transplante renal tecnica curso superior 2013- dr. moldes

5/26/2018 Transplante Renal Tecnica Curso Superior 2013- Dr. Moldes

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Curso Superior Urologia

Pediatrica

Directores

Dr. F. de Badiola

Dra. E. Ormaechea


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Trasplante RenalPeditricoTcnica Quirrgica

Dr. Juan Moldes

Curso Superior Urologia Pediatrica


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RION

Primer rgano en ser trasplantado. Tratamiento de eleccin en la IRCT.

La tcnica vari muy poco desde la introduccin

del implante en pelvis (tcnica francesa).Avances en medicina inmunosupresora.


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vv

vv


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TRASPLANTE RENAL Cuando se usa un rin izquierdo de donante vivo, las

venas adrenales y gonadales se deben preservar a fin detener una vena renal izquierda larga para anastomosar.

En donantes vivos y cadavricos se debe tratar depreservar el tejido conectivo entre la gondadal y el urter a

fn de prevenir dao de colaterales ureterales. Se debe preservar siempre 1 cm de tejido periureteral

incluyendo la regin hiliar inferior (tringulo entre el

orgen del urter a partir de la pelvis y el polo inferiorrenal).


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TRASPLANTE RENAL La ventana entre la arteria y la vena renal en el hilio esta

repleta de colaterales y linfticos. Todos aquellos vasos de mayor tamao deben ser

preservados, especialmente los del polo inferior, ya que suseccin puede inducir necrosis del graft o ureter, con

disfuncin del graft, HTA inducida por isquemia,disrupcin del urter y fstula urinaria, etc.


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TRASPLANTE RENAL Se sugiri ligar los vasos linfticos ms grandes para evitar

linfocele. Actualmente se propone la no sobrediseccinperivascular del lecho de implante.

En donante cadavrico puede usarse un patch Carrel de aorta ocava para la anastomosis.

Inconvenientes:Arteria o venas ms largas que lo usual, especialmente del ladoderecho para la arteria e izquierdo para la vena.Kinking (trombosis o HTA).Patch extenso puede requerir retirar considerable cantidad de tejidodel receptor. Si se complica y requiere remocin y se debe retirar delreceptor, implica dejar zona extensa de defecto.Puede estar afectado por arteriosclerosis que implica sutura no segura.Se deben evitar reconstrucciones que prolonguen el tiempo deisquemia del graft.


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OBTENCIN DE ORGANO

Donante cadavrico: Tcnica abierta Obtencion de rgano de DVR:

Abierta

Laparoscpica

Robtica


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Explante Donante cadavrico

Exploracin adecuada y deteccin de anomalasanatmicas

Extraccin libre de dao preservando pedculos

vasculares Donantes suelen ser multiviscerales


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Explante multiorgnico clsico Descripto por Starzl en 1984

Equipos quirrgicos independientes (uno por cadargano)

Donante: Posicin supina con brazos en abduccin.

Sonda vesical.

Steridrape

Administracin EV de 300 UI/kg de Heparina.

Soluciones de preservacin 6 lts de 0 a 4 C. Hielo triturado Incisin xifopubiana con o sin subcostal para acceder a cavidades.


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Explante en DVR

Tcnica abierta:

Gold Standard.

DV en Decbito lateral con quiebre de mesa quirrgica conexposicin de flanco.

Incisn de 15-20 cm debajo de 12 costilla.Diseccin de RP.

Ligadura vasos renales y urter (distal).

Colocacin en Sol. Fra de preservacin.Corto tiempo de isquemia tibia.

Desventaja: Dolor. Estada prolongada.


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Explante DVR laparoscpica 4 trcares:

12 mm a nivel umbilical en lnea media clavicular.

12 mm a nivel umbilical. 5 mm entre obligo y apendice xifoides

12 mm por arriba de snfisis del pubis (posterior Pfannestiel)

Neumoperitoneo a 12 mmHg

Movilizacin de colon y desplazamiento medial.

Apertura de Gerota

Identificacin de urter y vena renal.

Ramas adrenales, gonadales y lumbares, se clipan y seccionan.

Clip y seccin distal del urter.

Extraccin de pieza por Pfannestiel. Arteria renal se secciona con sutura mecnica o clips.

Preservacin de rion en solucin de transporte fra

Desventajas: ??

Duracin y Riesgo de injuria


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Laparoscpica Manoasistida


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Laparoscopica Single-port


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PREPARACION DEL RIONDONANTE

Donante cadavrico: Temperatura entre 1 y 4 Clamp en urter para repararlo y mantenerlo

separado evitando lesiones inadvertidas.

Diseccin arterial y venosa cuidadosa. Ligadura de ramas que no ingresen al rion.


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PREPARACION DE VENA DONANTEVena renal izquierda:

Longitud regular una vezligadas ramas accesorias(Gonadal, lumbar y adrenal)

Se puede reconstruir con

rama gonadal pero debe serdisecada en toda su longitud apequeas ramas tributarias ocon V. Cava.

En donante cadavrico: lavena cava debe permanecercon vena renal derecha parafacilitar anastomosis.

Vena renal derecha:

Mas larga y mas delgada quela izquierda.


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PREPARACION DE ARTERIADONANTE

Preservar todas las ramas ya que son todas ramasarteriales terminales. Ligar alguna de ellas puededeterminar zonas de isquemia.

En DC es preferible conservar parche de aorta(Carrel Patch) que protege la ntima de la arteriarenal durante la anastomosis


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PREPARACION DE ARTERIADONANTE

Arterias multiples: Mas simple si se conservaparche de aorta. Anastomosis por separado si nose dispone de parche artico (aumenta ladificultad tcnica)

Dos arterias de similar tamao: Anastomosisconjunta formando un solo orificio

Dos arterias de distinto tamao: Anastomosisterminolateral de la mas pequea a la de mayorcalibre


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Transplante Renal Peditrico



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A: Dos venas renales extendidas convena iliaca cadavrica

B: Arteria renal corta extendida con

arteria gonadal


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A: Dos arterias renales en un parche artico

B: Dos venas renales mantenidas con vena cavapara mayor longitud

Tercera arteria renal en polo inferior

( )


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PREPARACION DE URETER

Debe conservarse la irrigacin ureteral dejandointacto la grasa y adventicia ubicada en eltriangulo que se forma entre el urter, el poloinferior renal y la(s) arteria(s) renal (es).

En caso de urteres multiples: mantenerlosseperados cuando vienen de dos unidadesdistintas.


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SITIO DE IMPLANTE Tamao del donante y receptor.

Nmero, calibre y longitud de vasos del donante yreceptor. Nmero de urteres del donante. Cirugas previas del receptor.

Trasplantes previos. Trasplante bi o multivisceral. Nmero de riones a trasplantar (uno o dos en bloque).

Procedimientos previos antirreflujo. Longitud del urter del donante ??Anomalas anatmicas del graft (rion en herradura,

doble sistema completo o incompleto), etc.


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PREPARACION DE PIEL Tres lavados. Povidona iodada jabonosa una vez.

Dos limpiezas ms con povidiona iodada comn. Cobertura con steridrape.

Incisin de Gibson (palo de hockey).Inicia en

espina del pubis, corre paralela a arcada inguinaly asciende sobre el borde externo de los rectos,hasta 2 cm por arriba de la linea del ombligo.

Puede requerir extensin.


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TRASPLANTE RENAL Ligadura de vasos epigstricos y ligamento redondo en

nias. En nios traccin lateral e inferior de vasosespermticos y deferente.

Evitar acceso a cavidad abdominal.

Lesiones advertidas del peritoneo deben ser reparadas

antes de continuar diseccin. Cuidar meticulosamente la hemostasia. Recordar que

pacientes IRCT tienen disfuncin plaquetaria y tendencia

al sangrado. Es difcil controlar sangrados luego delimplante. (compartimental, hematomas, infeccin dehematomas).


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TRASPLANTE RENAL Preparacin de vena a anastomosar ligando linfticos

(evitar ganglio de Cloquet).

Preparacin venosa de ilaca externa, interna (mayorriesgo de linfocele porque requiere mayor diseccin) ocava, con ligadura de colaterales pequeas y lumbares.

Diseccin arterial comenzando en Ilaca primitiva yascender hasta Aorta si es necesario.

Identificar Bifurcacin, Sacra Media, lumbares y

Mesentrica Inferior.



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p g


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La vena es mas profunda por lo que se anastomosaprimero:

Clamp vascular de Satinsky

Venotoma

Anastomosis termino-lateral con Prolene 6-0/7-0 entrevena renal y vena iliaca o vena cava con doshemisurgetes

Clamp arterial.

Se secciona con bistur frio o con punch artico.Anastomosis termino-lateral con Prolene 6-0/7-0.



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Desclampeo: Primero la vena y posteriormente la arteria.

Aumentar la temperatura del rin trasplantado consolucin fisiolgica tibia.

Control de coagulacin con puntos en anastomosis.

Electrocoagulacin o Argn en superficie renal.

Sangrado hiliar: pequeas ramas en espasmo durante elfro que comienzan a sangrar luego.

Cambio en la coloracin del rin. En caso de haber

diferencias de coloracin en algn sector, se debe buscaralguna posible rama arterial perdida.



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GRAFT CON MAS DE UNA ARTERIAO VENA

Evitar reconstrucciones que prolonguen el tiempo deisquemia.

Anastomosar cada ramo por separado.

Se anastomosa primero el vaso de mayor calibre. Se han publicado anastomosis de arterias accesorias del

graft a vasos epigstricos del receptor.

Arterias menores se pueden anastomosar luego dereperfundir el graft.


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GRAFT CON MAS DE UNA ARTERIAO VENA

Arterias de 1mm o menos en polo superior pueden serligadas (pueden significar prdida del 15% de funcin delgraft, pero esto acorta el tiempo operatorio y disminuyelas complicaciones por tiempo de isquemia).

Vasos mayores a 1mm en polo inferior en lo posible debenser anastomosados, ya que pueden implicar necrosis delurter.


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Anastomosis Terminoterminal: vasos de igual calibre.

Terminolateral: vaso de calibre menor al de mayor calibre. Tcnicas microvasculares.

Buena luz.

Magnificacin ptica al menos de 4.5X. Prolene 6.0 u 7.0. con nudo externo a la ntima.

Proteger la luz para evitar sutura inadvertida de la pared

posterior.


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TRASPLANTE RENAL

En caso de vasos arteriales muy cortos o afeccinarteriosclertica extensa del donante, en la que laendarterectoma por eversin no se pueda realizar, sepuede utilizar extensin vascular con otros vasos del

donante (tronco celaco, esplnica, etc) para prolongar elvaso hasta el sitio de la anastomosis.

Las venas, al tener colaterales intraparenquimatosas, sison de menor calibre pueden ligarse, pero si con del

mismo tamao, debern reconstruirse antes del implante.


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ANASTOMOSIS VASCULAR Tiempo de clampeo.

Localizacin exacta de sitios de anastomosis segntamao del graft y del receptor, longitud de vasos y urter.

Para reducir el tiempo de clampeo vascular, algunosrealizan primero clampeo arterial y anastomosis arterial,para evitar clampeo venoso prolongado que puede causar

TVP.


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ANASTOMOSIS VENOSA Sutura con doble aguja.

Comienza en hora 6. Surget, ptos totales.

Aguja ingresa de afuera/adentro/adentro/afuera.

Se anuda afuera.

Se realiza primero la cara posterior.

Evitar toma inadvertida de la pared posterior cuando sesutura la cara anterior.


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SUTURA ARTERIAL Sutura con doble aguja.

Comienza en hora 6. Surget, ptos totales.

Aguja ingresa de afuera/adentro/adentro/afuera.

Se anuda afuera.

Evitar formacin de flaps de ntima en direccin opuestaal flujo sanguneo.

Se realiza primero la cara posterior.


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Punch Arterial



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SITUACIONES INUSUALES Coartaciones de aorta, estenosis severas o arteriosclerosis

marcada? Considerar uso de arteria renal nativa o esplnica.

Rin en herradura: puede dividirse en dos grafts (vasculaturaanmala es la regla, con ms de un vaso arterial y venoso), aligual que la ectopa renal cruzada. Tambin puedenimplantarse en bloque en arteria aorta y VCI.

Vena renal del donante vivo retroartica. Donante cadavrico de corta edad (en bloque).

En trasplante multivisceral, se trasplanta el rgano msimportante primero. Luego de estabilidad hemodinmica, setrasplanta el rion.


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DESCLAMPEO Y REPERFUSION TA del receptor: 120mmHg.

PVC 10-14cm H2O.

Algunos autores infunden manitol y furosemida, ademsde corregir el EAB acorde al ltimo gas arterial previo adesclampeo para prevenir el sndrome de reperfusin.

En caso de receptores pequeos y graft grandes, elsndrome de reperfusin est representado por isquemiatransitoria de MMII.


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REVISION DEL LECHO La presencia de algn sangrado es la regla. Persiste hasta

que se ingurgitan totalmente las anastomosis. Luego

cesan. Puntos de refuerzo a las anastmosis (de ser necesario).

Surgicel o espumas de N-Butil cianocrilato.

El rin debe mostrarse de consistencia firme y buencolor de perfusin en los primeros 2 minutos, que escuando inicia la formacin de orina (DVR).

Con rin blando, el 1 diagnstico diferencial es elkinking arterial, y el 2, la trombosis.


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RECONSTRUCCION URINARIA Llenado vesical por SV.

Algunos autores instilan intravesical 10ml/lt de povidonayodada o 80mg/lt de gentamina o 500mg/lt de amikacinapara optimizar esterilidad vesical.

Usar la menor longitud posible de urter para prevenir

lesiones isqumicas. El rin debe estar en su posicin definitiva antes de

seccionar el urter.


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URETER Anastomosis uretero vesical

con creacin deneocistostomia extravesicalcon tnel ureteralextravesical (Tenica de Lich-

Gregoir).

Tnel intravesical

(Leadbetter-Politano)requiere mayor longitud delurter y lleva con mayorfrecuencia a la hematuria.


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Si hay dos urteres: pueden ser insertadosindividualmente o unidos y luego anastomosados a la

vejiga. Urter daado, corto o desvascularizado: anastomosis con

urter nativo ipsilateral

Cateter doble J: La literatura recomienda su uso rutinario,aunque en mas del 90% de los pacientes son innecesarios.

Se retiran de dos a 4 semanas posterior al trasplante.



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TIPO DE RECONSTRUCCION Depende de :

1.Posicin del graft.

2.Largo y nmero de urteres.

3.Condicin de la vejiga del receptor (capacidad ycontinencia).

4.Cirugas previas antirreflujo.5.Tcnicas? Politano-Leadbetter y Lych-Gregoir

COMPLICACIONES


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COMPLICACIONESQUIRURGICAS

PARED: Infecciosas y no infecciosas (dehiscencias, eventraciones).

VASCULARES:

1.Arteriales: Trombosis 0.2-3.5%.

Kinking

Rechazo agudo o hiperagudo

NTA Trombofilias

DBT

Pseudoaneurisma.

Ruptura arteria renal trasplantada (tcnica, infeccin fngica) Estenosis (1-23%)

2.Venosas (trombosis)

3.Linfticas (linfocele).


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TROMBOSIS ARTERIAL

POP inmediato. Dolor en FID.

Deterioro de la funcin renal.

Oligoanuria.Angio TC o angiografa.

Reoperacin inmediata.


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TROMBOSIS VENOSA Inusual (0.3-3%). Ms frecuente que la arterial.

Largo de la vena renal es factor predisponente (algunoscentros la reducen sistemticamente).

Tcnica, nmero y calibre de venas.

Trombofilias.

Nefropata.

Dolor severo e incluso ruptura del graft.

Doppler: ausencia de flujo venoso, onda arterial reversa,plateau diastlico.

Trombectoma y retrasplante.


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TRASPLANTE PEDIATRICO ENBLOQUE

Donante peditricopequeo

Ambos riones juntos

Con Aorta y VCI

Rines menores a 8 cm ?


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Estenosis pieloureteral del dador( no reconocida)


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Caso

ARM (rectovesical fistula)

Left renal aegenesia

Right VUR (grade V) Cronic renal failure

Right ureterostomy

Cronic constipation


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IN HIBA 02-2009: 1Intervention

Fecal stoma (Macedo)

Urinary stoma (distal right ureter)

04-2010: 3Intervention Vesical augmentation (sigmoidcystoplasty)

Ureteral Re-implantation (proximal end)

04-2012: Kidney Transplant (Live donor)

Technical features


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Donor`s rigth kidney; 2

arteries

Proximal division of the

inferior renal artery

Capo Volta implant

Technical features


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Arterial back table anastomosis(2)

VVA in the Cava Vein

AAA in the right Primitive IlliacArtery

Lych - Gregoire ureteralreimplantation (JJ catheter)


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Immediate PO Doppler: low flow of the upper pole

1 month PO: Abdominal pain + fever;

CT: Upper pole necrosis; cutaneous-urinary fistula +Hidrometrocolpos (Wnderlich Syndrome)


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Resolution: Percutaneous & laminar drainage +

septumplasty


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3 Months PO 02-07: Double pig tail catheterextraction

07-07: 3 days of abdominal pain +fever; Pyocolpos US: Left hemivaginas colection (169cc)

Vaginal septum opening

23-07: Abdominal pain anduroperitoneum: 1 Percutaneous drainage (x2); 1500 ml 2 48hs; Urinary system reconstruction (JJ

insertion+ Nephrostomy + upper polenecrosectomy)


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CT Scan


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10-2012: UTI 14 days of IV antibiotics (Imipenem)

6-11: New episode of uroperitoneum + RF Cardiac arrest in OR

Percutaneous drainage x 2

CVC + Hemodialisis

20-11: New urinary system reconstruction Necrosis of the transplanted uereter & pelvis; Upper segment fistula

Latero-lateral pielouereteral anastomosis with native ureter

Double pigtail catheter Abdominal drainaje

03-2013: Removal of the double pigtail catheter


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7-nov


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Ecografa 05-07: Rin trasplantado. Disminucion espesor cortical

en el polo superior con ausencia de flujo a dicho nivel.

DAP de 10 mm y aumento de espesor de la pared de lapelvis renal.

03-2013: Rion transplantado dismorfico conadelgazamiento del polo superior. Conserva sudiferenciacion corticomedular, sin dilatacion de lascavidades excretoras.

- El sistema calicilar inferior muestra paredes engrosadas.No se visualiza el ureter.- EL rion mide 122 mm de longitud.

Transplant

Upper pole necrosis


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2nd. Uroperitoneum1st Uroperitoneum


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RRG (3a.)DISPLASIA RENALREFLUJO VESICOURETERAL

CASO


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ANTECEDENTES

2 aos Diagnstico IRCT secuandaria a VUP RD Displsico. R.I Doble sistema, RVU GV bilateral (20 cm H2O)

2 ao vesicostoma 01/11Dilisis peritoneal (Altern HD por peritonitis) 09/11 Cierre de vesicostoma

12/11 Pielonefritis aguda (internacin) Diuresis residual 500 ml/d PTH 446 pg/ml


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EVOLUCIN Creatinina 8.14 UREA 169

01/12 Re vesicostoma Episodios de ITU post vesicostoma 12/12 Tx renal DVR (to) + nefroureterectoma

derecha + ureterocistoplastiaAlta al 7 da U/Cr 23/0,55 16 das post tx

Dolor abdominal de 48 horas Eco urinoma Drenaje percutneo Alta a las 24 hs


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Evolucin

48 horas post drenaje Nuevo cuadro de dolor abdominal + F Ecografa: coleccin heterognea de 64x30x47 Recambio de drenaje percutneo + extraccin de CDP

10 das PO drenaje Nefroureterectoma izq + ureterocistoplastia+ Ostoma

urinario + drenaje de coleccin + JJ

Dos recolocaciones de drenaje Tto atb 14d (meropenem) Alta a los 28 das

Disminucin de calibre a 30mm de unin U-V

F d t t h i


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Fuga de contraste haciacavidad

01/2013


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01/2013


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Evolucin

02/13 Nueva ITU (ciprofloxacina 14 das) 2 meses PO (ureterectoma + ostoma) Se retira sonda de ostoma

Comienza con CIL Nuevo episodio F Eco: rion 114mm; AP14mm; URV 9mm

Foley por ostoma Episodio transitorio de alteracin de FR 04/13 Extraccin de JJ


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Actualmente

CIL c/3-4 hs Sonda nocturna abierta Escasa diuresis por uretra 06/13 Nuevo episodio de pielonefritis(amikacina)

EUC Capacidad 193 ml Presin 60

U 45 CR 0,69 PTH 120

05/2013


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Muchas Gracias..


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8 aValvulas Uretra posterior IRC

Caso

A t d t


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Antecedentes DPN VUP , Nacido de 37 sem

Hipoplasia pulmonar, agenesia del cuadrado delmentn

Reseccin de VUP al nacer.

Pileostomias Bilaterales por persistencia dedilataciones pieloureterales a los 2 aos + ITU

Cr pre pielostoma: 2.2 dl/mg post 1,6 dl/mg

EVOLUCION


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EVOLUCION Controles nefrolgicos.

Talla baja ITU a repeticin, con episodios convulsivos febriles.

Luego de las pielostomas: Mejora RD sin dilatacionesy pequeo.

Diuresis por RI 3000ml, mnimo por RD.

Orquidopexia izquierda.

CVUD


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CVUD28-2-2011 RVU bilateral de

alto grado derechoy bajo gradoizquierdo, con

presin intravesicalde 55 cm, de aguaacostado y uncapacidad vesical

de 40 cc.


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EVOLUCION


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EVOLUCION PESO 19.5 TALLA 110 cm

carbonato de ca 12 ml c/12 hrs ( des ymerienda)calcitriol 1/2 caps en dias alternos.

Myrcera 200 aplicarla 1 vez por mes.Bicarbonato:8ml c/8hrs, Hierro,acido folico

HTO 38 % PH 7,35 -47-BIC 25 Na 134 K 3,4 CL 94

EVOLUCION


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EVOLUCION Transplante renal cadaverico 7-12-11

Nefrectomia derecha ampliacin vesical con ureternativo ,talla vesical


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EVOLUCION


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EVOLUCION Infecciones urinarias a repeticin

Ampliacin vesical ??

Cistovideourodinamia

28-2-2012


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28 2 2012

Reflujo vesicoureteral bilateral de alto gradoderecho y de bajo grado izquierdo, con una presionintravesical de 55 cm de agua acostado, a unacapacidad de 40 cc

Contraste Nefrostomia

14-3-2012


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14 3 2012


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Planteo realizar ampliacion vesical con ureter nativo peroaparentaba insuficiente

Evolucion


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Evolucion Persistencia de infecciones urinarias

Enterococco Ceft/Amika/Vancomicina Sonda vesical abierta

Retiro cateter doble J (20-3-2012)


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Evolucion


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Nefrectomia izquierda Laparo

Ostoma urinario continente con ureter izq.Cohen.

Ampliacion vesical c/sigmoides

Tunel antireflujo ureter transplantadointravesical. Gregoire.

Talla vesical

Evolucion


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Fiebre

Urocultivo presencia de PseudomonaTratado con Ceftazidima

Orina Candida albicans - Fluconazol

Afebril mejoria estado general

Creatinina 0.54 NUS 27

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