a IMSP Institutul Oncologic

    medic radioimagist; medic radioterapeut; medic chimioterapeut; medic imagist; medic bacteriolog; medic morfolog; medic citolog. medic hematolog Dispozitive medicale: electrocardiograf; fibrobronhoscop toracoscop lame pentru pregtirea frotiurilor pentru investigaii citologice; seringi i ace sterile pentru preluarea biopsiei aparate pentru radioterapie Laboratoare: cabinet de diagnostic funcional dotat cu utilaj pentru USG inclusiv

    cu Doppler; cabinet radiologic, laborator bacteriologic; laborator patomorfologic inclusiv dotat cu utilaj pentru investigaie

    morfopatologic urgent si dup includerea n parafin; laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a

    sngelui + trombocite, analizei generale a urinei, biochimiei sngelui (proteine, bilirubina, urea, ALT, AST, fosfataza alcalin, glucoza sngelui, ionograma (K, Ca, Mg),), indicilor coagulogramei

    laborator citologic; blocul chirurgical dotat cu instrumente i utilaj pentru efectuarea

    interveniilor chirurgicale n oncologie (instrumente standard + electrocoagulator); Medicamente i consumabile: Soluiile antiseptice: Alcool etilic, Polividon-iod 10%, Sol.Nitrofural

    - 0,02%-500ml. etc. Sol. Lidocain 2% - 2ml N 4 Sol.Clorur de sodiu 0,9% - 200ml Analgezice opioide (Sol.Morfin1%-1ml, Sol.Trimeperidin 2%-

    1ml, Sol.Omnopon 2%-1ml, Sol.Tramadol 100mg 2ml) Analgezice neopioide (Sol. Metamizol 50% - 2ml, Sol.

    Difenhidramin 1%) Preparate antibacteriene n asortiment, pentru utilizare conform

    datelor antibioticogramei (Gentamicin 80 mg, Cefazolin 1,0, Sol.Ciprofloxacin 0,2%- 100 ml, Imipenem 500mg, Sol.Metronidazol 0,5%-100ml. etc.)

    Tifon steril i bumbac steril. Emplastru. Instrumente pentru pansament (pense, foarfece etc.). Mnui de cauciuc sterile pentru personalul medical. Set pentru puncie pleural (ac, seringa 20ml, lame pentru amprente,

    eprubete sterile pentru colectarea lichidului pleural) Seringi 10,0 N 2. Preparate chimioterapice

    32

  • E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI Nr. Scopul Indicatorul Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor 1.

    Ameliorarea calitii examinrii clinice i celei paraclinice a pacienilor cu scopul diagnosticrii tumorilor mediastinale maligne

    1.1. Proporia pacienilor cu diagnosticul de tumora madiastinal malign, crora li s-a efectuat examenul clinic i paraclinic obligatoriu, conform recomandrilor protocolului clinic naional - Tumorile maligne ale mediastinului.

    Numrul de pacieni/ persoane din grupul de risc crora n mod documentat, de ctre medicul de familie, li s-a oferit informaii privind factorii de risc n dezvoltarea tumorilor maligne ale mediastinului; i a fost efectuat examenul clinic i paraclinic obligatoriu, conform recomandrilor protocolului clinic naional Tumorile maligne ale mediastinului pe parcursul ultimul an x 100.

    Numrul total de persoane/pacienii din grupul de risc care se afl la evidena medicului de familie, medicului oncolog, pe parcursul ultimului an.

    2. Sporirea ratei de apreciere a riscului de deces prin tumorile maligne ale mediastinului

    2.1. Proporia pacienilor cu diagnosticul de tumora malign a mediastinului, crora li s-a evaluat riscul de deces de ctre medicul oncolog, conform recomandrilor protocolului clinic Tumorile maligne ale mediastinului.

    Numrul de pacieni cu diagnosticul de tumor malign a mediastinului, crora li s-a evaluat riscul de deces de ctre medicul oncolog, conform recomandrilor protocolului clinic naional Tumorile maligne ale mediastinului pe parcursul ultimul an x 100.

    Numrul total de pacieni cu diagnosticul de tumor malign mediastinal de pe lista medicului oncolog

    pe parcursul ultimului an.

    3. Implementarea screening-ului radiologic persoanelor de la 35 ani pn la 75 ani.

    3.1. Proporia persoanelor din grupele de risc supuse screening-ului radiologic o dat n 6 lni.

    Proporia persoanelor (35-75 ani) supuse screening-ului radiologic o dat n 6 luni, pe parcursul ultimului an x 100.

    Numrul total de persoane (35-75 ani), care se afl la evidena medicului oncolog, pe parcursul ultimului an.

    4. Reducerea divergenelor n diagnosticul pre- i postoperator n Tumorile maligne ale mediastinului.

    4.1. Proporia bolnavilor cu divergene n diagnostic n Tumorile maligne ale mediastinului, pe parcursul unui an.

    Numrul bolnavilor cu divergene n diagnostic n Tumorile maligne ale mediastinului, pe parcursul ultimului an x 100.

    Numrul total de bolnavi cu Tumorile maligne ale mediastinului care se afl la evidena oncopulmonologului la Institutul Oncologic, pe parcursul ultimului an.

    33

  • ANEXE Anexa nr.1 Ghidul pentru pacientul cu Tumora mediastinal malign.

    (ghid pentru pacient) Introducere

    Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul persoanelor cu Tumorile mediastinale maligne n Republica Moldova. Aici se explic indicaiile, adresate persoanelor bolnave de Tumorile mediastinale maligne, dar poate fi util i pentru familiile acestora i pentru cei care doresc s afle mai multe despre aceast afeciune. Indicaiile din ghidul pentru pacient acoper:

    modul n care medicii trebuie s stabileasc, dac o persoan are Tumor mediastinal malign

    prescrierea tratamentului pentru Tumora mediastinal malign modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu Tumor mediastinal malign

    Asistena medical de care trebuie s beneficiai: Tratamentul i asistena medical de care beneficiai, trebuie s fie n deplin volum. Avei

    dreptul s fii informat i s luai decizii mpreun cu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere informaii pe care s le nelegei i care s fie relevante pentru starea Dvs. Toate cadrele medicale trebuie s v trateze cu respect, sensibilitate, nelegere i s v explice simplu i clar ce reprezint Tumorile mediastinale maligne i care este tratamentul cel mai potrivit pentru Dvs. Ce reprezint Tumorile mediastinale maligne?

    Tumora mediastinal se atribuie tumorile situate n mediastin i chisturile, dezvoltate din esuturi embriogenice situate n mediastin sau dintesutruiri aberante, deplassate n spaiul medistinal n timpul embriogenezei. Tumorile mediastinale ocup un loc deosebit, fiindc provin din esuturi diferite unite numai prin anumite limite anatomice. Manifestrile clinice ale Tumorilor mediastinale maligne:

    Simptomele apar nespecific i pot fi interpretate ca alte afeciuni, iar stabilirea dificil a diagnosticului face ca nceperea tratamentului s fie mult ntrziat. De multe ori aceti pacieni sunt tratai pentru alte afeciuni, cum ar fi, de exemplu, pneumonia. De aceea, pentru a preveni aceast ntrziere a diagnosticului, trebuie s fii foarte ateni la toate simptomele i s le prezentai medicului.

    Manifestrile clinice care apar cel mai frecvent sunt: tuse persistent, dificulti de nghiire, pierdere ponderal, febr, expectoraii cu snge. Unii pacieni pot prezenta dispnee la eforturi i chiar n repaus. Unii pacieni pot acuza dureri toracice puternice i ale coastelor, acest semn fiind al diseminrii celulelor tumorale i extinderii tumorii.

    Diagnosticarea tumorilor mediastinale necesit investigaii imagistice i biopsie. Radiografia pulmonar, CT i RMN sunt indicate pentru evidenierea bolii i dac aceasta este prezent, atunci se recomand biopsie. Se face i analiza lichidului pleural n cazul n care acesta este prezent dar nu ntotdeauna susine diagnosticul. n aceste condiii se recomand s se fac biopsie pleural. Aceasta se poate realiza prin toracoscopie, adic prin efectuarea unei mici incizii n peretele toracic i cu ajutorul unei camere de filmat introduse n cutia toracic se vizualizeaz structurile afectate. Astfel se poate preleva un fragment de esut care va fi examinat de un medic anatomopatolog.

    Dup stabilirea diagnosticului urmeaz investigaii prin care s se stabileasc extinderea bolii i n funcie de ea, stabilirea tratamentului. Tratamentul:

    Tratamentul tumorilor mediastinale maligne depinde de numeroi factori: vrst, antecedentele patologice ale bolnavului (bolile asociate), starea general i chiar greutatea corporal. Ali factori sunt: stadiul de extindere al tumorii i localizarea ei, varianta morfologic.

  • Extinderea interveniei chirurgicale va depinde de extinderea tumorii. Totodat, se mai recomand chimioterapia. Pentru aceast procedur sunt folosite medicamente care distrug celulele tumorale. Aceste medicamente se pot administra per oral sau intravenos. Prin snge substanele administrate vor ajunge la nivelul celulelor tumorale i le vor distruge. Radioterapia este indicat n rare cazuri. Pentru aceast procedur se folosesc raze X care pot fi aplicate din afara organismului (radioterapie extern) sau din interior (radiaii interne). Radioterapia intern este realizat cu ajutorul unui tub de plastic prin care medicul poate administra i tratament medicamentos.

    35

  • BIBLIOGRAFIE 1. Shields TW. The Mediastinum, Its Compartments, and the Mediastinal Lymph Nodes. In: T.W. Shields, editor. General Thoracic Surgery, 7th. Ed. Lippincot Williams & Wilkins; 2009. p. 20552058. 2. Abdel Rahman AR, Sedera MA, Mourad IA, Aziz AS, SaberKT, Alsakary AM. Posterior Mediastinal Tumors: Outcome of Surgery. Journal of the Egyptian Nat. Cancer Inst. 2005;17(1): 1-8. 3. Hoyos A. Video-Assisted Thoracic Surgery for Diseases Within the Mediastinum. In: Shields TW, editor. General Thoracic Surgery, 7th. Ed. Lippincot Williams & Wilkins; 2009. p. 21572176. 4. Reynolds M, Shields TW. Benign and Malignant Neurogenic Tumors of the Mediastinum in Children and in Adults. In: Shields TW, editor. General Thoracic Surgery, 7th. Ed. Lippincot Williams & Wilkins; 2009. p. 24172439. 5. Horvat T, Nicodin A, Mota C. Tumorile Mediastinului. In: Popescu I, editor. Tratat de Chirurgie, Vol. IV Chirurgie Toracica. Bucureti: Ed. Academiei Romane; 2008. p. 717-756. 6. Lai RS, Lin SL, Hsu SS, Wu MT. Intrathoracic paraspinal malignant peripheral nerve sheath tumor. J Chin Med Assoc. 2006;69(1):37-41. 7. Kar M, Deo SV, Shukla NK, Malik A, DattaGupta S, Mohanti BK, et al. Malignant peripheral nerve sheath tumors (MPNST) - clinicopathological study and treatment outcome of twenty-four cases. World J Surg Oncol. 2006;22(4):55. 8. Horvat T, Nicodin A, Aeau M. Patologia Chirurgicala a Mediastinului. In: Angelescu N, editor. Tratat de Patologie Chirurgicala. Bucure.ti: Editura Medicala; 2003. p. 996-1023. 9. West SF, Correa JD, Germaine M, Balsam D, Rosen J, Neuroblastoma, in eMedicine,2008 aug. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/411694-overview. 10. Gopaldas RR, Rice DC. Mediastinal paragangliomas and pheocromocitomas. In: Shields TW, editor. General Thoracic Surgery, 7th. Ed. Lippincot Williams & Wilkins; 2009. p. 24472472 11. Duwe BV, Sterman DH, Musani AI. Tumors of the mediastinum. Chest. 2005;128(4):2893-909. 12. Takeda S, Miyoshi S, Minami M, Matsuda H. Intrathoracic neurogenic tumors - 50 years' experience in a Japanese institution. The European Journal of Cardio-thoracic Surgery. 2004; 26(4):807-12. 13. Rzyman W, Skokowski J, Wilimski R, Kurowski K, Stempniewicz M. One step removal of dumb-bell tumors by postero-lateral thoracotomy and extended foraminectomy. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2004;25(4):509-14. 14. Venissac N, Leo F, Hofman P, Paquis P, Mouroux J. Mediastinal neurogenic tumors and video-assisted thoracoscopy: always the right choice? Surgical Laparoscopy Endoscopy and Percutaneous Techniques. 2004;14(1):20-2 15. Shadmehr MB, Gaissert HA, Wain JC, Moncure AC, Grillo HC, Borges LF, et al. The surgical approach to "dumbbell tumors" of the mediastinum. The Annals of Thoracic Surgery. 2003;76(5):1650-4. 16. Popp JA, Goda M, DiRisio JD, Moores WOD. Excision of Hourglass Tumors of the Paravertebral Sulcus. In: Shields TW, editor. General Thoracic Surgery, 7th. Ed. Lippincot Williams & Wilkins. 2009. p. 24412445. 17. I. Bideac., Ina Beior., V. Bilba., Eug. Nicolai., Ionela Bideac., V. S. Catrinici., I.Gavrilaenco., Sv. araeva., Sv. Ghelecaia. Cazurile refuzelor de tratament in oncopulmonologie. Culegere de articole i teze. Materialele primului Congres naional de oncologie. Chiinu. 2000. P. 179 18. I. Bideac., S. Sofronie., V. Bilba., Ina Beior., I. Gavrilaenco., Ionela Bideac., V. Catrinici., Sv. araeva., Oxana Privalova., Ia. Bilan., S. Breniter. Cile de ameliorare a diagnosticului precoce a cancerului pulmonar. Culegere de articole i teze. Materialele primului Congres naional de oncologie. Chiinu. 2000. P. 178 179 19. . . . IV . . . 2006. 107.

    36

    ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENTABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENTPREFAA. PARTEA INTRODUCTIVA.3. Utilizatorii:A.8. Definiiile folosite n document

    B. PARTEA GENERALB.1. Nivel de asisten medical primarB.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (oncolog raional)B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (Policlinica IMSP Institutul Oncologic)B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (IMSP Institutul Oncologic)

    C. 1. ALGORITMELE DE CONDUITC. 1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu tumor mediastinal malignNot: * n caz c procedura nu a fost efectuat la etapa precedentMedicul de familieOncologul raionalPoliclinica IMSP Institutul OncologicSecia chirurgiei toracice IMSP Institutul OncologcTabelul 2. Diagnosticul diferenial

    D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUID 1. Instituiile de asisten medical primarD2. Seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu (oncolog raional)D3. Instituiile de asisten medical specializat ambulatorie (Policlinica IMSP Institutul Oncologic)

    E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI