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  • 47Infectio. 2010; 14(1): 47-54

    Tuberculosis pleural asociada con adalimumab, en un paciente con artritis reumatoide

    REPORTE DE CASO

    Tuberculosis pleural asociada con adalimumab, en un paciente con artritis reumatoide

    Patricia Hidalgo1, Jorge Echeverri2, Juan Martn Gutirrez3

    Pleural tuberculosis associated with adalimumab in a patient with rheumatoid arthritis

    Correspondencia:Patricia Hidalgo, Unidad de Neumologa, Hospital Universitario San Ignacio. Carrera 7 N 40-62, Bogot, D.C., Colombia. Telfono: (571) 594-6175. hidalgop@javeriana.edu.co

    Recibido: 10/08/2009; Aceptado: 25/01/2010

    1 Mdica internista, neumloga, Hospital Universitario San Ignacio y Pontificia Universidad Javeriana, Bogot, D.C., Colombia

    2 Mdico internista, nefrlogo, Hospital Universitario San Ignacio y Pontificia Universidad Javeriana, Bogot, D.C., Colombia

    3 Mdico internista, reumtologo, Hospital Universitario San Ignacio y Pontificia Universidad Javeriana, Bogot, D.C., Colombia

    Resumen

    La tuberculosis constituye, en nuestro me-dio, una de las enfermedades infecciosas endmicas. Con el advenimiento de las nue-vas terapias para el control de la artritis reu-matoide, como los inhibidores del factor de necrosis tumoral, la incidencia de casos de reactivacin ha aumentado notoriamente.

    Se presenta el caso de una mujer de 42 aos de edad, con disnea, dolor torcico, tos, derrame pleural con lquido pleural tipo exudado linfoctico, con deaminasa de ade-nosina (ADA) de 55 U-L e identificacin de granuloma en la biopsia pleural. Se revisa la literatura y se hacen recomendaciones.

    Palabras clave: tuberculosis, antagonistas del factor de necrosis tumoral

    Abstract

    Tuberculosis (TB) represents one of the en-demic infectious diseases in our population. The incidence of reactivate TB cases has grown notoriously with the onset of new therapeutic options for controlling rheuma-toid arthritis (RA), such as tumor necrosis factor (TNF) inhibitors.

    The case of a 42 year old woman is highlighted. Her condition is characterized by shortness of breath, chest pain, cough, pleural effusion, lin-focitic exudate pleural fluid, ADA 55 U-L and granuloma in pleural biopsy.

    A review of relevant literature and recom-mendations are presented.

    Key words: Tuberculosis, tumor necrosis factor antagonist

    Introduccin

    De los nueve millones de personas que desarrollan anualmente tuberculosis en el mundo, 95% vive en pases en desarrollo y

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    Hidalgo P, Echeverri J, Gutirrez JM.

    los derrames pleurales tuberculosos ocu-rren hasta en 30% de los pacientes con esta enfermedad (1,2,3).

    La tuberculosis es una emergencia sanitaria global, como fue declarada por la Organiza-cin Mundial de la Salud (OMS) en 1993, y nuestro pas, con altas tasas de infectados y de enfermos, no escapa a esta situacin. En Colombia, en el 2008, se notificaron 11.342 casos de tuberculosis pulmonar y extrapulmo-nar, para una incidencia 25,6 por 100.000 habi-tantes (3). Esta enfermedad afecta, en especial, a la poblacin en la edad productiva, lo que genera una sobrecarga en los servicios de sa-lud y tiene una indiscutible repercusin sobre la economa, a pesar de la existencia de las he-rramientas de diagnstico y tratamiento para detener su incremento en la comunidad (2).

    Hasta el momento, se han evaluado ciertos factores de riesgo para la infeccin por el bacilo tuberculoso; entre ellos se encuentra la coinfeccin con el virus de la inmunodefi-ciencia humana y, en los ltimos aos, gra-cias a los avances de la terapia biolgica, los inhibidores del factor de necrosis tumoral (FNT-) juegan un rol importante (4).

    Estos agentes han probado ser efectivos para controlar los signos, sntomas y me-jorar la funcionalidad articular; adems, atenan el dao estructural articular en pa-cientes con artritis reumatoide.

    Presentacin del caso

    Se trata de una paciente de 42 aos de edad, que consult por un cuadro clnico de un mes de evolucin, de disnea progresiva, asociado a dolor torcico tipo pleurtico en el hemitrax izquierdo, escalofros y tos, inicialmente con expectoracin hialina y, posteriormente, seca, que se haba incre-mentado en los ltimos cuatro das.

    Tena antecedente de artritis reumatoide diagnosticada 20 aos antes, con manejo con 10 mg diarios de prednisona desde ha-ca 15 aos, 50 mg diarios de azatioprina y 7,5 mg de metrotexato desde haca 3 aos; haba iniciado manejo con terapia biolgica (40 mg de adalimumab, en 8 dosis) tres me-ses antes de la consulta, previa baciloscopia seriada de esputo que fue negativa, sin prueba de tuberculina por falta de dispo-nibilidad y con radiografa de trax normal; era hipertensa y no tena antecedentes de exposicin, epidemiolgicos ni txicos.

    En la revisin por sistemas, neg sntomas res-piratorios previos al episodio, y refiri prdida de 3 kg de peso luego de iniciar la terapia bio-lgica y episodios de diaforesis profusa sin un patrn especfico de presentacin.

    En el examen fsico de ingreso, se encontr una paciente alerta, febril (38,6oC), con tensin arterial de 130/80 mm Hg, frecuencia cardiaca de 122 por minuto, sin masas ni adenopatas en el cuello, y con ruidos cardacos rtmicos, taquicrdicos, sin soplos ni frote pericrdico. El examen pulmonar presentaba signos de derrame pleural izquierdo y escasos estertores crepitantes en la base izquierda. El abdomen era blando, sin masas.

    Adems, presentaba dolor a la palpacin de rodillas y tobillos, signos de sinovitis crnica en la primera, la segunda y la tercera arti-culacin metacarpo-falngica en forma bi-lateral y en las rodillas; limitacin para la ex-tensin y flexin de las muecas, flexin de las articulaciones interfalngicas proximales y distales, deformidad bilateral en cuello de cisne del segundo al quinto dedos y des-viacin cubital; en los miembros inferiores, presencia de hallux valgus bilateral.

    Se hizo una impresin diagnstica inicial de derrame pleural izquierdo, neumona adqui-rida en la comunidad, artritis reumatoide e hipertensin arterial.

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    Tuberculosis pleural asociada con adalimumab, en un paciente con artritis reumatoide

    En la radiografa de trax inicial se observ derrame pleural izquierdo (figura 1). El cua-dro hemtico se encontr anemia microc-tica hipocrmica, con hemoglobina de 8,6 g/dl, con recuento de leucocitos dentro de lmites normales y trombocitosis de 580.000 plaquetas. Los gases arteriales de ingreso con FiO2 0,21, informaron un pH de 7,39, PaCO2 de 29 mm Hg, HCO3 de 17,7 mEq/L, PaO2 de 37 mm Hg, SaO2 de 71%, con pul-soximetra de 76%. El electrocardiograma evidenciaba taquicardia sinusal.

    Se inici manejo con oxgeno y ceftriaxona-claritromicina.

    mostr leucocitosis y s disminucin de la trombocitosis; el reporte de ADA fue de 55 U/L unidades por litro. Se decidi practicar una biopsia pleural y se suspendi el manejo con antibiticos. El estudio histopatolgico report inflamacin crnica granulomatosa, con tinciones PAS, Grocott y Ziehl-Neelsen negativas, indicativo de tuberculosis pleural (figuras 3 y 4).

    Figura 1. Radiografa inicial que muestra derrame pleural izquierdo.

    Se practic una toracentesis diagnstica que mostr lquido indicativo de exudado linfo-ctico, con glucosa de 71 mg/dl, protenas de 5,3 g/dl, Lactato deshidrogenasa (LDH) de 2.046 U/L leucocitos 1.584/mm3 con 80% de linfocitos, 20% de neutrfilos; el Gram y el cultivo fueron negativos; se proces una muestra para determinacin de deaminasa de adenosina (ADA). Los hemocultivos fue-ron negativos.

    A pesar del manejo instaurado, persistieron los picos febriles, la tos con expectoracin hialina y la disnea. Se llev a cabo un control radiogrfico (figura 2) que mostr aumento del derrame pleural; el hemograma no de-

    Figura 2. Radiografa de control que muestra derrame pleural izquierdo.

    Se tomaron pruebas de funcin heptica y se hizo la valoracin oftalmolgica, para as poder iniciarle el tratamiento supervisado con isoniaci-da-rifampicina-pirazinamida-etambutol.

    Figura 3. Inflamacin crnica granulomatosa y engrosamiento pleural. Hematoxilina eosina, 40X.

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    Hidalgo P, Echeverri J, Gutirrez JM.

    Despus de iniciar el tratamiento antituber-culoso con supervisin estricta, la paciente mostr mejora notoria de su cuadro, sin aparicin de nuevos picos febriles, con disminucin progresiva de la necesidad de oxgeno suplementario, evolucin satisfac-toria y desaparicin del derrame pleural al finalizar el tratamiento.

    Discusin

    Teniendo en cuenta la inmunosupresin de la paciente, tanto por la enfermedad de base como por los medicamentos para controlarla, inicialmente se consider el diagnstico de un proceso infeccioso neumnico bacteriano. Posteriormente, ante la falta de mejora con el manejo antibitico, el aumento del derrame pleural y la presencia de ADA, concomitan-temente con el uso crnico de inmunosupre-sores y el uso reciente de terapia biolgica, el diagnstico se orient hacia la reactivacin de una infeccin tuberculosa, evidenciada en los cambios histopatolgicos con formacin granulomatosa crnica en pleura.

    El adalimumab es un anticuerpo monoclo-nal tipo IgG1, especfico contra el FNT-, de forma que no se une a otras citocinas. Se administra por va subcutnea, disminuye la produccin de metaloproteinasas circulan-

    tes y marcadores de recambio de cartlago, y frena la activacin endotelial y la produccin de citocinas proinflamatorias, tanto en la cir-culacin como en la membrana sinovial.

    Se ha hecho un seguimiento de ms de seis aos al medicamento, que ha mostrado un inicio de accin rpido (dos semanas) con resultados sostenidos. Entre los efectos se-cundarios indeseados de los inhibidores del FNT- y motivo de mayor estudio, est la predis