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Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do
Place du dosage du BNPPlace du dosage du BNPdans la prise en chargedans la prise en chargede l’insuffisance cardiaquede l’insuffisance cardiaque
Dr Kamel ABDENNBIDr Kamel ABDENNBIURC Hôpital Léopold BELLANURC Hôpital Léopold BELLANPARIS 10PARIS 10
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Qu’est-ce que le BNP etquelle est son utilité?
Le peptide natriurétique de type B (BNP) est un polypeptide de 32 acides
aminés sécrété par les ventricules du coeur en réponse à un étirement
excessif des myocytes ventriculaires
• Une concentration élevée de BNP dans le sang permet de poser un
diagnostic d’insuffisance cardiaque systémique
• Le dosage de la concentration sanguine du BNP ou du fragment amino-
terminal du pro-BNP (NT-pro-BNP) doit être envisagé, lorsque lesconditions le permettent, en cas d’incertitude clinique pour les
patientssusceptibles de souffrir d’une IC
3
1 98 99 126 1 77 78 107
ProANP ProBNP
N-ANP N-proBNPANP BNP
OREILLETTE VENTRICULE
Myocyte
Sang
preProANP preProBNP
↑ pression et volume(et neurohormones)
4
Cardiac Overload
ANP+BNP
Endopeptidase neutreet/ou rein
Clairance
-+
NatriurèseVasodilatation
Effet trophiquefavorable
InhibitionSRAASNS
5
ProBNP
N-proBNP BNP
VENTRICULE
Myocyte
Sang
preProBNP
↑ pression et volume(stress pariétal)
« degré de dysfonctiondiastolique »
6
0
200
400
600
800
1000
1200
Normal Class I Class II Class III Class IV
12.3 95.4 221.5 459.1 1006.3
(pg/mL)
Log BNP (pmol/l)
LVEF (%)
0
20
40
60
80
0 1.0 2.0
3.0
y=-0.7, p<0.001
Marqueur biologique de la dysfonction VGet de l’insuf. cardiaque
7
40% Decrease in Plasma BNP in Human CHF Was Associated with an Improved NYHA Class
* P<0.01 compared to unchanged
0
25
50
75
Unchanged Improved
*
Changes (%)
-80
-60
-40
-20
0
20
Unchanged Improved
BNPBNP LVEFLVEF
Lee et al, J Card Failure, 2002
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Conseils pratiques pour la pose
d’un diagnostic d’IC• L’IC peut être diagnostiquée en l’absenced’antécédents ou de preuve actuelle de surchargede volume, c’est pourquoi le terme d’« insuffisance
cardiaque » est généralement préféré à celuid’« insuffisance cardiaque congestive »
• Une FEVG normale n’exclut pas l’IC lors de la pose
du diagnostic (ex. : IC avec fonction systoliquepréservée, IC-FSP)
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Causes de l’insuffisance cardiaque
• Coronaropathie• Infarctus du myocarde• Hypertension• Diabète• Cardiopathie valvulaire• Myocardiopathie dilatée ou hypertrophique, myocardite
• Cardiopathie congénitale• Pneumopathie sévère
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1000
200
300
BNP(pg/ml)
NormalLV function
LV filling abnormalities
Lubien et al. Circulation 2002;105:595
BNP peut aider au diagnostic d’IC diastolique
BNP et diagnostic d’IC diastolique
400
asymptomatique
symptomatique
12 Maisel AS et al. J Am Coll Cardiol 2003;41:2010-2017
BNP et diagnostic de l’IC systolique ou diastoliqueBNP et diagnostic de l’IC systolique ou diastoliquethe Breathing the Breathing Not Not Properly Properly Multinational Multinational StudyStudy
510203050100
200300500
1000
IVG=0n = 844
Non-systoliquen = 165
Systoliquen = 287
Médiane =34 pg/ml
Médiane =413 pg/ml
Médiane =821 pg/ml
BN
P c
once
ntra
tion
(pg
/ml)
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Méthode de référence : RIA- résultat en 48h- outil de recherche >> clinique
Evolution des techniques de dosage
… de la paillasse au chevet
le dosage du BNP/NproBNPen routine ?
Dosages rapides/méthodes "froides"
:
BNP : Triage® BNP Test …
N-proBNP : Roche Diagn…
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Outil diagnostique Aux urgences En consultation Dépistage
Aide dans le suivi du patient
évaluation pronostique, adaptation du ttt…
Dosage du BNP et insuffisance cardiaque
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Dosage du BNP aux urgences (dyspnée aiguë)
A Prospective, Blinded Trial of B-Type Natriuretic Peptide as a Diagnostic Test for the Emergency Diagnosis of Heart Failure
Maisel A. et al. NEJM, 2002,347:161
1586 patientsComparaison de valeur diagnostique du BNP aux urgences avec diagnostic clinique
16
0
50
100
150
200
250
300
350
Nu
mb
er
of
Ca
se
s
0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0 100.0
Probabilité clinique d’IC à l’admission (BNP en aveugle)
PreBNP Probability of Heart Failure
Indécision clinique chez 43%
Maisel et al. NEJM 2002
1586 patients
17
43%
11%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
Ind
ec
isio
n
Clinical
Evaluation
Clinical Evaluation
and BNP
P< 0.0001
Clarification du diagnosticavec le BNP (seuil 100pg/ml)
BNP réduit l’incertitude diagnostique de 74%
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Utilité médico-économique du BNP (dyspnée aux urgences)
Mueller, NEJM 2004
452 patients (~71 ans)
225 avecdosage BNP
227 sansdosage BNP
% hospitalisation 75% 85%
p = 0,008
Durée d’hospit. 8j 11j
p = 0,001
% admis en USI 15% 24% p =
0,01
Coût total ttt 5410 $ 7264
$ p = 0,006
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Cas illustrant l’utilisation pertinente
des biomarqueursHomme de 65 ans, BPCO établie depuislongtemps, sans antécédents d’IC, avec unefonction systolique du VG normale jusqu’ici,
Arrivé en salle d’urgence pour dyspnée croissante
L’examen physique révèle des crépitants et des sifflements diffus. Pression artérielle = 145 mm Hg, FR = 25, fréquence cardiaque =105, sans oedème périphérique.
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Examens
Radiographie du thorax : hyperinflation et« augmentation de la trame pulmonaire »ECG : tachycardie sinusaleAnalyses de laboratoire :SaO2, 93 %;Hb, 120; GB, 17 000Na, 131; créatinine, 116;Troponine I, 0,13
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Il est impératif de poser un diagnostic entemps opportun et de mettre en œuvre un
plan pertinent de prise en charge
Diagnostics possibles du cas présenté
a) Exacerbation de la BPCOb) IM aiguc) IC aiguë décompenséed) Infectione) Embolie pulmonairef) Combinaisons des éléments énumérés ci-dessus
Les patients susceptibles de présenter une IC ont souvent des
facteurs de comorbidité dont les manifestations ressemblent à
celles de l’IC
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• Taux sanguin de NT-proBNP = 12 500 ng/mL
• Il est très probable que ce patient souffre d’IC, ce qui serait l’une des causes de sa dyspnée
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log BNP(pg/ml)
FEVG< 0.45
1
1000
100
10
FEVG> 0.45
Emboliepulmonaire
Insuf. Card. aiguë
FEVG< 0.45
FEVG> 0.45
Pas d ’insuf. card. décompensée
**
**
ns
Logeart et al., JACC 2002;40:1794
BNP et diagnostic de la dyspnée (aiguë) : zone grise, limites du BNP
25% des patients dans zone grise où 4 sur 5 mal classés par BNP
400
24
Dyspnée aiguë
BNP > 400pg/mll
Ins card très probable
BNP < 80pg/ml
Ins card éliminée
BNP 80-400pg/ml
BNP peu contributifEcho + performante
BNP et diagnostic de la dyspnée (aiguë) : zone grise !
Logeart et al. JACC 2002;40:1794
25
√ Age (> 75 ans), femmes
√ Insuffisance rénale (< 60ml/min)
√ BPCO, embolie pulmonaire
√ Sd coronaire aigu
Taux BNP
(NT-BNP >BNP)
√ Diuretique / vasodilatateur
Taux BNP
BNP et diagnostic : limites
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Dyspnée aiguë
BNP > 400pg/mlN-proBNP>3500pg/ml
Ins card très probable
BNP < 80pg/mlN-proBNP<1200
Ins card éliminée
BNP 80-400pg/mlN-proBNP 1200-3500
BNP et diagnostic de la dyspnée (aiguë) : zone grise !
BNP peu contributifEcho + performante
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Mr N, 64 ans adressé par son MT pour récidive d’OAP
Antécédents : HTA importante, obésitéBPCO, Remplacement valvulaire aortique en sept 2003 (RAC avec dysfonction VG préop)
OAP massif (rupture ttt) en dec 2003OAP avril 2004 sur poussée hypertensive
(prothèse OK, FE 45%, sortie le 28 avril 2004)
Traitement usuel : Lasilix 40 mg/j, IEC, BB, AVK, dihydropyridine
Cas clinique
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Urgences puis service Portes
TA 145/80, sinusal 85/min, SaO2 94%, 37,4°cBdC normaux (click), râles pulmonaires, dyspnée parole, toux plutôt grasse (depuis sa sortie du service)Rx thorax : ?Bio : GB 12400, Creat 110µM, INR 2,4
SubOAP ?
Cas clinique
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Cas cliniqueAvis cardio : IVG douteuse …. Faire dosage BNP et revoir
Traitement entrepris néanmoins aux urgences : Lasilix 80mg x 2/j IVD, TNT, O2
Relecture dossier du service Portes: BNP 95pg/ml à l’admission, diurèse 1500 cc puis 500cc …râles de bronchite aiguë … = diagnostic final
Appel cardio 48 heures après : symptomatologie inchangée, TA 11/8, 95/min,
créat 275 µM, K 5,6 mM !!
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Outil diagnostique Aux urgences En consultation Dépistage
Aide dans le suivi du patient
évaluation pronostique, adaptation du ttt…
Dosage du BNP et insuffisance cardiaque
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amélioration de la justesse du diagnostic
21 % dans le groupe BNP21 % dans le groupe BNP
8 % dans le groupe contrôle8 % dans le groupe contrôle
BNP surtout utile pour éliminer le diagnostic d’IC
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Quel dosage choisir ?
Quel dosage de BNP ?> BNP (Triage®, Biosite)
- Simplicité, résultat en 15’- Grande stabilité à temp ambiante- Plaquette unitaire, environ 40 euros
> N-proBNP (Roche Diagnostics)- Sensibilité analytique très importante- Simplicité- Dosages groupés, environ 20 euros
Problème des valeurs cut-off idéalesPertinence de la VPN +++
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CONCLUSION
Dosage du BNP ou N-proBNP est utile et
pertinent, notamment en situation d’urgence
(dyspnée), et essentiellement pour éliminer
le diagnostic d’IC
- Valeurs seuils optimales : bonne VPN
BNP : 50 à 100 pg/ml NT-
BNP : 300 à 450 pg/ml
- Intérêt d’algorithme et d’une
interprétation soigneuse en
fonction de l’âge, sexe, co-morbidités,
traitement
Intérêt pronostique majeur
Suivi et adaptation du traitement ?
Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do
Questions ? ~ Réponses !
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Back up
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1 - Mr H, 61 ans, postIDM antérieur (1991). FEVG 28%. NYHA 1-2. Krédex 3,125X2, Enalapril 30mg, aldactone 25mg, lasilix 20mg
Fatigué (-able?), efforts difficiles. Examen clinique : RAS
ETT : FE 30%, flux mitral type 2 sur Fc 60/min, pas de PAPs BNP 75pg/ml
2 - Mr A, 68 ans, bitronculaire stable, FE45%, AC/FA, obèse
BPCO sévère sous O2 avec CPC Moins bien depuis 7 jours, dyspnéique classe 3,
somnolent parfois …
BNP à 125pg/ml (référence 141pg/ml)
3 – Mr G, 74 ans, CMD mixte, FE 30% DTD 64mm, NYHA 2 Se dit “content” des bons soins, va bien. Examen
clinique OK
BNP 534pg/ml
Que feriez-vous ?
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Vagues douleurs thoraciques, Légère dyspnée d’effort
ATCD : VIH non traitée, HTA
Ttt : Avlocardyl x 3 + Bzd
TA : 200/130; FC 78/mn, 36° CFR 32/mn, Sat O2 92%
Ex. Quelques sous-crépitants, Galop isolé, IVD = 0Ulcère cutané MI
Femme 38 ans - Dyspnée
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IVG - (EP) - Pneumopathie ?
Diurétiques, Trinitrine ± VD
Échocardiographie
± Hopital. cardiologie
BactrimCorticoïdes
Crachats induits
± Hospital. pneumologie
Femme 38 ans - Dyspnée
Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Femme 38 ans - Dyspnée - J0
40
Femme 38 ans - Dyspnée
41
PO2 52, CO2 30, Bicarb 23 mM Hb 12 g, GB 10.000Créat 60 µmol, K+ 3 mM
CRP 70 mg/lD-Dimères 620 ng/ml Troponine -
CD4 non disponible
Pro-BNP 880 pg/ml
Femme 38 ans - Dyspnée
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Dyspnée aiguë
Evaluation clinique, ECG, RX + BNP (si diagnostic incertain)
BNP > 400 pg/mlNT-BNP > 1500 pg/ml
BNP < 80 pg/mlNT-BNP < 350 pg/ml
IVG décompenséeIVG décompenséeéliminée
(ou EP sévère)(sauf OAP flash)
BNP 80-400 pg/mlNT-BNP 350-1500
Doute
EchoDoppler…
NT-BNP 880 pg/ml
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Femme 38 ans - Dyspnée
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Femme 38 ans - Dyspnée
J0 J1
Furosémide, K+, VD
45
Femme 38 ans - Dyspnée
J0 J1 J2
Furosémide, K+, VDSortie
46
Femme 38 ans - Dyspnée
NT- proBNP : 880 pg/ml ---------------------------------------------------------------
VPP forte : selon l’âge et terrain
• Age < 50 ans > 450 pg/ml• Entre 50 et 75 ans > 900 pg/ml• Age > 75 ans > 1800 pg/ml
• Si insuffisance rénale > 2000 pg/ml
en faveur IVG