trauma abdominal cerrado final
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TRAUMAtismo ABDOMINAL CERRADO
CIRUGIA IDr. Medrano grupo n° 4Unah-vs
ANATOMIA DEL ABDOMENANATOMIA REGIONAL
Anatomía del abdomen
- Anatomía Externa
- Anatomía Interna
- Región toracoabdominal - Abdomen anterior
- Flancos
- Región lumbar
- Región pélvica
- Región glútea
- Cavidad peritoneal
- Cavidad pélvica
- Espacio retroperitoneal(compartimientos)
Anatomía Externa
Lumbar PelvicaFlancos GluteaAnterior
Anatomia Regional
Anatomía Externa
• Abdomen Anterior
Anatomia De Superficie
Superior Cúpula diafragmática T12
Inferior Estrecho superior de la pelvis L5-S1
Posterior Columna lumbar L1-L5
Anterior Pared abdominal propiamente dicha
Pared Del Abdomen• Limite superior: Apofisis Xifoides
y bordes costales• Limite inferior: huesos pélvicos• Limite posterior: columna
vertebral• Tiene las sig. Capas:
1. Piel2. Fascie sup.3. Musculos4. Fascias profundas5. Fascia extra peritoneal 6. Peritoneo parietal
Musculos Anterolaterales
Musculos anterolaterales Musculos de la pared posteriorMúsculos psoas mayor y menorMúsculo cuadrado lumbarMúsculo iliaco
Irrigación del abdomen
Arterias anteriores:1.-Frénicas inferiores2.-Tronco celíaco3.-Mesentérica superior4.-Mesentérica inferior
1
3
4
2
12
NERVIOS
Plexo prevertebral– Plexo Celiaco (solar)– Plexo aórtico– Plexo mesentérico superior e
inferior
Fibras simpáticas, parasimpáticas y sensitivas
Anatomía Interna
delAbdomenCavidad
peritonealEspacio
retroperitoneal
Cavidad pélvica
Anatomía Interna
Anatomía Interna
• Cavidad Peritoneal.• Se divide en 2 partes:
1. Cavidad peritoneal superior (diafragma, hígado, bazo, estómago y colon transverso)
2. Cavidad peritoneal inferior (intestino delgado, parte del colon ascendente descendente, colon sigmoide y en la mujer los órganos reproductivos)
Anatomía Interna
Cavidades mayor y menor peritoneales A. intraperitoneal. B.
retroperitoneal
Anatomía Interna
• Espacio Retroperitoneal.Es el área posterior a la cubierta peritoneal
que contiene: - La aorta abdominal, - Vena cava inferior, - Mayor parte del duodeno, - Páncreas, - Riñones y uréteres, - Parte posterior del colon ascendente y
descendente y, - Los compartimientos retroperitoneales de
la pelvis
• Cavidad Pélvica.• Se encuentra rodeada por los
huesos pélvicos y contiene:1. El recto2. Vejiga3. Vasos iliacos4. Órganos reproductivos
internos
Anatomia Interna
• Cavidad Pelvica.
TRAUMA ABDOMINAL• Es la acción violenta de agentes que producen lesiones en los
elementos de la cavidad abdominal, sean éstos de pared (continente) o de visceras (contenido).
• El traumatismo cerrado es muy difícil de evaluar, especialmente en El paciente inconsciente.
• Si el paciente tiene signos peritoneales evidentes o se encuentra en estado de shock, debe ser explorado quirúrgicamente.
• Si el examen es equívoco o si el paciente tiene un estado mental alterado, o requiere una anestesia general para tratar lesiones no abdominales, se debe recurrir a estudios diagnósticos especiales para descartar la lesión abdominal.
EPIDEMIOLOGÍA
• causa importante de morbilidad y de mortalidad • El abdomen es la 3° región del organismo más frecuentemente
lesionada en los traumatismos• trauma abdominal 20% de las lesiones que requieren intervención
quirúrgica.• El 2% de las consultas por trauma corresponden a la región
abdominal. De ellas: • 90% requieren internación • 50% serán sometidas a una laparotomía exploradora.
• las lesiones abdominales no reconocidas son la causa más frecuente de muerte postraumática evitable.
• La mayoría de los traumatismos abdominales son producidos por accidentes automovilísticos
Epidemiologia
• El trauma abdominal esta presente en un 13% a 15% de los accidentes fatales
• El trauma cerrado representa el 65% del total de casos
• El trauma abierto representa el 35% del total de casos
Clasificación Del
Trauma Abdominal
Trauma Abierto
Trauma Cerrado
PenetranteNo Penetrante
Sin Lesión De Víscera
Con Lesión De Víscera
De La Pared
De Vísceras
Con Lesión De
Pared
Sin Lesión De
Pared
FISIOPATOLOGÍA
• Las lesiones intraabdominales pueden producirse por dos mecanismos primarios: 1. Fuerzas de compresión 2. Fuerzas de desaceleración.
• Las fuerzas de compresión • resultan de un impacto directo o de la compresión externa contra un objeto fijo: Cinturón de
seguridad o la misma columna vertebral.• Estas fuerzas producen rupturas y hematomas subcapsulares en las vísceras sólidas.• Estas fuerzas también pueden deformar a las vísceras huecas y aumentar la presión
intraluminal, condicionando la ruptura. • Este es un mecanismo común de lesión del intestino delgado en el trauma cerrado.
• Las fuerzas de desaceleración • crean áreas de cizallamiento en los lugares en que se unen partes fijas con partes móviles
intraabdominales. • Estas fuerzas longitudinales tienden a romper las estructuras en dichos puntos de unión. Las
lesiones características por fuerzas de desaceleración son:a) los desgarros a nivel del ligamento falciforme en el hígadob) las lesiones intimales de las arterias produciendo trombosis (las arterias renales y mesentéricas).
CUADRO CLÍNICO• En los pacientes con traumatismo grave realizar
simultáneamente los exámenes de evaluación y las maniobras de reanimación.
• En general, no es posible obtener una historia detallada hasta después de haber reconocido las lesiones que comprometen la vida e iniciada la correspondiente terapéutica.
• Sin embargo, es esencial recabar información sobre el mecanismo lesional, para poder predecir el tipo de lesiones e identificar los posibles errores de evaluación.
• Es conveniente obtener información sobre algunos hechos específicos:
• antecedentes de alergias o medicaciones, historia médica previa, última ingesta, y medidas implementadas desde el momento del traumatismo hasta el ingreso.
Cuadro clínico cont.• El examen inicial debe estar dirigido al clásico esquema ABC de la resucitación inicial:
• Vía aérea, Respiración y Circulación.
• Cumplida esta primera etapa, la atención se dirigirá al abdomen.
• En pacientes con shock o peritonismo evidente, y reconocido el origen abdominal del padecimiento, se procederá a la cirugía de urgencia.
• En el otro extremo del espectro están los pacientes con trauma cerrado que tienen un abdomen “inocente” en la presentación inicial.
• Muchas lesiones pueden estar inicialmente ocultas y sólo manifestarse al pasar el
tiempo. • Los exámenes seriados frecuentes y los estudios diagnósticos apropiados, son
esenciales en un paciente que presenta un mecanismo de injuria significativo.
Evaluación de traumatismos abdominales cerrados• Precisan distintas estrategias de evaluación, comparado con los
traumatismos penetrantes. • Pacientes con traumatismos cerrados que muestren inestabilidad
y líquido intra-abdominal identificado en la FAST requieren laparotomía urgente para corregir la hemo rragia.
• Si no se dispone de FAST, la aspiración de >10 ml de sangre macroscópica en el LPD también indica hemorragia intraabdominal que precisa cirugía urgente.
• Pacientes con peritonitis laparotomia exploratoria para evaluar lesiones de vísceras huecas.
Algoritmo para la evaluación y tratamiento de los traumatismos abdominales cerrados
Signos y sintomas• muerte súbita producto de un reflejo vagosimpático que
condiciona paro cardiaco. • presente en los traumatismos violentos en la zona del epigastrio o
mesogastrio, por encontrarse en el centro neurovegetativo del abdomen (plexo solar).
• shock inicial: produce pérdida de conciencia, hipotensión marcada con bradicardia, palidez intensa y sudoración fría; estado de duración corta. Es de causa neurogénica.
• Dolor • Vómitos: precoz, mucoso o con alimentos, reflejo, condicionados
por el miedo. • los vómitos tardíos (4 a 6 horas), son por irritación peritoneal, infección• Pueden ser hemáticos, por desgarros en la pared del estómago, o
secundarias a lesión de hígado o vías biliares.
Examen Fisico
• La inspección • puede brindar algunos datos de interés, en particular signos externos de
lesión. • Se deben reconocer áreas de equimosis o de abrasión. • La presencia de abrasiones siguiendo el trayecto del cinturón de seguridad se
correlaciona con la existencia de rupturas de vísceras huecas.• La presencia de respiración abdominal puede ser indicativa de
traumatismo asociado torácico o medular.
Examen físico cont.
• La palpación: • permite el reconocimiento de masas anormales, dolor y
deformidades. • La distensión y el empastamiento pueden indicar hemorragia
intraabdominal. • La presencia de crepitación o inestabilidad en la parte inferior de la caja
torácica debe hacer sospechar lesión hepática o esplénica asociada con fracturas costales
Examen físico cont.
• Los signos de peritonitis:1. dolor a la palpación2. Dolor a la descompresión3. Falta de respiración abdominal.• sugieren una lesión de víscera hueca
con pérdida de contenido intestinal.
• La peritonitis sec. a hemorragia intraabdominal demora varias horas en hacerse evidente.
• El examen de la sensibilidad de la pared torácica y abdominal permite evaluar la posibilidad de lesión medular.
• Las lesiones medulares pueden interferir con la adecuada evaluación del abdomen por disminución de la percepción del dolor.
Lesiones del abdomen • Las lesiones abdominales son
frecuentes en los pacientes traumatizados.
• En la evaluación del paciente lesionado, el abdomen tiene una prioridad elevada por la función vital de los órganos
• Los traumatismos cerrados pueden provocar:
1. laceraciones de órganos sólidos2. hemorragias, 3. shock hemorrágico 4. perforación visceral del tubo digestivo.
• La TC ABD. Es menos sensible para detectar lesiones de vísceras huecas.
• 4-16 cortes a 64-128 canales.
• Los hallazgos indicativos de lesión en vísceras huecas son: • Engrosamiento de la pared abdominal• Inflamación de tejido adiposo circundante, observada en forma de estriaciones, • Presencia de liquido intraperitoneal libre.
• No administrar contraste oral riesgo de vomitos con aspiración.• La presencia de liquido libre inexplicable en las imágenes evaluación
cuidadosa alto grado de sospecha intestinal.• La combinación de estos signos radiográficos con signos y síntomas clínicos
como marcas abdominales o dolor en la palpación, son indicios que pueden precisar exploración.
• Un caso complicado es la identificación de liquido intraabdominal en las pruebas de imagen sin lesión de órganos solidos que explique su presencia.
• Gran porcentaje este liquido representa sangre procedente de una laceración mesentérica que ya no esta sangrando
• difícil asegurar que no existe una lesión intestinal.• si se observa en mas de un cuadrante abdominal indica una lesión
intestinal susceptible de laparotomia.• En muchos casos, los pacientes son capaces de proporcionar una
exploración abdominal idónea para el seguimiento de síntomas indicativos de lesión de vísceras huecas.
• En pacientes cuyo estado mental o lesiones concomitantes comprometan la exploración abdominal
• el LPD puede aportar información útil. • ciertos hallazgos del análisis del liquido de lavado: > 500 leucocitos/mm3, amilasa,
bilirrubina, son indicativos de lesión de viscera hueca.
“Mas sonda nasogástrica + Sonda vesical”
Manejo InicialABC Del Trauma
- A: Mantenimiento vía aérea (airway)
- B: Respiración y ventilación (breathing)
- C: Circulación y control hemorragia (circulation)
- D: Determinación déficit neurológico (deficit)
- E: Exposición completa “desvestir y revisar espalda”
Tratamiento en el departamento de emergenciaa. realizar un examen rápido para detectar las lesiones b. problemas respiratorios intubación previa realización de un
examen neurológico mínimo. c. inmovilización de la columna cervical.d. pacientes en apnea o hipoventilación asistencia respiratoria
mecánica, al igual que los pacientes con taquipnea. e. La disminución o ausencia de los ruidos respiratorios
presencia de hemo/neumotóraxproceder a una rápida evaluación con radiografía de tórax y gases en sangre.
f. hipovolemia y signos de shock implementación de una vigorosa resucitación y la búsqueda de la causa del sangrado.
g. Deben ser colocadas dos líneas periféricas de grueso calibre. Los accesos preferibles son femoral o braquial, siempre que no se disponga de líneas percutaneas accesibles.
h. evaluar la respuesta a la administración inicial de fluidossi persisten los signos de shock o de pérdida persistente de sangre luego de la infusión de dos a tres litros de solución salina, se debe administrar sangre. Los pacientes con evidencia de trauma abdominal cuyos signos vitales no retornan a lo normal luego de la administración precedente, o que requieran la administración de sangre, deben ser inmediatamente trasladados al departamento quirúrgico para el control de la hemorragia intraabdominal.
Tratamiento en el departamento de emergencia (cont.)
Tratamiento (laparotomia)a) Los pacientes que precisan laparotomia deben someterse a una exploración
sistematica, que valore todas las áreas del abdomen y no pase por alto lesiones.b) Con la técnica habitual el abdomen se abre desde la apófisis xifoides hasta la sínfisis
pubica, para poner de manifiesto todas las estructuras abdominales.c) Se secciona el ligamento falciforme, separando el hígado de la pared abdominal para
mejorar la retracción y la hemostasia perihepatica.d) Utilizando un retractor manual, se evacua la sangre de los cuatro cuadrantes
abdominales y se colocan esponjas de laparotomia para conseguir hemostasia temporal.
e) A continuación, es preferible colocar un retractor fijo con el fin de lograr la exposición necesaria.
f) retirar las esponjas para abordar las estructuras sangrantes y conseguir hemostasia, o colocar nuevamente las esponjas en caso de control de daño.
g) evaluar cuidadosamente todo el tubo digestivo, desde la unión gastroesofágica hasta el recto en el repliegue peritoneal. a) Esto supone atravesar el saco menor para evaluar la parte posterior del estomago y el páncreas.
h) Las áreas manchadas de sangre que susciten dudas sobre posibles lesiones deben explorarse mas a fondo , disecándolas cuidadosamente.
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
• objetivo inicial: reconocimiento de la presencia de una lesión intraabdominal que requiera una laparotomía de urgencia
• luego el definir el tipo particular de lesión órgano específica.• Los pacientes con T.C.A que presentan
1. evidencia obvia de abdomen agudo2. hemorragia intraabdominal3. signos clínicos o radiográficos de neumoperitoneo • deben ser sometidos a una laparotomía exploradora sin más estudios.
• Si el examen clínico es dudoso o el paciente no está en condiciones de brindar una historia adecuada a causa de la ingestión de alcohol o drogas, por traumatismo de cráneo o espinal, o si es necesario realizar una anestesia general para tratar otra lesión, conviene recurrir a un método objetivo que permita excluir una lesión abdominal.
Lavado peritoneal
• método rápido, barato, exacto, seguro y fácil de realizar para la evaluación de pacientes con traumatismo cerrado de abdomen.
• Este método se utiliza para reconocer la presencia de sangre u otros fluidos en la cavidad peritoneal.
• Es útil en los pacientes inestables, con lesiones múltiples, donde el examen abdominal es dificultoso o equívoco.
• El método estandarizado a. vaciar el estómago y la vejiga mediante la inserción de una sonda nasogástrica y un catéter de Foley. b. Se rasura y se desinfecta el área subumbilical en la línea media.c. Se introduce una aguja Nº 18 en la cavidad peritoneal. d. Si al aspirar se obtienen más de 10 ml de sangre fresca, se considera que el examen es positivo y el
procedimiento se da por concluido. e. Si se aspiran menos de 10 ml, se procede a introducir en la cavidad peritoneal 1.000 ml de solución de
Ringer en los adultos y 15 ml/kg en los niños. f. Se deja salir luego el líquido por declive, debiendo obtenerse un retorno de al menos 750 ml, y se
envía una muestra al laboratorio para realizar un recuento de glóbulos rojos y glóbulos blancos, dosaje de amilasa y bilis, y tinción de Gram.
• Criterios para considerar un lavado peritoneal positivo1. Aspiración de más de 10 ml de sangre al introducir el trocar2. Recuento de glóbulos rojos de más de 100.000/mm3. Recuento de glóbulos blancos de más de 500/mm4. Amilasa superior a 175 U/dl5. Presencia de bilis, bacterias o restos alimenticios6. Salida de líquido de lavado por sonda vesical u otros drenajes
• LPD >100.000 eritrocitos/mm3 es indicativo de lesión intraabdominal laparotomia
Lavado peritoneal (cont.)
FAST (Focused Abdominal Sonography on Trauma)
• desplazando al lavado peritoneal como primer método de evaluación.
• El objetivo del FAST es la detección de liquido libre en el peritoneo, cavidad pericárdica y fondos de saco costopleurales.
• cantidad de líquido necesario para detectar por FAST es de 100 cc.
FAST• Ventajas:
1. Precisión2. Rápido3. No invasivo4. Repetible5. Portátil6. No utiliza medio de
contraste7. ni radiación8. Más seguro en embarazo,9. coagulopatía y cirugías 10. previas
• Desventajas:1. No determina la etiología2. exacta del líquido libre 3. intraperitoneal4. Es dependiente del5. operador6. Problemas técnicos:7. Obesidad8. Aire subcutáneo9. Gas intestinal10. No diferencia entre11. sangrado y ascitis12. No evalúa el13. retroperitoneo
FAST
“ En ausencia de lesión hepática o esplénica, con la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal sugiere una lesión del tracto gastrointestinal o de
su mesenterio. ”
Tomografía computariz
ada
prueba de imagen
principal para pacientes
estables con trauma cerrado.
La TC se realiza con contraste
i.v
programado para capturar la
fase venosa portal
el mejor método de mostrar la
vascularización y perfusión
visceral de los órganos solidos,
lo que le permite
caracterizar el grado de las
lesionesy la
identificación de hemorragia activa que aparece en forma de
extravasación del contraste.
Las estructuras retroperitoneale
s también se visualizan
correctamente
identificando lesiones difíciles
de evaluar mediante FAST
o LPD.
Lesiones del bazo
• Órgano abdominal con mas frecuencia de lesión:
• 3,2% de todos los pacientes• 50,7% de los traumatismos
abdominales cerrados• Mortalidad: 10,8% de Traumatismo
abd. Cerrado• La fisiopatología incluye:
1. compresión directa del órgano en el hipocondrio izq.
2. O un mecanismo de desaceleración que desgarra la capsula esplénica o el parénquima, básicamente en áreas fijas o unidas al retroperitoneo.
Lesiones del bazo
• La hemorragia por rotura de bazo puede continuar en el momento de la presentación o con frecuencia se habrá detenido.
• Esta interrupción de la hemorragia permite que las lesiones se traten sin esplenectomía.
• Tasa de hemorragia tardia en el 10,6% en una gran serie
• Las lesiones penetrantes son menos frecuentes
• La identificación de las lesiones esplénicas pueden producirse durante laparotomía, en pacientes trasladados urgentemente al quirófano.
• Los pacientes inestables con liquido intraabdominal en la FAST requieren exploración quirúrgica, y el bazo es con frecuencia el órgano sangrante.
• En pacientes estables, la TC con i.v es la prueba principal para diagnosticar.
Lesiones del bazo
Lesiones del Hígado• Después del bazo las lesiones del hígado son las mas
frecuentes en traumatismo abdominal cerrado• 2.9 % de los pacientes • 39.8%con traumatismo abdominal cerrado• Mortalidad asociada 14.9% • Los mecanismo de traumatismo hepático cerrado son:
1. compresión con lesión directa del parénquima 2. fuerzas de cizallamiento ‒ Desgarran el tejido hepático y rompen fijaciones vasculares y
ligamentos.• Las lesiones hepáticas se diagnostican inicialmente durante la
exploración quirúrgica.
Lesiones de los grandes vasos abdominales
• Los grandes vasos del abdo men están situados en el retroperitoneal y el mesenterio abdominal.
• Tratamiento enormemente complejo por la cuantía de la pérdida de sangre
• Mas frecuentes en traumatismos cerradosA la exploración quirúrgica es más frecuente en las heridas penetrantes.
• Los hematomas retroperitoneales se deben a fracturas pélvicas, porque la hemorragia procedente de los vasos pélvicos es capaz de ascender a través del tejido circundante.
Lesiones de grandes vasos cont.
• se identifican a menudo en la laparotomía por traumatismos abdominales penetrantes.
• Estas lesiones se asocian con hemorragia activa importante e inestabilidad hemodinámica.
• La exploración en el retroperitoneo lleva al diagnóstico definitivo.
• En los traumatismos cerrados, las lesiones de los vasos abdominales con hematoma asociado suelen identificarse mediante T C con contraste.
• En ocasiones, los traumatismos cerrados del retroperitoneal con lesión vascular se identifican en la laparotomía urgente
• aunque la caracterización precisa de la lesión depende de la localización del hematoma
Lesiones de grandes vasos cont.
• Los hematomas próximos al hilio renal derecho o los vasos infrarrenales se benefician de una liberación visceral medial derecha, también conocida como maniobra de Cattel-Brasch.
• Se realiza una maniobra de kocher amplia, continuando la disección peritoneal hacia abajo para liberar el colon derecho
• Después la disección continúa alrededor del ciego y, • A continuación, superiormente hasta la raíz del mesenterio, • Lo que permite desplazar a la izquierda todas las vísceras
abdominales y pone así de manifiesto las estructuras vasculares de la línea media.
• las lesiones del hilio renal izquierdo o los vasos suprarrenales pueden quedar expuestos realizando una liberación visceral medial izquierda (maniobra de Mattox).
• Esta se realiza seccionando el peri toneo lateral izquierdo por encima del bazo hasta el colon izquierdo distal.
• Se crea el plano posterior al mesenterio cólico y el páncreas y se desplazan las visceras abdominales hacia la derecha para exponer los vasos retroperitoneales superiores.
• En las lesiones vasculares por traumatismos ce rrados que no presenten hemorragia activa puede ser necesaria una intervención quirúrgica para repararlas o plantear el tratamiento intravascular.
• En caso de hematoma retroperitoneal encontrado en laparotomía por traumatismos cerrados, la localización indica el tratamiento.
Lesiones de grandes vasos cont.
• Los hematomas de la zona 1 precisan exploración quirúrgica porque afectan la aorta, los vasos viscerales proximales o la vena cava inferior.
• Los hematomas de la región 2 solo deben explorarse quirúrgicamente si parece que el hematoma está creciendo y la hemorragia sigue activa.
• los hematomas de la zona 3 suelen ser secundarios a fracturas pélvicas con hemorragia y no deben someterse a cirugía exploratoria a no ser que se asocien a hemorragias masivas.
Lesiones de grandes vasos cont.