tratamiento del síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (2015)
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Ponente: Guillermo Beltrán Ríos Especialista en Medicina del enfermo en estado critico y terapia
intensiva.
TRATAMIENTO DEL SINDROME DE INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA AGUDA
La definición de Berlín publicada en el 2012, remplazo la previa definición realizada por el consenso Europeo-Americano publicada en 1994, sin embargo toda la evidencia del tratamiento se realizo utilizando la definición antigua.
INTRODUCCIÓN
TRATAMIENTO VENTILATORIO.
SOPORTE DEL PACIENTE CON SIRA.
OTRAS TERAPEUTICAS.
TEMAS
Se le llama también ventilación de protección pulmonar, la base de este tratamiento es que los volúmenes corrientes bajos tienen menor propensión a causar sobredistención alveolar la cual es el mecanismo principal la lesión pulmonar asociada a ventilación mecánica. (1)
VENTILACIÓN MECANICA CON
VOLUMENES BAJOS.
BENEFICIO: La gran mayoría de evidencia demuestra que la ventilación con volúmenes bajos mejora la supervivencia de pacientes con SIRA:
El ensayo ARMA fue el primero en demostrar su utilidad (1).
En un metanalisis la ventilación con volúmenes bajos mejoraron la mortalidad a 28 días y la mortalidad hospitalaria. (2).
En el 2013 un nuevo metaanalisis de 6 ensayos en el cual de 1297 pacientes se encontró que la ventilación con volúmenes bajos mejoró a los 28 días . (3)
VENTILACIÓN MECANICA DE
VOLUMENES BAJOS.
DAÑO: La ventilación con volúmenes bajos es adecuadamente tolerada sin embargo se ha asociado con las siguientes alteraciones fisiológicas:
Acidosis respiratoria: es esperable y usualmente bien tolerada. (1).
AutoPEEP: En teoría las frecuencias respiratorias altas podrían ocasionarlo, sin embargo en el ensayo ARMA se encontraron niveles bajos de auto PEEP. (1).
Sedación: Los pacientes tienen aumentado el trabajo respiratoria, por lo cual se podría necesitar niveles altos de esto. En un ensayo pos hoc del ARMA no encontró diferencia. (3).
VENTILACIÓN MECANICA DE
VOLUMENES BAJOS.
APLICACIÓN: Se inicia aplicando inicialmente un volumen tidal de 8ml/kg de peso ideal y una frecuencia respiratoria que mantenga el volumen minuto necesario. En la siguientes 1 a 3hrs se reducirá el
volumen tidal a 7ml/kg y posteriormente se reducirá a 6ml/kg.
La frecuencia se irá incrementando hasta un máximo de 35rpm.
Los siguientes ajustes del volumen tidal se dan en base de la presión plateau, si esta es >30cm de agua se reduce el volumen tidal 1ml/kg.
El PEEP y la FIO2 se ajustaran para conseguir PaO2 de 55 a 80 y una SaO2 de 88 a 95%.
Peso ideal formula: mujeres 45.5 + 0.91* (Altura – 152.4) Hombres 50 +0.91* (Altura – 152.4) (1)
VENTILACIÓN MECANICA DE
VOLUMENES BAJOS.
VENTILACIÓN MECANICA DE
VOLUMENES BAJOS.
FiO2 PEEP0.3 5
0.4 5 a 8
0.5 8 a 10
0.6 10
0.7 10 a 14
0.8 14
0.9 14 a 18
1 18 a 24
VENTILACIÓN MECANICA DE
VOLUMENES BAJOS.
Es una estrategia ventilatoria la cual combina la ventilación con volúmenes bajos y un PEEP suficientemente alto, esto para las atelectasias cíclicas.
VENTILACIÓN OPEN LUNG.
BENEFICIO: Algunos estudios ha encontrado que esta estrategia disminuye la mortalidad y otros que mejora el desenlace, sin embargo la mayoría de estos estudios tienen demasiados sesgos.
En un estudio multicentrico en Brasil se encontró que el open lung mejora la mortalidad en SIRA, sin embargo en este estudio la mortalidad en el grupo control fue desproporcionadamente alta. (4).
Otro estudio multicentrico encontró que la mortalidad en UCI era menor y los días libres ventilador era mayor en pacientes con SIRA tratados con open lung. (5).
VENTILACIÓN OPEN LUNG.
DAÑO: La ventilación open lung ha sido bien tolerada, a pesar del incremento marcado del PEEP no se ha relacionado con aumento del barotrauma, lo que si se vio es que el nivel de acidosis respiratoria es mas marcada en pacientes con ventilación open lung. (4, 5)
VENTILACIÓN OPEN LUNG.
APLICACIÓN: No existe un protocolo aceptado
para establecimiento de la ventilación open lung, el volumen tidal bajo se puede establecer como se describe en el ensayo ARMA y el PEEP se ajusta 2cm de agua arriba de la inflexión inferior de una curva presión volumen, en caso que no se cuente con la esa curva el PEEP se dejará arbitrariamente en 16 cm de agua. (4, 5)
Una forma alternativa es posterior a una maniobra de reclutamiento alveolar se irá disminuyendo el PEEP hasta que la compliancia pulmonar estática y la saturación de oxihemoglobina caiga 2%, el PEEP se dejará 2cm de agua arriba de este nivel. (32)
VENTILACIÓN OPEN LUNG.
VENTILACIÓN OPEN LUNG.
VENTILACIÓN HIGH PEEP.
Es una estrategia ventilatoria derivada de la ventilación open lung, la cual no requiere que exista una curva presión volumen. Estos es una ventaja debido a que estas curvas son difíciles de calcular y requieren bloqueo neuromuscular.
VENTILACIÓN HIGH PEEP.
BENEFICIO: Se ha comprobado el beneficio del High PEEP en múltiples estudios, sin embargo un beneficio claro en mortalidad no se ha establecido:
Una revisión sistemática de pacientes en UCI encontró una mortalidad menor en UCI, 28.5 vs 32.8% , en pacientes tratados con PEEP alto (6).
En el mismo estudio se vio que pacientes se beneficiaban mas con ventilación High PEEP era los que tenían un cociente PaO2/FiO2 <200. (6).
En un metaanalisis del 2013 se compararon el High PEEP vs Low PEEP en este se encontró disminución de la mortalidad en pacientes con un PaO2/FiO2 <200. (33)
VENTILACIÓN HIGH PEEP.
DAÑO: La utilización de la ventilación High PEEP se ha asociado con aumento de la presión plateau, así como barotrauma, lesión pulmonar aguda asociada a ventilación mecánica, esto depende la cantidad de pulmón “reclutable” que tenga el paciente. (7).
VENTILACIÓN HIGH PEEP.
APLICACIÓN: Actualmente una forma de aplicación universalmente aceptada para este tipo de ventilación:
Se utiliza las tablas de FIO2/PEEP propuestas en el ensayo ALVEOLI en su rama de High PEEP, en otros estudios se aumenta el PEEP hasta que la presión plateau este entre 28 a 30 cm de agua. (8).
En este estudio se continua con la estrategia de ventilación volúmenes bajos. (8).
VENTILACIÓN HIGH PEEP.
MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO
Es una breve aumento del PEEP para reclutar áreas alveolares colapsadas. No hay consenso sobre el nivel de PEEP aplicado ni la duración de la maniobra. (10)
Se recomienda su uso en pacientes con altos niveles PEEP que sufrieron desconexión temporal del ventilador. (11)
La maniobra de reclutamiento mas utilizada es elevación del PEEP de 30 a 40 cm de agua durante 40 segundos. (10)
Estas no afectan la mortalidad, estancia intrahospitalaria, incidencia de barotrauma a pesar de mejorar la oxigenación. (34)
MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO
VENTILACION MECANICA
INVASIVA VS NO INVASIVA
La ventilación mecánica no invasiva únicamente debe considerarse en pacientes con SIRA leve, que se encuentre hemodinámicamente estables, que toleren la mascarilla facial, y que puedan mantener una vía aérea permeable. (12)
¿CICLADO POR PRESIÓN O POR
VOLUMEN?
La mayor parte de los estudios para protección pulmonar se han realizado con volumen.
Sin embargo siempre que se cumplan los volumenes tidales y las presiones plateau se puede utilizar el que sea.
CALCULO DEL PEEP OPTIMO
La finalidad de aplicar PEEP en pacientes con SIRA es aumentar el reclutamiento alveolar y disminuir las atelectasias cíclicas, no se ha encontrado una estrategia adecuada. El calculo es teórico y no se ha probado su beneficio. (13)
CALCULO DEL PEEP OPTIMO
MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ESOFAGICA.
Utilizando un balón esofágico se puede medir la presión la cual se toma como la presión pleural.
Presión transpulmonar= Presión de la via aerea (PEEP) - presión pleural.
Mantener una presión transpulmonar espiratoria entre 0 y 10 cm de agua reduce la atelectasia cíclica y si se mantiene <25 cm de agua se reduce la distención alveolar. (14).
CALCULO DEL PEEP OPTIMO
CURVAS PRESION VOLUMEN ESTATICAS.
Estas se han utilizado para mantener a los alveolos abiertos y evitar su colapso, existen dos métodos para el calculo del PEEP con una curva:
Se coloca el PEEP ligeramente por arriba del punto de inflexión inferior de la curva PV. (4, 5)
El otro se usa el PEEP a nivel de la compliancia pulmonar, la compliancia pulmonar se calcula de la siguiente manera (34):
VT/ (Ppl – PEEP)
TRATAMIENTO DE SOPORTE PARA EL
PACIENTE CON SIRA
SEDACIÓN
En pacientes con SIRA se recomienda utilizar sedación y conjunto con la sedación agregar analgesia con algún opioide, no se ha visto ventajas a nivel ventilatorio con el uso particular de algún tipo de sedante. (16).
Se recomienda que pacientes con SIRA leve se pueden manejar con un RASS 0 a -1, sin embargo para formas mas graves se recomienda una sedación mas profunda.
BLOQUEO NEUROMUSCULAR.
Se recomienda utilización de bloqueo neuromuscular a un máximo de 48hrs, en pacientes con SIRA moderado y severo (PaO2/FiO2 <200).
En un estudio multicentrico de pacientes con SIRA el uso de besilato de cisatracurio se relacionó con disminución de la mortalidad, mayor días libres de la ventilación mecánica. (17).
MONITOREO HEMODINÁMICO
El monitoreo hemodinámico de los pacientes ha sido comparado con CVC y catéter de flotación de la arteria pulmonar.
No hubo diferencia en la mortalidad, disfunciones orgánicas, días libres de ventilador, asi como el uso de vasopresores y los pacientes con el catéter de flotación tuvieron mas complicaciones inherentes a la colocación.
No se debe utilizar de manera rutinaria catéter de flotación de la arteria pulmonar en pacientes con SIRA. (18)
TRATAMIENTO NUTRICIONAL
Los pacientes con SIRA son pacientes hipercatabolicos y se benefician de soporte nutricional. Si el sistema gastrointestinal se encuentra viable se debe utilizar.
No se debe sobre alimentar a los pacientes por que se aumenta la tasa metabólica de producción de CO2.
Siempre que se de nutrición enteral a los pacientes se debe tener la cabeza a 30°
Las formulas especiales para protección pulmonar no ha demostrado tener ventajas sobre la dieta polimérica estándar. (19).
TRATAMIENTO NUTRICIONAL
Los pacientes con SIRA son pacientes hipercatabolicos y se benefician de soporte nutricional. Si el sistema gastrointestinal se encuentra viable se debe utilizar.
No se debe sobre alimentar a los pacientes por que se aumenta la tasa metabólica de producción de CO2.
Siempre que se de nutrición enteral a los pacientes se debe tener la cabeza a 30°
Las formulas especiales para protección pulmonar no ha demostrado tener ventajas sobre la dieta polimérica estándar. (19).
MANEJO DE LA HIPOXEMIA
REFRACTARIA
MANEJO VENTILATORIO:
Aumentar conjuntamente el PEEP y la FiO2.
Inversión de la relación I:E
MANEJO DE LA HIPOXEMIA
REFRACTARIA
MANEJO DE LIQUIDOS:
En pacientes con SIRA se recomienda siempre y cuando la hipotensión y la hipoperfusión se puedan evitar, utiliar PVC de 4mm de Hg. PEP de 8mm de Hg. (20)
Se recomienda en pacientes con SIRA que no tengan un balance acumulado <10% de peso corporal. (21).
El uso de furosemida con albumina se ha relacionado con mejoría en la oxigenación de pacientes con lesión pulmonar aguda. (22)
MANEJO DE LA HIPOXEMIA
REFRACTARIA
METODOS AUXILIARES:
Posición prona: Mejora la oxigenación en pacientes con SIRA, sin embargo en estudios indivuales no ha mejorado mortalidad, sin embargo un metanalisis mostro una tendencia a aumentar supervivencia en pacientes con SIRA severo. (23).
Disminuir el consumo de oxigeno: con control de fiebre, dolor y asincrónica. (24).
OTRAS TERAPEUTICAS
El surfactante pulmonar no se utiliza en pacientes con SIRA por que no ha demostrado una mejoría en este tipo de pacientes. (25)
SURFACTANTE PULMONAR.
El uso del acido graso Omega 3 y el uso de acido gamma linoleico, no esta recomendado como uso rutinario en pacientes con SIRA por lo que los estudios han dado resultados inconsistentes. (26).
ANTIOXIDANTES
Esta terapéutica tampoco se utiliza de forma rutinaria en pacientes con SIRA por que en los estudios a pesar que ha demostrado menos mortalidad, menos disfunción orgánica pero ninguno de estos fue estadísticamente significativo. (27).
ESTIMULANTE DE COLONIAS DE
GRANULOCITOS.
El oxido nítrico no se ha integrado como terapéutica estándar por que a pesar que mejora oxigenación no mejora mortalidad. (28)
VASODILATADORES INHALADOS
El uso de glucocorticoides ha sido motivo de controversia en pacientes con SIRA, en 1 metaanalisis se reporta mejoría y en 3 la mejoría no llego a ser estadísticamente significativa.
Existen dos formas de aplicar los esteroides:
Temprana: paciente <72hrs de SIRA se les da 1mg/kg de metilprednisolona . (29).
Tardía: paciente con SIRA de 7 a 28 días de diagnostico se les metilprednisolona. (30).
GLUCOCORTICOIDES
N- acetilcisteina.
Procisteina.
Lisofilina.
Prostaglandina E1 intravenosa.
Inhibidor de la elastasa de neutrofilos.
Ibuprofeno.
Ketoconazol.
TERAPEUTICAS NO EFECTIVAS O
RIESGOSAS EN SIRA.
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