Tema IV Presentación 4

Autor: Dr. Mario Estévez Báez

Diseño: Lic. José Mario Estévez Carrera.

En esta presentación se describirán las pruebas básicas que recomendamos para estudios masivos de población. En cada caso será descrita la metodología para la reali-zación de cada una de ellas, así como los indicadores relevantes y los criterios de eva-luación de los mismos.

El sujeto sometido a esta prueba debe permanecer en posición de decúbito supi-no por un tiempo mínimo de 10 minutos. La maniobra consiste en la adopción de la posición bípeda con la mayor rapidez posible para el individuo, evitando movimientos innecesarios que afecten el registro del ECG. Deberá permanecer en posición de pie por un periodo de tiempo mínimo de 3 minutos, aunque lo ideal es de 10 minutos. En ese tiempo solo se permitirá al sujeto el desplazamiento del peso del cuerpo de un pie a otro, pero sin desplazamiento. Al concluir el tiempo, ya sea 3, 5 o 10 minutos, el indivi-duo se debe sentar en una butaca cómoda de respaldo rígido en ángulo de 90 grados. La decisión de usar 3, 5, o 10 minutos, se toma en dependencia del paciente. Si son ancia-nos, con limitaciones, se puede usar un menor tiempo, pero en otros casos, sobre todo si se desea valorar la posibilidad de presencia de hipotensión postural, el tiempo debe ser de 10 minutos. En condiciones especiales, en sujetos sanos, para comprobar la toleran-cia a la ortostasis con hipodinamia, o para valorar síncope vaso-vagal como causa de trastornos de pérdida de conciencia, el tiempo de bipedestación puede llegar a 30 minu-tos o a la hora. En nuestro curso solo mostraremos la metodología para pruebas de hasta 10 minutos.

Esta prueba pone en evidencia el estado del arco reflejo que tiene su punto de partida a partir de los barorreceptores ubicados en el cayado aórtico y senos carotídeos fundamentalmente. La información aferente es conducida por fibras sensitivas autonó-micas que se dirigen al tronco encefálico a través del conjunto nervioso de los nervios glosofaríngeos y vagos, para realizar sinapsis en membranas intercalares del núcleo soli-tario y sustancia reticular bulbo-protuberancial. La rama eferente del reflejo transcurre por la vía de las fibras simpáticas preganglionares y posganglionares, así como por el vago. Los detalles pueden ser revisados en la literatura recomendada.

En el diagrama se muestra la duración de la prueba y las posturas que debe man-tener el sujeto en ese periodo. La prueba mostrada es la clásica, de bipedestación activa de 10 minutos de duración. El ECG debe registrarse de modo continuo al menos desde el octavo minuto de la posición de decúbito y debe continuar ininterrumpido hasta con-cluir los 10 minutos de la bipedestación. Debemos ser totalmente estrictos respecto al tiempo, ya que si el ECG es registrado mediante el software VRC.exe, solo podremos luego identificar el inicio de la bipedestación por el factor tiempo, ya que este software no hace posible efectuar marcas al trazado. De hacerse el registro mediante otros paque-tes de software o equipos (Medicid, Pasek, RitmoCard, Neuromega), no hay dificultad, ya que los mismos permiten efectuar marcas de identificación. Las tomas de las TA se realizarán por el método auscultatorio a los 30 segundos de alcanzar el sujeto la posi-ción de pie, al minuto y a los dos minutos de bipedestación. Posteriormente, se efectua-rán tomas de medición de TA a los 5 minutos, a los 7, al 8 y al minuto 10 de la bipedes-tación. Como control de la TA se empleará la medición que debe realizarse al octavo minuto de la posición de decúbito supino. Convencionalmente denominaremos la medi-ción de control de la TA y las tres primeras de ortostasis como Sup_ortos_Ini, mientras las 4 finales las denominaremos Ortos_Fin. Los síntomas y signos clínicos del paciente ante la maniobra postural deben mantenerse controlados atentamente y ser anotados en la planilla o libreta de control de eventos durante la prueba. Si se producen evidentes y severos signos de intolerancia a la maniobra, se deberá detener la prueba y se calificará la misma como anormal por síntomas. Mucha atención no se produzca desplome al sue-lo del sujeto que pueda producirle una lesión innecesaria.

Como se muestran en la lámina, los dos indicadores del ritmo cardiaco tomados en cuenta son el índice de incremento de frecuencia cardiaca por la bipedestación (IFCB) y el denominado índice 30:15. En ambos casos se muestran ejemplos de su cál-culo y la manera de evaluar los resultados según valores observados. Tanto la medición de estos indicadores, como la evaluación, se podrá realizar de modo automatizado, me-diante el software SDSPlus, pero resulta necesario que se conozca su forma de cálculo y cifras límites para evaluarlos. Preste atención que para el I30:15 se puede evaluar la respuesta en tres niveles, que incluyen la condición de sospechoso, que no existe para el IFCB.

En la lámina se muestran los criterios evaluativos para las mediciones de la ten-sión arterial realizadas durante la prueba. A los efectos del programa evaluador, la pre-sencia al menos una vez de respuesta anormal de las diferentes mediciones, bastará para considerarla anormal para la maniobra. Si igualmente, todos los valores son normales, pero hay al menos uno sospechoso, la prueba será evaluada con criterio evaluativo de sospechoso. La presencia de respuesta hipertensiva se mostrará en el evaluador como tal, pero no será tomada en cuenta para dar calificación de sospechoso o anormal. Podrá darse el caso que haya existido coexistencia de respuesta hipertensiva en una de las me-diciones, pero en alguna otra, una respuesta anormal o sospechosa. El programa evalua-dor calificará entonces anormal o sospechoso, como corresponda, además de informar que hubo al menos una respuesta hipertensiva.

En el histograma secuencial, o cardiointervalograma de la lámina, se muestra una imagen correspondiente a una maniobra de ortostasis. Puede observarse el rápido cambio que se produce en la duración de los cardiointervalos durante la fase inicial de la maniobra y cómo al finalizar la fase aguda de los cambios se mantiene una dinámica diferente a la de la posición de decúbito, lo que evidencia la presencia de un nuevo esta-do funcional de la regulación cronotrópica durante la fase de estabilización de los me-canismos regulatorios que permiten compensar los parámetros fisiológicos en la nueva condición de bipedestación. La observación de estos cardiointervalogramas nos hablará mucho cuando tengamos la experiencia de la práctica. Por ahora, baste decir que la ob-servación la consideraremos utilísima para comprender y valorar los resultados evalua-tivos que nos arroje el software evaluador.

Al igual que la maniobra de ortostasis esta prueba es muy empleada parea eva-luar la RACv. En esencia, el sujeto debe haberse mantenido en reposo sentado, por un periodo no menos de 5 minutos. La maniobra consiste en realizar una espiración mante-nida forzada de modo estable, con una intensidad de la espiración de 40 mmHg durante 15 segundos. Habitualmente, se usa para ello una pequeña cánula o tubito de cristal o plástico que pueda ser sometido a esterilización, el cual se conecta a la manguera de un manguito corriente de esfigmomanometría, ya sea de aneroide o de mercurio. El sujeto realiza la espiración por la boca, manteniendo a la vista el indicador de la presión. Uno de los técnicos medios que desarrollan y controlan la realización de la prueba, deben también asegurarse de que se ha cumplido con la consigna. Para que las cosas salgan bien, es conveniente que en un momento anterior a la realización de los estudios, se entrene brevemente a los individuos; ello evitará tener que repetir dos o tres veces la prueba, para luego escoger la que mejor se haya efectuado, como se señala en la litera-tura que se puede efectuar.

En la maniobra de Valsalva se han identificado y estudiado 4 fases que respon-den a mecanismos fisiológicos concretos que se pueden resumir y mostrar como aparece en la tabla de la lámina. Para cada fase, expresadas en números romanos, se indican el efecto sobre la frecuencia cardiaca (FC), sobre la presión arterial (TA), así como los mecanismos fisiológicos implicados.

En la lámina se muestra un cardiointervalograma de la maniobra de Valsalva, donde se muestrn las diferentes fases de la misma. Debemos tener en cuenta que solo se reflejan los cambios en el ritmo cardiaco, aunque si se realizara un registro simultáneo de la TA, se podrían tomar en cuenta los dos indicadores y su dinámica.

En el diagrama se muestra que el ECG debe registrarse ininterrumpidamente du-rante un periodo de 65-70 segundos, antes del inicia de la maniobra y luego por un tiempo de tres minutos a partir del momento de inicio de la espiración forzada. Las me-diciones de TA deben realizarse en el periodo de 1-2 minutos antes de la prueba, con el sujeto en posición sentado. Las mediciones durante la maniobra se efectuarán al con-cluir inmediatamente la espiración forzada, al minuto de haber comenzado la maniobra y a los dos minutos. Estas cuatro mediciones de TA serán denominadas convencional-mente Valsalva_A, a los efectos de identificación ulterior por el programa evaluador en la base de datos del software SDSPlus. Al igual que vimos en la maniobra de bipedesta-ción activa, debemos mantenernos muy atentos a la presencia de signos severos clínicos de intolerancia a la maniobra y detenerla en caso necesario si así lo exige la situación. En general, si se realiza en individuos que no tengan contraindicaciones para efectuar la prueba, los síntomas y signos clínicos no serán relevantes.

En esta prueba se utiliza únicamente como indicador del RC la denominada proporción de Valsalva, que se define, para su cálculo como se muestra en esta lámina. Los criterios evaluativos incluyen el carácter sospechoso, lo que será tomado en cuenta por el pro-grama evaluador.

La evaluación de los indicadores de la tensión arterial sistólica y diastólica son los mis-mos que mostramos para la maniobra de bipedestación activa y son válidos también los comentarios que realizamos cuando se mostraron algo antes.

Hemos pasado revista a la realización de dos de las más importantes pruebas utilizadas con el objetivo de evaluar la integridad anátomo-funcional de la RACv. Los indicadores específicos considerados para cada prueba y su evaluación han sido detallados. Los alumnos deben revisar los materiales complementarios de la bibliografía antes de conti-nuar adelante.