TRATAMIENTO

DE HTA

Medicina Interna I

Prof.: Marcela Agostini.

Aux. Alumno: Ma. Florencia Weisburd

HTA

Presencia de una elevación de la tensión arterial hasta una

cifra que supone para los pacientes un riesgo aumentado de

lesión de los órganos diana en varios lechos vasculares,

incluyendo retina, cerebro, corazón, riñón y grandes arterias.

Su importancia reside en el hecho de que cuanto mayores

sean las cifras de presión, más elevadas son la morbilidad y

la mortalidad de los individuos.

DIAGNOSTICO

Se establece luego de 3 medidas de presión arterial

separadas, como mínimo por 1 semana, con un promedio

de una PAS ≥ 130 mmHg o una PAD ≥ 85 mmHg para un

adulto a partir de los 18 años.

TA medida en el consultorio.

Monitorización residencial de la TA.

Monitorización ambulatoria de la TA (MAPA).

CRITERIOS DIAGNOSTICO

PREVALENCIASe estima que entre el 20% y el 25% de las personas mayores de

18 años presentan cifras consideradas como HTA. La prevalencia

aumenta progresivamente con la edad y llega a alcanzar cifras

superiores al 50% entre los individuos de más de 65 años.

15%

HTA no conocida o

mal controlados

Edad.

Sexo.

Raza.

Genético.

Sobrepeso y obesidad.

Sedentarismo.

Estrés mental.

FACTORES DE RIESGO

EXAMEN FISICO

CAUSAS

Primarias o idiopáticas (representan

el 90 – 95% de los casos y es de etiología

desconocida)

Secundarias (el 5% de los casos,

responde a una patología conocida)

CLINICA

Por lo general se trata de un proceso ASINTOMÁTICO.

Cefaleas.

Mareos.

Trastornos de la visión.

Dificultad para respirar.

Epistaxis

Acufenos

Palpitaciones

Fatiga muscular

Impotencia

Nicturia

Poliuria

Polidipsia

Debilidad y pérdida de la conciencia

Disnea, Ortopnea, EAP, ICC

Encefalopatía hipertensiva

Sudación

CLASIFICACION

Categoría

Óptima

Normal

Normal-Alta

HTA grado 1 (leve)

HTA grado 2 (moderada)

HTA grado 3 (grave)

PAS (mmHg)

<120

120-129

130-139

140-159

160-179

>180

PAD (mmHg)

<80

80-84

85-89

90-99

100-109

>110

TRATAMIENTOOBJETIVOS

Prevenir la progresión de la enfermedad

Evitar complicaciones a largo plazo

↓ morbilidad y mortalidad cardiovascular y renal

Reducción de la PA < 140 / 90 mm Hg en ptes > 18 años. En ptes >

55 años y premenopáusicas PA < 120 / 80 mm Hg.

Pacientes: diabéticos, enfermos renales crónicos o enf. cardiovascular

clínicamente evidente, reducción de la PA < 130 / 80 mm Hg

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

Disminución de peso (IMC > a 25, y/o perímetro abdominal >

102 hombres / > 88 mujeres).

Restricción de sal (2 gr. Na+/día).

Adoptar hábitos dietéticos (> frutas y verduras).

Moderación de Alcohol (25 – 30 gr/día).

Abandono del consumo de Tabaco.

Actividad física.

Controlar Dislipidemia.

El plan de alimentación DASH (Dietary

Approaches to Stop Hypertension)

surge a raíz de 2 estudios realizados

en EEUU por National Institute of

Health, National Heart, Lung and Blood

Institute, National High Blood Pressure

Education Program.

Demostró que su realización

disminuye las cifras de TA y puede

prevenir el desarrollo de HTA en

personas que no la padecen.

DIETA DASH

AUMENTA el CONSUMO

Frutas, Verduras y Lácteos Descremados.

INCLUYE MAS

Cereales y productos de granos integrales, Pescado, Pollo y Frutos

Secos.

RICO EN MINERALES

Magnesio, Potasio, Calcio, Proteínas y Fibra.

DISMINUCION de ALGUNOS NUTRIENTES

Grasas Saturadas, Colesterol y Grasas Totales, Azúcar, Dulces, bebidas

azucaradas y Carnes Rojas.

DIETA DASH: características

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO

FARMACOLOGICO

Comenzar con dosis bajas del fármaco elegido.

Planificar una reducción gradual de la PA.

Comprobar la respuesta en el plazo de 4-6 semanas.

Utilizar fármaco de acción prolongada que sean eficaces

durante 24hs. y que permitan la dosis única diaria.

Elección individualizada.

Tratamiento indefinido.

CAUSAS DE RESPUESTA INADECUADA AL

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO

Incumplimiento del paciente.

Sobrecarga de volumen.

Fármacos inadecuados.

Condiciones asociadas (obesidad, ansiedad, dolor crónico)

HTA 2ria

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

DROGAS DE 1° LÍNEA

Diuréticos

β-Bloqueantes

IECA

Antagonistas Ca++

α-Bloqueantes

ARA II

REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, VOL 69, SUPLEMENTO 1 2001

Existe evidencia que una dosis baja de aspirina (75 mg) reduce el riesgo de enfermedad

coronaria, en pacientes hipertensos mayores de 50 años bien controlados, particularmente

en varones, sujetos con creatinina plasmática elevada y en presencia de otros factores de

riesgo concomitantes. La aspirina redujo en 36 % el infarto de miocardio fatal o no, sin

incremento de sangrados cerebrales. Sin embargo, otros sangrados menores y mayores no

fatales fueron 1.8 veces más comunes en el grupo aspirina, en especial en fumadores. La

coexistencia de hipertensión arterial y dislipidemia, incrementa significativamente el riesgo

cardiovascular y exige un manejo decidido de estas entidades. En estos pacientes además de

un estricto control en la alimentación y en otras aspectos del estilo de vida, se debe iniciar

tempranamente el tratamiento farmacológico.

La aspirina (por lo menos 75 mg.) u otras drogas con efectos antiplaquetarios, se

recomiendan virtualmente en todos los pacientes. El tratamiento hipolipemiante también es

obligatorio.

DIURÉTICOS

Mecanismo: Inducir natriuresis, ↓ el volumen intravascular.

Como terapéutica inicial

Aumenta efecto de otras drogas anti HTA

Efecto a bajas dosis con escasos EA.

Su máximo efecto antihipertensivo se produce a partir de las 3

semanas

Tiazidas

Actúan bloqueando la reabsorción de Na+. Inhibiendo el

cotransporte Na+/Cl- en el TCP.

EA: Debilidad, calambres musculares, Hipo K+, Hipo Mg++, Hiper

Ca++, Hiperglucemia,Hiperuricemia, Hiperlipemia.

Útiles en pacientes con hipercalciuria y osteoporosis.

Hidroclorotiazida 12.5 - 50 mg/día (VO)

Clortalidona 12.5 – 25 mg/día (VO)

Del Asa

Actúan bloqueando la reabsorción de Na+ en el Asa de Henle

ascendente gruesa inhibiendo el cotransporte Na+/K+/2 Cl-.

EA: HipoMg++, HipoCa++, HipoK+.

Se reserva para IRC e ICC.

Furosemida 20 – 80 mg/día (VO - VI)

Bumetanida 0.5 – 2 mg/ dia (VO - IV)

Ahorradores de K+

• Espironolactona 25 – 50 mg/día

Actúa mediante la inhibición competitiva de la Aldosterona.

• Triamterene 50 mg/12hs. (VO)

• Amiloride 5 mg/día (VO)

Actúan inhibiendo el canal epitelial de Na+ en la nefrona

distal.

Útiles en ptes. con hiperaldosteronismo 1ª.EA: ginecomastia, disfunción sexual, hiperpotasemia.

↓FC, ↓GC, ↓Renina plasmática, liberan PG vasodilatadoras

y ↓ Vol. Plasmático.

β-BLOQUEANTES

• Atenolol 50mg/d (VO)

• Metoprolol 50 mg/2d (VO)

- Selectivos: (B1)

• Propanolol 40 mg/2d (VO)

- No selectivos: (B1- B2)

• Carvedilol 6.25mg/2d (VO)

• Labetalol 100mg/2d (VO)

- Mixtos: (B1 - B2 - ALFA1)

Estudios recientes ponen en duda su utilización de 1era línea en HTA

EA: bradicardia, astenia, frialdad, broncoconstricción, dislipemia, intolerancia a la glucosa,

impotencia, fenómeno de Reynoud.

CI: Bloqueo AV, ICC grave, bradicardia, enfermedad respiratoria obtsructiva.

Efecto antihipertensivo, antiarrítmico y antiisquémico.

Útil en pacientes HTA con jaqueca, embarazo e hipertiroidismo.

De elección en:

Cardiopatía Isquémica.

Pacientes Jóvenes

IC

β-BLOQUEANTES

IECA Vasodilatadores, leve natriuresis

Beneficio en pacientes con IC o nefropatía.

Pueden ↓ hipercolesterolemia, uricemia, hiperglucemia e hipoK+

causada por diuréticos.

Precaución cuando el ClCr es < a 30 ml/min o Cr > 3mg%

EA: Tos, HiTA, Edema angioneurótico, Ototoxicidad, Fetopatías,

HiperK+, Hepatotóxico, Náuseas, Cefaleas, Vértigo, Erupciones,

Proteinuria, Glucosuria.

CI: embarazadas, hiperK+, edema de glotis, estenosis

de la arteria renal, Clcr es > a 30 ml/min o Cr >

3mg%.

Efecto preventivo de ECV en alto riesgo.

Disminuye aparición y progresión de nefropatía

diabética.

IECA

IECA

Enalapril 5 mg/día hasta 20mg/12hs (VO)

Captopril 25 mg/2- 3 día (VO)

Lisinopril 10 mg/día (VO)

Ramipril 2,5 mg/día (VO)

Bloqueo canales lentos de Ca++ músculo liso (VD arteriolar).

Verapamilo - Dialtiazem: inotrópico y cronotrópico

Dihidropiridinas menos efectos en cronotropismo e inotropismo.

Buen perfil eficacia/tolerancia

No inmediato después de IAM.

EA: edemas, cefalea, palpitaciones, sofocos, enrojecimiento facial, nicturia,

estreñimiento.

Amlodipina 2,5 – 10 mg/día (VO)

Vasodilatación arterial y venosa.

Disminución rápida de PA, efecto de la 1era dosis.

En dislipidemia puede ↓ Colesterol total, TG y ↑ HDL.

EA: Hipotensión ortostática, mareos, cefalea, somnolencia.

2º línea en HTA no controlada y en pacientes HTA con HPB.

Útiles en el sme. metabólico (mejoran resistencia a la insulina y lípidos).

Prazosin 2 – 20 mg/ 2-3 día. (VO)

Doxazosina 1- 16 mg/día. (VO)

Terazosin 1mg/ al acostarse (VO)

Las mismas indicaciones que los IECA.

EA: (Raros). Angioedema, hipersensibilidad, exantema.

Losartán 25-50 mg/día (VO)

Telmisartán 20-40 mg/día (VO)

Valsartán 80-160 mg/dia (VO)

Antihipertensivos potentes de 2da línea

Estimulan alfa 2 presinapticos en SNC, ↓ tono simpático periférico, ↓

RVP

Suspensión precipita taquicardia, HTA, diaforesis.

Alfa metil dopa 250 -1000 mg/ 2 día (Embarazadas)

Clonidina 0.1 -0.8 / 2 día

Reservado para HTA refractaria

Vasodilatación arterial

Acción limitada por retención de Na+ y H2O y taquicardia.

Minoxidil 5 mg/día

Hidralazina 10 mg/ 4día

Indicados en Emergencias HTA

En pacientes con IC o IAM

Urgencias previas a cirugía

Nitroprusiato de Na+ 0.5 – 10 ug/kg/min

Nitroglicerina 5 – 100 ug/min

Grado 3Cambios en el estilo de vida y

tto. c/ fcos. InmediatoCambios en el estilo de vida y

tto. c/ fcos. InmediatoCambios en el estilo de vida y

tto. c/ fcos. InmediatoCambios en el estilo de vida y

tto. c/ fcos. inmediato

Grado 2Cambios en el estilo de vida y

tto. c/ fcos.Cambios en el estilo de vida y

tto. c/ fcos.Cambios en el estilo de vida y

tto. c/ fcos.Cambios en el estilo de vida y

tto. c/ fcos. inmediato

Grado 1Cambios en el estilo de vida y

tto. c/ fcos.Cambios en el estilo de vida y

tto. c/ fcos. Cambios en el estilo de vida y

tto. c/ fcos. Cambios en el estilo de vida y

tto. c/ fcos. Inmediato

Normal-Alta

No intervención Cambios en el estilo de vidaCambios en el estilo de vida y

tto. c/ fcos. Cambios en el estilo de vida y

tto. c/ fcos. inmediato

Normal

No intervención Cambios en el estilo de vida Cambios en el estilo de vidaCambios en el estilo de vida y

tto. c/ fcos.

FR y enfermedad previa

Sin otros FR 1 o 2 FR3 o mas FR o afectación de

órganos diana o DBTTrastornos clínicos asociados

Modificación del estilo de vida

Objetivo PA 130/85 o <130/80 en DBT o Enf

Renal

Sin Complicaciones Asociadas

Estadio 1 Tiazidas casi todos.

Considerar IECA, ARA, BB, AC

Estadio 2Dos Fármacos casi todos.

Usualmente tiazidas e IECAS, ARA, BB, AC

Con Complicaciones Asociadas

Fármacos según patología asociada

No cumple objetivo PA deseada

Optimizar dosis o añadir fármacos hasta conseguir

el objetivos

Tipo de DrogaCondiciones que favorecen su uso

Contraindicaciones

Absolutas Relativas

Diuréticos Tiazídicos

ICC, HTA en el anciano, HTA sistólica aislada, HTA en raza negra.

DBT, Gota. Embarazo.

Diuréticos de Asa Insuficiencia Renal, IC.

DBT, Gota.

Diuréticos Ahorradores de K

IC, post IAM. HiperK+,embarazo.

Insuficiencia Renal moderada a severa.

β-bloqueantes Enfermedad coronaria, post IAM, IC, embarazo, taquiarritmias, HTA.

Asma Bronquial, Bloqueo AV de 2º-3º grado.

Enf. Vascular periférica, Intolerancia a la glucosa, atletas.

Tipo de DrogasCondiciones que favorecen su uso

Contraindicaciones

Absolutas Relativas

IECA IC, disfunción del VI, post IAM, nefropatía no DBT, nefropatía diabética tipo I, proteinuria

Embarazo, estenosis bilateralde la arteria renal, Clcr es > a 30

ml/min o Cr > 3mg%.

hiperK+, mujer en edad fértil.

ARA II Nefropatía diabética tipo II, microalbuminemiadel diabético, proteinuria, HVI, tos secundaria a uso de IECA, hiperuricemia.

Embarazo, estenosis bilateralde la arteria renal, Clcr es > a 30

ml/min o Cr > 3mg%.

Mujer en edad fértil.

Tipo de DrogasCondiciones que favorecen su uso

Contraindicaciones

Absolutas Relativas

AntagonistasCálcicos

HTA en el anciano, HTA sistólica aislada, angor, enfermedad vascular periférica, aterosclerosiscarotídea, embarazo

BAV 2º-3º grado, IC.

Taquiarritmias., IC.

α-bloqueantes HPB, dislipemia. IC, hepatopatía. Hipotensión ortostática.

HTA sistólica aislada Diuréticos Tiazídicos, AC, ARA II

IC sistólica IECA o ARA II + BB + Diurético

Post IAM BB + IECA + Espironolactona

Nefropatía (Crónica o DBT) IECA o ARA II

Diabético sin nefropatía IECA, ARA II, Tiazidas, BB, AC

Post ACV Diuréticos Tiazídicos, IECA

Enfermedad Coronaria Diuréticos Tiazídicos, BB, IECA, AC

INDICACIONES ESPECIFICAS

Trastornos Asociados Fármaco Recomendado

Diuréticos BB IECA ARA II ACAntag.

Aldost.

Insuficiencia Cardíaca * * * * *

Ancianos * * * *

Enf. Coronaria de alto

riesgo* * *

DBT * * * *

Enf. Renal Crónica * * *

Sme. Metabólico *

SITUACIONES ESPECIALES

• Se caracteriza por el compromiso de órgano blanco.

El tratamiento debe iniciarse de forma INMEDIATA

EMERGENCIA HIPERTENSIVA

• No hay daño de órgano blanco.

• Situaciones en la que se desea reducir la presión arterial

en un período de 24 hs.

URGENCIA HIPERTENSIVA

• Nitropusiato de Na+IRA

• Nitropusiato de Na+ y diuréticoEAP

• Nitrupusiato de Na+ y BBDisección aórtica

• NitroglicerinaIAM

• Nitrupusiato de Na+ Encefalopatía

• Nitrupusiato de Na+ ACV

• Nitrupusiato de Na+ Hemorragia Cerebral

• Labetalol Emergencia en Embarazada

MUCHAS GRACIAS