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FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA
MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA - TRABALHO FINAL
ANDRÉ RUGE ANDRADE GONÇALVES
ARTIGO DE REVISÃO
ÁREA CIENTÍFICA DE DERMATOLOGIA
Tratamento Farmacológico da Hidradenite Supurativa
Trabalho realizado sob a orientação de:
PROFESSORA DOUTORA MARIA MARGARIDA MARTINS GONÇALO
MARÇO DE 2018
2
Tratamento Farmacológico da Hidradenite Supurativa
Artigo de Revisão
André Ruge Andrade Gonçalves
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1Faculdade de Medicina, Universidade de Coimbra, Portugal
Trabalho final do 6.º ano médico com vista à atribuição do grau de mestre no âmbito do
ciclo de estudos do Mestrado Integrado em Medicina.
Área científica: Dermatologia
Orientador: Professora Doutora Maria Margarida Martins Gonçalo, professora auxiliar
convidada da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.
Coimbra. Março de 2018
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Índice
Lista de Tabelas e Figuras .......................................................................................................... 4
Resumo ....................................................................................................................................... 6
Abstract ...................................................................................................................................... 8
1. Introdução ......................................................................................................................... 10
2. Materiais e métodos .......................................................................................................... 12
3. Desenvolvimento .............................................................................................................. 13
3.1. Dados epidemiológicos.............................................................................................. 13
3.2. Fisiopatologia ............................................................................................................ 13
3.2.1. Factores Genéticos ............................................................................................. 14
3.2.2. Factores inflamatórios ........................................................................................ 15
3.3. Clínica ........................................................................................................................ 19
3.3.1. Curso da doença ................................................................................................. 19
3.3.2. Regiões afectadas ............................................................................................... 19
3.3.3. Comorbilidades .................................................................................................. 20
3.4. Diagnóstico ................................................................................................................ 22
3.5. Tratamento ................................................................................................................. 26
3.5.1. Terapêutica Tópica ............................................................................................. 29
3.5.2. Terapêutica Sistémica ........................................................................................ 31
3.5.2.1. Antibioterapia oral ......................................................................................... 31
3.5.2.2. Terapêutica hormonal .................................................................................... 35
3.5.2.3. Retinóides orais .............................................................................................. 38
3.5.2.4. Metformina ..................................................................................................... 41
3.5.2.5. Terapêutica com agentes biológicos .............................................................. 42
4. Discussão ......................................................................................................................... 51
5. Conclusão ......................................................................................................................... 55
6. Agradecimentos ................................................................................................................ 57
7. Referências Bibliográficas ............................................................................................... 58
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Lista de Tabelas e Figuras
Tabela 1- Classificação de Hurley
Tabela 2- Escala de Sartorius
Tabela 3- Tratamento da Hidradenite Supurativa consoante escala de Hurley
Figura 1- Aspecto das lesões de Hidradenite Supurativa após infliximab
Figura 2- Lesões de Hidradenite Supurativa nas axilas
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Lista de abreviaturas
CD: Cluster Differentiation
DLQI: Dermatology Quality of Life Index
DNA: Ácido Desoxirribonucleico
EMA: European Medicines Agency
FDA: Food and Drug Admnistration
HiSCR: Hidradenitis Suppurativa Clinical
Response
HS: Hidradenitis Suppurativa
Ig: Imunoglobulina
IL: Interleucina
I.V: Intra-Venoso
mSS: Escala de Sartorius modificada
PCR: Proteína C-Reactiva
PGA: Physician’s Global Assessment
RCT: Randomized Clinical Trial
S.C: Sub-cutâneo
Th: Linfócitos T Helper
TLR: Toll Like Receptor
TNF: Factor de Necrose Tumoral
tRNA: Ácido ribonucleico de
Transferência
VS: Velocidade de Sedimentação
VAS: Visual Analogue Scale
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Resumo
Introdução: A Hidradenite supurativa é uma doença inflamatória, crónica, e debilitante da pele
que afecta maioritariamente as áreas ricas em glândulas apócrinas. Caracteriza-se pela formação
de nódulos e de abcessos dolorosos nas fases iniciais, com formação de trajectos fistulsosos e
lesões cicatriciais nas fases crónicas. As opções terapêuticas farmacológicas englobam a terapia
tópica ou sistémica, sendo a sua escolha baseada no grau de severidade, nomeadamente na
escala de Hurley.
Materiais e Métodos: A pesquisa bibliográfica para a elaboração deste trabalho foi obtida
através das plataformas Pubmed e Medline. Foram selecionados artigos de revisão, artigos
científicos e séries de casos. Da análise cuidada e crítica das referências seleccionadas elaborou-
se este artigo.
Resultados: Dentro das terapêuticas tópicas, a clindamicina e o resorcinol demonstraram bons
resultados no tratamento e alívio da dor em lesões superficiais dos estadios I e II de Hurley.
Com o alastrar da doença ou com o aumento da severidade a terapêutica sistémica revelou-se
melhor opção. Esta engloba a antibioterapia oral, retinóides orais e agentes biotecnológicos. As
tetraciclinas demonstraram resultados semelhantes aos da clindamicina tópica. Já associação
clindamicina-rifampicina demonstrou boa eficácia no tratamento de doentes em estágios I e II
de Hurley, mas os seus efeitos adversos revelaram-se muitas vezes intoleráveis. O alargar do
espectro com a combinação rifampicina-moxifloxacina-metronidazol revelou, 87,5% de
remissões completas em estágios I e II de Hurley. Ao contrário da isotretinoína, a acitretina
demonstrou resultados promissores no tratamento de estágios I e II moderados de doença. Em
estadios mais avançados II e III de Hurley, os fármacos biotecnológicos anti-TNF-α
demonstraram-se eficazes apesar da diminuição da eficácia com o tratamento prolongado.
Dentro destes, o infliximab mostrou-se o mais eficaz, no entanto o adalimumab registou melhor
tolerância.
7
Conclusão: Apesar dos agentes oferecidos serem múltiplos e variados, a maioria é usada off-
label por falta de evidência científica que sustente a sua utilização. Os agentes tópicos como o
resorcinol e a clindamicina 0,1% podem ser utilizados no tratamento de doença em estágios
ligeiros I de Hurley. Para o tratamento de estágios I e II de Hurley os antibióticos sistémicos
são as opções terapêuticas mais aceites. As tetraciclinas são oferecidas muitas vezes como
primeira linha, no entanto, o uso da associação clindamicina (600 mg/dia) com rifampicina (600
mg/dia) encontra-se melhor documentado. Os retinoides, nomeadamente a acitretina, pode ser
oferecido para doentes também em estágios leves a moderados de doença, excepto em mulheres
em idade fértil. Já o uso de anti-androgénios deve ser reservado para doentes do sexo feminino
que não demonstraram melhorias com o uso de antibióticos ou cujo perfil hormonal se encontre
alterado. Os agentes anti-TNF-α estão indicados em doentes com estadios mais avançados e
resistentes de doença, estando por isso reservados em doentes em estadios moderados a severos
de doença (II e III). Deste o infliximab parece apresentar maior eficácia, mas a maior
tolerabilidade do adalimumab tornaram-no o único fármaco actualmente aprovado pela FDA e
EMA para o tratamento da Hidradenite Supurativa.
Palavras-chave: Hidradenite Supurativa, Tratamento, Terapêutica Farmacológica
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Abstract
Introduction: Hidradenitis suppurativa is a chronic, inflammatory and debilitating disease of
the skin, which affects mainly areas rich in apocrine glands. It is characterized by nodules and
painful abscesses in the early stages, with formation of fistulous sinus tracts and scar lesions in
the chronic phase. Pharmacological therapeutic options include topical or systemic therapy,
based on the degree of severity, namely on Hurley’s scale.
Materials and methods: A literature search for this work was performed using Pubmed and
Medline databases. Scientific articles, as well as review articles and case series were selected
and after a careful and critical overview we elaborated this review article.
Results: Topical therapy, including, clindamycin and resorcinol, showed promising results in
the relief of pain and clearing of lesions of superficial lesions (Hurley I and II stages). With the
spread of the disease or with increasing severity, systemic therapy proved to be a better option.
This includes oral antibiotics, oral retinoids and biotechnological drugs. Tetracyclines exhibited
similar results as topical clindamycin. Moreover, the clindamycin-rifampicin combination has
been shown to be effective in treating patients in stages I and II of Hurley. However, their
adverse effects have often proved intolerable in many cases. Broadening the spectrum with the
combination rifampicin-moxifloxacin-metronidazole revealed complete remissions in 87,5% of
cases in stages I and II of Hurley. Unlike isotretinoin, acitretin revealed promising results in the
treatment of moderate stages of disease. In more advanced Hurley stages II and III, anti-TNF-
α drugs have been shown to be effective despite decreasing efficacy with prolonged treatment.
Infliximab was shown to be the most effective, however, adalimumab showed better tolerance.
Conclusion: Although many pharmacological agents have been used in hidradenitis
suppurative, most of them are used off-label due to lack of scientific evidence to support their
use. Topical agents such as resorcinol and 0.1% clindamycin may be used in Hurley's stages I.
9
For the treatment of Hurley stages I and II, systemic antibiotics are the most accepted
therapeutic options. Tetracyclines are often offered as a first line, however, the use of
clindamycin (600 mg / day) with rifampicin (600 mg / day) is better documented. Retinoids,
notably acitretin, may be offered to patients also in mild to moderate stages of disease, except
in women of childbearing age. Antiandrogens should be reserved for female patients who have
not improved with antibiotics or whose hormonal profile is altered. Anti-TNF-α agents are
indicated in patients with more advanced disease and resistant cases and are therefore reserved
for patients with moderate to severe stages of the disease (II and III). Infliximab appears to be
more effective, but adalimumab with a better safety profile is the only drug currently approved
by the FDA and EMA for the treatment of Hidradenitis Suppurativa.
Key words: Hidradenitis Suppurativa, Treatment, Medical Treatment
10
1. Introdução
A hidradenite supurativa (HS), também conhecida como Acne Inversa, ou ainda Doença
de Verneuil perfila-se como uma doença inflamatória, crónica, recorrente, debilitante e
desfigurante da pele (1). Faz parte da Tétrade de Oclusão Folicular que agrupa a acne
conglobata, a celulite dissecante do couro cabeludo, sinus pilonidal e a própria hidradenite em
si como doenças clinicamente distintas mas com características histopatológicas semelhantes,
mais concretamente a hiperqueratinização folicular (2).
Trata-se de uma patologia multifocal, com períodos de remissão e exacerbação variáveis
em duração e periodicidade, caracterizada pelo surgimento de furúnculos, nódulos e abcessos
dolorosos, nas suas fases mais prematuras, que evoluem para a cronicidade e dão lugar a
formação de trajectos fistulosos e formação de tecido cicatricial. Estas lesões são mais
frequentes em áreas ricas em glândulas apócrinas como a axila, região anogenital e as pregas
sub- e inter-mamárias, embora outras áreas possam também estar envolvidas (3–5).
Na sua génese acredita-se estarem factores genéticos que, conjuntamente com factores
ambientais condicionam uma oclusão folicular ao nível da unidade pilossebácea, seguida pela
rotura da mesma e consequente resposta inflamatória, mediada inicialmente pela imunidade
inata (primária) e posteriormente pela imunidade adaptativa (tardia) (2–6).
Trata-se de uma doença desafiante quer em termos diagnósticos quer em termos
terapêuticos, com um impacto significativo na qualidade de vida dos doentes. As opções
terapêuticas farmacológicas dividem-se em tópicas e sistémicas sendo o seu escalonamento
baseado nos graus de severidade da doença, nomeadamente nos 3 estadios da Escala de Hurley.
Dentro das primeiras a clindamicina 0,1% e resorcinol tópico são utilizados nos estadios I e II
mais ligeiros com boas taxas de segurança. A terapêutica sistémica, reservada para fases
moderadas a severas de doença, divide-se essencialmente em antibioterapia oral, terapêutica
11
hormonal e retinóides orais, normalmente considerada para estágios I e II resistentes à
terapêutica tópica ou alastramento/extensão das lesões. Nos últimos anos surgiram os agentes
biológicos, como o infliximab e o adalimumab, com resultados promissores no tratamento de
estadios II e III mais avançados de doença. Não existe actualmente cura para a hidradenite,
antevendo-se um papel mais supressivo do que curativo por parte desta terapêutica (6–9).
Urge portanto um aprofundar de conhecimento e competências que permitam uma
melhor prestação de cuidados aos doentes, pretendendo-se com este trabalho sumariar as
diversas opções descritas na literatura actual comparando-as e avaliando a validade do seu uso
na Dermatologia, à luz dos actuais conhecimentos sob a fisiopatologia desta doença crónica.
12
2. Materiais e métodos
Para a elaboração deste artigo de revisão, foram consultados artigos científicos, artigos
de revisão e séries de casos clínicos, obtidos com recurso às plataformas PubMed e Medline.
Para a pesquisa utilizaram-se os termos meSH “Hidradenitis Suppurativa”, “Hidradenitis
Suppurativa/therapy” e “Acne Inversa”. Restringiu-se a pesquisa a artigos em língua inglesa e
espanhola, não tendo sido encontrados artigos escritos em português.
Fruto da escassez bibliográfica actual, alicerçada essencialmente em trabalhos de
reduzido grau de evidência, foi necessário expandir a pesquisa a artigos publicados aos últimos
10 anos, tendo-se mais tarde e, sempre que pertinente e necessário, complementado a
bibliografia com 9 referências de datações mais antigas.
Foram analisadas 90 referências bibliográficas, seleccionadas de acordo com a sua
relevância. Embora o artigo seja sobre a abordagem farmacológica no Tratamento da
Hidradenite Supurativa, achou-se essencial uma descrição genérica abrangendo a
epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico e estadiamento, para uma melhor integração e
compreensão do tema.
Da análise cuidada e crítica das referências seleccionadas elaborou-se então este artigo.
13
3. Desenvolvimento
3.1. Dados epidemiológicos
Importa antes de mais ressalvar que os valores absolutos da prevalência da HS estão
longe de serem consensuais ou inteiramente conhecidos, denotando significativa variação
consoante a metodologia impregne nos estudos realizados.
Estima-se, no entanto, que varie entre os valores contidos no intervalo de 0,0003-4 %.
(10,11). É significativamente mais prevalente no continente Europeu, onde estudos estimam
valores de 1% para a população geral e 4% para jovens adultos do sexo feminino (12–14). Já
para o continente Americano estudos apontam para valores na casa dos 0,05-0,20% (15,16).
Estes resultados são no entanto controversos e de difícil extrapolação dados os erros de
diagnóstico ainda frequentes nos dias de hoje. De facto existe significativa discrepância entre a
prevalência estimada pelos hospitais, apenas de 0,05%, para os valores baseados em inquéritos
populacionais (1-2%) (17).
A Hidradenite Supurativa afecta predominantemente indivíduos do sexo feminino com
rácios calculados que variam de 3:1 a 5:1(2,4,12,18).
É uma doença que surge após a puberdade, com picos de incidência na segunda e terceira
décadas de vida (5,11,19). O aparecimento em estados pré pubertários não é usual, mas quando
presente afecta crianças entre os 7 e os 9 anos (20,21), sendo o caso mais precocemente
registado aos 6 anos de idade (22). Estas crianças parecem padecer de uma puberdade precoce
condição que parece essencial para o desenvolvimento do quadro (2,20,21,23,24).
3.2. Fisiopatologia
A patogénese da HS ainda não se encontra totalmente esclarecida (5,18,25).
14
Estudos mais recentes indicam que HS tem a sua génese ao nível da oclusão e
inflamação do folículo piloso, às quais se somam ainda desregulações das imunidades inata e
adaptativa (25–28).
É uma doença multifactorial, nos quais diferentes factores ambientais e de risco
interagem com indivíduos geneticamente susceptíveis à doença (5,16,29).
3.2.1. Factores Genéticos
Diferentes estudos parecem comprovar a influência genética no desenvolvimento da HS,
com 30-40 % dos doentes a relatarem antecedentes familiares de doença (5,18).
No entanto, e devido à heterogeneidade de genes envolvidos nestas formas hereditárias
de doença, correlações entre os diferentes genótipos e consequentes fenótipos tardam a ser
cientificamente estabelecidas (30–32).
Formas familiares de doença com padrões de transmissão autossómicos dominantes,
com 100% de penetrância, relacionados com mutações de perda de função das subunidades da
γ-secretase foram descritos na literatura (9,33,34). Calcula-se que estas mutações estejam
presentes em 5% dos doentes que sofrem de HS e que estejam associadas a fenótipos mais
severos e extensos de doença (9,29,33–35).
Esta gama de proteínas desempenha funções preponderantes na regulação na via de
sinalização Notch, desempenhando um papel importante no desenvolvimento de folículos
pilosos e na imunomodulação da resposta mediada por células T (18,36).
Estudos em ratinhos demonstraram que défices das proteínas transmembranares Notch-
1 implicadas nesta via, provocam a oclusão dos folículos pilosos, evento fisiopatológico que
hoje se acredita ser a chave no desenvolvimento da doença(37). A este fenómeno somam-se
15
ainda alterações a nível da queratinização folicular, hiperplasia epidérmica, atrofia e formação
de quistos, alterações frequentemente encontradas na HS (34).
Xiao et al corroboram esta possível correlação concluindo que mutações no gene
NCSTN, codificador destas proteínas, provocam níveis mais elevados de γ-secretases nos
queratinócitos e consequente aumento dos níveis de crescimento e proliferação (38).
Ressalvar que mutações nestas proteínas não parecem implicar necessariamente o
desenvolvimento e progressão da doença (39) e que defeitos nas mesmas raramente são
identificados em doentes com a forma espontânea de HS (9).
3.2.2. Factores inflamatórios
A HS é actualmente descrita como uma doença inflamatória sistémica, na qual os
processos fisiopatológicos se iniciam bastante mais cedo que as primeiras manifestações
clínicas (10,40).
A oclusão e rotura folicular resultante da hiperqueratinização e consequente inflamação
linfohistocitária conjuntamente com desregulação ao nível da imunidade inata e adaptativa
assumem papel preponderante na patogénese da HS (5,18,25,29).
A inflamação inicia-se numa fase subclínica de doença, resultando na hiperplasia e
hiperqueratose infundibular do folículo piloso (25,40). Estes fenómenos são exacerbados pela
fricção mecânica e pelo fumo do tabaco, dois dos mais importantes factores etiológicos
conhecidos no aparecimento e desenvolvimento da doença (18,40,41).
Da hiperqueratinização resulta a oclusão e dilatação do folículo piloso, com consequente
rotura do mesmo. O conteúdo da unidade pilossebácea, rico em queratina e bactérias, espalha-
se no tecido circundante o que desencadeia uma resposta inflamatória, inicialmente mediada
16
pela imunidade inata e, posteriormente, inflamação crónica eventualmente mediada pela
imunidade adaptativa (5,7,18,25,40).
A evolução para uma forma clinicamente visível de doença verifica-se aquando a
formação de abcessos e nódulos com posterior destruição da unidade pilossebácea e das
glândulas anexiais adjacentes(5,25,40), rotura e formação de fístulas e trajectos fistulosos que
marcam os estadios mais avançados de doença.(18)
Nos estadios mais iniciais predominam assim abcessos neutrofílicos e um infiltrado
inflamatório rico em macrófagos, monócitos e células dendríticas, que nas fases mais
avançadas, com a cronicidade da doença, abrange também linfócitos T, B e plasmócitos (29).
Alterações nos TLR (Toll-like receptors) dos macrófagos e das células dendríticas
levam a uma maior produção de citoquinas pró-inflamatórias com consequente activação das
células dendríticas que segregam a IL-23 promovendo a polarização para células Th17 (29).
Esta hipótese é reforçada pelo aumento dos níveis de citoquinas pró-inflamatórias em
doentes que padecem de HS, entre as quais o TNF-α, IL-1β, IL-8, IL-10, IL-17, IL-20, IL-22,
IL-23 e Interferon-γ(25), embora alguns estudos descrevam níveis diminuídos deste último,
assim como de IL-20 e IL-22 (29).
Kanni T et al. (42) corroboraram estes resultados registando a elevação do TNF-α, IL-
1β, IL-1α e IL-17 no conteúdo purulento das lesões da HS.
De facto, os macrófagos da derme reticular e papilar sobreexpressam citoquinas IL-12
e IL-23 aos quais se juntam ainda linfócitos T CD4+ (Thelper) produtoras de IL-17 (Th17)
(18,36). Estes mediadores, com acção pró-inflamatória, assumem papel preponderante na
destruição auto-imune dos tecidos, com vários estudos a correlacionar os maiores níveis
registados destes agentes pro-inflamatórios com a severidade da doença (10,29). A IL-17
17
funciona ainda como activador dos queratinócitos, registando-se elevadas concentrações na
pele lesada e circundante (10).
Forma-se assim um círculo vicioso de inflamação que condiciona a rotura dos folículos,
a difusão do conteúdo folicular para a pele adjacente e consequentemente uma resposta
inflamatória crónica (40).
Outro aspecto importante na fisiopatologia da HS é a colonização bacteriana secundária,
e eventual infecção, que promovem uma maior severidade de doença. Os microorganismos
colonizam os folículos pilosos e os trajectos fistulosos contribuindo desta forma para a
perpetuação da inflamação (10).
Um estudo levado a cabo por Hélène Guet-Revillet et al.(43) em 102 doentes com HS
sobreinfectada objectivou que o microorganismo mais comummente encontrado nos abcessos
e lesões nodulares era o Staphylococcus lugdunensis presente em aproximadamente 80% dos
doentes. Outras espécies encontradas incluíram ainda anaeróbios obrigatórios da microflora da
pele, Streptococcus do grupo milleri e actinobactérias, encontrados em 24 % das lesões
estudadas e em 87 % nas lesões crónicas supurativas. Outro trabalho descreveu
Corynebacterium (14%), Staphylococcus epidermidis (13,1%) e Staphylococcus aureus
(10,4%) como as espécies mais prevalentes nas lesões da HS (44).
Diferentes mecanismos foram propostos como complementares aos mecanismos supra-
referidos: alterações na expressão dos péptidos antimicrobianos, secreção anormal por parte das
glândulas apócrinas, invaginações epidérmicas e consequentes formações de trajectos
fistulosos, défice das glândulas sebáceas são alguns dos exemplos defendidos na literatura (5).
Em suma, a patogénese da HS encontra-se longe de estar inteiramente elucidada, mas
estão lançadas as bases para uma maior e melhor compreensão e caracterização da doença,
18
condições essenciais para o aprimorar das opções terapêuticas disponíveis para tratamento desta
patologia.
19
3.3. Clínica
3.3.1. Curso da doença
É uma doença benigna, dolorosa e crónica, normalmente caracterizada por períodos de
exacerbação (que podem coincidir com a fase pré-menstrual – premenstrual flares), e remissão
variáveis, podendo durar semanas a meses. Pode regredir completamente ou parcialmente com
a gravidez e amamentação, sendo a menopausa por norma curativa (3).
O quadro inicia-se de forma insidiosa pela formação de nódulos subcutâneos que
progridem para nódulos profundos e bilaterais (2,4,5,7).
Até 50% dos doentes referem uma sensação de queimadura, picada, prurido e
hiperhidrose 12 a 48 horas antes do aparecimento de um nódulo doloroso isolado e visível que
pode durar de 7-15 dias (4,5).
Os nódulos acabam por coalescer e formar abcessos dolorosos e estéreis, que ao sofrer
rotura a nível da parede, emitem uma descarga de conteúdo purulento e de cheiro desagradável.
À medida que a doença evolui para cronicidade formam-se comedões com múltiplos orifícios,
trajectos fistulosos e cicatrizes com consequente desfiguração das áreas afectadas (2,4,5,7).
3.3.2. Regiões afectadas
Parece claro que as zonas ricas em glândulas apócrinas como as axilas, pregas mamárias,
região inguinal e região anogenital são de longe as áreas mais afectadas (2–5,7).
Com o progredir do quadro zonas sujeitas a stress mecânico repetitivo como a nuca,
tronco e cintura podem também ser afectadas. Outras localizações aberrantes como a região
periumbilical foram já registadas (4,5).
20
As zonas afectadas variam consoante o sexo: no sexo feminino as zonas mais afectadas
são as pregas mamárias (22%) e virilhas (93%) e as áreas genitais (3,18,45). Já nos homens a
HS afecta a região glútea em 40 % e a área perianal em 51 % dos casos (3,18).
As zonas mais afectadas são então, por ordem de frequência, as axilas, região inguinal,
região perianal, zona mamária e infra mamária, glúteos, região púbica, tórax, couro cabeludo,
zona retro auricular e pálpebra (5).
Figura 1 – Áreas de cicatrização e fibrose nas axilas. Lesões nodulares (à direita).
Fonte: Serviço de Dermatologia e Venereologia do Centro Hospitalar da Universidade de
Coimbra
3.3.3. Comorbilidades
Parece haver uma correlação ente o índice de massa corporal e o curso e severidade da
HS. A obesidade é, por si só, um estado pró-inflamatório resultante da libertação de citoquinas
como o TNF-alpha, IL-6 e IL-1beta pelos macrófagos presentes na gordura visceral. A este
mecanismo soma-se ainda uma componente mecânica com a retenção aumentada de suor e o
aumento de fricção nas pregas cutâneas (aumentadas em doentes com excesso de peso) a
contribuírem para a exacerbação e persistência da doença.
21
A prevalência de HS nos doentes varia nos diferentes trabalhos, com alguns autores a registarem
IMC compatível com obesiade entre os 12-88%, com odds ratio de risco calculadas entre os
3.62-6.38.
Destes dados parece possível advir um potencial efeito terapêutico com a redução de peso e
com a cirurgia bariátrica no curso da HS.
Outras das comorbilidades associadas à HS é a Síndrome Metabólica, com prevalências
estimadas entre os 32.2-50.6% nos diferentes trabalhos. É importante salientar o carácter
multifatorial da Síndrome metabólica, que engloba a resistência à insulina, a hipertensão, a
dislipidemia e a própria obesidade em si, factores que contribuem para o aumento do risco
cardiovascular e consequentemente da morbi-mortalidade associada à doença. A fisiopatologia
por detrás desta associação ainda não é conhecida, mas acredita-se que o estado pró-
inflamatório crónico aliado ao estilo de vida sedentário induzem factores neurológicos que
afectam o apetite e a secreção de cortisona (5,7,29).
22
3.4. Diagnóstico
O diagnóstico da HS é essencialmente clínico, mas muitas vezes tardio (4,5,30,46).
Na verdade, estudos revelam que a identificação da doença pode demorar 12 ou mais
anos (4,46), com alguns trabalhos a estimarem uma média de 7 anos desde o aparecimento do
primeiro sintoma até ao diagnóstico (5).
Este atraso no diagnóstico pode em parte ser explicado pela falta de familiaridade dos
clínicos gerais e alguns especialistas com a doença e ainda pelo adiamento da procura dos
serviços de saúde desvalorizando o aparecimento dos primeiros sintomas, nomeadamente dos
nódulos transitórios. Os doentes são muitas vezes diagnosticados como abcessos
sobreinfectados e tratados com recurso a curtos períodos de antibioterapia e/ou incisão cirúrgica
para drenagem, opção terapêutica com pouca ou nenhuma eficácia a longo prazo (3,18,40).
Por norma não estão indicados quaisquer exames complementares de diagnóstico(5), no
entanto estudos mais aprofundados para avaliação do doente devem ser realizados na suspeita
ou presença de complicações, como são exemplos o hemograma com leucograma, análise
bioquímica e marcadores inflamatórios (VS e PCR). Esfregaço das lesões para posterior cultura
pode ser considerado em casos de suspeita de sobreinfecção (4).
Nos casos em que o diagnóstico é incerto ou seja necessário descartar a malignidade de
lesões sugestivas de carcinoma epidermóide ou ainda lesões perianais sugestivas de Doença de
Crohn, a biópsia cutânea pode ser considerada (4,5).
O diagnóstico precoce assume assim importância vital para impedir o progresso da
doença para a sua fase debilitante e desfigurante, com impactos funcionais e psicológicos graves
nos doentes e assim melhorar a qualidade de vida dos mesmos.
Para o correcto diagnóstico da HS três parâmetros devem estar presentes(29,30):
23
• 1. Lesões típicas: Nódulos profundos primários nos estadios iniciais de doença.
Abcessos, fístulas, cicatrizes “em ponte”, comedões abertos e com múltiplos orifícios
nas fases mais adiantadas de doença.
• 2. Topografia típica: axila, virilhas, região perianal e região infra-mamária (por ordem
de frequência).
• Cronicidade e recorrência: ≥2 episódios de lesões dolorosas ou supurativas num
período de 6 meses.
Outros factores que podem ajudar no diagnóstico da HS são a idade de início da doença,
história familiar de HS, exame cultural das lesões negativas ou presença de microorganismos
da flora normal da pele, lesões inflamatórias recorrentes típicas em regiões incaracterísticas,
lesões inflamatórias incaracterísticas em locais típico ou/e história de sinus pilonidal (29,30).
Uma vez estabelecido o diagnóstico, o exame físico deve ser realizado com intuito de
avaliar a extensão e severidade das lesões, de forma a tornar possível a sua caracterização e
enquadramento numa das escalas de severidade de doença. São várias as escalas descritas na
literatura, embora todas elas apresentam algumas limitações na aplicação na prática clínica
(5,7,29,30,47).
As mais comummente utilizadas são a Hurley Staging System (Tabela 1) e Escala de
Score de Sartorius modificada (mSS) (Tabela 2).
O Hurley Staging System (Tabela 1) classifica a doença em três estadios (I a III). É a
escala mais utilizada na prática clinica, dada a sua simplicidade e rapidez de utilização, mas
não permite quantificar a doença e consequentemente monitorizar a eficácia terapêutica (5).
Tabela 1 - Classificação de Hurley.
24
Classificação de Hurley
Estadio I
Formação de nódulos inflamatórios e abcessos únicos ou
múltiplos sem fibrose ou cicatrizes
Estadio II
Nódulos inflamatórios e abcessos recorrentes com fibrose e
cicatrização: Lesões únicas ou múltiplas mas separadas por
regiões íntegras
Estadio III
Envolvimento difuso ou quase difuso, com processos
fibróticos extensos e múltiplos trajectos fistulosos
Adaptado de Woodruff CM, Charlie AM, Leslie KS.(47)
O Sartorius Score modificado (MSS) (Tabela 2), inicialmente descrito por Sartorius e
sujeito posteriormente a algumas modificações, funciona como um sistema de classificação
mais completo e dinâmico, baseando-se na contagem individual de nódulos e fístulas, as regiões
afectadas e a distância máxima entre lesões do mesmo género sustentando-se num sistema de
pontuação predefinido. Apesar das mais-valias supra-enunciadas, é um método moroso e por
vezes de difícil interpretação em estágios mais avançados de doença onde se regista a
confluência de lesões, tendo também limitações na monitorização da eficácia terapêutica (5,29).
25
Tabela 2 - Escala de Sartorius
Adaptado de McMichael A, Curtis AR.(2)
Escala de Score de Sartorius
• Regiões anatómicas afectadas: axila, virilhas, glúteos, regiões inframamárias ou
outras (esquerda e/ou direita) – 3 pontos por região afectada
• Número e score das lesões (abcessos, nódulos, fístulas, cicatrizes) – nódulos = 2
pontos; fístulas = 4 pontos; cicatrizes = 1 ponto; outros = 1 ponto
• Maior distância entre duas lesões relevantes (ou tamanho se lesão única), nódulos
e fístulas, em cada região afectada - <5 cm = 2 pontos; <10 cm = 4 pontos; >10
cm = 8 pontos
• Todas as lesões estão separadas por pele normal? Em cada região – sim: 0 pontos/
não: 6 pontos
26
3.5. Tratamento
Não existe cura para a HS actualmente e o seu tratamento é difícil com taxas de resposta
completas relativamente baixas e recidivas frequentes. A terapêutica visa, assim, atingir um
melhor e maior controlo da doença e sua sintomatologia associada (4,10,18,40).
O tratamento visa prevenir o aparecimento de novas lesões, tratar precocemente e
eficazmente lesões recentemente formadas, diminuir a área de superfície afectada e promover
o desaparecimento de nódulos e dos trajectos fistulosos associados às fases mais avançadas da
HS. Pretende-se, no fundo, o inverter do curso progressivo e debilitante da doença, controlando-
se a inflamação crónica de modo a atingir um estado de remissão ou pelo menos de não
progressão (4,7,10).
A estes objectivos juntam-se ainda um suporte psicológico efectivo, componente
indispensável pelo carácter desfigurante, debilitante e doloroso que a patologia assume. É
necessário proceder à desmistificação de alguns mitos associados, à cabeça a (falsa)
contagiosidade e a negligência de cuidados de higiene básicos como factor proporcionador de
doença.
As opiniões divergem quanto ao prestador inicial de cuidados. Alguns autores
recomendam que a doença deve ser acompanhada por um dermatologista ou clínico com
experiência clínica na área da HS ab initio(10,46), enquanto outros autores defendem apenas o
recurso a especialistas quando a doença atinge o Grau II e III da escala de Hurley, assumindo-
se os médicos de família como principais intervenientes nas fases iniciais da doença e seu
posterior reencaminhamento se necessário (4).
O tratamento inclui medidas locais, tratamento farmacológico e tratamento cirúrgico.
Apesar de não se enquadrar nos objectivos inicialmente propostos para este trabalho, referir
apenas brevemente o papel da abordagem cirúrgica no Tratamento da HS.
27
Como acontece para as modalidades farmacológicas não existe consenso quanto ao
estadio de doença em que esta deve ser empregue. A maioria dos autores defende a sua
utilização nos estadios II severos ou III de Hurley, e ainda em doentes que não respondem à
terapia farmacológica ou apenas com resposta parcial
A escolha da técnica mais apropriada não é consensual e deve ser individualizada para
cada situação consoante a localização e extensão das lesões, bem como a fase, aguda ou crónica,
em que a doença se encontra. Durante as fases agudas a incisão local e drenagem são os métodos
mais descritos na literatura, apesar dos elevados riscos de recorrência relatados. Já as novas
técnicas de deroofing com recurso a lasers de dióxido de carbono e de Nd-YAG bem como
excisão alargada de todas as glândulas apócrinas das zonas ricas em folículos pilosos afectadas
e posterior reconstrução devem ser reservadas para fases em que o componente inflamatório
esteja controlado ao máximo. Sobre a última referir ainda o consenso entre a maioria dos autores
em defini-la como a única técnica curativa existente.
Após cirurgia, as diferentes abordagens devem ser adjuvadas com a terapia farmacológica
na tentativa de prevenção de recorrências (5,7,10,29).
As opções terapêuticas farmacológicas baseiam-se na severidade da doença, avaliada
através da classificação de Hurley (Tabela 1), nunca descorando o seu impacto individual
subjectivo.(2,4,5,10) Dividem-se em tópicas e sistémicas, resumidas na Tabela 3 consoante o
grau de severidade da Escala de Hurley.
Tabela 3 - Recomendações terapêuticas médicas e farmacológicas no tratamento da HS
baseadas na severidade de doença consoante o Estdio de Hurley
Classificação de Hurley Tratamento recomendado
Não médico Farmacológico
28
Estadio I (ligeiro) Devem ser considerados
independentemente do grau
de severidade:
• Educação,
aconselhamento e suporte
do doente
• Evitar traumas cutâneos
• Perda de peso e cessação
tabágica
Tratamentos de 1ª linha:
• Clindamicina Tópica
• Tetraciclina oral
Tratamentos de 2ª linha:
• Resorcinol Tópico
• Terapêutica Hormonal
Estadio II (moderado)
Tratamentos de 1ª linha:
• Clindamicina Tópica
• Tetraciclina oral
Tratamento de 2ª linha:
• Resorcinol tópico
• Terapêutica hormonal
Tratamento de 3ª linha:
• Referenciar a
Dermatologista
Estadio III (severo)
Referenciar a um
dermatologista que pode iniciar:
• Retinóides orais
• Imunossupressores
• Biológicos
Adaptado de Lee EY, Alhusayen R, Lansag P, Shear N, Yeung J.(4)
29
3.5.1. Terapêutica Tópica
Clindamicina 0,1%
Actualmente apenas o uso de clindamicina tópica (solução ou gel 0,1% b.i.d durante 3
meses) para o tratamento da HS foi avaliado por um estudo randomizado controlado (RCT),
com grupo placebo e duplamente cego.(48) Foram estudados 27 doentes, dos quais 13 foram
sujeitos a terapêutica ao longo de 12 semanas. Foram feitas avaliações mensais das lesões e do
estado clínico do doente de modo a aferir a eficácia e segurança deste agente antimicrobiano
no tratamento da doença. O estudou demonstrou eficácia no tratamento de lesões superficiais
(foliculite, pápula e pústulas) sendo esta muito reduzida para lesões mais profundas como
nódulos inflamatórios e abcessos.
A clindamicina tópica pode por isso ser indicada como primeira linha apenas para graus
leves I e II de Hurley, como terapêutica adjuvante ou ainda como ajuda para a diminuição da
inflamação antes da cirurgia (29,46,47).
Apresenta boa segurança e tolerância sendo capaz de diminuir o número de lesões
inflamatórias leves e tratar ou prevenir a infecção secundária das lesões. Não foram registadas
diferenças com o placebo nos efeitos adversos ligeiros , com 5 doentes a referirem uma ligeira
sensação de queimadura (3 doentes placebo, 2 tratados com clindamicina) (4,48).
Resorcinol Tópico
O resorcinol a 15% em creme é utilizado devido à sua acção queratolítica e anti-séptica
acreditando-se actuar ao nível da oclusão folicular (8,49).
Um pequeno estudo em 12 doentes do sexo feminino com graus de doença I ou II de
Hurley previamente sujeitas a terapêuticas cirúrgicas (12/12) e antimicrobianas (8/12), foi
realizado para avaliação da eficácia e segurança desta terapêutica tópica. Foi-lhes indicado a
30
administração bidiária deste agente em caso de lesões dolorosas persistentes ou em casos de
exacerbação de doença. Foram referidos resultados positivos ao fim de 2 dias na maioria dos
casos, registando-se uma redução significativa na dor (50). Sob risco de descoloração cutânea,
a sua aplicação deve restringir-se apenas às áreas afectadas.
É actualmente recomendado para o tratamento de estágios I e II de Hurley com lesões
recorrentes, devendo ser o ser uso evitado durante a gravidez (29,46).
Apesar dos resultados positivos obtidos os autores reiteram a necessidade de estudos
RCT, de maiores graus de evidência de forma a corroborar estes resultados (50).
31
3.5.2. Terapêutica Sistémica
3.5.2.1. Antibioterapia oral
Antibioterapia oral é utilizada em situações refractárias à terapêutica tópica ou em
situações de alastramento/extensão de doença a outras zonas (4,5).
A sua utilização exige, de um modo geral, cursos longos, maiores ou iguais a 2-3
semanas, para que o seu efeito anti-inflamatório se possa tornar eficiente e permitir desta forma
o controlo da doença. Para além do seu efeito bactericida ou/e bacteriostático actuam ainda de
forma indirecta na imunomodulação do organismo, podendo exercer ainda efeitos na redução
da dor e do odor (3,4,18,47).
Um estudo retrospectivo registou melhoria na severidade das lesões em 79,6% dos
casos, com resolução completa em 26,5% dos doentes estudados sob os diversos esquemas de
antibioterapia oral, acreditando-se que os diferentes agentes preconizados na literatura sejam
eficazes no tratamento de doentes com estadios leves a moderados de doença, mas não naqueles
com estadios mais avançados de HS (47).
Ressalvar, no entanto, que a antibioterapia não trata a causa da doença e a recorrência é
comum após término dos esquemas terapêuticos.
Apesar da monoterapia oral e da antibioterapia tópica serem prática comum no
tratamento das lesões, só esquemas orais combinados foram sistematicamente avaliados ao
longo dos anos (29,47).
Tetraciclinas
O seu mecanismo bacteriostático baseia-se na ligação reversível do princípio activo à
unidade ribossómica 30S, inibindo desta forma a ligação do tRNA e sua consequente tradução.
32
É um antimicrobiano de largo espectro cobrindo desde gram-positivos e gram-negativos até
alguns protozoários e fungos (29,51).
Este agente encontra-se indicado no tratamento de estadios I mais difusos e estágios
leves tipo II da escala de Hurley (29,46).
A tetraciclina (500mg duas vezes ao dias e durante 4 meses) perfila-se como o único
antibiótico oral que foi objecto de um estudo RCT em Monoterapia (52). No entanto, a sua
eficácia na melhoria do estado geral, na dor, e nos nódulos e abcessos não mostrou diferenças
significativas quando comparada com a clindamicina tópica.
Clindamicina-Rifampicina
A clindamicina actua como bacteriostático através da ligação à subunidade ribossomal
50S da maioria dos cocos gram-positivos e bactérias anaeróbias consequentemente com
inibição da sua síntese proteica. A rifampicina, por sua vez, tem um efeito bactericida contra a
maioria dos microorganismos gram-positivos bem como muitos gram-negativos, efeito
alcançado através da ligação e inibição da RNA-polimerase dependente de DNA.
Com esta associação pretende-se alargar o espectro coberto pelos dois agentes
individualmente bem como prevenir as possíveis resistências à rifampicina, bastante frequentes
na prática clínica (29,49,53).
A associação clindamicina oral (300 mg duas vezes ao dia) e rifampicina (600 mg uma
vez ao dia) durante 10 semanas, deve ser utilizada em doentes com períodos inflamatórios de
doença activos resistentes à antibioterapia tópica e/ou à tetraciclina oral (4,5,29).
Uma coorte retrospectiva, realizada por Gener G et al.(53) na qual foram estudados 116
doentes, registou boa eficácia desta associação no tratamento de doentes com HS. Este estudo
demonstrou uma diminuição significativa no score de Sartorius calculado em 28 pontos na
33
semana 0 e sua diminuição para 14,5 quando findadas as 10 semanas de tratamento. (p<0.001).
Todos os parâmetros de qualidade de vida avaliados registaram melhorias significativas em
aproximadamente 70 % dos doentes (70/116).
Vand der Zee et al.(54) apoiaram estes resultados, com 82 % dos doentes (28/34)
estudados a registarem melhorias clínicas, com 47% (16/34) a atingirem uma remissão
completa, mas com 17,6% (6/34) dos doentes a não registarem qualquer resposta. O efeito
máximo de terapêutica foi alcançado por volta das 10 semanas de terapêutica.
Um outro estudo recente reforça também os resultados benéficos desta associação,
relatando uma melhoria clinica ≥50% em 73% dos doentes após 12 semanas de tratamento. Os
autores verificaram uma melhoria clínica em 73% dos 19 doentes que participaram no estudo,
dentro dos quais 7 (41 %) se mantinham estáveis num follow-up realizado após um ano de
terapêutica, enquanto 10 vivenciaram recidiva das lesões num tempo médio de 4,2 meses (55).
Por fim, Betolli V et al.(56) registaram uma redução média da escala de Sartorius
superior a 25% em 85% dos doentes que finalizaram o estudo, com uma redução média de
132,05 para 71,50 o que equivale a uma redução pontual média de 45,85%.
A percentagem de efeitos adversos situou-se entre os 13-43% nos diferentes estudos
realizados, com a diarreia a destacar-se como o mais comum (47). Um significativo número de
pacientes interrompeu mesmo o tratamento devido a efeitos adversos gastrointestinais, sendo
que nenhum foi atribuído ao Clostridium difficile. Gener et al(53) referiram que 10/70 pacientes
se queixaram de efeitos adversos durante as 10 semanas de tratamento, dos quais 8 acabaram
mesmo por interromper a terapêutica. Van der Zee et al(54) reportaram, de igual modo,
complicações em 13/34 pacientes, 9 casos de diarreia (26%), motivo de abandono em 6 dos 9
doentes que não concluíram o tratamento, Vaginite por Candida, náuseas, tonturas e glossodinia
foram outros efeitos adversos experienciados pelos pacientes. Betolli V et al(56) reportaram
34
que 13,04% dos doentes desenvolveram náuseas e vómitos, motivos que levaram a abandonar
da terapêutica por parte de um doente.
Rifampicina-moxifloxacina-metronidazol
Um estudo realizado para apurar a eficácia e segurança da associação tripla com
rifampicina (10 mg/kg uma vez por dia), moxifloxacina (400 mg/dia) e metronidazol (500 mg
t.id apenas durante 6 semanas), foi levado a cabo por Join-Lambert O. et al.(57)
Os autores defendem que o hipotético insucesso terapêutico muitas vezes registado com
os outros agentes antimicrobianos se possa dever ao insuficiente espectro coberto ou à fraca
difusão dos mesmos nas lesões da HS.
Assim a associação tripla supra-referida foi utilizada durante 6 semanas, após as quais
foi retirado o metronidazol (500 mg t.i.d), sob risco de efeitos neurológicos indesejáveis. A
combinação rifampicina-moxifloxacina foi mantida enquanto o doente continuasse a registar
benefícios terapêuticos, avaliados a cada 6 semanas.
Nos doentes que atingiram remissão completa, a associação rifampicina-moxifloxacina
foi mantida durante 6 semanas, e profilaxia com trimetoprim-sulfametoxazol (400 mg/80 mg
dia) ou doxiciclina (100 mg/dia) foi empiricamente administrada posteriormente.
Dos 28 doentes estudados, 16 obtiveram remissões completas (57%). 87,5% deles
encontravam-se em estadios I e II de Hurley. Esta resposta foi registada ao fim de 2,4 meses e
3,8 meses de terapêutica respectivamente. Nos doentes em estágios III de Hurley, apenas 16,6%
atingiram uma resposta completa num tempo médio de 9,1 meses.
A profilaxia secundária não impediu a recidiva das lesões, observadas em 58% dos
doentes que tinham atingido remissões completas, ao fim de 2-12 meses de follow-up. Estas
revelaram-se menos severas que a doença primária, objectivando-se uma similaridade de áreas
35
afectadas com as das lesões iniciais. Novas remissões completas foram atingidas quando
repetido o mesmo esquema.
Os efeitos adversos maioritariamente registados foram do foro gastrointestinal (64 %
dos doentes) e candidíase vaginal em 35% das doentes do sexo feminino.
O facto de se tratar de um estudo retrospectivo monocêntrico sujeito aos consequentes
vieses justifica a realização de outros trabalhos prospectivos para reforçar os resultados
promissores registados por Join-Lambert O. et al.(57) e tornar possível a optimização de
estratégias para prevenção de recaídas.
Dapsona
A dapsona é um agente com propriedades antibacterianas e anti-inflamatórias com
eficácias reportadas em dermatoses com infiltrações neutrofílicas marcadas ou com deposição
de complexos de IgA (29).
Um estudo retrospectivo avaliou 24 doentes sob 50-200 mg/dia de dapsona durante 1-
48 meses não registando quaisquer melhorias clínicas em 62% dos casos. Taxas de 8% de
abandono por efeitos adversos foram descritas, com recorrências celeremente registadas quando
findado o esquema (58).
3.5.2.2. Terapêutica hormonal
Etinilestradiol com acetato de ciproterona/norgestrel
A evidência, ainda que episódica, demonstra que os anti-androgénios como acetato de
ciproterona e os estrogénios podem ser mais-valias no tratamento de doentes com formas leves
a moderadas de doença, quer em monoterapia quer em associação, sendo no entanto necessário
optimizar os regimes utilizados (47).
36
O seu efeito prende-se com a ligação dos princípios activos aos receptores de
estrogénios (ERα e ERβ) e consequente inibição da secreção de gonadotrofina. Além deste
efeito o acetato de ciproterona comporta-se ainda como um agonista parcial dos receptores de
androgénio registando uma ligeira actividade progestional (18).
Um ensaio duplamente cego com cross-over foi realizado para comparar eficácia e
segurança de 2 contraceptivos constituídos por etinilestradiol (50 µg) combinado com acetato
de ciproterona (50 mg) ou norgestrel (500 µg). Foram estudados 24 doentes do sexo feminino,
registando-se melhorias ou remissões totais em 50% das doentes com estadios II e III de Hurley,
sem diferenças de eficácia e segurança registadas entre os dois grupos. De facto, 7 doentes com
médias estimadas de 20 anos de doença atingiram remissão completa, 5 registaram melhorias
clinicas, não se verificando quaisquer melhorias em 4 das doentes estudas e as 2 restantes viram
a sua condição clínica agravada. A taxa de abandono de terapêutica foi de 20 %, 4 por não
serem capazes de tolerar tratamento e 2 devido à falta de resultados (59).
Um estudo registou uma maior eficácia da terapêutica hormonal quando comparada com
a antibioterapia oral com 55 % de resposta registada vs 26% (p<0,04), defendendo os autores o
recurso destes agentes no tratamento em todos os doentes do sexo feminino com HS. Apesar
destes resultados, a extrapolação de conclusões deve ser feita com cautela visto tratar-se de um
estudo retrospectivo e o facto de os grupos não terem sido homogeneamente formados, com
doentes com perfis hormonais anormais ou com flares pré-mentruais a serem tratados com
recurso a anti-androgénios (60).
Finasteride
O finasteride (5-15mg/dia) é um inibidor da 5-α reductase bloqueando desta forma a
conversão da testosterona para a sua forma mais activa 5-α-dihridotestosterona. Esta terapêutica
demonstrou efeitos animadores em adultos de ambos os sexos e idades pediátricas, mais
37
marcantes, no entanto, em doentes do sexo feminino e/ou com alterações metabólicas e
hormonais concomitantes (3,4,61).
Um trabalho registou 86% de remissão completas ou de respostas parciais sob esta
terapêutica em doentes que não responderam à antibioterapia sistémica, mas o estudo realizado
teve em conta apenas 7 doentes (5 mulheres e 2 homens) (62).
Estes resultados baseiam-se maioritariamente em séries de casos de baixo grau de
evidência, sendo necessários estudos mais alargados de modo a ser possível consolidar estas
ilações.
Espironolactona
A espironolactona é estruturalmente semelhante à aldosterona ligando-se e bloqueando
por competição os receptores de androgénios, inibindo também a síntese destes componentes
hormonais.
Lee A. e Fischer Gayle(63) estudaram o efeito anti androgénico de espirinolactona após
três meses de terapêutica (100mg/dia) em 20 doentes do sexo feminino com HS em diferentes
estadios de doença (5 leves, 12 moderados, 3 severos), tendo reportado resultados animadores
no que à eficácia diz respeito: 85 % das doentes responderam à terapêutica, 55% das quais com
remissões completas, todas registadas apenas em doentes com doença leve a moderada.
Já nos doentes em estadios mais avançados, categorizados como severos, nenhum dos 3
atingiu a remissão completa mas a severidade da doença reduziu para estágios moderados (num
doente) e para estágios leves (nos dois restantes).
A maioria dos doentes atingiu o controlo da doença entre os 3-6 meses após início da
terapêutica.
38
A gravidez deve ser evitada sob risco de feminização dos fetos do sexo masculino e os
níveis de potássio no sangue devem ser monitorizados pelo risco de hipercaliémia.
A amostra relativamente pequena de doentes e o carácter retrospectivo do estudo
enfatizam a necessidade de mais de estudos que possam corroborar e reforçar os resultados
obtidos.
3.5.2.3. Retinóides orais
Acitretina
A acitretina é um metabolito do etretinato acabando por o substituir no tratamento de
inúmeras patologias do foro dermatológico. A sua eficácia baseia-se pela sua actuação ao nível
do ciclo de crescimento dos queratinócitos, reduzindo a sua taxa de proliferação. Funciona
ainda como anti-inflamatório inibindo a quimiotaxia de neutrófilos e a cascata inflamatória
mediada pelos mediadores pro-inflamatórios e pelas diferentes citoquinas (29).
O seu uso está preconizado para estadios leves a moderados de doença (Hurley I ou
Hurley II leves) podendo também ser proposto em estágios de doença avançados, com doença
em fase crónica já com abcessos, fibrose e as cicatrizes que a caracterizam (29).
Um estudo de coorte demonstrou resultados satisfatórios no alívio de dor e resolução de
lesões de 12 doentes em estadios Hurley I e II resistentes, que se mantiveram mesmo após
término da terapêutica. Os pacientes foram tratados durante um período de 9-12 meses com
0,25-0,88 mg/kg de acitretina, registando-se uma remissão completa ou marcada da doença em
9 dos 12 doentes estudados, com os restantes 3 a registarem uma melhoria clinica leve a
moderada (64).
Esta resposta deu-se numa média estimada entre os 2 e os 6 meses de terapêutica, sendo
descritos efeitos benéficos duradouros com recaídas calculada no intervalo de tempo
compreendido entre os 6-45 meses após término da terapêutica.
39
J.L. Blok et al.(65) analisando dados de diferentes estudos concluíram melhorias
significativas em 16 dos 22 doentes estudados (73%), melhorias moderadas em 5 doentes (23%)
e apenas uma não resposta (5%) à terapêutica supra-referida.
O tratamento foi posteriormente descontinuado em 17 doentes, 6 dos quais sofreram
recidiva ao fim de 6 meses e 8 após mais de um ano de finalizada a terapêutica.
Matusiak et al.(66) realizaram um estudo prospectivo no qual trataram 17 doentes com
uma dose média de 0,56 mg/kg durante 9 meses. Registaram melhorias ≥50% no HS Severity
index em 47% dos doentes, com 53% dos doentes a atingirem melhorias marcadas ou remissões
completas no Physician’s Global Assessment (PGA). As melhorias começaram ao fim de 1 mês
de terapêutica aumentando gradualmente nos meses seguintes. As taxas de abandono foram de
47% por falta de eficácia ou problemas de tolerância. Ao contrário de Boer e Nazary(64) todos
os doentes deterioraram ou recaíram clinicamente após 2-8 meses de terapêutica, excepto uma
doente do sexo feminino. Na opinião dos autores as taxas de intolerância deveram-se à dose
elevada usada acreditando no entanto que posologias mais leves resultariam numa queda de
eficácia.
Os retinóides são compostos teratogénicos devendo ser evitados em mulheres em idade
fértil. Se utilizados, uma contracepção eficaz deve ser implementada durante a janela
terapêutica e nos 3 anos seguintes ao seu término (de acordo com a U.S labelling). (47) Os
efeitos adversos mais comummente descritos pelos doentes sujeitos a terapêutica foram xerose
cutânea e queda de cabelo (29).
Isotretinoína
Os hipotéticos efeitos benéficos da isotretinoína em doentes com HS baseiam-se na sua
acção moduladora no ciclo celular da pele, podendo ser capaz de impedir hiperqueratinização
40
e consequente oclusão da unidade pilossebácea,(29) que lhe conferem grande eficácia na acne
vulgar.
No entanto, Soria et al(67) analisaram retrospectivamente 358 doentes sujeitos a
tratamento oral com isotretinoína durante 7,8 meses, registando 77 % de não respostas,
inclusivamente 6,9 % de doentes que pioraram a sua condição e apenas 16,1% descreveram
melhorias clinicas.
Apenas doentes com estadios I de Hurley leves obtiveram melhorias clinicas tendo, no
entanto, recidivado 2 meses depois de finda a terapêutica em 13 % dos doentes.
O efeito predominante deste retinóide é na diminuição do tamanho e da secreção das
glândulas sebáceas, aspecto que não se mostra relevante ou na base do desenvolvimento da HS
(29,68).
Os dados descritos na literatura são, assim desapontantes no que à eficácia diz respeito,
não estando actualmente recomendado o seu uso rotineiro em doentes com HS.(29)
Alitretinoína
Apenas um estudo foi publicado até à data procurando elucidar os efeitos deste retinóide
no tratamento da HS.(69) Foram avaliados 14 doentes submetidos a uma terapêutica com 10
mg/dia durante 24 semanas. Destes, 6 registaram uma diminuição de 50% no score de Sartorius,
5 melhoram a sua condição embora com uma taxa inferior a 50 % e 3 não registaram resposta
ao tratamento. A resposta foi duradoura na maioria dos doentes embora 3 deles tenham
registado um retrocesso na sua condição clínica 19 semanas após finalizada a posologia. Xerose
cutânea foi reportada em 57% dos doentes com 28% de doentes a reportarem cefaleias.
41
3.5.2.4. Metformina
Os benefícios terapêuticos sob metformina foram pela primeira vez descritos por Arun
e Loffeld.(70) Estes autores trataram com sucesso uma doente com HS e Diabetes mellitus tipo
2 concomitante. Uma exacerbação da doença e remissão foram registadas quando retirada e
reintroduzida a metformina respectivamente.
Mais tarde, Verddolini et al(71) registaram uma queda percentual de média de 33.8 para
18.1, na escala de Sartorius, em 19 dos 25 doentes estudados sob 500 mg metformina t.i.d
durante 24 semanas. Registaram ainda melhorias ≥50% na DLQI em 16 dos 25 doentes
avaliados.
42
3.5.2.5. Terapêutica com agentes biológicos
Terapêutica reservada a doentes que não obtiveram resposta quando sujeitos a
terapêuticas médicas convencionais descritas anteriormente Os fármacos utilizados, infliximab,
adalimumab e etanercept partilham comumente entre si um efeito anti-TNFα com efeitos
benéficos nos estadios moderados e graves da doença (Hurley II e III), pela neutralização da
secreção desta citoquina pró-inflamatória nomeadamente pelos macrófagos, monócitos e
células dendríticas (4,18,29,46).
De ressalvar que apesar de um agente anti-TNFα se demonstrar ineficaz na terapêutica
da HS não é de excluir a possível eficácia de fármacos do mesmo grupo no tratamento da mesma
(9).
Nos últimos anos surgiram ainda os inibidores da IL-12 e IL-23 e um antagonista do
receptor da IL-1, respectivamente Ustekinumab e Anankira que apesar dos resultados
promissores no tratamento de HS moderada a severa precisam de trabalhos de maiores graus de
evidência que corroborem a sua eficácia.
Adalimumab
É um anticorpo monoclonal inteiramente humano que se liga com elevada afinidade e
especificidade à forma solúvel e transmembranar do TNF-α. Este anticorpo bloqueia a ligação
desta citoquina aos seus receptores inibindo desta forma o seu efeito pró-inflamatório (29).
É um fármaco administrado por via subcutânea, com taxas cumulativas de resposta
≥50% em 58% (23/48) dos doentes analisados com estadios moderados a severos de doença
(29).
Em 2012 foi publicado um estudo prospectivo, randomizado, duplamente cego, com
grupo placebo, que pretendeu evidenciar o efeito terapêutico do adalimumab s.c (40 mg s.c uma
43
vez por semana v. 40 mg s.c de duas em duas semanas) no tratamento de doentes com HS
moderada a severa, resistente ou intolerante a antibioterapia oral, tendo como endpoint primário
uma melhoria clínica para estadios 0,1 ou 2 na escala Hidradenitis Suppurativa Clinical
Response (HiSCR), acompanhada por um decréscimo mínimo de 2 graus). Nos 154 doentes
incluídos foram registadas taxas de resposta relativamente baixas de 9,6 % (esquema de duas
em duas semanas) e 17,6 % (posologia semanal) às 16 semanas, mas relativamente
significativas quando comparadas com o placebo (4%). Após mudança de posologia semanal
para o regime de duas em duas semanas um decréscimo da resposta à terapêutica foi registado
(72).
Noutro estudo, Miller et al.(73) registaram uma melhoria significativa às 6 semanas de
tratamento quando comparada com placebo (p <0,024) e na avaliação a escala de Sartorius,
falhando contudo na demonstração de eficácia quando findas as 12 semanas de terapêutica (p
<0,07). Neste trabalho foram avaliados 21 doentes, com estadios moderados a severos de
doença com pelo menos 6 meses de evolução, sujeitos ao tratamento com adalimumab s.c. com
a seguinte posologia: uma injecção de 80 mg na semana 0 seguida de doses de 40 mg semana
sim semana não, durante 12 semanas.
Dois ensaios clínicos duplamente cegos, randomizados de fase III (PIONEER I vs
PIONEER II) foram recentemente completados com intuito de estudar a eficácia e
tolerabilidade do adalimumab 40 mg s.c. semanal ou em semanas alternadas no tratamento de
estadios moderados a severos da HS (307 e 326 doentes respectivamente). Registou-se uma
diminuição significativa da escala de Sartorius dos 81,4 pontos médios para os 52,5 às 12
semanas (p<0,001) e o endpoint primário (redução de 50 % no número de abcessos e nódulos
inflamatórios sem aumento do número de abcessos ou fístulas) foi atingido em 41,8 % e 58,9%
dos doentes, resultados significativos quando comparados com o placebo (26% e 27,6%
44
respectivamente)., embora menos eficazes quando comparados com o uso do adalimumab
noutras doenças dermatológicas (74).
O adalimumab parece obter melhores respostas em doentes com hábitos tabágicos
correntes, em doentes cujos estadios iniciais de doença são menos severos e em doentes com
maiores índices de massa corporal (72).
Possíveis recidivas podem aparecer entre as 11 semanas e os 9,5 meses com uma
diminuição da eficácia do adalimumab após 2 anos de terapêutica, dados que permitem estimar
um papel mais supressivo do que propriamente curativo por parte deste fármaco no tratamento
da HS. A posologia mais eficaz a ser administrada findas as 12 semanas não se encontra ainda
definida (73–75).
Apesar dos dados supra-enunciados parecerem validar a eficácia deste fármaco
biotecnológico na HS, alguns dados parecem contrariar estas ilações.
Amano et al.(76) não identificaram melhorias clínicas em 6 doentes com estadios
moderados a severos de HS, após 12 semanas de tratamento com adalimumab s.c. Os doentes
foram submetidos a uma terapêutica de indução com 160mg à semana 0, seguida de 80 mg à
semana 1 e finalmente 40 mg de duas em duas semanas até completarem 12 semanas. Os
parâmetros avaliados foram HS severity Index, Visual Analogue Scale (VAS), Dermatology Life
Quality Index e Physician global assemeents of disease severity os quais não registaram
melhorias estaticamente significativas à 2ª, 4ª, 8ª e 12ª semanas de tratamento.
Os efeitos adversos registados sob administração deste fármaco não foram diferentes
daqueles encontrados no grupo placebo, sendo mais frequentes as infecções menores e
cefaleias, habitualmente efeitos adversos leves a moderados (74,76,77).
45
As mulheres em idade fértil não devem engravidar até 5 meses após o término do
esquema, e se um diagnóstico de gravidez for realizado durante o período terapêutico, o
adalimumab deve ser descontinuado (29).
Infliximab
O infliximab é um anticorpo monoclonal quimérico (rato/humano) que se liga com
elevada afinidade à forma solúvel e transmenbranar do TNF-α, neutralizando desta forma a
acção proinflamatória desta citoquina. Para além deste efeito induz ainda a morte programada
das células afectadas, por apoptose, e possivelmente pela activação do complemento e
citotoxicidade celular dependente de anticorpos (29).
Tem uma semi-vida no soro entre os 8-9,5 dias, devendo ser administrado por via
endovenosa numa dose 5mg/kg às 0, as 2 e 6 semanas e depois regularmente a cada 8 semanas.
A infusão deve durar duas horas e ser realizada em hospital de dia (7,29,78).
O infliximab surge como alternativa eficaz em doentes que não respondem ao
tratamento convencional,(9,10,79) mas até à data, estudos de fase III ainda não foram
publicados.
Doentes com estágios moderados a severos obtiveram resultados satisfatórios no
tratamento da doença, com respostas cumulativas de 58% (melhorias de ≥50 em 42/73 doentes)
(29).
Grant et al.(80) realizaram o único estudo controlado, randomizado, duplamente cego
em fase II durante 8 semanas, onde pretenderam estudar a eficácia do infliximab (5 mg/kg i.v
nas semanas 0, 2, 6 de tratamento e depois a cada 8 semanas) comparado com o grupo placebo
Os autores definiram como endpoint primário uma melhoria ≥50 % na HSSI (Hidradenite
Supurativa Severity Index) objectivo que acabou por se revelar sem significado estatístico
46
relevante (p <0,092). Melhorias de 25-50% nesta escala foram registadas em 60 % dos doentes.
Outros parâmetros avaliados como a Escala Visual Analógica da Dor, o DLQI e Physician
Global Assessements registaram melhorias ≥50 % quando comparadas com o grupo placebo.
Paradela et al. registaram 50% (5 dos 10 doentes) de recaídas após uma média de 37
semanas de terapêutica. Estes dados podem estar correlacionados com a formação de anticorpos
anti-fármaco, embora ainda não existam estudos que corroborem esta hipótese.(78–80)
Moriarity et al(81) sugeriram um melhor controlo de doença quando reduzidos os intervalos
entre administrações para 4 em 4 semanas, com 9 dos 11 doentes sob este regime bem
controlados após um período de follow-up médio de 60 meses.
As recaídas foram mais frequentemente observadas em doentes tratados com regimes
monoterapêuticos e com estadios basais de doença mais severos, aconselhando alguns autores
o uso de metrotexato como adjuvante na tentativa de reduzir as recaídas e os próprios efeitos
adversos em si (29,79,82).
Os benefícios terapêuticos com infliximab parecem melhores quando o componente
inflamatório da doença é predominante, contrastando com a menor eficácia encontrada em
doentes em estágios avançados de cicatrização e fibrose (79).
Um estudo que incluía um follow-up de um ano foi realizado para avaliar a eficácia do
infliximab a longo prazo. Foram registadas diminuições significativas do número de zonas
afectadas (p<0,001) e de exacerbações (p<0.05), bem como do DLQI de 20/30 para 6/30.(83)
As taxas de recaídas após descontinuação do tratamento são de 43% (15/35 doentes)
segundo algumas séries de casos, situação também ela descrita por Grant et al.(29,80).
47
O Infliximab demonstrou uma boa tolerância num estudo a longo prazo, com 4 de 8
doentes estudados a desenvolverem infecções ligeiras, um doente um queratoacantoma e uma
hepatite (83). No entanto, numa análise retrospectiva de 95 doentes com HS foi observada uma
taxa de abandono por efeitos adversos de 22,1 %,(82) com 12 doentes com efeitos adversos
graves: reacções no local de infusão (8), neuropatia (2) e neoplasias (2).
Figura 2 – Lesões cicatriciais com trajectos fistulosos na região inguinal após tratamento com
infliximab. (Serviço de Dermatologia e Venereologia do CHUC)
Infliximab vs Adalimumab
Apesar de o Adalimumab ser o único fármaco aprovado pela US FDA bem como pela
European Medicines Agency para tratamento de estadios avançados da HS em adultos(4,5), há
autores que defendem a maior eficácia do infliximab quando comparado com o
adalimumab,(10,84) apesar da maior comodidade e tolerabilidade deste último (5,10,29). Esta
posição foi observada por um estudo retrospectivo realizado em 20 doentes que registou uma
melhoria superior em todos os parâmetros avaliados (Escala de Sartorius, qualidade de vida,
duração e eficácia) após um ano de terapêutica quando comparados os regimes de 40 mg s.c de
48
adalumimab semanalmente durante um ano com infliximab 5mg/kg i.v repartidos em 3 doses
iniciais e depois a cada 8 semanas.
Etanercept
Consiste numa proteína de fusão do receptor solúvel do TNF-α com IgG, bloqueando o
efeito do TNF-α (29).
Lee et al(85) realizaram um ensaio prospectivo para aferir a eficácia e tolerância do
etanercept no tratamento de doentes com HS moderada a severa em 15 doentes, mas apesar da
boa tolerância registada, apenas 3 doentes responderam ao tratamento. O outcome primário
definido como a redução da PGA (physician geral assement) diminuiu ligeiramente quando
findas as 12 semanas dos 4.35 pontos para os 3,5.
Até à data o único RCT duplamente-cego para estudar o efeito deste agente biológico
no tratamento da HS foi realizado por Adams et al.(86) Foram estudados 20 doentes, tratados
com 50 mg de etanercept ou placebo, duas vezes por semana durante 12 semanas, seguido de
um novo ciclo de etanercept durante outras 12 semanas. Não foram encontradas diferenças
estatisticamente relevantes entre os dois grupos em nenhum dos outcomes avaliados, entre os
quais a dor, o eritema, descarga purulenta, e na physician global assement.
Apesar dos primeiros trabalhos com etanercept terem sido animadores, estudos mais
recentes e de maior grau de evidência como o do Adams et al(86) excluem este agente como
eficaz no tratamento de doentes com HS.
Ustekinumab
O seu efeito exerce-se essencialmente na inibição das interleucinas pró-inflamatórias
IL-12 e IL-23 que participam na cascata de inflamação da HS.
49
Baseado na escala de Sartorius modificada, este biológico demonstrou melhorias na
maioria dos 17 dos doentes submetidos a terapêutica num estudo realizado por J.L. Blok et
al.(87) Foi utilizado uma posologia de 40 ou 90 mg s.c administradas às 0, às 4, 16 e 28
semanas. Seis dos doentes registaram melhorias marcada no mSS às 40 semanas, 8 doentes
notaram melhorias moderadas, 1 melhorias ligeiras e em 2 doentes não foram registadas
quaisquer melhorias ou agravamento. Registou-se assim, uma redução média de 46.33% na
pontuação mSS. (p<0,01), com a pontuação a reduzir mais de 50 % em 35 % dos doentes.
Estes resultados são promissores e indicam taxas de redução de mSS semelhantes às
registadas com infliximab e adalimumab (87).
Um caso descrito na literatura descreveu uma remissão completa após 18 meses de
terapêutica numa doente de 50 anos com HS resistente à Terapêutica com Adalimumab e
infliximab (88).
Os efeitos adversos mais comumente registados foram infecções respiratórias, fadiga e
cefaleias e um paciente abandonou a terapêutica devido a urticária (89).
Mais estudos são necessários para corroborar estes dados e optimizar a posologia.
Anankira
Anankira é um antagonista do receptor da IL-1 impedindo a ligação das citoquinas IL-
α e IL-β aos seus receptores e sua consequente acção na cascata inflamatória da HS.
O único estudo RCT duplamente cego, com grupo controlo realizado até à data,
pretendeu avaliar a eficácia e segurança de Anankira em 20 doentes com estadios moderados a
severos de HS (II e III). Os resultados foram promissores, com 67% (p=0,04) dos doentes (6/9)
tratados com 100 mg/dia a registarem uma diminuição da severidade de doença ao fim de 12
semanas de tratamento, com melhorias mantidas após 12 semanas de follow-up. No entanto, o
50
estudo não mostrou diferenças significativas no decréscimo da escala de Sartorius modificada
quando comparado com placebo (89).
Este último ponto diverge dos resultados apontados por Leslie et al.(90) que registaram
uma melhoria significativa em todos os 5 doentes que completaram o esquema de 8 semanas
de Anankira, a demonstrarem uma diminuição média de 34,8 pontos na escala de Sartorius
modificada. Contudo, recaídas com um incremento pontual médio de 52,5 pontos 8 semanas
após o fim da terapêutica foram registadas em 4 doentes.
As reacções adversas foram ligeiras em ambos os estudos, com os doentes a relatarem
dor e ligeira inflamação nos locais de injecção. Deve ser evitada a associação concomitante
com os anti-TNF-α (89,90).
Apesar dos resultados promissores, estudos com um maior número de doentes e graus
de evidência devem ser levados a cabo de forma a confirmar a real eficácia destes agentes no
tratamento da HS.
51
4. Discussão
A Hidradenite Supurativa é uma doença inflamatória, crónica, desfigurante e debilitante
da pele, caracterizada pela formação de nódulos e abcessos recorrentes em áreas ricas em
glândulas apócrinas, com a formação de fistulas, cicatrizes viciosas e fibrose de tecidos em
estadios mais avançados de doença. É uma patologia muitas vezes subdiagnosticada apesar de
apresentar taxas de morbilidade consideráveis, se associar frequentemente a estados
depressivos e ter impacto significativo na qualidade de vida dos doentes.
As opções terapêuticas são múltiplas e variadas, apesar da evidência ser muitas vezes
episódica e por isso muitas vezes duvidosa. A falta de estudos randomizados controlados, a
restrospectividade dos estudos de coorte, as amostras reduzidas de doentes, períodos de follow-
up curtos ou inexistentes e a falta de estudos comparativos, tornam extremamente difíceis a
validação das diferentes opções de tratamento na HS. A isto soma-se a grande heterogeneidade
de protocolos, critérios de avaliação e inclusão que prejudicam a sua interpretação e
comparação. A maioria dos estudos apresentam níveis de evidência baixos- grau IV (estudos
de série de casos) ou grau III (estudos de coorte e casos-controlo) e grau C de recomendação,
com poucos estudos de maior evidência descritos na literatura.
Trata-se, por isso, de uma doença extremamente desafiante e para a qual não existe cura
actualmente. As diferentes intervenções visam um controlo e alívio sintomático, procurando
atingir-se um estado de remissão ou pelo menos de não progressão de doença,
A escolha entre as diferentes opções é feita com base no estadiamento da severidade,
para o qual a escala de Hurley é a mais comummente utilizada. No entanto, factores subjectivos
como a dor do doente e o desconforto devem também ser tidos em consideração.
De facto, dado o carácter desfigurante e debilitante da patologia aos quais se acrescem
a dor e o odor das lesões, tornam a HS uma patologia com um impacto biopsicossocial muito
52
forte. Esta vertente deve, assim, ser fortemente explorada, oferecendo-se um suporte
psicológico sustentado que contribua para o bem-estar do doente e melhor adesão à terapêutica
com as consequentes na eficácia da mesma.
As opções terapêuticas dividem-se em tópicas e sistémicas, sendo utilizadas de modo
progressivo conforme o avanço da doença, não sendo, no entanto, mutuamente exclusivas. As
terapêuticas de estadios mais precoces podem ser utilizadas em fases mais avançadas desde que
se anteveja o seu benefício para o doente.
A terapêutica tópica com resorcinol e clindamicina 0,1%, são normalmente utilizadas
de forma segura em estadios de Hurley I ligeiros com bons resultados descritos na literatura.
A evidência suporta o uso de antibióticos sistémicos no tratamento da HS, podendo ser
usados como primeira linha de tratamento, especialmente em doentes com estadios I e II de
doença. As tetraciclinas são muitas vezes utilizadas como primeira linha quando os agentes
tópicos se demonstram ineficazes, no entanto, a associação clindamicina (300mg) com
rifampicina (300mg) está melhor documentada. Esta combinação ou a associação tripla
rifampicina-moxifloxacina-metronidazol podem ser utilizadas em tratamentos longos, devendo
o doente ser alertado para os seus efeitos adversos como a diarreia que podem inclusivamente
levar ao abandono da terapêutica. Apesar dos bons resultados, a recorrência é elevada.
Os retinóides, em especial a acitretina, perfilam-se como uma boa opção com resultados
a longo prazo para o tratamento da doença em estadios I e II, no entanto, devido à
teratogenicidade, o seu uso é contra-indicado em mulheres em idade fértil. Já a isotretinoína
apesar dos primeiros resultados animadores não demonstra eficácia no tratamento da HS,
estando o seu uso por isso desaconselhado.
Os anti-androgénios combinados com estrogénio carecem ainda de alguma evidência
científica que defenda o seu uso em doentes que sofrem de HS. No entanto, face aos resultados
53
descritos, podem ser oferecidos a mulheres com estadios ligeiros a moderados de doença
(Hurley I e II) nas quais o recurso a antibióticos se revelou ineficaz e em mulheres com perfis
hormonais anormais. O finasteride e a espironolactona necessitam de estudos de maiores graus
de evidência que sustentem a sua utilização, visto só estarem publicados até à data séries de
casos e um estudo retrospectivo sobre a espironolactona.
Quando as terapêuticas supra-referidas falham, os biológicos, nomeadamente o
infliximab e adalimumab assumem-se como boas opções. Apesar de o infliximab se ter revelado
mais eficaz, a tolerabilidade e eficácia do adalimumab tornam-no o único fármaco aprovado
pela FDA e EMA para tratamento da HS. O etanercept parece ter menor eficácia, com um
estudo a não demonstrar superioridade quando comparado com o grupo placebo.
Dado o elevado custo da terapêutica anti-TNFα e os seus efeitos adversos
(especialmente o infliximab), esta terapêutica deve ser reservada para doentes com estadios
avançados de doença (Hurley II e III), que condicionem já as actividades da vida diária e
naqueles em que o tratamento com outros agentes não tenha sido eficaz ou a cirurgia esteja
contra-indicada. Apesar dos bons resultados, a eficácia parece diminuir com o tratamento
prolongado e taxas de recorrência são o habitual ao fim de períodos mais ou menos longos,
perspectivando-se um papel mais supressivo do que curativo destes agentes.
Estudos sobre os agentes biológicos ustekinumab e anankira foram recentemente
publicados, com resultados positivos no que à eficácia e tolerância diz respeito no tratamento
de doentes com estágios II e III de Hurley. No entanto dado o número reduzido de doentes
avaliados, mais estudos e de maior evidência são aconselhados de modo a sustentar os
resultados promissores descritos.
Inúmeros avanços referentes à patogénese da doença têm sido observados ao longo dos
últimos tempos, podendo o aprimorar da sua compreensão resultar em avanços significativos
54
no que ao tratamento diz respeito. Ainda, a resposta variável aos tratamentos que inibem
aspectos selectivos da cascata da inflamação, pode sugerir que distintos mecanismos
fisiopatológicos podem estar envolvidos em diferentes pacientes, como já foi evidenciado em
relação à γ-secretase quase exclusivamente nas formas com importante componente genético.
Assim, falta definir possíveis subtipos de HS e adequar os melhores tratamentos a cada paciente.
Apesar dos resultados positivos dos últimos anos, muito falta elucidar sobre a HS para que se
torne possível uma melhor e multidisciplinar prestação de cuidados aos doentes.
55
5. Conclusão
O tratamento da Hidradenite Supurativa continua a revelar-se difícil dada a ausência de
opções terapêuticas validadas.
Apesar de os agentes oferecidos serem múltiplos e variados, maioria deles são usados
off-label por falta de evidência científica que sustente a sua utilização.
No entanto, os agentes tópicos como o resorcinol e mais concretamente a clindamicina
0,1% podem recomendadas no tratamento de doença em estágios ligeiros I de Hurley.
Com o aumento de severidade e alastramento da doença, os antibióticos sistémicos são
as opções terapêuticas mais aceites para o tratamento de estágios I e II de Hurley. As
tetraciclinas são oferecidas muitas vezes como primeira linha, no entanto, o uso da associação
clindamicina (600 mg/dia) com rifampicina (600 mg/dia) encontra-se melhor documentado.
Os resorcinóis, nomeadamente a acitretina, pode ser oferecido para doentes também em
estágios leves a moderados de doença, excepto em mulheres de idade fértil. Já o uso de anti-
androgénios deve ser reservado para doentes do sexo feminino que não demonstraram
melhorias com o uso de antibióticos ou cujo perfil hormonal se encontre alterado.
Por fim, os agentes anti-TNF-α estão indicados em doentes com estadios mais
avançados e resistentes de doença, estando por isso reservados em doentes em estadios
moderados a severos de doença (II e III). Destes, o infliximab parece apresentar maior eficácia,
mas a maior tolerabilidade do adalimumab tornaram-no o único fármaco actualmente aprovado
pela FDA e EMA para o tratamento da Hidradenite Supurativa.
Muito falta ainda elucidar acerca da Hidradenite Supurativa, sendo por isso necessários
estudos comparativos e randomizados com maiores graus de evidência que tornem possível o
56
aprimorar de opções terapêuticas, posologias e estratégias oferecidas para uma melhor
prestação de cuidados aos doentes que padecem desta patologia.
57
6. Agradecimentos
À Professora Doutora Margarida Gonçalo, pela sua contribuição na orientação deste trabalho e
pela correção científica. A sua ajuda prestimosa foi essencial.
À minha família, em particular à minha mãe, pai, irmãos pelo incansável apoio incondicional
ao longo de todo o meu percurso académico.
Aos meus amigos, que comigo partilharam estes 6 anos de curso.
58
7. Referências Bibliográficas
1. Nazary M, der Zee HV PE et al. Hidradenitis Suppurativa. Dermatol Clin.
2010;28(4):779–93.
2. Amy McMichael ARC. Folliculitis and Other Follicular Disorders. Third Edit.
Dermatology: 2-Volume Set. Elsevier Ltd; 2012. 571-586.
3. Margesson LJ, Danby FW. Hidradenitis suppurativa. Best Pract Res Clin Obstet
Gynaecol. 2014;28(7):1013–27.
4. Lee EY, Shear N. What is hidradenitis suppurativa?. Can Fam Physician.
2017;63(2):114–20.
5. Napolitano M, Megna M, Timoshchuk EA, Patruno C, Balato N, Fabbrocini G, et al.
Hidradenitis suppurativa: From pathogenesis to diagnosis and treatment. Clin Cosmet
Investig Dermatol. 2017;10:105–15.
6. Andersen RK, Jemec GBE. Treatments for hidradenitis suppurativa. Clin Dermatol.
2017;35(2):218–24.
7. Scuderi N, Monfrecola A, Dessy LA, Fabbrocini G, Megna M, Monfrecola G. Medical
and Surgical Treatment of Hidradenitis Suppurativa: A Review. Ski Appendage Disord.
2017;3(2):95–110.
8. Hughes R, Kelly G, Sweeny C, Lally A, Kirby B. The Medical and Laser Management
of Hidradenitis Suppurativa. Am J Clin Dermatol. 2015;16(2):111–23.
9. Scheinfeld N. Hidradenitis suppurativa: A practical review of possible medical
treatments based on over 350 hidradenitis patients. Dermatol Online J. 2013;19(4):1.
10. Smith MK, Nicholson CL, Parks-Miller A, Hamzavi IH. Hidradenitis suppurativa: an
59
update on connecting the tracts. F1000Research. 2017;6(0):1272.
11. Alikhan A, Lynch PJ, Eisen DB. Hidradenitis suppurativa: A comprehensive review. J
Am Acad Dermatol. 2009;60(4):539–61.
12. Revuz JE, Canoui-Poitrine F, Wolkenstein P, Viallette C, Gabison G, Pouget F, et al.
Prevalence and factors associated with hidradenitis suppurativa: Results from two case-
control studies. J Am Acad Dermatol. 2008;59(4):596–601.
13. Jemec GB, Heidenheim M, Nielsen NH. The prevalence of hidradenitis suppurativa and
its potential precursor lesions. J Am Acad Dermatol. 1996;35(2):191–4.
14. Jemec GB. The symptomatology of hidradenitis suppurativa in women. Br J Dermatol.
1988;119(3):345–50.
15. Cosmatos I, Matcho A, Weinstein R, Montgomery MO, Stang P. Analysis of patient
claims data to determine the prevalence of hidradenitis suppurativa in the United States.
J Am Acad Dermatol. 2013;68(3):412–9.
16. Vazquez BG, Alikhan A, Weaver AL, Wetter DA, Davis MD. Incidence of Hidradenitis
Suppurativa and Associated Factors: A Population-Based Study of Olmsted County,
Minnesota. J Invest Dermatol. 2013;133(1):97–103.
17. Jemec GBE, Kimball AB. Hidradenitis suppurativa: Epidemiology and scope of the
problem. J Am Acad Dermatol. 2015;73(5):4–7.
18. Nazary M, Van Der Zee HH, Prens EP, Folkerts G, Boer J. Pathogenesis and
pharmacotherapy of Hidradenitis suppurativa. Eur J Pharmacol. 2011;672(1–3):1–8.
19. Canoui-Poitrine F, Le Thuaut A, Revuz JE, Viallette C, Gabison G, Poli F, et al.
Identification of Three Hidradenitis Suppurativa Phenotypes: Latent Class Analysis of a
60
Cross-Sectional Study. J Invest Dermatol. 2013;133(6):1506–11.
20. Lewis F, Messenger AG, Wales JKH. Hidradenitis suppurativa as a presenting feature
of premature adrenarche. Br J Dermatol. 1993;129(4):447–8.
21. Palmer RA, Keefe M. Early-onset hidradenitis suppurativa. Clin Exp Dermatol.
2001;26(6):501–3.
22. Randhawa HK, Hamilton J, Pope E. Finasteride for the Treatment of Hidradenitis
Suppurativa in Children and Adolescents. JAMA Dermatology. 2013;149(6):732.
23. Harrison BJ, Read GF, Hughes LE. Endocrine basis for the clinical presentation of
hidradenitis suppurativa. Br J Surg. 1988;75(10):972–5.
24. Mengesha YM, Holcombe TC, Hansen RC. Prepubertal hidradenitis suppurativa: two
case reports and review of the literature. Pediatr Dermatol. 1999;16(4):292–6.
25. Hoffman L, Ghias M, Lowes M. Pathophysiology of hidradenitis suppurativa. Semin
Cutan Med Surg. 2017;36(2):47–54.
26. Kurzen H, Kurokawa I, Jemec GBE, Emtestam L, Sellheyer K, Giamarellos-bourboulis
EJ, et al. What causes hidradenitis suppurativa? Exp Dermatol. 2008;17(5):455–72.
27. Yazdanyar S, Jemec GBE. Hidradenitis suppurativa: a review of cause and treatment.
Curr Opin Infect Dis. 2011;24(2):118–23.
28. Prens E, Deckers I. Pathophysiology of hidradenitis suppurativa: An update. J Am Acad
Dermatol. 2015;73(5):8–11.
29. Zouboulis CC, Desai N, Emtestam L, Hunger RE, Ioannides D, Juhász I, et al. European
S1 guideline for the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa. J Eur Acad
Dermatology Venereol. 2015;29(4):619–44.
61
30. Revuz JE, Jemec GBE. Diagnosing Hidradenitis Suppurativa. Dermatol Clin.
2016;34(1):1–5.
31. Frew JW, Vekic DA, Woods J, Cains GD. Phenotypic heterogeneity implies
heterogeneous pathogenic pathways in hidradenitis suppurativa. Exp Dermatol.
2015;24(5):338–9.
32. Moriarty B, Pink A, Creamer D, Desai N. Hidradenitis suppurativa fulminans: A
clinically distinct phenotype? Br J Dermatol. 2014;171(6):1576–8.
33. Wang B, Yang W, Wen W, Sun J, Su B, Liu B, et al. g-Secretase Gene Mutations in
Acne Inversa. Science. 2010;330(6007):1065-1065.
34. Pink AE, Simpson MA, Desai N, Trembath RC, Barker JNW. γ-Secretase Mutations in
Hidradenitis Suppurativa: New Insights into Disease Pathogenesis. J Invest Dermatol.
2013;133(3):601–7.
35. Deckers IE, Van Der Zee HH, Boer J, Prens EP. Correlation of early-onset hidradenitis
suppurativa with stronger genetic susceptibility and more widespread involvement. J Am
Acad Dermatol. 2015;72(3):485–8.
36. Smith MK, Nicholson CL, Parks-Miller A, Hamzavi IH. Hidradenitis suppurativa: an
update on connecting the tracts. F1000Research. 2017;6(0):1272.
37. Li T, Wen H, Brayton C, Das P, Smithson LA, Fauq A, et al. Epidermal growth factor
receptor and notch pathways participate in the tumor suppressor function of γ-secretase.
J Biol Chem. 2007;282(44):32264–73.
38. Xiao X, He Y, Li C, Zhang X, Xu H, Wang B. Nicastrin mutations in familial acne
inversa impact keratinocyte proliferation and differentiation through the Notch and
62
phosphoinositide 3-kinase/AKT signalling pathways. Br J Dermatol. 2016;174(3):522–
32.
39. Nomura Y, Nomura T, Suzuki S, Takeda M, Mizuno O, Ohguchi Y, et al. A novel
NCSTN mutation alone may be insufficient for the development of familial hidradenitis
suppurativa. J Dermatol Sci. 2014;74(2):180–2.
40. Van der Zee HH, Laman JD, Boer J, Prens EP. Hidradenitis suppurativa: Viewpoint on
clinical phenotyping, pathogenesis and novel treatments. Exp Dermatol.
2012;21(10):735–9.
41. Miller IM, McAndrew RJ, Hamzavi I. Prevalence, Risk Factors, and Comorbidities of
Hidradenitis Suppurativa. Dermatol Clin. 2016;34(1):7–16.
42. Kanni T, Tzanetakou V, Savva A, Kersten B, Pistiki A, Van De Veerdonk FL, et al.
Compartmentalized cytokine responses in hidradenitis suppurativa. PLoS One.
2015;10(6):1–15.
43. Guet-Revillet H, Coignard-Biehler H, Jais J-P, Quesne G, Frapy E, Poirée S, et al.
Bacterial Pathogens Associated with Hidradenitis Suppurativa, France. Emerg Infect
Dis. 2014;20(12):1990–8.
44. Thomas Cristina, Rodby Katherine A., Thoma Jessina, Shay Elizabeth AAK.
Recalcitrant Hidradenitis Suppurativa: An Investigation of Demographics, Surgical
Management, Bacterial Isolates, Pharmacologic Intervention, and Patient-reported
Health Outcomes. Am Surg. 2016;82(4):362–8.
45. Martin-Ezquerra G, Masferrer E, Masferrer-Niubò M, Ferran M, Sanchez-Regaña M,
Collgros H, et al. Use of biological treatments in patients with hidradenitis suppurativa.
J Eur Acad Dermatology Venereol. 2015;29(1):56–60.
63
46. Alavi A, Lynde C, Alhusayen R, Bourcier M, Delorme I, George R, et al. Approach to
the Management of Patients With Hidradenitis Suppurativa : A Consensus Document.
Journal of Cutaneous Medicine and Surgery. 2017; 21(6):513-24.
47. Woodruff CM, Charlie AM, Leslie KS. Hidradenitis Suppurativa: A Guide for the
Practicing Physician. Mayo Clin Proc. 2015;90(12):1679–93.
48. Clemmensen OJ. Topical Treatment of Hidradenitis Suppurativa with Clindamycin. Int
J Dermatol. 1983;22(5):325–8.
49. Deckers IE, Prens EP. An Update on Medical Treatment Options for Hidradenitis
Suppurativa. Drugs. 2016;76(2):215–29.
50. Boer J, Jemec GBE. Resorcinol peels as a possible self-treatment of painful nodules in
hidradenitis suppurativa. Clin Exp Dermatol. 2010;35(1):36–40.
51. Matusiak Ł, Bieniek A, Szepietowski JC. Bacteriology of hidradenitis suppurativa -
Which antibiotics are the treatment of choice? Acta Derm Venereol. 2014;94(6):699–
702.
52. Jemec GBE, Wendelboe P. Topical clindamycin versus systemic tetracycline in the
treatment of hidradenitis suppurativa. J Am Acad Dermatol. 1998;39(6):971–4.
53. Gener G, Canoui-Poitrine F, Revuz JE, Faye O, Poli F, Gabison G, et al. Combination
therapy with clindamycin and rifampicin for hidradenitis suppurativa: A series of 116
consecutive patients. Dermatology. 2009;219(2):148–54.
54. Van Der Zee HH, Boer J, Prens EP, Jemec GBE. The effect of combined treatment with
oral clindamycin and oral rifampicin in patients with hidradenitis suppurativa.
Dermatology. 2009;219(2):143–7.
64
55. Dessinioti C, Zisimou C, Tzanetakou V, Stratigos A, Antoniou C. Oral clindamycin and
rifampicin combination therapy for hidradenitis suppurativa: a prospective study and 1-
year follow-up. Clin Exp Dermatol. 2016;41(8):852–7.
56. Bettoli V, Zauli S, Borghi A, Toni G, Minghetti S, Ricci M, et al. Oral clindamycin and
rifampicin in the treatment of hidradenitis suppurativa-acne inversa: A prospective study
on 23 patients. J Eur Acad Dermatology Venereol. 2014;28(1):125–6.
57. Join-Lambert O, Coignard H, Jais JP, Guet-Revillet H, Poirée S, Fraitag S, et al. Efficacy
of rifampin-moxifloxacin-metronidazole combination therapy in hidradenitis
suppurativa. Dermatology. 2011;222(1):49–58.
58. Yazdanyar S, Boer J, Ingvarsson G, Szepietowski JC, Jemec GBE. Dapsone therapy for
hidradenitis suppurativa: A series of 24 patients. Dermatology. 2011;222(4):342–6.
59. Mortimer P. S., Dawber R R. P. R., Gales Mary A. MRA. A Double-Blind Controlled
Cross-Over Trial of Cyproterone Acetate in Females with Hidradenitis Suppurativa. Br
J Dermatol. 1986;115(3):263–8.
60. Kraft JN, Searles GE. Hidradenitis Suppurativa in 64 Female Patients: Retrospective
Study Comparing Oral Antibiotics and Antiandrogen Therapy. J Cutan Med Surg.
2007;11(4):125–31.
61. Khandalavala BN, Voutsalath M. Finasteride in hidradenitis suppurativa: A “male”
therapy for a predominantly “female” disease. J Clin Aesthet Dermatol. 2016;9(6):44–
50.
62. Lim HW. A Systematic Review of Treatments for Hidradenitis Suppurativa. Arch
Dermatol. 2012;148(4):439.
65
63. Lee A, Fischer G. A case series of 20 women with hidradenitis suppurativa treated with
spironolactone. Australas J Dermatol. 2015;56(3):192–6.
64. Boer J, Nazary M. Long-term results of acitretin therapy for hidradenitis suppurativa. Is
acne inversa also a misnomer? Br J Dermatol. 2011;164(1):170–5.
65. Blok JL, Van Hattem S, Jonkman MF, Horváth B. Systemic therapy with
immunosuppressive agents and retinoids in hidradenitis suppurativa: A systematic
review. Br J Dermatol. 2013;168(2):243–52.
66. Matusiak, Bieniek A, Szepietowski JC. Acitretin treatment for hidradenitis suppurativa:
A prospective series of 17 patients. Br J Dermatol. 2014;171(1):170–4.
67. Soria A, Canoui-Poitrine F, Wolkenstein P, Poli F, Gabison G, Pouget F, et al. Absence
of efficacy of oral isotretinoin in hidradenitis suppurativa: A retrospective study based
on patients’ outcome assessment. Dermatology. 2009;218(2):134–5.
68. Lim HW. A Systematic Review of Treatments for Hidradenitis Suppurativa. Arch
Dermatol. 2012;148(4):439.
69. Verdolini R, Simonacci F, Menon S, Pavlou P, Mannello B. Alitretinoin: a useful agent
in the treatment of hidradenitis suppurativa, especially in women of child-bearing age.G
Ital Dermatol Venereol. 2015;150:155–62.
70. De Moura LF, Cool J, Hernández RE. Anatomical evaluation of wood surfaces produced
by oblique cutting and face milling. Iawa J. 2010;31(1):77–88.
71. Verdolini R, Clayton N, Smith A, Alwash N, Mannello B. Metformin for the treatment
of hidradenitis suppurativa: A little help along the way. J Eur Acad Dermatology
Venereol. 2013;27(9):1101–8.
66
72. Kimball AB, Kerdel F, Adams D, Mrowietz U, Gelfand JM. Annals of Internal Medicine
Adalimumab for the Treatment of Moderate to Severe Hidradenitis Suppurativa. Annals
of Internal Medicine. 2012;157(12):846.
73. Miller I, Lynggaard CD, Lophaven S, Zachariae C, Dufour DN, Jemec GBE. A double-
blind placebo-controlled randomized trial of adalimumab in the treatment of hidradenitis
suppurativa. Br J Dermatol. 2011;165(2):391–8.
74. Kimball AB, Okun MM, Williams DA, Gottlieb AB, Papp KA, Zouboulis CC, et al. Two
Phase 3 Trials of Adalimumab for Hidradenitis Suppurativa. N Engl J Med.
2016;375(5):422–34.
75. Arenbergerova M, Gkalpakiotis S, Arenberger P. Effective long-term control of
refractory hidradenitis suppurativa with adalimumab after failure of conventional
therapy. Int J Dermatol. 2010;49(12):1445–9.
76. Amano M, Grant A, Kerdel FA. A prospective open-label clinical trial of adalimumab
for the treatment of hidradenitis suppurativa. Int J Dermatol. 2010;49(8):950–5.
77. Sotiriou E, Goussi C, Lallas A, Chovarda E, Apalla Z, Lazaridou E, et al. A prospective
open-label clinical trial of efficacy of the every week administration of adalimumab in
the treatment of hidradenitis suppurativa. J Drugs Dermatol. 2012;11(5):15-20.
78. Martorell A, García FJ, Jiménez-Gallo D, Pascual JC, Pereyra-Rodríguez J, Salgado L,
et al. Actualización en hidradenitis supurativa (II): aspectos terapéuticos. Actas
Dermosifiliogr. 2015;106(9):716–24.
79. Paradela S, Rodríguez-Lojo R, Fernández-Torres R, Arévalo P, Fonseca E. Long-term
efficacy of infliximab in hidradenitis suppurativa. J Dermatolog Treat. 2012;23(4):278–
83.
67
80. Grant A, Gonzalez T, Montgomery MO, Cardenas V, Kerdel FA. Infliximab therapy for
patients with moderate to severe hidradenitis suppurativa: A randomized, double-blind,
placebo-controlled crossover trial. J Am Acad Dermatol. 2010;62(2):205–17.
81. Moriarty B, Jiyad Z, Creamer D. Four-weekly infliximab in the treatment of severe
hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol. 2014;170(4):986–7.
82. Brunasso AMG, Massone C. Treatment of hidradenitis suppurativa with tumour necrosis
factor-alpha inhibitors: An update on infliximab. Acta Derm Venereol. 2011;91(1):70–
1.
83. Lesage C, Adnot-Desanlis L, Perceau G, Bonnet M, Palot JP, Bernard P, et al. Efficacy
and tolerance of prolonged infliximab treatment of moderate-to-severe forms of
hidradenitis suppurativa. Eur J Dermatology. 2012;22(5):640–4.
84. van Rappard DC, Leenarts MFE MOL, JR M. Comparing treatment outcome of
infliximab and adalimumab in patients with severe hidradenitis suppurativa. J
Dermatolog Treat. 2011;23(4):284–9.
85. Lee RA, Dommasch E, Treat J, Sciacca-Kirby J, Chachkin S, Williams J, et al. A
prospective clinical trial of open-label etanercept for the treatment of hidradenitis
suppurativa. J Am Acad Dermatol. 2009;60(4):565–73.
86. Adams DR, Yankura JA, Fogelberg AC, Anderson BE. Treatment of hidradenitis
suppurativa with etanercept injection. Arch Dermatol. 2010;146(5):501–4.
87. Blok JL, Li K, Brodmerkel C, Horvátovich P, Jonkman MF, Horváth B. Ustekinumab in
hidradenitis suppurativa: Clinical results and a search for potential biomarkers in serum.
Br J Dermatol. 2016;174(4):839–46.
68
88. Santos-Pérez MI, García-Rodicio S, Del Olmo-Revuelto MA, Pozo-Román T.
Ustekinumab en hidradenitis supurativa: a propósito de un caso. Actas Dermosifiliogr.
2014;105(7):720–2.
89. Tzanetakou V, Kanni T, Giatrakou S, Katoulis A, Papadavid E, Netea MG, et al. Safety
and Efficacy of Anakinra in Severe Hidradenitis Suppurativa: A Randomized Clinical
Trial. JAMA Dermatol. 2016;152(1);52.
90. Leslie KS, Tripathi S V., Nguyen T V., Pauli M, Rosenblum MD. An open-label study
of anakinra for the treatment of moderate to severe hidradenitis suppurativa. J Am Acad
Dermatol. 2014;70(2):243–51.