PLAGIOCEFALIAS POSICIONALES

M. SILVEIRA CANCELA Pediatra. Santiago, 31 enero 2008

Importancia plagiocefalia:

Muy frecuente. Desde 1992, ↓el síndrome de muerte súbita del lactante en un 50%, pero aparece una epidemia de cráneos aplanados. (13%). Es 1ª causa de asistencia en consulta Neurocirugia pediatrica..Existe tratamiento eficaz, pero un corto plazo de actuación.Puede confundirse con craneosinostosis. Implica a varios especialistas.Falta de protocolos ampliamente consensuados.

Prima la información (a veces sesgada o poco contrastada) de Internet.

2. Etiología plagiocefalias

1. CRANEOSINOSTOISLAMBDOIDEACORONAL

2. POSICIONALCONGÉNITAADQUIRIDA.

Plagio por sinostosis.

Anterior:Cierre precoz coronal

Posterior:Cierre precoz lambdo1/300.000 RN2% Cirugía suturas

Plagio posicionalEs la causa más común de plagiocefaliaNo se debe a cierre precoz de suturasSe produce por presión constante en parte posterior cráneo.Pueden ser prenatales, postnatales o mixtas.Pueden ser bilaterales.

A- Plagio posic. prenatales

Más fáciles de diagnósticar: presentes al nacimiento.POSICIÓN FETAL: nalgas, trasversa.RESTRICCIÓN ESPACIO: gemelos, macrosómicos, cabezas grandes, pelvis estrechas, oligoamnios, miomas…

Más difíciles de corregir. Más severas, el mecanismo actúa antes. Pero son menos frecuentes. Protocolo distinto al expuesto aquí.

B- Plagio posicionales postnatales

Causa principal: permanecer muchas horas sobre una zona, en menores de 3 m. [PREFERENCIA]

Factores predisponentes:Prematuridad.Partos difíciles: ventosas... TortícolisRaquitismo.Varones: más hipotónicos y menos activos.Enf neurológicas: hipotonía, inmovilidad, retraso pm.

3. Síntomas plagio.

Las detecta el pediatra.Repercusión estética.Repercusión funcional

ÓrbitasORL, maxilares, maloclusiónInteligencia / Conducta??

Exploración de plagio y dismorfias craneo-faciales

Mirar cabeza: delante, atrás, lados y

CENIT.

Cráneo y cara: buscar asimetrías.

Fijarse en la cara:ORBITAS.ARCOS CILIARES.FRENTE.REGIÓN CIGOMATICA.

PALPACIÓN: palpación

Palpación:

Suturas: rebordes y crestas de suturas. Fontanelas:

anterior muy abierta: bien.post deprimida: mal.

Plagiocefalia postural.

Paralelogramo.

Hundimiento occipital unilateral.

Abombamiento frontal ipsolateral y occipital contralteral.

Oreja adelantada (peñasco) y abombamiento maxilar.

Hendiura palpebral asimétrica.

Diagnóstico:

FUNDAMENTALMENTE CLÍNICO. Antropometría.

DATOS COMPLEMETARIOS.Rx cráneo. La mayoría de los casos no precisa Rx.TACRMNc

Antropometría plagio

Asimetría bóveda craneal.

Con cefalómetro se mide dismetría de las diagonales mayor y menor del paralelogramo.

Antropometría plagio

Diferencia diagonales:

0 - 10 mm: Leve.11 - 20 mm: Moderado.>20 mm: Grave.

[No solo medidas]

Antropometría. I. C.

Índice Cefalométrico: Ancho x 100 / Longitud[Normal: 80 ±4 ]

Braquicefalia(> 80) Leve: 80-90moderado: 91-100severo >100

Dolicocefalia (< 80) Leve: 70 - 80Moderado: 60 - 69Severo< 60

Exploración del cuello

Entre 25 – 75 % de las plagio posicionales tienen algún grado de torticolis.

Clásico: ECMTRAPECIO

El 90% de las torticolis tienen asimetrías craneofaciales.

A veces son muy evidentesHabitualmente es mas sutil

Exploración del cuelloEjercicios de estiramiento del cuello: resistencia a intentar rotar el cuello o lateralizar la cabeza hacia lado contrario torticolis.

Buscar pliegues asimétricos cuello.

Visión posterior: altura pabellones auriculares.

Visión de frente: el ojo del lado afecto estámás bajo.

Test taburete rotatorio.

Niños > 3 meses.Médico sentado taburete con el niño en regazo. Padres llamando la atención del niño. Se gira 90º el taburete:

¿Gira la cabeza por encima del hombro sin perder contacto visual? ok¿Rota todo el cuerpo o pierde el contacto? mal

Pruebas complementarias.

Rx simple : confirma dxco plagiocefalia, dolicocefalia, trigonocefalia. No visualiza longitud total de sutura ni puentes óseos. No, de entrada. Rx simple cervical. tortícolis importante.

TAC: en: SEVEROS sin mejoría. Sospecha craneosinostosis. Evaluación pre-postoperatoria TC3D con reconstrucciones. MIP. Técnica de elección.

RM: Malformaciones cerebrales asociadas.Fotografías: de frente, perfil, cenit.

-EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO-

Diagnóstico diferencial.

Craneosinostosis:

Lamdoidea. Verdadera plagio posterior. Muy rara. HAY CRESTATRAPEZOIDAL. Oreja no avanza.RX

Coronal: Unilateral más frecuente. Rx Ojo arlequin.

Prevención.

AAP: En 2002 Campaña:”Descanso en prono en estado vigil”

AEP: Febrero 2005:Alerta a pediatras sobre el gran aumento de la plagiocefalias, la importancia de la prevención y diagnóstico precoz.

Decúbito lateral: podría evitar palgio pero no está indicada por:> riesgo relativo de SMSL Posición inestable: tienden a ponerse en prono.

Prevención.

Recomendaciones en MATERNIDAD Y CONSULTAS SALUD, con las de prevención del SMSLSUPINO pero alternando:

Cabeza centrada (al cenit)Giro parcial derechaGiro parcial izquierda

Inicio desde periodo neonatal, para EVITAR que establezca preferencias:

TUMMY TIME. Cuando esta despierto colocarlo sobre su barriga: Vigilia vigilada. Así hace sus primeros ejercicios físicos. “Tummy time” varias veces al día unos 5 minutos inicialmente (Inicio sobre 6 semanas de vida). (4-8)

Prevención.

Inicio desde periodo neonatal, para EVITAR que establezca preferencias:

PREFERNCIA → APALNAMIENTO

Prevención-

Juguetes alternativamente a un lado y a otro de la cuna.Al cogerlo en brazos, ponerlo alternativamente en ambas caderasIntentar llamar la atención de ambos lados de la cuna o silla.Alternar los lados a la hora de dar comer.

Tratamiento

FASE PEDIÁTRICA. <5º MES. En principio no precisaría Rx.

Medir y clasifica: Leve, Moderada ó grave.

TRATAMIENTO POSTURAL. FISIOTERAPIA.

TRANSICIÓN SIN RETRASOS

FASE N-Q 5 -18 MESES. (evolución no satisfactoria)

ORTESIS.-CASOS MODERADOS Y SEVEROS

-CLARA DEFORMIDAD CRANEOFACIAL

1. Tratamiento posicional

PRECOZMENTE el tratamiento posicional puede ser suficiente. Puede curar a la mayoría

TÉCNICAS REPOSICIÓN: dentro de los 3 – 4 meses [incluso hasta 6 m] de vida son muy efectivas

A veces es difícil y fracasa: se han desarrollado su posición de confort.

Evitar en lo posible toda presión sobre zona deprimida: Reeducar el giro de la cabeza:Plagio: Si tiende a dormir dcha: ponerlo izda y viciversa.Braquicefalia: ponerlo lat dcho e izdo o intentar decúbito lateral.Esto es facil de decir y muy dificil de cumplir. Paciencia, pericia, habilidad. Insistir que esto es fundamental.

>Alos 6 – 7 meses ya se mueven por si solos y ya colocan como quieren y ya no es necesario insistir más en este punto.

Prono en vigilia

PRONO EN DESCANSO VIGIL. A la mayoría de lactantes con deformidades cabeza no le gusta estar en prono y lloran.Interesa ponerlos boca abajo el máximo tiempo posible, siempre despiertos.

Hacerlo de forma progresiva: primero unos segundos….y se va aumentando el tiempo

2. Fisioterapia cuello

El 75% de plagio tienen TORTíCOLIS:

INICIAR FISIOTERAPIA mientras espera la interconsulta.ENVIAR A FISIOTERAPEUTA.

Fisioterapia cuello

Mentón-Hombro Oreja-hombro

Cada vez que cambie pañales.Mantener 15 segundosRepetir 3 veces cada ejercicio.

3. Ortopedia craneo - facial

Desde la prehistoria, varias culturas producían deformidades craneales en humanos...

Indios costa pacífico con corteza de cedro producían deformidades a los libres y no a los esclavos.etc

Ortopedia Cráneo-Facial

El primer tratamiento de la plagiocefalia mediante ortesis craneal fue publicado por Sterling K. Clarren (1979), que utilizó bandas pasivas: éxito con 2-3 m tratamiento.Base es similar a ortopedia extremidades, ortodoncia etc

Contención partes abombadas y liberación de zona deprimidas.

Máximo beneficio: 3-9 meses.<9 meses: Mejoría 100%12-24 meses: Mejora 50%

Objetivo: Asimetría 0Índice craneal normal:80

Ortopedia Cráneo-Facial

Sin embargo varios factores ensombrecen ese objetivo y debe individualizarse:

Grado de deformidad.Edad de inicio.Origen pre o post-natal.Combinación de varias deformidades.Grado de tortícolis.Grado cumplimiento de ejercicios y puesta casco por padres.

Siempre mejoran si la edad de inicio es adecuada!!!!!

Ortesis.

Edad inicio depende:Grado de deformidad.Respuesta al tratamiento conservador.

Molde yeso cabeza→ cráneo positivo →banda dinámica.

.

Tratamiento constante y continuado: 23 horas al día.

Controles

Inicialmente semanalesLuego / 15 días

Dejar espacio en zonas reexpansiónVigilar zonas contención.

Mejoría: Ya se pueden ver cambios a partir de las 2-3 semanas.

El Dr J. Pinyot es especialista en cirugía infantil y una de las personas con mayor experiencia en España en el tratamiento de plagiocefalias y en ortesis con bandas dinámicas (www. plagiocefalias.com).

Edad: hasta los 2 años máximo pero: A partir de los 12 m: Candidatos muy seleccionados

Complicaciones

Escasas:

Enrojecimiento cutáneo, que obliga en ocasiones a hacer pequeñosretoques en la banda.

No se han descrito complicaciones importantes.

Retirada ortesis

Depende de:

Mejoría aspecto físico: fotosMejoría medidas antropométricas.Comparaciones moldes yesoAgotamiento mejoría

Bandas dinámicas:

VENTAJAS:Seguro, con escasas complicaciones. Aprobado por FDA. Eficaz, siempre que se inicie pronto.Puede ser complementario a la cirugía en casos sinostosis.

INCONVENIENTES:Caro. FinanciaciónMolestias debido necesidad de llevarlo 23 h/día

Ortesis. Indicaciones: [N-C]

Deformidades graves. Sin demora.Clara deformación craneofacial.

¿Y en las plagio moderadas?

¿Deformidades moderadas? [10-20 mm]

Si no mejoran tratamiento posicional: Tratamiento ≈ graves.

Quizás las Moderadas-leves:<13 mm, con:Sin afectación facial yFontanela anterior grande yFontanela post no deprimida.

-Se podría valorar seguir con tratamiento postural o indicar ortesis.

Resumen final.

1. La prevención es lo mas importante. Evitar que se establezca la preferencia [desde la 1ª visita]. Recomendar “Tummy time” Cinco min, varias veces día, hasta la 6ª s. "Back to Sleep-Tummy Time to Play".

2. Diagnóstico precoz. Acostumbrarse a ver cabeza desde cenit. Medir diámetros. Buscar tortícolis y tratarlas.

3. Tratamiento precoz: Postural (insistir) y fisioterapia tortícolis (mentón hombro y oreja-hombro)

4. Indicaciones de derivación:Dudas o sospecha craneosinostosis.Plagiocefalias graves. Plagio moderadas que no evolucionan bien. Asimetría facial franca.

5. La edad pediátrica es hasta el 5º mes. Conocer lista espera del centro referencia.