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Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do

Alain Wajman, Cardiólogo Prat Hosp.Clin.Spe

Hospital Rothschild APHP, Paris

Insuficiencia Cardíaca tras Infarto de Miocardio con Disfunción del Ventrículo Izquierdo Manejo y Bloqueo de la Aldosterona

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Insuficiencia Cardíaca

Patología de mayor prevalencia en la próxima década

50% de sujetos son de la tercera edad (70 - 80 años)

50 %: patología cardíaca isquémica (pos-IM y DVI)

Elevados costes para la sanidad pública Prognóstico: malo pero mejorando

Mortalidad a un año • 5% NYHA clase I• 25-30% NYHA clase IV

3 Jessup M and Brozena S. N Engl J Med 2003;348:2007-2018

REMODELADO Ventricular tras el Infarto Agudo de Miocardio

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Cambios neurohormonales: VC > VD

Vasoconstricción:1.Noradrenalina2.Sistema renina-angiotensina3.Endotelina 4.Arginina vasopresina5.Citocinas

Vasoconstricción:1.Noradrenalina2.Sistema renina-angiotensina3.Endotelina 4.Arginina vasopresina5.Citocinas

Vasodilatación /Sustancias Antiproliferativas:1.Péptidos natriureticos 2.Bradiquininas 3.NO 4.Adrenomedulina

Vasodilatación /Sustancias Antiproliferativas:1.Péptidos natriureticos 2.Bradiquininas 3.NO 4.Adrenomedulina

5 Jessup M and Brozena S. N Engl J Med 2003;348:2007-2018

Objetivos en el tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca

•Diuréticos•ACE I, AIIRAs•Beta-bloqueantes•Anti-aldosterona

AntiarrítmicosCCBAIIRAAntiplaquetasAnticoagulantesEstatinas

6Jessup M and Brozena S. N Engl J Med 2003;348:2007-2018

Gravedad de la Insuficiencia Cardíaca sistólica y alternativas terapéuticas

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Diuréticos en Insuficiencia Cardíaca post-IM con DVI

• Obligatorio siempre, ++++ si hay congestión

• Natriuréticos • Furosemida: 40 -60 mg IV, 40 a 250 mg /d• Vasodilatación renal• Hiponatremia• Hipocaliemia • Alcalosis • Hiperuricemia • Hipertrigliceridemia

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Betabloqueantes en Insuficiencia Cardíaca Post-IM con DVI

• Si la FE < 35 % a 40 % • Obligatorio, comenzar tarde, de 4 a 6

semanas despues de la fase aguda ….• Combinado con ACE I • Carvedilol• Bisoprolol• Metoprolol • Nebivolol

• Empezar tarde, a dosis bajas e ir despacio

• Control: ritmo cardíaco, presión arterial, diuresis, peso corporal

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ACE I o ARB ( A II RA) « sartanos »en insuficiencia cardíaca con baja

fracción de eyección

Candesartan, ensayo CHARM:• 7000 pacientes con insuficiencia cardíaca en

tratamiento con ACE I o intolerantes a ACE I y baja FE < 40%

• Reducción significativa en tasas de mortalidad y re-ingreso hospitalario

• No hay beneficio alguno si FE > 40%• Candesartan: 4, 8 mg seguido de 16 a 32

mg/d

10Weber K. N Engl J Med 2001;345:1689-1697

El sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

11 Dluhy R and Williams G. N Engl J Med 2004;351:8-10

Efectos fisiológicos y fisiopatológicos de la Aldosterona en riñón y corazón en relación a los niveles de sal en la dieta

12Ernst M and Moser M. N Engl J Med 2009;361:2153-2164

Localización de la acción diurética en el riñón

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Weber K. N Engl J Med 2001;345:1689-1697

Producción extra-adrenal de aldosterona por células endoteliatles y de músculo liso en la arteria coronaria intramiocárdica

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Remodelado Vascular Coronario en roedores con Hiperaldosteronismo

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EPHESUS: Estudio sobre supervivencia y eficacia de la eflerenona en IC por IM post-agudo

Objetivo

Evaluar los efectos de la eplerenona (un bloqueante selectivo de la aldosterona):

• Sobre la morbilidad y la mortalidad

• Entre pacientes con infarto agudo de miocardio con complicaciones por disfunción del ventrículo izquierdo e insuficiencia cardíacaReferencia bibliográfica

Pitt B, Remme W, Zannad F et al. for the Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study Investigators. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003;348:1309–21.

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- DISEÑO DEL ENSAYO -

DiseñoMulticéntrico, multinacional, randomizado, doble ciego, con control de placebo

Pacientes6632 pacientes 3–14 días después de sufrir IM, con fracción de ejección del ventrículo izquierdo <40% y con tratamiento óptimo, que podría incluir inhibidores ACE, bloqueantes de receptores de la angiotensina, diuréticos (que no sean diuréticos ahorradores de K+) y betabloqueantes

Seguimiento y resultados principalesResultados principales: mortalidad por todas las causas; muerte por causa cardiovascular o primera hospitalización por causa cardiovascular. Seguimiento: 16 meses en promedio. TratamientoPlacebo o eplerenona aumentando a la dosis diana de 50 mg/día

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Edad (años)a

Hombre (%)

HistorialFracción de Eyección Ventrículo Izquierdo (%)a

Días transcurridos entre IM y aleatorizacióna

Síntomas de insuficiencia cardíaca

MedicaciónInhibidor ACE o bloqueantes de receptor angiotensinaBetabloqueantesDiuréticosAspirinaEstatinas

Características basales

64

70

337.390

8775618947

Placebo(n=3313)

64

72

337.390

8675608847

Eplerenona(n=3319)

Pitt et al. N Engl J Med 2003;348:1309– 21.aPromedio

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- RESULTADOS -

• Los dos resultados primarios disminuyen significativamente en el grupo con eplerenona vs. grupo placebo:

—Mortalidad por todas las causas: 14,4 vs. 16,7% (RR 0,85, P=0,008)

—Exitus u hospitalización por evento cardiovascular: 26,7 vs. 30,0% (RR 0,87, P=0,002)

• La tasa de hospitaliazaciones por eventos cardiovasculares es significativamente menor en el grupo de eplerenona, lo que se atribuye a la reducción sustancial de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca

• La incidencia de ginecomastia fue similar en ambos grupos• La incidencia de hipercalemia grave fue significativamente mayor

en el grupo de eplerenona y la hipocalemia grave, significamente menor

• El fármaco fue bien tolerado, definido por el número de bajas en el ensayo – fue sólo algo superior en el grupo de la eplerenona

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- RESULTADOS (continua)-

Meses desde aleatorización

Incidenciaacumulativa

(%)

00

6 12 18 24 30 36

40

30

20

10

Mortalidad por todas las causas

Pitt et al. N Engl J Med 2003;348:1309– 21.

Placebo

Eplerenona

RR=0.85(95% IC=0.75–0.96)P=0,008

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- RESULTADOS (continua) -

Resultados primarios y secundarios seleccionados


P

Resultados primariosMortalidad por todas las causasMuerte por causa cardiovasular

U hospitalización por episodioscardiovasculares

Resultados secundarios (No.)Hospitalización por episodios cardiovasculares

Infarto agudo de miocardioInsuficiencia cardiacaIctusArritmia ventricular

0.85 (0.75–0.96)0.87 (0.79–0.95)

0.0080.002

0.03

0.960.0020.110.69

478 (14.4)885 (26.7)

No. (%)

Eplerenona(n=3319)

554 (16.7)993 (30.0)

1004

2696185463

876

2684777358

0.87

0.990.771.350.92

No. (%)

Placebo(n=3313)

Riesgo relativo(95% IC)o ratio

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Pitt B et al. N Engl J Med 2003;348:1309-1321

EPHESUS resultados principales

Exitus por cualquier causa

Exitus por CV u hospitalización

Muerte súbita por causa cardíaca

-15%

-21%

-13%

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- RESULTADOS (continua) -

P

Ginecomastia

Hipercalcemia grave(potasio en suero >6 mmol/L)

Hipocalcemia grave

(potasio en suero <3.5 mmol/L)

Eventos adversos

12

180

273

No.

(0.5)

(5.5)

(8.4)

0.70

0.002

<0.001

(%)

Eplerenona(n=3307)

14

126

424

No.

(0.6)

(3.9)

(13.1)

(%)

Placebo(n=3301)


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- RESUMEN -

En aquellos pacientes con infarto agudo de miocardio (IM) complicado por una disfunción del ventrículo izquierdo e insuficiencia cardíaca, la eplerenona

• Redujo la mortalidad por cualquier causa y el exitus u hospitalización debido a episodios cardiovasculares

• No tuvo efecto alguno en la incidencia de la ginecomastia

• Aumentó la incidencia de hipercalcemia grave pero redujo la hipocalcemia grave

NEJM 2003

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Insuficiencia cardiaca post IM con DVI Lo que no debemos olvidar

1. Exploración clínica 2. Prueba radiológica3. Ecografía cardiaca (fracción de eyección).4. BNP o NT-ProBNP 5. Peso corporal 6. Control de tensión arterial7. Sucesivos ionogramas (Na, K,…) 8. Función renal 9. Fármacos a las « dosis correctas »10.Eplerenona además del tratamiento estándar

(EPHESUS)

Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do

¿Preguntas? ~ Respuestas!

Congreso Internacional de Medicina para la Práctica Diaria

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NT pro-BNP e insuficiencia cardíaca (IC)

<300

Probabilidad ICBAJA

1800900450

>75 años50-75 años<50 años

ng/l

IC y EDAD

G.Meune 2008

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Insuficiencia cardíaca compensada y descompensada, indicada por la presencia o ausencia de retención de sodio en orina, junto con síntomas y signos de expansión en volumen intra y extra-

vascular

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