trauma abdominal cerrado intramed

5/24/2018 Trauma Abdominal Cerrado Intramed

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TRAUMATISMOS DE ABDOMEN

El presente artculo es una actualizacin al mes de enero del 2006 del Captulo del Dr. Carlos

Lovesio, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El teneo, !uenos ires "200#$

EPIDEMIOLOGA

El traumatismo de abdomen es una causa importante de morbilidad y de mortalidad entodos los grupos etarios. El abdomen es la tercera regin del organismo ms frecuentementelesionada en los traumatismos, y el trauma abdominal es la causa del 20% de las injurias civiles querequieren intervencin quirrgica.

El 2% de las consultas por trauma corresponden a la regin abdominal. e ellas, el !0%

requieren internacin, y el "0% sern sometidas a una laparotom#a e$ploradora. or otra parte, laslesiones abdominales no reconocidas son la causa ms frecuente de muerte postraumtica evitable.

&a mayor parte de los traumatismos abdominales son producidos por accidentesautomovil#sticos' el resto corresponde a ca#das de altura, accidentes deportivos o agresiones civiles.

CLASIFICACIN

E$isten dos categor#as bsicas de traumatismos abdominales( penetrantes y no

penetrantes.En toda lesin penetrante del abdomen la consulta quirrgica es mandatoria. &as armas de

fuego )an reempla*ado a las armas blancas como causa ms )abitual de trauma penetrante, aunquela eleccin del tipo de arma depende de caracter#sticas culturales y geogrficas. Es importanterecordar que una )erida abdominal alta puede )aber atravesado la cavidad torcica, y que una lesinpenetrante por debajo de las tetillas o del v+rtice de la escpula es ms probable que produ*ca unainjuria intraabdominal que torcica. &as )eridas de bala pueden tener trayectos capric)osos, concompromiso de mltiples rganos no contiguos.

El traumatismo cerrado o no penetrante es muy dif#cil de evaluar, especialmente en elpaciente inconsciente. i el paciente tiene signos peritoneales evidentes o se encuentra en estado de

s)oc-, debe ser e$plorado quirrgicamente. i el e$amen es equ#voco o si el paciente tiene unestado mental alterado, o requiere una anestesia general para tratar lesiones no abdominales, se deberecurrir a estudios diagnsticos especiales para descartar la lesin abdominal.


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TRAUMATISMOS ABDOMINALES NO PENETRANTES

&a identificacin de una patolog#a grave en el paciente con traumatismo cerrado deabdomen se dificulta por dos ra*ones( primero, muc)as lesiones pueden no manifestarse durante elper#odo de evaluacin y tratamiento inicial' y segundo, el mecanismo lesional con frecuenciaproduce otras lesiones, que pueden dirigir la atencin del equipo tratante y )acer pasar inadvertidauna patolog#a intraabdominal potencialmente grave.

FISIOPATOLOGA

&as lesiones de las estructuras intraabdominales pueden producirse por dos mecanismosprimarios( fuer*as de compresin y fuer*as de desaceleracin.

&as fuer*as de compresin pueden resultar de un impacto directo o de la compresine$terna contra un objeto fijo, como el cinturn de seguridad o la misma columna vertebral.abitualmente, estas fuer*as producen rupturas y )ematomas subcapsulares en las v#sceras slidas.Estas fuer*as tambi+n pueden deformar a las v#sceras )uecas y aumentar en forma transitoria lapresin intraluminal, condicionando la ruptura. Este es un mecanismo comn de lesin del intestinodelgado en el trauma cerrado.

&as fuer*as de desaceleracin crean reas de ci*allamiento en los lugares en que se unenpartes fijas con partes mviles intraabdominales. Estas fuer*as longitudinales tienden a romper lasestructuras en dic)os puntos de unin. &as lesiones caracter#sticas por fuer*as de desaceleracin sonlos desgarros a nivel del ligamento falciforme en el )#gado, y las lesiones intimales de las arteriasproduciendo trombosis, en particular en las arterias renales y mesent+ricas.

CUADRO CLNICO

En los pacientes con traumatismo grave, se deben reali*ar en forma simultnea lose$menes de evaluacin y las maniobras de reanimacin.

En general, no es posible obtener una )istoria detallada )asta despu+s de )aber reconocidolas lesiones que comprometen la vida e iniciada la correspondiente terap+utica. in embargo, esesencial recabar informacin sobre el mecanismo lesional, para poder predecir el tipo de lesiones eidentificar los posibles errores de evaluacin. Es conveniente obtener informacin sobre algunos

)ec)os espec#ficos( antecedentes de alergias o medicaciones, )istoria m+dica previa, ltima ingesta,y medidas implementadas desde el momento del traumatismo )asta el ingreso.

El e$amen inicial debe estar dirigido al clsico esquema /1 de la resucitacin inicial(#a a+rea, 3espiracin y 1irculacin, que se describen en el cap#tulo de /tencin inicial delpolitraumati*ado. 1umplida esta primera etapa, la atencin se dirigir al abdomen. En pacientes cons)oc- o peritonismo evidente, y reconocido el origen abdominal del padecimiento, se proceder a lacirug#a de urgencia. En el otro e$tremo del espectro estn los pacientes con trauma cerrado que


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tienen un abdomen 4inocente5 en la presentacin inicial. 6uc)as lesiones pueden estar inicialmenteocultas y slo manifestarse al pasar el tiempo. &os e$menes seriados frecuentes, en asociacin conlos estudios diagnsticos apropiados, son esenciales en un paciente que presenta un mecanismo deinjuria significativo.

&a inspeccin puede brindar algunos datos de inter+s, en particular signos e$ternos delesin. e deben reconocer reas de equimosis o de abrasin. &a presencia de abrasiones siguiendoel trayecto del cinturn de seguridad se correlaciona con la e$istencia de rupturas de v#sceras )uecas78ig. 9:. &a presencia de respiracin abdominal puede ser indicativa de traumatismo asociadotorcico o medular.

&a palpacin abdominal permite el reconocimiento de masas anormales, dolor y

deformidades. &a distensin y el empastamiento pueden indicar )emorragia intraabdominal. &apresencia de crepitacin o inestabilidad en la parte inferior de la caja torcica debe )acer sospec)arlesin )eptica o espl+nica asociada con fracturas costales.

&os signos de peritonitis, dolor espontneo y a la palpacin, en particular a ladescompresin, que aparecen inmediatamente a la injuria sugieren una lesin de v#scera )ueca conp+rdida de contenido intestinal. &a peritonitis secundaria a la )emorragia intraabdominal puededemorar varias )oras en )acerse evidente.

El e$amen de la sensibilidad de la pared torcica y abdominal permite evaluar laposibilidad de lesin medular. &as lesiones medulares pueden interferir con la adecuada evaluacindel abdomen por disminucin o abolicin de la percepcin del dolor.

LABORATORIO

&os estudios de laboratorio comnmente recomendados incluyen( recuento globularcompleto, glucosa, urea y creatinina, amilasa s+rica, anlisis de orina, estudios de coagulacin,

8ig. 9.; &esin abrasiva por cinturn deseguridad. El paciente present seccin de ambosmsculos rectos anteriores, arrancamiento de losmsculos transversos desde la cresta il#aca, yefraccin de vasos mesent+ricos.


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grupo y factor sangu#neos, gases en sangre arterial, e investigacin de alco)ol y drogas si sepresume into$icacin.

&a presencia de un valor de )emoglobina y )ematocrito normal no permite descartar la

presencia de una )emorragia significativa. e debe recordar que los pacientes pierden sangre entera,y )asta que se produce la dilucin )omeosttica o inducida por la administracin de fluidos, no seevidencia la anemia.

E$isten controversias respecto a la utilidad de la determinacin de amilasa en presencia detrauma abdominal cerrado.


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El m+todo para llevar a cabo el lavado peritoneal fue estandardi*ado por &a*arus ycolaboradores e procede a vaciar el estmago y la vejiga mediante la insercin de una sondanasogstrica y un cat+ter de 8oley. e rasura y se desinfecta el rea subumbilical en la l#nea media.e introduce una aguja AB 9C en la cavidad peritoneal. i al aspirar se obtienen ms de 90 ml de

sangre fresca, se considera que el e$amen es positivo y el procedimiento se da por concluido. i seaspiran menos de 90 ml, se procede a introducir en la cavidad peritoneal 9.000 ml de solucin de3inger en los adultos y 9" ml>-g en los niDos. e deja salir luego el l#quido por declive, debiendoobtenerse un retorno de al menos "0 ml, y se env#a una muestra al laboratorio para reali*ar unrecuento de glbulos rojos y glbulos blancos, dosaje de amilasa y bilis, y tincin de Fram. En laGabla 9 se indican los criterios para considerar un lavado peritoneal positivo.

Gabla 9.; 1riterios para considerar un lavado peritoneal positivo9. /spiracin de ms de 90 ml de sangre al introducir el trocar2. 3ecuento de glbulos rojos de ms de 900.000>mmH

H. 3ecuento de glbulos blancos de ms de "00>mmH

I. /milasa superior a 9" dl". resencia de bilis, bacterias o restos alimenticios@. alida de l#quido de lavado por sonda vesical u otros drenajes

ara la reali*acin del lavado peritoneal, se recomienda tener en cuenta algunasconsideraciones(

a.; En presencia de una incisin quirrgica previa en la l#nea media, el mismo debe serreali*ado en el cuadrante inferior i*quierdo del abdomen.

b.; En la mujer embara*ada, la incisin debe reali*arse por encima del ombligo.

c.; En presencia de fractura pelviana, la incisin debe reali*arse por encima del ombligo.

d.; &a )emostasia quirrgica de la incisin debe ser e$tremada, para evitar resultados falsospositivos por pasaje de sangre a la cavidad abdominal a partir de la misma.

e.; En niDos no se recomienda su reali*acin, debiendo recurrirse en caso de dudas, a latomograf#a computada abdominal.

&as contraindicaciones relativas del lavado peritoneal son la presencia de un embara*o

avan*ado o de cirug#a abdominal previa. &a nica contraindicacin absoluta es la e$istencia de unaclara indicacin de laparotom#a. El inconveniente ms importante del lavado peritoneal es quepuede confundir los e$menes por imgenes, si queda aire o l#quido libre en la cavidad luego de sureali*acin.

En una revisin reciente de la literatura, F.Fome* y colaboradores comprobaron quesobre un total de ".9" pacientes con traumatismo de abdomen en los cuales se utili*aron loscriterios consignados en la Gabla 9 para indicar la laparotom#a e$ploradora, la precisin diagnsticafue del !,"%, con una incidencia de complicaciones del 9,@%. &a e$actitud del lavado negativo


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para descartar una lesin intraabdominal lleg, en la misma serie, al !C%. &a mayor cr#tica que se)a )ec)o al lavado peritoneal es que con su reali*acin no se puede cuantificar la cantidad de sangreperdida, y en tal caso, es posible que se realice un nmero elevado de laparotom#as e$ploradorasque no brindan utilidad terap+utica, entre el 2" y el I"% segn las distintas series. En los pacientes

con lavado peritoneal positivo pero estables )emodinmicamente, es recomendable complementarlocon una tomograf#a de abdomen.

E!o"ra#$a a%do&ina

&a ecograf#a es un m+todo diagnstico de gran difusin en la actualidad, )abiendodespla*ado en muc)os centros al lavado peritoneal como primer m+todo de evaluacin en eltraumatismo cerrado de abdomen. &a utilidad inobjetable de la ecograf#a en el trauma abdominal, )adeterminado que muc)os centros de trauma cuenten con este m+todo en la sala de recepcin, siendoreali*ados los estudios por los mismos m+dicos de emergencias o cirujanos de trauma. Eldenominado 6+todo 8/G 7%ocused bdominal &ono'rap() on *rauma: propuesto por 3o*yc-i y

col. en el aDo 9!!@, )ace referencia al entrenamiento bsico que se obtiene en diagnsticoecogrfico para el reconocimiento de l#quido libre en el peritoneo, cavidad pericrdica y fondos desaco costopleurales.


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media se puede identificar el cuerpo del pncreas. &a presencia de fluido peripancretico combinadocon fluido retrocolnico a lo largo del colon ascendente y descendente es de inter+s para eldiagnstico de ruptura pancretica. El abdomen inferior debe ser evaluado fundamentalmente en suparte media, y de preferencia con la vejiga llena, para reconocer la presencia de l#quido libre en el

fondo de saco de ouglas.


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7corresponde a ms de 9.000 ml de sangre: requieren de una laparotom#a en el !@% de los casos, encambios los que tienen menos de H slo la requieren en el H@%:.

Gabla 2.; 1lasificacin ecogrfica del )emoperitoneo 7uang y col.:.8osa de 6orrison ignificativoJ

6#nimoJJ29

8ondo de saco de ouglas ignificativoJ6#nimoJJ

29

eriespl+nico 9Fotera parablica 9?nterasa 9

J( ms de 2 mm de l#quido libre' JJ( menos de 2 mm de l#quido libre

En nuestro medio, allesteros y col. propusieron una clasificacin para cuantificar las

colecciones abdominales y retroperitonealos en los traumatismos cerrados, con significacinpronstica y terap+utica. &a misma utili*a cinco grados progresivos de gravedad. En los casoscorrespondientes a los Frados ? y ?? con estabilidad )emodinmica, se considera que el tratamientoconservador es el indicado inicialmente, y en la e$periencia de los autores fue el definitivo en el900% de los casos. En los casos de Frado ??? el tratamiento conservador es menos seguro, ya que enel "0% de la serie anali*ada se debi reali*ar una laparotom#a por descompensacin )emodinmica.En todos los casos de Frados ? y se debi reali*acin una laparotom#a terap+utica debido a lainestabilidad )emodinmica, inicial o en el periodo de observacin de un tratamiento conservador.

urante el primer e$amen de un paciente traumati*ado )abitualmente es imposibledetectar por ultrasonograf#a las lesiones viscerales. En efecto, la presencia de cogulos de sangrefresca en los rganos rotos, tales como )#gado, ba*o o riDn, es dif#cil de distinguir del aspecto delrgano normal, debido a que los cogulos inicialmente tienen una imagen similar a aquel enultrasonograf#a. lo luego de dos a cuatro )oras la visibilidad de los cogulos se )ace evidente porlas alteraciones de la )emoglobina. &a t+cnica tampoco es sensible para la identificacin de laslesiones de v#sceras )uecas. e debe insistir, sin embargo, que la utilidad fundamental de laecograf#a en la evaluacin del per#odo agudo del trauma reside en su capacidad de detectar ycuantificar la cantidad de l#quido libre intraperitoneal, permitiendo definir la conducta conservadorao quirrgica inicial.

To&o"ra#$a a'ia !o&p(tada

6uc)os autores consideran que la tomograf#a a$ial computada 7G/1: es el m+todo de

eleccin para la evaluacin de los pacientes con traumatismo de abdomen +ue estn estables(emodinmicamente.ado el tiempo requerido para su reali*acin, los pacientes sometidos a estee$amen deben ser adecuadamente controlados para detectar signos de descompensacin durantetodo el estudio. En este sentido se debe destacar la gran ventaja de la G/1 )elicoidal, que permitereali*ar una evaluacin completa del paciente politraumati*ado en pocos minutos.

&a G/1 permite una evaluacin muy certera de todo el abdomen, incluyendo loscompartimentos intraperitoneal y e$traperitoneal. 1on este m+todo se puede determinar lanaturale*a y la e$tensin de las lesiones parenquimatosas, as# como la presencia de )emoperitoneo o


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aire libre en la cavidad. En algunas instituciones, la G/1 )a reempla*ado al lavado peritoneal en laevaluacin de pacientes con traumatismo abdominal cerrado cuando no e$iste indicacin delaparotom#a de urgencia. El m+todo es de gran utilidad para reali*ar tratamiento conservador nooperatorio en presencia de lesiones de v#sceras slidas sin compromiso )emodinmico.

Es imprescindible reali*ar la G/1 con una t+cnica ptima. Es necesaria la inyeccin deun bolo de material de contraste yodado para acentuar las diferencias de densidad tisular entre lasreas de par+nquima normal y las *onas de lesin. Es importante evaluar todo el abdomen, incluidala pelvis, ya que la mayor parte de la sangre libre en la cavidad peritoneal se locali*a en los fondosde saco pelvianos. e debe administrar una solucin diluida de contraste oral a trav+s de una sondanasogstrica inmediatamente antes del e$amen, para evaluar las lesiones del duodeno y de la cabe*adel pncreas. /nte la sospec)a de lesin colnica, se debe reali*ar una enema de sustancia decontraste. &a t+cnica de triple constraste, consistente en la administracion de material de contrasteoral, ? y rectal, permite una adecuada evaluacin de todas las potenciales lesiones abdominales. /lterminar el estudio, se recomiendan reali*ar algunos cortes a nivel del tra$, para descartar la

presencia de un neumotra$ que puede no )aber sido reconocido en la radiograf#a simple de tra$. En la tomograf#a de abdomen pueden pasar inadvertidas ciertas lesiones del diafragma y

perforaciones del tracto gastrointestinal. &as lesiones pancreticas pueden no identificarse en latomograf#a inicial, pero en general son detectadas en los e$menes de seguimiento reali*ados en lospacientes con alto riesgo. / pesar de estas limitaciones, en la actualidad se considera que la G/1abdominal es el e$amen que brinda mayor cantidad de criterios para el diagnstico de lesingastrointestinal.

El reconocimiento del )emoperitoneo traumtico es una de las mayores ventajas de la G/1abdominal. El mismo puede ser detectado con este m+todo en cualquier lugar de la cavidadabdominal 78ig. H:. Knudson y col., calculan la cantidad de )emoperitoneo segn la ocupacin de

los distintos espacios en( leve 72"0 ml' presencia de m#nima cantidad de l#quido subfr+nico osub)eptico:' moderado 72"0 a "00 ml' lo anterior ms sangre en alguna gotera:' y grave 7ms de"00 ml' lo anterior ms sangre en la pelvis:.

&a medicin de la atenuacin tomogrfica del fluido intraperitoneal es sumamente tilpara su caracteri*acin, ya que el mismo no siempre representa sangre. En efecto, puede tratarse del#quido intestinal, biliar u orina en el caso de una ruptura vesical intraperitoneal. 1uando un pacienteest sangrando activamente, la e$travasacin del contraste ? puede ser visto flotando dentro yme*clado con la sangre o los )ematomas de menor grado de atenuacin. &a demostracintomogrfica de la e$travasacin del medio de contraste es reconocida como uno de los signos msimportantes en la G/1 de pacientes con trauma abdominal. En prcticamente todos los casos indicasangrado activo y la necesidad de una cirug#a o de una emboli*acin angiogrfica de emergencia.


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&a presencia de gas e$traluminal en la cavidad peritoneal en los pacientes con trauma

abdominal )a sido atribuida clsicamente a la ruptura intestinal, y la demostracin radiolgica otomogrfica de aire libre se )a considerado una indicacin para la laparotom#a de urgencia. ereconoce en la actualidad, sin embargo, que la presencia de aire libre e$traluminal en la G/1 enmuc)os pacientes con trauma cerrado no est determinada por una ruptura de v#scera )ueca. Gantoen la serie de Kane como en la de amilton, la mayor#a o todos los pacientes con aire libre en laG/1 no tuvieron lesin visceral. &a mayor#a de estos pacientes presentaban trauma torcicoasociado con neumotra$ o tubos de tra$, o se encontraban en ventilacin mecnica. e postulaque el neumoperitoneo en estos casos es producido por la diseccin de aire desde el tra$ a lacavidad peritoneal. &os otros mecanismos propuestos para el neumoperitoneo es que se origina enmicroperforaciones intestinales que rpidamente se cierran luego de la injuria sin secuelas cl#nicas.

&os datos recientes de &ivingston y colaboradores, en un estudio prospectivomultic+ntrico reali*ado en EE.


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&a presencia de aire libre en la cavidad se asocia con lesiones de v#sceras )uecas' y laobservacin de aire retroperitoneal demarcando los bordes del psoas o una burbuja suspendida a laaltura de las v+rtebras lumbares, pueden ser las nicas manifestaciones de una rupturaretroperitoneal del duodeno o de las porciones fijas del colon.

En la Gabla H, modificada de &.8ernande* y col., se indican las ventajas y desventajas dellavado peritoneal diagnstico, la ecograf#a y la tomograf#a como modalidades diagnsticas en eltrama cerrado de abdomen.

Gabla H.; entajas y desventajas del lavaje peritoneal, la ecograf#a y la tomograf#a en el diagnsticodel tramatismo abdominal cerrado 78ernande* &. y colaboradores:

&avaje peritoneal Ecograf#a Gomograf#aGiempo requerido para eldiagnstico definitivo

H a 2" minutos 9 a 90 minutos /pro$imadamente @0minutos

rocedimiento invasivo i Ao Ao

3equiere translado Ao Ao i3epetibilidad fcil Ao i Aoensibilidad C;!! % CH;C % I;! %Especificidad !;!C % !;900 % !C;!! %E$actitud !";!! % !;!C % !2;!! %1omplicaciones &aceracin de venas o

arterias, perforacin deintestino o vejiga

Ainguna 3eaccin al+rgica alcontraste intravenosoroncoaspiracin

1ontraindicaciones olimitaciones

=peraciones previas,embara*o avan*ado,trastorno de coagulacin

=besidad marcada,enfisema subcutaneo

aciente no cooperativo,alergia al contraste, requieretransporte fuera de


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En algunos casos, la laparoscop#a puede ser no solo diagnstica sino tambi+n terap+utica,como en presencia de una lesin tipo ? o ?? del ba*o que puede resolverse con la colocacin de unapsito )emosttico sobre la regin lacerada, o para la sutura de una lesin diafragmtica.

El perfeccionamiento de los equipos y el mejor entrenamiento de los operadores sin dudaabrirn un nuevo e interesante aspecto al diagnstico y al tratamiento del traumatismo abdominalmediante esta t+cnica. En la 8ig. I, modificada de mit) y col., se describe un algoritmo aceptablepara la evaluacin diagnstica del traumatismo cerrado de abdomen.

Graumatismo cerrado de abdomen

Estable *e&odin+&i!a&ente ?nestable

Ecograf#a diagnstica &avado peritoneal diagnstico

7l#quido libre o lesin orgnica: o ecograf#a diagnstica 7l#quido libre en peritoneoL:

7M: 7;: 7M: 7;:G/1 de abdomen =bservacin &aparotom#a eterminar origen Eventual alta inmediata e$ploradora e$tra;abdominal

del sangrado 3uptura de &esin dev#scera )ueca v#scera maci*a

&aparotom#a Estable ?nestable

e$ploradora =bservacin &aparotom#a e$ploradora

ematocrito ematocrito estable en descenso

=bservacin &aparoscop#aL /ngiograf#aL

angrado activo in sangrado activo

&aparotom#a, emboli*acin =bservacin

8ig. I.; /lgoritmo diagnstico en traumatismo cerrado de abdomen.


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En una conferencia de consenso llevada a cabo en el aDo 9!!! 7calea y col.: sobre laperformance de la ecograf#a en el trauma se e$amin la cuestin de los estudios positivos ynegativos y como aplicar los mismos en la prctica cl#nica. El informe sugiere las siguientes gu#as(en pacientes inestables )emodinmicamente, un e$amen 8/G positivo generalmente debe ser

seguido por una laparotom#a, y un e$amen negativo e$ige nuevos e$menes en busca de una fuentee$traabdominal de )emorragia. En pacientes estables )emodinmicamente, un e$amen positivodebe ser seguido por una tomograf#a abdominal para definir mejor la lesin, y un e$amen negativodebe ser seguido por e$menes seriales cada seis )oras y eventualmente una nueva ecograf#a o unatomograf#a, dependiendo del escenario cl#nico.

/unque el paradigma precedente no )a sido validado, representa un consenso entree$pertos. in embargo, es )abitual que se produ*can variaciones en esta prctica, las cualesdependern del paciente en particular, del mecanismo del traumatismo y del centro de asistencia. Eneste ltimo aspecto, es importante conocer la disponibilidad de e$pertos y de m+todos dediagnstico para establecer el algoritmo de diagnstico.

CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD LESIONAL

&os pacientes deben ser categori*ados a su ingreso con el Escore 3evisado de Grauma, demodo de tener un parmetro de comparacin con el reali*ado en el lugar del episodio o durante eltraslado. Esta determinacin incluye la escala de FlasgoN, la tensin sistlica y la frecuenciarespiratoria 7Gabla I:, brindando un primer aspecto evolutivo e infiriendo una apro$imacin alestado de gravedad.


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6oore y col., por su parte, )an desarrollado un #ndice basado en los )alla*gosintraoperatorios en la laparotom#a para identificar a los pacientes con trauma abdominal de altoriesgo. e asigna un factor de riesgo de complicacin a cada rgano y +ste se multiplica por el gradode la lesin estimada para el rgano en cuestin 7Gabla ":. En el anlisis de las lesiones rgano

espec#ficas se )ar referencia a los distintos grados lesionales propuestos para cada rgano enparticular.

El factor de riesgo de complicacin, variable entre 9 y ", se basa en la incidenciareportada de morbilidad luego de una lesin orgnica espec#fica. &a severidad lesional para cadargano, por su parte, se grada entre 9 y "' a saber( 9 P m#nimo' 2 P menor' HP moderado, IPmayor,y "Pm$imo. &a suma de los escores individuales de cada rgano permite obtener el ?ndice detrauma abdominal.

/ pesar de su simplicidad, el ?ndice de trauma abdominal )a probado ser sensible yra*onablemente espec#fico para predecir la morbilidad del traumatismo abdominal grave. &os

escores menores de 9" reflejan un bajo riesgo de morbilidad s+ptica, entre 9@ y 2" indican un riesgomoderado y escores mayores de 2" reflejan un alto riesgo.

Gabla ".; ?ndice de trauma abdominal 76oore y colaboradores:.8actor de riesgo por rgano(

9. ejiga, genitales, tejidos blandos2. ?ntestino delgado, riDn, estmago, diafragmaH. a*o, ur+ter, v#a biliar e$tra)eptica, fractura vertebralI. uodeno, )#gado, vasos mayores, fractura de pelvis". 1olon, pncreas

everidad de lesin espec#fica 7er luego para cada rgano:(9. 6#nima2. 6enorH. 6oderadaI. 6ayor". 6$ima

1lculo del core de trauma abdominal(

=rgano 9( 8actor de riesgo $ severidad de lesin( core 9

=rgano 2( 8actor de riesgo $ severidad de lesin( core 2

=rgano n( 8actor de riesgo $ severidad de lesin( core n

core de trauma abdominal( suma de escores


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TRATAMIENTO

Trata&iento pre,o)pitaario

1omo en el caso de otras lesiones que comprometen la vida, el cuidado pre)ospitalariodel trauma abdominal cerrado se debe orientar a evaluar los problemas graves, iniciar medidas deresucitacin limitadas y disponer el pronto transporte al )ospital apropiado ms cercano.

&os pacientes que son incapaces de mantener su v#a a+rea y aquellos con riesgo potencialde asfi$ia deben ser intubados por v#a endotraqueal, si ello es posible. Esto debe ser reali*adomientras se mantiene inmovili*ada la columna cervical. i el paciente presenta compromisorespiratorio, la respiracin debe ser apoyada con ventilacin artificial y una 8i= 2 elevada. &ao$imetr#a de pulso debe ser mantenida por encima de !0;!2%.

3ara ve* se comprueba la presencia de una )emorragia e$terna en asociacin con untrauma abdominal, pero si la misma est presente, debe ser co)ibida por compresin directa. edebe considerar la presencia de una )emorragia intraperitoneal en todo paciente con evidencias des)oc- )emorrgico y en ausencia de una )emorragia e$terna evidente. /l momento actual se discutesi se debe iniciar una resucitacin con cristaloides en el lugar del accidente, o disponer el trasladoinmediato a un centro asistencial. &a administracin de solucin salina )ipertnica podr#a ser deeleccin en estos casos 7er cap#tulo de )oc- )ipovol+mico:.

&os pacientes con un traumatismo que pueda comprometer la columna vertebral deben sersometidos a una inmovili*acin completa. i se presume una demora significativa para el traslado,puede tener indicacin el pantaln antis)oc-.

Trata&iento en e departa&ento de e&er"en!ia

e debe reali*ar un e$amen rpido para detectar las lesiones que pueden comprometer lavida. i el paciente tiene problemas respiratorios, y no se encuentra intubado, se proceder a laintubacin previa reali*acin de un e$amen neurolgico m#nimo. e continuar con lainmovili*acin de la columna cervical.

&os pacientes en apnea o )ipoventilacin deben ser sometidos a asistencia respiratoriamecnica, al igual que los pacientes con taquipnea. &a disminucin o ausencia de los ruidosrespiratorios debe orientar )acia la presencia de )emo o neumotra$, y proceder a una rpidaevaluacin con radiograf#a de tra$ y gases en sangre.

&a identificacin de )ipovolemia y signos de s)oc- )ace necesaria la implementacin de

una vigorosa resucitacin y la bsqueda de la causa del sangrado. eben ser colocadas al menos dosl#neas perif+ricas de grueso calibre. &os accesos preferibles son femoral o braquial, siempre que nose disponga de l#neas percutaneas accesibles. ebe ser evaluada la respuesta a la administracininicial de fluidos, y si persisten los signos de s)oc- o de p+rdida persistente de sangre luego de lainfusin de dos a tres litros de solucin salina, se debe administrar sangre. &os pacientes conevidencia de trauma abdominal cuyos signos vitales no retornan a lo normal luego de laadministracin precedente, o que requieran la administracin de sangre, deben ser inmediatamentetrasladados al departamento quirrgico para el control de la )emorragia intraabdominal.


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&os estudios radiogrficos iniciales deben ser ordenados en base al mecanismo de lesin yal e$amen f#sico inicial. En general, las radiograf#as iniciales incluyen columna cervical, tra$ ypelvis. &a inmovili*acin de la columna cervical debe continuar )asta que se descarte la presenciade fracturas espinales. ueden ser indicadas radiograf#as adicionales en funcin de los )alla*gos

f#sicos.

&uego de la evaluacin inicial y del inicio de la resucitacin, se debe reali*ar una segundaevaluacin destinada a identificar todas las injurias presentes o potenciales. El paciente debe serrotado de costado para el e$amen de la espalda y la palpacin de toda la columna. 1ualquier signolesional debe ser detectado e investigado. En este momento es recomendable la reali*acin de une$amen rectal y vaginal en la mujer.

i persisten signos de s)oc- o de inestabilidad )emodinmica luego de la administracinde dos a tres litros de soluciones cristaloides, se debe administrar sangre de tipo = r negativo enmujeres en edad de procrear, y =;3) positivo en todos los dems. i est disponible, se utili*ar

sangre biocompatible. i se dispone de un ecgrafo y personal entrenado, es recomendable la reali*acin de una

ecograf#a de 4protocolo rpido5, destinada fundamentalmente a evaluar la presencia de sangreintraperitoneal. i la misma es negativa o equ#voca, se puede recurrir a un lavado peritoneal si elpaciente persiste inestable.

&os pacientes que estn )emodinmicamente estables luego de la evaluacin yreanimacin inicial, y plantean dudas diagnsticas, deben ser investigados con una tomograf#acomputada de abdomen y pelvis siguiendo la rutina descripta.

Con)(ta -(ir.r"i!a

&os mejores resultados terap+uticos se obtienen cuando los pacientes politraumati*adosson evaluados por un equipo con entrenamiento en trauma. En este sentido, la consulta con elcirujano se impone en las siguientes situaciones(

9. istoria de trauma abdominal cerrado, s)oc- o signos vitales anormales( taquicardia,)ipotensin.

2. Evidencia de s)oc- sin p+rdida e$terna de sangre.

H. Evidencia de peritonismo( dolor abdominal, dolor a la percusin o al retiro de lapalpacin.

I. ignos consistentes con lesin intraabdominal potencial( lesin cutnea por cinturnde seguridad, fractura de costillas inferiores, fractura de columna lumbar.

". /lteracin del nivel de conciencia, ya sea por trauma craneoenceflico o medular, opor la ingesta de drogas o alco)ol.

@. acientes que requerirn prolongadas intervenciones quirrgicas por otra patolog#a,Ej.( procedimientos ortop+dicos o neuroquirrgicos.


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. resencia de signos positivos en el lavado peritoneal o en la ecograf#a abdominal.

C. resencia de aire e$traluminal en la radiograf#a directa de abdomen.

!. Evidencia de lesiones de rganos slidos o de l#quido libre en la G/1. i bien e$isteuna tendencia )acia el manejo conservador de las lesiones )epticas, espl+nicas yrenales en los pacientes )emodinmicamente estables, de ningn modo este )ec)oimplica que el cirujano no participe del tratamiento conjunto de estos pacientes.

90. resencia de fracturas pelvianas.

99. Evidencia de ruptura de vejiga en el cistograma con contraste, o de )ematuriamicroscpica.

92. /umento de en*imas )epticas.

Trata&iento !on)ervador

/unque el tratamiento quirrgico contina siendo la terap+utica de eleccin para lospacientes con lesin por traumatismo cerrado del )#gado o del ba*o con inestabilidad)emodinmica, e$iste una marcada tendencia )acia el manejo no quirrgico de estas lesiones en lospacientes estables. 6ltiples informes sugieren que todos los pacientes )emodinmicamenteestables con lesiones por trauma cerrado de estos rganos pueden ser manejados con seguridad enforma no quirrgica, independientemente del grado de lesin. a sido informada una frecuencia de+$ito mayor del !0% para ambos tipos de lesiones con el manejo conservador. in embargo, estametodolog#a puede fracasar. istintos autores )an tratado de e$aminar los factores que puedenpredecir el fracaso del tratamiento no quirrgico. &a edad mayor de "" aDos, un #ndice de injuria

alto, un volumen grande de )emoperitoneo, el grado de injuria, y la presencia de unpseudoaneurisma en la G/1 se )an asociado con un alto grado de fracaso del tratamientoconservador. En la actualidad se admite que la e$istencia de un traumatismo combinado de rganosslidos es un marcador de lesin ms severa que puede predecir el fracaso del manejo noquirrgico. Aance y colaboradores, por su parte, comprobaron una mayor incidencia de lesin dev#scera )ueca cuando e$isten mltiples rganos slidos lesionados. e especula que cuando sereali*a tratamiento conservador en pacientes con lesiones de mltiples rganos slidos, puedeaumentar la posibilidad de pasar por alto o retardar el diagnstico de una lesin asociada de v#scera)ueca.

En una serie reciente de 6al)otra y colaboradores, anali*ando lo ocurrido en dos grandescentros de trauma de EE.


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peritonitis. &a sospec)a de lesin de v#scera )ueca o de lesin vascular mesent+rica obliga a laimplementacin de tratamiento quirrgico inmediato.

Contro de da/o

En pacientes que requieren una laparotom#a de urgencia por trauma abdominal, se deberproceder siguiendo un orden a trav+s de tres etapas( 9: control del daDo, 2: identificacin de lasinjurias, y H: reparacin y reconstruccin de los rganos.


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Gabla @.; Fu#as para instituir una cirug#a de control del daDo.

ipotensin sostenida menor o igual a ,20

Aivel de bicarbonato menor o igual a 9" mEq>&ipotermia

Gemperatura menor o igual a HIQ11oagulopat#a observada cl#nicamenteolumen de transfusin

Flbulos concentrados igual o mayor de I.000 ml3eempla*o total de sangre igual o mayor a ".000 ml

3eempla*o total de fluidos igual o mayor de 92.000 ml?njurias asociados con mala evolucin

?njurias vasculares torcicas?njurias vasculares abdominales?njurias )epticas complejas que requieren taponamiento

acientes que requieren toracotom#a de urgencia

1uando se reconoce que el paciente est en esta situacin, se debe terminar la operacinde una manera ordenada. &os rganos slidos son taponados en forma definitiva, y el sangrado

Parte 012 3(ir4#ano1ontrol de la )emorragia1ontrol de la contaminacinGaponamiento intraabdominal1ierre temporario Parte 512 3(ir4#ano

3emocin del taponamiento3eparacin definitiva

Parte 612 Terapia Inten)iva3ecalentamiento corporal

1orreccin de la coagulopat#aEstabili*acin )emodinmicaoporte ventilatorio?dentificacin de lesiones

8ig. ".; &a secuencia decontrol del daDo.


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arterial controlado por ligadura vascular. Ao se debe reali*ar ningn esfuer*o por cerrar la fascia, lapiel se cierra con clips. El paciente es transportado rpidamente a la unidad de terapia intensiva parala resucitacin secundaria.

&a restauracin de la reserva fisiolgica en el paciente in e-tremiscomien*a cuando elabdomen es cerrado. &a urgencia de la resucitacin est determinada por la presencia de la tr#adamortal de )ipotermia, coagulopat#a y acidosis. &a resucitacin secundaria incluye el recalentamientoagresivo, el reempla*o de sangre y factores de coagulacin, la correccin del estado cido base, y eluso agresivo de soporte cardiopulmonar.

ipotermia. &a )ipotermia se define como una temperatura corporal por debajo de H"B1.&as causas de )ipotermia en los pacientes traumati*ados son numerosas.


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estos pacientes deben ser mantenidos en asistencia respiratoria mecnica a fin de asegurar unaadecuada o$igenacin y disminuir adems el trabajo respiratorio.

!alance cido base. El d+ficit de base y el nivel de lactato s+rico son indicadores

adecuados del estado de la perfusin tisular. El d+ficit de base es un indicador sensible tanto delgrado como de la duracin de una perfusin inadecuada. 3ut)erford y colaboradores demostraronque un d+ficit de base de ;9" mEq>l en un paciente menor de "" aDos de edad sin traumatismo decrneo es un marcador para identificar al pacientein e-tremis. &a curva de mortalidad sugiere que laintervencin quirrgica debe ser terminada si el d+ficit de base se apro$ima a ;9" mEq>l. &amortalidad se despla*a )acia la i*quierda en los pacientes ancianos y en los que tienen traumatismode crneo, sugiriendo que en estos casos el valor cr#tico del d+ficit de base es ;C mEq>l. El fracasoen normali*ar ya sea la concentracin de lactato o el deficit de base por IC )oras luego de la injuriase )a correlacionado con una mortalidad entre el C@ y el 900%.

El d+ficit de base y el lactato s+rico son puntos finales complementarios para ju*gar sobre

la necesidad de interrumpir la cirug#a, para evaluar la progresin de la resucitacin, para predecir laevolucin, y para monitori*ar la resucitacin secundaria. olamente cuando estos valores se )annormali*ado el paciente estar en condiciones de retornar a la sala de cirug#a para continuar lareconstruccin.

Medidas 'enerales. urante la resucitacin secundaria todos los pacientes debern recibirantibiticos en forma emp#rica, profila$is de lceras de estr+s, y compresin neumtica enmiembros inferiores.

E retorno de (r"en!ia a !ir("$a

El interrogante principal en los pacientes in e-tremiscon sangrado persistente es cuando

volver a intentar la reparacin quirrgica. Godos los pacientes con sangrado quirrgico deben sercontrolados en el departamento operatorio, pero el problema fundamental en este tipo particular depacientes es distinguir el sangrado quirrgico del sangrado m+dico.

En alrededor del 9"% de los pacientes es necesario reali*ar una reoperacin de urgenciadurante el per#odo de resucitacin secundaria 7Gablas y C:. 6orris y colaboradores establecen quetodo paciente normot+rmico que sangra ms de dos unidades por )ora a pesar de un adecuadoreempla*o de factores o todo paciente )ipot+rmico con trauma penetrante que sangra ms de 9"unidades de concentrados globulares luego de la celiotom#a para control del trauma debe retornarinmediatamente al quirfano. &os pacientes con trauma cerrado de abdomen que persisten)ipot+rmicos, no deben ser retornados al quirfano, independientemente del requerimiento detransfusin, )asta no lograr normali*ar la temperatura corporal.


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Gabla .; ?ndicaciones para el retorno de urgencia al quirfano.

Tra(&a !errado Tra(&a penetranteAormot+rmico pero sangrando O 2 unidades >) angrado de O 9" unidades e )ipotermia#ndrome compartimental abdominal consangrado persistente

Aormot+rmico pero sangrando O 2 unidades>)#ndrome compartimental abdominal consangrado persistente

Gabla C.; ?ndicaciones para el retorno electivo al quirfano.Gemperatura O H@B11oagulacin Giempo protrombina R 9" seg.

laquetas O ".000>mmH

1ardiovascular v=2O @"%?ndice card#aco O H," l>min>m2

ematocrito O H"%ulmonar a=2O!"%

8i=2R 0,I"8raccin de s)unt R H0%

alance cido base &actato s+rico normal

En los pacientes con sangrado persistente la angiograf#a con emboli*acin selectiva de losvasos sangrantes puede ser una alternativa potencial. Esta es una opcin adecuada en pacientes ine-tremisque no tienen un nivel elevado de presin intraabdominal. &a cirug#a en estos casos es

sumamente a*arosa, ya que dif#cilmente el cirujano podr cerrar nuevamente el abdomen, y lat+cnica de abdomen abierto dificulta el control posoperatorio de la temperatura y disminuye elefecto de los taponamientos.

e )an descripto dos complicaciones propias de la celiotom#a para control del daDodurante el per#odo de resucitacin secundaria( la evisceracin del intestino delgado y el s#ndromecompartimental abdominal. &a evisceracin del intestino delgado se produce en apro$imadamenteel 90% de los pacientes, y en general resulta de una sedacin inadecuada. 1omo medida preventiva,todos los pacientes deben encontrarse en asistencia respiratoria mecnica y sedados agresivamentepara proteger el cierre de la )erida, disminuir el consumo de o$#geno y mantener el confort. &asedacin se reali*a con una infusin continua de 90 a 20 mg>) de morfina o 900 a "00 g>) defentanilo suplementado con ben*odiacepinas de accin corta. En caso necesario tambi+n se podrn

utili*ar relajantes musculares.

&os pacientes in e-tremis )abitualmente requieren ms de 20 unidades de productossangu#neos y 2" litros de cristaloides durante la resucitacin secundaria. Esta carga de cristaloidesse distribuye a trav+s del espacio e$tracelular, produciendo un edema generali*ado. El s)oc-prolongado, la isquemia>reperfusin intestinal, y la e$cesiva administracin de cristaloidesestablecen la g+nesis del s#ndrome compartimental abdominal. &os pacientes ingresan a


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una )ipertensin abdominal, y aquellos que continan siendo e$pandidos con soluciones)idroelectrol#ticas desarrollan un s#ndrome compartimental completo.

6iller y col. )an considerado que la morbilidad dependiente del abdomen abierto en la

cirug#a de control del daDo resulta de varios componentes nicos relacionados con este proceso( 9:prolongada e$posicin atmosf+rica del contenido abdominal' 2: isquemia intestinal por el s#ndromecompartimental abdominal y>o la resucitacin retardada' y H: la magnitud de la respuestainflamatoria del )u+sped.

TRAUMATISMOS PENETRANTES DE ABDOMEN

EPIDEMIOLOGA

i bien la mayor causa de mortalidad por trauma contina siendo el accidenteautomovil#stico, su frecuencia )a disminuido en forma relativa en los ltimos aDos, en particular porla implementacin de una mayor seguridad dentro de los ve)#culos. En concordancia, se )aproducido un aumento considerable de los traumatismos penetrantes en la prctica civil.

En EE.


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1on las )eridas por armas de fuego, cualquiera sea el origen de las estad#sticas, militareso civiles, los tres rganos ms frecuentemente lesionados son el intestino delgado 7"0%:, el colon7HH%:, y el )#gado 72"%:. El nmero de rganos involucrados es un buen factor predictivo de lasobrevida.

&as injurias vasculares abdominales incluyen a las principales estructuras( aorta, venacava inferior, tronco cel#aco, arteria y vena mesent+rica superior, arterias y venas renales, arteria)eptica, vena porta y vasos il#acos. 1onsiderando el tamaDo de estos vasos, la vida de la v#ctimaest inmediatamente en riesgo. &a diferencia en incidencia de estas injurias es notable en lae$periencia militar y civil. En la cirug#a de guerra, las mismas son raras( 2 a H% de todas laslesiones vasculares. En la prctica civil, en cambio, constituyen del 20 al H0% de todas las lesionesvasculares, y estn presentes en el 90 al 2"% de todas las )eridas abdominales.

En las )eridas por arma blanca la patente de lesin orgnica es distinta. &as seriesrecientes muestran el siguiente orden( v#sceras slidas 7I!%:, v#sceras )uecas 7H0%:, diafragma

792%: y estructuras vasculares 790%:.

FISIOPATOLOGA

1rdida de san're. &a e$sanguinacin es el riesgo inmediato para la vida ms importanteen las )eridas penetrantes abdominales. &as lesiones de vasos mayores, o de v#sceras slidas, comoel )#gado, ba*o, riDn y pncreas, son responsables de )emorragia masiva. En la guerra se estimaque el 90% de todos los soldados muertos en accin mueren de )emorragia abdominal antes depoder ser asistidos.

1rdidas de /luidos.1ualquier trauma abdominal genera una p+rdida de fluidos intra ye$travascular considerable. Esta es secundaria a la transferencia de l#quidos al interior de la cavidadperitoneal y a la lu* gastrointestinal, y a las p+rdidas e$ternas provocadas por los vmitos. &airritacin peritoneal es responsable de un ileo paral#tico que se asocia con distensin intestinal. &aconsecuencia cl#nica ms visible es una progresiva distensin abdominal que puede ser en partecontrolada con un tubo nasogstrico. Esta descompresin es especialmente necesaria si la v#ctimava a ser evacuada por v#a a+rea.

1eritonitis.&a perforacin del tracto gastrointestinal a varios niveles se asocia con elpasaje de contenido intestinal a la cavidad peritoneal. Esto tiene varias consecuencias, en particularla produccin de una peritonitis qu#mica o en*imtica. &a perforacin visceral tambi+n se asociacon una contaminacin bacteriana masiva de la cavidad peritoneal. En presencia de un medio de

cultivo ptimo tal como la sangre, el inculo bacteriano rpidamente crece, dando lugar a unaperitonitis fecal. =tras fuentes de infeccin son los g+rmenes e$ternos conducidos por los cuerpose$traDos, la p+rdida de pared abdominal, o la prolongada e$posicin de las v#sceras.


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CUADRO CLNICO

&a )istoria relacionada con los )ec)os condicionantes del trauma penetrante de abdomenes importante para establecer las caracter#sticas de las lesiones y para determinar las prioridades

terap+uticas. En tal sentido, es importante determinar el tipo de objeto productor de la lesin, lalocali*acin de la injuria, el nmero de )eridas, el tiempo transcurrido desde el episodio, as# comola posicin de la v#ctima en el momento de la injuria, a fin de determinar la trayectoria del objetoagresor.


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&a presencia de pulsos desiguales en los miembros inferiores debe )acer sospec)ar unainjuria vascular.

&os e$menes de laboratorio que se deben solicitar en presencia de un traumatismo

penetrante de abdomen no difieren de los indicados al describir los traumatismos cerrados.

E78MENES COMPLEMENTARIOS

&os estudios de imgenes difieren en cada caso, segn la estabilidad )emodinmica delpaciente y las injurias asociadas.

Godos los pacientes con trauma penetrante del abdomen deben ser evaluados con unaradiograf#a de tra$ para establecer la presencia de una injuria torcica as# como para reconocer lalocali*acin de cualquier dispositivo intratorcico, tal como tubo endotraqueal o sonda nasogstrica.

En los pacientes estables se debe reali*ar una radiograf#a de abdomen para documentar lapresencia de cuerpos e$traDos, fracturas o sombras anormales. Estos pacientes tambi+n deben sersometidos a estudios complementarios por imgenes si se constata penetracin de la fascia paraevaluar la e$tensin de la injuria.

&a mayor#a de las )eridas abdominales producidas por armas de fuego deben sere$ploradas quirrgicamente. En algunos casos, cuando los )alla*gos cl#nicos son m#nimos, lareali*acin de un lavado peritoneal y la evaluacin repetida pueden justificar una conducta msconservadora. or el contrario, las )eridas por arma blanca pueden ser manejadas en forma msconservadora, ya que )asta el "0% de las mismas no requieren cirug#a.

En los pacientes inestables que no se pueden transportar para la reali*acin de una G/1abdominal, se recomienda la reali*acin de una ecograf#a o de un lavado peritoneal para evaluar lapresencia de l#quido libre intraperitoneal. i estos e$menes son positivos, el paciente deber sersometido a una laparotom#a e$ploradora. i los mismos son negativos, se podr repetir la ecograf#aen tiempos prudenciales, mientras se investigan causas adicionales de )ipotensin arterial(neumotra$ a tensin, taponamiento card#aco, into$icacin por drogas, o un infarto de miocardio encurso. e debe tener en cuenta que un lavado peritoneal negativo no descarta las lesionesretroperitoneales, en especial las que involucran el pncreas, la pared posterior del duodeno y elcolon ascendente y descendente. &a ecograf#a, por su parte, rara ve* contribuye al manejo depacientes con trauma penetrante abdominal.

En los pacientes estables )emodinmicamente, el e$amen ms efica* es la tomograf#acomputada de abdomen con contraste oral y endovenoso. En la misma se debe prestar particularatencin a las lesiones e$traperitoneales( retroperitoneal y colnica o rectal.

En los ltimos aDos se est prestando particular inter+s a la videolaparoscop#a para laevaluacin de los pacientes con traumatismo penetrante de abdomen. 1omo ya fue descriptoanteriormente, se debe tener en cuenta que la misma puede dar resultados falsos negativos enpresencia de lesiones de v#sceras )uecas. /nte la sospec)a de este tipo de lesin, la mayor#a de losautores coinciden en la necesidad de la reali*acin de una laparotom#a e$ploradora.


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TRATAMIENTO

&a resucitacin de los pacientes con trauma penetrante del abdomen se basa en losestndares de la /G&, independientemente del tipo de lesin. 1omo en cualquier otro pacientetraumati*ado, se debe resolver el /1( v#a a+rea, respiracin, circulacin. En la 8ig. @, por su parte,se propone un algoritmo diagnstico y terap+utico en el trauma abierto de abdomen 76ontenegro3., /lejandre .:.

TRAUMA ABIERTO

3eanimacin ?nestable Estable

&//3=G=6?/ 1l#nica, 3$, Eco, G/1,e$ploracin local

enetrante enetrante Ao penetrante dudoso

Srgano &//3=G=6?/ ideolaparoscopia A Gratamientomaci*o no operatorio

Ao e$itosa

Gratamiento eritonitisno operatorio

3esangrado /ngiograf#a diagnstica E$itosay terap+utica

( penetrante' A( no penetrante

8ig. @.; /lgoritmo diagnstico y terap+utico en el trauma abierto.

1ualquier paciente con una ra*n obvia para laparotom#a 7evisceracin, abdomen r#gido,)ipotensin: debe ser trasladado directamente al departamento quirrgico luego de una evaluacininicial y una terap+utica de resucitacin en el rea de emergencia.

En los traumatismos abdominales abiertos, en los cuales las lesiones de rganos slidos yv#sceras )uecas son frecuentes, e$iste el criterio predominante de que su enfoque terap+uticodeber#a ser e$clusivamente quirrgico. in embargo, se )a comprobado que la e$ploracin


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quirrgica sistemtica conduce a una tasa variable de cirug#as innecesarias, del I0% en las )eridasde arma blanca y del 2"% en las de armas de fuego. /nte esta circunstancia, en muc)os centros se)an comen*ado a utili*ar tratamientos conservadores en grupos seleccionados de pacientes contraumatismos abiertos, penetrantes o no penetrantes, en ausencia de descompensacin

)emodinmica y donde no e$isten signos de peritonitis.

1omo se adelant, es )abitual que toda )erida penetrante abdominal por arma de fuegosea e$plorada quirrgicamente. En la prctica civil, esta metodolog#a se asocia con un " a 9"% delaparotom#as negativas. /nte esta circunstancia, algunos autores )an propuesto mantener unaconducta conservadora en las siguientes circunstancias( 9: )eridas tangenciales, con o sin orificio desalida, cuando no )ay signos cl#nicos de penetracin y que pueda ser confirmado por la tomograf#a'2: proyectiles alojados en rganos slidos con orificio de entrada del mismo lado' y H: traumapenetrante con )erida de entrada o de salida en proyeccin de reas de rganos slidos 7)#gado,ba*o o riDn:.

&as )eridas por arma blanca pueden ser manejadas de manera ms conservadora. )or ycol., recientemente reportaron que de H0H pacientes, slo el I% requirieron una laparotom#a,mientras que el resto fue observado y dado de alta sin necesidad de cirug#a. &a e$ploracin de la)erida, seguida o no de lavado peritoneal y e$amen f#sico seriado, constituye la base del manejoselectivo de las )eridas por arma blanca en la prctica civil.

1uando es evidente que la laceracin es superficial, se deber reali*ar una e$ploracinlocal de la )erida utili*ando una anestesia local. Este debe ser un procedimiento as+ptico reali*adocon todos los requisitos de la t+cnica.


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e$amen puede ser inocente, aun con cantidades de sangre libre en la cavidad que superen los 9.000ml, no e$istiendo reaccin peritoneal ni distensin manifiesta.

El l#quido libre en la cavidad es puesto en evidencia fcilmente mediante la ecograf#a,

apareciendo en los puntos ms declives de los recesos peritoneales, vecinos al )#gado, ba*o y fondode saco de ouglas. 1on equipos de buena resolucin se pueden reconocer imgenes en el rgano)eterog+neas, )iper o )ipoecog+nicas, compatibles con diversas lesiones )epticas.

&a G/1 es el e$amen ms sensible para detectar y caracteri*ar la injuria traumtica del)#gado. En la Gabla ! se indica la gradacin lesional segn la //G. 6s del C0% de las lesiones)epticas se encuentran en los grados ?, ?? o ???.

Gabla !.; Escala de injuria )eptica.Frado J Gipo de ?njuria escripcin de la injuria? ematoma ubcapsular, R 90% del rea de superficie

&aceracin 3uptura capsular, R 9 cm de profundidad en el par+nquima?? ematoma ubcapsular, 90% a "0% del rea de superficie' intraparenquimatoso R 90 cm

de dimetro&aceracin 3uptura capsular, 9 a H cm de profundidad en el par+nquima, R 90 cm en

e$tensin??? ematoma ubcapsular, O "0% del rea de superficie o ruptura subcapsular o )ematoma

parenquimatoso' )ematoma intraparenquimatoso O 90 cm o en e$pansin&aceracin O H cm de profundidad en el par+nquima

? &aceracin isrupcin parenquimatosa involucrando 2"% a "% de un lbulo )eptico o9;H segmentos de 1ouinaud

&aceracin isrupcin parenquimatosa involucrando O "% de un lbulo )eptico o O Hsegmentos dentro de un nico lbulo

ascular &esin venosa yu$ta)eptica' ej. vena cava retro)eptica o venas )epticascentrales mayores

? ascular /vulsin )eptica

J/van*ar un grado para injurias mltiples )asta el grado ???

El sitio de injuria ms frecuente es el segmento posterior del lbulo derec)o, en parte porsu tamaDo, y en parte porque est cercano a las costillas y columna. &as lesiones del lbulo)eptico i*quierdo son menos comunes que las del lbulo derec)o, frecuentemente son deorientacin vertical y resultan de la compresin de esta porcin del rgano contra la columna

vertebral. e asocian ms frecuentemente con daDo del retroperitoneo 7duodeno o pncreas:, y delcolon transverso. &os )alla*gos tomogrficos de lesin )eptica incluyen( contusiones, )ematomassubcapsulares e intraparenquimatosos, laceraciones, e$travasacin en curso 74flus)5: y fracturas78ig. , C y !:.


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8ig. .; G/1 de abdomen. Graumatismo 8ig. C.; /ngiograf#a selectiva de la arteria abdominal, con )ematoma subcapsular de )eptica que demuestra una f#stula )eptico; )#gado y lesin desgarrada posterior en portal postraumtica 7mismo caso de 8ig. :. lbulo derec)o. 3uptura de ba*o. emo;

peritoneo. Gratamiento conservador.

&a *ona desnuda del )#gado es un rea irregular, romboidal, locali*ada sobre la superficieposterior del rgano, que est desprovista de cobertura peritoneal. &as laceraciones del )#gado quese e$tienden )asta la superficie en este rea producen un sangrado e$traperitoneal en el

retroperitoneo, ms que )emorragia peritoneal. &os )alla*gos peritoneales clsicos en el e$amenf#sico pueden estar ausentes, y el lavaje peritoneal ser negativo. En la G/1 se debe evitar confundiresta lesin con un trauma de rganos retroperitoneales.

En la tomograf#a se pueden reconocer lesiones asociadas en otros rganos maci*os,mesos, retroperitoneo, pelvianas y de v#sceras )uecas, que son esenciales para definir la conductaterap+utica conservadora. En relacin a las perforaciones de v#sceras )uecas, en especial delintestino delgado, debern sospec)arse ante la presencia de pequeDas cantidades de aire

8ig. !.; G/1 de abdomen. Fran traumatismo delbulo derec)o de )#gado, efraccin en lbulo

i*quierdo.


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intraperitoneal. ueden e$istir, adems, otros )alla*gos como la presencia de gas en el sistemaportal y venas supra)epticas.

&os estudios ms recientes )an demostrado que ms de la mitad de los adultos que

presentan lesin )eptica por traumatismo cerrado y la mayor#a de los pacientes estables como parapoder ser sometidos a una G/1 abdominal pueden ser tratados en forma conservadora' que noe$iste un aumento de la morbimortalidad asociada con este tipo de terap+utica cuando se la comparacon el tratamiento quirrgico' y que el tratamiento preferible tanto de las lesiones menores 7grados ?y ??: como de las de grado ??? y ? en pacientes estables es el no quirrgico, especialmente si el tipode lesin involucra una disrupcin posterior del lbulo derec)o o una lesin interlobar. En laslesiones de grado ? y , sin embargo, siempre se debe estar atento a la necesidad de una operacinde urgencia. &os requerimientos para decidir un manejo no quirrgico )an sido bien definidos, eincluyen estabilidad )emodinmica, estadificacin de la lesin orgnica por G/1, ausencia designos peritoneales u otra posible indicacin de la necesidad de una e$ploracin quirrgica.

&os pacientes )emodinmicamente estables, pero con signos de )emorragia en curso o)alla*gos de e$travasacin en la G/1 con contraste, pueden ser sometidos a una angiograf#a yposible emboli*acin transcat+ter. arios investigadores )an demostrado el rol de la emboli*acinen pacientes con injurias graves del )#gado. El )#gado es un rgano favorable para la emboli*acintranscat+ter debido a su aporte )emtico doble. i e$iste oclusin de la vena porta, la emboli*acintrascateter puede estar contraindicada. En lo posible, es deseable la reali*acin de una emboli*acinselectiva del sitio de lesin. &os agentes emboli*antes utili*ados )abitualmente son coilsy esponjasde gelatina. e )a comunicado que la angioemboli*acin preco* disminuye la necesidad detransfusiones de sangre y el nmero de cirug#as, pero no mejora el pronstico de los pacientes querequieren tratamiento quirrgico. /dems de esta emboli*acin 4preco*5, la t+cnica puede serutili*ada luego de intervenciones quirrgicas para control del daDo, en las cuales no se )a podidolograr una solucin definitiva del proceso, y cuando persiste el sangrado a trav+s de tubos de

drenaje.

&a presencia de sangre y>o bilis en la cavidad peritoneal puede producir una respuestainflamatoria local con dolor difuso, temperatura mayor de HCQ1 y leucocitosis. Estos pacientes,compensados )emodinmicamente, que presentan signos peritoneales, aumento de la tensinabdominal o )ipertensin intraabdominal, con dificultad respiratoria o #leo prolongado, puedenrequerir un tratamiento laparoscpico. Este procedimiento permite evaluar la superficie del rgano,aspirar sangre, cogulos libres y bilis, y en ocasiones, reali*ar )emostasia de alguna *ona de lacavidad peritoneal.

En caso de reali*arse una laparotom#a e$ploradora, una ve* e$puesta la cavidad, se debedividir el ligamento falciforme, remover los cogulos, y e$plorar manualmente la superficie del)#gado. i se encuentra un gran defecto, se debe reali*ar compresin manual que controlar la)emorragia mientras se colocan gasas de taponamiento.

En la Gabla 90 se indican los procedimientos estndar para el control de la )emorragia)eptica. &a e$periencia reciente con el manejo no quirrgico de los )ematomas subcapsularesdefinidos por G/1 indica que cuando son descubiertos en la cirug#a no deben ser e$plorados. Enadicin, las lesiones cerradas y penetrantes que no estn sangrando en el momento de la cirug#a norequieren tratamiento.


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&a maniobra de ringle, consistente en el clampeo del ped#culo )eptico para suspender lairrigacin del rgano, es imprescindible para el tratamiento de las lesiones )epticas graves. e )adocumentado que el tiempo de isquemia caliente que tolera el )#gado en estos casos puede e$cederlos @0 minutos. Este es un tiempo suficiente para reparar las lesiones grado ??? y ?. &a descripcin

de las t+cnicas respectivas de control escapan a los objetivos de la presente obra.

&as lesiones de la regin cava retro)eptica son raras, complejas, y )abitualmente seacompaDan de )emorragia e$sanguinante. En pacientes con este tipo de lesiones se )an propuestomltiples opciones terap+uticas, incluyendo el taponamiento peri)eptico, la )epatotom#a conreparacin directa, el empleo del s)unt atriocavo, el aislamiento vascular total y el empleo debypass veno;venoso.

Gabla 90.; =pciones terap+uticas para el control de la )emorragia )eptica.Frado =pcin terap+utica

?, ?? 1oagulacin con arco de argnEmpleo de agentes )emostticos??? 1oagulacin con arco de argn

Empleo de agentes )emostticos6aniobra de ringle y )epatotom#a con fractura digital yligaduraebridamiento y reseccin1obertura con epipln viable

? 1oagulacin con arco de argnEmpleo de agentes )emostticos6aniobra de ringle y )epatotom#a con fractura digital yligaduraebridamiento y reseccin

1obertura con epipln viableGaponamiento peri)eptico

&as complicaciones descriptas luego del trauma cerrado del )#gado incluyen coleccionesbiliares intra)epticas, f#stulas biliares, bilemia y )emobilia. En las lesiones perif+ricas o abiertas ala cavidad abdominal se pueden producir abscesos )epticos o subfr+nicos, )emorragia persistente ycoagulopat#as. /dems, se pueden producir complicaciones e$traabdominales, en especialrespiratorias y renales.

&a mortalidad por trauma )eptico )a disminuido en los ltimos aDos, tal como secomprueba en la Gabla 99, tomada de oone y col. En la serie reciente de Ting;mou Fao ycolaboradores, que incluy HIC casos con 29C pacientes incluidos en los tipos ???;, la mortalidadtotal fue del 99,C%. trong y colaboradores, por su parte, comprobaron que utili*ando todas lasmodalidades quirrgicas, incluyendo la lobectom#a, la mortalidad total en H pacientes fue delC,9%, y la mortalidad de los pacientes sometidos a )emi)epatectom#a alcan* al 99,9%.

Gabla 99.; 6ortalidad reportada por trauma )eptico severo.


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erie AB de pacientes Frado ??? % Frado ? % Frado %6oore y col. 9!C" 2 ",C IH," @@,@1ogbill y col. 9!CC 290 2" I@ C0atc)er y col. 9!!9 92C @ @ IH

6eredit) y col. 9!!H 99@ 9@ 92," 2!oone y col. 9!!" 92C ! 0 @

Ko*ar y col., por su parte, anali*ando un total de HH pacientes con injurias de Frado ???,? y , comprobaron que el @C% pod#an ser tratados con tratamiento no operatorio, con unamortalidad del I,H% para este ltimo subgrupo. &a incidencia de complicaciones fue del 99%,incluyendo episodios de sangrado, complicaciones del tracto biliar, s#ndrome compartimentalabdominal y abscesos locales.

&as lesiones de laporta (epatis7Gabla 92:, que contiene la vena porta, la arteria )epticay el col+doco son raras, generalmente letales por e$sanguinacin, y pueden pasar inadvertidas enuna celiotom#a inicial. &as lesiones de esta *ona tienen una alta mortalidad y pueden ser manejadascon venorrafia simple si es posible, o ligadura de los vasos. &a ligadura de la arteria )epticaproduce un 90% de incidencia de necrosis )eptica lobar y una elevada incidencia de colecistitisisqu+mica. &as lesiones del col+doco pueden repararse o )acer necesaria la reali*acin deanastomosis biliodigestivas de mayor o menor complejidad.

Gabla 92.; Escala de injuria del rbol biliar e$tra)eptico.

FradoJ escripcin de la injuria? 1ontusin o )ematoma vesicular

1ontusin de la triada portal?? /vulsin parcial de la ves#cula del lec)o )eptico' c#stico intacto

&aceracin o perforacin de la ves#cula??? /vulsin completa de la ves#cula

&aceracin del c#stico? &aceracin parcial o completa de los conductos biliares principales

&aceracin parcial de R "0% del col+doco Granseccin de O "0% del col+doco

Granseccin de O "0% de los conductos )epticos principales, solos o combinados&esin de conductos biliares intraduodenal o intra)eptica

J /van*ar un grado para lesiones mltiples )asta el grado ???

Godo paciente que )a sido sometido a una ligadura de la vena porta o a una reparacinvenosa asociada con una marcada constriccin de la misma presentar un requerimiento de fluidose$traordinario en el periodo postoperatorio inmediato, el cual deber ser guiado por un cat+ter dearteria pulmonar. &a mayor#a de los pacientes desarrollan un marcado edema intestinal, algunostienen riesgo de un infarto venoso intestinal. /nticipando estas consecuencias de la ligadura de lavena porta o de su trombosis aguda en caso de reparacin, se debe tener en cuenta la posibilidad deldesarrollo de un s#ndrome compartimental abdominal, teniendo en cuenta que el edema intestinalalcan*a su m$imo en las primeras 2I a IC )oras. En estos casos, un procedimiento de second3loo4puede ser indicado. &a administracin de anticoagulantes para prevenir la trombosis mesent+rica no


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parece estar justificada por la evidencia e$istente. En cambio, es recomendable el seguimiento de lareparacin de la vena porta utili*ando la ultrasonografia abdominal.

e )an demostrado complicaciones tard#as en cerca del 20% de los pacientes con

traumatismo )eptico. Estas complicaciones incluyen( infecciones, sangrado recurrente, f#stulaarterioportal, pseudoaneurismas, bilomas e ictericia obstructiva por efecto de masa provocado porun )ematoma o un biloma. &a reali*acin de una G/1 de control antes de dar de alta al pacientepuede ser ms importante en el caso de lesin )eptica que espl+nica, debido al gran nmero decomplicaciones tard#as referidas.

BA9O

El ba*o es frecuentemente lesionado en los pacientes que sufren un traumatismo abdominalcerrado, representando alrededor del I0% de las lesiones orgnicas abdominales. El traumaespl+nico debe ser considerado en pacientes que )an sufrido un impacto sobre la parte inferior del)emitra$ i*quierdo o en el cuadrante superior i*quierdo del abdomen. &as fracturas de las costillasinferiores i*quierdas son sugestivas de esta lesin, aunque una caja torcica intacta de ningn modoe$cluye la lesin espl+nica.

El diagnstico cl#nico de lesiones traumticas del ba*o puede ser dificultoso, pudiendo elpaciente presentar dolor en )ipocondrio i*quierdo, o referido al )ombro )omolateral, )ipotensin ys)oc-. or su parte, la tr#ada clsica de signos radiogrficos indicativa de ruptura aguda espl+nica7elevacin del )emidiafragma i*quierdo, atelectasia basal i*quierda y pequeDo derrame pleurali*quierdo: es inespec#fica y muy pocas veces est presente, por lo que en un paciente con evidenciacl#nica de ruptura espl+nica, un e$amen radiolgico de tra$ y abdomen normal, no e$cluye la

posibilidad de )emorragia espl+nica, requiri+ndose la reali*acin de otra metodolog#a dediagnstico por imgenes.

&a ecograf#a es til para el diagnstico de trauma espl+nico, aunque es menos precisa quela G/1. El )alla*go ms importante es el reconocimiento de la presencia de l#quido libreintraabdominal, compatible con )emoperitoneo. En estado agudo, las laceraciones y )ematomasaparecen ecog+nicos por la presencia del cogulo de sangre, aunque tanto la sangre fresca como lacrnica puede verse )ipoecoica. /ctualmente el principal rol de la ecograf#a es en el seguimiento delos pacientes tratados en forma conservadora.

&a G/1 permite un diagnstico de certe*a del trauma espl+nico, detectando la e$tensin dela lesin, estimando el volumen del )emoperitoneo, e identificando las lesiones asociadas en el

tra$, diafragma, riDn i*quierdo y otras estructuras adyacentes 78ig. 90 a 9H:. El trauma espl+nicose demuestra mejor con una tomograf#a reali*ada con contraste intravenoso, que opacifica elpar+nquima espl+nico para revelar laceraciones, )ematomas, y sangrado activo. e debe tener en


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8ig. 90.; G/1 de abdomen. Graumatismocon )ematoma intraespl+nico.Gratamiento conservador.

8ig. 99.; G/1 de abdomen. Grauma;tismo con )ematoma intraespl+nico y)emorragia periespl+nica.

8ig. 92.; G/1 de abdomen. Grauma;tismo con efraccin completa del ba*o.

8ig. 9H.; G/1 de abdomen. Grauma;tismo con )ematoma intraespl+nico.


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Gabla 9H.; Escala de injuria espl+nicaFrado : Gipo de ?njuria escripcin de la injuria? ematoma ubcapsular, R 90% del rea de superficie

&aceracin 3uptura capsular, R 9 cm de profundidad en el par+nquima?? ematoma ubcapsular, 90% a "0% del rea de superficie' intraparenquimatoso, R " cm

de dimetro&aceracin 3uptura capsular, 9 a H cm de profundidad en el par+nquima sin involucrar

los vasos trabeculares??? ematoma ubcapsular, O"0% del rea de superficie o en e$pansin' ruptura subcapsular

o )ematoma parenquimatoso' )ematoma intraparenquimatoso O " cm o ene$pansin

&aceracin O H cm de profundidad en el par+nquima o involucrando los vasostrabeculares

? &aceracin &aceracin involucrando vasos segmentarios o )iliares produciendodesvasculari*acin mayor 7O 2"% del ba*o:

&aceracin a*o completamente destruidoascular &esin vascular )iliar con desvasculari*acin del rganoJ/van*ar un grado para las lesiones mltiples )asta el grado ???

cuenta que la G/1 no es definitoria para establecer el tratamiento, el cual dependefundamentalmente del estado )emodinmico del paciente. El tratamiento de las lesiones espl+nicasse basa en el grado de lesin del rgano y en la condicin fisiolgica del paciente en el momento dela e$ploracin. &a Gabla 9H muestra el sistema de gradacin //G para el ba*o, y la 8ig. 9I resumelas opciones terap+uticas en funcin del estado )emodinmico y de aspectos evolutivos.


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Tra(&a a%do&ina !errado )oc- profundo 7/ .Evidencia de deterioro cl#nico(

9. escenso del )ematocrito2. Aecesidad progresiva de itransfusiones

Estudio angiogrfico y eventual angioemboli*acin

Ao E$ito 8racaso

01 Tran)#eren!ia a pi)o61 Dieta ora O%)erva!i4n en Laparoto&$a51 Dea&%(a!i4n UTI

8ig. 9I.; /lgoritmo de manejo de la lesin espl+nica en traumatismos cerrados delabdomen

7o ing &iu y colaboradores:.

&as lesiones aisladas de grado ?, ??, y ??? rara ve* requieren cirug#a. &as injuriasincidentales del ba*o que no sangran no requieren terap+utica e$cepto que el paciente presente unacoagulopat#a. mit) y colaboradores )an propuesto los siguientes criterios para la reali*acin de unalaparotom#a en los pacientes con lesin espl+nica( 9: inestabilidad )emodinmica 7/R!0 mm gy 81O990: luego de administrar 2.000 ml de fluidos' 2: e$amen f#sico abdominal positivo' H: G/1con grado lesional ? y ' I: trauma craneano severo asociado' y ": edad mayor de "" aDos. ara elpaciente in e-tremis, an las lesiones menores del ba*o deben ser tratadas con esplenectom#a.

=bservacin en IC )oras

TAC para dia"n4)ti!o; "rada!i4n de e)i4n

FAST


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6eguid y colaboradores, por su parte, consideran que los criterios para el tratamiento no quirrgicode los traumatismos de ba*o son( 9: estabilidad )emodinmica en la admisin o luego de laresucitacin inicial con dos litros de solucin cristaloide, 2: ausencia de )alla*gos f#sicos o de otrainjuria asociada que requiera laparotom#a, y H: un requerimiento de transfusin atribuible a la lesin

espl+nica de menos de dos unidades de glbulos rojos concentrados.

En los ltimos aDos se )a insistido en la distinta evolucin de los traumatismos espl+nicosen los niDos y en los adultos, aceptndose que en los primeros, por el mecanismo de injuria, es msprobable que e$istan lesiones locali*adas que )agan posible la preservacin del rgano. El manejono operatorio del traumatismo espl+nico constituye la modalidad aceptada en los niDos, con unaincidencia de fracaso del 2 al "%. En los adultos, en cambio, el #ndice de fracaso del manejo nooperatorio var#a entre el C y el 2I%. / pesar de ello, en la actualidad se tiende a aceptar que elcriterio definitorio de la conducta a adoptar debe ser el estado )emodinmico del paciente y no unl#mite arbitrario de edad.

asta el !9% de los pacientes con injuria espl+nica que estn estables)emodinmicamente pueden ser tratados m+dicamente, especialmente si se trata de pacientesjvenes. Este rgano presenta una alta capacidad de cicatri*acin, an despu+s de fragmentacin delmismo, lo cual avala el manejo no quirrgico. El grado de lesin tomogrfica se relaciona con eltiempo de cicatri*acin. &os grados bajos de injuria se cicatri*an )abitualmente dentro de los cuatromeses, mientras que las lesiones tipo ? y pueden requerir entre seis y 99 meses para lacicatri*acin definitiva.

3ecientemente elma)os y colaboradores )an establecido la incidencia de fracaso deltratamiento no quirrgico inicial en pacientes con traumatismo de ba*o. &os autores concluyen queel sangrado retardado en el ba*o es frecuente' si se ofrece un tratamiento conservador a todos lospacientes independientemente del grado de injuria, al menos uno de cuatro eventualmente requerir

esplenectom#a. En presencia de una lesin espl+nica con un 8/G positivo, la presencia de unacantidad estimada de fluido libre en la G/1 de abdomen por encima de H00 ml. y el requerimientode transfusiones de sangre, eleva el fracaso del tratamiento conservador al !@%. i estos factoresestn ausentes, el riesgo de fallo es de slo el 2%. eit*man y colaboradores, por su parte, reali*aronun estudio multic+ntrico que incluy 9.IC pacientes adultos 7edad >9" aDos: provenientes de 2@centros. El manejo no quirrgico fue intentado en el @9%, con una incidencia de fracaso del 90,I%.El fracaso se asoci con la edad avan*ada, el grado de injuria espl+nica y la cantidad de sangre en elperitoneo.

e los pacientes que resangran y pueden requerir laparotom#a, aquellos con lesiones deFrado ? y ?? comprenden menos del "% y 90%, respectivamente. i la G/1 demuestra una granporcin del par+nquima no perfundido, una )emorragia activa o acumulacin del material decontraste en el par+nquima, o la presencia de un seudoaneurisma, es altamente probable que serequiera un tratamiento quirrgico. En el E/G 6ulticenter tudy, de los pacientes que norespondieron al tratamiento conservador, los dos tercios debieron ser intervenidos dentro de las 2I)oras de la admisin, y el C@% dentro de los primeros cuatro d#as.


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optimi*ando la c)ance para un diagnstico preco* y un e$itoso manejo no quirrgico. En laangiograf#a, si se identifican la e$travasacin o la injuria vascular, se debe reali*ar unaemboli*acin trascateter. &a t+cnica a emplear puede ser pro$imal, distal o una combinacin deambas en el territorio de la arteria espl+nica. ent y colaboradores presentaron un grupo de 9@C

pacientes con lesin espl+nica, de los cuales 2C debieron ser sometidos a cirug#a de urgencia, oc)ofueron sometidos a una emboli*acin preco*, y 9H2 fueron observados. e estos, cinco requirieronuna emboli*acin tard#a y dos una cirug#a tard#a. En definitiva, el +$ito con el tratamiento noquirrgico alcan* al C2% del total de los pacientes.

6ltiples estudios reali*ados en animales y en )umanos )an establecido que elautotransplante espl+nico reali*ado durante el acto quirrgico es un procedimiento sencillo yseguro, que determina el retorno de ciertos parmetros )ematolgicos e inmunolgicos de funcinespl+nica a los valores basales. / pesar de ello, se desconoce en que medida esto se puede trasladaren una reduccin real en la morbilidad y mortalidad por sepsis fulminante.

ebido al riesgo de la sepsis fulminante posesplenectom#a, todos los pacientes que )ansido sometidos a esplenectom#a deben recibir vacuna antineumoccica, anti)emop)ilus yantimeningococo.

Ao e$iste consenso en la literatura sobre el empleo de estudios por imgenes para elcontrol de los pacientes con trauma espl+nico. e )a cuestionado la reali*acin de una ecograf#a ouna tomograf#a de control rutinaria en ausencia de indicaciones cl#nicas. e )a recomendado, sinembargo, el empleo de una G/1 de control en pacientes con )ematomas subcapsulares, lesiones dealto grado o lesiones con p+rdida de material de contraste en la G/1 inicial.

Ao e$iste consenso sobre cuanto tiempo el paciente debe permanecer internado, pero unestudio multic+ntrico comprob que los casos en que el tratamiento conservador no fue e$itoso, la

descompensacin )emodinmica se produjo entre los seis y oc)o d#as luego de la lesin. &amayor#a de los centros consideran de a 90 d#as de internacin como la media aconsejada en laslesiones espl+nicas, dependiendo del grado de lesin, las posibilidades de asistencia en caso dedescompensacin y el nivel social del paciente. &uego del alta, se debe aconsejar no reali*ardeportes por dos a seis meses por el riesgo de impacto en la regin espl+nica.

ESTMAGO E INTESTINO DELGADO

&as lesiones del estmago por trauma cerrado son raras, ocurriendo en el 0,! al 9,% delos casos, siendo ms frecuentes en los niDos que en los adultos. El diagnstico puede ser

dificultoso, debido a que el aire intraperitoneal puede estar ausente y los )alla*gos peritoneales estaroscurecidos por otras lesiones. En la G/1 se puede constatar la presencia de neumoperitoneo, as#como material de contraste oral e$travasado o material amorfo, correspondiente a restosalimenticios, en la cavidad libre. En la Gabla 9I se indica la clasificacin de la //G de laslesiones gstricas.


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Gabla 9I.; Escala de injuria gstrica.FradoJ escripcin de la injuria? 1ontusin o )ematoma

&aceracin parcial de la pared?? &aceracin R 2 cm en la unin gastroduodenal o p#loro

R " cm en el 9>H pro$imal del estmagoR 90 cm en los 2>H distales del estmago

??? &aceracin O 2 cm en la unin gastroduodenal o p#loroO " cm en el 9>H pro$imal del estmagoO 90 cm en los 2>H distales del estmago

? +rdida tisular o desvasculari*acin R 2>H del estmago +rdida tisular o desvasculari*acin O 2>H del estmagoJ /van*ar un grado para las lesiones mltiples )asta el grado ???

&os traumatismos de duodeno tienen una frecuencia del ",9% en pacientes con traumaabdominal cerrado. El 9I al 20% de los mismos son de tipo contuso. &os mecanismos responsablesde lesin duodenal pueden ser contusivos directos o por fuer*as de ci*allamiento, afectandogeneralmente a la segunda o tercera porcin del rgano. &a muerte asociada con trauma duodenal sedebe a s)oc- )emorrgico por lesiones vasculares asociadas o compromiso del pncreas o la porta(epatis.

&a diferenciacin entre perforacin duodenal y )ematoma duodenal 78ig. 9": esimportante debido a que la perforacin requiere cirug#a de emergencia, mientras que el )ematomapuede ser tratado en forma conservadora. En presencia de ruptura duodenal se constata la presenciade aire o material de contraste e$travasado en el espacio pararenal derec)o anterior delretroperitoneo, en general con e$tensin a otros compartimentos retroperitoneales. 1uando laperforacin se produce cerca del ngulo de Greit*, el material e$travasado puede verse dentro de lacavidad peritoneal. En pacientes con )ematoma duodenal, la G/1 puede mostrar una masa dentrode la pared duodenal, comprimiendo la lu*. ebido a que las lesiones duodenales se asocian confrecuencia con injurias pancreticas, es necesario evaluar estrec)amente el pncreas en estassituaciones.


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8ig. 9".; ematoma subseroso de duodeno. / la i*quierda se visuali*a la imagen de falta derelleno en la radiograf#a seriada gastroduodenal. / la derec)a, en la G/1 de abdomen, la flec)a gruesaindica la presencia del )ematoma, y la flec)a fina el desfiladero de sustancia de contraste en la lu* delrgano.

En la Gabla 9" se indica la clasificacin de la //G de las lesiones duodenales. &asopciones terap+uticas en el trauma duodenal son mltiples, dependiendo del tipo de lesin, lascaracter#sticas del paciente y la presencia o no de lesiones asociadas 7Gabla 9":

Gabla 9".; Escala de injuria duodenal y tratamientoFrado J Gipo de injuria escripcin de la injuria Gratamiento? ematoma ?nvolucrando una sola porcin duodenal =bservacin

&aceracin 3uptura parcial sin perforacin 1ierre

?? ematoma ?nvolucrando ms de una porcin duodenal =bservacin&aceracin isrupcin R "0 de la circunferencia 1ierre' drenaje??? &aceracin isrupcin "0;"% de la circunferencia de 2 1ierre' drenaje' e$clusin

pilricaisrupcin "0;900% de la circunferencia de9, H o I

1ierre' drenaje' e$clusinpilrica

? &aceracin isrupcin O "% de la circunferencia de 2involucrando ampolla o porcin distal delcol+doco

1ierre' drenaje' e$clusinpilrica' duodenopacrea;tectom#a

&aceracin isrupcin masiva del complejo duodeno;pancretico

uodenopancreatectom#a

ascular esvasculari*acin del duodeno uodenopancreatectom#aJ/van*ar un grado para lesiones mltiples )asta el grado ???

/unque las v#sceras )uecas pueden ser lesionadas )asta en el !0% de los traumatismosabdominales penetrantes, slo se debe esperar una incidencia del " al 90% en los traumatismoscerrados. &a frecuencia de lesin del intestino delgado en una serie de 9.!90 casos de traumacerrado del abdomen fue de slo el H,@%. &a mortalidad asociada con esta lesin, sin embargo, es


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elevada, alcan*ando al 2" al HH%. En la Gabla 9@ se indica la clasificacin de la //G de laslesiones del intestino delgado y del colon.

El mecanismo patog+nico de la ruptura del intestino delgado es variable y controvertido.

6uc)os autores consideran que la causa principal en la mayor#a de los casos es la compresindirecta de una v#scera llena de aire y l#quido contra la columna vertebral. En este caso, el tronco delpasajero queda apresado y se despla*a parcialmente entre el cinturn de seguridad y la columna fija.&a compresin produce un desgarro mesent+rico y la eventual ruptura visceral.

Gabla 9@.; Escala de injuria del intestino delgado y del colon.Frado J Gipo de injuria escripcin de la injuria? ematoma 1ontusin o )ematoma sin desvasculari*acin

&aceracin &esin parcial sin perforacin?? &aceracin &aceracin R "0 % de la circunferencia??? &aceracin &aceracin O "0 % de la circunferencia sin transeccin? &aceracin Granseccin del intestino delgado o del colon &aceracin Granseccin del intestino delgado o del colon con p+rdida

segmentaria de tejidoascular egmento desvasculari*ado

J /van*ar un grado para injurias mltiples )asta el grado ???

El diagnstico de la lesin del intestino delgado es uno de los aspectos ms complejos ycontrovertidos del tratamiento del politraumati*ado. ependiendo del rgano afectado, la aparicinde los s#ntomas relacionados con una lesin intestinal aislada se puede demorar muc)as )oras. edebe tener un alto grado de sospec)a de este tipo de lesin en pacientes que presentan lesionesabrasivas de la piel del abdomen en la *ona del cinturn de seguridad.

&as radiograf#as de abdomen son relativamente insensibles para detectar una lesinintestinal. &a ruptura de una v#scera )ueca puede producir aire libre, ya sea intra o retroperitoneal,aunque este )alla*go es relativamente infrecuente en las primeras fases de valoracin.

El lavado peritoneal diagnstico es un m+todo sensible para identificar la presencia del#quido libre en la cavidad peritoneal luego del trauma. e )a recomendado establecer la relacinentre glbulos blancos y eritrocitos en el fluido de lavaje dividido por la relacin de los mismosparmetros en la sangre perif+rica ante la sospec)a de una lesin de v#scera )ueca.


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&a sensibilidad general de la G/1 para detectar injurias intestinales var#a entre C2 y !2%con una e$actitud de )asta el !I%. Galton y colaboradores, sin embargo, indican que e$iste un HH aC0% de resultados falsos negativos con la G/1. /lgunos de los )alla*gos de la G/1 que secorrelacionan con los )alla*gos quirrgicos son( presencia de aire e$traluminal, e$travasacin de

material de contraste oral, presencia de l#quido libre intraperitoneal, cogulo centinela adyacente alintestino comprometido, infiltracin del mesenterio y engrosamiento de la pared intestinal. &apresencia de fluido libre peritoneal sin evidencia de lesin de rganos slidos documentada por laG/1 parece ser el signo ms til de una lesin intestinal o mesent+rica aislada.


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contenido colnico. &as laceraciones colnicas pueden ser directas o secundarias a la disrupcin delflujo sangu#neo en las lesiones del mesenterio o en las injurias vasculares.

&a G/1 tiene menos del "0% de valor predictivo negativo para el diagnstico de lesin

colnica. u valor predictivo positivo es mayor, aunque es menor del "% 7Uilliams y col.:. Ai lae$travasacin del contraste oral ni la presencia de fluido libre sin lesin de rgano slido resultanmuy tiles para el diagnstico definitivo. En otras series, sin embargo, se )a postulado una mayorutilidad de la G/1. &a diferencia posiblemente se encuentre en un mayor #ndice de sospec)a porparte del cirujano interviniente. El 8/G, por su parte, no parece ser ms til que el e$amen f#sicocorrecto para el diagnstico de lesin colnica. El lavado peritoneal parece ser particularmente til,alcan*ando una sensibilidad de )asta el !%. esgraciadamente, ningn e$amen individual nicombinacin de los m+todos diagnsticos disponibles es adecuado para detectar con seguridad unalesin traumtica del colon.

&a laparotom#a )abitualmente se reali*a por lesiones asociadas o por la aparicin de

signos peritoneales. En pacientes con lesiones penetrantes del colon, el retardo quirrgico por msde 92 )oras no se asocia con un aumento de la morbilidad relacionada con la infeccin.

&uego de la laparotom#a, el colon intraabdominal debe ser inspeccionado en su totalidadcomen*ando en la vlvula ileocecal y progresando distalmente )asta la refle$in peritoneal. &aslesiones no penetrantes pueden ser suturadas localmente. i se identifica u

trauma abdominal cerrado intramed

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