Journal Reading

DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION IN OBSTETRICS:

ETIOPATHOGENESIS AND UP TO DATE MANAGEMENT STRATEGIESDiajukan untuk memenuhi dan melengkapi persyaratan Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kandungan dan Kebidanan

Disusun oleh:

Muhammad Zulkham Faza012106231Pembimbing:dr. H. Irawan Sanjoto Putro, Sp.OGFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG2015DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION IN OBSTETRICS:

ETIOPATHOGENESIS AND UP TO DATE MANAGEMENT STRATEGIESPENDAHULUAN

Saat ini, perdarahan kandungan tetap menjadi masalah utama penyebab kematian ibu di dunia dan identifikasi dari faktor yang mengarah pada perdarahan dan pengananan cepat proses patologis yang mendasari adalah kunci pengobatannya (1). Kondisi kehamilan yang paling berhubungan dengan perdarahan dengan kesakitan dan kematian paling tinggi DIC (Dissemniated Intravascular Coagulation).

Dissemniated Intravascular Coagulation pertama kali dijelaskan oleh Joseph DeLee pada tahun 1901 sebagai kelainan perdarahan yang fatal yang disertai abrupsi plasenta (2). Patofisiologi yang mendasari DIC adalah aktivasi sistemik dari kaskade koagulasi yang menyebabkan deposisi fibrin secara luas dan kemudian terjadi trombosis mikrovaskular. Lebih lanjut, pasien menunjukkan kecenderungan pendarahan yang parah terkait dengan penurunan trombosit dan faktor koagulasi (3,4). Secara klinis, DIC dapat menyebabkan berbagai gambaran dari trombosis intravaskular dan kerusakan pendarahan mikrovaskuler yang tidak tampak hingga tak terkendali. DIC selalu berkembang secara sekunder ke kondisi predisposisi klinis (5). Insiden nyata DIC obstetri tidak diketahui sejak menunjukkan spketrum yang luas dari ringan ke berat. Berbagai penelitian menunjukkan bahwa kejadian DIC di seluruh kehamilan adalah 0,02-0,07 % (6,7). Kematian ibu yang berhubungan dengan DIC bervariasi dari 6 sampai 24% dan histerektomi postpartum, transfusi darah besar-besaran dan nekrosis tubular akut terdaftar sebagai indikator utama morbiditas ibu (7,8). Oleh karena itu, deteksi prediksi awal DIC dan intervensi tepat waktu pada kondisi yang mengancam jiwa ini sangat penting.

KONDISI YANG MENGARAH PADA KOAGULASI INTRAVENA DISEMINATAEtiologi obstetri dan non-obstetri yang mengarah ke DIC tercantum dalam Gambar 1. Dalam sebuah studi yang dilaporkan oleh Darrien et al, penyebab DIC obstetri yang tercatat adalah abrupsi placenta (% 37), perdarahan postpartum (% 29), pre-eklampsia berat / sindrom HELLP (Hemolisis, Elevated Liver Enzim, Low trombosit Count) (% 14), perlemakan hati akut kehamilan (% 8), sepsis (% 6) dan emboli cairan ketuban (% 6) (8). Intrauterine fetal loss juga dilaporkan sebagai penyebab DIC (9).

Abrupsi placenta, adalah keadaan patologi yang ditandai oleh pecahnya arteri desidua maternal yang mengakibatkan perdarahan ke dalam celah decidual-plasenta (10). Meskipun, patofisiologi yang mendasari tidak sepenuhnya dipahami, insufisiensi plasenta dan hipoperfusi uteroplasenta diperkirakan sebagai penyebabnya (11). Ada juga yang menunjukkan bahwa sitokin pro-inflamasi menyebabkan pemisahan prematur dari plasenta. Sebuah studi menunjukkan hubungan positif antara derajat pemisahan plasenta dan deposisi fibrin seperti halnya trombositopenia yang menunjukkan bahwa proses koagulasi awalnya dimulai dari dasar plasenta (13). Serupa dengan pasien trauma, pada perdarahan postpartum, kehilangan darah dalam jumlah berat dan selanjutnya penurunan faktor koagulasi bertanggung jawab untuk perkembangan DIC (14).

Dalam pre-eklampsia, respon inflamasi ibu hamil terbentuk melawan trofoblas dan menghasilkan disfungsi endotel sistemik. Dengan demikian, prostaglandin vasodilator dan agregasi trombosit dan iskemia uteroplasenta meningkat (15,16).

Sindrom HELLP, adalah sindrom yang ditandai oleh kerusakan endotel sel hati (17). Hal ini diyakini bahwa zat yang berasal dari plasenta menyebabkan keadaan inflamasi akut pada sel endotel hati (18). Kaskade inflamasi ini dilaporkan berbeda dibanding mediator yang kemudian terlibat dalam proses yang mengarah ke gambaran DIC (19).

Aborsi septik menyebabkan DIC dengan memicu pelepasan zat inflamasi yang pada akhirnya mengganggu mekanisme koagulasi. Studi menunjukkan bahwa disfungsi endotel memainkan peran kunci dalam patofisiologi aborsi septik (20).

Emboli cairan ketuban, adalah kondisi klinis yang dapat diamati selama persalinan dan postpartum hingga 48 jam. Telah dilaporkan bahwa 70% dari kasus terjadi pre-partum (21-24). Secara klinis, itu ditandai dengan hipotensi, aritmia jantung, sianosis, dispnea, perubahan status mental dan perdarahan. Clark et al memperkirakan angka kematian ibu yang disebabkan emboli cairan ketuban sebanyak 61% (22). Publikasikan terkini pun, melaporkan berbagai tingkat mulai 6-44% (25,26).

Perlemakan hati akut sebagian besar dilaporkan pada trimester ketiga dan memiliki arah yang luas. Suatu studi mengidentifikasi kekurangan genetik dalam oksidasi beta asam lemak memainkan peran dalam patogenesis perlemakan hati akut (27). Disfungsi hati yang parah dan defisiensi Anti-Thrombin III juga diduga terlibat dalam perjalanan DIC (28,29).PATOFISIOLOGI

Disseminated intravascular coagulation adalah Gangguan sistemik perdarahan trombus yang berkembang secara sekunder pada kondisi klinis tertentu. Dalam rangka untuk memahaminya maka penting untuk memiliki pengetahuan tentang mekanisme normal koagulasi. Kascade koagulasi ditunjukkan pada Gambar 2. Respon koagulan dimulai dengan pembentukan faktor jaringan (TF) dan selanjutnya mengikat Faktor VIIa. Akibatnya, Faktor X diaktifkan dan prothrombin dikonversi untuk trombin (Factor IIa) (30). Thrombin, memainkan peran utama dalam koagulasi, fibrinolitik antikoagulan, mekanisme antifibrinolitik dan antifibrinolitik (31).

Perubahan Fisiologis Mekanisme Koagulasi Selama KehamilanSelama kehamilan perubahan substansial terjadi dalam mekanisme hemostasis. Kenaikan yang signifikan pada sebagian besar faktor koagulasi, dan penurunan kadar antikoagulan alami dan aktivitas fibrinolitik adalah perubahan fisiologis yang paling terkenal pada kehamilan. Perubahan ini menyebabkan keadaan hiperkoagulabilitas dan peningkatan risiko thrombembolisme. Selama pengiriman, waktu periode ketika plasenta sedang diambil memiliki tingkat aktivitas tertinggi trombotik akibat pelepasan zat thromboplastiknya. Kadar fibrinogen jadi dua kali lipat selama kehamilan dibandingkan dengan sebelum kehamilan. Juga, kadar D-Dimer yang meningkat selama kehamilan (32-34).

Menanggapi aktivasi sitokin, pelepasan faktor prokoagulan atau paparan faktor pro-koagulan, semua faktor predisposisi yang menyebabkan DIC memulai aktivasi kaskade koagulasi sebagai bagian dari respon inflamasi sistemik (35). Patogenesis DIC merupakan mekanisme yang kompleks di mana produksi invivo trombin yang meningkat memainkan peran sentral. Peningkatan produksi faktor jaringan, disfungsi sistem antikoagulan, fibrinolisis dan peningkatan konsentrasi fosfolipid anionik mengarah ke pengembangan DIC (36). Patofisiologi DIC ditunjukkan dalam Gambar 3.

TEMUAN KLINIS

Disseminated Intravascular Coagulation adalah Penyakit tromboemboli acquired dimana temuan klinis biasanya tergantung pada patologi yang mendasari. Dalam tahap awal (periode akut), produksi sebuah trombin besar berlangsung sebagai akibat dari paparan darah dalam jumlah berlebihan dari faktor jaringan. Selanjutnya kascade koagulasi dipicu secara akut (36). Kondisi ini dapat hadir sendiri dengan gambaran klinis bervariasi dari perdarahan trombosis, kerusakan organ akhir di tingkat mikrovaskuler yang kemudian terjadi akibat akumulasi fibrin di intravaskular. Keseluruhan kondisi dari pasien sering penting dalam DIC yang bersamaan antara temuannya dan keparahan penyakitnya. Temuan klinis yang paling sering biasanya perdarahan. Manifestasinya biasanya berupa ekimosis, petekie, mukosa yang mengalir, pendarahan berkepanjangan di lokasi pucnture vena, lokasi sayatan bedah dan dari berbagai sistem, terutama sistem pencernaan. Perubahan status mental, gagal ginjal akut, hipoksia dan syok hipovolemik mungkin terjadi sebagai akibat dari kehilangan darah (36,37). Meskipun, jarang dilihat, sindrom kompartemen abdominal mungkin juga ditemui pada pasien ini. Sindrome kompartemen abdomen, adalah suatu kondisi di mana jaringan perfusi dan fungsi organ yang terganggu karena peningkatan tekanan di ruang anatomi tertutup yang mengarah ke disrupsi sirkulasi. Ini adalah gambaran klinis yang menggambarkan insufisiensi kardiovaskular, gagal napas, disfungsi ginjal, peningkatan tekanan intraabdominal dan distensi abdomen dan membaik dengan bedah dekompresi yang cepat (38).DIAGNOSIS

Tidak ada tes laboratorium tunggal untuk mendiagnosis DIC. Diagnosis ditegakkan berdasarkan kecurigaan klinis dan tes laboratorium yang mendukung. Tes yang digunakan meliputi parameter laboratorium yang menunjukkan prokoagulan dan aktivasi zat fibrinolitik, penurunan inhibitor dan kerusakan atau kegagalan organ (36,39).

Disseminated Intravascular Coagulation adalah proses dinamis dan tes yang dilakukan hanya mencerminkan kondisi pada saat tertentu. Dalam keadaan klinis terkait dengan kondisi ini pengulangan tes membantu dalam menegakkan diagnosis. Tes yang digunakan dalam menilai status hemostatik memberikan informasi secara klinis. Waktu protrombin (PT),pengaktifan tromboplastin parsial (aPTT) dan jumlah trombosit mencerminkan penurunan dan aktivasi trombosit (40). Temuan laboratorium menunjukkan produksi fibrin adalah dibuat secara tidak langsung dengan mengukur produk degradasi fibrin, D-Dimer (41). Dalam meta-analisis multicenter, abnormalitas laboratorium DIC yang paling sering ditemui adalah trombositopenia, peningkatan produk degradasi fibrin, PT berkepanjangan, aPTT dan kadar fibrinogen yang rendah (42-46). Dalam sebuah studi yang dilaporkan oleh Spero et al, trombositopenia tercatat pada 98% pasien, sedangkan trombositopenia berat (