tireoidite supurativa aguda em paciente pediátrico

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  • Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 56 (1): 71-74, jan.-mar. 2012 71

    Tireoidite supurativa aguda em paciente peditrico

    Monica Wagner1, Rodrigo Horstmann Castilhos2, Cristiano do Amaral de Leon3, Rejane Fialho Matias Lopes4, Csar Geremia5

    Acute suppurative thyroiditis in pediatric patient

    RELATO DE CASO

    1 Acadmica de Medicina da Universidade Luterana do Brasil (ULBRA).2 Acadmico de Medicina da Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre (UFCSPA).3 Mdico pediatra e Professor Assistente de Pediatria do Curso de Medicina da Universidade Luterana do Brasil (ULBRA).4 Mdica pediatra.5 Mdico endocrinologista peditrico e Professor Adjunto de Fisiologia do Curso de Medicina da Universidade Luterana do Brasil (ULBRA).

    INTRODUO

    A tireoidite supurativa aguda, tambm denominada ti-reoidite piognica ou tireoidite infecciosa, uma entidade incomum, geralmente de origem bacteriana e uma emer-gncia endocrinolgica potencialmente ameaadora da vida (1, 2). Representa 0,1 a 0,7% de todas as doenas da tireoi-de (1), apresentando uma incidncia extremamente baixa em hospitais de atendimento tercirio (3, 4). A infeco se dissemina para a tireoide de maneira direta, por meio de es-truturas adjacentes, ou distncia, por via hematognica ou linftica. Em pacientes peditricos, raramente acometidos (2), os principais fatores predisponentes so as anomalias

    RESUMO

    A tireoidite supurativa aguda (TSA) uma condio rara, potencialmente ameaadora da vida, que acomete geralmente mulheres na idade adulta, sendo mais comum em pacientes com doena tireoideana pr-existente. Os autores apresentam o caso de uma paciente peditrica, previamente hgida, com quadro clnico e exames complementares sugestivos de TSA durante sua internao no Hospital Universitrio da Universidade Luterana do Brasil.

    UNITERMOS: Tireoidite Supurativa, Pescoo/Patologia, Diagnstico por Imagem, Criana.

    ABSTRACT

    Acute suppurative thyroiditis (AST) is a rare life-threatening condition that usually affects women in adulthood, being more common in patients with pre--existing thyroid disease. The authors report the case of a previously healthy pediatric patient with clinical and laboratory tests suggestive of AST during her hospitalization at the University Hospital of the Lutheran University of Brazil.

    KEYWORDS: Suppurative Thyroiditis, Neck/Pathology, Diagnostic Imaging, Child.

    congnitas, como a persistncia do ducto tireoglosso e a fstula do seio piriforme. Estas se apresentam com aco-metimento tireoideano unilateral esquerdo em 86,6% dos casos (5) e, eventualmente (25%) (6), com recorrncia do quadro infeccioso. Em pacientes adultos, o principal fator predisponente, encontrado em 50-70% dos casos, a pr--existncia de uma doena tireoideana, situao na qual o processo infeccioso envolve apenas a rea previamente doente da glndula (7). Menos comumente, observa-se a disseminao de uma infeco oriunda de vias areas su-periores (4, 8). Os germes mais frequentemente isolados

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    TIREOIDITE SUPURATIVA AGUDA EM PACIENTE PEDITRICO Wagner et al.

    so o Staphylococcus aureus e o Streptococcus pyogenes (2, 4, 9). As manifestaes clnicas mais comuns so dor na regio cervical anterior, aumento de volume da tireoide (uni ou bilateral), odinofagia, disfagia e sinais de compresso local, podendo ou no haver febre (2, 3, 4, 10). O diagnstico de abscesso baseado nos achados do exame fsico, dos exames laboratoriais e de imagem (11). Deve ser utiliza-da antibioticoterapia emprica com cobertura adequada. A instituio precoce do tratamento pode prevenir na maio-ria dos casos a progresso para supurao, a qual, uma vez presente, indica a necessidade de drenagem cirrgica (2). A investigao da presena de fstula do seio piriforme mandatria em casos de acometimento unilateral esquerdo em crianas, a qual, se diagnosticada, deve ser corrigida em um segundo momento (11).

    RELATO DE CASO

    Paciente de 10 anos, feminina, estudante da quarta srie do Ensino Fundamental, natural e procedente de Canoas, procurou o pronto atendimento do Hospital de Pronto--Socorro de Canoas, acompanhada de sua me, referindo surgimento de ndulo na regio cervical anterior havia uma semana. Havia dois dias apresentava odinofagia, disfagia (inicialmente para slidos e, posteriormente, para lquidos) e dor na regio anterior do pescoo associada otalgia esquer-da durante o primeiro dia dos sintomas. Negava episdios semelhantes prvios. Vacinas do Calendrio Bsico de Vaci-nao da Criana em dia, histria de rinite alrgica, sem ou-tras comorbidades ou internaes prvias. Ao exame fsico, encontrava-se em bom estado geral, com mucosas midas e coradas, afebril, eupneica. Oroscopia sem particularidades. palpao da regio cervical, notou-se uma massa endure-cida e dolorosa, esquerda da linha mdia, anteriormente, com tamanho aproximado de duas polpas digitais e discreta adenopatia cervical ipsilateral. Ausculta pulmonar e cardaca normais, exame abdominal sem particularidades. O hemo-grama revelou hemoglobina de 13,5 g/dl, hematcrito de 39,8%, leucograma com 26.710 leuccitos/L com 69% de neutrfilos segmentados e presena de formas jovens (5% de bastes) e 423.000 plaquetas/L. Ecografia da regio cervical com imagem nodular heterognea medindo apro-ximadamente 3,4 x 3,1 x 2,7 cm, localizada entre a traqueia e os grandes vasos cervicais esquerdos, em continuidade ou contiguidade com o lobo esquerdo da tireoide, determinan-do desvio da traqueia para a direita e dos grandes vasos para a esquerda, observando-se tambm alguns linfonodos cer-vicais anteriores adjacentes, o maior medindo 1,5 x 0,6 cm. Com base nos dados clnicos e laboratoriais, levantou-se a hiptese diagnstica de tireoidite aguda e iniciou-se antibio-ticoterapia emprica intravenosa com ampicilina/sulbactam na sala de observao do servio de pronto atendimento. Aps a primeira dose, a paciente apresentou um pico febril. No dia seguinte, foi transferida ao Hospital Universitrio ULBRA para melhor tratamento e elucidao diagnstica,

    onde foi feita uma avaliao endocrinolgica que ratificou a hiptese diagnstica de tireoidite supurativa aguda. Man-teve-se a antibioticoterapia com cobertura para Gram-po-sitivos. No dia seguinte internao, os exames laborato-riais revelaram hemoglobina de 11,6 g/dl, hematcrito de 34,6%, leucograma com 15.250 leuccitos/L com 41,2% de neutrfilos e presena de formas jovens (4%), TSH 0,016 UI/ml e T4 livre 1,96 ng/dL. Aps trs dias de internao, novos exames laboratoriais demonstraram hemoglobina de 11,8 g/dl, hematcrito de 35,7%, leucograma com 5.070 leuccitos/L, sem presena de formas jovens, VSG de 46 mm/h e protena C reativa (PCR) < 5,0 mg/L. Os exames de funo tireoideana mantiveram-se semelhantes. Com

    FIGURA 2 Ultrassonografiada regiocervicaldemonstrando ima-gem nodular heterognea medindo aproximadamente 3,4 x 3,1 x 2,7 cm, localizada entre a traqueia e os grandes vasos cervicais esquer-dos, em continuidade ou contiguidade com o lobo esquerdo da tireoi-de, determinando desvio da traqueia para a direita e dos grandes va-sos para a esquerda.

    FIGURA 1 Discreto abaulamento em regio cervical esquerda, aps cinco dias de internao no Hospital Universitrio.

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  • FIGURA 3 Tomografia computadorizada evidenciando processotumefacente com impregnao heterognea ao meio de contraste e indefinio dos planos gordurosos adjacentes, sugerindo processoinflamatrioinfecciosoemsituaoparafarngeaesquerdaemconti-nuidade com lobo da tireoide, sem sinais de colees epicedidas ou de outras alteraes significativas, ausncia de linfonodomegalia eamplitude da laringe preservada.

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    TIREOIDITE SUPURATIVA AGUDA EM PACIENTE PEDITRICO Wagner et al.

    cinco dias de internao, a paciente no apresentava mais odinofagia, disfagia ou dor local. Ao exame fsico, notou-se diminuio do ndulo. Foi realizada nova ecografia da regio cervical, na qual se evidenciou a persistncia do aumento do lobo esquerdo da tireoide devido presena de imagem nodular heterognea em quase toda a sua extenso, medin-do aproximadamente 2,8 x 1,1 x 2,6 cm, com presena de alguns linfonodos regionais e sem desvio da traqueia. Neste dia, tambm foi realizada tomografia computadorizada da regio cervical, que demonstrou processo tumefacente com impregnao heterognea ao meio de contraste e indefinio dos planos gordurosos adjacentes, sugerindo processo in-flamatrio infeccioso em situao parafarngea esquerda em continuidade com lobo da tireoide, sem sinais de colees epicedidas, ausncia de linfonodomegalia e amplitude da la-ringe preservada. Aps sete dias de internao, apresentando boa evoluo clnica e laboratorial, a paciente recebeu alta hospitalar com plano de completar o tratamento com anti-bioticoterapia oral por mais sete dias e de investigar a possi-bilidade de uma fstula do seio piriforme ambulatorialmente no servio de cirurgia peditrica.

    DISCUSSO

    As tireoidites compem um grupo heterogneo de do-enas inflamatrias da tireoide, de etiologias variadas (12). A tireoidite supurativa aguda uma patologia que apresenta uma incidncia muito baixa (3), principalmente devido a me-canismos de proteo da tireoide, como amplo suprimento sanguneo e linftico, proteo anatmica exercida por sua cpsula e alta concentrao de iodo no parnquima tireoi-deano, que possivelmente apresenta ao bactericida (4, 8). Exceto por trauma direto da glndula, as vias de infeco so a hematognica, sobretudo em imunocomprometidos e

    adultos, a linftica e as fstulas internas, congnitas, que po-dem ser originadas do seio piriforme, dos cistos branquiais ou da persistncia do ducto tireoglosso (3, 8). Na infncia, a causa mais comum de tireoidite supurativa uma fstula que se estende do seio pirif