métodos de evaluacion de la deformidad piramidal, preoperatoria y postoperatoria
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Estudio sobre los Métodos de Evaluación de la
Deformidad Piramidal
Preoperatoria y Postoperatoria
Memoria presentada para obtener el grado de
Master en Medicina Cosmética y del Envejecimiento
por las Doctoras.
Núria Mir Ulldemolins
Ana Molina Lacasa
Marisa Navarrete Álvaro Barcelona, Mayo de 2008
2
Índice
1- Introducción 3
2- Objetivo 18
3- Material y Método 19
4- Resultados 44
5- Discusión 60
6- Conclusiones 70
7- Bibliografía 72
Apéndice I
Apéndice II
Apéndice III
3
1 -Introducción
La deformidad septopiramidal comporta para el paciente dos tipos de problemas:
problemas funcionales y problemas estéticos. Cada paciente atendiendo a sus propios
valores priorizará estos problemas de forma distinta. En esta situación el médico debe
tratar de entender las prioridades del paciente. Sin embargo el diagnóstico y medida de
las deformidades septopiramidales son la clave para poder planificar desde un punto de
vista técnico el tratamiento apropiado y poder en último término establecer un diálogo
ajustado con el paciente. Así, el médico podrá ofrecer unas expectativas realistas al
paciente sobre las posibilidades de corrección de su deformidad.
Desde un punto de vista funcional la nariz permite la respiración nasal y con ello la
creación de resistencias del árbol respiratorio, pero también juega un papel fundamental
en el acondicionamiento del aire, en la fonación y por supuesto en la olfacción.
La alteración de las funciones nasales por deformidad septopiramidal provoca al
paciente: insuficiencia respiratoria nasal, disosmia, rinorrea, y otros síntomas
secundarios como la disfonía.
Estéticamente la nariz es el componente anatómico central de la cara. La nariz desde un
punto de vista estético se caracteriza por conectar y relacionar las distintas regiones
faciales. Esto lo consigue mediante contornos curvados que son más bellos cuanto más
suaves sean los contornos, y menos líneas de ruptura haya entre ellos.
4
La exploración física de la nariz debe entenderse como la exploración de la pirámide
nasal y de las fosas nasales en todos sus aspectos. Cuando se trata de planificar una
cirugía funcional y estética de la nariz se requiere una especial atención a todos los
elementos que pueden influir positiva y negativamente en el resultado final: el aspecto y
la estructura de la piel, la proporción de la pirámide nasal respecto al resto de los
elementos faciales, las simetrías y asimetrías de la pirámide y de sus elementos, el
aspecto de la mucosa nasal y la anatomía en el interior de las fosas nasales. Todos estos
aspectos son condicionantes tanto para la indicación quirúrgica como para los
resultados.
La evaluación de las proporciones faciales y más concretamente piramidales ha sido
estudiada desde la Edad Antigua, pero fueron los autores del Renacimiento y en
concreto Leonardo da Vinci y Alberto Durero quienes de forma preeminente
desarrollaron el estudio de las proporciones faciales con el objetivo de poder plasmar
los rasgos faciales en sus obras. Posteriormente, los antropólogos durante el siglo XIX
realizaron medidas a fin de determinar rasgos distintivos entre las razas y grupos
étnicos. Por último, en el siglo XX, han sido los cirujanos y ortodoncistas quienes han
estudiado las dimensiones absolutas y relativas faciales con el objetivo de evaluar los
defectos, realizar un plan de tratamiento y valorar sus resultados16.
Los cirujanos de rinoplastia han propuesto diferentes escalas y métodos para la
evaluación sistematizada de las deformidades piramidales2,3, 4,5, 176.
Nuestro trabajo se basa en el estudio de la evaluación de las deformidades septo-
piramidales preoperatorias y postoperatorias y como esta evaluación puede ser útil a los
cirujanos.
1.1- Exploración general de la nariz
5
La planificación de una cirugía estética y funcional de la nariz requiere una serie de
exploraciones para diagnosticar las deformidades nasales y idear su corrección.
En primer lugar se realiza una exploración visual para valorar las proporciones y
deformidades faciales y más específicamente de la nariz. En esta exploración también
debe evaluarse la calidad de la piel. Una piel gruesa no traducirá las modificaciones
realizadas en el esqueleto osteocartilaginoso nasal, mientras que una piel excesivamente
fina traducirá cualquier imperfección de este.
El siguiente paso es la palpación de la pirámide nasal para evaluar la consistencia,
elasticidad y grosor de la piel, huesos propios y cartílagos piramidales.
Posteriormente se realizan fotografías desde el plano frontal, oblicuo, lateral y basal
para la evaluación tridimensional de las deformidades piramidales.
Para la exploración de las fosas nasales se realizan tres maniobras: observación de los
vestíbulos nasales y las válvulas nasales anteriores en inspiración y expiración sin
ninguna maniobra que altere su morfología. Rinoscopia anterior con especulum nasal
que explora el tercio anterior de la fosa nasal y por último mediante endoscopia se
explora los dos tercios posteriores de la fosa nasal, los cornetes, meatos y rinofaringe.
La exploración de las características cuantitativas del flujo aéreo que atraviesa las fosas
nasales se mide mediante la rinomanometria anterior activa que mide los flujos en cada
fosa nasal a una presión determinada, en inspiración y expiración.
6
Este protocolo exploratorio nos permite diagnosticar y medir las deformidades
piramidales y intranasales, planificar su corrección mediante cirugía y medir el
resultado postoperatorio7,8,9.10
1.2- Métodos exploración nasal
1.2.1- Rinoscopia anterior
La rinoscopia anterior consiste en la exploración de las fosas nasales mediante un
especulum nasal y fuente de luz. Con el paciente en hiperextensión cervical y sin
deformar el vestíbulo, podemos vislumbrar la válvula nasal, su ángulo y su simetría,
tanto en reposo como en inspiración profunda para valorar el posible colapso alar. El
estrecho vestíbulo-fosal puede ser la causa del fracaso funcional de una cirugía
aparentemente correcta, dado que su alteración morfológica tiene una importante
contribución en la fisiología nasal. Todo este tiempo exploratorio se realiza
prescindiendo de los especulums nasales para evitar deformaciones que enmascararían
una posible obstrucción por alteración de la válvula nasal. La rinoscopia anterior
propiamente dicha se realiza con espéculum de Killian, de Vacher o de Palmer. Se
introduce cerrado en la fosa a explorar, paralelo al plano de la cara, intentando no
erosionar la mucosa del tabique. Se explorará el septo anterior, la cabeza del cornete
inferior y el meato inferior. Inclinando la cabeza del paciente en hiperextensión
podemos observar la cabeza del cornete medio y meato medio.
Los aspectos a tener en cuenta en esta fase de la exploración son: aspecto de la mucosa,
situación y deformidades del tabique nasal, secreciones nasales, estado de ingurgitación
de los cornetes, neoformaciones, puntos sangrantes11, 12,13,14, 15 .
7
1.2.2- Exploración endoscópica.
Requiere una fuente de luz de 150W a 250 W de potencia, cable de fibra óptica,
endoscopios rígidos o flexibles.
Los endoscopios rígidos más usados para la exploración son los de 2.7mm de diámetro
y de 0º 25º de óptica. Los endoscopios flexibles o videoendoscopios también son útiles
para la exploración de las fosas nasales.
La sistemática de la exploración es la siguiente:
- Se introduce la óptica en el vestíbulo nasal para reevaluar la válvula nasal. Se
sigue la exploración por el suelo de la fosa nasal siempre que lo permitan las
deformidades del tabique nasal. Se valoran las irregularidades del tabique nasal
en su porción anterior y también en la porción vomeriana, constatándose las
desviaciones del septum y si contacta con las paredes laterales o cornetes
nasales. Se localiza en arco coanal, la entrada al receso esfeno-etmoidal y se
valora la simetría del cavum faringeo. Se observan las colas de los cornetes
medio y inferior.
- Se retira la óptica apoyándose sobre el cornete inferior para evaluar el meato
medio y la cabeza del cornete medio, la hendidura premeatal y el opérculo. Por
delante del cornete medio se localiza la línea maxilar y la proyección del saco y
conjunto lacrimal. Se valorar por último la cabeza y cuerpo del cornete inferior.
Retirándose completamente el endoscopio, 17.
1.2.3 - Rinomanometría anterior activa utilizando mascarilla facial:
8
La rinomanometría es un método exploratorio objetivo de gran valor para el estudio de
las resistencias mecánicas que ofrecen las fosas nasales al ser atravesadas por la
columna aérea en las distintas fases de la respiración: inspiración i expiración.
La rinomanometria anterior activa permite estudiar la relación entre gradiente de
presión y flujo.
La rinomanometria nos proporciona una serie de datos sobre la mecánica del flujo que
atraviesa las fosas nasales.
De esta forma podemos estudiar:
- La relación existente entre las deformidades anatómicas y su repercusión funcional.
- La relación entre la simptomatologia del paciente y la dinámica de respiración nasal.
- La comparación entre la dinámica de respiración nasal prequirúrgica y
postquirúrgica.
Realización de la prueba: Una de las narinas se sella herméticamente con una cinta
adhesiva transparente, atravesada por un tubo de plástico que servirá para el registro de
la presión, mientras que el flujo se mide a campo abierto mediante una conexión con la
mascarilla. Esté método rinomanométrico presenta como ventajas el que no se deforme
la ventana nasal, pocas posibilidades de fuga a nivel del ostium, no se precisa olivas, se
puede registrar el gradiente de presión y el flujo simultáneamente. Como
inconvenientes, es laborioso, no es realizable cuando existe una oclusión total de una
fosa nasal o una perforación septal.
9
Registro: Los datos obtenidos en la rinomanometría anterior activa quedan registrados
en un rinograma constituido por dos partes bien diferenciadas. En la primera se registra
sobre un eje de coordenadas X-Y la relación matemática entre el gradiente de presión
(P) expresado en Pascales y el flujo (V) expresado en cm 3/ seg.
La segunda parte del rinograma consta de las curvas que relacionan los parámetros
presión-tiempo y flujo – tiempo de los treinta segundos más significativos de la prueba.
Realización de la prueba de rinomanometría anterior activa.
10
Rinograma obtenido mediante rinomanometria anterior activa, donde se observa a la
izquierda la curva entre gradiente presiones y flujo y a la derecha curvas de presión-
tiempo y flujo- tiempo
Resultados: Se obtienen los valores del flujo expresado en centímetros cúbicos por
segundo a 75, 100, 150 y 300 Pa, tanto para la inspiración como para la espiración para
cada una de las fosas, la suma de los flujos de ambas fosas a las distintas presiones y las
resistencias parciales o totales de todos estos parámetros.
Desde el punto de vista cuantitativo, se consideran los valores del flujo en la parte
media del ciclo respiratorio, es decir, a 100 y 150 Pa. de presión. El flujo total, es decir,
la suma del flujo de las dos fosas nasales, a 100 Pa. es normal a partir de 530 cm 3 /seg.
en el sexo femenino y de 550 cm 3 /seg. en el masculino. La razón existente entre la
fosa mejor y la peor a 100 Pa varía entre 1 y 1,9.18, 19,20,21, 22
11
1.2.4 -Toma de fotografías:
Material fotográfico: cámara reflex digital Olympus E1, objetivo14-54 mm y flash
anular La toma de fotografías se realiza a una distancia de 100 cm del paciente. Se sitúa
al sujeto en posición de horizontalidad del Plano de Frankfort en los registros de frente,
perfiles y oblicuos bilaterales y por último un registro basal.23,24, 25,26,
1.2.5 - Escala de evaluación de deformidades piramidales de JR Anderson:
Anderson describió la escala de rinoplastia que él utilizaba como evaluación objetiva de
las deformidades piramidales preoperatorias y postoperatorias27.
La escala de rinoplastia se basa en el análisis fotográfico de la nariz. A cada defecto
nasal se le asigna un valor, y el total se suma de forma que el paciente hipotético sin
defectos tendría una puntuación total de 0 y si el paciente tuviera todos los defectos
posibles obtendría una puntuación de 100. De esta forma se establece una puntuación
para cada nariz.
Anderson propone realizar esta análisis antes de la cirugía y repetirlo un año después de
la cirugía para hacer una valoración de la mejora en la forma de la pirámide nasal.
La escala está diseñada para evaluar los defectos piramidales en las tres proyecciones
fotográficas: visión frontal, visión lateral, visión basal.
Ver tabla:
12
Escala de Rinoplastia
Visión frontal Dorso Nasal Desviación de la línea media
Dorso óseo 2
Dorso cartilaginoso 2
Anchura Dorso
Radix 2
Porción ósea 2
Porción cartilaginosa 2
Depresiones de dorso
Porción ósea 1
Porción cartilaginosa 1
Total Dorso Nasal Frontal 12
Base Nasal Ancho del lóbulo 2
Ancho de cartílagos alares 2
Ala nasal acampanada 2
Desviación del lóbulo 2
Desigualdad de los niveles alares 1
Cartílagos alares
Depresiones de los cartílagos alares 1
Prominencia excesiva de cartílagos alares 1
Calidad de la piel alterada 1
Total Base Nasal Frontal 12
Paredes Nasofaciales Laterales Amplitud de los ángulos naso-faciales
Tercio superior alterado 2
Tercio medio alterado 2
13
Tercio inferior sin incluir pliegue alar 2
Depresiones
Huesos propios izq.der. 1
De cartílagos superior y inferior izq.der. 1
Prominencias
Huesos propios izq.der 1
Cartílagos superior y inferior izq.der 1
Total Paredes Laterales 10
Visión lateral Dorso Nasal Lateral Profundidad de ángulo naso-frontal 2
Dorso nasal excluyendo lóbulo
Convexidad
Porción ósea 2
Porción cartilaginosa 2
Tejido blando 1
Concavidad
Porción ósea 2
Porción cartilaginosa 2
Suprapunta no diferenciada 1
Proyección de la pirámide
Excesiva 2
Deficiente 2
Longitud del dorso (incluido lóbulo)
Excesiva 2
Deficiente 2
Total Dorso Nasal Lateral 20
Base nasal Lateral Proyección de la punta
Excesiva 2
Deficiente 2
14
Columela
Colgante 2
Retraída 2
Ratio columella-labio 1
Disparidad entre crura medial y lateral 1
Contorno caudal nasal
Angulación crura medial alterada 1
Crura medial recta 1
Ángulo nasolabial en cincha 1
Alas con muescas 1
Longitud plano facial de la pirámide
alterado
2
Total Base Nasal Lateral 16
Visión basal Lóbulo
Altura 2
Configuración del triángulo 2
Asimetría del domus 2
Bifido 2
Protuberancias 2
Narinas
Forma 2
Asimetría 1
Altura eje 2
Doble margen 1
Columela
Longitud 1
Ratio altura lóbulo/longitud columela 1
Desviación 2
Distorsión por septo caudal 2
Pies de crura biselados
Unilateral / Bilateral 2
15
Anchura de la base 2
Bifida 1
Cicatriz 1
Alas
Grosor 1
Mala cicatrización previa 1
Total Visión Basal 30
Total 100
1.2.6 - Evaluación de calidad de vida
El término calidad de vida es difícil de definir puesto que se trata de una expresión
ambigua que expresa ideas distintas para las distintas personas. Por otra parte son
muchos los factores interrelacionados que conforman al final la calidad de vida del
paciente.
En Medicina se ha usado el término calidad de vida relacionada con la salud (Health
related Qualitiy of Life) (HRQL) que fue definido por Schipper en 1990 28 como: “la
percepción que tiene el paciente sobre los efectos funcionales de una enfermedad y su
tratamiento”. Enfatizando pues la importancia del punto de vista del paciente.
Hay cuatro grandes dominios que contribuyen a la calidad de vida total:
Función física y ocupacional
Estado psicológico
Interacción social
Sensaciones somáticas (problemas que el paciente experimenta como
consecuencia de los síntomas).
16
La herramienta que se usa para valorar la calidad de vida son los cuestionarios. Hay dos
tipos de cuestionarios: genéricos y específicos. Los cuestionarios genéricos están
diseñados para poder ser aplicados en cualquier condición médica y miden la sensación
de enfermedad que el paciente experimenta como resultado de su patología. La ventaja
de estos tipos de cuestionario es la capacidad de ser aplicables a cualquier condición
patológica i por tanto de poder comparar la sensación de patología de los pacientes con
distintas condiciones patológicas. Sin embargo, debido a la necesidad de abarcar todas
las condiciones patológicas y mantener una comprensión correcta, su punto débil es la
profundidad insuficiente para los problemas específicos que son importantes para
condiciones patológicas específicas. Esta falta de focalización en problemas concretos
no permite medir cambios concretos en la HQRL, que son importantes para el paciente.
Los cuestionarios de este tipo son en general instrumentos genéricos que asignan un
número entre uno y 0 a cada individuo, donde el 1 significa apreciación del estado de
salud perfecto por el individuo y el 0 significa la muerte . Este tipo de herramientas son
utilizadas frecuentemente por los economistas de la salud puesto que simplifican la
HQRL en un solo número y son buenas herramientas pera el análisis coste beneficio. El
hecho de dar un único número como resultado obviamente no permite explorar los
problemas que el paciente experimenta de forma aislada.
Para superar el déficit que los cuestionarios genéricos presentan, se han diseñado los
cuestionarios de calidad de vida específicos por patología. Estos cuestionarios tienen
como objetivo medir el problema que representa para el paciente una condición
patológica específica. Son mucho más sensibles a cambios importantes en la calidad de
vida del paciente que los cuestionarios genéricos. Sin embargo, su punto débil es que la
17
repercusión de la enfermedad en distintas condiciones patológicas no puede ser
comparada29, 30, 31, 32
La investigación en calidad de vida de los pacientes con patología nasal se ha realizado
sobre paciente con rinitis o rinosinusitis, principalmente rinitis alérgica i poliposis nasal.
Sin embargo, son pocos los estudios realizados sobre cambios en calidad de vida en
pacientes con deformidad septopiramidal después del tratamiento. Kramer MF publicó
un cuestionario para la evaluación de los cambios de calidad de vida en la cirugía nasal.
Este cuestionario es el que hemos usado en este estudio33.
18
2 - Objetivo
El objetivo principal de este trabajo es:
- Estudiar el protocolo diagnóstico descrito por R Anderson como instrumento de
evaluación de las lesiones piramidales preoperatorias y postoperatorias, valorar
la capacidad de dicho protocolo para cuantificar los cambios en la morfología
nasal y valorar la utilidad del protocolo como herramienta diagnóstica de las
lesiones piramidales.
Son objetivos secundarios:
- Estudiar el cuestionario de calidad de vida a través de la escala visual analógica
utilizada como herramienta de medida de calidad de vida capaz de diferenciar el
preoperatorio del postoperatorio.
- Estudiar la variación en los flujos preoperatorios y postoperatorios, mediante la
rinomanometria anterior activa.
- Describir que aspectos del postoperatorio de estos pacientes son más relevantes
para ellos.
19
3 - Material y métodos.
Se trata de un estudio retrospectivo que se realiza sobre 234 pacientes diagnosticados de
deformidad septo-piramidal y sometidos a una cirugía nasal durante el periodo
comprendido entre enero del 2004 y diciembre del 2006 con el objetivo de corregir las
deformidades septo-piramidales.
A todos estos pacientes, preoperatoriamente, se les realizó una historia clínica y
anamnesis. Se les practicó una exploración específica de las fosas nasales y pirámide
nasal, con rinoscopia anterior y endoscopia nasal para determinar su patología
morfológica, funcional y inflamatoria. Se realizó toma fotográfica de todos los
pacientes en 6 proyecciones y en algunos pacientes se pasó un cuestionario de calidad
de vida. La anamnesis y exploración se repitió un año después de la cirugía.
La técnica de rinoplastia fue diseñada para cada paciente de forma específica atendiendo
a las lesiones previas.
Los datos de los pacientes fueron recogidos en un protocolo previamente realizado, que
recoge los valores de la anamnesis, exploración física preoperatorios y postoperatorios y
también recoge la técnica quirúrgica empleada.
3.1 - Anamnesis
Todos los pacientes fueron interrogados específicamente sobre los síntomas nasales
concretos y sobre antecedentes de interés respecto a sus síntomas nasales. Estos datos se
20
recogieron de forma protocolozida y fueron introducidos en una base de datos (ver
apéndice I). De nuevo, al año de la cirugía, se recogieron los datos específicos
contemplados en el protocolo como: valoración de los síntomas, pruebas
complementarias y exploración.
3.2 – Exploración
Se practicó en todos los pacientes, rinoscopia anterior, evaluación de la pirámide nasal,
endoscopia nasal, y rinomanometria anterior activa, en aquellos casos que había la
sospecha de posible rinitis alérgica se realizó el prick test para neumoalergenos según la
anamnesis. Los datos que se derivaban de esta exploración eran introducidos en el
protocolo y posteriormente en la base de datos (ver apéndice I). Si había sospecha de
patología de senos paranasales se realizaba TC de senos paranasales, el resultado de esta
exploración también era introducida en la base de datos. Al año del postoperatorio a
todos los pacientes se les realizó una exploración de las fosas nasales con endoscopia i
se introdujeron los resultados en la base de datos.
Todos los pacientes fueron sometidos a rinomanometría anterior activa previa a la
cirugía y al año de la cirugía, los datos que se recogieron en la base de datos fueron los
flujos y resistencias inspiratorios a 100 y 150 Pa.
3.3 - Toma fotográfica:
Se hicieron fotografiás faciales a todos los pacientes a los que debía corregirse una
deformidad piramidal en el preoperatorio y al año de la cirugía. Todos los pacientes
firmaron el documento de consentimiento informado donde de forma expresa se
21
solicitaba el permiso del paciente para la publicación de sus fotografías con fines
científicos (ver apéndice II).
Para ello se usó una cámara Olympus-E1 reflex digital con objetivo 14-54 mm y flash
anular Olympus RF-11.
Las tomas fotográficas realizadas eran: proyección frontal, proyección lateral derecha,
proyección lateral izquierda, proyección oblicua derecha, proyección oblicua izquierda
y proyección basal.
Proyección lateral izquierda.
Plano de Frankfort es el plano definido por la línea que une el punto más craneal del
foramen del conducto auditivo externo o Porion y el punto más caudal del foramen
orbitario o orbitario , y es paralelo al suelo en la posición anatómica.
La toma se realizaba con el paciente en posición de Plano de Frankfort 34, 35 horizontal
excepto la basal donde se le pedía que se colocará en hiperextensión cervical. La
distancia de la toma fotográfica era aproximadamente de 1 metro entre la cámara y la
cara del paciente.
22
Proyección frontal
Proyección oblicua izquierda
23
Proyección basal
3.4 - Evaluación escala Anderson:
La evaluación de la escala de Anderson se realizó como herramienta para la
planificación de la cirugía por parte del cirujano y en base a las fotografiás del paciente.
Pasamos a decribir la evaluación de cada uno de los puntos de la escala de Anderson.
Visión frontal:
La visión frontal se valora mediante la proyección fotográfica frontal. Se divide en tres
apartados: dorso nasal, base nasal, paredes laterales.
24
Dorso nasal corresponde a la zona más craneal de la pirámide nasal que va desde el
Nasión, hasta la suprapunta. La base nasal corresponde a la parte más caudal de la
pirámide que incluye la punta y alas nasales. Las paredes laterales forman el ángulo
naso facial.
El dorso nasal está compuesto por la apófisis nasal del hueso frontal, los huesos propios
nasales, y los cartílagos superiores laterales. La suprapunta viene definida por la unión
de los cartílagos laterales superiores con el cartílago cuadrangular o septal.
25
Reproducción esquemática de los componentes de la pirámide nasal.
Basado en los dibujos de E Tardy36.
- Dorso nasal:
Considera aquí el dorso nasal sin tener en cuenta la base nasal.
- Evaluación de la desviación del dorso nasal respecto a la línea media facial.
Para evaluar la desviación de la línea media se considera en primer lugar si
el paciente presenta una asimetría clara de alguna estructura facial. Los
puntos que se usan para la evaluación de la línea media facial son el punto
medio del mentón , el punto medio entre los dos cantos internos oculares,
punto medio de la inserción de la raíz del pelo, punto medio de la glabella y
punto medio del filtrum caudalmente. De forma que en una cara
completamente simétrica estos puntos deben trazar una línea recta. Si la cara
no és simétrica, hecho frecuente en pacientes con laterorrinia, se busca un eje
medio de consenso, es decir que visualmente sea lo más centrado posible; en
26
general, este eje pasa por el punto medio entre los dos cantos oculares
internos y el punto medio del filtrum, pero debe determinarse para cada
paciente cuando las asimetrías son importantes. Con estos puntos
identificados trazamos una línea recta solución de compromiso entre ellos
que nos permite definir la línea medio facial. Posteriormente observamos la
relación de la pirámide ósea y la pirámide cartilaginosa respecto al eje medio
y puntuamos la lateralización de cada una de estas estructuras. El diagnostico
de la laterorrinia conlleva la planificación de las osteotomías para la
corrección de la laterorrinia a nivel de dorso óseo y la planificación del
trabajo en los cartílagos superiores laterales en el dorso cartilaginoso37,38,.
Eje medio facial
27
- Evaluación de la amplitud del dorso. Para evaluar la amplitud del radix se
mide la distancia entre los dos cantos internos oculares y se calcula que el
dorso nasal debe ocupar en la visón frontal la mitad de esta distancia. El
dorso óseo y cartilaginoso deben ser una línea de continuidad con la línea
perfilada por las cejas y el radix y no deben ser más anchos curvándose
ligera y externamente en el punto de definición de la punta39.
-
La amplitud del dorso debe ser la mitad de la distancia entre los dos cantos
internos oculares.
- Evaluación de las depresiones de dorso. Son aquella deformidades de dorso
que crean depresiones apreciables en la visión frontal.
28
- Base nasal:
Es el área de la pirámide nasal conformada por los cartílagos inferiores o alares.
- Evaluación de la anchura del lóbulo de la punta y de los cartílagos alares: el
lóbulo de la punta se corresponde anatómicamente con la denominada por
los cirujanos pars intermedia de los cartílagos inferiores y su curvatura. Su
anchura debe estar en armonía con la anchura del dorso, y no debe excederla
en demasía. Para evaluar la anchura de la punta debemos buscar los puntos
de definición de la punta, son aquellos puntos más elevados de la punta y que
en general se distinguen por un reflejo lumínico. Su corrección implicará
trabajar a nivel de pars intermedia de los cartílagos inferiores principalmente
a nivel de su curvatura. La pars lateralis del cartílago inferior se corresponde
con la parte más lateral del lóbulo de la punta, su altura se relaciona con la
extensión en el plano vertical del lóbulo. Si el lóbulo traduce cartílagos
inferiores excesivamente prominentes debe trabajarse a nivel de la pars
lateralis40,41, 42,43.
29
El punto de definición de la punta es la parte más prominente de la punta nasal. Debe
valorarse su simetría y la distancia entre ambos puntos.
- Evaluación de la anchura de las alas nasales. Se consideran las alas nasales
acampanadas aquellas que son excesivamente anchas de forma que el lóbulo
alar se apoya sobre el plano facial en exceso cerrando el ángulo del pliegue
alar. En general se traduce en la proyección frontal como alas excesivamente
anchas que sobrepasan la línea vertical paralela al eje medio-facial trazada a
partir de los cantos internos oculares.
30
Las alas nasales no deben sobrepasar la línea situada en la vertical de los cantos
internos orbitarios
- Evaluación de la desviación del lóbulo. Se evalúa la punta nasal respecto al
eje medio-facial y atendiendo a la situación de los puntos de definición de la
punta nasal que deben situarse simétricos al eje.
- Evaluación de la inserción del ala. En la visión frontal el perfil de la punta
tiene el aspecto como define E Tardy de golondrina con las alas abiertas. La
inserción de las alas se corresponde con el final del perfil de la punta en el
plano frontal. Se evaluá si la recta que une los dos puntos de inserción es
paralela al plano horizontal de la cara, utilizando como puntos de referencia
la recta que forma la unión de las pupilas o la recta que forma la unión de
las comisuras bucales. La corrección de esta asimetría se realiza mediante
cirugía sobre las inserciones en el pliegue alar.
31
- Calidad de la piel. El grosor de la piel es un aspecto a tener en cuenta en la
planificación de la Rinoplàstia. La piel muy fina permite la visualización de
cualquier defecto en los elementos de soporte. En estos pacientes, no deben
quedar aristas bruscas en los cartílagos o huesos, y la colocación de injertos
debe de ser muy cuidadosa. En contrapartida, en estos pacientes cualquier
mejora en la estructura se va a traducir en una mejora en la forma de la
pirámide.
Cuanto más gruesa es la piel, más se van a disimular los defectos
osteocartilaginosos, sin embargo la piel muy gruesa es poco maleable y por
tanto las maniobras que se realizan sobre la estructura de sustento de la
pirámide tienen muy poca repercusión en su morfología externa.
- Paredes nasales laterales:
- Evaluación de las paredes nasofaciales El ángulo naso-facial se forma por la
angulación de los huesos propios y el hueso malar en los dos tercios
superiores. En el tercio inferior este ángulo viene definido también por la
relación entre la proyección de la pirámide y la anchura de la apertura del
foramen piriforme.
De esta forma, un ángulo ancho deberá corregirse mediante osteotomias
laterales que aumentaran la definición del ángulo y pueden cerrar en parte el
foramen piriforme.
Otro aspecto a valorar en la pared naso-facial es la regularidad de dicha
pared. El perfil de esta pared ha de permitir trazar una línea continua desde
32
las cejas hasta el lóbulo nasal. De esta manera cuando hay solución de
continuidad de esta línea imaginaria a nivel de tercio superior nasal, el
problema se halla en la disposición de los huesos propios o de la apófisis
ascendente del maxilar. Cuando la ruptura se halla en el punto de unión entre
los cartílagos superiores y los huesos propios, puede deberse a una
desinserción de los cartílagos superiores. Cuando la discontinuidad es más
caudal puede ser debido a una anomalía de cartílagos superiores o de
cartílagos inferiores.
Visión lateral:
La visión lateral se evalúa mediante las dos proyecciones laterales, si bien son
también muy útiles para el diagnostico de las lesiones las proyecciones oblicuas en
ambos lados. La evaluación lateral se divide en dos apartados:
- Dorso nasal:
Se excluye en este apartado la base nasal.
33
Dorso nasal en proyección lateral.
Nasión punto de inersección de la sutura nasofrontal y la linea mediosagital. Rinión
punto de intersección de la sutura de huesos propios y cartílagos superiores
laterales y la línea mediosagital
Dibujo de las estructuras de soporte en la proyección lateral oblicua, según E
Tardy.
- Evaluación del ángulo naso-frontal El ángulo naso-frontal corresponde en el
perfil facial al ángulo formado a nivel del nasión por la apófisis nasal del
hueso frontal, los huesos propios nasales y las partes blandas que los
recubren que en esta zona son especialmente importantes, tanto músculo
como tejido celular subcutáneo. El ángulo naso-frontal normal está entre
120 -135º .
34
Ángulo naso-frontal debe de tener una apertura entre 120º y 135 º
- Convexidad y concavidad del dorso Actualmente se considera que un perfil
dorsal correcto debe ser recto y 1-2 milímetros más bajo que la punta
nasal para permitir que esta se diferencie. Debe permitir un ángulo naso-
frontal correcto y debe permitir también una proyección de la pirámide
correcta. Por tanto un dorso será cóncavo cuando trace una curvatura
abierta anterior y será convexo cuando la curvatura se abra hacia la parte
posterior. Debe valorarse también cuales de las estructuras subyacentes
son las responsables de la deformidad: huesos propios nasales, cartílago
superior y cuandrangular y partes blandas.
- Proyección de la pirámide Hay distintas maneras de evaluar la proyección
de la pirámide nasal nosotros utilizamos la evaluación del ángulo naso-
facial que se conforma por eje facial que pasa por el nasión y el pogonion
35
facial y la linea del perfil del dorso nasal entre nasion y punta nasal. Una
proyección correcta representa un ángulo naso-facial de 35 – 40º 44, 45, 46.
Proyección de la pirámide nasal. El ángulo formado por el eje nasion-
pogonion y el eje nasion-punta nasal debe de tener una apertura entre 35º y
40º
- Longitud del dorso nasal el dorso nasal debe tener una distancia que permita
un ángulo naso-labial correcto y un perfil dorsal correcto. En general
cuando el ángulo naso-labial está cerrado el dorso es excesivamente
largo y a la inversa cuando el ángulo naso-labial está muy abierto el
dorso es excesivamente corto47.
36
- Base nasal:
- Proyección de la punta la proyección de la punta es correcta cuando con una
proyección de la pirámide correcta la punta sobrepasa a la suprapunta en
1 – 2 mm48, 49, 50,51,52, 53.
- Columela la columela debe trazar una línea recta en su parte más caudal
hasta llegar a la zona de la infrapunta donde hace una doble línea para
angularse hacia arriba. Si la columela está curvada en el perfil diremos
que está colgando o retraída según el tipo de curvatura. La columela
tiene una distancia similar a la distancia entre el punto nasal inferior y el
labio. El perfil alar ha de dejar ver unos 2 mm de columela en el perfil, si
deja ver más o menos columela hay una disparidad entre las cruras
laterales de los cartílagos alares inferiores y las cruras mediales54.
37
La crura lateral debe permitir la visualización de 2 mm de crura medial o
columela
- Contorno caudal observamos si la columela hace la doble angulación a nivel
anterior la relación de esta con el perfil labial. Observaremos el ángulo
naso-labial formado por el perfil de la columela con la zona del filtrum
nasal, se considera que en los hombres el ángulo naso-labial correcto es
de angulación de 90º y en las mujeres de 100º 55,56.
El ángulo naso-labial debe tener una apertura entre 100 º-110º en la �isua y 90º - 100º
en el hombre.
- Longitud del plano facial de la pirámide se considera que en las
proporciones faciales la pirámide desde la glabela hasta el punto inferior
nasal debe representar un tercio del total de la �isual�i facial, que es el
tercio medio facial.
38
Visión basal:
La base de la pirámide nasal se divide en lóbulo que corresponde a la punta nasal,
narinas y alas nasales.
Puntos más importantes en la proyección basal
39
Dibujo mostrando el cartílago inferior lateral y las partes anatómicas de las que
se compone.
- Lóbulo la altura del lóbulo ha de ser de un tercio del total de la altura de
la base nasal. La configuración del triangulo que se forma entre los dos
puntos de definición de la punta en el domus y el punto central anterior de
la columela, en general ha de ser un triángulo cercano al equilátero. Los
puntos de definición de la punta que delimitan el domus han de ser
simétricos y por último el lóbulo no debe translucir la unión entre las dos
cruras medialis.
- Narinas han de ser simétricas, con un eje oblicuo más largo que el eje
horizontal y no deben estar desdibujadas por protusiones del septum nasal.
- Columela su longitud es de dos tercios de la altura total de la base y por
tanto dos veces más larga que la altura del lóbulo. Debe ser recta y sin
protusiones del semptum nasal. La base de la columela, es decir, su zona
más posterior no debe ser excesivamente ancha.
- Ala se valora el calidad del tejido blando del ala nasal.
3.5- Valoración de la escala de Anderson para el estudio estadístico cuantitativo
de los valores de la escala de Anderson se agruparon las proyecciones de forma que los
valores estudiados fueron:
- Visión frontal dorso (máxima puntuación 12 puntos).
- Visión frontal base (máxima puntuación 12 puntos).
- Visión frontal paredes naso-faciales (máxima puntuación 10 puntos).
40
- Visión lateral dorso nasal (máxima puntuación 20 puntos).
- Visión lateral base nasal (máxima puntuación 16 puntos).
- Visión basal (máxima puntuación 30 puntos)
Recordar que 0 puntos significa sin ninguna alteración y la puntuación máxima sería
equivalente a tener todas las alteraciones posibles.
3.6- Tipos de pirámide una vez el paciente había sido evaluado el tipo de nariz se
intentaba inquirirla en una u otra descripción de pirámide genérica como resumen del
problema piramidal, atendiendo a los valores de: Laterorrinia, Pirámide
hiperproyectada, pirámide hipoproyectada y otras.
3.7- Evaluación de la calidad de vida a todos los pacientes se les paso el cuestionario de
calidad de vida de Kramer traducido al castellano (Ver Apéndice III) en la consulta
preoperatoria y se les pedía que lo rellenaran pensando en su calidad de vida en el
último mes. El cuestionario consta de dos apartados. Un primer apartado donde se le
pregunta al paciente de forma general como afecta su patología a su vida diaria
mediante tres preguntas. Un segundo apartado con 25 preguntas agrupadas según el
ámbito que se explora en: sueño, síntomas no nasales, dolor de cabeza, problemas
prácticos, síntomas nasales, síntomas emocionales. Cada pregunta puntúa: 1 punto si no
tiene ningún problema, 2 puntos si el paciente considera que tiene algún problema, 3
puntos cuando el paciente considera que tiene bastantes problemas y 4 puntos cuando
el paciente considera que tiene muchos problemas. De esta forma el paciente que no
tuviera ningún problema tendría una suma total de puntos de 25 y aquel que tuviera
muchos problemas en todas las cuestiones sumaría un total de 100 puntos.
41
También se les requería que marcasen en una escala analógica digital como se sentían
respecto a su nariz en este último mes en general , la escala consistía en una línea recta
horizontal de 10 cm donde en un extremo se situaba la expresión “muy bien” y en el
otro “muy mal”. La respuesta se evaluaba con una regla midiendo los centímetros
desde el 0 y este era el valor de la respuesta. Por tanto, si el paciente marcaba el extremo
“muy mal “ se consideraba un “0” y si marcaba el extremo “muy bien” se consideraba
un “10”.
Al año de la cirugía y antes de que el paciente entrara en la consulta de control, para no
interferir el resultado del cuestionario, se le pedía que volviera a rellenar el mismo
cuestionario de calidad de vida, la escala analógica y, se añadían seis preguntas sobre
qué recordaba el paciente de la cirugía y si volvería a intervenirse o si lo recomendaría
(Ver Apéndice II).
Los datos utilizados en nuestro estudio son:
-La suma de la puntuación de las tres preguntas sobre afectación por su patología
en su vida en general, preoperatorio y postoperatorio
- El resultado de la escala visual, preoperatorio y postoperatorio.
- El resultado de las preguntas sobre las vivencias del paciente respecto a la
cirugía.
3.8- Flujos respiratorios nasales para valorar la capacidad respiratoria nasal se realizó
preoperatoriamente y postoperatoriamente al año de la cirugía la rinomanometria
anterior activa en condiciones basales. El dato que utilizamos en este estudio es el flujo
total a 100 Pa de presión, es decir, la suma del flujo de la fosa nasal derecha y fosa nasal
izquierda a 100 Pa.
42
3.9- Cirugía sobre la pirámide nasal Los pacientes fueron todos sometidos a cirugía de
la pirámide nasal mayoritariamente acompañada de cirugía del septum nasal y de los
cornetes nasales.
Las técnicas quirúrgicas empleadas variaron a demanda de las lesiones.
Se utilizó el abordaje maxila-premaxila de Cottle M57 en la mayoria de casos para actuar
sobre el septum nasal.
La cirugía sobre cornetes se realizó mediante cirugía endoscópica. A la mayoria de
pacientes se les sometió a una reducción parcial del cornete inferior con hipertrofia
compensadora y en algunos casos también debió actuarse sobre cornete medio con
hipertrofia bullosa58.
La vía de abordaje sobre la pirámide nasal varió a demanda de las lesiones, pero de una
forma general, se utilizó el esquema siguiente, o combinaciones de dicho esquema:
- Abordaje cerrado si únicamente se trataba de actuar sobre el dorso nasal.
- Abordaje tipo Cottle si únicamente se debía corregir una laterorrinia.
- Abordaje externo cuando la lesión estaba situada en la base nasal y
requería ingertos complejos.
- Abordaje de “delivery” cuando la lesión se hallaba a nivel de la base i no
requeria maniobras muy complejas.
Al finalizar la cirugía se taponaba al paciente ambas fosas nasales y se colocaba una
férula de yeso en el dorso nasal.
43
La primera cura se realizaba a los 5 días de postoperatorio. La cura consistía en retirar
los taponamientos, retirar los puntos de piel si los había y según el paciente cambiar la
férula de la pirámide nasal.
La segunda cura se realizaba a los 10 días retirándose la férula de la pirámide nasal.
3.10- Análisis de los datos todos los datos recogidos en ellos protocolos y cuestionarios
fueron introducidos en una base de datos “ Microsoft acces xp 2000” y posteriormente
tratados con el paquete estadístico “SPSS 12.0.”
Se consideró estadísticamente significativo aquel resultado con p < 0.05.
Se realizó un estudio descriptivo de las variables elegidas y posteriormente el estudio
bivariable mediante el análisis de media con la prueba de la t-Student cuando se
cumplian los criterios de normalidad y mediante el análisis con la prueba no paramétrica
de Kruskal-Wallis cuando no se cumplian los criterios de normalidad.
44
4-Resultados
4.1- Análisis descriptivo del preoperatorio
234 pacientes fueron intervenidos de Septorinoplástia durante el periodo de Enero del
2004 a Diciembre del 2006, 161 hombres y 73 mujeres.
4.1.1-Edad de los pacientes en el momento de la cirugía
Estadístico Edad
Media 31.46
Desviación típica 9.429
Percentil 10 20
Percentil 90 45
Casos Válidos 234
4.1.2-Análisis descriptivo de la escala de Anderson preoperatoria:
Estadístico Dorso
frontal
Base
frontal
Pared
lateral
frontal
Dorso
lateral
Base
lateral Basal
Media 3.52 2.61 2.26 4.85 2.69 4.59
Desviación
típica 2.185 2.147 2.166 2.964 2.331 4.029
Percentil
10 1 0 0 1 0 0
Percentil
90 6 6 6 9 6 11
Casos
válidos 234 234 234 234 234 234
45
4.1.3-Calidad de vida preoperatorio
De los 234 pacientes 50 pacientes fueron sometidos al cuestionario de calidad de vida
preoperatoriamente. Únicamente se han estudiado los resultados de la escala visual y de
las preguntas sobre afectación general de la calidad de vida ( en cuestionario a,b,c) con
una puntuación mínima si no afecta a su actividad diaria de 4 y máxima si afecta a todas
las actividades de 12 .
Los resultados se reflejan en la tabla siguiente:
Estadístico Escala visual
(0 – 10)
Puntuación calidad vida
(3 –12)
Media 6.37 7.3
Desviación típica 1.902 2.01
Percentil 10 3.86 5.00
Percentil 90 9.54 10.00
Recorrido 0 - 10 3 - 12
Casos válidos 50 50
4.1.4-Tipos de pirámide intervenidos:
En 82 casos se valoró que tipo de pirámide tenia el paciente, y se agrupó en
Tipo de pirámide Número de
pacientes
Laterorrinia 47
Hiperproyección nasal 16
Hipoproyección nasal 13
Otros 6
Casos válidos 82
46
4.1.5-Flujos respiratorios nasales
La tabla representa el estudio descriptivo del flujo total en cm3/seg a 100 Pa .
Estadístico Flujos totales
cm3/seg
Media 482
Desviación típica 313
Percentil 10 126
Percentil 90 876
Casos Válidos 234
4.1.6-Análisis de la morbilidad en el preoperatorio inmediato:
Los gráficos describen para cada pregunta sobre lo que recordaba el paciente del
postoperatorio inmediato el número de respuestas.
Pregunta 1: ¿En que medida la intervención de su nariz le causó molestias por el dolor?
Dolor
0
5
10
15
20
25
Ninguna molestia Alguna molestia Bastantesmolestias
Muchasmolestias
47
Pregunta 2: ¿En que medida la intervención de su nariz le molestias por la inflamación
de la cara?
Inflamación
0
5
10
15
20
25
Ninguna molestia Alguna molestia Bastantesmolestias
Muchasmolestias
Pregunta 3: ¿En que medida la intervención de su nariz le causó malestar general?
Malestar General
0
5
10
15
20
25
Ninguna molestia Alguna molestia Bastantesmolestias
Muchasmolestias
48
Pregunta 4: ¿En que medida la intervención de su nariz le causó molestias por el
taponamiento nasal?
Taponamiento nasal
0
5
10
15
20
25
Ninguna molestia Alguna molestia Bastantesmolestias
Muchasmolestias
Pregunta 6: ¿Volvería usted a operarse?
Volvería a operarse
0
5
10
15
20
25
Sí, seguro Posiblementesí
No lo sé Posiblementeno
No
49
Pregunta 7: ¿recomendaría a otra persona la operación ?
Recomendaría la cirugía
0
5
10
15
20
25
Sí, seguro Posiblementesí
No lo sé Posiblementeno
No
4.2- Comparación de las diferencias entre tipos de nariz respecto a
los parámetros preoperatorios.
4.2.1-Puntuación en la escala de Anderson según los tipos de pirámides nasales
Para la comparación se ha realizado un análisis mediante la prueba no paramétrica de
Kruskal-Wallis puesto que no todos los grupos cumplían las condiciones para el
análisis paramétrico, con una significación del 0.05.
Resultados de las pruebas no paramétricas para la escala de Anderson preoperatoria:
50
Estadístico Dorso
frontal
Base
frontal
Pared
lateral
frontal
Dorso
lateral
Base
lateral Basal
Validos 67 67 67 67 67 67
Χ 2 19.248 5.346 0.005 3.512 3.809 1.847
gl 2 2 2 2 2 2
Sign. 0.000 0.069 0.998 0.173 0.149 0.397
Estadística descriptiva (media de grupos)
Tipos de
pirámide
Dorso
frontal
Base
frontal
Pared
lateral
frontal
Dorso
lateral
Base
lateral
Basal
Laterorrinia 4.52 2.55 2.14 4.45 2.23 5.39
Hiperproyección 1.33 0.89 1.89 6.44 3.00 3.44
Hipoproyección 3.08 2.54 3.08 5.92 4.62 6.31
Por tanto la puntuación media fue estadísticamente distinta entre grupos respecto a la
valoración del dorso frontal, donde las pirámide con laterorrinia obtuvieron
puntuaciones más altas. Es decir, las pirámides con laterorrinia presentaban más
alteraciones que las que no tenían laterorrinia.
Los tipos de pirámides no se distinguieron en el resto de proyecciones.
4.2.2- Resultados de la escala visual y calidad de vida según los tipos de pirámide nasal
Para la comparación se ha realizado un análisis mediante la prueba no paramétrica de
Kruskal-Wallis puesto que no todos los grupos cumplían las condiciones para el
análisis paramétrico, con una significación del 0.05.
51
Estadístico Escala
visual
Calidad
de vida
Validos 39 42
Χ 2 0.554 1.96
gl 2 2
Sign. 0.758 0.375
Estadística descriptiva
(media de grupos) Tipos de
pirámide
Escala
visual
Calidad
de vida
Laterorrinia 6.83 7.41
Hiperproyección 6.37 6.50
Hipoproyección 5.77 7.44
No hubo diferencias significativas respecto a la calidad de vida de los pacientes
atendiendo al tipo de pirámide nasal.
4.2.3- Flujos totales de respiración nasal según los tipos de pirámide nasal
Para la comparación se ha realizado un análisis mediante la prueba no paramétrica de
Kruskal-Wallis puesto que no todos los grupos cumplían las condiciones para el
análisis paramétrico, con una significación del 0.05.
Estadístico Flujo total
100 Pa
Validos 67
Χ 2 1.96
gl 2
Sign. 0.375
52
Estadística descriptiva
(media de grupos)
Tipos de
pirámide
Escala
visual
Laterorrinia 539
Hiperproyección 565
Hipoproyección 453
No hubo diferencias significativas respecto al flujo respiratorio nasal total a 100 Pa.
atendiendo al tipo de pirámide nasal.
4.3- Análisis descriptivo del postoperatorio
De los 234 pacientes analizados en el preoperatorio 118 pacientes fueron analizados
mediante la escala de Anderson en el postoperatorio, a 81 pacientes pudo realizarse la
rinomanometria anterior activa a partir de un año después de la cirugía y a 44 pacientes
se les pasó el cuestionario de calidad de vida.
Los pacientes a los que no se les realizó el control postoperatorio de la escala de
Anderson o rinomanometria anterior activa fue porque no se presentaron a la consulta o
a la realización de la prueba durante el postoperatorio.
53
4.3.1-Análisis descriptivo de la escala de Anderson postoperatoria:
Estadístico Dorso
frontal
Base
frontal
Pared
lateral
frontal
Dorso
lateral
Base
lateral Basal
Media 1.68 1.22 1.22 2.12 1.25 2.25
Desviació
típica
1.563 1.468 1.570 1.854 1.627 2.277
Percentil
10
0 0 0 0 0 0
Percentil
90
4 3 4 5 4 6
Casos
válidos
118 118 118 118 118 118
4.3.2-Calidad de vida postoperatoria:
Estadístico Escala visual
(0 – 10)
Puntuación calidad vida
(3 –12)
Media 2.87 4.72
Desviación típica 2.37 2.09
Percentil 10 0.00 3
Percentil 90 6.24 8
Recorrido 0 - 10 3 - 12
Casos válidos 43 44
54
4.3.3-Flujo respiratorio nasal postoperatorio:
La rinomanometria anterior activa se realizó a 81 pacientes en los controles
postoperatorios a partir del año de la cirugía.
La tabla representa el estudio descriptivo del flujo total en cm3/seg a 100 Pa .
Estadístico Flujos total
cm3/seg
Media 665
Desviación típica 278
Percentil 10 241
Percentil 90 1025
Casos Válidos 81
4.4- Comparación entre resultados preoperatorios y
postoperatorios Para comparar los resultados pre y postoperatorios se utilizo el método del análisis de la
diferencia de las medias para muestras relacionadas mediante una T Student. Se
consideró que la diferencia entre los resultados pre y postoperatorios era significativa
para una p < 0.05.
4.4.1-Comparación de la escala de Anderson entre preoperatorio y postoperatorio:
Estadístico Dorso
frontal
Base
frontal
Pared
lateral
frontal
Dorso
lateral
Base
lateral Basal
Validos 118 118 118 118 118 118
Media de la
diferencia 1.73 1.48 0.84 2.98 1.35 2.13
55
t 8.53 7.65 4.42 11.11 6.41 6.50
gl 117 117 117 117 117 117
Sign. bilateral 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
IC 95 % de la
diferencia 1.33/2.13 1.20/1.87 0.46/1.21 2.45/3.51 0.93/1.76 1.48/2.78
Estadística descriptiva (media pre y postoperatorio)
Estadístico Dorso
frontal
Base
frontal
Pared
lateral
frontal
Dorso
lateral
Base
lateral Basal
Media
preoperatorio 3.41 2.70 2.06 5.10 2.59 4.38
Media
postoperatorio 1.68 1.22 1.22 2.12 1.25 2.25
En todos los parámetros de la escala de Anderson la media del preoperatorio fue más
alta que en el postoperatorio. Es decir, se valoraron más deformidades en el
preoperatorio que en el postoperatorio.
La media de las diferencias en todos los parámetros de la escala fue muy significativa.
Por tanto podemos decir que la media de deformidades diagnosticadas mediante la
escala de Anderson en el preoperatorio era mayor que en el postoperatorio.
4.4.2-Comparación de la calidad de vida entre preoperatorio y postoperatorio:
Estadístico Escala visual Calidad de
vida
Validos 28 29
Media de la
diferencia 3.95 2.93
t 7.61 7.97
gl 27 28
56
Sign. bilateral 0.000 0.000
IC 95 % de la
diferencia 2.89/5.01 2.18/3.68
Estadística descriptiva (media pre y
postoperatorio)
Estadístico Escala visual Calidad de
vida
Media
preoperatorio 6.32 7.41
Media
postoperatorio 2.37 4.48
En los parámetros de calidad de vida estudiados la media del preoperatorio fue más alta
que en el postoperatorio. Es decir, los pacientes percibían más problemas de calidad de
vida antes de intervenirse que después de intervenirse.
La media de las diferencias en todos los parámetros de calidad de vida fue muy
significativa. Por tanto podemos decir que la percepción de calidad de vida promedio en
el grupo de pacientes estudiado fue mejor en el postoperatorio que en el preoperatorio.
4.4.3-Comparación del Flujo respiratorio nasal entre preoperatorio y postoperatorio:
Estadístico Flujo total cm3/seg
Validos 32
Media de la
diferencia -150
t -2.05
gl 31
Sign. bilateral 0.049
IC 95 % de la
diferencia -230/-1
57
Estadística descriptiva (media pre y
postoperatorio)
Estadístico Flujo total cm3/seg
Media
preoperatorio 533
Media
postoperatorio 683
La media del flujo respiratorio total a 100 Pa fue más alta en el postoperatorio que en el
preoperatorio. Es decir, los pacientes eran capaces de alcanzar mejores flujos
inspiratorios después de intervenirse que antes de intervenirse.
La media de las diferencias de flujo total entre el postoperatorio y el preoperatorio fue
significativa. Por tanto podemos decir que el flujo inspiratorio promedio en el grupo de
pacientes estudiado fue mejor en el postoperatorio que en el preoperatorio.
4.4.4-Análisis de la diferencia en la escala de Anderson preoperatoria y postoperatoria,
respecto a los tipos de nariz:
Para la comparación se ha realizado un análisis mediante la prueba no paramétrica de
Kruskal-Wallis puesto que no todos los grupos cumplían las condiciones para el
análisis paramétrico, con una significación del 0.05.
Estadístico Dorso
frontal
Base
frontal
Pared
lateral
frontal
Dorso
lateral
Base
lateral Basal
Validos 67 67 67 67 67 67
Χ 2 19.248 5.346 .005 3.512 3.809 1.847
gl 2 2 2 2 2 2
Sign. 0.203 0.203 0.223 0.281 0.227 0.103
58
Estadística descriptiva (media de grupos)
Estadístico Dorso
frontal
Base
frontal
Pared
lateral
frontal
Dorso
lateral
Base
lateral Basal
Laterorrinia 3.125 1.375 0.125 2.813 1.125 2.375
Hiperproyección 2.33 1.667 0.667 5.167 2.50 4.50
Hipoproyección 1.20 0.40 0.40 3.80 1.80 3.20
4.4.5-Análisis de la diferencia en calidad de vida preoperatoria y postoperatoria,
respecto a los tipos de nariz:
Para la comparación se ha realizado un análisis mediante la prueba no paramétrica de
Kruskal-Wallis puesto que no todos los grupos cumplían las condiciones para el
análisis paramétrico, con una significación del 0.05.
Estadístico Escala
visual
Calidad
de vida
Validos 28 29
Χ 2 1.670 0.656
gl 2 2
Sign. 0.434 0.720
Estadística descriptiva
(media de grupos)
Estadístico Escala
visual
Calidad
de vida
Laterorrinia 4.06 2.89
Hiperproyección 5.10 2.43
Hipoproyección 3.70 1.67
59
Estadísticamente no hubo diferencias significativas entre los tipos de nariz respecto a la
mejoría de calidad de vida. Es decir, todos los tipos de nariz mejoraron por un igual
respecto a la calidad de vida. En el análisis descriptivo los pacientes con hipoproyección
presentaron en los dos parámetros estudiados una diferencia de calidad de vida menor
que en los grupos con laterorrinia y hiperproyección. Probablemente el hecho de tener
pocos sujetos en cada grupo no permite observar diferencias estadísticas.
60
5- Discusión
Respecto a las características demográficas de la población estudiada, llama la atención
la distribución de género, con un porcentaje de hombres mucho más elevado que el de
mujeres, al contrario de las distribuciones de la mayoría de estudios revisados en la
bibliografía 59, 60,61, 62. Posiblemente eso sea debido a que las poblaciones demandantes
de cirugía nasal son demográficamente distintas cuando se trata de cirugía con la única
finalidad estética o de cirugía con finalidad funcional como es nuestra población. Así
también otros autores como Eisenberg y Reilli 63, 64 al estudiar poblaciones de
pacientes afectos de insuficiencia respiratoria nasal, observan un porcentaje más
elevado de hombres que de mujeres.
Respecto a la edad de la cirugía, se trata de pacientes jóvenes. Por tanto nuestros
resultados están acorde a la literatura y a lo que es la experiencia de los autores en su día
a día.
5.1- Estudio de la escala de deformidad piramidal de JR Anderson El estudio de la utilidad de la escala de Anderson es el objetivo principal de este trabajo.
Hemos realizado un análisis descriptivo de la distribución de los valores de la escala en
el preoperatorio y lo hemos comparado atendiendo a los tipos de nariz. También hemos
realizado en análisis comparativo de los resultados de la escala de Anderson
preoperatorio y postoperatoria para cada paciente.
En primer lugar queremos remarcar que a pesar de que el uso de la escala de Anderson
es un intento para objetivar y poder medir las deformidades piramidales, siempre hay
61
una subjetividad inevitable por parte del facultativo que valora las fotografías. Por tanto,
entendemos que esta es una crítica que debe de hacerse cuando se plantea el análisis de
este instrumento. Sin embargo, y a pesar de este inconveniente, es evidente que el hecho
de compartamentalizar las deformidades disminuye la subjetividad del medidor.
Del análisis descriptivo únicamente destacar que todos los pacientes fueron sometidos
previa a la cirugía a la valoración de la escala, y que aquellos pacientes a los que no
pudo valorarse la escala de Anderson postoperatoria fue debido a que no volvieron a los
controles anuales.
5.1.1- Comparación de los valores de la escala atendiendo al tipo de nariz preoperatorio:
Los resultados obtenidos al clasificar la nariz en desviada,hiperproyectada, y
hipoproyectada son consistentes.
Así, las narices desviadas obtuvieron valores significativamente más elevados en la
proyección frontal, es decir, la visión frontal en este tipo de nariz estaba más alterada
que en los otros tipos de nariz. Especialmente, las narices hiperproyectadas obtuvieron
valores muy bajos de deformidad en la proyección frontal. Es evidente que la
laterorrinia afecta la proyección frontal, mientras que la hiperproyección tiene poca
repercusión sobre la proyección frontal.
Por el contrario, y aunque no fue estadísticamente significativo, en las proyecciones
laterales, al estudiar el dorso nasal, las narices con hiperproyección obtuvieron valores
más elevados. La mayoría de narices hiperproyectadas tienen gibas que se remarcan
especialmente en la proyección lateral. También es importante señalar que las narices
con hipoproyección obtuvieron valores más elevados en el estudio de la base en la
proyección lateral. Este tipo de nariz presenta en general alteraciones importantes en la
62
base como se muestra en el análisis de la proyección basal donde a pesar de no ser
estadísticamente significativo el grupo de narices hipoproyectadas presentan una media
de alteraciones mayor que los otros dos grupos.
5.1.2- Análisis descriptivo de la escala de Anderson en el postoperatorio:
Del total de 234 pacientes intervenidos, pudo recogerse la Escala de Anderson en 118
pacientes. Los casos en que la escala de Anderson no se recogió fue porque el paciente
no se presentó al control anual postoperatorio.
No hubo ninguna proyección donde los resultados promedio fueran peores en el
postoperatorio que en el preoperatorio.
5.1.3- Comparación de la escala de Anderson preoperatorio y postoperatoria para cada
paciente:
Para la comparación de las puntuaciones en la escala de Anderson se utilizó el análisis
de la diferencia de las medias para cada paciente utilizando la prueba T Student. Las
diferencias de las medias fueron significativas en todas las proyecciones. Es decir, el
grupo de pacientes estudiados tenían menos deformidades de promedio después de
intervenidos en todas las proyecciones. Por tanto, podemos afirmar que hay diferencias
significativas entre el grupo de pacientes previa cirugía y postcirugía.
Cuando estudiamos la diferencia en la escala de Anderson entre el antes y el después de
la cirugía respecto a los tipos de nariz: Laterorrinia, hiperproyección, hipoproyección; el
grupo de pacientes se redujo puesto que no todos habían sido previamente clasificados.
También disminuyó la potencia del análisis el hecho de dividir el total de pacientes en
tres grupos. Por todo ello no se cumplian los criterios de normalidad por lo que debimos
63
hacer el análisis mediante pruebas no paramétricas. Como consecuencia de la pérdida de
potencia de este análisis, las diferencias pre y postoperatorias entre grupos no son
significativas.
Sin embargo, sí hay tendencias que son coherentes con lo esperado hallar. Así, en la
proyección frontal las diferencias entre el preoperatorio y el postoperatorio son más
importantes en la laterorrinia mientras que en la proyección lateral las diferencias más
importantes se hallan en el grupo de pacientes con hiperproyección nasal.
Por tanto, podemos decir que la escala de Anderson como instrumento para medir las
deformidades piramidales es útil para diferenciar las mejoras en las poblaciones
intervenidas respecto a las deformidades piramidales. También, la escala de Anderson
parece dar resultados coherentes con la experiencia observada en la cirugía de la
pirámide nasal.
5.2- Estudio de la calidad de vida relacionada con los problemas
nasales
El estudio se ha centrado en la evaluación de la calidad de vida a traves de la escala
visual y las preguntas sobre afectación general de la calidad de vida sin evaluar el
cuestionario en toda su extensión. El porqué se ha optado por evaluar la escala visual es
debido a la experiencia previa en la literatura65 en evaluación de calidad de vida
utilizando conjuntamente el cuestionario de Kramer y la escala visual en pacientes
intervenidos de cirugía nasal. El autor observó que la escala visual cuando se aplicaba
sin ningun otro tipo de cuestionario daba resultados difícilmente interpretables y con
poca coherencia clínica. Sin embargo, al añadir previa a la escala visual un cuestionario
64
sobre los síntomas y signos del paciente, la escala visual adquiría una coherencia
importante. Se concluyó en aquel estudio que el cuestionario de Kramer MF que se
pasaba previo a la escala visual, le era útil al paciente para centrar sus propias
sensaciones y ello mejoraba la calidad de la respuesta del paciente en la escala visual.
Por ello consideramos que era suficiente estudiar la escala visual si bien a todos los
pacientes que pasaron los tests de calidad de vida se les realizó el cuestionario de
Kramer MF previamente.
Si consideramos que el punto medio del recorrido de la escala visual sería el aprobado,
en el preoperatorio la mayoría de pacientes puntuaron por debajo del aprobado. Es decir
que los pacientes se sentían mal respecto a su nariz. En cuanto a la afectación general de
la calidad de vida, la media estaba discretamente por encima del aprobado. Esto podría
explicarse puesto que la patología nasal no conlleva una elevada incapacidad para la
mayoría de pacientes.
5.2.1- Comparación de los valores calidad de vida atendiendo al tipo de nariz
preoperatorio:
Al igual que en otros análisis de este trabajo, debimos utilizar pruebas no paramétricas
por el número total de individuos que formaban cada grupo analizado.
A pesar de la pérdida de potencia que supone el análisis de pocos casos, y al contrario
de otros tipos de variables, la calidad de vida no mostró diferencias importantes entre
los distintos tipos de alteraciones piramidales. Probablemente es el reflejo de la realidad,
los pacientes no tienen mayor o menor alteración de su calidad de vida por el tipo de
alteración piramidal, sino por el hecho de tener un dismorfismo piramidal o la
insuficiencia respiratoria que conlleva.
65
5.2.3- Análisis descriptivo de los valores de calidad de vida en el postoperatorio:
La media de la puntuación de la escala visual fue cercana al 3 que si consideramos que
el 0 era muy bien y el 10 muy mal podríamos afirmar que la media de calidad de vida de
los pacientes se hallaba por encima claramente del aprobado. Todavía más evidente fue
el resultado en el análisis de las cuestiones referidas a afectación general de la calidad
de vida, donde el aprobado estaría en 7.5 y se obtuvieron puntuaciones cercanas a 5,
recordar que aquí el 3 sería no tener ninguna alteración de las actividades diarias
generales debido a la nariz, y el 12 sería tener molestias en todas las actividades diarias.
5.2.4- Comparación de los valores de calidad de vida en el preoperatorio y
postoperatorio:
Las diferencias en la media de los valores en la escala visual y en el cuestionario sobre
actividades diarias fue muy significativa. Es decir, los pacientes después de la
intervención referían de promedio que tenían menos problemas con su nariz en general
y que esta afectaba menos a su actividad diaria. Es importante este concepto puesto que
al final el objetivo de cualquier tratamiento de patologías que no afectan a la
supervivencia ni a grandes limitaciones no es otro que mejorar la calidad de vida del
sujeto.
El estudio en la mejora de la calidad de vida atendiendo a los tipos de pirámides no
mostró ninguna diferencia estadística. Estudiando los resultados se observa que la única
tendencia sería la menor mejoría por parte de los pacientes con pirámides
hipopoyectadas. Esto podría explicarse puesto que las diferencias entre los distintos
tipos de pirámides en la escala de Anderson preoperatoria y postoperatoria aunque
existen, respecto al tipo de proyección, no son muy importantes en el conjunto de las
66
alteraciones entre las pirámides con laterorrinia que presenta una amplia mejoría en la
proyección frontal y las pirámide con hiperproyección que mejoran claramente en la
proyección lateral y en la basal. Sin embargo, las pirámides con hipoproyección no
presenta mejorías tan evidentes en ninguna proyección.
Por tanto podríamos explicar la menor mejoría de calidad de vida de los pacientes con
pirámides hipoproyectadas como consecuencia de la menor mejoría en sus
deformidades.
Este hecho es bien conocido en la cirugía de la pirámide nasal. Los resultados sobre
pirámides hiperproyectadas son más espectaculares y evidente que sobre pirámides
hipoproyectadas, donde los resultados son más difíciles de obtener y más sutiles.
Podemos pues concluir que: la calidad de vida mejora en los pacientes con
deformidades piramidales, después de someterse a la cirugía y probablemente el
paciente con pirámide hiperproyectada o con laterorrinia reconoce más la mejoría que el
paciente con pirámide hipoproyectada.
Sería interesante valorar en un futuro como reconoce en general la mejoría el cirujano,
puesto que la práctica del día a día parece mostrar que las pirámides hipoproyectadas
requieren cirugías complejas, de las que probablemente el cirujano se siente
comparativamente más satisfecho que el paciente y es al contrario en la cirugía de
pirámides con hiperpoyección donde el paciente está muy satisfecho del resultado.
5.3- Estudio de los flujos respiratorios nasales :
67
Todos los pacientes fueron sometidos a rinomanometria anterior activa, esto es así
porque en el centro donde se realizó el estudio la rinomanometria anterior activa forma
parte de las pruebas preoperatorias protocolizadas para pacientes con deformidad septal
y/o piramidal.
La media del flujo nasal total a 100 Pa. preoperatorio fue claramente inferior a la
normalidad. que se considera normal.
5.3.1- Comparación de los flujos respiratorias nasales atendiendo al tipo de nariz en el
preoperatorio:
Aquí el análisis debió realizarse con pruebas no paramétricas puesto que no se cumplía
el criterio de normalidad.
No hubo diferencias significativas entre la media de flujo respiratorio nasal total
atendiendo a los distintos tipos de nariz, tampoco hubo una clara tendencia respecto a
ningún tipo de pirámide nasal.
La relación existente entre las deformidades anatómicas y su repercusión funcional, es
compleja y probablemente no está directamente relacionada con el tipo de pirámide
nasal, aunque esta influye. Por tanto, no podemos relacionar directamente valores de
flujo respiratorio nasal con formas de pirámide nasal 66,67.
5.3.2- Análisis descriptivo de flujos respiratorios nasales en el postoperatorio:
Los flujos respiratorios nasales fueron de promedio superiores a la normalidad en el
postoperatorio, si bien algunos pacientes mantuvieron flujos por debajo de los valores
considerados normales , como podemos deducir de los valores de percentil 10 y 90.
68
5.3.3- Comparación de los flujos respiratorios nasales en el preoperatorio y
postoperatorio para cada paciente:
Los flujos respiratorios nasales mejoraron de forma significativa después de la cirugía
como era de esperar.
No se realizó el estudio comparativo de los las diferencias en la mejoría según el tipo de
nariz porque no había suficiente casuística. Tampoco pudo realizarse una comparación
entre la escala visual de calidad de vida y los flujos postoperatorios, aunque en la
literatura diversos autores no hallan correlación entre ambas medidas 68, 69.
5.4- Estudio sobre la morbilidad del postoperatorio inmediato:
Únicamente se ha realizado el análisis descriptivo de las respuestas de los pacientes a
los distintos síntomas estudiados. Consideramos las respuestas: ninguna molestia y
alguna molestia como respuestas donde el paciente apenas recuerda incomodidad por el
síntoma, y las respuestas: bastantes molestias y muchas molestias como aquellas donde
el paciente recuerda como incómodo el síntomas.
Podemos pues afirmar que el único síntoma donde claramente hay un porcentaje
elevado de pacientes consideraron incómodo el síntoma fue a causa del taponamiento
nasal postoperatorio.
Llama la atención que los pacientes apenas recuerdan sensación de dolor en el
postoperatorio, contrariamente a las ideas que corren entre los no profesionales sobre
69
este tema. Sin embargo, fruto de la experiencia diaria sí podemos afirmar que es poco
frecuente el paciente que se queja de dolor en el postoperatorio, y de hecho el gasto de
analgésicos en este tipo de cirugía es mínimo.
Respecto a si el paciente volvería a intervenirse o recomendaría la cirugía, la mayoría
respondieron que posiblemente sí, concordando con el grado de satisfacción que
mostraba el estudio sobre calidad de vida en este tipo de pacientes.
Por tanto podemos concluir que el único síntoma claramente molesto para estos
pacientes en el postoperatorio es el taponamiento nasal y que la mayoría de pacientes
estuvieron suficientemente satisfechos como para repetir la cirugía una vez ya
experimentada.
70
6- Conclusiones
- La escala de JR Anderson de valoración de las deformidades de la pirámide
nasal como instrumento para medir las deformidades piramidales es útil para
diferenciar las mejoras en las poblaciones intervenidas respecto a las
deformidades piramidales.
- La escala de JR Anderson parece dar resultados coherentes respecto a los
cambios anatómicos de la pirámide nasal con la experiencia observada en la
cirugía de la pirámide nasal.
- La aplicación de medidas de calidad de vida con escala visual demostró una
mejora en la calidad de vida del grupo de pacientes después de la cirugía.
- No se demostró que la calidad de vida estuviera distintamente alterada según el
tipo de deformidad nasal.
- Los pacientes con pirámides hiperproyectadas o con laterorrinia presentaban una
tendencia a tener una mejoría en la calidad de vida más amplia en el
postoperatorio que los pacientes con pirámides hipoproyectadas.
- No hubo diferencias significativas entre los flujos respiratorios nasales
atendiendo al tipo de pirámide nasal evaluada.
71
- Los flujos respiratorios nasales mejoraron en el postoperatorio.
- La molestia más frecuente para los pacientes en el postoperatorio inmediato fue
el hecho de llevar un taponamiento nasal que les impedía completamente la
respiración nasal.
- Pocos pacientes se quejaron de dolor, inflamación o malestar general en el
postoperatorio.
- La mayoría de pacientes después de haber sido sometidos a la cirugía volverían
a pasar por ello o la recomendarían.
72
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