drogas antihipertensivas dr. jorge romhain w. cardiólogo clínico

DROGAS DROGAS ANTIHIPERTENSIVAANTIHIPERTENSIVA

SS

Dr. Jorge Romhain W.Cardiólogo Clínico

RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULARRIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR– La HTA afecta aproximadamente a 50 La HTA afecta aproximadamente a 50

millones de personas en USA millones de personas en USA – 25 a 35% de la población Venezolana 25 a 35% de la población Venezolana – Al aumentar la edad poblacional se Al aumentar la edad poblacional se

incrementa la prevalencia de HTAincrementa la prevalencia de HTA– Datos del Framinghan Herat Study Datos del Framinghan Herat Study

sugieren que los individuos normotensos sugieren que los individuos normotensos mayores de 55 años tienen un 90 % de mayores de 55 años tienen un 90 % de probabilidad de riesgo de desarrollar HTAprobabilidad de riesgo de desarrollar HTA

DROGAS DROGAS ANTIHIPERTENSIVASANTIHIPERTENSIVAS

Dr. Jorge Romhain W.

La relación de presión arterial y riesgo de La relación de presión arterial y riesgo de eventos cardiovasculares es continua, eventos cardiovasculares es continua, consistente e independiente de otros consistente e independiente de otros factores de riesgofactores de riesgo

Cuanto más alta es la presión arterial, Cuanto más alta es la presión arterial, mayor es la posibilidad de IM, ICC, ACV y mayor es la posibilidad de IM, ICC, ACV y ER ER

Para individuos de entre 40 y 70 años, cada Para individuos de entre 40 y 70 años, cada incremento de 20 mmHg en PAS ó 10 mmHg incremento de 20 mmHg en PAS ó 10 mmHg en PAD dobla el riesgo de ECV en todo el en PAD dobla el riesgo de ECV en todo el rango desde 115/75 hasta 185/115 mmHgrango desde 115/75 hasta 185/115 mmHg



BENEFICIOS DEL DESCENSO DE LA PRESIÓN BENEFICIOS DEL DESCENSO DE LA PRESIÓN ARTERIAL ARTERIAL – En los ensayos clínicos, la terapia antihipertensiva En los ensayos clínicos, la terapia antihipertensiva

se ha asociado con reducciones en incidencias de:se ha asociado con reducciones en incidencias de: Ictus: Ictus: 35-40 %35-40 % IM: IM: 20-25 %20-25 % ICC: ICC: 50 %50 %

– Se estima que en pacientes con HTA en estadío 1 Se estima que en pacientes con HTA en estadío 1 (PAS 140-159 mmHg y/o PAD 90-99 mmHg) y (PAS 140-159 mmHg y/o PAD 90-99 mmHg) y factores de riesgo adicionales, manteniendo una factores de riesgo adicionales, manteniendo una reducción sostenida de 12 mmHg, en 10 años y se reducción sostenida de 12 mmHg, en 10 años y se evitará una muerte por cada once pacientes evitará una muerte por cada once pacientes tratadostratados

– En presencia de ECV o daño en órganos diana, solo 9 En presencia de ECV o daño en órganos diana, solo 9 pacientes requieren ser tratados para evitar una pacientes requieren ser tratados para evitar una muertemuerte



TRATAMIENTOTRATAMIENTO– Objetivos del tratamiento Objetivos del tratamiento

Reducción de la morbilidad y mortalidad Reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovascular y renalcardiovascular y renal

Tratar la PAS y la PAD hasta un objetivo Tratar la PAS y la PAD hasta un objetivo de menos de 140/90 mmHg de menos de 140/90 mmHg

En hipertensos diabéticos o enfermedad En hipertensos diabéticos o enfermedad renales objetivo de PA es < 130/80 mmHgrenales objetivo de PA es < 130/80 mmHg



DROGAS ANTIHIPERTENSIVASDROGAS ANTIHIPERTENSIVAS


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DROGAS ANTIHIPERTENSIVASDROGAS ANTIHIPERTENSIVAS


Diuréticos Diuréticos – Utilizados desde hace muchos años Utilizados desde hace muchos años – Mayor experienciaMayor experiencia– Ventaja:Ventaja:

Fácil manejoFácil manejo Bajo costoBajo costo

– Desventajas: Desventajas: Efectos secundarios Efectos secundarios

– Especialmente metabólicosEspecialmente metabólicos

Han demostrado en numerosos estudios Han demostrado en numerosos estudios controlados, su capacidad para reducir la controlados, su capacidad para reducir la morbimortalidad cardiovascular asociada a morbimortalidad cardiovascular asociada a la HTAla HTA



Existen tres subgrupos Existen tres subgrupos diferentes de diuréticos: diferentes de diuréticos: – Tiazidas y derivadosTiazidas y derivados– Diuréticos del asa de HenleDiuréticos del asa de Henle– Ahorradores de potasioAhorradores de potasio



Tiazidas:Tiazidas:– Acción principal en la porción proximal del túbulo Acción principal en la porción proximal del túbulo

contorneado distalcontorneado distal– Inhiben el cotransporte Na+-Cl- Inhiben el cotransporte Na+-Cl- – Aumentan la excreción urinaria de estos ionesAumentan la excreción urinaria de estos iones– Eficacia antihipertensiva superior a los diuréticos Eficacia antihipertensiva superior a los diuréticos

de asa, por lo que son preferibles en el de asa, por lo que son preferibles en el tratamiento de la hipertensión arterial, salvo que tratamiento de la hipertensión arterial, salvo que ésta se asocie con insuficiencia renal, en cuyo ésta se asocie con insuficiencia renal, en cuyo caso se utilizarán diuréticos de asacaso se utilizarán diuréticos de asa

– Las tiazidas más utilizadas en nuestro país son la Las tiazidas más utilizadas en nuestro país son la hidroclorotiazida y la clortalidona, así como el hidroclorotiazida y la clortalidona, así como el derivado indapamida que además se presenta en derivado indapamida que además se presenta en una formulación de liberación sostenidauna formulación de liberación sostenida



Los diuréticos del asa de Henle:Los diuréticos del asa de Henle:– FurosemidaFurosemida– BumetanidaBumetanida– TorasemidaTorasemida

Ejercen su función en la zona medular de la Ejercen su función en la zona medular de la rama ascendente del asa de Henlerama ascendente del asa de Henle

Mecanismo de acción consiste en la inhibición Mecanismo de acción consiste en la inhibición del cotransporte Na+-K+-Cl-, con lo que se del cotransporte Na+-K+-Cl-, con lo que se bloquea la reabsorción activa de sodiobloquea la reabsorción activa de sodio

Al igual que las tiazidas, estos fármacos Al igual que las tiazidas, estos fármacos producen una pérdida importante de potasio en producen una pérdida importante de potasio en la orinala orina



Diureticos ahorradores de potasio:Diureticos ahorradores de potasio:– Amilorida: utilizada en asociación con Amilorida: utilizada en asociación con

tiazidas para evitar la hipokalemiatiazidas para evitar la hipokalemia– La Espironolactona: antagonista de La Espironolactona: antagonista de

los receptores de la aldosteronalos receptores de la aldosterona Inhibe la reabsorción de Na en el túbulo Inhibe la reabsorción de Na en el túbulo

distaldistal Propiedades antifibróticas y Propiedades antifibróticas y

antiproliferativas, derivadas del bloqueo antiproliferativas, derivadas del bloqueo de la acción de la aldosterona, de la acción de la aldosterona, especialmente a nivel cardíaco y vascularespecialmente a nivel cardíaco y vascular



Inhibidores de la Enzima de Conversión de Inhibidores de la Enzima de Conversión de la Angiotensina la Angiotensina (IECAS)(IECAS)

– El Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA) Cascada proteolítica conectada a un sistema

de transducción de señales, en el que la renina actúa sobre el angiotensinógeno produciendo el decapéptido angiotensina I (AGI)

Obtenida la AGI actúa la ECA obteniendo la angiotensina II (AGII), principalmente a nivel pulmonar



El riñón es el único sitio conocido en donde la prorrenina es convertida en renina y la única fuente de renina plasmática

El hígado es el lugar más importante de expresión del gen del angiotensinógeno, pero el RNAm del angiotensinógeno se expresa en varios lugares extrahepáticos, incluidos el cerebro, grandes arterias, el riñón, tejido adiposo y el corazón.

Se ha estimado que más del 85% de la angiotensina I se forma dentro de los tejidos, más que en el plasma.



Existen otros tejidos (vasos sanguíneos, riñón, corazón y cerebro) capaces de generar en forma local AGII a través de vías no dependientes de la ECA (vías no-ECA) – Vía de la quimasa, carboxipeptidasa, catepsina

G, (teniendo como sustrato la angiotensina I) – Vía de catepsina, tonina y activador del

plasminógeno (teniendo como sustrato el angiotensinógeno)



La AGII actúa a través de por lo menos dos clases de receptores, los receptores AT-1 y AT-2

La AGII no distingue los receptores AT-1 y AT-2, se une al receptor AT-2 con afinidad similar a la del receptor AT-1, y la acción funcional dependerá por lo tanto de qué receptor se encuentre con más expresión en el organismo.



IECAIECA

– Péptidos obtenidos del veneno de una Péptidos obtenidos del veneno de una víbora brasileña, la Bothrops jararacavíbora brasileña, la Bothrops jararaca

– La administración parenteral no tuvo los La administración parenteral no tuvo los efectos deseados, a pesar de su poder efectos deseados, a pesar de su poder hipotensor, por una acción muy corta hipotensor, por una acción muy corta

– Captopril, el primer IECA activo por vía Captopril, el primer IECA activo por vía oraloral

– Después del captopril han aparecido Después del captopril han aparecido multitud de sustancias con capacidad de multitud de sustancias con capacidad de inhibir la ECA que difieren básicamente inhibir la ECA que difieren básicamente del captopril por tener una vida media del captopril por tener una vida media más prolongada y en la presencia del más prolongada y en la presencia del grupo sulfihidrilogrupo sulfihidrilo



IECA IECA – Disminución de la secreción de aldosterona Disminución de la secreción de aldosterona

inducida por la angiotensina II inducida por la angiotensina II – Impiden la degradación de bradiquinina Impiden la degradación de bradiquinina

(péptido vasodilatador) (péptido vasodilatador) – Primera elección en el tratamiento de la Primera elección en el tratamiento de la

HTA HTA – Capacidad de prevenir eventos Capacidad de prevenir eventos

cardiovasculares en pacientes hipertensos cardiovasculares en pacientes hipertensos no complicados no complicados

– Mejora de la supervivencia de los Mejora de la supervivencia de los pacientes con infarto de miocardio y pacientes con infarto de miocardio y disfunción ventriculardisfunción ventricular



– Mejoran la supervivencia en los pacientes con Mejoran la supervivencia en los pacientes con ICCICC

– Mejoran la distensibilidad arterial de grandes Mejoran la distensibilidad arterial de grandes vasos vasos

– En ACV y en la arteriopatía periférica reducen En ACV y en la arteriopatía periférica reducen la PA sin disminuir el flujo cerebral o periféricola PA sin disminuir el flujo cerebral o periférico

– Reducen las complicaciones micro y Reducen las complicaciones micro y macrovasculares, especialmente en pacientes macrovasculares, especialmente en pacientes con HTA asociada a DM, dada su capacidad de con HTA asociada a DM, dada su capacidad de prevención de la enfermedad coronaria y de la prevención de la enfermedad coronaria y de la progresión de la nefropatíaprogresión de la nefropatía



– Contraindicados durante el embarazo y la Contraindicados durante el embarazo y la lactancia lactancia

– Usarse con extremas precauciones en la HTA Usarse con extremas precauciones en la HTA vasculorrenal, dado que pueden precipitar vasculorrenal, dado que pueden precipitar un fracaso renal agudo en individuos un fracaso renal agudo en individuos monorrenos o con estenosis bilateral de la monorrenos o con estenosis bilateral de la arterial renalarterial renal

Se dispone de:Se dispone de:– Captopril, enalapril, quinapril, lisinopril, Captopril, enalapril, quinapril, lisinopril,

ramipril, perindopril, fosinopril, benazepril, ramipril, perindopril, fosinopril, benazepril, trandolapril, zofenopril, moexipril, epirapril, trandolapril, zofenopril, moexipril, epirapril, cilazapril, etc. cilazapril, etc.



Los efectos secundarios de los IECA Los efectos secundarios de los IECA son principalmente:son principalmente:– Tos seca no productiva, el cual podría estar Tos seca no productiva, el cual podría estar

relacionado con la liberación de relacionado con la liberación de bradiquininabradiquinina

– Angioedema, el cual aparece con las Angioedema, el cual aparece con las primeras dosis y refleja, probablemente, primeras dosis y refleja, probablemente, un fenómeno de hipersensibilidadun fenómeno de hipersensibilidad

– En pacientes con insuficiencia renal En pacientes con insuficiencia renal pueden producir un deterioro transitorio pueden producir un deterioro transitorio de la función renal debido a la disminución de la función renal debido a la disminución en el filtrado glomerularen el filtrado glomerular



Perfil farmacocinético– La absorción muy variable (25- 75%), y la

ingesta alimentaria puede no tener efecto, o reducir la velocidad, pero no el grado de absorción.

– Algunos IECA son profármacos y permanecen inactivos hasta que son convertidos en metabolitos activos por hidrólisis en el hígado o en el tejido gastrointestinal

– El pico de concentración plasmática del fármaco se alcanza de 1 a 4 h después de su ingestión



– Los profármacos son más lipofílicos y tienen un acceso más fácil al tejido diana donde son convertidos en el compuesto activo

– La mayoría de los IECA y sus metabolitos son excretados principalmente por vía renal, mientras que el fosinopril, zofenopril, trandolapril y espirapril presentan una eliminación repartida entre las vías renal y hepática



– El captopril se elimina más rápidamente del organismo, lo que explica su corta duración de acción (menor de 6 h), mientras que el ramiprilato (el metabolito activo del ramipril) y especialmente el tandrolaprilato se eliminan más lentamente que otros IECA



Efectos de los IECA– Efectos hemodinámicos

Disminuyen la resistencia vascular periférica total

Promueven la natriuresis No causan cambios en la frecuencia

cardíaca En pacientes normotensos e hipertensos sin

insuficiencia cardíaca congestiva, los IECA tienen poco efecto en el gasto cardíaco o en la presión capilar pulmonar



Disminuyen la disfunción endotelial en pacientes normotensos con EAC, HTA, DM no dependiente de insulina e ICC

La mejoría en la función endotelial se relaciona con la atenuación de la vasoconstricción y con el aumento de la producción de ON derivado de endotelio estimulado por la bradicinina



En pacientes con ICC inducen una vasodilatación venosa y arterial

– Vasodilatación venosa Aumenta la capacitancia venosa periférica Reduce la presión auricular derecha, la presión

arterial pulmonar, la presión capilar pulmonar y el volumen

Reducen por tanto la presión de llenado ventricular izquierdo, lo que produce un alivio rápido de la congestión pulmonar

El efecto vasodilatador arterial reduce las resistencias vasculares periféricas y aumenta el gasto cardíaco



Efectos antiproliferativos– Reducen la hipertrofia vascular– Revierten el remodelado ventricular posterior a

un IM disminuyendo la precarga/poscarga ventricular

– Previenen los efectos proliferativos de la angiotensina II, la actividad nerviosa simpática y la fibrosis intersticial y perivascular inducidas por la aldosterona

– Mejoran la función diastólica – Previenen la apoptosis de los cardiomiocitos en

corazones con sobrecarga de presión



Efectos renales– Reducen la resistencia vascular renal,

aumentan el flujo sanguíneo renal y promueven la excreción de Na+ y agua

– Mantienen la tasa de filtración glomerular invariable o con una caída ligera

– Reduce la presión hidrostática capilar glomerular y de la tasa de filtración glomerular



– La natriuresis se debe a la mejoría de la hemodinámica renal, a la reducción de la liberación de aldosterona y bradicinina que ejercen efectos tubulares directos, y a la inhibición de los efectos renales directos de la angiotensina II

– Los IECA previenen la progresión de la microalbuminuria a una proteinuria manifiesta

– Atenúan la progresión de insuficiencia renal en pacientes con nefropatías diversas no diabéticas

– Previenen o retrasan la progresión de nefropatía en pacientes con diabetes mellitus dependiente de la insulina



Antagonistas de los Receptores de la Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina IIAngiotensina II – Son fármacos que producen, al igual que Son fármacos que producen, al igual que

los IECA, un bloqueo del sistema renina-los IECA, un bloqueo del sistema renina-angiotensina, mediante el antagonismo angiotensina, mediante el antagonismo específico del receptor AT1 de la específico del receptor AT1 de la angiotensina IIangiotensina II

– Representantes de grupo: losartán, Representantes de grupo: losartán, valsartán, irbesartán, candesartán, valsartán, irbesartán, candesartán, telmisartán, olmesartan y eprosartantelmisartán, olmesartan y eprosartan



Están formados por un núcleo común, unido a anillos de benceno, cuya porción imidazólica les confiere la habilidad de bloquear el receptor de angiotensina

Las cadenas sustitutivas de los antagonistas del receptor AT1 difieren en forma marcada

Por lo que cada uno de sus representantes tienen propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas propias



A diferencia de los IECA el bloqueo de la AGII es total, por lo cual sus efectos pueden ser diferentes

Los ARA II hasta ahora disponibles antagonizan específicamente el receptor AT1 de la AGII, ocupando espacio entre las hélices transmembrana de la proteína del receptor

Atenúan las acciones circulatorias, renales, endocrinas y neurohumorales normalmente mediadas por la AGII



Están contraindicados en el embarazo– Peden producir falla renal– Oligohidramnios– Deformidades craneofaciales y de las

extremidades – Hipoplasia pulmonar

Diferente biodisponibilidad oral, absorción, distribución tisular, metabolismo y eliminación

Algunos actúan como prodrogas que se convierten a medicamentos activos biológicamente



Debido a la acción sinérgica, el efecto Debido a la acción sinérgica, el efecto hipotensor aumenta cuando se hipotensor aumenta cuando se administra de forma simultánea con un administra de forma simultánea con un diuréticodiurético

Su efecto antihipertensivo es aditivo al Su efecto antihipertensivo es aditivo al de los IECA, con los que puede de los IECA, con los que puede asociarse para bloquear a niveles asociarse para bloquear a niveles distintos el sistema renina-angiotensinadistintos el sistema renina-angiotensina

Inicio de acción más gradual que los Inicio de acción más gradual que los IECA, probablemente debido a la IECA, probablemente debido a la ausencia del efecto sobre la ausencia del efecto sobre la bradiquininabradiquinina



La disminución de la PA no se La disminución de la PA no se acompaña de taquicardia refleja acompaña de taquicardia refleja y no causan tos ni angioedemay no causan tos ni angioedema

De entre todos los De entre todos los antihipertensivos son los mejor antihipertensivos son los mejor tolerados (sus efectos adversos tolerados (sus efectos adversos son similares al placebo) y con son similares al placebo) y con eficacia similar, lo que los eficacia similar, lo que los convierte en fármacos de convierte en fármacos de primera elecciónprimera elección



Losartán– El potasio de losartán fue el primer ARA II

aprobado para uso clínico– Absorción por vía oral: buena– Biodisponibilidad: 33%– Niveles pico obtenidos en una hora– Vida media de 6-9 horas– Su metabolismo de primer paso lo hace en el

hígado la citocromo P-450, convirtiéndose 50% en el metabolito EXP-3174, que también es activo, y con potencia hasta 30 veces superior a la del losartán



Este metabolito tiene su pico a las cuatro horas y una vida media de 9 horas

La unión a proteínas es de 99% dejando una fracción libre que para el losartán es de 1.3%

El losartán se elimina intacto por orina mientras el metabolito lo hace en 6%



Interacciones medicamentosas– No afecta: warfarina ni digoxina– La administración concomitante con

fenobarbital disminuye los niveles de losartán en 20% y la administración de ketoconazol no afecta el paso de losartán a su metabolito activo

– El fluconazol inhibe la formación del metabolito EXP-3174 (por antagonizar al citocromo P-450)

Dosis – De 50 a 100 mgs VO OD– Hay presentaciones con diuréticos tiazídicos– 50/12.5 mgs 100/12.5 mgs y 100/25 mgs



Valsartán– Actúa como un antagonista competitivo del

receptor AT1, pero no es una prodroga– Biodisponibilidad oral: 23%, concentración pico

en plasma en 3 horas– Máximo efecto hipotensor a las seis horas, pero

desde las dos horas inicia la acción, que dura aprox 24 horas

– Vida media: 6 a 7 horas – Unión a proteínas: 85% a 95%– Excreción principalmente por heces 85.7% y

13.2% por orina, su mayoría sin cambios y sólo 10% como metabolito valeril-4-hidroxi valsartán



Valsartán– Aunque no se elimina por riñón, se recomienda

tener precaución en pacientes con insuficiencia renal

– No se conocen interacciones medicamentosas de significado clínico importante. La dosis no requiere ajustes con la edad

– Dosis 40 mgs – 80 mgs – 160 mgs - 320 mgs En combinación con diuréticos tiazídicos 80/12.5 mgs – 160/12.5 mgs – 160/25 mgs - 320/12.5

mgs



Irbesartán– Antagonista no competitivo del receptor de AT1– No requiere biotrasformación para ejercer su

acción – Biodisponibilidad oral: 60% al 70%– Absorción no se afecta por los alimentos– Niveles pico en el plasma en 2 horas – Vida media: 13 horas (11 a 15 horas)– La unión a proteínas es calculada en 90%, menor

que para otros ARA II. Se metaboliza por oxidación y conjugación por la citocromo P-450, el 75% se elimina por bilis y un poco menos por riñón (20%)



– No se acumula en enfermedad renal o hepática, por ello no se requiere ajustar la dosis en tales casos, así como tampoco en ancianos

– No es dializable. – DOSIS:

150 mgs y 300 mgs, siendo la dosis máxima 300 mg una vez al día

En combinación con diuréticos tiazídicos– 150/12.5 mgs – 300/12.5 mgs – 300/25 mgs

– No tiene interacciones medicamentosas importantes.



Candesartán– Potente ARA II– Con el propósito de mejorar su pobre absorción oral se

sintetizó la prodroga éster cilexetil, que se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal

– Su absorción en presencia de alimentos no se altera – Biodisponibilidad: 42%– Unión a proteínas del 99.8% (principalmente la

albúmina).– Alta afinidad por el receptor AT1– El pico sérico se alcanza a las 4 horas – Vida media: 9 horas (6.6 a 16 )– Disminuye la concentración de warfarina, pero no afecta

el tiempo de protrombina



– Eliminación es predominantemente en forma intacta por heces (67%) y orina (33%), sólo el 20% al 30% se metaboliza en el hígado por los citocromos P450 y CYP2C

– En pacientes con alteración hepática no se requiere ajuste, pero sí en insuficiencia renal, pues con depuración de creatinina inferior a 30 mL/min puede doblarse la vida media, sin que sea dializable

– DOSIS: 8 mgs – 16 mgs – 32 mgs En combinación con diuréticos tiazídicos: 16/12.5 mgs



Telmisartán– Biodisponibilidad: 50%, sin embargo, la

ingestión de alimentos la reduce en 15%, sin embargo, a las tres horas después de la administración, las concentraciones en plasma son similares si el medicamento se toma en ayunas o con las comidas

– Unión a proteínas plasmáticas (>99.5%), principalmente a la albúmina, y a la glicoproteina alfa-1 ácida.



– El 97% se elimina inalterado por bilis, sin interacción con el citocromo P-450

– La excreción urinaria acumulativa es menor al 2% de la dosis

– Farmacocinética bioexponencial progresiva, con una vida media de eliminación mayor de 20 horas

– La concentración máxima en plasma aumenta desproporcionadamente con la dosis

– No existe evidencia de acumulación importante del medicamento



– La farmacocinética no difiere entre pacientes jóvenes o ancianos

– La vida media de eliminación no cambia en pacientes con insuficiencia renal ni hepática; sin embargo, en estos últimos puede haber incremento de la biodisponibilidad hasta del 100%

– Interacciones medicamentosas: incremento en los niveles de digoxina

– Presentación: Tabletas de 40 y 80 mg, OD – Combinado con diuréticos tiazídicos 12.5 mgs



Betabloqueantes Betabloqueantes – Utilizados como antiarrítmicos y Utilizados como antiarrítmicos y

antianginosos, comprobándose antianginosos, comprobándose posteriormente su efecto antihipertensivoposteriormente su efecto antihipertensivo

– Primer betabloqueante utilizado como Primer betabloqueante utilizado como fármaco antihipertensivo: propranolol fármaco antihipertensivo: propranolol

– Posterior desarrollo de derivados que Posterior desarrollo de derivados que difieren entre sí por sus propiedades difieren entre sí por sus propiedades farmacológicas:farmacológicas: CardioselectividadCardioselectividad Actividad simpaticomimética intrínsecaActividad simpaticomimética intrínseca Actividad estabilizante de la membranaActividad estabilizante de la membrana Liposolubilidad Liposolubilidad Bloqueo alfa asociadoBloqueo alfa asociado



CLASIFICACIÓN DE LOS AGENTES BETA - BLOQUEANTES– I) Bloqueadores beta 1 - beta 2 (no selectivos)

Propranolol Timolol Nadolol Pindolol Sotalol Penbutolol Labetalol (también bloqueador a 1 ).

– II) Bloqueadores beta 1 (cardioselectivos) Atenolol Metoprolol Acebutolol Esmolol

– III) Bloqueadores beta 2 Butoxamina (sin utilidad terapéutica).

– IV) BLOQUEADORES a y ß Labetalol



Los principales compuestos utilizados Los principales compuestos utilizados en nuestro país son:en nuestro país son:– AtenololAtenolol– Propranolol Propranolol – NadololNadolol– BisoprololBisoprolol– MetoprololMetoprolol– PropranololPropranolol– Nebivolol Nebivolol – Carvedilol, con actividad de bloqueo alfa Carvedilol, con actividad de bloqueo alfa

asociadoasociado



Los BB reducen la PA en pacientes Los BB reducen la PA en pacientes hipertensos, pero discretamente en hipertensos, pero discretamente en sujetos normotensossujetos normotensos

Atenúan la respuesta presora Atenúan la respuesta presora inducida por el ejercicio dinámico inducida por el ejercicio dinámico pero no por el ejercicio isométricopero no por el ejercicio isométrico

Los mecanismos responsables de su Los mecanismos responsables de su efecto hipotensor no están efecto hipotensor no están dilucidados, entre ellos se han dilucidados, entre ellos se han implicado:implicado:



Disminución del gasto cardíacoDisminución del gasto cardíaco– El tratamiento agudo con BB reduce el GCEl tratamiento agudo con BB reduce el GC– No se acompaña de una reducción paralela No se acompaña de una reducción paralela

de la presión arterial, ya que se produce un de la presión arterial, ya que se produce un aumento reflejo de las resistencias aumento reflejo de las resistencias vasculares periféricas en los primeros días vasculares periféricas en los primeros días de tratamientode tratamiento

– El descenso de la presión arterial se El descenso de la presión arterial se produce tras varios días de tratamiento, produce tras varios días de tratamiento, cuando las resistencias vasculares vuelven cuando las resistencias vasculares vuelven a los valores basales y se mantiene el a los valores basales y se mantiene el gasto cardíaco disminuídogasto cardíaco disminuído



Inhibición de la actividad renina Inhibición de la actividad renina plasmática (ARP) plasmática (ARP) – Bloquean los receptores ß1 de las Bloquean los receptores ß1 de las

células yuxtaglomerulares células yuxtaglomerulares inhibiendo la liberación de reninainhibiendo la liberación de renina

– Son más efectivos en sujetos Son más efectivos en sujetos jóvenes que en ancianos (la ARP es jóvenes que en ancianos (la ARP es superior en aquéllos que en estos superior en aquéllos que en estos últimos)últimos)



Efecto sobre el sistema nervioso Efecto sobre el sistema nervioso central (SNC)central (SNC)– Reduce el tono simpático e induce un Reduce el tono simpático e induce un

descenso de la presión arterialdescenso de la presión arterial Disminución de los niveles de calcio Disminución de los niveles de calcio

citosólicocitosólico– La HTA se caracteriza por un aumento de La HTA se caracteriza por un aumento de

la concentración intracelular de calcio en la concentración intracelular de calcio en la fibra muscular lisa, lo que favorece la la fibra muscular lisa, lo que favorece la vasoconstricción y el aumento de las vasoconstricción y el aumento de las resistencias vascularesresistencias vasculares



Bloqueo de los receptores ß2-Bloqueo de los receptores ß2-presinápticospresinápticos– Los receptores b2-adrenérgicos a nivel Los receptores b2-adrenérgicos a nivel

presináptico facilitan la liberación de presináptico facilitan la liberación de noradrenalina por la terminal nerviosa noradrenalina por la terminal nerviosa simpática, por lo que su bloqueo reduciría simpática, por lo que su bloqueo reduciría el tono alfa-adrenérgico vascular el tono alfa-adrenérgico vascular favoreciendo la vasodilataciónfavoreciendo la vasodilatación

– Este mecanismo explicaría el descenso de Este mecanismo explicaría el descenso de las resistencias vasculares que se las resistencias vasculares que se produce al cabo de algunos días de produce al cabo de algunos días de tratamiento con betabloqueantestratamiento con betabloqueantes



Aumento de los niveles plasmáticos Aumento de los niveles plasmáticos y excreción urinaria de y excreción urinaria de prostaglandinasprostaglandinas– El tratamiento prolongado con BB El tratamiento prolongado con BB

produce un aumento de los niveles produce un aumento de los niveles plasmáticos y de la excreción urinaria plasmáticos y de la excreción urinaria de prostaciclina y PGE2de prostaciclina y PGE2

– El uso de antinflamatorios no El uso de antinflamatorios no esteroideos, que inhiben la síntesis de esteroideos, que inhiben la síntesis de protaglandinas, atenúa el efecto protaglandinas, atenúa el efecto antihipertensivo de los antihipertensivo de los betabloqueantesbetabloqueantes



La respuesta hipotensora a los La respuesta hipotensora a los betabloqueantes es mayor en los betabloqueantes es mayor en los pacientes hipertensos jóvenes, los pacientes hipertensos jóvenes, los varones y los sujetos de raza blancavarones y los sujetos de raza blanca

Especialmente indicados en:Especialmente indicados en:– HTA con renina elevadaHTA con renina elevada– Gasto cardíaco elevadoGasto cardíaco elevado– TaquiarritmiasTaquiarritmias– Cardiopatía isquémicaCardiopatía isquémica– ICC, miocardiopatía hipertróficaICC, miocardiopatía hipertrófica– Estrés, ansiedad, migraña o Estrés, ansiedad, migraña o

hipertiroidismohipertiroidismo



Efectos secundarios que limitan su usoEfectos secundarios que limitan su uso– Bradicardia y depresión de la conducción AVBradicardia y depresión de la conducción AV– Efecto inotrópico negativo que puede Efecto inotrópico negativo que puede

descompensar un cuadro de insuficiencia descompensar un cuadro de insuficiencia cardíaca al inicio del tratamiento, a pesar de cardíaca al inicio del tratamiento, a pesar de que a la larga el efecto es beneficiosoque a la larga el efecto es beneficioso

– Broncoespasmo en pacientes asmáticos o Broncoespasmo en pacientes asmáticos o con enfermedad pulmonar obstructiva con enfermedad pulmonar obstructiva crónica por bloqueo de los receptores ß2 crónica por bloqueo de los receptores ß2 bronquialesbronquiales

– De utilizarse en estos individuos deben De utilizarse en estos individuos deben prescribirse BB cardioselectivosprescribirse BB cardioselectivos



– A nivel vascular periférico, el bloqueo de los A nivel vascular periférico, el bloqueo de los receptores ß2 de la pared vascular causa receptores ß2 de la pared vascular causa vasoconstricción, por lo que pueden causar frialdad vasoconstricción, por lo que pueden causar frialdad de extremidades o empeorar una enfermedad de de extremidades o empeorar una enfermedad de Raynaud o una claudicación intermitente Raynaud o una claudicación intermitente preexistentepreexistente

– A nivel del SNC , los betabloqueantes liposolubles, A nivel del SNC , los betabloqueantes liposolubles, que son capaces de atravesar la barrera que son capaces de atravesar la barrera hematoencefálica, pueden provocar trastornos del hematoencefálica, pueden provocar trastornos del sueño, como pesadillas o alucinaciones, depresión sueño, como pesadillas o alucinaciones, depresión o alteraciones a nivel de la esfera sexualo alteraciones a nivel de la esfera sexual

– A nivel metabólico, puede reducir la actividad de la A nivel metabólico, puede reducir la actividad de la lipoproteinlipasa dando lugar a un aumento de las lipoproteinlipasa dando lugar a un aumento de las VLDL y de los triglicéridos, así como un descenso VLDL y de los triglicéridos, así como un descenso del HDL-colesterol, lo que podría empeorar el perfil del HDL-colesterol, lo que podría empeorar el perfil aterogénico de algunos pacientesaterogénico de algunos pacientes



Calcioantagonistas Calcioantagonistas – Inicialmente empleados para el Inicialmente empleados para el

tratamiento de la cardiopatía tratamiento de la cardiopatía isquémicaisquémica

– Existen 2 grupos principales de Existen 2 grupos principales de calcioantagonistas: calcioantagonistas: Dihidropiridinas: nifedipino, Dihidropiridinas: nifedipino,

nitrendipino, nicardipino, amlodipino, nitrendipino, nicardipino, amlodipino, felodipino, lacidipino y lercanidipino felodipino, lacidipino y lercanidipino

No dihidropiridinicos: diltiazem No dihidropiridinicos: diltiazem (benzotiazepinas) y verapamilo (benzotiazepinas) y verapamilo (fenilalquilaminas)(fenilalquilaminas)



Mecanismo de acción: Mecanismo de acción: – Inhibición de los canales de calcio Inhibición de los canales de calcio

dependientes del potencial de membrana dependientes del potencial de membrana – Bloqueo de la entrada de calcio al interior Bloqueo de la entrada de calcio al interior

celularcelular– El descenso de la concentración de calcio El descenso de la concentración de calcio

libre citosólico en las células musculares libre citosólico en las células musculares lisas arteriolares condiciona la lisas arteriolares condiciona la disminución del tono contráctil, de la disminución del tono contráctil, de la resistencia vascular y de las cifras de resistencia vascular y de las cifras de presión arterial.presión arterial.

A nivel cardíaco producen A nivel cardíaco producen vasodilatación coronariavasodilatación coronaria



Efecto cronotrópico e inotrópico Efecto cronotrópico e inotrópico negativos in vitronegativos in vitro– Pueden quedar contrarrestados in Pueden quedar contrarrestados in

vivo por la activación adrenérgica vivo por la activación adrenérgica refleja en el caso de las refleja en el caso de las dihidropiridinas, aunque se mantiene dihidropiridinas, aunque se mantiene con el verapamilo y diltiazemcon el verapamilo y diltiazem

Capaces de reducir la HVI Capaces de reducir la HVI Evitan la progresión de la ateromatosisEvitan la progresión de la ateromatosis



A nivel vascular mejoran la A nivel vascular mejoran la distensibilidad arterial a nivel de distensibilidad arterial a nivel de grandes vasosgrandes vasos

Inhiben la agregación plaquetaria con Inhiben la agregación plaquetaria con una potencia similar al dipiridamol, una potencia similar al dipiridamol, probablemente por bloqueo de la probablemente por bloqueo de la entrada de calcio en la plaquetaentrada de calcio en la plaqueta

Efecto neutro sobre el metabolismo Efecto neutro sobre el metabolismo hidroelectrolítico, hidrocarbonado y hidroelectrolítico, hidrocarbonado y lipídicolipídico



Las dihidropiridinas producen una Las dihidropiridinas producen una vasodilatación arteriolar que es la causa del vasodilatación arteriolar que es la causa del descenso de presióndescenso de presión

Su mayor desventaja consiste en la Su mayor desventaja consiste en la frecuente aparición de efectos secundarios frecuente aparición de efectos secundarios en casi una tercera parte de los pacientesen casi una tercera parte de los pacientes– Derivados de la vasodilatación cutáneaDerivados de la vasodilatación cutánea

Cefalea, sofocación y edemas maleolaresCefalea, sofocación y edemas maleolares– Los dos primeros efectos han ido disminuyendo en Los dos primeros efectos han ido disminuyendo en

frecuencia con la comercialización de la nuevas frecuencia con la comercialización de la nuevas dihidropiridinas de vida media más largadihidropiridinas de vida media más larga

– Los edemas maleolares siguen siendo una causa Los edemas maleolares siguen siendo una causa que obliga a la suspensión del tratamiento en casi que obliga a la suspensión del tratamiento en casi un 10 % de los pacientesun 10 % de los pacientes



Alfabloqueantes: Alfabloqueantes: – Doxazosina, Prazosina, TerazosinaDoxazosina, Prazosina, Terazosina

Actúan bloqueando específicamente los Actúan bloqueando específicamente los receptores alfa1-postsinápticos receptores alfa1-postsinápticos

Produce un descenso del LDL-colesterol y de los Produce un descenso del LDL-colesterol y de los triglicéridos y un aumento del HDL-colesteroltriglicéridos y un aumento del HDL-colesterol

Mejoran la resistencia a la insulina y la Mejoran la resistencia a la insulina y la sintomatología debida a la hiperplasia benigna sintomatología debida a la hiperplasia benigna de próstatade próstata

Pueden utilizarse asociados a diuréticos, Pueden utilizarse asociados a diuréticos, betabloqueantes, calcioantagonistas, IECA y betabloqueantes, calcioantagonistas, IECA y antagonistas de los receptores de la antagonistas de los receptores de la angiotensina IIangiotensina II



Principal desventaja de su Principal desventaja de su utilización:utilización:– ““Síndrome de la primera dosis”Síndrome de la primera dosis”

Consistente en un descenso brusco de Consistente en un descenso brusco de la PA con hipotensión ortostática y en la PA con hipotensión ortostática y en algunos casos síncope, al inicio del algunos casos síncope, al inicio del tratamiento con prazosina o después tratamiento con prazosina o después de aumentos bruscos de su dosisde aumentos bruscos de su dosis

Precaución en el uso de la doxazosina Precaución en el uso de la doxazosina en el tratamiento de la HTA en en el tratamiento de la HTA en monoterapia por aumento en la monoterapia por aumento en la incidencia de insuficiencia cardíacaincidencia de insuficiencia cardíaca



Simpaticolíticos de Acción Central Simpaticolíticos de Acción Central – Reserpina y la AlfametildopaReserpina y la Alfametildopa

Uso reducido debido a la elevada frecuencia de Uso reducido debido a la elevada frecuencia de efectos secundariosefectos secundarios

Destacan: depresión, vértigo, hipotensión Destacan: depresión, vértigo, hipotensión ortostática y sequedad de boca ortostática y sequedad de boca

Presentan numerosas interacciones Presentan numerosas interacciones farmacológicas farmacológicas

Ejercen su acción mediante la estimulación de Ejercen su acción mediante la estimulación de los receptores alfa2-adrenérgicos a nivel del los receptores alfa2-adrenérgicos a nivel del sistema nervioso central, reduciendo el tono sistema nervioso central, reduciendo el tono simpático periférico simpático periférico

Se han sintetizado dos nuevas moléculas: Se han sintetizado dos nuevas moléculas: – Moxonidina Moxonidina – RimelnidinaRimelnidina



AliskirenAliskiren– Es un inhibidor oral no péptido de la renina Es un inhibidor oral no péptido de la renina

y es la primera droga de este tipo que y es la primera droga de este tipo que alcanza un nivel III de investigación y ha alcanza un nivel III de investigación y ha sido recientemente aprobado por la FDAsido recientemente aprobado por la FDA

– Mecanismo de acción:Mecanismo de acción: Bloquea la renina plasmática, evitando así la Bloquea la renina plasmática, evitando así la

conversión de angiotensinógeno en conversión de angiotensinógeno en angiotensina I, controlando el primer paso en el angiotensina I, controlando el primer paso en el SRRASRRA

– Nombre comercial: Rasilez Nombre comercial: Rasilez – Presentaciones: 150 mgs y 300 mgs Presentaciones: 150 mgs y 300 mgs – Combinación con HCT Combinación con HCT



Vasodilatadores Vasodilatadores – Actúan directamente sobre la pared Actúan directamente sobre la pared

vascular produciendo relajación y la vascular produciendo relajación y la consiguiente reducción de las resistencias consiguiente reducción de las resistencias periféricas totales periféricas totales

– Aumentan el tono simpático que sigue a la Aumentan el tono simpático que sigue a la vasodilatación, y que se manifiesta por una vasodilatación, y que se manifiesta por una taquicardia refleja, un aumento del gasto taquicardia refleja, un aumento del gasto cardíaco y del consumo miocárdico de cardíaco y del consumo miocárdico de oxígeno oxígeno

– Aumentan la liberación de renina por el Aumentan la liberación de renina por el aparato yuxtaglomerular, lo que conlleva aparato yuxtaglomerular, lo que conlleva una retención de sodio y aguauna retención de sodio y agua



– La hidralazina y el minoxidil son los La hidralazina y el minoxidil son los dos vasodilatadores disponibles por dos vasodilatadores disponibles por vía oralvía oral

– Su uso queda limitado al tratamiento Su uso queda limitado al tratamiento de la hipertensión refractariade la hipertensión refractaria

– Durante el tratamiento con Durante el tratamiento con hidralazina se ha descrito un hidralazina se ha descrito un síndrome similar al lupus, con fiebre, síndrome similar al lupus, con fiebre, exantema, artralgias y mialgiasexantema, artralgias y mialgias



– El principal efecto secundario del El principal efecto secundario del minoxidil es el hirsutismo, el cual puede minoxidil es el hirsutismo, el cual puede limitar su uso, especialmente en mujereslimitar su uso, especialmente en mujeres

– Estos fármacos están contraindicados en Estos fármacos están contraindicados en pacientes con cardiopatía isquémica por pacientes con cardiopatía isquémica por el riesgo de agravar su clínica al el riesgo de agravar su clínica al aumentar la demanda miocárdica de aumentar la demanda miocárdica de oxígenooxígeno

– El diazóxido y el nitroprusiato son El diazóxido y el nitroprusiato son vasodilatadores de uso intravenoso y su vasodilatadores de uso intravenoso y su indicación se limita al tratamiento de las indicación se limita al tratamiento de las emergencias hipertensivasemergencias hipertensivas



Nuevos Grupos o Moléculas de Posible Utilización en Nuevos Grupos o Moléculas de Posible Utilización en el Futuroel Futuro

El descubrimiento de la existencia de la endotelina, El descubrimiento de la existencia de la endotelina, un péptido vasoconstrictor sintetizado en la célula un péptido vasoconstrictor sintetizado en la célula endotelial y de enorme potencia, originó la endotelial y de enorme potencia, originó la posibilidad del desarrollo de antagonistas de sus posibilidad del desarrollo de antagonistas de sus receptores que evitaran los efectos de este péptido receptores que evitaran los efectos de este péptido endógenoendógeno

El antagonista del receptor más desarrollado es el El antagonista del receptor más desarrollado es el bosentan, que se une de forma no competitiva al bosentan, que se une de forma no competitiva al receptor de la endotelina y evita la acción de esta receptor de la endotelina y evita la acción de esta últimaúltima



Otro de los grupos de fármacos de reciente Otro de los grupos de fármacos de reciente desarrollo es el de los inhibidores de la desarrollo es el de los inhibidores de la vasopeptidasavasopeptidasa

A pesar de que se les conoce por este A pesar de que se les conoce por este nombre, en realidad se trata de moléculas nombre, en realidad se trata de moléculas inhibidoras de la ECA que además tienen la inhibidoras de la ECA que además tienen la capacidad de inhibir las endopeptidasas que capacidad de inhibir las endopeptidasas que catabolizan los péptidos natriuréticos, catabolizan los péptidos natriuréticos, principalmente el péptido natriurético atrialprincipalmente el péptido natriurético atrial

Combinan un efecto de inhibición de la Combinan un efecto de inhibición de la formación de angiotensina II (al inhibir la formación de angiotensina II (al inhibir la ECA) con el aumento de los niveles de ECA) con el aumento de los niveles de péptidos natriuréticos y vasodilatadores péptidos natriuréticos y vasodilatadores

La molécula más desarrollada de esta familia La molécula más desarrollada de esta familia es el omapatrilato. es el omapatrilato.



drogas antihipertensivas dr. jorge romhain w. cardiólogo clínico

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