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TRABAJO DE FIN DE GRADO
Universidad de Sevilla
Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología
Titulación: GRADO EN FISIOTERAPIA
Efectividad de la fisioterapia en la función pulmonar de niños con escoliosis idiopática
Effectiveness of physical therapy in lung function of children with idiopathic scoliosis
Alumno: Ángel Orozco Rodríguez Tutor académico: Rocío Prior Venegas
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‘’No es valiente quien no tiene miedo, sino el que sabe conquistarlo’’
Nelson Mandela
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Efectividad de la fisioterapia en la función pulmonar de pacientes con escoliosis idiopática
RESUMEN
Introducción: La escoliosis es una deformidad de la columna vertebral que se
presenta como una curva estructural que determina un grado variable de deformidad del
tronco. La IS generalmente conduce al desarrollo de una enfermedad pulmonar
restrictiva, que es el resultado de una disminución del volumen pulmonar, que se
manifiesta en una disminución en la capacidad pulmonar total llevando al paciente a tener
una alteración en la función del aparato respiratorio.
Objetivo: El objetivo principal en este estudio es conocer las técnicas más empleadas
para mejorar la funció pulmonar en sujetos diagnosticados de escoliosis idiopática.
Metodología: El trabajo consiste en una revisión bibliográfica de las principales
fuentes y bases de datos de las ciencias de la salud: Pubmed, Scopus, PEDro, Cochrane y
Cinahl. Han sido utilizados los artículos más relevantes publicados en los últimos 10 años
sobre este tema.
Resultados: Se analizaron los resultados de 6 estudios tras aplicar los criterios de
inclusión y de exclusión en los que se emplearon distintas técnicas de fisioterapia en
pacientes con escoliosis idiopática con la intención de ver como la aplicación de estas
técnicas afecta a la función pulmonar.
Conclusión: Métodos como la medicina tradicional china, técnicas basadas en
fisioterapia respiratoria, ejercicios de Scrotch, ejercicio terapéutico y la terapia manual
son procedimientos fisioterapéuticos que resultan beneficiosos a la hora de mejorar la
funcionalidad del aparato respiratorio en pacientes con IS.
Palabras Clave: Fisioterapia, escoliosis idiopática, pulmón, espirometría.
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Effectiveness of physical therapy in lung function of patients with idiopathic scoliosis
ABSTRACT
Introduction: Scoliosis is a deformity of the spine what is presented as a structural
curve that determines a variable degree of trunk deformity. IS generally developes a
restrictive lung disease, which shows a decrease in total lung capacity that leads the
patient to an alteration in the function of the respiratory system.
Objective: The main objective in this study is to know the most used techniques that
are used to improve lung capacity in patients with idiopathic scoliosis.
Methodology: The work is a bibliographic review of the main sources and databases
of the health sciences: Pubmed, Scopus, PEDro, Cochrane and Cinahl. It has been used
he most relevant articles published in the last 10 years.
Results: It has been analyzed the results of 6 studies appliying the inclusion and
exclusion criteria, in which physiotherapy techniques are used in patients with idiopathic
scoliosis with the purpose of knowing how the application of these techniques affects
lung function.
Conclusion: Methods such as traditional chinese medicine, techniques based on
respiratory physiotherapy, Scrotch exercises, therapeutic exercise and manual therapy,
produce benefits in the respiratory system of patients with IS.
Keywords: Physiotherapy, idiopathic scoliosis, lung, spirometry.
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ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................ 8 1.1 Generalidades ............................................................................................ 8 1.2 Justificación............................................................................................... 9 1.3 Epidemiología ......................................................................................... 10 1.4 Diagnóstico ............................................................................................. 10 1.5 Afectación respiratoria ............................................................................. 13
2. OBJETIVOS ................................................................................................... 15 3. METODOLOGÍA ........................................................................................... 16
3.1. Diseño del estudio ................................................................................... 16 3.2 Criterios de selección .................................................................................... 16 3.3 Criterios de búsqueda .................................................................................... 16 3.4 Diagrama de flujos ........................................................................................ 19 3.5 Estadísticas de búsqueda................................................................................ 19
4. RESULTADOS ............................................................................................... 21 5. DISCUSIÓN ................................................................................................... 29 6. CONCLUSIONES .......................................................................................... 32 7. BIBLIOGRAFÍA............................................................................................. 33 ÍNDICE DE TABLAS ............................................................................................ 35 ÍNDICE DE ILUSTRACIONES ............................................................................. 36 ÁCRONIMOS ........................................................................................................ 37
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1. INTRODUCCIÓN
1.1 Generalidades
La escoliosis es una deformidad de la columna vertebral que se presenta como una curva estructural que determina un grado variable de deformidad del tronco. La deformidad se presenta en las tres dimensiones del espacio, desviación lateral en el plano frontal, a la izquierda y/o a la derecha, asociado a una rotación en el plano transversal y una rectificación del plano sagital.(1)
Ilustración 1. Reconstrucción 3D de una imagen tomada con TAC en la que se aprecia como la deformidad de la columna afecta los 3 planos del espacio. http://www.cirugiaarticular.com/enfermedades/escoliosis/
Es importante diferenciar entre los distintos tipos de escoliosis. En este estudio vamos a hablar de la escoliosis idiopática (IS)
El término "escoliosis idiopática" fue introducido por Kleinberg, y se aplica a todos
los pacientes en los que no es posible encontrar una enfermedad específica que cause la deformidad; de hecho, ocurre en niños aparentemente sanos y puede progresar en relación con múltiples factores durante cualquier período de crecimiento rápido(2)(1)
La IS es de origen desconocido como se describe en su definición y probablemente se
deba a varias causas. Etiopatogénicamente, la deformidad espinal causada por IS se puede definir como un signo de un síndrome con una etiología multifactorial. La IS se ha
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descrito como una deformidad torsional de la columna vertebral, con varias regiones de torsión unidas por una zona de unión, cada región incluye un número variable de vértebras morfológicamente lordóticas y giradas hacia el mismo lado(2)(3)
La Scoliosis Research Society (SRS) sugiere que el diagnóstico se confirma cuando el
ángulo de Cobb es de 10° o más y se puede reconocer la rotación axial. La rotación axial máxima se mide en la vértebra apical. Sin embargo, la escoliosis estructural se puede diagnosticar con un ángulo de Cobb de menos de 10° si esta escoliosis tiene capacidad de progresión.(2)
El nivel de evidencia en el tratamiento conservador de la IS no es alto. Los tratamientos
aplicados incluyen cirugía (instrumentación y fusión), aparatos ortopédicos y o ejercicios. En el pasado, la electroterapia también se ha utilizado, pero sin resultados significativos; otros tratamientos no recomendados por las pautas actuales. incluyen manipulaciones plantillas.(4)(2)
Teniendo en cuenta la evidencia, los enfoques de tratamiento adoptados por varios
cirujanos ortopédicos y médicos especializados en el campo del manejo conservador de la escoliosis es la combinación del tratamiento ortopédico o quirúrgico dependiendo del grado de afectación, con distintos métodos de fisioterapia como son las técnicas manipulativas o diferentes tipos de ejercicios para corregir la deformidad de la curva. (2) (4)
1.2 Justificación
Existe un interés substancial en la relación entre la deformidad espinal y la función pulmonar debido a las elevadas cifras de morbilidad y mortalidad cuando la escoliosis progresiva afecta a la mecánica ventilatoria. Para ello se intenta buscar la relación entre la deformidad de la caja torácica y la afectación de la función pulmonar, y gracias a ello elaborar tratamientos específicos y eficaces que sean capaces de mejorar ambos problemas.
Ashraf Abdelaal Mohamed Abdelaal et al (5) en 2018 recogió en un estudio de cohortes con setenta y tres adolescentes con IS que los déficits en la capacidad pulmonar asociados con IS pueden conducir a trastornos más graves a lo largo de sus vidas. Las comparaciones entre grupos mostraron diferencias significativas en FVC, FEV1, FEV1 / FVC, MVV y el 6MWT. Como conclusión destacó que las restricciones pulmonares y funcionales leves comienzan temprano en la IS leve. Este problema requiere una intervención inmediata para evitar un mayor deterioro.
La utilización de técnicas de fisioterapia eficaces en el tratamiento de la IS resulta
fundamental para disminuir la prevalencia de problemas respiratorios asociados a esta
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patología, que limiten la calidad de vida de la población joven y que le condicionen a un empeoramiento de su funcionalidad pulmonar, lo que supone un grave problema ante una posible infección respiratoria.
1.3 Epidemiología
La IS es la patología de deformación tridimensional más común de la columna vertebral. Tiene una prevalencia de 0,47% a 5,2% en la literatura actual.
La proporción de mujeres a hombres varía de 1,5: 1 a 3: 1 y aumenta sustancialmente
con el aumento de la edad. En niños con sobrepeso aumentan las posibilidades de desarrollar IS, además de ser un factor que predispone al desarrollo de curvas de mayor angulación.(6)
Aproximadamente el 85% de los casos de escoliosis se diagnostican como IS. Según
la edad de presentación, la escoliosis también se clasifica como infantil, juvenil o adolescente idiopática. La IS se presenta a los diez años y dura hasta el final del crecimiento. Su prevalencia depende de la curvatura de la columna vertebral y del sexo del paciente.(3)
Un 10% de estos casos diagnosticados requieren tratamiento conservador y
aproximadamente 0.1-0.3% requieren cirugía ortopédica para corregir la lesión. La progresión de la IS es mucho más frecuente en las mujeres. (7)
Cuando el ángulo de Cobb es de 10º a 20°, la relación entre niñas y niños afectados es
similar (1.3: 1), aumentando a 5.4: 1 para ángulos de Cobb de entre 20° y 30° y 7: 1 para valores de ángulo superiores a 30°. Si el ángulo de escoliosis al terminar el crecimiento excede un "umbral crítico" (la mayoría de los autores asumen que está entre 30 ° y 50 °), existe un mayor riesgo de problemas de salud en la vida adulta, disminución de la calidad de vida, deformidad estética y discapacidad visible , dolor y limitaciones funcionales progresivas.(3)(6)
1.4 Diagnóstico
El objetivo en el diagnóstico de la escoliosis es detectarla en una etapa temprana, cuando es probable que la deformidad apenas sea perceptible, y los pronósticos de corrección son más esperanzadores. La valoración en fisioterapia resulta fundamental para encontrar casos que puedan conducir a complicaciones en un futuro. Para ello es importante establecer unos criterios de valoración. Actualmente utilizamos técnicas de valoración instrumental y de valoración radiológica(8)
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1.4.1 Valoración instrumental
El primer paso en el examen de escoliosis es la inspección en estático. Esto incluye la inspección desde una vista posterior para valorar asimetrías en hombros, escápulas, cintura y la distancia de los brazos desde el tronco. (9)
El test de Adams se utiliza para diferenciar una escoliosis estructural de una escoliosis
funcional, es decir, una actitud escoliótica. El terapeuta le pide al paciente que realice una flexión cervical máxima, una flexión de tronco de unos 90° y que deje los brazos colgando de forma relajada. Si durante la flexión de tronco aparece un abombamiento en un hemitórax, se concluye que se trata de una escoliosis estructural; por el contrario, si la flexión de tronco hace desaparecer la curvatura escoliótica, se concluye que se trata de una actitud escoliótica o una escoliosis funcional. (10)
Utilizamos el escoliómetro como herramienta que permite valorar el grado de
deformidad de la columna. Para valorar debemos colocarlo en:
• Parte superior del tórax (T3-T4) • Área torácica principal (T5-T12) • Zona toracolumbar (T12-L1 o L2-L3)
Las mediciones se obtienen sucesivamente en las mismas tres áreas de interés que en
la posición de flexión hacia delante. La medida del escoliómetro igual a 0° es definida como la simetría en el nivel particular del tronco. Cualquier otro valor se define como asimetría. (8)(9)
El test de Adams muestra el componente rotacional de la escoliosis, ya que la
prominencia de la costilla es el resultado de la rotación de la caja torácica junto con la columna vertebral. Se considera un examen clínico muy sensible en comparación con el ángulo de Cobb. Sin embargo, la sensibilidad y la especificidad varían según las habilidades del examinador, la ubicación de la curva y la magnitud de esta. (8)(9)
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Escoliosis torácica con ángulo de Cobb ≥10 Sensibilidad 74%- 84% Especificidad 78% -93%
Escoliosis torácica con ángulo de Cobb ≥20 ° Sensibilidad: 92% - 100%, Especificidad 60% - 91%
Escoliosis lumbar con ángulo de Cobb ≥20 ° Sensibilidad 73% Especificidad: 68%
Escoliosis con ángulo de Cobb ≥40 ° Sensibilidad 83% Especificidad 99%
Tabla 1. Cuadro comparativo de la prueba de Sensibilidad y Especificidad obtenida a través de la prueba de Adams segun los valores del Ángulo de Cobb Patias P, Grivas TB, Kaspiris A, Aggouris C, Drakoutos E. A review of the
trunk surface metrics used as Scoliosis
1.4.2 Valoración radiológica
La radiología se considera la prueba de base para diagnosticar esta patología. Se deben realizar una toma frontal y otra lateral. La radiografía indica el tipo, la severidad y localización de la curva, e informan el grado de maduración esquelética. (1)
La IS se diagnostica mediante la realización de una radiografía del raquis completa
con el paciente en bipedestación en la proyección posteroanterior (PA) incluyendo las crestas ilíacas para poder evaluar el crecimiento óseo del paciente y las clavículas para mostrar la posición de los hombros. (2) (11) También se realizará una proyección lateral de columna completa en bipedestación para la observación de posibles deformidades en el plano sagital de la columna. (2)
Para cuantificar el ángulo de la curvatura lateral en la IS se utiliza el método de Cobb.
Para realizarse deben determinarse previamente la vértebra cefálica o límite superior y la caudal o vértebra límite inferior de la curva; la cefálica es la que tiene su platillo superior con máxima inclinación hacia la concavidad de la curva y la caudal la que tiene su platillo inferior con máxima inclinación hacia la concavidad de la curva. Se trazan líneas perpendiculares a estos platillos y se mide el ángulo resultante entre éstas, que será el ángulo de Cobb (2)(9)(12)
Los controles radiológicos serán más frecuentes según mayor sea el riesgo de
progresión. Deben realizarse cada seis a ocho meses en curvas moderadas en pacientes alejadas de la fase de crecimiento rápido, aunque se realizarán cada cuatro meses en curvas de igual magnitud. No se justifican controles radiográficos con mayor frecuencia
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que cuatro meses, dado que es improbable observar cambios significativos y supone un aumento en la irradiación de los pacientes.(11)
Ilustración 2. Tratamiento quirúrgico de la escoliosis idiopática con instrumentación posterior. (A y C) Radiografías preoperatorias anteroposteriores y laterales de una niña adolescente con escoliosis idiopática progresiva tipo Lenke 6CN. (B y D) Radiografía postoperatoria del paciente después de la instrumentación posterior de tipo híbrido. Kotwicki T, Chowanska J, Kinel E, Czaprowski D, Tomaszewski M, Janusz P. Optimal management of idiopathic scoliosis in adolescence. Adolesc Health Med Ther 4:59–73.
1.5 Afectación respiratoria
Los datos de la literatura indican que los defectos respiratorios ocurren en casos de escoliosis en los cuales el ángulo de Cobb excede los 50º o 65º. Sin embargo, otros estudios como el de Ashraf Abdelaal Mohamed Abdelaal et al ya han confirmado los defectos anteriores en la escoliosis leve, es decir, cuando el ángulo de la escoliosis no supera los 30 grados. En estos estudios analizaron varios parámetros respiratorios con respecto al valor del ángulo de Cobb.(12)(5)
Los resultados del estudio realizado por Ashraf Abdelaal Mohamed Abdelaal et al
mostraron que en los niños con IS leve los volúmenes pulmonares se reducen no solo por un mayor ángulo de la curvatura lateral sino que también por el grado de pérdida de la cifosis torácica normal.(5)
En la IS predomina la deformidad lateral de la columna, sin embargo debemos destacar
otros parámetros que actúan negativamente en la función respiratoria como son la rotación vertebral, la cifosis sagital torácica y la lordosis lumbar durante el crecimiento. Estas deficiencias primarias debidas a la IS pueden conducir a alteraciones secundarias, como la disminución de la pared torácica y la reducción de la complianza pulmonar, lo que resulta un mayor esfuerzo para respirar en reposo y/o durante la actividad física, especialmente en niños con IS grave. (6)
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La IS generalmente conduce al desarrollo de una enfermedad pulmonar restrictiva, que es el resultado de una disminución del volumen pulmonar, que se manifiesta en una disminución en la capacidad pulmonar total (TLC). La espirometría es una prueba médica de tamizaje que va a medir varios aspectos de la función respiratoria y del pulmón. Se lleva a cabo utilizando un espirómetro, un dispositivo especial que registra la cantidad de aire que un sujeto inhala o exhala así como la velocidad a la cual dicho aire es desplazado hacia fuera o dentro del pulmón. Los espirogramas son trazos o registros de la información obtenida con la prueba. La prueba espirométrica más común requiere que la persona exhale tan fuerte como pueda, después de haber realizado una inspiración profunda.(13)(7)
La disminución del volumen pulmonar es multifactorial y puede reflejar diferentes
fisiopatologías según la edad del paciente al inicio de la escoliosis y la cronicidad del problema. Se debe principalmente a la restricción, que está relacionada con la gravedad de la escoliosis (ángulo de Cobb), la ubicación de la curva y con la pérdida de la cifosis torácica normal. Asimismo los grados de la curva, el nivel de esta y la cantidad de rotación espinal también son importantes para determinar la cantidad de compromiso respiratorio. Cuanto más cefálica es la curva, más severamente se comprime el pulmón en el lado convexo. La rotación espinal desplaza las costillas lateralmente, de modo que el punto medio del esternón es lateral al punto medio de la columna vertebral y esto, comprime aún más los pulmones, aplastándolos en el plano lateral.(6)
La obstrucción de la vía aérea puede ocurrir, pero es poco común. La rotación del tórax
puede producir un desplazamiento o compresión de un bronquio principal contra las vértebras y estructuras mediastínicas, produciendo una obstrucción mecánica de la vía aérea, reduciendo los flujos espiratorios y aumentando la resistencia de las vías respiratorias. (6)(7)
La disfunción del sistema muscular encargado de la respiración se produce debido a
la configuración anormal del diafragma. La torsión en el tórax provoca que el diafragma pueda aumentar el radio de su curvatura, disminuyendo así la capacidad de generación de fuerza y haciendo la contracción menos eficiente. Los músculos intercostales también se ven afectados por la distorsión de la caja torácica. La disminución en el diámetro anteroposterior del tórax y el desplazamiento real del corazón pueden impedir su función al no permitir el aumento en el volumen sistólico necesario durante las condiciones de mayor demanda metabólica (7).
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2. OBJETIVOS
• Objetivo general:
ü Estudiar las técnicas más empleadas para mejorar la capacidad pulmonar en
sujetos diagnosticados de IS.
• Objetivos específicos
ü Conocer los efectos que la fisioterapia tiene sobre la función pulmonar en
pacientes con IS.
ü Estudiar que técnica es la más eficaz para mejorar la funcionalidad pulmonar en
pacientes con IS.
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3. METODOLOGÍA
3.1. Diseño del estudio
El diseño de este estudio se basa en una revisión de la literatura para valorar la evidencia científica existente sobre la efectividad de la fisioterapia en la función pulmonar de pacientes con IS.
3.2 Criterios de selección
• Criterios de inclusión:
Ø Estudios realizados en los últimos 10 años. Realizando la última búsqueda el
15/05/2018.
Ø Estudios publicados en inglés y español.
Ø Estudios: Ensayos clínicos aleatorios (ECA), estudios prospectivos y estudios de
casos.
Ø Estudios realizados en seres humanos concretamente en niños incluyendo la
adolescencia.
Ø Estudios realizados en pacientes diagnosticados con escoliosis idiopática.
Ø Estudios con tratamientos fisioterapéuticos aplicados a la escoliosis idiopática.
• Criterios de exclusión:
Son excluidos aquellos estudios que no reúnan los criterios de inclusión. 3.3 Criterios de búsqueda
• Base de datos
Se ha realizado la búsqueda de artículos en las bases de datos: Pubmed, PEDro, Cochraine y Scopus.
• Síntesis de datos
Los estudios fueron revisados y analizados descriptivamente mediante la síntesis narrativa.
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• Estudios incluidos
Para la realización de este trabajo han sido escogido 6 estudios. De ellos 1 es un ensayo clínico aleatorizado (ECA), 3 de ellos son estudios prospectivos y 2 son estudio de casos.
• Palabras clave
Tabla 2. . Términos MeSH y DeCS. Elaboración propia
• Operadores Boleanos
Se han utilizado los operadores boleanos AND y OR
• Estrategias de búsqueda
Ø Para las bases de datos Pubmed se aplicó:
''idiopathic scoliosis'' AND (pulmonary OR respiratory) function AND physical therapy
Ø Para la base de datos PEDro se aplicó:
Términos DeCS Términos MeSH Combinaciones
Escoliosis idiopática (EI) Idiopathic scoliosis
Children Idiopatic Scoliosis
Fisioterapia Physical Therapy
Physiotherapy
Función Pulmonar Pulmonary Function Respiratory Function
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''idiopathic scoliosis'' AND ''respiratory function’’
Ø Para la base de datos CINAHL se aplicó:
''idiopathic scoliosis'' AND (pulmonary OR respiratory) function AND physical therapy
Ø Para la base de datos COCHRANE se aplicó:
''idiopathic scoliosis'' AND (pulmonary OR respiratory) function AND physical therapy
Ø Para la base de datos SCOPUS se aplicó:
''idiopathic scoliosis'' AND (pulmonary OR respiratory) function AND physical therapy
19
3.4 Diagrama de flujos
PUBMED
22 artículos
PEDro
2 artículos
CINAHL
68 artículos
SCOPUS
19 artículos
COCHRANE
1 artículo
ARTICULOS EN
BÚSQUEDA 112
ARTICULOS
DUPLICADOS 23
ARTICULOS
ENCONTRADOS 89
ARTICULOS REVISADOS
19
Aplicando criterios de inclusión y
exclusión
ARTÍCULOS UTILIZADOS
6
Tabla 3. Diagrama de flujos. Elaboración Propia
20
3.5 Estadísticas de búsqueda
Tabla 4. Diagrama de sectores. Artículos correspondientes a las bases de datos consultadas. Elaboración propia
Tabla 5. Diagrama de barras. Artículos utilizados correspondientes a las bases de datos consultadas. Elaboración propia
Artículos encontrados
Pubmed PEDro CINAHL Cochrane Scopus
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
PUBMED CINAHL SCOPUS
Artículos utilizados
21
4. RESULTADOS
En los 6 artículos seleccionados e incluidos en esta revisión sistemática se encuentran comparaciones con sus respectivos resultados entre las diversas variables que se miden con las diferentes técnicas de fisioterapia utilizadas.
Wei Hui, Xu Jinyuan et al. (14) en un estudio en 2015 escogió 120 pacientes diagnosticados de IS que fueron aleatoriamente divididos para realizar tratamiento ortopédico o tratamiento con medicina tradicional china. A cada paciente se le midió el ángulo de Cobb después de 12 y 24 meses de tratamiento y la función pulmonar fue medida después de 12 meses de tratamiento.
El ángulo de Cobb disminuyó significativamente en ambos grupos después de 12
meses de tratamiento en comparación con antes del tratamiento (P <0,05). La función pulmonar mejoró significativamente después de 12 meses en los pacientes
tratados con medicina tradional china pero disminuyó significativamente en los pacientes tratados con tratamiento ortopédico. Esto se debía a las limitaciones en la expansión pulmonar que produce el tratamiento ortopédico.
Los pacientes del grupo experimental fueron tratados con diversas técnicas de
medicina tradicional china como fueron técnicas Daoying, Tuina y acupuntura durante 12 meses y el grupo control fue tratado a su vez durante 12 meses con tratamiento ortopédico.
Tabla 6. Cambios en la función pulmonar tras 12 meses de tratamiento. VC: Capacidad vital; FEV/FVC: Volumen espiratorio forzado en el primer segundo; MVV: Volumen máximo de ventilación por minuto. Hui W, Jinyuan X, Zhong J, Shuliang Y, Hongquan S, Xitao N, et al. Effect of a Traditional Chinese Medicine combined therapy on ado- lescent idiopathic scoliosis: a randomized controlled trial. J Tradit Chin Med. 2015
Vera Lúcia dos Santos Alves et al. (15) en 2006 realizó un estudio prospectivo en el
que 34 pacientes con ángulos de Cobb entre 45º y 88º fueron sometidos a 4 meses de un programa de rehabilitación física.
Se observó una mejoría en la CVF (capacidad vital forzada), la capacidad inspiratoria, el FEV1 (volumen de aire espirado de forma forzada en el primer segundo), el volumen
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de reserva espiratoria y el rendimiento evaluado por 6MWT (6 minutes walk test) después de la rehabilitación.
Este protocolo de rehabilitación se inspiró en el trabajo de Bouchard y Shepard Covey,
quienes propusieron tres sesiones semanales de 60 minutos cada una supervisadas por un fisioterapeuta cualificado.
Los primeros 10 minutos de las sesiones fueron para ejercicios de calentamiento
(estiramientos y ejercicios aeróbicos de baja energía, como marcha a ritmo lento y progresivo); 40 minutos de la sesión se concentraron en ejercicios aeróbicos en una cinta rodante o bicicleta estática con el paciente trabajando a 60 a 80% de su frecuencia cardíaca máxima (FC) y los últimos 10 minutos de la sesión fueron para refrescarse y relajarse (estiramientos y ejercicios aeróbicos de baja energía seguidos de técnicas de relajación).
El aumento observado en la distancia caminada durante el 6MWT es un factor
predictivo de la mejora en la tolerancia y la capacidad para el ejercicio, especialmente cuando se asocia a una disminución en el esfuerzo. Los valores absolutos de este último parámetro muestran una correlación lineal con factores fisiológicos y, cuando están asociados con incrementos en Spo2, están directamente relacionados con el acondicionamiento cardiorrespiratorio.
Todos los parámetros medidos de PFT fueron significativamente más bajos en la población estudiada que el estándar para edad y sexo.
Tabla 7. Estudio analístico de los resultados tras espirometría. Lúcia dos Santos Alves V, Stirbulov R, Avanzi O. Impact of a Physical Rehabilitation Program on the Respiratory Function of Adolescents With Idiopathic Scoliosis.
Tabla 8. Análisis estadístico de los resultados de 6MWT para la población estudiada antes y después de la
rehabilitación física. SpO2: Saturación de oxígeno. Lúcia dos Santos Alves V, Stirbulov R, Avanzi O. Impact of a Physical Rehabilitation Program on the Respiratory Function of Adolescents With Idiopathic Scoliosis.
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Tabla 9. Medición de PEF antes y después de la rehabilitación física. Lúcia dos Santos Alves V, Stirbulov R, Avanzi O. Impact of a Physical Rehabilitation Program on the Respiratory Function of Adolescents With Idiopathic Scoliosis.
En 2012 Angela Solache-Carranco et al.(16) realizó un estudio prospectivo que incluyó a 25 pacientes con IS. El tratamiento empleado durante el estudio consistió en un programa de rehabilitación respiratoria.
El programa de rehabilitación respiratoria se estructuró en dos fases: la primera
consistió de cinco sesiones de terapia respiratoria que se realizaron en el centro de estudio con una duración de 60 minutos cada una y supervisadas por un fisioterapeuta; la segunda etapa se llevó a cabo en los domicilios de los pacientes durante 6 meses.
Los aspectos terapéuticos desarrollados fueron:
• Movilización y prevención de la rigidez torácica y de los músculos esqueléticos
mediante técnicas de educación respiratoria (ventilación abdomino-
diafragmática, movilizaciones torácicas, ventilación dirigida en reposo y en
actividades de la vida diaria)
• Favorecimiento del transporte mucociliar y disminución de la resistencia de la vía
aérea con técnicas de higiene bronquial (drenaje postural y vibraciones)
• Disminución del trabajo respiratorio y control de la disnea mediante técnicas de
relajación
Los principales síntomas respiratorios al ingreso en el estudio fueron disnea con pobre tolerancia al esfuerzo en el 52% de los pacientes. Después del tratamiento el 88% de los pacientes quedaron asintomáticos y solo 4% manifestó pobre tolerancia al esfuerzo.
La saturación de oxígeno y el porcentaje de capacidad vital forzada se incrementaron significativamente después del programa.
Al ingreso el 84% de los pacientes (21/25) presentaron mediciones por debajo de 80%
del porcentaje predicho de capacidad vital forzada (FVC) por lo que se les catalogó con
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restricción pulmonar. Sólo 4 pacientes (16%) tuvieron un porcentaje de FVC igual o mayor a 80% y se les clasificó con función pulmonar normal. Al término del tratamiento 40% de los pacientes (10/25) presentaron restricción pulmonar y quince tuvieron función pulmonar normal (60%).
En relación con la saturación de oxígeno (SaO2) y con todos los parámetros estudiados
en la espirometría, antes y después de la intervención, se encontró que existieron dife- rencias significativas al término del estudio. Las diferencias con mayor implicación funcional en los pacientes con escoliosis ocurrieron cuando el porcentaje del valor predicho de la capacidad forzada y el valor absoluto incrementaron de 64.2 ± 17.2% a 73.5 ± 21.2 (p = 0.003) y de 1.7 ± 0.7 a 1.9 ± 0.7 (p = 0.003), respectivamente.
Tabla 10. Promedios de la espirometría antes y después de un programa de rehabilitación respiratoria. Solache-Carranco A, Guadalupe Sánchez-Bringas M. Evaluación de un programa de rehabilitación respiratoria en niños con escoliosis. Cir. 2012
En 2016 Marc Moramarco et al. (17) realizó un estudio con 36 adolescentes
diagnosticados de IS. Completaron un protocolo de rehabilitación física de 20 horas de duración entre 5 y 7 días.
En el programa de rehabilitación se hizo hincapié en la realización de ejercicios de
Scrotch (SBP) para la modificación de la mecánica del tronco para conseguir una modificación de la función respiratoria del paciente. Entre los ejercicios realizados encontramos los siguientes:
•Physio-logic®: ejercicios que abordan el plano sagital.
•Movilizaciones: Movilizar la columna vertebral y la caja torácica en su rango de
movimiento de manera pasiva, activa, activa asistida y ejercicios de estiramiento. (Tabla
9).
•Actividades de la vida diarias en sedestación, bipedestación y marcha con correcciones
en el plano frontal.
25
•3-D Made Easy®: Ejercicios de corrección específicos de la escoliosis en los planos en
los que esta se encuentra.
•Power Schroth: Ejercicios correctivos avanzados específicos de escoliosis.
Ilustración 3. The Influence of Short-Term. Scoliosis-Specific Exercise Rehabilitation on Pulmonary Function in Patients with IS. Curr Pediatr Rev. 2016;12:17–23. Moramarco K, Heller A, Righter S, Moramarco M.
A corto plazo se encontró que el programa SBP del paciente tiene una influencia
positiva en FVC, FEV1, CE (expansión torácica) y ATR (amplitud de rotación del tronco). Es alentador que se hayan demostrado resultados significativos en tan solo de cinco a siete días consecutivos de programa de rehabilitación en pacientes con IS.
Las mejorías encontradas tienen carácter significativo en la expansión de la caja
torácica. Con una mejora de 7,50 cm a 8,81 cm de media en el perímetro de la caja torácica (p <0,001). El FVC aumentó significativamente de 2692 ml a 2795 ml (p = 0,001). El FEV1 también aumentó significativamente desde 2281 ml a 2368 ml (p = 0,001).
En 2016 Yoon S. et al. (18) realizó un estudio con un estudiante de 15 años de edad
con escoliosis que fue sometido a un tratamiento de ejercicio físico combinando con patrones respiratorios.
El sujeto se sometió a 8 semanas de ejercicio en el centro de fisioterapia, tres veces
por semana durante una hora. El diafragma de los pacientes con escoliosis sufre una contracción asimétrica. En este estudio el paciente realiza contracciones simétricas del diafragma mientras esta acostado en decúbito lateral. A su vez el paciente realizó ejercicios de respiración asimétrica mientras mantenía una alineación correcta de su columna vertebral.
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• Autoelongación mediante técnicas de tracción o estiramiento axial, incluida la
contraflexión y la desviación lateral en relación con la estabilización pélvica.
• Enderezamiento sagital asimétrico para corregir la alineación de la columna, en
el plano sagital.
• Corrección del patrón de curva funcional para corregir la alineación de los bloques
del esquema en el plano coronal de acuerdo con el método de clasificación de la
curva.
• Respiraciones diafragmáticas en el estado de corrección postural de la curva
escoliótica
• Estabilización, con contracción excéntrica del lado cóncavo y contracción
concéntrica del lado convexo durante la espiración
Las mediciones obtenidas antes y después del entrenamiento fueron las siguientes. El ángulo de Cobb del tórax superior disminuyó desde 33 a 31 grados, y el ángulo de la parte inferior del tórax disminuyó de 37 a 29 grados.
Las medidas del escoliómetro del tórax superior disminuyeron de 4 a 1 en el lado izquierdo, y las medidas del tórax inferior disminuyeron de 9 a 6 en el lado derecho. La expansión de la circunferencia de la caja torácica se mantuvo de 81-73.5-67 cm a 81-73.5-67 cm en reposo y cambió de 84.5-76-68 cm a 85-77.5-69 cm en la inhalación máxima.
En 2012 Bartosz Wnuk et al. (19) observó que el tratamiento médico ‘’DoboMed’’, la terapia manual y el uso del dispositivo DBC en un período de 3 semanas causaron mejoría de los parámetros respiratorios.
En este caso clínico la paciente de 14 años de edad se sometió a un tratamiento combinado durante 3 semanas.
• Método Dobomed ® basado en la corrección activa de la curva escoliótica en posiciones iniciales estrictamente simétricas.
27
• Terapia Manual de ‘’Kaltenborn-Evjenth ® basada en la desrrotación en los niveles vertebrales implicados en la curva escoliótica combinados con parámetros de extensión.
• Tratamiento ortopédico con Dynamic Brace System ® en el que se aplica una tracción sobre la columna lumbar y una presión en el ápice de la curva lumbar.
El tratamiento causó mejoría de los siguientes parámetros respiratorios tras 3 semanas y tras una segunda medición de 3 meses:
• MIP (presión de inspiración máxima) en 6.7% y 12.5%.
• PEF (flujo espiratorio máximo) en 16.1% y 40,4%.
• MEP (presión espiratoria máxima) mejoró en 12.6% después de 3 semanas, pero
luego disminuyó en un 5.8% después de 3 meses.
El rango de movimiento lateral y el ángulo de rotación del tronco apical también mejoraron. No se observaron cambios notables en el plano sagital con respecto a los valores de lordosis lumbar y la movilidad de la columna vertebral.
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ARTÍCULO DISEÑO DURACIÓN INTERVENCIÓN RESULTADOS
Wei Hui, Xu Jinyuan et al.
(14)
120 pacientes aleatoriamente
divididos. (ECA)
12 meses
Grupo experimental:
Medicina Tradicional China Grupo Control:
Tratamiento ortopédico
Grupo experimental:
Disminución del ángulo Cobb. Mejoría en los
parámetros respiratorios (VC, FEV,
MVV) Grupo Control: Disminución del
ángulo Cobb. Empeoramiento
de la función pulmonar (VC,
FEV, MVV)
Vera Lúcia dos Santos Alves et al.
(15)
34 pacientes Estudio
prospectivo 4 meses
Programa de rehabilitación
física
Mejoría en la CVF, la
capacidad inspiratoria, el
FEV1, el volumen de
reserva espiratoria y el
rendimiento evaluado por
6MWT
Angela Solache-
Carranco et al. (16)
25 pacientes Estudio
prospectivo 6 meses
Técnicas de fisioterapia respiratoria
Mejoría en los parámetros
respiratorios (FEV1, FEV, FVC, VMM, SpO2, FEF)
Marc Moramarco et
al. (17)
36 pacientes Estudio
prospectivo
5-7 días (20 horas)
Ejercicios de Scrotch
Mejoría en los parámetros
respiratorios (FVC, FEV1,
CE y ATR)
Yoon S. et al. (18)
1 paciente Estudio de un
caso 8 semanas
Ejercicio terapéutico asociando a
patrones respiratorios
Disminución del ángulo de Cobb Aumento de la expansión de la caja torácica en la inspiración.
Bartosz Wnuk et al. (19)
1 paciente Estudio de un
caso 3 semanas
Tratamiento combinado
ortopédico y de terapia manual
Mejoría en los parámetros
respiratorios (MIP, PEF,
MEP) Tabla 11. Cuadro Resumen. Elaboración Propia
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5. DISCUSIÓN
La alteración de la función pulmonar en pacientes con IS es un problema que requiere una intervención inmediata fisioterapéutica para evitar un mayor deterioro.
En los estudios analizados, se observa unanimidad a la hora de llevar a cabo una terapia
no-invasiva conservadora para mejorar la funcionalidad del aparato respiratorio en pacientes con IS.
Se ha comprobado que hay diferentes maneras de valorar la funcionalidad del aparato
respiratorio como pueden ser la espirometría; (14) (15) (16) (17) (19), la saturación de O2; (15) (16) o el perímetro de expansión costal. (18)
Cabe que señalar que la gran mayoría de los estudios revisados presentan muestras
muy pequeñas, inferiores a 50 sujetos, hecho que debe tenerse en cuenta como factor a mejorar en posteriores estudios. (15) (16) (17) (18) (19)
En todos los artículos añadidos se observa que las diferentes técnicas de fisioterapia
tienen un efecto positivo en los parámetros que se observan para valorar la función pulmonar.
Aunque solo haya sido mencionado en un artículo, cabe destacar que la combinación
de tratamiento ortopédico y fisioterapia manual, mejoran las condiciones ventilatorias en el paciente con IS. (19)
A pesar de las diferencias entre las distintas técnicas empleadas en cada uno de los
estudios la mayoría de los autores están de acuerdo en que la movilización del raquis para fomentar la alineación fisiológica de la columna escoliótica, hace mejorar la función respiratoria y sus respectivos parámetros espirométricos.
En el ensayo clínico Wei Hui, Xu Jinyuan et al. (14) el grupo de control fue sometido
a un tratamiento ortopédico demostrándose posteriormente que existe una reducción de la expansión torácica, de la capacidad vital y del volumen máximo de ventilación por minuto, evidenciando que el tratamiento ortopédico no sería la mejor opción si queremos mejorar la funcionalidad del aparato respiratorio en un paciente con IS.
Sin embargo en el estudio de un caso llevado a cabo por Bartosz Wnuk et al. (19) se
observó una mejoría en parámetros como la presión de inspiración máxima, el flujo
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espiratorio máximo y la presión espiratoria máxima si se combina el tratamiento ortopédico con técnicas basadas en la terapia manual como son el método Dobomed ® y la terapia Manual de Kaltenborn-Evjenth ®
De todos los estudios escogidos cabe destacar el ensayo clínico de Wei Hui, Xu
Jinyuan et al. (14) por ser el que mayor validez científica presenta y a su vez por ser el estudio que cuenta con la muestra más amplia con 120 participantes destacando una mejoría en los parámetros espirométricos estudiados como la capacidad vital, el volumen espiratorio forzado en el primer segundo y el volumen máximo de ventilación por minuto tras un tratamiento con tres técnicas diferentes de Medicina Tradicional China (MTC).
En el ensayo clínico de Wei Hui, Xu Jinyuan et al. (14) se hace mención a una
disminución del ángulo de Cobb de los pacientes tras ser tratados con MTC tras 12 meses de tratamiento. A su vez el estudio de Yoon S. et al. (18) refleja una mejoría en este ángulo al combinar ejercicios terapéuticos asociados a patrones respiratorios tras solo 8 semanas de tratamiento.
Con respecto a la expansión de la caja torácica encontramos dos estudios que nos
hablan de una mejoría significativa tras la aplicación de sus respectivos tratamientos. En el estudio de Marc Moramarco et al. (17) se recoge una mejora de 7,50 cm a 8,81 cm de media en el perímetro de la caja torácica mientras que en el caso clínico estudiado de Yoon S. et al. (18) la expansión de la circunferencia de la caja torácica se mantuvo de 81-73.5-67 cm a 81-73.5-67 cm en reposo y cambió de 84.5-76-68 cm a 85-77.5-69 cm en la inhalación máxima, evidenciando una mejora de a penas 1 cm en los tres planos de movimiento de la caja torácica.
Teniendo en cuenta la duración del tratamiento el estudio realizado por Marc
Moramarco et al. (17) revela una mejoría significativa en los parámetros asociados a la funcionalidad pulmonar en tan solo 5 o 7 días tras ser tratados con ejercicios de Scrotch en los que se hace hincapié en la corrección de la curva en los tres planos en los que se presenta la deformidad. Por lo que podemos destacar que la aplicación de ejercicios específicos para alinear la deformidad del raquis, tiene indirectamente un beneficio en la funcionalidad del aparato respiratorio.
Parece ser que la fisioterapia respiratoria es el método más efectivo a la hora de abordar
el tratamiento de un paciente con IS con una restricción moderada en la capacidad pulmonar. Un estudio publicado por Angela Solache-Carranco et al. (16) demuestra una reducción en el número de pacientes con disnea y restricción pulmonar diagnosticados antes del estudio tras observar una mejoría significativa en los parámetros observados tras la aplicación de un programa de fisioterapia respiratoria durante 6 meses.
31
En relación con la saturación de O2 podemos destacar dos estudios que hablan de una mejoría a la hora de aplicar respectivos tratamientos. Vera Lúcia dos Santos Alves et al. (15) registró una mejoría de un 1% en sus mediciones tras aplicar su programa de rehabilitación física. En cambio Angela Solache-Carranco et al. (16) registró un aumento de alrededor de un 2% en sus mediciones, en pacientes que partían con un índice de saturación menor al del estudio anterior.
Entre los estudios, Vera Lúcia dos Santos Alves et al. (15) recoge un aumento de 126
metros tras la realización del test después del tratamiento y una reducción de 4 ventilaciones por minutos y 4 latidos por minutos tras la realización del ejercicio. Lo que evidenciaría una mejora de la capacidad física. Sin embargo, no existe dentro de los estudios seleccionados, ninguno que recoja mediciones acerca del esfuerzo físico.
Dos de los estudios seleccionados recogen mediciones del pico de flujo espiratorio; el
estudio de Vera Lúcia dos Santos Alves et al. (15) en el cual se observó una mejora de 50 litros de aire movilizados al minuto tras el ejercicio y de 1 litro por minuto después del tratamiento de rehabilitación física, y por otro lado el estudio clínico de Bartosz Wnuk et al. (19) donde el paciente estudiado tuvo una mejoría del 16.1% tras 3 semanas y 40,4% tras 3 meses de tratamiento.
Con todo esto, sería interesante plantearse en el futuro investigaciones donde se
incluyan muestras más amplias y con un número de parámetros a estudiar más elevado, para poder hacer comparaciones más equilibradas y para que los resultados obtenidos adquieran una mayor fiabilidad científica.
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6. CONCLUSIONES
• Métodos como la MTC, técnicas basadas en Fisioterapia Respiratoria, ejercicios de Scrotch, ejercicio terapéutico y la Terapia Manual son procedimientos fisioterapéuticos que resultan beneficiosos a la hora de mejorar la funcionalidad del aparato respiratorio en pacientes con IS.
• La intervención con métodos fisioterapéuticos en la IS produce una mejora en los
parámetros estudiados en relación con la función pulmonar como son los valores espirométricos, la saturación de oxígeno y el perímetro de expansión costal.
• No ha sido posible extrapolar que técnica es la más efectiva sobre otra para
mejorar la función pulmonar de pacientes con IS por emplear cada uno de los estudios, parámetros espirométricos a observar distintos y por haber sido seleccionada una muestra pequeña en la gran mayoría de ellos.
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effects of combination of several physiotherapy methods on the respiratory function – a case report of adolescent idiopathic scoliosis. Res into Spinal Deform. 2012
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ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Cuadro comparativo de la prueba de Sensibilidad y Especificidad obtenida a través de la prueba de Adams segun los valores del Ángulo de Cobb Patias P, Grivas TB, Kaspiris A, Aggouris C, Drakoutos E. A review of the trunk surface metrics used as Scoliosis......................................................................................................... 12 Tabla 2. . Términos MeSH y DeCS. Elaboración propia ........................................... 17 Tabla 3. Diagrama de flujos. Elaboración Propia ...................................................... 19 Tabla 4. Diagrama de sectores. Artículos correspondientes a las bases de datos consultadas. Elaboración propia ............................................................................... 20 Tabla 5. Diagrama de barras. Artículos utilizados correspondientes a las bases de datos consultadas. Elaboración propia ............................................................................... 20 Tabla 6. Cambios en la función pulmonar tras 12 meses de tratamiento. VC: Capacidad vital; FEV/FVC: Volumen espiratorio forzado en el primer segundo; MVV: Volumen máximo de ventilación por minuto. Hui W, Jinyuan X, Zhong J, Shuliang Y, Hongquan S, Xitao N, et al. Effect of a Traditional Chinese Medicine combined therapy on ado- lescent idiopathic scoliosis: a randomized controlled trial. J Tradit Chin Med. 2015 ......................................................................................................... 21 Tabla 7. Estudio analístico de los resultados tras espirometría. Lúcia dos Santos Alves V, Stirbulov R, Avanzi O. Impact of a Physical Rehabilitation Program on the Respiratory Function of Adolescents With Idiopathic Scoliosis. ............................ 22 Tabla 8. Análisis estadístico de los resultados de 6MWT para la población estudiada antes y después de la rehabilitación física. SpO2: Saturación de oxígeno. Lúcia dos Santos Alves V, Stirbulov R, Avanzi O. Impact of a Physical Rehabilitation Program on the Respiratory Function of Adolescents With Idiopathic Scoliosis... 22 Tabla 9. Medición de PEF antes y después de la rehabilitación física. Lúcia dos Santos Alves V, Stirbulov R, Avanzi O. Impact of a Physical Rehabilitation Program on the Respiratory Function of Adolescents With Idiopathic Scoliosis. ...................... 23 Tabla 10. Promedios de la espirometría antes y después de un programa de rehabilitación respiratoria. Solache-Carranco A, Guadalupe Sánchez-Bringas M. Evaluación de un programa de rehabilitación respiratoria en niños con escoliosis. Cir. 2012 .................................................................................................................... 24 Tabla 11. Cuadro Resumen. Elaboración Propia ....................................................... 28
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ÍNDICE DE ILUSTRACIONES
Ilustración 1. Reconstrucción 3D de una imagen tomada con TAC en la que se aprecia como la deformidad de la columna afecta los 3 planos del espacio. http://www.cirugiaarticular.com/enfermedades/escoliosis/ ....................................... 8 Ilustración 2. Tratamiento quirúrgico de la escoliosis idiopática con instrumentación posterior. (A y C) Radiografías preoperatorias anteroposteriores y laterales de una niña adolescente con escoliosis idiopática progresiva tipo Lenke 6CN. (B y D) Radiografía postoperatoria del paciente después de la instrumentación posterior de tipo híbrido. Kotwicki T, Chowanska J, Kinel E, Czaprowski D, Tomaszewski M, Janusz P. Optimal management of idiopathic scoliosis in adolescence. Adolesc Health Med Ther 4:59–73. ............................................................................................................ 13 Ilustración 3. The Influence of Short-Term. Scoliosis-Specific Exercise Rehabilitation on Pulmonary Function in Patients with IS. Curr Pediatr Rev. 2016;12:17–23. Moramarco K, Heller A, Righter S, Moramarco M. ............................................... 25
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ÁCRONIMOS
IS: Escoliosis Idiopática SRS: Scoliosis Research Society PA: Proyección Posteroanterior TLC: Capacidad Pulmonar Total VC: Capacidad vital FEV/FVC: Volumen espiratorio forzado en el primer segundo MVV: Volumen máximo de ventilación por minuto 6MWT: 6 Minutes Walk Test FEF: Flujo Espiratorio Forzado FEV: Volumen Espiratorio Forzado FVC: Capacidad Vital Forzada MIP: Presión Inspiratoria Máxima MEP: Presión Espiratoria Máxima SpO2: Saturación de Oxígeno PEF: Presión Espiratoria Máxima HR: Heart Rate RR: Respiratory Rate O2: Oxígeno MTC: Medicina Tradicional China
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‘’Respirar es lo primero y lo último que hacemos en la vida’’