teste obiective

8/10/2019 Teste Obiective

1/58

EXPLORAREA OBIECTIV A AUZULUI

1. Msurarea imitanei acustice

Imitana constituie o caracteristic fizic a tuturor sistemelor mecanicevibratorii.

Denumirea de IMITAN deriv din combinarea a doi termeni complementari:Impedan i Admitan.

Deoarece cei doi termeni reprezint acelai fenomen vzut din dou puncte devedere! putem folosi termenul de impedan i imitan! unul "n locul celuilalt.

Av#nd "n vedere c! p#n nu demult! pentru msurarea acestei caracteristicifizice s$a folosit termenul de Impedansmetrie! "l vom folosi "n continuare datoritfamiliaritii sale.

%urina cu care ener&ia va cur&e prin sistemul vibrator se numete

ADMITAN. 'n sc(imb! IM)*DANA este un factor care traduce opoziia unuisistem la un transfer de ener&ie. 'n cazul fenomenelor continui! sin&ura for care seopune aciunii este rezistena.

Din fizic! sunt cunoscute impedana mecanic i impedana electric.

1.1. Ime!ana acustic

Impedana acustic reprezint opoziia unui mediu material la punerea sa "nvibraie de ctre o und sonor. *a se descompune "n rezisten i reactan.

a" Re#istenase datoreaz frecrii+ ea este independent de frecvena

vibraiei.'n cazul fenomenelor vibratorii ,cum este i sunetul- intervine suplimentar iun factor dependent de frecven ,reactana-.

$" Reactanase datoreaz forelor de mas i de ri&iditate ale cror efectesunt contrare. eactana depinde de frecven: masa afecteaz frecvenele acute!iar ri&iditatea afecteaz frecvenele &rave.

Deoarece! "n cazul patolo&iei urec(ii! factorul principal este reprezentat demodificarea ri&iditii! se admite! prin apro/imare! c impedana &lobal esteasimilabil ri&iditii. 'n practic se opereaz cu inversul ri&iditii! care estecompliana.

De aceea! c#nd se vorbete de o impedan crescut! prin aceasta sesub"nele&e c factorul complian este sczut i invers.

*/ist mai multe variante de reprezentare &rafic sau numeric a impedanei.0ea mai cunoscut este reprezentarea rectan&ular ,fi&. 1.2-. Aceasta permite

sesizarea rapid a relaiei care e/ist "ntre elementele constitutive ale impedanei.

2


2/58

%i&. '.1 Rere#entarea &ra(ic a ime!anei acustice )nca#u* unui sunet cu (rec+en &ra+

3ectorul orizontal reprezint rezistena. 0ei doi vectori verticali reprezint celedou reactane care acioneaz "n sens opus. eactana &lobal este diferena "ntrereactanele de mas i de ri&iditate. Mrimea vectorilor componeni ai reactaneieste proporional cu importana fiecrui element reprezentat. 4e observ "n ima&inec reactana de ri&iditate este cu mult mai mare dec#t reactana de mas ,lucru cuat#t mai pre&nant cu c#t frecvena de stimulare este mai &rav-.

3ectorul impedan este rezultanta celor doi vectori ,rezistena i reactana-care acioneaz perpendicular unul pe cellalt.

Aplic#nd teorema lui )ita&ora:

567 68 96

sau

6

66

f6

46.5 += fM "n care:

5 7 impedana 4 7 ri&iditatea 7 rezistena M 7 masa9 7 reactana &lobal f 7 frecvena

Impedana se obine prin e/tra&erea rdcinii ptrate:

6

6

66

+=

f

SfMRZ

Impedana acustic a urec(ii reprezint opoziia "nt#lnit de undele sonore "npropa&area lor prin urec(ea medie i urec(ea intern! opoziie ce se poate"nre&istra la nivelul timpanului.

Impedansmetria poate fi privit ca o modalitate de evaluare a felului "n careener&ia cur&e prin urec(ea e/tern i urec(ea medie spre co(lee.

Mecanismul urec(ii medii servete la transformarea ener&iei din formaacustic "n cea (idraulic. %ndele de presiune aerian &enerate de semnalul acusticpun "n vibraie membrana timpanic! iar aceasta pune lanul osicular "n micare.Apoi! platina scriei vibreaz i pune lic(idele urec(ii interne "n aciune.

Msurarea imitanei este o cale indirect de evaluare a felului "n care cur&eener&ia prin acest sistem: dac sistemul urec(ii medii este normal! ener&ia va cur&e"ntr$o modalitate previzibil. Dac nu! atunci ener&ia va cur&e fie prea bine,admitan mare-! fie insuficient ,impedan mare-. 4e observ c rezistena este

6


3/58

partea real a impedanei! "n timp ce reactana este partea sa ima&inar. Termenulde ima&inar vine din faptul c! "n cazul nostru! "ntotdeauna rezultatul parantezei

f

SfM

66 este ne&ativ ,adic reactana de ri&iditate este mai mare dec#t cea de

mas- i nu e/ist numere ne&ative ca rezultat al ridicrii la ptrat.Tot din formula de mai sus se poate vedea c efectele masei sunt multiplicate

de frecven! "n timp ce! dimpotriv! efectele ri&iditii sunt divizate de aceasta.'n concluzie! se spune c frecvenele acute sunt controlate de mas iar cele

&rave sunt controlate de ri&iditate.'n patolo&ia otolo&ic efectele modificrii ri&iditii sunt importante! deoarece

masa sistemului timpan lan osicular este insi&nifiant. De aceea! sunetul dinsonda ec(ipamentului cu care se msoar imitana este de frecven &rav ,66; sau66< =z-.

*/ist o frecven a sunetului la care cele dou reactane se anuleaz! fiinde&ale ca mrime. 'n acel moment! sin&urul factor de opoziie rm#ne rezistena

,frecarea-. Aceast frecven privile&iat se numete frecvena de rezonan.%rec(ea medie nu constituie un mediu omo&en i impedana ei proprie nu estedec#t rezultanta impedanelor individuale ale fiecrui element component: timpan!lan osicular! li&amente! muc(i! membrane ca i a volumului cavitilor. Mai mult!rolul fiecruia din cei > factori constitutivi ,rezisten! reactanele de mas i deri&iditate- nu este acelai.

Factorul frecare apare sub forma de frecare "ntre osioare! sub efectelemicrii aerului prin trecerile "n&uste ale cavitii casei timpanului i mastoidei i! maiales! la intrarea "n urec(ea intern.

'n ansamblu! acest factor este ne&li?abil.Factorul mas e/ist la nivelul timpanului i a lanului osicular. @reutatea

efectiv a lanului osicular este "n realitate cu mult mai mic dec#t &reutatea real,ciocan 7 >6 m&! nicoval 7 >6 m& i scri 7 6!< m&+ deci "n total apro/imativ


4/58

0onceptul care i$a dovedit fiabilitatea "n clinic a fost cel al puniielectroacustice.

%i&. '., Ime!ansmetru

*c(ipamentele utilizate de$a lun&ul timpului nu s$au bucurat la "nceput desucces deoarece au evaluat numai impedana static ,msurat "n o(mi acustici -.

Msurarea doar a valorilor c-m*ianei statice,"n cm cubi ec(ivaleni- nu apermis clinicienilor s fac distincie "ntre diferitele entiti nosolo&ice datoritsuprapunerii mai multor stri ,normale i patolo&ice- "n interiorul acelorai limitevalorice.

3alorificarea informaiilor rezultate din impedansmetrie a devenit posibil doaratunci c#nd s$au modificat artificial de ctre operator condiiile bazale ale sistemuluitimpan$lan osicular.

Aceast variant de msurare a primit denumirea de msurare a

c-m*ianei!inamice.3ariaia se obine prin modificarea artificial a presiunii din interiorulconductului auditiv e/tern i prin solicitarea refle/ului stapedian.

)entru a "nele&e mai uor modalitatea de lucru cu impedansmetru ,fi&. 1.6-!voi prezenta sc(ema de principiu a acestuia ,fi&. 1.>-

E


5/58

%i&. '. /c0ema Ime!ansmetru*ui

Impedansmetrul are urmtoarele componente principale:$ un oscilator care &enereaz tonul sondei ,frecvena tipic este 66; =z-. Tonul

este trimis la un traductor care convertete semnalul electric "n semnal acustic!acesta fiind trimis "n sond care este introdus i etaneizat "n conductul auditive/tern.

$ un microfon care monitorizeaz nivelul tonului din sond. Impedansmetruleste astfel construit "nc#t s menin nivelul tonului de sond la un nivel constant ded 4)G i s "nre&istreze orice sc(imbare a acestui nivel de 4)G ,pe un cadran sauun instrument de "nre&istrare-

$ un sistem care controleaz presiunea din conductul auditiv e/tern: pomp imanometru care msoar presiunea aerian care este transmis "n conductul auditive/tern.

$ &enerator de semnale acustice i traductori care permit stimularea urec(iipentru declanarea refle/ului stapedian ,despre care vom vorbi mai t#rziu-

@eneratorul produce tonuri pure i z&omot de band lar& ,F(ite Noise-.4unetele pot fi trimise fie la urec(ea care conine sonda ,stimulare ipsilateral-!fie prin casc la cealalt urec(e ,stimulare contralateral-. ,fi&. 1.E-

(i&. '. M-nta2u* c3tii 3i s-n!ei ime!ansmetru*ui*/amenul impedansmetric "ncepe obli&atoriu prin otoscopie! pentru a fi si&uri

c timpanul este intact i c nu e/ist nici un obstacol "ntre sond i timpan. Altfel!

vom msura impedana obstacolului i nu a sistemului timpan$lan osicular.Dac timpanul este perforat! atunci sunetul se va rsp#ndi "n tot sistemulcelular mastoidian! fr s se reflecte! ceea ce face imposibil msurareacomponentei reflectate.

Deci! impedansmetria nu este realizabil "n condiii de perforaie a timpanului.Aceast limitare a utilizrii impedansmetriei poate fi folosit clinic "n dou

situaii:- decelarea unor microperforaii invizibile la e/amenul otomicroscopic- pentru controlul permeabilitii tuburilor de dren transtimpanale

1.,. Tiuri timan-&ram

1


6/58

Te(nica de obinere a funciei complianJpresiune se numete timpanometrie!iar reprezentarea &rafic a acestei funcii poart denumirea de timpano&ram ,fi&.1.1-.

%i&. '.' Tiuri*e !e timan-&ram

'n &eneral! utiliz#nd ca frecven a sondei o frecven &rav care s nu fiemultiplu al frecvenei de reea ,66; sau 66< =z- sunt recunoscute trei tipuri principale

de timpano&ram ,A! i 0- la care se adau& aspecte mai rare ,&rupate separat-.a" Timan-&rama !e ti Aare urmtoarele caracteristici:

are form de clopot cu un v#rf bine definit cu semnificaia c "n cavumul timpanice/ist o pern de aer

v#rful este centrat pe presiunea ; ,presiunea atmosferic-. 4e consider cpresiunea din urec(ea medie este normal dac v#rful curbei este situat "ntrepresiunile de K 2;; da)a ,sau mm coloan de ap-.

ramurile clopotului au o desc(idere bine determinat astfel "nc#t dou verticaleridicate de la valorile $1; i 81; da)a trebuie s intersecteze cursa la E;L din"nlimea cursei. Acest parametru se numete &radient.

la $6;; da)a curba rm#ne la o distan mai mare de abscis dec#t la valoarea86;; da)a. 4e poate e/plica printr$o anumit rezisten a timpanului la traciuni spree/terior.

3ariante ale timpano&ramei de tip A:As complian mai mic dec#t normalul! se "nt#lnete "n fi/area lanului

osicular ,otoscleroz-Ad complian cu mult peste normal! apare "n timpane monomerice sau "n

"ntreruperi de lan osicular.

$" Timan-&rama !e ti B apare ca urmare a faptului c variaiile de

presiune nu mai pot modifica valoarea complianei. Aerul din casa timpanului este"nlocuit fie cu lic(id ,s#n&e! serozitate-! fie cu substan solid ,&lomus de ?u&ular-.


7/58

0u toat aceast srcie de semnificaii! e/ist diverse aspecte care merit atenie,fi&. 1.


8/58

(" Cur$e *ate (a*se- apar de tip c#nd de fapt sunt de tip 0! dar cu v#rful la


9/58

otite seroase (emotimpan timpanoscleroz! fibroz cicatricial! otit adeziv

Alte (ipoacuzii de transmisie ,=T- cu timpan "nc(is.- orice alt fi/are osicular ,"n afara otosclerozei-- anc(iloz incudo$malear- fi/are con&enital a scriei- tumorile de urec(e medie care invadeaz cavitatea i care pot bloca

timpanul "n diverse &rade- colesteatom- tumori vasculare

MODIFICRISPO!A"A#"COMP#IA$"I0ompliana poate fluctua spontan din diverse cauze:

-

pulsaii vasculare: $ pot apare la subieci perfect normali- pulsaii patolo&ice ,descrise mai sus-- fluctuaii respiratorii $ "n caz de bean tubar efectele respiraiei se

transmit la urec(ea medie i acioneaz asupra complianei timpanice! carese modific la fiecare inspiraie. Acest efect parazit ?eneaz "n specialcutarea refle/ului stapedian acustic.

- cloniile musculare date de muc(iul peristafilin e/tern. Aceste cloniidetermin apariia acufenelor obiective ,z&omote care pot fi auzite i de a lii!nu numai de ctre pacient-.

%i&. '.8 9nre&istrarea un-r c*-nii &enerat-are !e acu(ene -$iecti+e

'nre&istrarea acufenelor obiective se poate face at#t prin impedansmetrie ,fi&.1.-! c#t i acustic ,cu a?utorul unui microfon sensibil-. Acufenele obiective pot fi apoianalizate "n frecven! obin#ndu$se o (isto&ram intensitateJfrecven.

SIDROM%#D"CO!RAC$I"!OICAM%&C'I%#%I!"SOR!IMPAIolosind un ton al sondei de 11; =z! HGC0H=C a observat c la unii

subieci impedana acustic a urec(ii fluctueaz destul de mult! "n mod nere&ulat.'nre&istrarea arat o suprapunere a unor oscilaii sincrone cu pulsul peste o

ondulaie mai lar& ,fi&. 1.-. HGC0H=C a concluzionat c modificrile deimpedan se datoreaz contraciilor tonice fluctuante ale muc(iului tensor timpani.

Demonstraia c acest fenomen are o ori&ine muscular a fost fcut prinadministrarea de succinil$colin i pentotal de sodiu! care a abolit complet acestefluctuaii spontane ale impedanei.


10/58

%i&. '.: /in!r-mu* t-nic a* c-ntraciei mu3c0iu*ui tens-r timani

%rmtoarele ar&umente indic faptul c muc(iul care se contract estetensor timpani i nu muc(iul stapedian:

2. sc(imbrile de impedan au o amplitudine mai mare dec#t cea care poate fiobinut ca rspuns refle/ al muc(iului stapedian la stimularea acustic

6. acest fenomen a fost observat la multe urec(i "n care interferena muc(iuluistapedian a fost e/clus prin fi/are stapedian ,otoscleroz-!discontinuitatea lanului osicular sau paralizie a nervului facial ipsilateral

>. secionarea unilateral a muc(iului tensor timpani! practicat "ntr$un cazcare prezenta acest fenomen tonic bilateral a dus la eliminarea acuzelor departea urec(ii operate

4indromul de contracie tonic a muc(iului tensor timpani este asociat cuurmtoarele simptome:

a- senzaie de presiune i plenitudine a urec(ii! c#teodat otal&ie

b- tinitusc- unele anomalii ale percepiei sonore! "n special probleme de discriminare avorbirii "n ciuda unei audio&rama tonal liminar "n limite normale

d- senzaie de ameeal nespecific cu toate c rezultatele testrii vestibulareau fost "ntotdeauna normale

e- cefalee sub form de senzaie de presiune crescutf- tensiunea psi(ic crescut pare s fie factorul etiolo&ic esenial "n aproape

toate cazurile

1.. Re(*e;u* stae!ian

%nul din mecanismele de protecie a elementelor nobile din urec(ea intern,celulele ciliate- este reprezentat de mecanismul refle/ al muc(ilor din urec(eamedie! refle/ care se declaneaz "n urma unei stimulri sonore puternice ,; K 2;d 4G-. Ga om! sin&urul refle/ care se declaneaz "n urma stimulrii sonore esterefle/ul stapedian! de aceea putem pune semnul e&al "ntre refle/ul stapedian irefle/ul acustic.

Din pcate! mecanismul de aprare reprezentat de contracia refle/ amuc(iului stapedian acioneaz ca un filtru trece$susO! permi#nd frecveneloracute s a&reseze or&anul lui 0CTI.

De asemenea! un alt defect al proteciei asi&urate de refle/ul stapedian estereprezentat de incapacitatea sa de a dura mai mult timp datorit oboselii

perstimulatorii.'n afara stimulrii acustice! refle/ul stapedian poate fi declanat i de stimuli

neacustici ,stimuli electrici aplicai la nivelul 0A* sau stimuli tactili ?et de aerproiectat "n 0A*-.

a" Princiii

efle/ul stapedian acustic se declaneaz bilateral c(iar dac stimulareaacustic se face unilateral. Datorit acestei caracteristici! s$a "nceput prin a msuramodificarea complianei la una din urec(i "n timp ce stimularea sonor se efectua laurec(ea opus.

'n obinerea refle/ului stapedian contralateral stimularea i detecia suntcontralaterale una "n raport cu cealalt.

2;


11/58

)entru a facilita "nele&erea fenomenului va trebui s facem distincie "ntreurec(ea stimulat i urec(ea efectoare.

0ondiii preliminare: trebuie s$i asi&urm urec(ii efectoare condiii optime decomplian astfel "nc#t cea mai mic modificare a tensiunii muc(iului stapedian spoat modifica compliana. Aceast condiie se realizeaz prin obinerea unei

ec(ipresiuni "ntre casa timpanului i conductul auditiv e/tern. 'n acel moment!timpanul este "n poziie de repaus.eamintim c momentul de ec(ipresiune este reprezentat pe timpano&ram

prin v#rful acesteia. *c(ipresiunea manifestat pe cele dou fee ale timpanului esteun factor esenial "n auz. Acest lucru se "nele&e mai uor dac comparm presiuneaatmosferic normal ,2atm 7 2;1)ascali- cu presiunea luat ca referin pentrudefinirea nivelului de ; d 4)G ,6; micro)ascali-. eamintim c zero$ul audiometricare nivelul de E d 4)G la frecvena de 2P=z.

Dac ne deprtm "ntr$un sens sau "n cellalt fa de v#rful timpano&ramei!contracia muscular se deceleaz din ce "n ce mai dificil! deoarece tensiuneatimpanului poate masca modificrile slabe induse de aciunea muc(iului stapedianprin intermediul lanului osicular.

C alt condiie preliminar se realizeaz prin instruirea subiectului s nu semite! s nu vorbeasc! s nu mestece i s nu "n&(it "n timpul cutrii refle/uluistapedian.

3rem s subliniem de la "nceput c prezena refle/ului stapedian are osemnificaie dia&nostic mai mare dec#t absena lui.

4timularea sonor se poate face cu tonuri pure sau cu z&omot alb.)ra&ul refle/ului stapedian este intensitatea cea mai mic la care se observ

modificarea complianei ,fi&. 1.2;-.

%i&. '.1< Pra&u* re(*e;u*ui stae!ian =8' !B"

4$a demonstrat prin studii mio&rafice c muc(iul stapedian "ncepe s secontracte la intensiti mai mici ale stimulrii sonore! dar numai modificareacomplianei acustice valideaz prezena sau nu a refle/ului stapedian acustic.

A studia refle/ul stapedian "nseamn a obine informaii asupra ansambluluifuncional care "ncepe la nivelul urec(ii stimulate i se termin la timpanul urec(iiefectoare.

$" Arcu* re(*e;al refle/ului stapedian este compus din trei se&mente:$ segmentul aferent: co(leea i nervul acustic de partea urec(ii stimulate.$ segmentul eferent: nerv facial! nerv stapedian! lan osicular i timpan.$ segmentul intermediar,situat "n trunc(iul cerebral- care asi&ur le&tura "ntre

nucleul co(lear i nucleii nervului facial situai ipsi$ i contralateral ,fi&. 1.22-.

22


12/58

%i&. '.11 Arcu* re(*e;e*-r stae!ieneisi> 3i c-ntra*atera*

'n funcie de urec(ea stimulat! putem "nre&istra refle/ul stapedian acusticcontralateral prin stimularea urec(ii opuse aceleia "n care se afl sondaimpedansmetrului sau refle/ul stapedian acustic ipsilateral! "n care caz stimularea seface la urec(ea "n care se afl sonda ,fi&. 1.26-.

%i&. '.1, Rere#entarea &ra(ic a re#u*tatu*uis-*icitrii re(*e;u*ui stae!ian acustic

'n cazul "n care refle/ul stapedian este prezent! putem avea informaii despre:

%R"C'"AS!IM%#A!'n caz de surditate profund sau cofoz! refle/ul nu va aprea dac urec(ea

stimulat prezint o (ipoacuzie e&al sau mai mare de 1 d =G.4e tie c refle/ul stapedian apare la o intensitate de B; ; d =G

peste pra&ul tonal ,; K 2; d 4G-. )ra&urile refle/ului stapedian nu sub"ntindpra&uri tonale datorit diverselor &rade de recruitment.

'n cazul leziunilor co(leare! refle/ul stapedian va apare la mai puin de


13/58

C alt aplicaie clinic important "n dia&nosticul diferenial al (ipoacuziilorneurosenzoriale o constituie .D.T. ,efle/ DecaQ Test-.

4$a plecat de la constatarea c refle/ul stapedian se comport diferit ,"n funciede frecven- la stimulare acustic prelun&it: amplitudinea lui nu se modific lafrecvene &rave ,1;; i 2;;; =z-! "n timp ce la frecvene acute ,6 i E P=z-

amplitudinea scade ,fi&. 1.2>-.

%i&. '.1 C-m-rtarea re(*e;u*ui stae!ian )n (uncie !e (rec+ena stimu*u*ui

=enrQ AND*4CN a constatat c dac se stimuleaz cu 2; d peste pra&ulrefle/ului stapedian la 1;; i 2;;; =z! timp de 2; secunde! amplitudinea defle/iuniidatorat refle/ului stapedian se va menine la valorile iniiale "n cazul unor pacienifr leziuni retroco(leare! "n timp ce la pacienii cu astfel de leziuni ,"n special cuneurinom de acustic- se va observa scderea amplitudinii sub 1;L din valoareainiial "n primele 1 secunde ,fi&. 1.2E-.

%i&. '.1 C-m-rtarea n-rma* 3i cea at-*-&ic a R/ )n urmastimu*rii re*un&ite

%R"C'"A "F"C!OAR"Ga nivelul urec(ii efectoare vor fi studiate contracia muscular i consecinele

acesteia asupra complianei urec(ii medii.'n (ipoacuziile de transmisie re&ula este c acest tip de (ipoacuzie masc(eaz

detectarea refle/ului stapedian. Defectul mecanic al urec(ii medii acioneaz "nambele sensuri: at#t de la urec(ea e/tern la urec(ea intern ,leziunea produceatenuarea stimulrii-! c#t i pe sensul de la comanda central la modificareacomplianei decelate "n conductul auditiv e/tern prin blocarea efectului contracieimuc(iului stapedian asupra lanului osicular.

*/cepiile la aceast re&ul sunt reprezentate de "ntreruperea lanului osicular

la nivelul braelor scriei! de stapedo$mirin&ope/ia spontan i de efectul on(off.

2>


14/58

c")lec#nd de la premisele c timpanul este intact i c "n casa timpanuluie/ist aer! vom sistematiza a*icaii*e c*inice a*e re(*e;u*ui stae!ian.

c.2- 'n DIA)OS!IC%# DIF"R"$IA# "ntre 'IPOAC%*II#" D" !RASMISI" i cele"%ROS"*ORIA#"! dia&nostic important "n prezent c#nd te(nicile de microc(irur&ie

au permis abordarea i rezolvarea tuturor afeciunilor de urec(e e/tern i urec(emedie ceea ce a permis vindecarea surditii la o cate&orie destul de important de(ipoacuzici.

%i&. '.1' C-n(i&uraie caracteristic a(ectrii urec0iie(ect-are

Rtiind c (ipoacuzia de transmisie este consecutiv unei leziuni situate "nurec(ea medie i c pentru obiectivizarea refle/ului stapedian acustic este necesarca urec(ea medie efectoare s fie normal! apare concluzia evident c o(ipoacuzie de transmisie abolete refle/ul stapedian acustic de aceeai parte.0onfi&uraia obinut este vertical ,fi&. 1.21-.

c.6- 'n DIA)OS!IC%#DIF"R"$IA#A#'IPOAC%*II#ORD"!RASMISI"C%!IMPA+C'IS. 4e tie c afectarea lanului osicular se poate manifesta fie prin fi/area lui! fieprin "ntreruperea continuitii sale. Desi&ur c! "n ambele cazuri! refle/ul stapedianacustic ar trebui s fie absent! dar este necesar s facem dou precizri:

Fixarea scriei n fereastra oval ,determinat de obicei de otoscleroz-poate fi surprins "n diverse stadii de evoluie. Dac fi/area este complet!refle/ul stapedian acustic va fi absent. Dac "ns fi/area platinar esteincomplet! va apare efectul onJoff caracterizat prin apariia a dou defle/iunila "nceputul i la sf#ritul stimulrii sonore! defle/iuni care sunt "n sens contrarunui refle/ stapedian acustic normal.

CN C

ntreruperea lanului osicular la nivelul arcului stapedian ,malformativ sauposttraumatic- sau realizarea unei timpano$stapedope/ii spontane aprut "nevoluia unei supuraii otice vor permite totui apariia i obiectivarea refle/ului

stapedian acustic deoarece leziunea este situat distal fa de locul deinserie a tendonului muc(iului stapedian.

2E


15/58

c.>- 'n !OPODIA)OS!IC%# 'IPOAC%*II#OR "%ROS"*ORIA#" ,poate facediferenierea "ntre (ipoacuziile co(leare i cele retroco(leare-.

Dia&nosticul precoce al leziunilor retroco(leare este esenial deoarece o astfelde patolo&ie! de obicei tumoral! pune "n pericol viaa dac nu este depistat i

tratat "n timp util.'n (ipoacuziile neurosenzoriale co(leare pra&ul refle/ului stapedian acusticeste e&al sau mai mic de


16/58

Menionez c "n aceast patolo&ie poate apare oricare din cele trei tipuriprincipale de timpano&ram! "n funcie de &radul de ocupare al cavumului timpanicde ctre formaiunea tumoral.

c.1.- )rin impedansmetrie se poate localiza S"DI%#S%PRA, SA%S%-S!AP"DIA

+!R,OPARA#I*I" D" "R FACIA#: dac leziunea este situat deasupra emer&eneinervului care inerveaz muc(iul stapedian! atunci refle/ul stapedian acustic nu estedecelabil ,fi&. 1.2-.

%i&. '.1: M-!e*u* +ertica* caracteristic a(ectrii se&mentu*ui e(ect-ra* re(*e;u*ui stae!ian acustic =aici ara*i#ie !e ner+ (acia* st5n&"

eciproca este valabil: lezarea facialului sub aceeai emer&en nu va"mpiedica apariia refle/ului stapedian acustic! evident dac urec(ea medieefectoare este funcional normal i auzul urec(ii stimulate este suficient pentru apermite atin&erea sonoriei necesare declanrii aceluiai refle/.

c.


17/58

- leziune intra$a/ial de trunc(i cerebral! e/centric de partea st#n&- leziune nervoas dubl ,nerv facial st#n& i nerv co(lear drept- ,fi&. 1.62-

%i&. '.,1 M-!e*u* ?L in+ersat@

3om trece pescurt "n revist i alte aplicaii clinice ale refle/ului stapedian:

$ indicele de rela/are a refle/ului stapedian$ evaluarea auzului din valorile pra&urilor refle/ului stapedian

2B

%i&.

'.,

,


18/58

$ defle/iunea "n sens opus

c.8" IDIC"#" D" R"#A/AR" A R"F#"/%#%I S!AP"DIA a fost descris deNCI4 i permite s se fac diferena! la pra&uri e&ale ale refle/ului stapedian"ntre un auz normal i o (ipoacuzie neurosenzorial.

)rotocol: se emite un sunet pur pulsat ,timp de ridicare i de cobor#re 7 >;ms! durata semnalului i durata pauzei 7 2; ms- la 2; d peste pra&ul refle/uluistapedian. ,fi&. 1.6>-

%i&. '., In!ice*e !e re*a;are a re(*e;u*ui stae!ian

Ga o urec(e normal! rela/area muscular dup fiecare stimulare estesuficient pentru ca impedana s scad cu 16$1< L! "n timp ce "n leziunile co(learepulsaia este prea rapid pentru ca muc(iul s se decontracteze at#t de repede iindicele de rela/are devine infinit mai mic ,sub >;L! put#nd a?un&e c(iar la ;-

c.:" "A#%AR"AA%*%#%IDIPRA)%RI#"R"F#"/%#%IS!AP"DIAa reprezentato tentaie pentru audiolo&i! deoarece s$a crezut c determin#nd cu acuratepra&urile refle/ului stapedian ,prob obiectiv- se poate trasa o curb asemntoarecu cea obinut din audiometria tonal liminar ,test subiectiv-. Aceasta se dorea a fiun test de auz "n special pentru copii.

Ga o prim vedere! superficial! se poate crede c acest lucru este posibil.Din pcate! aceast prezumie nu este corect datorit faptului c nu sensibilitateaabsolut determin declanarea refle/ului stapedian! ci sonoria stimulului activator.

M voi limita doar la lucrrile lui NI*M*U* i 4*4T*=*NN ,care au fostprimii care au propus o formul de calcul- i la lucrrile lui V. V*@*.

'n ambele cercetri menionate s$a plecat de la faptul c refle/ul stapedianacustic ,4Ac- depinde nu numai de intensitatea stimulului! ci i de frecvena sa. 4$aartat c pra&ul 4Ac pentru stimuli de band lar& ,z&omot alb- este mai sczutdec#t cel obinut prin stimularea cu tonuri pure.

Astfel! la un auz normal! pra&ul 4Ac pentru tonuri pure este de B; ; d4G ,B> 2;1 d 4)G-! "n timp ce pra&ul 4Ac pentru z&omot alb este de E

NI*M*U* i 4*4T*=*NN au stabilit urmtoarea formul:)ierderea medie a auzului pe E frecvene ,;!1 + 2+ 6 i E P=z- este e&al cu

nivelul mediu al pra&urilor 4Ac pe cele E frecvene minus 6!1 / dG6 ,"n care dG6

reprezint diferena dintre media pra&urilor 4Ac pe cele E frecvene i pra&ul 4Acpentru z&omot alb-.

2


19/58

Aceast formul d pierderea medie a auzului pe E frecvene direct "n d =Gi s$a dovedit a fi destul de e/act pentru curbele audiometrice plate.

)rof. Vames V*@* i colaboratorii au propus mai multe formule pentruestimarea (ipoacuziei.

Dintre acestea! cea mai fiabil s$a dovedit a fi urmtoarea:

i(erena PR/ t-na*3i PR/ D

PR/ D!B /PL Estimare

20d i 2P=z)4 95 d=G

oricare auz normal

W20d i 2P=z)4> 95 d=G

95d 4G(ipoacuzie uoar $moderat

20d i 2P=z)4 95 d=G

95d 4G (ipoacuzie sever

Av#nd "n vedere c principalii beneficiari ai metodei sunt copiii mici la care nuse poate testa auzul printr$una din metodele subiective cunoscute! considerm c"ncadrarea "ntr$una din cate&oriile de mai sus este suficient pentru orientareainiial a (ipoacuzicului.

Am testat aceast metod "n serviciul de e/plorri audio$vestibulare a0.M..A.0.. C..G. ucureti.

0ompar#nd datele obinute prin calcul cu cele obinute prin audiometria tonalliminar la 61B cazuri cu (ipoacuzii neurosenzoriale! am &sit c valoarea medie apra&urilor obinute prin calcul a fost cuprins procentual astfel:

$ 2L "n interiorul intervalului de K 2; d fa de pra&urile reale$ >L "n intervalul de K 21 d$ BL "n intervalul de K 6; d sau mai mult.

Din pcate! acolo unde este mai acut nevoie de estimarea auzului! la copii!rar se pot obine pra&uri ale refle/ului stapedian acustic suficient de fiabile pentru apermite un calcul de acest fel.

'n afara stimulrii acustice! refle/ele muc(ilor urec(ii medii pot fi declanate ide alt fel de stimuli:

pentru muc(iul stapedian:$ stimuli electrici "n 0A*

$ stimuli tactili$ ?et de aer proiectat "n 0A*$ atin&ere cu vat pe zona din fi&. 1.6E

pentru muc(iul ciocanului$ stimuli tactili$ ?et de aer diri?at pe oc(i

4e presupune c arcul refle/ este alctuit din elementele prezentate "n fi&ura1.61.

'n clinic! stimularea neacustic la nivelul conductului auditiv e/tern cu ?et de

aer ,fi&. 1.6


20/58

cutanate aferente refle/ului stapedian neacustic. 4e poate observa modificareacomplianei "n momentul stimulrii neacustice.

0u alte cuvinte! am reuit s obiectivm sensibilitatea zonei amsaQ=unt. 'nurma stimulrii! rspunsul poate fi prezent ,sensibilitate normal- sau absent,sensibilitate sczut-.

4ensibilitatea diminuat la acest nivel este recunoscut ca pato&nomonicpentru leziunile nervului facial.'n lotul nostru ,B6 cazuri de leziuni retroco(leare confirmate-! refle/ul

stapedian neacustic a fost absent la >6 din >B cazuri testate ,

(i&. '., Z-na !e %i&. '.,' Arcu* re(*e;u*ui stae!ianstimu*are entru neacusticR/ neacustic

A 7 zonele refle/o&ene cutanate: sunt inervate de filete senzoriale provenite dinurmtorii nervi tri&emen! facial ,intermediar Frisber&-! &losofarin&ian i va&

7 componenta senzorial ,nervii 3! 3II! I9! 9-0 7 nucleul tractului solitar

D 7 partea dorso$lateral a formaiunii reticulate ,centrul refle/ului-* 7 nucleul facialului motor 7 partea motorie a nervului facial@ 7 muc(iul stapedian= 7 scria

%i&. '.,4 M-!i(icri )n ime!ana acustic a urec0ii r-+-cate rinstimu*area neacustic *a ni+e*u* CAE cu 2et !e aer

2.E. Defle/iunea "n sens opus

%n rezultat aparte obinut prin metoda de cutare a refle/ului stapedian acusticconst "n apariia! doar la stimularea ipsilateral ,I$G- cu tonuri pure de intensiti

6;


21/58

mari! a unei defle/iuni "n sens opus fa de modalitatea normal de scdere acomplianei prin contracia muc(iului stapedian ,fi&. 1.6B-. Menionm c datelecare vor fi e/puse "n continuare au fost obinute pe un impedansmetru tip AmplaidB;6.

%i&. '.,6 Cur$ seci(ic re(*e;u*ui Cur$ )n sens -us re(*e;u*uistae!ian =n-rma*" stae!ian =!e(*e;iune )n sens -us /O"

0a i "n cazul refle/ului stapedian! D4C se obine doar la presiuneacorespunztoare ma/imului complianei.

%i&. '.,8 Re*aia !intre ma;imu* c-m*ianei 3i aariia /O

Ga aproape toi pacienii care au prezentat D4C s$a confirmat c(irur&icalfi/area platinar! indiferent de etiolo&ia acesteia ,otoscleroz! boala Gobstein $ vander =oeve! boala )a&et! sindromul rancesc(etti-! "n timp ce absena D4C ridicsuspiciunea "ntreruperii sau fi/rii lanului osicular "n alt parte dec#t la nivelulplatinei! precum i posibilitatea e/istenei unor leziuni multiple. 0a i refle/ulstapedian! D4C apare i "n cazul timpanelor monomerice.

Astfel! "n cazul timpano&ramei tip 0! dac se stimuleaz la presiuneaambiental! nu se va obine defle/iunea "n sens opus! "n timp ce acelai tip destimulare! dar efectuat la presiunea la care compliana este ma/im! va determina

apariia defle/iunii "n sens opus ,fi&. 1.6-.Mai mult! corobor#nd clinica cu e/amenele audiometrice i constatrileintraoperatorii! am sintetizat un model audiolo&ic tipic pentru cazurile cu fi/areplatinar i anume: (ipoacuzie de transmisie 8 timpano&ram tip A 8 4contralateral ,0$G- absent 8 D4C ipsilateral ,fi&. 1.6-.

62


22/58

Fi-acu#ie !e transmisie Timan-&ram ti A

R/ C>L a$sent /O re#ent I>L

%i&. '.,: M-!e*u* au!i-*-&ic caracteristic (i;rii *atinare

Analiz#nd comportarea defle/iunii "n sens opus "n funcie de intensitatea!frecvena i durata stimulului! la o prim estimare am &sit c:

> amplitudinea defle/iunii "n sens opus crete proporional cu frecvena tonului,de la ;!1 la 6 P=z-! dup care ,la E P=z- amplitudinea scade brusc! iardefle/iunea "n sens opus poate s nu mai apar ,fi&. 1.>;-

(i&. '.< Variaia am*itu!inii /O cu (rec+ena

> dinamica amplitudinii defle/iunii "n sens opus de la pra& la ma/im este funciede frecven.

> amplitudinea defle/iunii "n sens opus rm#ne constant indiferent de duratastimulrii ,fi&. 1.>2-

(i&. '.1 /O nu -$-se3te *a stimu*area c-ntinu

4pre deosebire de refle/ul stapedian acustic! defle/iunea "n sens opus apare"n caz de fi/are platinar pur! este prezent c(iar "n cazuri de absen con&enitalsau dob#ndit a tendonului muc(iului stapedian i nu obosete la stimularecontinu.

At#t D4C c#t i efectul on$off obinut dup stimularea contralateral pot aparela urec(i aparent sntoase ,cu pra&ul la 6; d i inne pozitiv audiometric-! fiindmanifestri ale unor leziuni oculte clinic.

66


23/58

0#nd am#ndou apar "mpreun cu o (ipoacuzie neurosenzorial!dia&nosticul de otoscleroz labirintizat este si&ur i este de mare valoare "n"ncercarea de a stabili un dia&nostic etiolo&ic "n unele din sindroamele verti&inoase.

'n acest conte/t! defle/iunea "n sens opus este mai precoce i poate aparec#nd stimularea contralateral "nc declaneaz un refle/ acustic normal.

Importana clinic rezult din aceea c o urec(e la care a aprut defle/iunea "n sensopus trebuie urmrit "n timp! pentru ale&erea corect a momentului intervenieic(irur&icale funcionale.

4in&ura diferen notabil este c "n evoluie! efectul on$off dispare i "n acestcaz refle/ul acustic contralateral devine absent! ceea ce nu va mai permite nicidia&nostic etiolo&ic! nici topodia&nostic! "n timp ce defle/iunea "n sens opus rm#neca o amprentO a fi/rii platinare.

D4C apare i "n malformaiile con&enitale cu leziune la nivelul arculuistapedian! "ntre inseria tendonului muc(iului stapedian i platin.

C alt circumstan de apariie a D4C o constituie paralizia facial periferic.*voluia paraliziei spre recuperarea funciei nervului 3II este marcat de revenireaaspectului impedansmetric de la D4C la cel normal! de refle/ stapedian prezent.

Artefact sau nu! defle/iunea "n sens opus aprut dup stimularea ipsilateraleste o realitate care a constituit pentru noi un suport real "n dia&nosticul audiolo&ic.

a- C utilizare interesant a impedanei o constituie !"S!%# FIS!%#"I. Acestafolosete timpanometria "n combinaie cu electronista&mo&rafia ,*N@-.

istula perilimfatic este o desc(idere anormal "ntre ferestrele labirintice,oval sau rotund- i urec(ea medie i este asociat cu scur&ere de perilimf!ameeal i auz fluctuant. Apare ca o complicaie a c(irur&iei scriei! dar poate aveai alte cauze.

Dac un pacient este suspectat c ar avea o fistul perilimfatic! pentruconfirmarea suspiciunii se pot utiliza modificrile *N@ "n timpul modificrilor depresiune "n conductul auditiv e/tern obinute prin timpanometrie.

)rotocol:2. pacientul este pre&tit pentru *N@: este aezat confortabil "n fotoliul de

e/aminare i i se monteaz clasic electrozii. *ste instruit s stea cu oc(ii "nc(iipe toat durata testului i s semnalizeze orice ameeal sau dezec(ilibru careapare

6. se "ncepe "nre&istrarea *N@ pentru decelarea nista&musului spontan.>. se pune sonda impedansmetrului "n urec(ea pacientului! se crete presiunea la

E;; da)a i se menine timp de 6; sec.! apoi presiunea se descrete p#n la E;; da)a i se menine alte 6; sec. la aceast presiune. In final! presiunea seaduce rapid la zero.

E. testul este pozitiv dac apare nista&mus la presiunile pozitive sau ne&ativeinduse.

b-"A#%AR"AF%C$I"I!ROMP"I#%I"%S!AC'"uncia trompei lui *%4TA0=* este de a ventila urec(ea medie i de a

asi&ura astfel ec(ipresiunea pe cele dou fee ale timpanului! pun#ndu$l "n condiiide ma/im capacitate de vibraie.

*ste foarte bine cunoscut faptul c disfuncia trompei duce! "n special la copii!

la afeciuni supurative ale urec(ii care pot deveni (andicapante.

6>


24/58

4e poate face prin msurtori timpanometrice at#t pe urec(i cu timpan intact!c#t i la urec(i cu perforaie timpanic. Ga urec(ile cu timpan intact acestemsurtori se fac pentru a aprecia pericolul potenial de otite! "n timp ce la urec(ilecu perforaii timpanice se e/ecut pentru a aprecia funcia trompei "n vederea uneiintervenii c(irur&icale funcionale.

Aceste te(nici se bazeaz pe presupunerea c plasamentul v#rfuluitimpano&ramei apro/imeaz presiunea e/istent "n cavumul timpanic. Dac trompaeste funcional normal! se observ o deplasare minor a v#rfului timpano&rameidup ce subiectul a "n&(iit. ,fi&. 1.>6-

%i&. '., Timan-&rame )nainte =1" 3i !u =," -mane+r !e )n&0iit

'n cazul unui timpan perforat! protocolul de e/aminare este urmtorul:$ se introduce o presiune pozitiv ,6;; da)a- "n 0A*

$ i se cere pacientului s "n&(it de 1 oriDac trompa este permeabil! la fiecare "n&(iitur se observ o scdere a

presiunii "n 0A*. %ltima manevr de "n&(iire aduce presiunea din 0A* la ;. ,fi&.1.>>-

%i&. '. /c0im$ri*e !e resiune !in CAE )n ca#u* uneier(-raii timanice 3i cu - $un (uncie a tr-mei

Desi&ur c datele obinute prin impedansmetrie vor trebui s fie coroborate cudatele anamnestice! clinice i audiolo&ice pentru ca acurateea dia&nosticului screasc.

Dup 6> de ani de utilizare a impedansmetriei "n clinic pot subscrie cuconvin&ere la ceea ce spunea )rofesorul Vames V*@* Nici nu este de ima&inatcum ne$am descurcat p#n acum fr impedansmetrieO.

,. Met-!e e*ectr-(i#i-*-&ice

6E


25/58

Metodele electrofiziolo&ice sunt metode care permit evaluarea inte&ritiisistemului auditiv la copii i la pacienii ce nu pot fi investi&ai prin metodeconvenionale comportamentale.

'n plus! ele permit evaluarea activitii auditive! depistarea tumorilor de nervco(lear i a altor neuropatii! monitorizarea unor procedee neuroc(irur&icale ,pentruintervenii "n ?urul zonei nervului auditiv- i monitorizarea evoluiei comelor.

Actualmente! c#nd i "n om#nia e/ist o le&islaie referitoare la transplantulde or&ane! aceast ultim utilizare a potenialelor evocate auditive poate deveniimportant pentru determinarea momentului oficial de deces. 'n multe ripotenialele evocate sunt luate "n considerare pentru stabilirea momentului recoltriior&anelor pentru transplantul de or&ane.

0a i certificare a decesului! "n loc de **@ plat! se ia "n consideraredispariia cranio$caudal a undelor caracteristice potenialelor evocate auditiveprecoce. Aceast evoluie totdeauna s$a terminat cu starea de com ireversibil i

moarte.Crice structur nervoas "n timpul activitii sale &enereaz biopoteniale ce pot

vizualizate! dac sunt suficient de mari ,**@-. )entru potenialele auditive distanadintre locul de &enerare i cel de cule&ere este mare! ceea ce "nseamn cpotenialele sunt mult mai mici i vor fi "necate "n activitatea electric cerebral debaz. Din acest motiv ele trebuiesc amplificate i mediate cu a?utorul calculatorului.

*lectrofiziolo&ia ,audiometria prin rspuns electric- este un termen &eneralpentru un &rup de metode de testare bazate pe "nre&istrarea variaiilor potenialuluielectric "ntre doi electrozi.

Aceste variaii! evocate de stimularea auditiv! sunt datorate activitii electrice

"n neuronii cilor auditive. *lectrozii sunt plasai de obicei pe cutia cranian! "n 0A*sau "n urec(ea medie. Ale&erea poziiei electrodului depinde de poriunea sistemuluiauditiv care va fi evaluat.

4ursa activitii electrice "nre&istrate nu este o surs concentrat! ci mai cur#ndeste rezultanta mai multor neuroni activi "ncon?urai de esuturi diferite cucaracteristici electrice conductoare diferite.

Acest aa numit XYvolum$conductorYY are o mare influen asupra potenialuluielectric care poate fi "nre&istrat pe suprafaa craniului.

4ursele active sunt adesea descrise "n termeni electrici ca dipoli dinamici acror ma&nitudine i direcie variaz "n timpul unui ciclu de stimulare. Aceti factorie/plic dificultatea interpretrii proceselor neurofiziolo&ice ale activitii electrice

"nre&istrate la nivelul suprafeei craniului. 0u toate acestea! metodele s$au dovedit aavea mare valoare clinic.

0a i "n cazul altor metode de testare! prin investi&area unor subieci cutulburri auditive sau neurolo&ice cunoscute! s$au putut tra&e concluzii dia&nosticesemnificative "ntr$o mare varietate de aplicaii clinice.

'n afar de cele mai utilizate teste ,electroco(leo&rafia! poteniale evocateauditive precoce i poteniale corticale-! au mai fost descrise i alte e/amene carefolosesc aceeai te(nic i aceleai principii! dar nu au avut rsp#ndirea clinic aacestora. Dintre acestea voi meniona: potenialele evocate semi$precoce ,cuvarianta E; =z *..).-! ... i rspunsul mio&enic al muc(iului auricular posterior.

Cdat cu creterea utilizrii "n clinic a potenialelor evocate! fabricanii deec(ipamente au fcut un efort concertat pentru a$i simplifica i moderniza

61


26/58

produsele. )e de alt parte! costul ec(ipamentului a sczut av#nd "n vederecreterea cererii.

Astfel! &reoaia! incomoda "nre&istrare e/perimental a potenialelor evocateauditive s$a urnit din turnul de filde al laboratoarelor! s$a modernizat! s$a simplificati acum a devenit o metod practic de dia&nostic la "ndem#na oricui.

,.1. esre e*ectr-#i

0#nd se iniiaz o activitate biolo&ic "n nervi! muc(i sau alte esuturi vii! seproduc modificri electrice care vor determina cur&erea curenilor electrici "ncitoplasma celulelor i "n fluidele "ncon?urtoare. Aceste fenomene electrice pot fimsurate cu un electrod plasat "n contact cu celulele sau cu fluidul.

*lectrodul poate fi definit ca un conductor! de obicei metalic! care este capabils transporte curentul electric "n sau dintr$o soluie electrolitic. orma fizic aelectrodului depinde de locul sau de scopul urmrit. Dac! de e/emplu! se doretemsurarea activitii din urec(ea intern i din nervul co(lear! atunci electrodul va fica un ac subire de oel sau din ar&int ,electrod transtimpanic- cu care se va penetratimpanul i care va fi "nfipt "n mucoasa promontoriului. Aici el va fi "n apropiereasursei activitii electrice ,co(leea-. Alt posibilitate ar fi s se foloseasc un electrode/tratimpanic! care poate fi un electrod$ac sau un electrod$fir plasat "n pieleaconductului auditiv e/tern! "n apropierea timpanului.

)entru a msura activitatea electric din alte pri ale sistemului auditiv,trunc(i cerebral sau corte/-! este suficient s se aplice electrozii pe suprafaascalpului. Aici electrozii vor fi la o distan considerabil de &enerator! dar! datoritconductibilitii esutului "ncon?urator i G.0..! curenii slabi creai de activitateabiolo&ic sunt transmii prin esutul cerebral i G.0.. la suprafaa scalpului. 'ntermeni te(nici o astfel de metod se numete "nre&istrare la distan ,far$field- ieste caracterizat prin faptul c semnalul ZintZ este mult redus "n amplitudine icontaminat cu semnale din alte surse ,considerate ca Zz&omotZ-.

0#nd un electrod este aplicat pe esut! se petrece un fenomen complicat lanivelul interfeei dintre piele i electrod datorit coninutului diferitelor soluii c(imicei ionice din lic(idele corpului.

'n funcie de materialul din care este fcut electrodul! un transfer de ioni vadetermina un potenial de curent continuu care va traversa interfaa piele$electrod.Transportul ionilor va crea o impedan "n ?onciunea electrodului. Ambele fenomenear trebui s fie c#t mai mici! altfel electrodul va fi prea sensibil! va capta paraziielectrici i va fi instabil.

Tipul de electrozi de suprafa cel mai des folosit este de tipul ar&intJclorur dear&int. )entru a se monta electrozii! se cur pielea scalpului cu alcool sau eterdup care electrozii se fi/eaz cu a?utorul unei benzi adezive.

)entru a "mbunti stabilitatea electric a electrozilor i! implicit rezultatele! sefolosete un &el special! bun conductor de electricitate.

Alt tip de electrozi se prezint sub forma unor ace cu care! fi/#ndu$sesubcutan! se depete bariera de rezisten electric a pielii! permi#nd obinereade trasee fr artefacte.

Dup ce s$au montat electrozii! este important s se testeze impedanadeoarece o impedan mare , [ 2;;;; o(mi- nu va permite o "nre&istrare ZcuratZ.Impedana optim a electrozilor se situeaz sub 6;;; o(mi.

6


27/58


28/58

De aici se vede c potenialul evocat va fi complet "necat "n z&omotul de fond!iar valoarea raportului semnalJz&omot e/primat "n decibeli este de > 6; d ,semnaluleste cu 6; d sub nivelul de z&omot-.

)entru a recunoate sau msura potenialul evocat! este necesar s sefoloseasc o te(nic special care este capabil s "mbunteasc raportul

semnalJz&omot.C cale foarte eficient este folosirea medierii semnalului! operaie efectuat decomputer: sincron cu stimulul acustic! computerul "ncepe s eantioneze activitateaculeas de electrozi! activitate "n prealabil filtrat i amplificat.

*antionarea se face "n puncte discrete distribuite de$a lun&ul unei perioadefi/e de timp ,timp de analiz-. C astfel de eantionare este denumit baleiere.

3alorile eantionate de la prima baleiere sunt "nre&istrate "n locaii adiacente "nmemoria computerului! dup care "ntrea&a procedur se repet.

Dup N repetiii! memoria computerului va pstra suma a N baleieri. )rin"mprirea valorilor din fiecare celul de memorie cu N se va obine valoareamediat.

Dac facem supoziia c potenialul evocat este invariabil ,are form iamplitudine constant- i c apare "n acelai moment "n timpul fiecrei baleieri!atunci potenialul evocat va face parte din semnalul mediat.

Deoarece z&omotul de fond este independent de stimularea acustic!contribuia z&omotului de la eantion la eantion va tinde s descreasc i de aceeaz&omotul de fond mediat va fi mai mic. 0#t va fi de mic! depinde de c#t de aleatoreste z&omotul de fond i de numrul eantioanelor luate "n calcul.

educerea z&omotului va depinde de rdcina ptratic a lui N: dac folosim2;; eantioane! atunci z&omotul de fond va fi redus de 2; ori , 5 7 5J 2;; -! iardac folosim 61;; de eantioane! z&omotul de fond va fi redus de 1; ori. %n

e/emplu de reducere a z&omotului prin mediere este ilustrat "n fi&. 1.>1.0u c#t numrul de eantioane va crete! cu at#t z&omotul va tinde s dispari potenialul evocat va deveni cu mult mai clar definit. De fapt! procedeul de mediereva "mbunti raportul semnalJz&omot.

Aceast afirmaie este adevrat doar dac caracteristicile z&omotului defond nu s$au sc(imbat "n timpul "nre&istrrii potenialelor evocate! condiie care se"ndeplinete doar dac pacientul rm#ne rela/at "n timpul investi&aiei.

Dac pacientul se mic! activitatea mio&enic va produce eantioaneZz&omotoaseZ. Din fericire! ma?oritatea computerelor folosite la "nre&istrareapotenialelor evocate sunt pro&ramate pentru a preveni participarea eantioanelorZz&omotoaseZ la mediere. Aceast facilitate se numete re?ectarea artefactelor: se

msoar amplitudinea semnalelor sosite i dac se depete un anumit nivel fi/at"n prealabil! eantionul va fi "ndeprtat i nu va intra "n memoria computerului! undear fi falsificat informaia util de?a stocat. %nrspuns tipic de potenial evocat auditiv constdintr$o und cu mai multe v#rfuri ,mai mult saumai puin bine definite-! care pot fi caracterizateprin amplitudinea i latena lor ,latena fiinddefinit ca durata de la debutul stimulrii acusticela v#rful respectiv-.

6


29/58

%i&. '.' 9m$untirea ra-rtu*ui semna*G#&-m-t rin me!iere

,.. /timu*ii acustici 4timulii acustici cel mai des folosii pentru obinerea potenialelor

evocate auditive sunt: ,fi&.1.>


30/58

4untem "n faa unei dileme fizice: dac dorim un stimul scurt i bine definit "ndomeniul timp! atunci trebuie s acceptm ca ener&ia stimulului s fie dispersat "ntot domeniul de frecven. )e de alt parte! dac vrem s stimulm sistemul auditivcu un stimul specific "n frecven! el se va e/tinde "n domeniul timp ne permi#ndfolosirea metodelor electrofiziolo&ice.

C cale posibil de compromis este folosirea i altor tipuri de stimuli: clicP$urifiltrate sau tone burst. 0licP$urile filtrate ,tone pips- sunt produse prin trecerea unei unde

rectan&ulare de ;.2 ms printr$un filtru de band ,de 2J2 sau 2J> octav-. 4timululva fi un semnal acustic oscilator amortizat i va avea frecvena e&al cufrecvena central a filtrului de band.

Tone burst este un semnal sinusoidal care! "n decursul timpului deridicare! crete "n amplitudine p#n "i atin&e ma/imul ,zona de platou- i apoidescrete p#n la ; pe durata timpului de cobor#re. Timpii de ridicare i decobor#re sunt liniari i au aceeai valoare.

'n multe situaii clinice este important s se foloseasc stimuli acustici caresunt bine definii "n domeniul de frecven ,c#nd potenialele evocate auditive suntfolosite pentru determinarea pra&ului auditiv- i! de aceea sunt alei stimulii tip toneburst care au o durat relativ lun&. Avanta?ul este c aceti stimuli dau o stimularefoarte "n&ust "n domeniul de frecven.

,.'. Pre#entarea acustic 3i ca*i$rarea

'n afar de ale&erea tipului de stimul i a frecvenei! trebuiesc luai "nconsiderare i ali parametri :

polaritatea acustic ,faza- intervalul interstimuli nivelul stimulului sonor

a" P-*aritatea acustic sau (a#a! este un parametru foarte important! "nspecial c#nd sunt folosii stimuli cu durat mic. 'n funcie de faz e/ist treiposibiliti "n care se poate afla stimulul :

rarefacie condensare alternativ

0#nd este emis un sunet "n rarefacie! prima parte a stimulului va determina omicare a membranei timpanului "nspre "n afar i "n consecin o micare "n sus amembranei bazilare din co(lee.

0#nd se folosete un sunet "n condensare! atunci prima parte a stimulului vafora timpanul s se mite medial! iar membrana bazilar se va mica "n ?os.

4timularea cu un sunet prezentat alternativ! "n opoziie de faz ,rarefacie icondensare- are ca rezultant un amestec al celor dou tipuri i situaii anterioare.Acest tip de stimulare este de obicei folosit pentru a elimina artefactele stimulului imicrofoniile co(leare.

$" Inter+a*u* interstimu*i $ este timpul scurs "ntre doi stimuli succesivi.

Adesea se folosete termenul de rat de repetiie! care poate fi definit ca numrulmediu de stimuli pe secund. %n interval interstimuli! de e/emplu! de E; ms.

>;


31/58

corespunde ,pentru un stimul cu durat mic-! unei o rate de repetiie de apro/imativ61Jsec.

c" i+e*u* unui stimu* s-n-rpoate fi e/primat "n dou tipuri de uniti: $ uniti fizice

$ uniti psi(oacustice0#nd se folosete un stimul acustic de durat mai lun& ,[2;; ms.-!se "ntrebuineaz unitatea fizic de d 4.).G. ,4ound )ressure Gevel $ nivel depresiune sonor-.

Decibelii 4.).G. reprezint presiunea sonor raportat la 6; micro)a.'n termeni psi(oacustici! se folosete d =.G. ,(earin& level $ nivel de auz-

pentru a indica nivelul sunetului "n d! nivel raportat la pra&ul de auz determinatstatistic "ntr$o populaie de auzitori normali.

0#nd se folosesc semnale acustice scurte ,W2;; ms.-! nu e/ist standarde.Totui! se folosete d p.e.4.).G. ,peaP e\uivalent sound pressure level-. Dacconsiderm un clicP cu un nivel de 2;; d p.e.4.).G.! atunci presiuneasonor a clicP$ului msurat v#rf$v#rf va fi ec(ivalent cu cea a unui ton pur cuun nivel de presiune sonor de 2;; d.4.).G.

Tot ca unitate psi(oacustic se folosete adesea termenul de d n=G,normalized (earin& level-. Acesta corespunde la o presiune sonor "n d.! raportatla pra&ul unor auzitori normali! pentru acelai tip de stimul! acelai intervalinterstimuli i aceeai polaritate.

Datorit inte&rrii temporale! ; d n=G pentru un stimul de durat mic esteec(ivalent cu 61$>1 d p.e.4.).G.

0alibrarea acustic a stimulilor cu durat lun& este "ntotdeauna efectuat cua?utorul urec(ii artificiale i se face cu respectarea standardelor e/istente.

)entru stimulii de durat scurt folosii pentru obinerea potenialelor evocateauditive nu e/ist astfel de standarde i revine utilizatorilor sarcina s$i fi/ezepropriile norme.

,.4 C*asi(icarea met-!e*-r e*ectr-(i#i-*-&ice

*lectrofiziolo&ia auzului mai este denumit audiometrie prin rspuns electric,*..A.- i este "mprit "n mai multeclase ,fi&. 1.>B-.

%i&. '.8 C*ase*e !e-tenia*e e+-cate au!iti+e

A poteniale precoce

MG poteniale semiprecoce

GG poteniale tardive

>2


32/58

Aceast clasificare este de mare a?utor "ntruc#t diversele metode "nre&istreazpoteniale evocate ,).*.- care "i au ori&inea "n diferite zone de$a lun&ul cilorauditive.

(i&. '.8 Ori&inea ar-;imati+ a -tenia*e*-r e+-cate au!iti+e3i met-!e*e !e unere )n e+i!en a acest-ra

'n cele ce urmeaz! voi prezenta pe scurt terminolo&ia folosit pentru a descrie

diversele poteniale auditive evocate! c#t i metodele de "nre&istrare i zoneleprobabile de &enerare ,fi&. 1.>-.*..A. const "n urmtoarele trei metode principale de "nre&istrare:

2- electroco(leo&rafia ,*0o@-6- potenialele evocate auditive precoce ,).*.A.).->- audiometria prin rspuns cortical

)rezentarea urmeaz ordinea de la periferie spre se&mentul central al cilorauditive i d! "n acelai timp! o indicaie a latenei diferitelor poteniale auditive.

*0o@ i potenialele de trunc(i cerebral ,).*.A.).- produc rspunsuriZprecoceZ! "n timp ce audiometria prin rspuns cortical d rspunsuri ZtardiveZ.

"lectroco0leografia,*0o@- "nre&istreaz activitatea ori&inar "n interiorul idin ?urul co(leei "ntr$o fereastr post$stimulare de 2$2; msec. ,fi&. 1.>-.

Aceast activitate este: presinaptic ,activitatea de receptor-! rezult#nd microfoniile co(leare

,M.0.- i potenialul de sumaie ,).4.-. Aceast activitate este ori&inar dincelulele ciliate.

postsinaptic ,activitatea neuronal- din care rezult potenialul &lobalde aciune al nervului ,)[email protected]. Aceast activitate este ori&inar din poriuneaperiferic a nervului co(lear.

>6


33/58

%i&. '.: P-tenia*e*e &enerate )n urec0ea intern 3i )n ner+u* au!iti+

Potenialele e1ocate auditi1e precoce 2P.".A.P.3 "nre&istreaz activitateaelectric din nervul co(lear i din diverse zone ale trunc(iului cerebral! "ntr$ofereastr de 2$21 ms.

spunsul obinut este un rspuns comple/! care ar putea fi reflectareaactivitii din nervul co(lear ,n. 3III-! nucleul co(lear din bulb ,N.0.- i posibil dincomple/ul olivar superior ,0.C.4.- i lemniscul lateral ,G.G.- ,fi&. 1.E;-.

%i&. '.< P-tenia*e*e &enerate )n trunc0iu* cere$ra*

Audiometria prin rspuns cortical "nre&istreaz rspunsul cortical! rspunsce poate fi subdivizat "n dou &rupe:

2- rspunsul cu laten medie ,fi&. 1.E2- care este "nre&istrat "ntr$ofereastr de 2;$1; ms. i const din activitate electric at#tmio&enic! c#t i neuronal.

)otenialele neuronale sunt &enerate probabil "n centrii corpului &eniculat

intern ,[email protected]! "n talamus iJsau "n corte/ul auditiv primar.

%i&. '.1 P-tenia*e*e &enerate )n CHI ta*amus 3i c-rte;u* au!iti+ rimar

6- rspunsul tardiv ,fi&. 1.E6- este "nre&istrat "ntr$o fereastr de 1;$E;;

ms i const predominent din activitatea electric din ariile corticale auditive primarei secundare.

>>


34/58

%i&. '., P-tenia*e*e &enerate )n arii*e c-rtica*e au!iti+e

3oi face o analiz a fiecrei metode prezentate mai sus. Aceast analiz"ncepe cu periferia analizatorului auditiv.

a" E*ectr-c-0*e-&ra(ia! dup definiia dat de )rof. V.M.Aran ,ordeau/-! este

"semnalul electric mediu care apare ntre promontoriul osos al cohleei i lobulul

urechii n timpul stimulrilor sonore foarte scurte clic!-uri sau clic!-uri filtraterepetate n faze alternativ opuse".)otenialul de aciune &lobal a nervului auditiv rezult din sumarea

rspunsurilor unitare ale fibrelor care a?un& aproape simultan la electrodul activ.Aceast sumare nu se realizeaz dec#t dac rspunsurile unitare sunt bine

sincronizate. 'ntr$adevr! dac fibrele rspund aleatoriu! fr nici o relaie temporala uneia cu cealalt ,cum se "nt#mpl "n cazul stimulrii cu z&omot continuu-!semnalul mediat va fi statistic constant! c(iar nul.

Din contr! dac toate fibrele ar rspunde "n acelai moment! se va "nre&istraun semnal &lobal a crui form ar fi e/act cea a semnalului unitar ,"nre&istrat "naceleai condiii- i a crui amplitudine va fi direct proporional cu numrul fibrelor

care rspund.4e "nele&e deci necesitatea utilizrii unui stimul sonor foarte scurt! clicP$ul.

0ea mai clasic procedur de a obine un sunet tranzitoriu este de a trimite "ntr$untraductor un impuls electric rectan&ular foarte scurt ,de obicei cu durata de ;.2milisecunde-.

P#ASAR"A"#"C!ROD%#%IAC!I*0o@ este folosit "n clinic pentru a "nre&istra activitatea electric din

co(lee! ca rspuns la o stimulare acustic.)otenialele acustice "i au ori&inea "n celulele ciliate i "n nervul co(lear.'nre&istrrile sunt obinute fie prin electrod transtimpanic ,fi&. 1.E>-! fie prin

electrod e/tratimpanic. 0um am mai menionat! electrodul montat transtimpanic esteun electrod$ac subire! fle/ibil! fcut din oel ino/idabil! izolat electric pe toatlun&imea lui! cu e/cepia v#rfului care va fi fi/at "n mucoasa promontoriului.

%i&. '. E*ectr-! transtimana*

>E


35/58


36/58

#$%&'()*+0+ #$%)'*#%) care este "nre&istrat prin *0o@ este potenialul&lobal de aciune al nervului auditiv ,)[email protected]. Acesta este compus din activitateasumat a tuturor fibrelor individuale din nervul co(lear ca rspuns la stimulul aplicat,fi&. 1.E


37/58

(i&. '.6C-m-rtarea am*itu!inii 3i *atenei PHA)n (uncie !e intensitatea stimu*u*ui

'n ceea ce privete &raficul amplitudinii! se observ c are dou poriunidistincte: o poriune abrupt la intensiti mari ,zona =- i o poriune mai lin! laintensiti mici ,zona G-.

Ga &rania dintre cele dou zone se &sete un punct ,la apro/imativ ; dp.e.4.).G.- de tranziie "n ?urul cruia curba "i sc(imb alura. De asemenea! la

acelai nivel de stimulare! se observ c i latena prezint nelineariti minore.'n deceniul B se e/plica acest fenomen prin e/istena a dou populaii de celuleciliate ,e/terne i interne-. De activitatea acestora ar depinde declanareaimpulsurilor "n nervul co(lear.

Dei celulele ciliate interne sunt de trei ori mai puine de c#t cele e/terne! la elesunt conectate 1L din fibrele nervului co(lear.

Acest fenomen devine mai clar dac se folosete o te(nic special demascare ,mascarea Ztrece$susZ-! cu care se poate separa activitatea din )[email protected]. "npoteniale de aciune derivate.

Aa a fost posibil s se demonstreze c! dac la 1 d p.e.4.).G.! )[email protected] complet dominat de activitatea din zona de frecvene "nalte ,$6; P=z.! partea

cea mai bazal a co(leei-! la B1 d p.e.4.).G. )[email protected]. conine activitate electric&enerat "n zona de frecvene medii ,6 $ E P=z.-.

)[email protected]. poate fi "nre&istrat ca rspuns at#t la stimularea cu clicP$uri! c#t i custimuli mult mai bine caracterizai "n frecven.

0u clicP$uri se obin informaii &enerale despre situaia co(leei! "n timp ce cuclicP$uri filtrate sau cu tonuri pulsate se pot obine informaii mai precise desprediversele zone ale co(leei.

*/ist totui dou +)/)%1,)&/')F)*%)2&ale *0o@:

>B


38/58

partea co(leei care corespunde zonei sub 2 P=z este dificil dee/aminat deoarece sincronizarea fibrelor individuale ale nervului este slab! deaici rezult#nd un )[email protected]. de foarte mic amplitudine.

independent de frecvena stimulului! la intensiti mari )[email protected]. este"ntotdeauna dominat de activitatea din poriunea cea mai bazal a co(leei. 'npractic! aceasta "nseamn c se pot obine informaii despre frecven doar lastimuli sub ; d.p.e.4.).G. ,$1 P=z.

numrul de eantioane $ depinde de tipul de stimul i de nivelulacestuia+ o "nre&istrare e/tratimpanic necesit peste 6;;; eantioane! "n timpce prin te(nica transtimpanic sunt necesare doar 1;$2;; eantioane.

$" E;amenu* rin -tenia*e au!iti+e rec-ce este un procedeu prin care semsoar activitatea electric din trunc(iul cerebral! activitate aprut ca rspuns la ostimulare acustic. *c(ipamentul utilizat este cel din fi&.1.E.

%i&. '.8 Ec0iamentu* (-*-sit entru e;aminarea rin P.E.A.P.

*c(ipamentul prezentat anterior funcioneaz dup o sc(em blocasemntoare celei din fi&ura 1.E.

>


39/58

%i&. '.: /c0ema $*-c a ec0iamentu*ui !e )nre&istrare aP-tenia*e*-r E+-cate Au!iti+e

#+**,&*&+&%,$4)+$,0um am artat mai sus! e/amenul prin ).*.A.). se face folosind trei electrozi

de suprafa. %n electrod este plasat la nivelul verte/ului! ceilali doi fiind ataai fiepe mastoide! fie de lobii urec(ilor.

'n laboratorul de electrofiziolo&ie al 0.M..A.0.$C..G. ucureti monta?ul "npreamplificator l$am fcut astfel: electrodul plasat la urec(ea stimulat va fi conectat

la intrarea 8! electrodul din verte/ la intrarea $ ! iar la intrarea pentru pm#nt va ficonectat electrodul montat la urec(ea contralateral stimulrii.0u un astfel de monta?! v#rfurile vor fi orientate "n ?os! spre deosebire de

marea ma?oritate a celorlalte laboratoare! "n care! v#rfurile sunt orientate "n susdeoarece electrodul din verte/ este conectat la intrarea 8.

>

C-mutermediereasemnalului

ecran0ar!>!isJim rimant

cronometru

c-n+ert-rAG

(i*tru trece>$an!

am lificator

amplificatordiferen ial

&enerat-rsemna*

atenuator

c tie*ectr-#i


40/58

(i&. '.: C-res-n!ena !intre EC-H 3i PEAP

Am considerat mai lo&ic un astfel de monta?! deoarece la "nre&istrri simultaneale *0o@ i ).*.A.).! )[email protected]. ,din *0o@- i unda I V*F*TT sunt orientate "n ?os ise observ mai lesne coincidena latenei celor dou v#rfuri din cele dou tipuri de"nre&istrare i care! de fapt! reprezint aceeai activitate electric ,fi&. 1.E-.

Dac ).*.A.). sunt e/ecutate la nou$nscui! electrodul din verte/ nu trebuieniciodat s fie plasat peste fontanel.

,1#0'0,)+&%,0'5)0+0)&,&6,*+Dup cum am artat mai sus! datorit metodei de "nre&istrare folosite ,"n far$

field-! potenialele trunc(iului cerebral sunt mult mai mici ca )[email protected]#nd traseele obinute dup stimularea acustic! observm c ).*.A.).

pot fi caracterizate prin prezena mai multor v#rfuri! aa numitele unde V*F*TT,dup Don G. V*F*TT! care a fost primul care a denumit ).*.A.). la om-! botezatecu cifre romane de la I la 3II.

Dac se analizeaz traseele ).*.A.). "n funcie de intensitatea stimulului! seobserv c pe msur ce intensitatea scade! amplitudineadiferitelor v#rfuri scade tinz#nd s dispar ,cu e/cepia undei 3-! iar latena v#rfurilorcrete ,fi&. 1.1;-.

(i&. '.'< M-!i(icri*e P.E.A.P. )n (uncie !e intensitateastimu*u*ui

4e constat de asemenea c unda 3 este cea mai bine reprezentat i poate fiurmrit p#n aproape de pra&ul auditiv al subiectului.

Ga subiecii cu auz normal! unda 3 poate fi re&sit p#n la >1 d p.e.4)G ,;d n=G-.

Diferenele de laten "ntre VI$VIII i VI$V3 s$au dovedit a fi deosebit de

importante "n dia&nosticul leziunilor retroco(leare. Ga subiecii normali! diferena"ntre VI i VIII este aproape constant i are valoarea de apro/imativ 6.6 ms.

E;


41/58

Diferena "ntre latenele VI$V3 depinde de v#rst! se/! i &radul (ipoacuziei.Ga adulii tineri i cu auzul normal! diferena VI$V3 este de apro/imativ E ms.

).*.A.T.0. pot fi obinute at#t prin stimularea cu clicP$uri! c#t i prin stimulareacu stimuli mai bine definii "n frecven.

0licP$urile dau rspunsuri cu amplitudine mai mare! datorit unei mai bune

sincronizri a fibrelor din nervul auditiv. Dac se stimuleaz cu sunete cu mai marespecificitate frecvenial! e/amenul poate fi folosit pentru a determina sensibilitateaauzului.

Dar! aceste rezultate sunt destul de incerte! "n special c#nd sunt folosii stimuliputernici. 'n aceast situaie! ).*.A.T.0. vor reflecta activitatea din zona cea maibazal a co(leei.

iecare v#rf reprezint activarea unei staii din cile auditive superioare.%nda I corespunde! ca laten! cu unda ne&ativ principal a )@AN deci are

ori&ine "n co(leeIniial! ca urmare a e/perimentelor efectuate pe pisici la care s$au secionat

succesiv! cranio$caudal! structurile nervoase! se susinuse c unda II este &enerat"n nucleul co(lear din bulb! unda III "n comple/ul olivar superioar! unda I3 "n nucleulmedial al lemniscului lateral i unda 3 "n coliculul inferior.

Datorit lucrrilor iniiate de A. MC*GG* ,care a "nre&istrat potenialeleevocate auditive precoce "n sala de operaie pe subieci cu afeciuni neuro$c(irur&icale-! s$a a?uns la concepia actual care admite c ori&inea undelor estesituat astfel ,fi&. 1.12-.

%i&.'.'1 C-res-n!ena anat-mic a un!e*-r-$inute !u e;amenu* rin -tenia*e e+-cateau!iti+e

C K nuc*eu* c-0*ear !-rsa*VC K nuc*eu* c-0*ear +entra*

/O K c-m*e;u* -*i+ar sueri-r LL K *emniscu* *atera*

MH K c-ru* &enicu*at me!ia*I nervul co(lear ,poriunea pro/imal-II $ nervul co(lear ,poriunea distal-III nucleul co(lear bulbar

I3 comple/ul olivar superior3 lemniscul lateral ,cea mai proeminent und-

E2


42/58


43/58

Absena rspunsului,auz bun- 8 8Doar unda I 8 8Doar undele I i II 8Doar undele I i III 8Doar unda 3 ,latennormal- 8Doar unda 3 ,latencrescut- 8 8 8Doar undele III i 3,laten normal- 8Doar undele III i 3,laten crescut- 8 8 8

)entru ca prezumiile de mai sus s fie valabile! se presupune c urec(eamedie de partea stimulat este normal.

elaia dintre audio&rama tonala si funcia latenta J intensitate poate fi urmritpe &raficele de mai ?os! "n care sunt prezentate ,pentru facilitarea "nele&erii- ATG ifuncia latenJintensitate a undei 3 din ).*.A.).

'n cazul unui auz normal! latena undei 3 se "nscrie "n zona normalitii.

E>


44/58

'n cazul =T! componenta de conducere atenueaz intensitatea stimulului idetermin o deplasare a latenei! deplasare e&al cu valoarea inne$ului ne&ativaudiometric.

uncia laten J intensitate este "n limite normale la nivele mari de intensitate.)e msur ce intensitatea clicP$ului se apropie de pra&! latena crete brusc.

Deoarece sensibilitatea auzului este normal "n domeniul frecvenial cel maiimportant pentru &enerarea ).*.A.).! acestea nu pot decela (ipoacuzia pe frecvene&rave.

Dac acest rezultat ar fi fost obinut la screenin&$ul auzului la nou$nscut!rezultatul testului ar fi fost OnormalO .

)entru decelarea frecvenei pe frecvene &rave ar fi trebuit s se utilizeze castimul auditiv un tone burst de 1;; =z dei! cum am artat la "nceputul acesteiseciuni a capitolului 1! trebuie acceptat acest compromis "ntre realizareae/amenului electrofiziolo&ic i specificitatea "n frecven.

EE


45/58

Dac pra&urile tonale sunt situate "n zona umbrit de pe ATG! atunci nu se vorobine rspunsuri evocate auditive "n urma e/amenului prin ).*.A.).

'n cazul leziunilor retroco(leare! funcia laten J intensitate este cu mult "nafara limitelor normale la toate nivelele de intensitate. 3aloarea intervalului interpeaP3$I este pronunat anormal ,valoarea ma/im admis "n cadrul Gaboratorului de*/plorri din 0.M..A.0.. C..G. este de E.1 ms-.

*/amenul prin poteniale evocate auditive precoce Upoate fi considerat caun test propriu$zis de auz din urmtoarele consideraii:

Anat-mice ).*.A.).: sunt &enerate de activitatea co(leei DCA "n zona 6 E P=z nu implic structurile superioare trunc(iului cerebral nu furnizeaz date despre activitatea centrilor corticali auditivi

C*inice rezultatul este normal "n =N4 cu cdere pe &rave pot fi absente "n =N4 cu cdere pe acute! c(iar dac auzul este normal pe

frecvenele ?oase pot fi absente la pacieni cu auz normal sau (ipoacuzie uoar pe

audio&ram! dar care au o afeciune care desincronizeaz influ/ul nervos din cileauditive

nu sunt semnificativ corelate cu inteli&ibilitatea

un rezultat normal poate fi "nre&istrat c(iar i la cei cu patolo&ie cerebralsever ,traumatism cranio$cerebral i accident vascular cerebral-

E1


46/58


47/58

stimulare. 0ercetri recente au demonstrat c &eneratori din talamusul auditiv i dincorte/ul auditiv primar contribuie la apariia undei )a.

4timularea se poate face i cu tone burst mai ales atunci c#nd e/istsuspiciunea de (ipoacuzie neor&anic! cazuri "n care este nevoie de o apreciere cuspecificitate frecvenial. spuns asemntor cu cel al adultului se obine dup

v#rsta de 2; ani. Amplitudinea rspunsului )a poate fi influenat ,amplitudine redus-de somn i sedare. Medicamente anestezice i supresoare ale 4N0 altereazrspunsul p#n la abolire.

%i&. '.' Rsunsu*cu *aten me!ie

spunsul const din activitatea electric mio&enic i neuronal ,corp&eniculat intern! talamus! corte/ auditiv primar-.

*vanta8e9$ destul de sensibil "n frecven

$ se poate tenta determinarea pra&ului auditivpe frecvene ?oase

:ezavanta8e9$ test binaural$ modificat de somn i anesteziec.5. 67'8.,".R.P. 2"1ent Related Potential3

este o variant a .G.M.obert @AGAMC4 a observat c diferena

de laten "ntre undele V3$)a! )a$)b! )b$)c este"n medie de 61 msec. Aceast particularitate a fostfolosit pentru a evidenia mai bine .G.M. iecare

EB


48/58

stimul va determina apariia unui rspuns distanat la 61 msec. fa de cel anterior!astfel "nc#t unda )b de la primul stimul va coincide cu unda )a de la al doilea i cuV3 de la al treilea. olosindu$se procedura standard de mediere! rspunsul mediatfinal se va asemna cu trei sau patru unde sinusoidale cu frecvena de E;=z. ,fi&.1.11- 0a i la .G.M.! rspunsul de E;=z este semnificativ modificat de somn i

anestezie. Trebuie avut "n vedere c cele dou proceduri de "nre&istrare msoaractivitatea bilateral i c de aceea nu sunt teste monoaurale.

(i&. '.'' E.R.P.

c.9. Rspunsul cortical tardi1 2R.C.!.3morfolo&ic are caracteristic un v#rfne&ativ la apro/imativ 2;; msec! urmat de un v#rf pozitiv la apro/imativ 6;; msec,fi&. 1.1


49/58

spunsul este probabil &enerat "n ariile primare i secundare ale corte/uluiauditiv care este staia final a cilor auditive.0a i ).*.A.).! .G.M. i rspunsul de E; =z.! .0.T. nu este un test

monoaural. Mai mult! el este foarte sensibil "n funcie de starea de ve&(eJde somn ila anestezie. De aici! limitarea valorii sale clinice "n testarea nou$nscuilor! a copiilori a pacienilor multi(andicapai.

'n final! a dori s menionez! dei se depete cadrul e/punerii! e/istenaunor poteniale evocate ,)>;;! variaia ne&ativ contin&ent i potenialul continuu-care au importan pentru cercetri "n psi(oacustic i sunt relevante pentru studiulproceselor co&nitive din creier ca rspuns la stimularea acustic.

PARAM"!RI+R")IS!RRII

stimu* acustic I.I./.=ms"

Ban!(i*trare

=F#"

timana*i#

=ms"

nr.e3anti>

-aneGM clicP filtrat

tone burst 2;$6;6;$2;;; 1; $2;; 6;;$2;;;

E;=z*)

2J6 sinusoidtone burst

61

6; $2;;

1; $2;;

6;; $2;;;

0Ttone burst cu 1$1;$1 p#nla 1;$2;;;$1; ms

2;;;$6;;;

2$2;;

1;; $2;;;

6; $2;;

Dup ce am trecut "n revist principalele poteniale evocate auditive imetodele specifice de "nre&istrare! voi "ncerca s prezint cum se modific ele "nfuncie de patolo&ia posibil i care este capacitatea lor de a furniza date relevante

pentru topodia&nostic.'IPOAC%*IAD"!RASMISI"

'ntr$o (ipoacuzie de transmisie este afectat transmisia sonor spre co(lee!adic semnalul acustic este atenuat de o leziune din conductul auditiv e/tern sau dinurec(ea medie.

Dac! de e/emplu! o urec(e cu o (ipoacuzie de transmisie plat de E; d. estestimulat cu un clicP de 2;; d p.e. 4.).G.! stimularea efectiv a co(leei va fi de


50/58

0#nd se obin "nre&istrri de la un pacient cu (ipoacuzie de transmisie! toatefunciile de intrareJieire se vor deplasa pe a/a intensitilor spre dreapta!deplasarea fiind e&al cu mrimea (ipoacuziei.

De aici! rezult c av#nd funcia de intrareJieire a unei urec(i normale ivaloarea msurat a unui potenial evocat la o intensitate oarecare! se poate estima

&radul (ipoacuziei de transmisie. *ste de precizat c prin aceast te(nic se poateevalua componenta de transmisie doar prin stimulare "n conducere aerian! fr sse mai determine pra&urile "n conducere osoas.

'IPOAC%*IA"%ROS"*ORIA#D"!IPCO'#"AR

=ipoacuzia neurosenzorial de tip co(lear apare ca urmare a reduceriinumrului de uniti senzoriale active. *fectul principal al (ipoacuziei co(leare estelimitarea sensibilitii co(leare i de aici! cderea pra&urilor de auz! at#t "naudiometria tonal! c#t i a pra&urilor obinute prin metode electrofiziolo&ice.

'ntr$o (ipoacuzie co(lear! atenia este concentrat asupra poriunii periferice aanalizatorului auditiv i de aceea! ca metod electrofiziolo&ic se utilizeaz ).*.A.).i! eventual *0o@

'n ceea ce privete ).*.A.).! e/ist patru ar&umente "n favoarea leziuniico(leare:

diferena mic "ntre pra&ul obiectiv i cel subiectiv ,la stimularea cu clicP- e/istena unui recruitment "n laten ,pentru unda VI! panta funciei laten

Jintensitate este mai abrupt la urec(ea afectat- prezena unui recruitment "n amplitudine ,panta curbei amplitudineJintensitate

este mai redresat- timpul de conducere central ,diferena V3$VI- este mai mic ca la urec(ea

sntoas.Iat o metod rapid de obiectivare a recruitmentului "ntr$o (ipoacuzieneurosenzorial unilateral: se "nre&istreaz ).*.A.). stimul#nd urec(ea bolnav cuma/imum de intensitate! iar cealalt urec(e la aceeai intensitate supraliminar ,4.G.e&al-. 0ompararea celor dou trasee astfel obinute arat c la urec(ea bolnavamplitudinea este mai mare! latena undelor este mai mic! timpul de conducerecentral este mai mic i undele sunt mai precis conturate ca de partea sntoas.

'IPOAC%*IA"%ROS"*ORIA#D"!IPR"!ROCO'#"AR

'n aceste cazuri (ipoacuzia este determinat de o leziune situat central fade co(lee.

'ncep#nd cu sf#ritul anilor X


51/58

co(lear indic o funcie normal sau mai bun dec#t cea central. Totui! esteimportant s nu se uite c o leziune retroco(lear poate fi prezent simultan cu oleziune de transmisie sau cu o leziune co(lear.

uncia co(lear este evaluat prin *0o@ ,)[email protected] sau ).*.A.). ,VI-! iar cearetroco(lear prin ).*.A.). ,VIII i V3-! care probabil reprezint activitatea sinaptic

din nuclei sau din cile auditive ce conecteaz nucleii.Ga pacienii cu neurinom de acustic! cea mai tipic modificare este prelun&ireaintervalului VI$V3. Dia&nosticul poate fi obinut cu un "nalt &rad de certitudine prinmsurarea acestui interval! "n special dac pacientul are o funcie auditiv normal,sau aproape normal-. 'n cazurile cu tumor! c#nd e/ist adesea o (ipoacuzie pefrecvenele "nalte! unda VI poate fi redus "n amplitudine i latena sa poate ficrescut. De obicei aceasta nu va crea nici o problem de dia&nostic! at#t timp c#t VIpoate fi identificat. 'n unele cazuri este imposibil s se obin un VI clar i de aceeaeste necesar s se fac o *0o@ pentru a se calcula timpul de conducere central.

Dac VI nu poate fi identificat "n ).*.A.). i nu e/ist posibilitatea de a efectua*0o@! pentru diferenierea leziunilor co(leare de cele retroco(leare se poate folosicriteriul IT$1! adic compararea latenei undelor V3 obinute de cele dou pri. Daclatena undei V3 de partea bolnav este mai mare cu ;.> msec! atunci sesuspicioneaz o leziune retroco(lear.

%na din limitrile metodei este c dac pacientul are o (ipoacuzie detransmisie! sau o (ipoacuzie neurosenzorial cu cdere pe frecvenele "nalte! atuncipoate apare o cretere a latentei V3.

Din aceast cauz! pentru a folosi valoarea lui V3 ca i criteriu de departa?are"ntre leziunile co(leare i cele retroco(leare! este necesar s se fac corecii alevalorilor obinute prin msurare i de$abia dup aceea! valorile corectate s fiefolosite pentru interpretare.

'n cazul (ipoacuziilor de transmisie! corecia trebuie fcut "n acord cu funciade intrareJieire normal.

'ntr$o (ipoacuzie neurosenzorial cu pra&ul pe E P=z ,"n audiometria tonal-mai mare de 1; d! se va adu&a c#te 2 ms. pentru fiecare 2; d "n plus.

3om prezenta pe scurt concluziile unui studiu efectuat "n 0.M..A.0..$C..G.privitor la valoarea e/amenului prin ).*.A.). "n detectarea leziunilor retroco(leare.

4e tie c problema principal "n electrofiziolo&ie rezid "n identificareaundelor.

2. dac unda I lipsete! vom "ncerca succesiv: scderea frecvenei de stimulare de la 62 la =z stimularea cu stimuli "n rarefacie

electroco(leo&rafia compararea latenei undelor 3 de la ambele urec(i

6. dac lipsete unda 3! vom "ncerca succesiv: creterea frecvenei stimulului de la 62 la 12! laB2 sau la 2 =z folosirea unei ferestre de 1; msec pentru analiza traseului ,metoda

T*HIGD4*N modificat-dac unda 3 nu poate fi identificat "n mod precis! se folosete ca reper al

normalitii latena undei III i durata intervalului IIIIDac metodele mai sus menionate nu sunt utile! pacientul este retestat dup

< luni. Noi am retestat c(iar i pacienii suspeci de leziune retroco(lear la care

ima&istica a fost ne&ativ.

12


52/58

etestarea pacienilor a constat nu numai "n reefectuarea unor teste! dar i "naprecierea evoluiei "n dinamic a rezultatelor de la prima i a doua testare! care arputea ridica suspiciunea unei leziuni retroco(leare. Ga retestare s$au &siturmtoarele semne de evoluie:

ipsilateral leziunii:

- o cretere i mai mare a timpului de conducere central- dispariia undelor situate dup unda I

contralateral leziunii:- creterea dincolo de pra& a timpului de conducere central- dispariia undei 3

)entru a stabili &rania dintre normal i patolo&ic! am analizat:

%D"#"a-. absena tuturor undelor are o semnificaie patolo&ic doar c#nd pra&ul tonal

liminar la stimularea cu ton pur nu depete B; d la frecvene mai mari de 2 P=zb-. apariia doar a undei I este un ar&ument puternic ce atest e/istena unei

tumori mari "n fosa cerebral posterioarc-. prezena doar a undei 3 a impus efectuarea electeoco(leo&rafiei pentru

determinarea timpului central de trecered-. absena undelor rostral de unda III

#A!"$"#"&II!"RA#"#"I!"RP"A:Timpul de conducere central reprezint intervalul de timp necesar influ/ului

nervos s strbat distana dintre co(lee i nucleul medial al lemniscului lateral.Timpul de conducere central a fost msurat at#t ipsilateral! c#t i contralateral.

!impul de conducere central ipsilateral aceast valoare reflect funcia

de conducere a cilor auditive i nucleilor din trunc(iul cerebral. C leziuneretroco(lear va determina creterea timpului de conducere central. 3aloareamedie considerat normal este de E ms.

Datele obinute au permis stabilirea unei corelaii "ntre timpul de conducerecentral ipsilateral i mrimea tumorii descoperite intraoperator: coeficientul decorelaie 7 ;!>2 este statistic semnificativ pentru pra&ul ) 7 E!


53/58


54/58

Dac punctul astfel determinat nu se proiecteaz "n interiorul elipsei! leziuneace a determinat (ipoacuzia nu este la nivelul co(leei! iar probabilitatea ca leziuneas fie retroco(lear este mare.

Ma?oritatea leziunilor retroco(leare dia&nosticate prin metode electrofiziolo&ice

sunt neurinoame de nerv acustic.Dar ).*.A.). pot fi folosite pentru a evalua i alte afeciuni ale 4.N.0. ,sclerozamultipl! scleroza lateral amiotrofic-.

"A#%AR"APRA)%#%IA%DI!I

0#nd potenialele evocate auditive sunt folosite pentru evaluarea pra&ului deauz! apar dou probleme &enerale :

problema metodolo&ic $ detecia rspunsului ,demonstrarea prezeneiunui potenial evocat-

problema clinic $ folosirea rezultatului electrofiziolo&ic ,cum poate fifolosit un pra& de potenial evocat "n audiolo&ia clinic-.

#,$6+&/*/&%$:$+$3)1Detecia unui potenial evocat la un nivel dat al stimulului depinde de mai muli

factori. )entru a detecta un potenial evocat! raportul final semnalJz&omot trebuie sfie at#t de mare! "nc#t potenialul evocat s poat fi evideniat at#t prin inspeciavizual a "nre&istrrilor mediate! c#t i prin analize statistice. aportul finalsemnalJz&omot depinde de mrimea potenialului evocat i de mrimea z&omotului

de fond mediat.)entru aceeai parametri de "nre&istrare! mrimea potenialului evocat esteinfluenat de urmtorii trei factori:

intensitatea stimulului mrimea (ipoacuziei variaii individuale

Mrimea z&omotului de fond mediat este influenat de: numrul de eantioane care au participat la obinerea rspunsului

mediat variaii individuale ,de e/emplu activitatea mio&enic &enerat de

pacient-.#,$6+&/*+)')10#nd se &sete un pra& al potenialului evocat! atunci acesta se folosete la

evaluarea audiolo&ic a pacientului. Adesea scopul este ca s se poat face oestimare a unei audio&rame tonale necunoscute.

C audio&ram tonal standard se bazeaz pe pra&urile de percepie a unortonuri pulsate de apro/imativ 2sec. 'n contrast! pra&urile electrofiziolo&ice sebazeaz pe observarea unor pra&uri ale unor evenimente electrice ,potenialeevocate- care iau natere din structuri specifice ale cilor auditive. Mai mult! stimuliifolosii sunt foarte diferii de tonurile pulsate! de e/emplu pentru *0o@ i ).*.A.). se

folosesc stimuli cu durat mic.

1E


55/58

0ompararea pra&urilor din electrofiziolo&ie cu audio&rama tonal este foartedificil i! pentru a fi fiabil! trebuie fcut de un clinician cu mult e/perien.

Ga un subiect normal! pra&ul psi(oacustic pentru un ton pulsat de 2 msec estecu apro/imativ 61 d mai mare dec#t pentru un ton continuu la aceeai frecven.

Ga pacienii cu (ipoacuzie co(lear! aceast diferen descrete odat cu

creterea (ipoacuziei. Diferena dintre pra&urile tonurilor pulsate lun&i i cele aletonurilor cu durat scurt se poate e/plica prin luarea "n consideraie a inte&rriitemporale care poate fi determinat prin audiometria cu tonuri scurte.

ezultatele acestui test pot fi reprezentate prin curba de inte&rare temporal!"n care pra&ul psi(oacustic este reprezentat ca funcie a duratei tonului folosit.Crdonata indic deviaia pra&ului de la valoarea obinut cu ton de durat lun&, [>;; msec-! iar abscisa indic durata tonului pulsat "n ms. pe o scar lo&aritmic.)e acest &rafic o funcie de inte&rare temporal este o linie dreapt care scade 2;d pe decad ,> dJoctav- "n domeniul 2$>;; msec.

Ga pacienii cu leziune co(lear! panta curbei de inte&rare temporal vadescrete cu creterea (ipoacuziei! iar (ipoacuziile profunde dau curbe aproapeplate.

Datorit diferenelor fundamentale "ntre pra&urile din audio&rama tonal i celeobinute prin electrofiziolo&ie! este rezonabil s se susin c inte&rarea temporal?oac un rol deosebit "n transformarea pra&urilor potenialelor evocate "n valori"nscrise pe o audio&ram.

Intensitatea stimulilor cu durat mic "n electrofiziolo&ia auzului este e/primatfie "n uniti fiziceJacustice! adic d pe4.).G.! fie "n uniti psi(oacustice! deci "n dn=G.

0alibrarea sunetului depinde de tipul traductorului! tipul stimulului! intervalulinterstimuli etc.

elaia "ntre d n=G i corespondentul su acustic va diferi de la clinic laclinic. Trebuie subliniat c pra&ul electrofiziolo&ic poate fi dat! la fel de bine! "nuniti acustice sau "n uniti psi(oacustice. Totui! un pra& electrofiziolo&ic &sit la 9d n=G la o urec(e cu (ipoacuzie co(lear nu va corespunde "n mod necesar cu unpra& audiometric de 9 d =.G. Dac problema cauzat de inte&rarea temporal nueste "neleas corect! folosirea pra&urilor electrofiziolo&ice $ "n special cele obinuteprin *0o@ i ).*.A.). $ va duce sistematic la o subestimare a unei (ipoacuzii.

#*,*/&%,);)2*+$,):&,&F&,)'(1'n capitolele anterioare! au fost menionai diveri parametri ai potenialelor

evocate $ "n special aceia care s$au dovedit de un real folos clinic.

)entru descrierea &eneral a potenialelor evocate "nre&istrate de obicei sefolosesc doi parametri principali: amplitudinea i latena. De asemenea! se potdescrie "n funcii intrareJieire cum se sc(imb aceti doi parametri "n relaie cuintensitatea stimulului.

)entru scopuri audiolo&ice! pra&ul este un parametru important i problemelede &sire a lui au fost analizate mai sus.

)entru scopuri otoneurolo&ice! parametri relevani sunt intervalele dintrelatenele diferitelor unde ale potenialelor evocate auditive precoce.

2*+$,):&,&F&,)'(1*ste important ca fiecare clinic s$i stabileasc propriile valori de referin

pentru parametri potenialelor evocate care sunt folosii de rutin.

11


56/58


57/58

%i&. '.'8 C-res-n!ena )ntre m-!i(icri*e P.E.A.P. 3i *e#iuni*e anat-mice

Despre lateralizarea &eneratorilor componentelor ).*.A.).! este lo&ic s se

concluzionez

teste obiective

Documents