Revisión actual: Insuficiencia

respiratoria aguda J96.0

Stalin Vílchez Rivera

Médico Cirujano

Residente de Medicina Interna HRL

Rotante en Neumología

HNAAA - UNPRG

HOSPITAL REGIONAL

LAMBAYEQUE

HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR

AGUINAGA ASENJO

Compromiso pulmonar que impide la adecuada captación de oxígeno y eliminación de dióxido de carbono es decir un fallo en el intercambio gaseoso pulmonar, que se traduce gasométricamente por hipoxemia con o sin hipercapnia.PaO2 = por debajo de 60mmHg.PaCO2 = por encima de 45mmHg.

Compromiso pulmonar que impide la adecuada captación de oxígeno y eliminación de dióxido de carbono es decir un fallo en el intercambio gaseoso pulmonar, que se traduce gasométricamente por hipoxemia con o sin hipercapnia.PaO2 = por debajo de 60mmHg.PaCO2 = por encima de 45mmHg.

Insuficiencia respiratoria aguda

Figura 1: Curva de disociación de la hemoglobina

PaO2 que define la IR se ha establecido teniendo en cuenta la forma sigmoidea de la curva de disociación de la hemoglobina. Esta curva es relativamente plana cuando la PaO2 es mayor de

60mmHg y muy pendiente cuando esta por debajo de esta cifra, que aproximadamente se corresponde con una

saturación de oxígeno del 90%.

MA

NEJ

O C

LÍN

ICO

CA

LCU

LAR:

MA

NEJ

O C

LÍN

ICO

CA

LCU

LAR:

Gradiente alvéolo-arterial de oxígeno (A-a PO2)

Gradiente alvéolo-arterial de oxígeno (A-a PO2)

El valor de la PAO2 El valor de la PAO2

Define como la diferencia entre el gas alveolar ideal calculado y el gas medido. En el individuo sano no supera los 10-15 mmHg:A-a PO2 = PAO2 - PaO2

Define como la diferencia entre el gas alveolar ideal calculado y el gas medido. En el individuo sano no supera los 10-15 mmHg:A-a PO2 = PAO2 - PaO2

PAO2 = [FiO2 x (PB - H2O)] -PaCO2/R

FiO2: fracción inspirada de oxígeno PB: presión barométrica PH2O: presión de vapor de agua saturada al 100% R: cociente respiratorio (R=VCO2/VO2).

MEC

AN

IS MO

S DE

CO

MPEN

SAC

ION

MEC

AN

IS MO

S DE

CO

MPEN

SAC

ION

Aumento del gasto cardiaco

Redistribución del gasto cardiaco

Aumento de extracción de O2

Aumento del numero de capilares

Aumento dela concentración de

Hb (eritropoyetina)

Cambios celulares

CAUSAS DE FALLA RESPIRATORIA

MEDULA ESPINAL

CARDIOVASCULAR

VIAS AEREAS ALTAS

TORAX PLEURA

NEUROMUSCULAR

CEREBRO

V.A BAJAS

ALVEOLOS

ETIOLOGIAETIOLOGIA

La ruptura de cualquier enlace en la cadena puede conducir al desarrollo de IRA

CLASIFICACION

CARACTERISTICAS GASOMETRICAS ETIOPATOGENIA

PERTURBACIONES FISIOPATOLOGICA

1. IR HIPOXEMICA. 2. IR HIPERCAPNICA

1. IR AGUDA.2. IR CRONICA.3. IR CRONICA REAGUDIZADA

1. TIPO I.2. TIPO II3.TIPO III.4. TIPO IV

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPOXEMICA

1. SHUNT:Fracción de la sangre venosa que pasa a la circulación arterial sistémica sin haber pasado por unidades alveolares funcionantes

CONGENITO ADQUIRIDO

EDEMA NO CARDIOGENICO: sepsis, aspiración, politraumatismo, neumonía

EDEMA CARDIOGENICO: IAM, IM, EM, IVI

Malformaciones cardiacas y

grandes vasos

2.ALTERACION VENTILACION /PERFUSION

El shunt como la alteración V/P

producen aumento del gradiente alveolo arterial de O2 mayor

a 15 mmHg

PAO2= FiO2 x (P.bar – P.H20) – PCO2/R Valor normal de PaO2 =109 respirando aire ambiente Fio2 = fracción inspirada de oxígeno (a nivel del mar =0.21)Pbar = presión barométrica (a nivel del mar = 760mmHg)PH2O= presión de vapor de agua (a nivel del mar = 47mmHg)R = cociente respiratorio (= 0.8)

G (A-a) = PAO2 – PaO2 = <20 mmHg

Y < 30 em adultos mayores

Relación PaO2/FiO2. Es un parámetro para evaluar injuria pulmonar (presión arterial de O2 entre la fracción inspirada de oxígeno FiO2).

Normal: >300Leve: 225-299Moderada: 175-224Severa: 100-174Muy severa: <100

3. DISMINUCION PO2 INSPIRADO3. DISMINUCION PO2 INSPIRADO

4. HIPOVENTILACION

ALTERACION DE LA DIFUSION

La difusión alvéolo capilar de oxígeno consiste en el fenómeno de paso de las moléculas de oxígeno del compartimiento alveolar al sanguíneo.Se acompaña de hipocapnia. Aumento tanto de la ventilación minuto (VE) como de la A-a PO2.Es reversible tras respirar oxígeno al 100%. Un caso en el que se podría observar IRA secundaria a la alteración de la difusión sería la presencia de un tiempo más corto de paso del hematíe por el capilar pulmonar (por ejemplo, cuando un paciente con diagnóstico de fibrosis pulmonar hace ejercicio).

La existencia de edema o tejido fibroso entre el epitelio alveolar y el endotelio capilar obstaculiza la difusión de O2

La existencia de edema o tejido fibroso entre el epitelio alveolar y el endotelio capilar obstaculiza la difusión de O2

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPERCAPNICA

ETIPATOGENIA

1. IRA: No es una enfermedad en si misma, sino una consecuencia de problemas respiratorios, cardiológicos, neurológicos.

2. IR

CRO

NIC

A

Se instaura de manera más lenta y habitualmente se ponen en marcha mecanismos de compensación fundamentalmente renales para corregir las alteraciones que se producen en el equilibrio ácido-base.

3. IR C RON

IC A

REAG

UD

IZAD

A

Es aquella que se produce en pacientes que tienen una IR crónica, en el curso de la cual aparece un evento que la descompensa.

PERTURBACION FISIOPATOLOGICA

Edema pulmonar , neumonía o hemorragia alveolar

Edema pulmonar , neumonía o hemorragia alveolar

PERTURBACION FISIOPATOLOGICA

Edema pulmonar , neumonía o hemorragia alveolar

Edema pulmonar , neumonía o hemorragia alveolar

PERTURBACION FISIOPATOLOGICA

Edema pulmonar , neumonía o hemorragia alveolar

Edema pulmonar , neumonía o hemorragia alveolar

PERTURBACION FISIOPATOLOGICA

Edema pulmonar , neumonía o hemorragia alveolar

Edema pulmonar , neumonía o hemorragia alveolar

CianosisDisnea

TaquípneaUso músculos accesorios

Análisis Gases arteriales

PO2 < 60 mmHgPCO2 N ó disminuidoG(A-a) aumentada

PO2 < 85 mmHgPCO2 > 50 mmHgG (A-a) NormalpH < 7.3

IRA TIPO I (Oxigenatoria) IRA TIPO II (Ventilatoria)

OXIGENOTERAPIA

Hipoxemia refractaria PaO2/FiO2<200.FR > 40

Trastorno de conciencia y/o Acidosis respiratoria. Fatiga diafragmática FR ≤ 8 por minuto

VENTILACIÓN MECÁNICA

•FLUXOGRAMA

MANIFESTACIONES CLINICAS

TAQUIPNEAORTOPNEA

CIANOSIS

TAQUICARDIA

INESTABILIDAD HEMODINAMICA

Músculos accesorios respiratorios

DIAGNOSTICO

GASOMETRIA ARTERIAL

•En la muestra de sangre arterial se determinan la PaO2, PaCO2 , pH, y SatO2,

•Normal: PaO2 entre 80 y 100 mmHg. Los valores inferiores a 60mmHg se relacionan con insuficiencia respiratoria.

• La gasometría arterial logra detectar hipercapnia (PaCO2 superior a 45 mmHg).

• pH informa de la situación del equilibrio acidobásico.

GASOMETRIA ARTERIAL

•En la muestra de sangre arterial se determinan la PaO2, PaCO2 , pH, y SatO2,

•Normal: PaO2 entre 80 y 100 mmHg. Los valores inferiores a 60mmHg se relacionan con insuficiencia respiratoria.

• La gasometría arterial logra detectar hipercapnia (PaCO2 superior a 45 mmHg).

• pH informa de la situación del equilibrio acidobásico.

ESTRATEGIAS DIAGNOSTICAS

DETERMINACIÓN EL TRASTORNO PRIMARIO ÁCIDO-BASE Y LA RESPUESTA SECUNDARIA

•

La gama de pH que es compatible con la vida es 7,80 a 6,80

• el valor de referencia para:

• el pH es 7,40 ± 0,02

• Paco2, 38 ± 2 mm Hg,

• [HCO3-], 24 ± 2 mmol por litro.

Berend. Physiological Approach to Assessment of Acid–Base Disturbances N Engl J Med 2014;371:1434-45.

DISTURBIODISTURBIO PRIMARIOPRIMARIO COMPENSATORIOCOMPENSATORIO

ACIDOSIS ACIDOSIS METABOLICAMETABOLICA

HCO3HCO3 PaCO2PaCO2

ACIDOSIS ACIDOSIS RESPIRATORIARESPIRATORIA

PaCO2PaCO2 HCO3HCO3

ACIDOSIS MIXTAACIDOSIS MIXTA PaCO2PaCO2 HCO3HCO3ALCALOSIS MIXTAALCALOSIS MIXTA PaCO2PaCO2 HCO3HCO3

ALCALOSIS ALCALOSIS METABOLICAMETABOLICA

HCO3HCO3 PaCO2PaCO2

ALCALOSIS ALCALOSIS RESPIRATORIARESPIRATORIA

PaCO2PaCO2 HCO3HCO3

DISTURBIO PRIMARIO

Berend. Physiological Approach to Assessment of Acid–Base Disturbances N Engl J Med 2014;371:1434-45.

Berend. Physiological Approach to Assessment of Acid–Base Disturbances N Engl J Med 2014;371:1434-45.

Berend. Physiological Approach to Assessment of Acid–Base Disturbances N Engl J Med 2014;371:1434-45.

PULSIOXIMETRIA : SAT O2 ‹ 90%

Plestimografia fotoelectrica (pulso).

Espectrofotometria ( det r/ Hg O2 y reducida)

PULSIOXIMETRIA : SAT O2 ‹ 90%

Plestimografia fotoelectrica (pulso).

Espectrofotometria ( det r/ Hg O2 y reducida)

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX• Atrapamiento aéreo (asma, EPOC agudizada)• Infiltrados parenquimatosos difusos (edema agudo de pulmón)• Opacidades pulmonares localizadas (atelectasia, neumonía)• Trastornos extrapulmonares (neumotórax, deformidades de la caja torácica)

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX• Atrapamiento aéreo (asma, EPOC agudizada)• Infiltrados parenquimatosos difusos (edema agudo de pulmón)• Opacidades pulmonares localizadas (atelectasia, neumonía)• Trastornos extrapulmonares (neumotórax, deformidades de la caja torácica)

ESTRATEGIAS DIAGNOSTICAS

TRATAMIENTO

 TIPO 1 :

OXIGENATORIATIPO 2: VENTILATORIA MIXTA

PaO2 menos de 60 mmHg Menos 85 mm Hg menos 60 mmHg

PaCO2 normal o disminuido mayor 50 mmHg en agudos mayor 60mm Hg (EPOC *)

mayor 50 mm Hg

GRADIENTE  A-a

aumentada Normal aumentada

Ph   menor 7.35  

Tabla Nº 02 Clasificación de Tipos de Insuficiencia Respiratoria

(*) EPOC = Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

OXIGENOTERAPIA

http://2.bp.blogspot.com/-aNtBqJFDliU/TZD7M4cgXDI/AAAAAAAAATA/tPVpcyt5uAk/s1600/TABLA+BAJO+FLUJO+2011.png

VENTILACION MECANICA

Ventilación mecánica no

invasora

Ventilación mecánica invasora

Los objetivos dependen de las alteraciones fisiopatológicas, como son el grado de hipoxemia, hipercapnia, fatiga muscular,debilidad y agotamiento subyacente combinado en grado variable, que determinan las alteraciones observadas en la insuficiencia respiratoria

Los objetivos dependen de las alteraciones fisiopatológicas, como son el grado de hipoxemia, hipercapnia, fatiga muscular,debilidad y agotamiento subyacente combinado en grado variable, que determinan las alteraciones observadas en la insuficiencia respiratoria

1. IR hipoxemica : Desajuste en V/Q, SatO2 ‹90% a pesar de FiO2 ›

2. IR hipercapnica: Descenso en V con ↑ espacio muerto .PaCO2›mmHgpH ‹7.3

1. IR hipoxemica : Desajuste en V/Q, SatO2 ‹90% a pesar de FiO2 ›

2. IR hipercapnica: Descenso en V con ↑ espacio muerto .PaCO2›mmHgpH ‹7.3

  Volumen Tidal (mL/kg)

Frecuencia respiratoriaPor minuto

Flujo de oxigenoLts/ min

Relación I:E

Uso de PEEP

Síndrome Distress Respiratorio del Adulto

6-10p meseta<35cmh2o

12-20 40-60 1:21:1

paraPaO2 > 60mm Hg

Injuria Pulmonar Aguda

6-8 12-14 mantenerpco2 en nivel 

basal

80-100 1:3 no inicialmente y en PaO2 > 60 m Hg.

Asma 6-8 7-9 80-100 <1:2 monitorizarauto peep

EnfermedadNeuromuscular

12-15 12-15 >60 1:2 no suelenecesitar

Tabla Nº 04 Recomendaciones para ventilación mecánica según patología de base