anestesia en transplante renal

ADSCRITO: DRA ROSA MORAILA

RESIDENTE: R3 JOANN CABRERA

ANESTESIA EN TRANSPLANTE RENAL

TRANSPLANTE DE ORGANOS

• En México se realizan trasplantes de

• córnea

• médula ósea (progenitores de la sangre)

• hueso, válvulas cardiacas, riñón, hígado, corazón y pulmón.

• Existen más de 400 hospitales distribuidos en todo el sector salud (sociales, públicos y privados) que llevan a cabo diferentes tipos de trasplante.

• PRIMER LUGAR: RIÑONES

TRANSPLANTE RENAL

Mortalidad: 0.03 %

Éxito: dialisis preoperatoria y entendimiento de la fisiopatologia

ENFERMEDAD RENAL TERMINAL

DM II

NEFROESCLEROSIS HIPERTENSIVA

GLOMERULONEFRITIS

ENF QUISTICA RENAL

ENF CEL FALCIFORMES

• Mejorar la calidad de vida y supervivencia

• Tratamiento eficaz• Supone un ahorro

económico

TRANSPLANTE RENAL

• Consideraciones generales:

• Identificación precoz de los donantes potenciales

• Diagnóstico precoz de muerte encefálica

• Mantenimiento fisiológico del donante precoz, estrecho y estricto

MUERTE ENCEFALICA

• Paciente comatoso y carente de movimientos espontáneos

• Sin respuesta a estímulos dolorosos

• Falta de actividad del tronco encefálico

• Reflejo pupilar a la luz

• Reflejo corneal

• Reflejo oculocefálico

• Reflejo oculovestibular

• Reflejos nauseoso y tusígeno

• Respuesta motora facial

MUERTE ENCEFALICA

• Descartarse anormalidades electrolíticas

• Equilibrio ácido-base

• Hipotermia <32°C

• Angiografía encefálica bilateral que demuestre ausencia de circulación.

• EEG ausencia de actividad eléctrica

• USG de cuello con Doppler que demuestre ausencia de flujo cerebral por mas de 10 min

CONTRAINDICACIONES

Contraindicaciones absolutas para ser donador de órganos

Enfermedades transmisibles que pudieran causarle la muerte al receptor, cáncer extracraneal con capacidad de metastatizar.

Enfermedad maligna activa, excepto Ca de piel y tumores primarios cerebrales.

Donadores con enfermedad por priones (CJ, Kuru, GSS) o síndrome de insomnio familiar fatal

VIH, rabia, adenovirus, enterovirus, parvovirus e infección sistémica por estafilococo resistente a meticilina

CONSIDERACIONES

Procedimiento programado / semiprogramado

Pruebas cruzadas / HLA

Diálisis previa

Valoración preqx y preanestesica

Accesos diálisis

FUNCIONES DEL RIÑON

• ELIMINACION DE DESECHOS GENERADOS DEL METABOLISMO

• REGULACION DEL AGUA EXCRETADA

• REGULACION DE LA PRESION ARTERIAL

• REGULACION DE ELECTROLITOS

• PRODUCCION DE ERITROPOYETINA

VALORACION PREOPERATORIA

• ALTERACIONES HEMATOLOGICAS: fibrosis de medula osea, disminución de globulos rojos, disminución de eritropoyetina, anemias. Falla en transporte de O2, desviacion de la curva a la derecha. Disfunción plaquetaria, producción inefectiva de factor VII.

• ALTERACIONES METABOLICAS: Hiperkalemia, arritmias, hipocalcemia, osteodistrofia, osteomalasia, osteoporosis, fracturas patologicas, hipermagnesemia, hipotension, sensibilidad a relajantes neuromusculares. Acidosis metabólica, hiperparatiroidismo secundario.

• ALTERACIONES HIDRICAS: Pobre tolerancia a cargas de volumen, falla cardiaca, edema pulmonar, derrame pleural e hipertensión.

VALORACIÓN PREOPERATORIA

• ALTERACIONES NEUROLOGICAS: neuropatia axonal y de SNC, irritabilidad neuromuscular, alteraciones del edo de conciencia por encefalopatia uremica, mioclonus y convulsiones.

• ALTERACIONES CARDIOVASCULARES: cardiomiopatia uremica, falla cardiaca y edema pulmonar, riesgo elevado de cardiopatia isquemica, taponamiento cardiaco y arritmias. Hipovolemia postdialisis. Hipertension ligada a fallo renal.

• ALTERACIONES PULMONARES: derrame pleural por hipoprotenemia, alteracion restrictiva. Edema pulmonar, hipertension pulmonar, y fistula arterio-venosa.

VALORACIÓN PREOPERATORIA

OTRAS:

•DM CON: rigidez articular, inestabilidad atlantoocciptal, limitada extensión.

•NEUROPATIA AUTONOMICA: hiper o hipotensión y bradicardia. Gastroparesia

•DENERVACION SIMPATICA FUNCIONAL: infartos silentes

•NEUROPATIA PERIFERICA: perdida de sensibilidad en extremidades

•HIPER O HIPO GLUCEMIA: cambios de osmolaridad, acidosis, alteraciones de K

EVALUACION PREOPERATORIA:diálisis preoperatoria…

• 6 – 24 HORAS ANTES

• METAS:

• K INFERIOR A 5 MEQ/L

• CREATININA INFERIOR A 10 MG/DL

• BUN MENOR DE 100 MG/DL

• OPTIMIZACION DEL ESTADO DE VOLUMEN

• MEJORIA DE FUNCION PLAQUETARIA ALTERADA POR LA UREMIA

OJO: Uso de heparina en diálisis preoperatoria.

EVALUACION PARACLINICA QUIRURGICA

• BH COMPLETA CON PLAQUETAS

• GLICEMIA

• CREATININA Y BUN

• ELECTROLITOS

• TIEMPOS DE COAGULACION

• ELECTROCARDIOGRAMA

• ECOCARDIOGRAMA

• TELE DE TORAX

• GASOMETRIA ARTERIAL

VALORACION CARDIOVASCULAR

• DM TIPO II, HIPERTENSION Y DISLIPIDEMIA

• ENFERMEDAD CORONARIA

• ECOCARDIOGRAMA-DOBUTA

• ANGIOGRAFIA CORONARIA

TABLE 1 -- PATHOPHYSIOLOGIC CONSEQUENCES OF CHRONIC RENAL FAILURE IMPORTANT FOR THE ANESTHESIOLOGIST

AbnormalityMechanism of Abnormality/Clinical

Presentation

Anemia Decreased erythropoetin production, diminished erythrocyte survival (normochromic, normocytic

anemia), diminished erythrocyte production (fibrosis of the bone marrow)

Platelet dysfunction Qualitative dysfunction (normal platelet count, decreased platelet factor III activity, abnormal

platelet aggregation), bleeding diathesis

Altered O2 -carrying capacity

Balanced between reduced O2 -carrying capacity (anemia) and improved O2 capacity (shift of

oxyhemoglobin dissociation curve to the right)

Cardiovascular abnormalities

CHF (primary: uremic cardiomyopathy; secondary: fluid overload), CAD (accelerated atherosclerosis), uremic pericarditis, cardiac

tamponade, dysrhythmias (hyperkalemia, hypocalcemia)


Arterial hypertension Left ventricular hypertrophy, hypertensive cardiomyopathy, hypertensive crises (malignant

hypertension)

Peripheral neuropathy

Muscle weakness (peroneal nerve palsy with foot drop)

Central nervous system dysfunction

Behavioral changes, loss of memory, neuromuscular irritability, lethargy → coma

(uremic encephalopathy), myoclonus, convulsions

Electrolyte and fluid disturbances

Hyperkalemia (cardiac dysrhythmias), hypocalcemia (osteodystrophic abnormalities,

osteoporosis, pathologic bone fractures), hypermagnesemia (hypotension, potentiation of

depolarizing muscle relaxants, coma), hypervolemia (CHF, pulmonary edema, pleural

effusion, hypertension)

ANESTHESIOLOGY CLINICS OF NORTH AMERICA, VOL 18 (4) • DEC 2000


Acid–base abnormalities

Metabolic acidosis

Gastrointestinal abnormalities

Uremic gastroenteritis, nausea and vomiting, peptic ulcer disease, gastrointestinal bleeding

Endocrine disturbances

Secondary hyperparathyroidism, osteomalacia, renal osteodystrophy (bone pain, fractures)

Dialysis-related problems

Dialysis dementia, dysequilibrium syndrome after acute dialysis (cerebral edema), hypovolemia

(hypotension after anesthetic induction following recent dialysis), peritonitis (peritoneal dialysis),

systemic anticoagulation (after dialysis)

TABLE 2 -- PERIOPERATIVE PROBLEMS IN PATIENTS WITH DIABETES IMPORTANT FOR THE ANESTHESIOLOGIST

Abnormality Clinical Relevance Treatment/Precautions

Stiff joint syndrome

Difficult tracheal intubation caused by fixation of the

atlanto-occipital joint

Careful laryngoscopy; consider awake fiberoptic

intubation

Autonomic neuropathy

Hypotension, bradycardia, labile blood pressure during

anesthesia

Vasopressors, atropine, resuscitation; consider invasive monitoring of

blood pressure

Gastroparesis with delayed gastric emptying (acid aspiration precautions)

Sodium citrate, metoclopramide, H2

-blockers

Functional sympathetic denervation

Silent myocardial infarction Increased myocardial infarctio surveillance

Peripheral neuropathy

Stocking-glove distribution: loss of sensation in lower

extremities

Careful positioning andprevention of pressure

necrosis

Electrolyte imbalance

Cardiac dysrhythmias Treat underlying condition

Diffuse atherosclerosis

Vascular insufficiencies: myocardial infarction, stroke, peripheral vascular occlusive

disease, and so forth

Surgical or medical therapy; close

perioperative surveillance

Systolic arterial hypertension Antihypertensives

Hyperglyc. Hyperosmolarity, hyperkalemia, dehydration,

coma

Frequent determinations of serum glucose; insulin,

hydration

Hypoglyc. Sweating, tachycardia, hypertension, coma

Frequent determinations of serum glucose; glucose

Ketoacidosis Hyperosmolarity, hyperglycemia,

hyperkalemia, metabolic acidosis, coma

Insulin, bicarbonate, correct electrolyte

dysbalance, hydration

MONITORIZACIÓN ANESTÉSICA

• ELECTROCARDIOGRAMA DE 5 ELECTRODOS

• PRESION ARTERIAL NO INVASIVA

• OXIMETRIA DE PULSO

• CAPNOGRAFIA Y CAPNOMETRIA

• ANALISIS DE GASES INSPIRADOS

• MONITOREO CONTINUO DE TEMPERATURA

• GASTO URINARIO

• PRESION VENOSA CENTRAL

• GLICEMIA, ES, Y GASES ARTERIALES TRANSOPERATORIOS

• MONITOREO DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR

• ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGICA

• CATETER SWAN-GANZ

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

Premedicación:

Técnica anestésicaRegional

General

Sedación •Disminuir dosis si tienen alta unión a prots•Aumento en hipervolemico por uremia•Controlar cambios hemodinámicos en inducción

TECNICA ANESTESICA

GENERAL VS REGIONAL

MAS USADA

• ESTABILIDAD HEMODINAMICA

• DOLOR POSTOPERATORIO

• MENORES EVENTOS CORONARIOS PERIOPERATORIOS

Inducción Rápida

Posición de paciente

Tiopental

Etomidato

Propofol

Prevención hipotermia

MANEJO ANESTESICOMANEJO ANESTESICO

CONSIDERAR ESTABILIDAD HEMODINAMICA. 3-4 mgkg

MENOR CARDIOPRESOR. .2-.3 mgkg

SEGURO. 1-1.5 mgkg

• SUPINA• ZONAS DE

PRESION• FISTULA A-V• BAUMA EN

MIEMBRO CONTRALATERAL

MANEJO ANESTESICO

• SUCCINILCOLINA: K MENOR DE 5.5 MEQ/L.

• BROMURO DE ROCURONIO: 0.6-0.9 MG/KG. ACLARAMIENTO BILIAR, NO ALTERADO EN FALLA RENAL

• ATRACURIO

• CISATRACURIO: CARDIOESTABILIDAD

• VECURONIO: LEVE INCREMENTO DE DURACION DE ACCION EN FALLA RENAL

…..POSIBILIDAD DE REVERSION POR TRASTORNOS ELECTROLITICOS Y TEMPERATURA.

HALOGENADOS

Isofluorane: Vasodilatacion periferica, efecto leve cardiopresor por RVS, menor depresion cardiaca, FC normal y flujo sanguineo renal normal

Desfluorane: parecer ser seguro

EnfluoraneSevofluorane

Niveles fluorados inorganicos nefrotoxicos

De segunda elección, cuidar reacciones del compuesto A


OPIOIDES


• FENTANILO: barato, mas usado. 3-5 mcgkg

• REMIFENTANILO: vida ultracorta, estereasas plasmaticas. No se acumula en pacientes con falla renal. Mayor variación de frecuencia cardiaca. 0.35mcgkgmin. Ideal en px renal terminal

• ALFENTANILO: no es afectado por falla renal. Acumulación mayor en compartimiento graso con renarcotizacion postoperatorio.

• Adición de PARACETAMOL como ahorrador de opioide resulta de gran utilidad.

MANEJO ANESTESICO DEL RECEPTOR

• META: PRONTO INICIO DE GASTO URINARIO

MEDIDAS QUE MEJORAN LA VIABILIDAD DEL RIÑON:

• ADECUADO VOLUMEN INTRAVASCULAR: PVC 10-15. Retraso en funcion renal disminuye sobrevida de injerto 20-40%.

• DIURETICOS DE ASA: Proteccion tisular al moderar la respuesta de ADH, diminucion de consumo de O2. Furosemide 1mgkg.

MANITOL• PROTECTOR DE ISQUEMIA CORTICAL:

• AUMENTO DE VOLUMEN INTRAVASCULAR

• BARREDOR DE RADICALES LIBRES

• DISMINUCION DE REABSORCION DE AGUA EN EL TUBULO PROXIMAL

• AUMENTA PRODUCCION DE PROSTAGLANDINAS INTRARRENALESSu uso justo antes de la revascularización del riñon trasplantado de DC ha mostrado una mejoría en la fase

temprana postraplante

CONTRAS:

• RAPIDA EXPANSION DE VOLUMEN: FALLA CARDIACA Y EDEMA PULMONAR

• VASOCONSTRICCION RENAL POR ELEVADAS DOSIS (200 GR/DIA)

DOPAMINA

• DOSIS BAJAS MEJORAN PERFUSION RENAL

• VASODILATACION SELECTIVA DE ARTERIA RENAL

• PROMUEVE NATRIURESIS

FENOLDOPAM:

• AGONISTA DOPA 1

• USO ALTERNATIVO

• VASODILATACION RENAL

• AUMENTO DE FLUJO CON MEJORIA DE TASA DE FILTRACION GLOMERULAR

MANEJO ANESTESICO DEL RECEPTOR

• ALBÚMINA• VOLÚMENES PLASMÁTICOS DE 45 A 70 ML/ KG = GASTO URINARIO INMEDIATO

• 0.8 GR/KG-1.6MGKG EN RECEPTOR

• NO SOLO POS SU EFECTO VOLUMÉTRICO, SINO POS SU EFECTO AL UNIRSE A SUSTANCIAS TÓXICAS

• MENOR CREATININA, MEJORIA DE TASA DE FG

• ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DE CA• VERAPAMILO EN ARTERIA RENAL DESPUÉS DE LA ANASTOMOSIS, SEGUIDO DE

TRATAMIENTO POR 14 DIAS

• MEJORAN LOS NIVELES DE CREATININA Y FG Y SOBREVIDA DE INJERTO

VARIACION DE TA INTRAOPERATORIA

• HIPERTENSION: DE VIDA CORTA. NITROGLICERINA ES DE PRIMERA ELECCION.

• HIPOTENSION:

• GRAVES CONSECUENCIAS AL INJERTO POR HIPOPERFUSION

• METAS: TAM 60-70 MMHG

• ADECUADO VOLUMEN INTRAVASCULAR

• VASOPRESORES COMO ULTIMO RECURSO

HIPERKALEMIA

• DESORDEN HIDROELECTROLITICO MAS GRAVE

• AUNQUE SE REALICE DIALISIS 8 HORAS ANTES

• MONITOREO PERIODICO TRANSOPERATORIO DE K Y GLICEMIA

• SOLUCIONES POLARIZANTES.

ANURIA Y OLIGURIA TRANSOPERATORIA

• FACTORES PRERENALES: ESTENOSIS O TROMBOSIS DE VENA RENAL

• FACTORES POSTRENALES: OBSTRUCCION DE TRACTO DE SALIDA POR COAGULO, ACODAMIENTO O EDEMA, FUGA DE ORINA EN LA UNION VESICOURETERAL, AUMENTO DE PRESION EN RIÑON TRANSPLANTADO POR LINFOCELE O FORMACION DE HEMATOMA.

• FACTORES NO MECANICOS: HIPOVOLEMIA, HIPOTENSION, NECROSIS TUBULAR AGUDA Y RECHAZO DE INJERTO.

MANEJO POSTOPERATORIO

• EXTUBADOS

• 1.4 % REQUIERE UCI

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS:

• TROMBOSIS VASCULAR RENAL: por inmunosupresores, pobre técnica quirúrgica, isquemia fría prolongada, rechazo agudo, uso de ciclosporina y estados de hipercoagulabilidad.

• FALLA DE INJERTO

MANEJO ANESTÉSICO A PARTIR DE DONANTE VIVO• 25%

• 18-65 AÑOS

• NO: ENFERMEDAD RENAL, HIPERTENSION ARTERIAL, DM

• COMAPTIBILIDAD ABO

MANEJO EN EL DONANTE VIVO:

1. HIDRATACION ADECUADA

2. CUIDAR POSICION

3. EVITAR USO DE VASOPRESORES

4. MANITOL BOLO DE .25-.5GR/KG ANTES DEL CLAMPAJE

5. HEPARINA ANTES DE CLAMPEO VASCULAR 100U/KG

6. DESPUES DE RESCATAR RIÑON, NINGUNA RESTRICCION.

MANEJO ANESTESICO A PARTIR DE DONANTE CADAVERICO

• 75%

• PACIENTES CON ME, ESTABILIDAD HEMODINAMICA, Y MINIMOS PARAMETROS VENTILATORIOS

• CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS: hipotension prolongada, hipotermia prolongada, enfermedad de colageno, desordenes metabolicos congenitos o adquiridos, malignidad, infeccion viral o bacteriana generalizada, CID, hepatitis b, VIH.

• CONTRAINDICACIONES RELATIVAS: edad mayor a 70 años, antecedente de dm, enfermedad vascular severa, creatinina elevada antes del rescate, vsopresores a dosis altas.

MANEJO ANESTESICO A PARTIR DE DONANTE CADAVERICO

METAS:

•PARAMETROS VENTILATORIOS CON PA02 100 MMHG Y CO2 NORMAL

•ADECUADO VOLUMEN INTRAVASCULAR Y HTO DE 30%

•PAS 100 MMHG, SOLO CON VOLUMEN. VASOPRESORES SOLO EN CASO NECESARIO: DOPAMINA, DOBUTAMINA, ADRENALINA.

•GASTO URINARIO DE 100ML/HR CON COADYUVANTES: MANITOL, DOPAMINA O FUROSEMIDE

•HEPARINA ANTES DEL CLAMPEO VASCULAR 300U/KG.

•ISQUEMIA CALIENTE: 35 MIN

•ISQUEMIA FRIA: 24 HORAS

•DESPUES DE REALIZAR EL RESCATE, LA VENTILACION Y EL SOPORTE HEMODINAMICO SE SUSPENDEN.

DONADOR EN PARADA CARDIACA

• Parada cardiaca presenciada

• Maniobras de resucitación antes de los 15 min

• Sin respuesta

• Conectado a equipo de CEC en no mas de 120-150 min.

TIEMPO DE ISQUEMIA FRIA Y CALIENTE

• TIEMPO DE ISQUEMIA: CLAMPEO DE VASOS RENALES EN EL DONANTE Y TERMINA AL COMPLETAR LA ANASTOMOSIS VASCULAR EN EL RECEPTOR.

• MINIMIZAR TIEMPO DE ISQUEMIA

• ISQUEMIA CALIENTE: INICIA CON EL CLAMPEO DE VASOS DEL DONANTE Y TERMINA CUANDO SE PERFUNDE EL RIÑON EN SOLUCION DE PRESERVACION FRIA, Y CONTINUA AL COLOCAR EL RIÑON EN EL RECEPTOR HASTA COMPLETAR LA ANASTOMOSIS VASCULAR E INICIAR LA PERFUSION POR PARTE DEL RECEPTOR (35 MIN)

• ISQUEMIA FRIA: ALMACENAMIENTO A 4 C, MENOR DE 24 HRS.

• DISFUNCION SE RELACIONA DIRECTAMENTE CON TIEMPO DE ISQUEMIA FRIA PROLONGADO.

CONCLUSIONES

• EVALUACION PREOPERATORIA

• OPTIMIZACION DEL PACIENTE RENAL CRONICO PREVIO AL TRANSPLANTE

• MANEJO INTRAOPERATORIO

• MANEJO POSTOPERATORIO

• MANEJO POR GRUPO INTERDISCIPLINARIO DE SALUD

ÉXITO DEL TRANSPLANTE RENAL

SOBREVIDA INJERTO 1 AÑO

Sobrevida global 95%

Donante vivo: HLA identico 95% no idént. 90%

D. cadavérico: primer transpl. 80%retranspl. 70%

Muertes: 1% hemorragia cerebral

RESULTADO A LARGO PLAZO

BIBLIOGRAFIA

• Aspectos Periperatorios del Transplante Renal. Bonilla R. et al. Rev. colomb. anestesiol. vol.35 no.1 Bogotá Jan./Mar. 2007

• Manejo Anestesico en Transplante Renal. Zarazua-Juarez et al. Rev Mex Anes tVol. 36. Supl. 1 Abril-Junio 2013.

• Buenas Practicas Clinicas de Anestesiologia en Transplante Renal. Sotolongo Molina et al.

• Anestesia para Transplante. Pizarro I. et al.

anestesia en transplante renal

Health & Medicine