TÜRK TORAKS DERNEĞİ SAĞLIK POLİTİKALARI ÇALIŞMA GRUBU

AKILCI İLAÇ KULLANIMINDA SOLUNUM İLAÇLARI ÇALIŞTAYI

TUSAD ve AİD Katkılarıyla

8 ARALIK 2012, CUMARTESİ

TÜRK TORAKS DERNEĞİ GENEL MERKEZİ - ANKARA

09.00-09.15 Açılış ve Giriş Dr. Sedat Altın

09.15-10.00 Akılcı İlaç Kullanımı Dr. Ali Alkan

Ecz. Demet Çelik

10.00-10.30 Solunum İlaçlarında Geri Ödeme Dr. Hüseyin Kılıçaslan

10.30-10.45 Kahve Arası

10.45-11.15

Astım ve KOAH'da Tedavi Rehberlerinin

Uygulanması ve Ülkemizde Ödeme Sisteminin

Buna Uyumlu Hale Getirilmesi

Dr. Nurdan Köktürk

11.15-11.45 İnhaler İlaçlarda Cihaz Farklılıkları, Eşdeğerlik ve

Hasta Uyumu Sorunu Dr. Can Öztürk

11.45-12.00 Çocuklardaki durum ve sorunlar ı Dr. Özge Uysal Soyer

12.00-12.30 Dünya’da ve Türkiye’de Solunum İlaçları Pazar Dr. Öner Balbay

12.30-13.30 Öğle Yemeği

13.30-15.30 Grup Çalışması-Akılcı İlaç Uygulamasının Solunum İlaçlarına Uyarlanması

15.30-16.30 Çalışmanın Raporlanması ve Tartışma

Adres: Turan Güneş Bulvarı 175/19 Oran Çankaya/ANKARA

TOPLANTI RAPORU

Başkan: Dr. Sedat Altın, Raportör: Dr. Şule Akçay

Katılımcılar:

T.C. Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) Temsilcileri

Dr. Hüseyin Kılıçaslan, İlaç ve Eczacılık Daire Başkanı

Vildan Çinier, İlaç ve Eczacılık Daire Başkanlığı

Yücel Karakış, İlaç ve Eczacılık Daire Başkanlığı

T.C. Sağlık Bakanlığı (SB), Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Temsilcileri

Dr. Ali Alkan, Akılcı İlaç Kullanımı, İlaç Tedarik Yönetimi ve Tanıtım Dairesi Başkanı

Uzm. Ecz. Demet Çelik, Akılcı İlaç Kullanımı Birim Sorumlusu

Türkiye Ulusal Allerji ve İmmünoloji Derneği (AİD) Temsilcileri

Dr. Ayfer Tuncer, AİD Başkanı

Dr. Zeynep Mısırlıgil

Dr. Özge Uysal Soyer

Türkiye Solunum Araştırmaları Derneği (TÜSAD) Temsilcileri

Dr. Can Öztürk

Dr. Zafer Çalışkaner

Dr. Ülkü Yılmaz

Türk Toraks Derneği (TTD) Temsilcileri

Dr. Sedat Altın, TTD Başkanı

Dr. Feyza Erkan

Dr. Hikmet Fırat

Dr. Haluk Çalışır

Dr. Şule Akçay

Dr. Öner Balbay

Dr. Nurdan Köktürk

Dr. Elif Şen

Dr. Levent Akyıldız

Dr. Yücel Kırlangıç

Dr. Zeki Kılıçaslan

Dr. Adem Yılmaz

Akılcı İlaç Kullanımında Solunum İlaçları Çalıştayı 8 Aralık 2012 Cumartesi günü

yukarıdaki program uyarınca TTD ev sahipliğiyle SGK, SB, TTD, TÜSAD ve AİD

temsilcilerinin katılımıyla gerçekleşti.

Dünya Sağlık Örgütünün tanımlamasına göre akılcı ilaç kullanımı; “kişilerin klinik

bulgularına ve bireysel özelliklerine göre uygun ilacı, uygun süre ve dozajda, en

düşük fiyata ve kolayca sağlayabilmeleri” dir. Günlük pratiğimizden edindiğimiz

gözlemler ile ilaç reçetelemelerinin her zaman bu tanıma uygun olmadığı

öngörülmektedir. Son yıllarda yetkili kurum ve kuruluşların bildirdiği ilaç ve tedavi

istatistikleri de, solunum ilaçlarında akılcı ilaç kullanımı sorununun varlığını

desteklemektedir. Bu gözlem ve bulgulardan yola çıkarak durum tespiti, sorunların

belirlenerek kalıcı çözüm yollarının aranması, konunun güncelliğinin korunması ve çözüm

formüllerinin devamlılığının sağlanması için TTD Genel Merkezi’nde “Akılcı İlaç

Kullanımı Çalıştayı” düzenlenmiştir.

Bir tam günlük çalıştayın öğleden önceki bölümünde konuşmacılar mevcut veriler

ışığında akılcı ilaç kullanımı konusunda “durum saptama, sorunlar” ana temasıyla

sunumlarını yaptılar. Öğleden sonra ise saptanan sorunlara yönelik çözüm önerileri

geliştirilmesi hedefiyle çalışma yapıldı.

1. DURUM SAPTAMA

Tüm dünyada olduğu gibi ülkemiz için de ciddi bir sorun olan etkisiz, yanlış ve

gereksiz ilaç kullanımının giderek artması, bu konuda yaşanan sorunlara daha ciddi

yaklaşılmasını bir zorunluluk haline getirmiştir.

Akılcı İlaç Kullanım İlkeleri:

• Doğru tanıya dayanması

• Uygun ilacın seçilmesi; gereken dozun, uygun yoldan ve yeterli süre kullanılması

• Tedavinin başarısının değerlendirilmesi; yan etkileri ve hastanın uyumunun izlenmesi

• Birden çok ilaç kullanılacaksa etkileşimlerinin değerlendirilmesi

• Tasarlanan tedavinin gerçekleşebilirliğinin ve maliyetin dikkate alınması

DSÖ raporları dikkate alınarak astım ve KOAH’ta ülkemiz ile dünya

Mortalite/Morbidite oranları karşılaştırıldığında ülkemizdeki hastalık yükü daha fazladır.

Dünyada 2005-2009 yılları arasında solunum ilaç pazarı, dolar bazında % 60 artış

göstermiştir.

Tablo-1. Dünya ve Türkiye’nin 2004 yılı solunum hastalıkları mortalite ve morbidite karşılaştırması

Mortalite (100.000’de) (2004)

Morbidite (100.000’de) (2004)

Türkiye Dünya Türkiye Dünya

Solunum Sistemi 50,1 37,8 981 762

KOAH 34,3 20,3 306 263

Astım 4,3 5,5 210 273

T.C. Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) 2011 Yılı Faaliyet Raporu’na göre 2002-2011

yılları arasındaki 10 yıllık dönemde ülkemizin sağlık harcamaları 4.8 kat artış

göstermiştir. Bu dönemde tedavi harcamaları 10 kat artış gösterirken ilaç harcamaları 5

kat yükselmiştir.

SGK’nın bildirdiği 2005-2011 arası Türkiye İlaç Pazarı verilerine bakıldığında, bu

dönemde pazarda toplamda 5.8 kat artış gözlenirken, solunum ilaçları pazarında artış hızı

8.3 kat olarak hesaplanmıştır. Sırasıyla antineoplastik ilaçlar, solunum sistemine yönelik

ilaçlar ve kalp-damar sistemi ilaçları pazar payları en fazla artış gösteren ilaçlar arasında

ilk üç sırada yer almaktadır (Grafik-1). İlaç maliyetlerine bakıldığında ise, son 10 yılda

toplam ilaç maliyeti 3.8 kat artarken, solunum ilaçlarında bu oran 4.9 kata yükselmektedir.

Solunum sistemi ilaçları tüketimi, bu dönemde kutu bazında 3,5 kat artış

göstermiştir.

Grafik-1. Ülkemiz ilaç pazarında 2003-2010 yılları arasında değişim

(http://www.ieis.org.tr/asp_sayfalar/index.asp?sayfa=220&menuk=12)

IMS Ekim 2012 verilerine göre Türkiye Eczane İlaç Pazarı’nın % 11’ini solunum

sistemi ilaçları oluşturmaktadır (Grafik-2). Bu oranın yaklaşık yarısı da astım ve KOAH

tedavisinde reçetelenen ilaçlardan oluşmaktadır (Grafik-3). Astım-KOAH tedavileri için

reçetelenen preparatlara bakıldığında ise, son 4 yılda kombine inhaler preparatların kutu

bazında (% 72), tek molekülden oluşan inhaler preparatlara göre belirgin olarak yüksek

reçetelendiği dikkati çekmektedir. Ayrıca dikkat çekici oranlarda “montelukast”

reçetelerinde % 93 artış olduğu istatistiklerden görülmektedir. Benzer şekilde nebülizer

pazarında da yıllar içinde artan bir grafik olduğu göze çarpmaktadır. Durumun buna

paralel olarak oldukça yüksek maliyetlere neden olması da kaçınılmazdır. Bu oranlardan

yola çıkarak IMS tarafından yapılan projeksiyonlarda önümüzdeki 3 yılda solunum

ilaçları maliyetlerinin daha da katlanarak artacağı tahmin edilmektedir. Dünyada solunum

ilaçları maliyetinin yıllık ortalama %2-5 artış ile 2015 yılında 41-46 milyar $’ a ulaşacağı

tahmin edilmektedir.

Grafik-2. IMS 2012 verilerine göre Türkiye İlaç Pazarı ( Kasım 2011-Ekim 2012)

Grafik-3. Solunum sistemi (R) pazarının dağılımı (IMS Kasım 2011-Ekim 2012)

Türkiye’de İlaç Kullanımının Artış Nedenleri

Nüfusun artması, yaşlanması ve ortalama yaşam süresinin uzaması (65 yaş üstü nüfus

artış hızı %3 ile, 2010-2020 arasındaki >%1’lik genel nüfus artış hızını geçmektedir)

Sağlık Hizmetlerine erişim ortalamasının 2002’de 2,7’den, 2011’de 7,7’ye çıkması

Kronik hastalıklar konusunda farkındalığın yükselmesi, hizmetlere erişimin artması ile

yeni teşhislerin söz konusu olması

Performansa dayalı Döner Sermaye uygulaması ile muayene ve reçete sayılarının

artması

GSS kapsamının düzenli olarak artması

İlaçların güncel astım-KOAH rehberlerine uygun reçetelenmesi ise ayrı bir tartışma

konusudur. Doğru tanı konması, uygun reçete yazılması, ilaçların raporlanması, hastanın

ilacını doğru ve düzenli kullanabilmesi, izleme ve değerlendirme sisteminin yeterli olması

gibi alt başlıklar her biri kendi özelinde aksayabilen detaylardır. Bu konularda da

ülkemizde bilimsel veriler var olmakla birlikte yeterli değildir.

Ülkemizde 2007-2012 yılları grafiği incelendiğinde 2011 yılına kadar artış gösteren

solunum pazarındaki astım-KOAH ilaçlarının 2012 yılında bir önceki yıla göre kutu

bazında artış hızının yavaşladığı(Grafik-4) ve SGK’nin yapmış olduğu indirimlerle ise,

2012 yılında % 17 civarında bir düşüş gösterdiği (Grafik-5) görülmektedir.

Grafik-4. 2007-2012 Solunum Sistemi Pazarının Kutu Bazında Gelişimi Grafiği (MilyonKutu) IMS Ekim 2012

Grafik-5. Solunum Pazarının Fiyat Bazında Gelişimi Grafiği (MTL) 2007 – 2012 (IMS Ekim 2012)

2. POLİTİKA GELİŞTİRME, EĞİTİM, İZLEME VE DEĞERLENDİRME

SB TİTCK tarafından ülkemizdeki ilk “Akılcı İlaç Kullanımı Kılavuzu”

yayınlanmıştır (www.akilciilac.gov.tr). Bahsi geçen kılavuz 26/08/2011 tarihli ve 28037

sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan, Beşeri Tıbbi Ürünlerin Tanıtım Faaliyetleri Hakkında

Yönetmeliğin 7 nci maddesinin yedinci fıkrasına düzenleme getirmek amacıyla  “Akılcı

İlaç Kullanımı Oturumları Hakkında Kılavuz” adı altında yayınlanmıştır. Genel bir akılcı

ilaç kullanımı kılavuzu olarak düşünülmemelidir. Bu kılavuza rehberlik edebilen bir

çalışma SB tarafından 2006’da yapılmıştır. SB RSHMB, Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü

tarafından organize edilen Akılcı İlaç Kullanımı Çalıştayı raporunda belirlenen sorunlar

ve öğleden önce yapılan sunumlardaki saptamalar ışığında aşağıdaki başlıklar üzerinden

çalıştaya devam edildi.

1. Sağlık hizmetlerinin sunumunda gereksiz ve yanlış reçete yazma oranlarının çok

fazla olması:

Ülkemizde sınırlı sayıda bulunan KOAH prevalans çalışmalarından olan BOLD

çalışmasında, KOAH prevalansı %19.1 olarak belirlenmiştir. SB’nın son ulusal hastalık

yükü çalışmasında ise KOAH prevalansı % 5.0 bulunmuştur. Bu prevalansın belirlenmesi

sürecinde SFT kullanımının sınırlılığı yönüyle bazı limitasyonların olduğu da

düşünülmektedir. Çalışmalar hekime başvurmayan ve bu nedenle tanı alamayan KOAH’lı

hastaların olduğunu desteklemektedir. Etiyolojide en önemli sorumlu faktörün sigara içimi

olması nedeniyle, hastalığın erken tanısı için sigara bırakma polikliniklerine başvuru

sayısını artırmak amacıyla özendirici kampanyalar yapılmalı, KOAH tedavilerinin bir

basamağı olarak sigara bırakma tedavileri de geri ödeme kapsamına alınmalıdır.

KOAH konusunda veri eksiği olduğu kesindir. Öncelikle KOAH prevalans

çalışmalarının çok merkezli olarak gerçekleştirilebilmesi amacıyla gerekli altyapı

desteğinin verilmesi önemlidir. Bunun yanında Dünya KOAH Günü, Dünya Spirometri

Günü gibi farkındalık günlerinin uygunsuz ilaç kullanımını teşvik edip etmediği, sağlık

hizmetlerine ve ilaca ulaşamayan hastaların olup olmadığı gibi sorular da cevaplanmayı

beklemektedir. Bu konuda yapılacak ulusal düzeydeki çalışmalara gerekli desteklerin

verilmesi de uzun dönemde maliyet-etkin sonuçlar verecektir.

Son olarak GARD kapsamında aile hekimleriyle yapılan bir çalışmada doktor tanısı

veya SFT sonucuna dayalı KOAH prevalansı ise yüzde 5,0 (erkeklerde yüzde 4,9,

kadınlarda yüzde 5,1) olarak bildirilmiştir (Tablo-3). Çalışmanın pek çok sınırlılıkları

olmakla birlikte, bölgesel olarak farklılıklar dikkate alınarak çıkarımda bulunulduğunda

toplamda ülkemizde 1.648.353 KOAH hastası olması beklenmektedir. Bunların %

47’sinin düzenli ilaç kullandığı bildirildiğinden yaklaşık 775.000 hastanın düzenli ilaç

kullandığı varsayılabilir.

Tablo-3. Cinsiyete göre KOAH ve astım prevalansı, Türkiye 2012

  KOAH prevalansı  Astım prevalansı   SFT’ye göre 

KOAH (%) Doktor tanılı KOAH (%) 

Doktor tanılı veya SFT’ye 

göre KOAH (%) 

Doktor tarafından tanı konmuş astım 

(%) Erkek  5,6  3,8  4,9  2,8 Kadın  5,1  4,1  5,1  6,2 Toplam  5,3  4,0  5,0  4,5 

*2010 Türkiye nüfusu, erkek ve kadın için yaşa, toplam için yaşa ve cinsiyete standardize hızlar hesaplanmıştır.

** SFT sonuçlarına dayalı KOAH 4171 (ağırlıklı 3815), diğer veriler 18477 kişi için değerlendirilmiştir.

Bazı KOAH’lı hastaların ilaçsız izlenebileceği gerçeği ile, gereksiz ve yanlış

reçeteleme eğilimini azaltmak gereklidir. Hizmet içi eğitimler, farmakoterapi eğitimleri,

tanı-tedavi rehberlerinin sürekli güncellenmesi ve rehberlere uyumu destekleyecek

eğitimler hayata geçirilmelidir. GARD kapsamında yapılan araştırmada NUTS1

bölgelerine ve yerleşim yerine göre KOAH ve astım prevalansları, farklılıklar gösterdiği

gibi (Grafik-6,7), reçete yazma oranlarının bölgesel farklar gösterdiği de (Grafik-8) SB

istatistiklerinden anlaşılmaktadır. Bu konuda uzmanlık derneklerinin ortak çalışma

yaparak bölgesel farkların nedenlerini araştırmaları, saptanan sorunların da giderilmesi

konusunda çözüm üretmeleri uygun olacaktır.

Grafik-6. NUTS1 bölgelerine ve yerleşim yerine göre doktor tanısı veya SFT sonuçlarına dayalı KOAH

prevalansı, Türkiye 2012.

 

Grafik-7. NUTS1 bölgelerine ve yerleşim yerine göre doktor tarafından tanı konmuş astım sıklığı, Türkiye 2012.

 

Grafik-8. NUTS1 bölgelerine göre astım-KOAH ilaçlarının reçeteleşme oranları

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Bölge ortalaması Türkiye ortalaması

NUTS 1 Bölgelerine göre Toz Astım PazarıKişi başı ilaç tüketimi

Kaynak: IMS MAT Eylül 2012

KOAH tanısında spirometrik ölçümlerin önemi tartışılamaz. Ancak spirometri

standardizasyonu ve ulaşılabilirliği ülkemiz için halen önemli bir sorundur. Yine en son

çalışmada yapılan Solunum Fonksiyon Testlerinin (SFT) sadece % 20’sinin

değerlendirilebilecek şekilde doğru yapıldığı görülmüştür. Solunum fonksiyon testlerini

(SFT) doğru uygulayabilen merkezlerin sayısının artırılması gereklidir. SFT teknikerliği

sertifikasyon programları düzenlenmeli ve SFT uygulayan merkezlerin akreditasyonu için

mevzuat oluşturulmalıdır. Buna koşut olarak SFT yapabilen ve yorumlayabilen hekimlerin

kabul edilebilir ve değerlendirilebilir SFT yapabilme becerilerini geliştirme ve bu

konunun önemini vurgulamaya dönük eğitsel çabalar arttırılmalıdır.

Biyomass ve ev içi hava kirliliği maruziyetlerinin, çocuklukta geçirilen sık solunum

yolu enfeksiyonlarının düşük sosyoekonomik düzeyle ilişkili olduğu ve KOAH

oluşumundaki katkıları göz önüne alınarak, bu faktörlerin azaltılması/yok edilmesi için

gerekli çalışmaların yapılması önemlidir. Bu konuda ülkemizde yürütülmekte olan GARD

çalışmasının verilerinden ve alt yapısından da yararlanmak olanaklıdır.

2. Hasta eğitiminin önemi, hastaya eğitimi verilen ürün ve cihazların

sunulmasının tedavi başarısı konusundaki vazgeçilmezliği:

Hasta eğitimi bu sorunun çözümünde tek ve anahtar özellikte olan yaklaşımdır.

Yardımcı sağlık personelinin ilaçların kullanımı için eğitilmesi, hekimlerin inhaler tedavi

tekniklerini mutlaka hastalarına öğretmesi, eczacının da hastanın doğru öğrendiği reçete

ilaçlarını değiştirmeden verebilmesi bu sorunu çözecektir. Doktorun eğitimini verdiği

cihaz tedavi başarısı konusunda belki de en önemli belirleyici faktördür. İnhaler

preparatlarda hekim tercihi öncelikli olmalıdır. Eczanede zorunlu değişiklik olacaksa da

aynı etken maddeyi içeren ve kullanım tekniği birebir aynı olan eşdeğerinin verilmesi

ancak reçeteyi düzenleyen hekimin bilgisi dahilinde olmalıdır. Eşdeğer (jenerik) ilaç,

referans ürün ile aynı aktif maddeyi, aynı miktarda ve aynı farmasötik şekil içinde

bulunduran ve biyoeşdeğerliği kabul edilen farklı ticari isim altındaki ürünlere verilen

isimdir. İlacın etken maddesi kadar reçete edilen inhaler cihazın da eşdeğerlik kriterine

uygun olması gerekmektedir. Hekimin reçetesine ve tercihine saygı gösterilmelidir.

İnhaler tedavi eğitimlerinin halen performansa dayalı ödeme sisteminde de karşılığı

bulunmaktadır. Ancak hekimlerin bu işlemi mesleki uygulamalarında hangi sıklıkta kayda

geçirdiği bilinmemekte ve araştırılması önerilmektedir.

3. Eczaneler genelinde gereksiz ilaç kullanımını ve israfını teşvik ettiği

düşünülen "mal fazlası" uygulamasının bulunması, reçetesiz ilaç satılması:

Marketi belirleyen dinamikler konusunda bir denetim mekanizması gereklidir. İlaç

ruhsatlandırma sürecinde, halk sağlığı perspektifinin öncelikleri ile endüstrinin yer alma

güdüsü arasındaki sınırları şeffaflaştıran açık, net bir işleyiş sürecinin konunun /sürecin

tüm taraflarının bilgisine, takibine açık olabilmesi, ideal bir düzenleme olacaktır.

Örneğin “montelukast” ilacı tek başına ayrı bir başlıkta incelenebilecek denli fazla

üretilmekte ve fazla reçete edilmektedir. İlaçların geri ödeme koşulları ile astım rehberine

uygun kullanılması arasında doğru bir ilişkinin kurulması ve değerlendirilmesi gereklidir.

İlaç, endüstri temsilcileri tarafından sadece astım hastalarında değil, çoğu hastalık

yelpazesinde önerilmekte ve pazarlanmaya çalışılmaktadır. Bu durumun sakıncaları ve

yükü konusunda ayrı bir çalışmanın yararlı olacağı da açıktır.

Gereğinden fazla kullanıldığı belgelenen bazı ilaçların katkı paylarının artırılması

yoluna da gidilebilir. Kombine inhaler preparatlarının da idame tedavilerdeki yeri ve

rehberlere uyumu konusu incelenmelidir. Astım prevalansı ile ilgili gerek pediatrik

gerekse erişkin grupta ulusal düzeyde yeterli sayıda çok merkezli çalışma bulunmaktadır.

Yıllar içinde astım prevalansında bir artış gözlenmezken, son 5 yıllık istatistiklerde astım

ilaçlarını reçeteleme oranlarının 3.5 kat artmış olmasını açıklamak kolay değildir.

Yine son yapılan GARD çalışmasında, ülkemizde 15 yaş üstü nüfusta astım prevalansı

% 4,5 (yaşa standardize astım sıklığı erkeklerde yüzde 2,8, kadınlarda yüzde 6,2) olarak

bildirilmiştir. Bu oranlara göre bakıldığında ülkemizde erişkin astımlı sayısının 2.623.472

olması beklenmektedir. Bunların % 62,2’sinin düzenli ilaç kullandığı bildirildiğinden

1.632.712 astım hastasının düzenli ilaç kullanması beklenir.

4. Akılcı ilaç kullanımı eğitimlerinin hem hekimler hem de eczacılar

için gerek mezuniyet öncesi gerekse mezuniyet sonrası yeterli düzeyde olmaması:

Akılcı ilaç kullanımı konu başlığını içeren bilimsel etkinliklerin STE ilkeleri

çerçevesinde kongre ve sempozyumlarda yer alması önerilmelidir. Eğitimler standart

yapılandırılmış olmalı, yılda en az 3 kez yapılmalıdır. Örneğin bu çalıştaya katılan her üç

uzmanlık derneğinin yıllık kongrelerine bu konunun dahil edilmesi için girişimlere

başlanabilir.

5. Ülkemizde, ulusal hastalık yüküne, bilimsel verilere ve maliyet

etkililiğe göre seçilmiş ulusal ilaç politikasının önceliği olması gereken temel ilaç

listesinin ve ilaç seçme, reçetelendirme aşamalarına ulaşmayı hekim açısından

kolaylaştıran MEDULA sistemi verilerinden yararlanılamaması:

MEDULA istatistikleri akılcı ilaç kullanımı konusunda rehber olabilir, sonraki

dönemler için projeksiyon yapılmasını kolaylaştırabilir. MEDULA sisteminde yapılacak

değişiklikler ve SGK tarafından alınacak yeni kararlar öncesi ilgili uzmanlık

derneklerinden görüşler alınarak düzenlemeler yapılması ve gelişmelerin taraflar ile

paylaşılması önemlidir.

İller bazında yapılan IMS kutu ve fiyat karşılaştırmalarında da, belirgin farklılıklar

göze çarpmaktadır. Astım kontrol pazarı olarak bilinen R03’’ün TL bazında Türkiye

ortalaması % 4 iken, bazı illerde % 6,4’lere kadar çıkmaktadır (Grafik-9). Yine

montelukast’ların kullanım oranları, astım kontrol pazarında % 21 iken bazı illerde çok

daha yüksektir (Diyarbakır % 26,6, Ankara % 25,5, Trabzon ve Rize % 25,2).

Grafik-9. 2011 yılı IMS verilerine göre illerin nüfus başına kutu adedi solunum inhaler ilaçları

İlaç reçetelemede tedavi rehberlerine uyumun sağlıklı yapılabilmesi için hastaya

ayrılan sürenin yeterli olması gereklidir. 2012 yılında yapılan ve toplam 158 göğüs

hastalıkları uzmanının katıldığı eğitim toplantılarında yapılan anketlerde doktorların

%52'sinin günde 30'dan fazla hasta gördüğü, %57'sinin ise bir astım hastasına 10

dakikadan daha az süre ayırabildikleri saptanmıştır. Bu sonuçlar günümüzde uzman

hekimlerin bulunduğu günlük hasta yoğunluğu içinde rehberlere uyumunun olanaksız

olduğunu ve hızla yazılan reçetelerin hastalara öğretilemeyeceği gerçeğini destekler

niteliktedir.

6. Standart tanı ve tedavi rehberlerinin Formüler kullanımı ile

desteklenmemesi, tanı ve tedavi rehberlerinde tavsiye edilen tedavi protokollerini

uygulamada bir zorunluluğun bulunmaması:

İlaç geri ödemelerinde KOAH tanısında spirometrik ölçüm olarak tanısal kabul edilen

FEV1/FVC oranının “%70 ve altı” olarak belirtilmesi gereklidir. İlaç raporlarında

spirometrik ölçümlerin yer alması koşulu yakın zamanda Danıştay kararı ile iptal

edilmişti. Artan ilaç tüketiminden koşulsuz ilaç yazımı ve raporlanması da sorumlu

olabilir, bu değerin yeniden mevzuata yerleştirilmesi uygun olacaktır. Ancak Danıştay’ın

iptal kararı öncesi söz konusu mevzuatın kısa süreli uygulaması sürecinde bu uygulamanın

ilaca ihtiyacı olan KOAH hastalarından bir kısmının ilaca ulaşmasına engel teşkil ettiği de

gözlemlenmiştir. Bu durumda TTD ve TÜSAD KOAH çalışma gruplarından ilaç

raporlamaya konu olacak bir algoritma/formül konusunda öneri geliştirmesi konusunda

destek istenmeli ve görüş raporları dikkate alınmalıdır. Aksi takdirde söz konusu %70

kısıtlaması, çok sayıda polemiği tekrar tetikleyebilir.

Spirometri ölçümü yapılamayan özel durumlarda (trakeostomize hasta, yaşlı, koopere

olamayan hasta gibi) göğüs hastalıkları uzmanı tarafından özel durum belirtilmek suretiyle

ilaç yazılabilmelidir. Göğüs hastalıkları uzmanının bulunduğu merkezlerde KOAH

tanısını göğüs hastalıkları uzmanı koymalı ve tedavisine göğüs hastalıkları uzmanı

başlamalıdır. Yine bu merkezlerde göğüs hastalıkları uzmanı tarafından solunum ilaçları

raporlanabilmelidir.

Kombine inhalerler gibi hasta seçimi açısından özellik taşıyan ürünlerin mutlaka

göğüs hastalıkları uzmanlarınca reçete edilmesi sağlanmalıdır. Sigara içen hastalarda

KOAH tedavilerinin giderlerinin karşılanması konusu ayrı bir tartışma konusu olarak

irdelenmelidir. KOAH ilaç raporları için birden fazla ilaç seçeneğinin eş zamanlı

sunulması, raporun sürekli değiştirilmesi taleplerini engelleyecektir. Rapor süresini hekim

tayin edecek ve en fazla 2 yıllık süreyle rapor verilecektir.

Astım tanısı haricinde bazı durumlarda kronik öksürük tanısıyla inhaler steroid

verilmesi gerekmektedir. Bu tür özel durumlarda ilaç raporu verilmesi zorunlu değildir

veya rapor süresi 3-6 ay süreyle sınırlandırılabilir.

1 Ocak 2013’den itibaren uygulanması zorunlu olacak e-reçete sisteminin kullanımı

ile ilgili kullanım kılavuzları, ilaç etkileşimleri ve olası yan etkiler konusunda uyarı

mekanizmalarının oluşturulması gereklidir.

Özellikle pediatrik astım hastalarında ölçülü doz inhaler (MDI) kullanımında aracı

volüm genişletici (spacer) kullanımı gerekmektedir. Spacer’ların geri ödeme kapsamına

alınması ile hastaların tümü MDI preparatları etkin kullanabilecektir. Bu uygulama

hastaların doğru inhaler ilaç kullanımı için yaşamsal öneme sahiptir. Aracı cihazlar için

diğer bir problem de cihazın yapım standartlarının tanımlanmamış olması ve bu aletlerin

işlevselliğini denetleyen bir sistemin olmayışıdır. Bazı ucuz spacer’ların çalışmaması,

pediatri doktorlarının günlük pratiğinde sık karşılaşılan ve henüz aşılamamış bir sorundur.

Saptanan tüm bu sorunların aşılabilmesi için sağlık otoritelerinin, SGK ve SB’nın

işbirliğine ve bu işbirliğinin sürekliliğine gereksinim vardır. Bu çalıştay da bu anlamda

yakın işbirliğini sağlayarak önemli bir konunun ayrıntılı ve verimli olarak tartışılmasına

zemin hazırlaması yönüyle çok faydalı olmuştur. Katılımcıların tümü aynı iyi görüşlerle

uzun dönemde çalıştayın önemli kazanımlara aracılık edeceği beklentisini dile getirerek

gelecekteki süreçte işbirliğinin artarak devam etmesi gerektiğini belirtmişlerdir.

ÖZET

Öneriler doğrultusunda çalıştaya katılan taraflar olarak SGK, SB ve ilgili uzmanlık

derneklerine düşen görevler aşağıda sırasıyla özetlenmiştir:

SGK’dan beklentiler:

1. KOAH tedavi basamağı olması nedeniyle sigara bırakma ilaçlarının geri

ödeme kapsamına alınması

2. KOAH erken tanısına hizmet etmek amacıyla sigara bırakma poliklinik

muayenelerinin halen SB performans sistemindeki karşılığına paralel daha yüksek

ücretle geri ödenmesi

3. MEDULA istatistiklerinden akılcı ilaç kullanımıyla ilgili bilgilerin

düzenli paylaşımı, sistemde yapılacak değişiklikler öncesi ilgili uzmanlık

derneklerinden görüş alınması

4. KOAH ilaçları geri ödemelerinde spirometrik ölçümlere dayanan

standartların getirilmesi

5. E-reçete yazma sistemi kullanım kılavuzu oluşturulması

6. İnhaler kullanımında aracı cihazların (spacer) geri ödeme kapsamına

alınması

7. KOAH 'da; kombine inhalerler gibi hasta seçimi açısından özellik

taşıyan ürünlerin ve tanıya dayalı ilaç kullanım raporlarının mutlaka göğüs hastalıkları

uzmanlarınca düzenlenmesinin sağlanması

8. Gereğinden fazla reçetelendiği belgelenen ilaçların katkı paylarının

gözden geçirilmesi

9. İnhaler tedavi verilen hastaların, hekim tarafından eğitimi verilen ve

reçete edilen cihazlarının, eczanede, hem cihaz hem etken madde açısından birebir

eşdeğer olanların dışındaki ürünlerle değiştirilmesini önleyici hükümlere SUT'da

mutlaka yer verilmesi sağlanmalıdır.

SB’dan Beklentiler:

1. Çok merkezli KOAH prevalans çalışmaları için gerekli alt yapı ve

destek sağlanması

2. Sosyal güvenlikten yoksun, ilaca ulaşamayan KOAH’lı hasta sayısının

belirlenmesi

3. Sigara dışındaki KOAH risk faktörlerinin (biyomas, ev içi hava kirliliği,

çocuklukta alt solunum yolu enfeksiyonları geçirilmesi gibi) azaltılması konusunda

gerekli önlemler

4. İlaç ruhsatlandırma sürecinde, eşdeğer ilaçların etken maddenin yanı

sıra cihazın da eşdeğerliği konusunun dikkate alınması

5. İnhaler tedavi uyumu için hastaya ayrılan sürenin yeterli olması için,

performans değerlendirme sisteminde nicelik yanında nitelik yönünden de puanlama

olması

6. İnhaler kullanımında aracı cihazların (spacer) ruhsatlandırması için

bilimsel standartların geliştirilmesi

Derneklerden Beklentiler:

1. Çok merkezli KOAH prevalans çalışmalarının yapılması

2. Dünya KOAH Günü, Dünya Astım Günü, Dünya Spirometri Günü gibi

farkındalık günlerinin etkilerini belirlemeyi amaçlayan çalışmaların yapılması

3. Astım ve KOAH tanı ve tedavi rehberlerinin sürekli güncellenmesi

4. Standardize hizmet içi farmakoterapi eğitimlerin yapılması

5. Reçete yazma oranlarındaki bölgesel farkların nedenlerini araştırmak

amacıyla çok merkezli çalışmaların yapılması

6. SFT teknisyenleri için sertifikasyon eğitimleri

7. SFT standardizasyonu için merkezlerin akreditasyonu çalışmaları

8. İnhaler tedaviler konusunda hasta eğitimleri için hekim ve hemşirelerin

eğitimleri

9. Kongre, sempozyum benzeri bilimsel etkinliklerde akılcı ilaç kullanımı

konulu oturumlara yer verilmesi

10. KOAH ÇG’larının ilaç raporlamalarına ve geri ödemelerine dayanak

oluşturacak kriterler için ortak görüş raporu oluşturması

11. Yapılan çalışma önerilerinin, üç derneğin sıkı iletişim içinde olduğu

tekrarlanan çalışmalar-faaliyetler yapmak yerine görev dağılımı veya işbirliği

içinde yapılacakların planlanarak hayata geçirilmesi