AdaAdalimumab - un limumab - un tratament eficient şi tratament eficient şi promiţător pentru promiţător pentru

pacienţii cu boală Crohn pacienţii cu boală Crohn fistulizantăfistulizantă

► Boala Crohn Boala Crohn se caracterizeaza prin inflamatia se caracterizeaza prin inflamatia cronica transmurala a tractului gastrointestinal, cronica transmurala a tractului gastrointestinal, ocazional cu caracter granulomatos ce se poate ocazional cu caracter granulomatos ce se poate extinde la tesuturile periintestinale si ganglionii extinde la tesuturile periintestinale si ganglionii limfatici sateliti. Afectiunea poate interesa orice limfatici sateliti. Afectiunea poate interesa orice segment al tractului digestiv, inflamatia avand segment al tractului digestiv, inflamatia avand caracter segmentar, discontinuu si asimetric.BCcaracter segmentar, discontinuu si asimetric.BC predispune la formarea de stpredispune la formarea de stenoze enoze , perfora, perforatietie, , abcese şi fistule. Fistuleabcese şi fistule. Fistulelele apar în 30-50 la suta dintre apar în 30-50 la suta dintre pacientii în cursul bolii. pacientii în cursul bolii. FFistuleistulele perile perianale sunt cel anale sunt cel mai frecvent tip (50 mai frecvent tip (50 %%), urmată de fistule interne ), urmată de fistule interne enteroentericenteroentericee (25 (25 %%) ) ,un procent mai mic reprezinta ,un procent mai mic reprezinta fistulele enterovezicale si cele enterovaginale.fistulele enterovezicale si cele enterovaginale.

► TTratament pentru ratament pentru BCFBCF poate fi medical, chirurgical poate fi medical, chirurgical sau o combinaţie a celor două. Diverse terapii sau o combinaţie a celor două. Diverse terapii medicale, inclusiv antibiotice, imunomodulatmedicale, inclusiv antibiotice, imunomodulatoareoare (azatioprină, 6-mercaptopurina, ciclosporina) au fost (azatioprină, 6-mercaptopurina, ciclosporina) au fost folosite pentru a trata folosite pentru a trata BC BCF . EsteF . Este cunoscut faptul că cunoscut faptul că inflamaţia în inflamaţia în BCBC-ul este asociat-ul este asociataa cu niveluri ridicate cu niveluri ridicate aleale factorului de necroză tumorală-a (TNF-a). factorului de necroză tumorală-a (TNF-a). Infliximab este un agent anti-TNFα himeric constituit Infliximab este un agent anti-TNFα himeric constituit din anticorpi monoclonali de tip IgG1, 25% murini şi din anticorpi monoclonali de tip IgG1, 25% murini şi 75% umani75% umani , , unun agent dovedit a fi eficace atât în agent dovedit a fi eficace atât în inducerea şi menţinereainducerea şi menţinerea remisiunii BC remisiunii BC cat sicat si închiderea fistuleiînchiderea fistulei,, în aproximativ în aproximativ 2/32/3 dintre dintre pacienţi . Cu toate acestea, unii pacienţi cu pacienţi . Cu toate acestea, unii pacienţi cu BCFBCF sunt sunt refractari sau intoleranţrefractari sau intoleranţii la acest agent. Recent, la acest agent. Recent, adalimumab adalimumab este un agent antiTNF-a complect este un agent antiTNF-a complect umanizat de tip IG1umanizat de tip IG1, anticorp monoclonal, care se , anticorp monoclonal, care se leagă cu afinitate şi specificitate TNF, a fost dovedit leagă cu afinitate şi specificitate TNF, a fost dovedit a fi un tratamenta fi un tratament sigur si sigur si eficient pentru inducerea şi eficient pentru inducerea şi menţinerea remisiunii la pacienţii adulţi cumenţinerea remisiunii la pacienţii adulţi cu BC BC moderată până la severă (moderată până la severă (intraintraluminalluminalaa şi sau şi sau fistulizantă), care sunt refractari la terapia fistulizantă), care sunt refractari la terapia conventionala sau intoleranţă la infliximconventionala sau intoleranţă la infliximabab

► AAnumite categorii de pacienţi au răspuns limitat numite categorii de pacienţi au răspuns limitat la agenţii biologici (vârstnici, fumători, pacienţii la agenţii biologici (vârstnici, fumători, pacienţii operaţi pentru boală Crohn, afectare ileală operaţi pentru boală Crohn, afectare ileală izolată, boala perianală) sau au un profil favorabil izolată, boala perianală) sau au un profil favorabil (tineri, nefumători, cu durată redusă a afecţiunii, (tineri, nefumători, cu durată redusă a afecţiunii, naivi la agenţi biologici şi imunosupresoare, cu naivi la agenţi biologici şi imunosupresoare, cu activitate inflamatorie crescută reflectată de activitate inflamatorie crescută reflectată de valorile crescute ale PCR şi VSH, leziuni valorile crescute ale PCR şi VSH, leziuni endoscopice active). endoscopice active).

► Indicaţii comune (Infliximab şi Adalimumab):Indicaţii comune (Infliximab şi Adalimumab):► Pacienţii adulţi cu boală Crohn formă inflamatorie Pacienţii adulţi cu boală Crohn formă inflamatorie

cu activitate moderată sau severă care nu au cu activitate moderată sau severă care nu au răspuns la tratamentul imunosupresor convenţional răspuns la tratamentul imunosupresor convenţional (corticosteroizi, Metotrexat, Azatioprină) în doze (corticosteroizi, Metotrexat, Azatioprină) în doze adecvate, sau la care acest tratament este adecvate, sau la care acest tratament este contraindicat sau a produs efecte adverse ce au contraindicat sau a produs efecte adverse ce au impus întreruperea.impus întreruperea.

► Indicaţii aprobate doar pentru infliximab Indicaţii aprobate doar pentru infliximab ► Copiii (6-17 ani) cu boală Crohn formă inflamatorie cu Copiii (6-17 ani) cu boală Crohn formă inflamatorie cu

activitate moderată sau severă care nu au răspuns la activitate moderată sau severă care nu au răspuns la tratamentul imunosupresor convenţional tratamentul imunosupresor convenţional (corticosteroizi, Metotrexat, Azatioprină) în doze (corticosteroizi, Metotrexat, Azatioprină) în doze adecvate, sau la care acest tratament este adecvate, sau la care acest tratament este contraindicat sau a produs efecte adverse ce au contraindicat sau a produs efecte adverse ce au impus întreruperea.impus întreruperea.

► Pacienţii cu boală Crohn fistulizantă activă care nu au Pacienţii cu boală Crohn fistulizantă activă care nu au răspuns la tratamentul convenţional în doze adecvaterăspuns la tratamentul convenţional în doze adecvate

► Pacienţii cu RCUH moderată/severă care nu au Pacienţii cu RCUH moderată/severă care nu au răspuns la tratamentul cu corticosteroizi şi răspuns la tratamentul cu corticosteroizi şi imunosupresoare (corticosteroizi, azatioprină, imunosupresoare (corticosteroizi, azatioprină, ciclosporină) în doze adecvate sau la care acest ciclosporină) în doze adecvate sau la care acest tratament este contraindicat sau a produs efecte tratament este contraindicat sau a produs efecte adverseadverse

► Pacienţii cu colită severă/fulminantă, rezistentă la Pacienţii cu colită severă/fulminantă, rezistentă la corticoterapia intravenoasă.corticoterapia intravenoasă.

► Indicaţii aprobate doar pentru adalimumabIndicaţii aprobate doar pentru adalimumab► Pacienţii cu boală Crohn activă şi absenţa sau Pacienţii cu boală Crohn activă şi absenţa sau

pierderea răspunsului la Infliximabpierderea răspunsului la Infliximab► Pacienţii cu boală Crohn cu indicaţie de terapie Pacienţii cu boală Crohn cu indicaţie de terapie

biologică şi reacţii adverse la Infliximabbiologică şi reacţii adverse la Infliximab

►Boala Crohn fistulizantăBoala Crohn fistulizantă► Vor fi considerate pentru tratamentul cu Vor fi considerate pentru tratamentul cu

agenţi biologici doar formele fistulizante agenţi biologici doar formele fistulizante active (cu drenaj permanent/intermitent la active (cu drenaj permanent/intermitent la nivelul fistulei) care nu au răspuns la terapia nivelul fistulei) care nu au răspuns la terapia adecvată convenţională. Înaintea administrării adecvată convenţională. Înaintea administrării terapiei biologice, se recomandă evaluarea terapiei biologice, se recomandă evaluarea anatomiei fistulei (examen chirugical sub anatomiei fistulei (examen chirugical sub anestezie, ecografie endorectală, RMN) pentru anestezie, ecografie endorectală, RMN) pentru a exclude prezenţa unui abces. Prezenţa unui a exclude prezenţa unui abces. Prezenţa unui abces contraindică tratamentul cu infliximab. abces contraindică tratamentul cu infliximab. Abcesele trebuie drenate adecvat anterior Abcesele trebuie drenate adecvat anterior tratamentului cu agenţi biologici.tratamentului cu agenţi biologici.

► Terapia de inducţieTerapia de inducţie se va face cu: se va face cu:► Infliximab 5 mg/kg, în perfuzie lentă cu durata de Infliximab 5 mg/kg, în perfuzie lentă cu durata de

minimum 2 ore, 3 aplicaţii (la 0, 2 şi 6 săptămâniminimum 2 ore, 3 aplicaţii (la 0, 2 şi 6 săptămâni► Adalimumab, subcutanat, 160 mg (sau 80 mg) Adalimumab, subcutanat, 160 mg (sau 80 mg)

initial, urmat de 80mg (sau 40 mg initial, urmat de 80mg (sau 40 mg ))la 2 la 2 săptămânisăptămâni

► Terapia de menţinere a remisiuniiTerapia de menţinere a remisiunii► Terapia de menţinere a remisunii se va face cu:Terapia de menţinere a remisunii se va face cu:► Infliximab 5 mg/kgc în perfuzie lentă timp de 2 Infliximab 5 mg/kgc în perfuzie lentă timp de 2

ore, la interval de 8 săptămâni ore, la interval de 8 săptămâni ► Adalimumab 40 mg s.c. la interval de 2 Adalimumab 40 mg s.c. la interval de 2

săptămâni săptămâni

►Răspunsul terapeuticRăspunsul terapeutic va fi apreciat iniţial va fi apreciat iniţial după completarea perioadei de inducţie la după completarea perioadei de inducţie la infliximab şi după 12 săptămâni la infliximab şi după 12 săptămâni la adalimumab. În timpul terapiei de adalimumab. În timpul terapiei de menţinere, răspunsul terapeutic va fi menţinere, răspunsul terapeutic va fi evaluat, in cazul ambilor agenti biologici, la evaluat, in cazul ambilor agenti biologici, la interval de 6 luni.interval de 6 luni.

► Răspunsul terapeutic va fi apreciat prin Răspunsul terapeutic va fi apreciat prin modificarea scorului CDAI şi modificarea scorului CDAI şi ameliorarea/rezoluţia leziunilor endoscopiceameliorarea/rezoluţia leziunilor endoscopice

11 Răspuns clinic Răspuns clinic (criteriu minimal (criteriu minimal de răspuns)de răspuns)

Scăderea CDAI cu ≥ 70 Scăderea CDAI cu ≥ 70 punctepuncte

22 Remisiune clinicăRemisiune clinică CDAI <150puncteCDAI <150puncte

33 Răspuns Răspuns endoscopicendoscopic

Ameliorarea/cicatrizarea Ameliorarea/cicatrizarea leziunilor mucosaleleziunilor mucosale

11 Răspuns clinicRăspuns clinic Scăderea drenajului fistulei Scăderea drenajului fistulei cu ≥50%cu ≥50%

22 Remisiune clinicăRemisiune clinică Închiderea completă a Închiderea completă a fistuleifistulei

Boala Crohn fistulizanta

► Prezentare de cazPrezentare de cazAm raportAm raportatat cazuri cazurilele a a trei pacienţi, caucazientrei pacienţi, caucazienii eeuropenuropeni dei de naţionalitate greacă cu naţionalitate greacă cu Boala Crohn cu Boala Crohn cu interesarea intestiniuluiinteresarea intestiniului şi fistul şi fistulee . Toate cazurile au . Toate cazurile au fost tratate cu succes cu adalimumab. fost tratate cu succes cu adalimumab. PPacientacient numar 1 numar 1 (un bărbat de 44 de ani) şi pacientul(un bărbat de 44 de ani) şi pacientul numarul numarul 2 (o 2 (o femeie de 18 ani) afemeie de 18 ani) auu dezvoltat precoce post-chirurgical dezvoltat precoce post-chirurgical fistule fistule enterocutanate, în timp ce pacientulenterocutanate, în timp ce pacientul numarul numarul 3 3 (o femeie de 20 de ani) a avut fistul(o femeie de 20 de ani) a avut fistula perianalaa perianala . . Adalimumab a fost folosit pentru trei indicatii diferite: Adalimumab a fost folosit pentru trei indicatii diferite: (1), după eşecul alt(1), după eşecul altoror tratamente conservatoare tratamente conservatoare medicale pentru boala Crohn (1 pacient); (2) ca medicale pentru boala Crohn (1 pacient); (2) ca monoterapie în tratarea unui pacient naiv (pacient 2), monoterapie în tratarea unui pacient naiv (pacient 2), (3), după o intoleranţă la infliximab (pacient 3). O (3), după o intoleranţă la infliximab (pacient 3). O remisiune a bolii active luminal şi fistulizantă a fost remisiune a bolii active luminal şi fistulizantă a fost atins la scurt timp după iniţierea de adalimumab şi a atins la scurt timp după iniţierea de adalimumab şi a susţinususţinurea remisiuniirea remisiunii, ulterior, cu doze de întreţinere. , ulterior, cu doze de întreţinere. Nici o altă intervenţie chirurgicală Nici o altă intervenţie chirurgicală nu nu a fost necesară şi a fost necesară şi nnici ici efecte adverse efecte adverse nu nu au fost observate în oricare au fost observate în oricare dintre cazuri.dintre cazuri.

► Pac 1 a fost supus unei laparatomii pentru Ocluzie la Pac 1 a fost supus unei laparatomii pentru Ocluzie la nivelul intestinului subtire,cand s-a evidentiat stenoza nivelul intestinului subtire,cand s-a evidentiat stenoza la nv intestinului subtire si edem al peretelui la nv intestinului subtire si edem al peretelui intestinaI,motiv pt care s-au rezecat 50 de cm de intestinaI,motiv pt care s-au rezecat 50 de cm de intestin,care la ex histopat a evidentiat o enterita intestin,care la ex histopat a evidentiat o enterita ischemica. Dupa o sapt de la operatie, dezvolta fistula ischemica. Dupa o sapt de la operatie, dezvolta fistula enterocutanata, care in ciuda trat antibiotic, a enterocutanata, care in ciuda trat antibiotic, a persistat si prin ea s-a scurs continut persistat si prin ea s-a scurs continut enteral.Colonoscopia a evid ulteratii cu margini enteral.Colonoscopia a evid ulteratii cu margini edematiate la nv colonului ascendent, cec, valva edematiate la nv colonului ascendent, cec, valva ilececala si ileonul treminal. Ex histopat a evidentiat ilececala si ileonul treminal. Ex histopat a evidentiat ulceratii la baza cristei glandulare,invazia criptei de ulceratii la baza cristei glandulare,invazia criptei de catre neutrofile, eozinofile. Pe baza exhistopat de la catre neutrofile, eozinofile. Pe baza exhistopat de la nv muc colonului impreuna cu colonoscopia s-a stab nv muc colonului impreuna cu colonoscopia s-a stab Dg de BC. S-a initiat tratament cu Adalimumab. Dupa Dg de BC. S-a initiat tratament cu Adalimumab. Dupa o saptamana de la prima doza nu s-a mai scurs o saptamana de la prima doza nu s-a mai scurs continut enteral din fistula, in saptamana 6 s-a obtinut continut enteral din fistula, in saptamana 6 s-a obtinut inchidera completa a fistulei si remisiunea completa a inchidera completa a fistulei si remisiunea completa a lezinilor mucoasei colonice s-a observat endoscopic in lezinilor mucoasei colonice s-a observat endoscopic in saptamana paisprezece. Pac e in remisiune clinica si saptamana paisprezece. Pac e in remisiune clinica si endoscopica cu adalimumab 40 mg la 2 sapt.endoscopica cu adalimumab 40 mg la 2 sapt.

► Pac 2 s-a prezentat pentru febra si dureri Pac 2 s-a prezentat pentru febra si dureri abdominale la nivelul fosei iliace drept. I s-a abdominale la nivelul fosei iliace drept. I s-a efectuat o laparotomie cand s-a evidentiat efectuat o laparotomie cand s-a evidentiat inflamatia cecului si ileonului treminal, dar s-a inflamatia cecului si ileonului treminal, dar s-a efectuat doar apendicectomie. Peste 10 zile dupa efectuat doar apendicectomie. Peste 10 zile dupa laparatomie , pac a dezolvat fislule laparatomie , pac a dezolvat fislule enterocutanete.Colonoscopia a evidentiat ulceratii enterocutanete.Colonoscopia a evidentiat ulceratii la nv ileonului si colonului ascedent, s-au recoltat la nv ileonului si colonului ascedent, s-au recoltat biopsi( infiltrat inflamator cu neutrofile, limfocite, biopsi( infiltrat inflamator cu neutrofile, limfocite, plasmocite, eozinofile la nivelul tunicilor intestinale plasmocite, eozinofile la nivelul tunicilor intestinale si granuloame. I s-a initiat tratament cusi granuloame. I s-a initiat tratament cu adaladalimumab. Iimumab. In a şasea săptămână de tratament, n a şasea săptămână de tratament, fistula a fost vindecat complet, în timp ce o fistula a fost vindecat complet, în timp ce o endoscopie a arătat vindecarea ulcerelor gastro-endoscopie a arătat vindecarea ulcerelor gastro-intestinale. intestinale. Pac a obtinut remisune clinica si Pac a obtinut remisune clinica si endoscopica sub adalimumab.endoscopica sub adalimumab.

► Pac 3 s-a prezentat cu 5 fistule perianele, dupa un istoric de 2 Pac 3 s-a prezentat cu 5 fistule perianele, dupa un istoric de 2 ani cu febra si scaune diareice sangvinolente. Colonoscopia a ani cu febra si scaune diareice sangvinolente. Colonoscopia a evidentiat ulcere lineare în ileonul terminal, cec şi colon evidentiat ulcere lineare în ileonul terminal, cec şi colon ascendent. Ex histopatologic al probelor de biopsie au arătat ascendent. Ex histopatologic al probelor de biopsie au arătat eroziuni ale mucoasei şi infiltrat inflamator cu limfocite, eroziuni ale mucoasei şi infiltrat inflamator cu limfocite, plasmocite, eozinofileşi leucocite neutrofile în lamina propria plasmocite, eozinofileşi leucocite neutrofile în lamina propria cu extindere la musculara mucoasei şi ulceratii la baza criptei cu extindere la musculara mucoasei şi ulceratii la baza criptei glandulare. Prin urmare, ea a fost tratată cu mesalamina , glandulare. Prin urmare, ea a fost tratată cu mesalamina , prednisolon, cu metronidazol şi ciprofloxacina. Trei luni mai prednisolon, cu metronidazol şi ciprofloxacina. Trei luni mai târziu, nu a existat nici o îmbunătăţire şi ea a continuat să târziu, nu a existat nici o îmbunătăţire şi ea a continuat să solicite doze mari de prednisolon (20 mg / zi). Un tratament solicite doze mari de prednisolon (20 mg / zi). Un tratament steroid-azatioprina şi mai târziu cu metotrexat a eşuat din steroid-azatioprina şi mai târziu cu metotrexat a eşuat din cauza ef ad grave induse de droguri (pancreatita si hepatita). cauza ef ad grave induse de droguri (pancreatita si hepatita). In cele din urmă, infliximab a fost administrat şi a dus la In cele din urmă, infliximab a fost administrat şi a dus la închiderea a două din cinci fistule . Din păcate,dupa cea de a închiderea a două din cinci fistule . Din păcate,dupa cea de a 6 doza ea a dezvoltat laringita acute severe. Tratamentul cu 6 doza ea a dezvoltat laringita acute severe. Tratamentul cu infliximab a fost întrerupt. Patru săptămâni mai târziu, o infliximab a fost întrerupt. Patru săptămâni mai târziu, o evaluare endoscopică a arătat o reactivare a BC evaluare endoscopică a arătat o reactivare a BC intraluminare, în timp ce efectul obtinut la nivelul fistulei peri-intraluminare, în timp ce efectul obtinut la nivelul fistulei peri-anale s-a mentinut. Tratamentul cu prednisolon a fost anale s-a mentinut. Tratamentul cu prednisolon a fost administrat în asociere Adalimumab Această combinaţie de administrat în asociere Adalimumab Această combinaţie de tratament a condus la o închidere completă a fistulelor după tratament a condus la o închidere completă a fistulelor după şapte săptămâni şi remisiunea complecta a leziunilor şapte săptămâni şi remisiunea complecta a leziunilor intraluminare . Ulterior, corticosteroizi au fost întrerupti, în intraluminare . Ulterior, corticosteroizi au fost întrerupti, în timp ce adalimumab a continuat ca un tratament de timp ce adalimumab a continuat ca un tratament de întreţinere la o doză de 40 mg la două săptămâni. Ea a obtinut întreţinere la o doză de 40 mg la două săptămâni. Ea a obtinut închiderea completa a fistulei in ultimele 18 luni, fără efecte închiderea completa a fistulei in ultimele 18 luni, fără efecte adverse. adverse.

► Boala Crohn fistulizantă rămâne o Boala Crohn fistulizantă rămâne o provocare în practica clinică. Adalimumab provocare în practica clinică. Adalimumab pare să fie o opţiune de tratament pare să fie o opţiune de tratament eficienteficientaa, bine tolerat, bine tolerataa şi sigur şi siguraa pentru pentru inducerea şi menţinerea remisiunii la inducerea şi menţinerea remisiunii la pacienţii cupacienţii cu BC forma moderat-severa si BC forma moderat-severa si BCFBCF. Cu toate acestea, această observaţie . Cu toate acestea, această observaţie clinică trebuie să fie investigată în studii clinică trebuie să fie investigată în studii clinice suplimentare.clinice suplimentare.

► În studiul ACCENT II, În studiul ACCENT II, SandsSands si colaboratorii ausi colaboratorii au evaluat şi au dovedit eficacitatea infliximab ca o evaluat şi au dovedit eficacitatea infliximab ca o terapie de întreţinere pentru pacienţii cu terapie de întreţinere pentru pacienţii cu BCFBCF . . Deşi studiile anterioare care aDeşi studiile anterioare care auu evaluat evaluat adalimumab aadalimumab auu inclus pacienţi cu inclus pacienţi cu BCF BCF există un există un studiu publicat de Hinojosa studiu publicat de Hinojosa si colaboratoriisi colaboratorii care care au au demonstr demonstrat at în mod clar eficacitatea în mod clar eficacitatea tratamentului cu adalimumab la pacienţii cu tratamentului cu adalimumab la pacienţii cu BC BC intraintraluminaluminalala sau sau BCF BCF. Există. Există de asemenea de asemenea d dateate publicat despre eficacitatea terapiei anti-TNF, publicat despre eficacitatea terapiei anti-TNF, inclusiv adalimumab, îninclusiv adalimumab, într-untr-un subgrup de pacienti subgrup de pacienti cu cu BCF perianala.BCF perianala.

► Studiul Studiul ACCENT II a evaluat eficacitatea terapiei de ACCENT II a evaluat eficacitatea terapiei de întreţinere cu infliximab la pacienţii adulţi cu întreţinere cu infliximab la pacienţii adulţi cu BCFBCF pe o perioadă de cel puţin trei luni . Toţi pacienţii pe o perioadă de cel puţin trei luni . Toţi pacienţii au primit o doză de inducţie de 5 mg / kg în au primit o doză de inducţie de 5 mg / kg în săptămâna zero, două, şi şase şi apoi au fost săptămâna zero, două, şi şase şi apoi au fost randomizaţi să randomizaţi să primeasca primeasca o terapie de întreţinere o terapie de întreţinere cu placebo sau infliximab (5 mg / kg la fiecare opt cu placebo sau infliximab (5 mg / kg la fiecare opt săptămâni) pentru un total de 54 săptămâni. săptămâni) pentru un total de 54 săptămâni. Datele au arătat că un tratament de întreţinere cu Datele au arătat că un tratament de întreţinere cu infliximab a fost superior infliximab a fost superior decatdecat placebo la pacienţii placebo la pacienţii care au răspuns la terapia de inducţie cu infliximab care au răspuns la terapia de inducţie cu infliximab în săptămânile zero, două şi şase. În săptămâna în săptămânile zero, două şi şase. În săptămâna 54, 19 la sută din pacienţii care au primit placebo 54, 19 la sută din pacienţii care au primit placebo au au obtinut obtinut închiderea fistulei complet, comparativ închiderea fistulei complet, comparativ cu 36 la sută dintre pacienţii din grupul de cu 36 la sută dintre pacienţii din grupul de întreţinere cu inflixiîntreţinere cu infliximabmab

► În studiul CHARM, obiectivul principal a fost de a În studiul CHARM, obiectivul principal a fost de a evalua beneficiulevalua beneficiuluiui a două regimuri de dozare a două regimuri de dozare adalimumab - 40 mg la două săptămâni şi adalimumab - 40 mg la două săptămâni şi săptămânal - în menţinerea remisisăptămânal - în menţinerea remisiuniiunii clinic clinicee la 26 şi la 26 şi 56 săptămâni la pacienţii cu 56 săptămâni la pacienţii cu BC BC moderată până la moderată până la severă . Eficacitatea de ansamblu în închiderea severă . Eficacitatea de ansamblu în închiderea fistulei a fost evaluatfistulei a fost evaluataa, de asemenea, cu efecte , de asemenea, cu efecte semnificative ale adalimumab privind închiderea semnificative ale adalimumab privind închiderea fistulei observat la 26 şi 56 săptămâni. fistulei observat la 26 şi 56 săptămâni. IInchiderea nchiderea completă a completă a fistulei a fistulei a fost observatfost observataa mai frecvent la mai frecvent la pacienţii trataţi cu adalimumab decât cei care au pacienţii trataţi cu adalimumab decât cei care au primit placebo: 30 la sută şi primit placebo: 30 la sută şi respectivrespectiv13 la sută, în 13 la sută, în săptămâna 26 şi 33 la sută şi săptămâna 26 şi 33 la sută şi respectiv respectiv13 la sută, în 13 la sută, în săptămâna 56săptămâna 56.. În săptămâna 56, închiderea fistul În săptămâna 56, închiderea fistuleiei a a fost menţinută la 100 la sută din pacienţii care au fost menţinută la 100 la sută din pacienţii care au avut închiderea completavut închiderea completa a fistuleia a fistulei în săptămâna 26 în săptămâna 26..

►Hinojosa Hinojosa si colaboratorii au si colaboratorii au evaluat, de evaluat, de asemenea, adalimumab într-un sub-set asemenea, adalimumab într-un sub-set de 22 de pacienti cu de 22 de pacienti cu BCF BCF care au pierdut care au pierdut răspuns sau nu au putut tolera răspuns sau nu au putut tolera infliximab. După terapia de inducţieinfliximab. După terapia de inducţie cu cu adalimumab cu 160 mg în săptămâna adalimumab cu 160 mg în săptămâna zero şi 80 mg la două săptămâni, 23 la zero şi 80 mg la două săptămâni, 23 la sută dintre pacienţi au prezentat sută dintre pacienţi au prezentat inchiderea fistuleiinchiderea fistulei şi 41 la sută şi 41 la sută inchiderea partiala a fistuleiinchiderea partiala a fistulei la patru la patru săptămâni .săptămâni .

► Adalimumab este, de asemenea, un tratament bine Adalimumab este, de asemenea, un tratament bine tolerat tolerat la pacientii cu BC la pacientii cu BC care suntcare sunt naivi la naivi la infliximab şi pentru cei care nu raspund sau nu infliximab şi pentru cei care nu raspund sau nu tolereaza infliximab. La pacienţii trataţi cu tolereaza infliximab. La pacienţii trataţi cu adalimumab, reacţiiadalimumab, reacţiilele la locul injectării sunt la locul injectării sunt cele cele mai frecvente efecte adverse, în timp ce efecte mai frecvente efecte adverse, în timp ce efecte adverse grave, adverse grave, au fost raporatate in numar scazut, au fost raporatate in numar scazut, comparativ cu placebo.comparativ cu placebo. Adalimumab oferă, de Adalimumab oferă, de asemenea, beneficiile asemenea, beneficiile unei unei imunogenitatimunogenitatii scăzut scăzutee şi şi administra administrariirii subcutanată subcutanată usoare usoare. Datele din . Datele din studiul CLASSIC II astudiul CLASSIC II auu demonstrat că procentul de demonstrat că procentul de pacienţi pacienţi carecare au au dezvoltdezvoltat at anticorpi la adalimumab anticorpi la adalimumab a fost scăzută (2,6 la sută).a fost scăzută (2,6 la sută).

► Deşi adalimumab a fost evaluat pentru eficacitatea sa Deşi adalimumab a fost evaluat pentru eficacitatea sa în vindecarea de peri-anal fistule în CD-uri active, nu în vindecarea de peri-anal fistule în CD-uri active, nu există, încăexistă, încă date publicate cu privire la utilizarea de date publicate cu privire la utilizarea de adalimumab la pacienţii cu ECF. În general, pacienţii cu adalimumab la pacienţii cu ECF. În general, pacienţii cu boli inflamatorii intestinale reprezintă un grup cu risc boli inflamatorii intestinale reprezintă un grup cu risc ridicat pentru formarea de ridicat pentru formarea de FECFEC, ca urmare , ca urmare a progresieia progresiei bolboliiii, precum şi nevoia de mai multe interventii , precum şi nevoia de mai multe interventii chirurgicale .chirurgicale .FECFEC este una dintre complicatiile cele mai complexe şi este una dintre complicatiile cele mai complexe şi dificile întâlnite în practica chirurgicală. Majoritatea dificile întâlnite în practica chirurgicală. Majoritatea FECFEC (75 (75--85 la suta) sunt pos85 la suta) sunt poschirurgicalechirurgicale, în timp ce, în timp ce FECFEC spontane spontane suntsunt de 15 de 15 --25 la suta. Datorita 25 la suta. Datorita progreselor progreselor in terapia medicamentoasain terapia medicamentoasa, ratele de , ratele de inchidereinchidere a a fistulei spontane s-au îmbunătăţit în mod fistulei spontane s-au îmbunătăţit în mod semnificativ, în timp ce mortalitatea rămâne ridicatsemnificativ, în timp ce mortalitatea rămâne ridicataa, , variind între 5 şi 25 la sută.variind între 5 şi 25 la sută.

► Scopul nostru în acestScopul nostru în acesta prezentare dea prezentare de caz a fost caz a fost sasa auditauditamam rezultatele tratamentului cu adalimumab rezultatele tratamentului cu adalimumab la pacienţii la pacienţii cu BCF forma moderat catrecu BCF forma moderat catre severă. severă. Deşi cazuDeşi cazurilerile no noaastrstree nu po nu pott propune o abordare propune o abordare a a tratamenttratamentuluiului, scopul nostru secundar a fost să , scopul nostru secundar a fost să raportraportam rezultatele obtinute cu adalimumab ca am rezultatele obtinute cu adalimumab ca monoterapie pe termen lung in mentinerea monoterapie pe termen lung in mentinerea remisiunii in BC activa intraluminal cat si in BCFremisiunii in BC activa intraluminal cat si in BCF. . Mesajul nostru principal este că o combinaţie de Mesajul nostru principal este că o combinaţie de terapie adalimumab şi un protocol de management terapie adalimumab şi un protocol de management standardizat penstandardizat pentru BCFtru BCF poate duce la un rezultat poate duce la un rezultat bun bun in cazul pacientilor cu BCFin cazul pacientilor cu BCF. Cu toate. Cu toate acestea acestea sunt necesare studii mai extinse pentru evaluarea sunt necesare studii mai extinse pentru evaluarea tratamentului cu adalimumab in cazul pacientilor cu tratamentului cu adalimumab in cazul pacientilor cu BCF dezvolate spontan sau postchirurgical.BCF dezvolate spontan sau postchirurgical.

► Scopul nostru în acest caz a fost raport de audit la rezultatele Scopul nostru în acest caz a fost raport de audit la rezultatele tratamentului cu adalimumab la pacienţii cu moderat până la tratamentului cu adalimumab la pacienţii cu moderat până la severă DGF. Deşi seria cazul nostru nu poate propune în severă DGF. Deşi seria cazul nostru nu poate propune în condiţii de siguranţă o condiţii de siguranţă o abordareabordare de tratament, scopul nostru de tratament, scopul nostru secundar a fost să raporteze cu privire atât la închiderea secundar a fost să raporteze cu privire atât la închiderea spontană a ECF post-operatorie cu terapie adalimumab la spontană a ECF post-operatorie cu terapie adalimumab la pacienţii cu CD active severe, şi adalimumab ca un tratament pacienţii cu CD active severe, şi adalimumab ca un tratament monoterapie pentru întreţinerea pe termen lung a atât o monoterapie pentru întreţinerea pe termen lung a atât o remisiune de CD şi vindecarea fistulelor. Mesajul nostru remisiune de CD şi vindecarea fistulelor. Mesajul nostru principal este că o combinaţie de terapie adalimumab şi un principal este că o combinaţie de terapie adalimumab şi un protocol de management standardizat pentru ECF poate duce protocol de management standardizat pentru ECF poate duce la un rezultat bun pacient în cazuri de DGF. Cu toate acestea, la un rezultat bun pacient în cazuri de DGF. Cu toate acestea, studii mai mare accent pe evaluarea de tratament studii mai mare accent pe evaluarea de tratament adalimumab la pacienţii cu DGF, în special la pacienţii care adalimumab la pacienţii cu DGF, în special la pacienţii care dezvoltă spontan sau post-operatorie ECF, sunt necesare dezvoltă spontan sau post-operatorie ECF, sunt necesare pentru a extinde cu privire la experienţa prezent de tratament pentru a extinde cu privire la experienţa prezent de tratament în această sub-populatie de CD.în această sub-populatie de CD.