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Syphilis

Dr. med. Stefan Esser Universitätshautklinik Essen

Syphilis: Epidemiologie Seit 2001 in Deutschland stete Zunahme

besonders in Ballungsgebieten

unabhängig vom Meldeverfahren (seit 2001 Infektionsschutzgesetz)

Männer >> Frauen

MSM >> Heterosexuelle Männer: MSM: 75% aller Fälle!

31 % HIV-Koinfektion

Besonderheiten bei HIV-Infektion (bei schwerer Immundefizienz!)

Atypischer klinischer Verlauf Atypische Serologiebefunde Häufiger Versagen von Standardtherapien als bei HIV -

Universitätshautklinik Essen

Syphilis: Erreger, Infektionsmodus

• Erreger: Treponema pallidum: – 5-15 цm, – fak. anaerob, gramnegativ – Lange Generationszeit (30 Std.) – Anzüchtung im Kaninchenhoden

• Übertragung:

– Kontaktinfektion durch infizierten Partner mit treponemenhaltigem Epitheldefekt – Infektionsweg: Vor allem beim Sex (anal, genital, oral) aber auch beim Küssen – Transmissionsrisiko bei Sexualpartnern 60 % – 5% extragenitale Manifestationen – Hämatogene Übertragung (meist diaplazentar)

• Keine protektive Immunität


Syphilis: Krankheitsverlauf: Phasenhafte Systemerkrankung • Asymptomatische Verläufe

– (40-50 %)

• Frühsyphilis: infektiös, ab Wo. 3 Seroreakt.: pos.

– Primärstad. (Lues I) – Sekundärstad. (Lues II)

• Frühe Latenzphase (Lues

latens seropositiva) – <1 (CDC) 2 (WHO) Jahr(e)

seit Infektion

• Spätsyphilis: nicht infektiös – Tertiärstad. (Lues III)

zelluläre Immunreaktion

• Späte Latenzphase – >1 (CDC) 2 (WHO) Jahr(e)

seit Infektion

• Tod

Syphilis: Phasenhafte Systemerkrankung • Primäre Syphilis /Lues (L I):

– 2-3 Wochen nach Infektion (p. i.) • Ulcus durum (harter Schanker): Inokulation • Lymphadenitis

• Secundäre Syphilis (L II): – 4 Wochen bis zu 6 Monaten p. i. – Variable Allgemeinsymptome

• Exanthema, Roseola, Condylomata lata, Alopecia syphilitica • Meningitis cerebrospinalis, Episcleritis, Iritis

• Latente Syphilis – Serologisch nachweisbar

• Symptome verschwunden • Tertiäre Syphilis (L III):

– Jahre p. i. – Gummata können jedes Organ befallen

• Kardiovascular: Aortitis, Aneurysma • ZNS: Obliterative Endarteritis, Ischämische Nekrose

• Quarternäre Syphilis (L IV): – Jahre p. i. – Späte Neurosyphilis:

• Tabes dorsalis • Progressive paralysis Universitätshautklinik Essen


Unbehandelter Verlauf der Syphilis

Diagnostik: Syphilis • Mikroskopie

– Dunkelfeldmikroskopie: Seröses Exsudat aus Läsionen – Immunfluoreszenz Mikroskopie mit Treponemen-Antikörpern

• Luesserologie:

Treponemenspezfische und unspezifische Serumreaktionen – Screening Test:

• TPHA, TPPA oder EIA – Bestätigungstests

• VDRL-Titration, IgG-FTA-ABS-Test – Indikation zur Behandlung

• VDRL-Titration; • IgM-FTA-ABS-Test, 19S-IgM-FTA-Test, IgM-ELISA, IgM

Immunoblot, IgM Westernblot – Verlaufskontrollen

• VDRL-Titration, 19S-IgM-FTA-Test


Treponemenspezfische Serumreaktionen - TPHA = Treponema-pallidum-Hämagglutinationstest - IgG/(19S-)IgM-FTA-ABS-Test = Fluoreszenz-Treponema-Antikörper-Absorptionstest Nicht Treponemenspezfische Serumreaktionen - VDRL(-Titration) = Veneral-Disease-Research-Laboratory-Test Nachweis von Phospholipid-Antikörpern oder Cardiolipin-Antikörpern

Diagnostik: Luesserologie • Suchreaktionen:

– TPHA – VDRL – IgG-ELISA

• Bestätigungsreaktionen – VDRL-Titration – IgG-FTA-ABS-Test

• Behandlungsbedürftigkeit – VDRL-Titration – IgM-FTA-ABS-Test – 19S-IgM-FTA-Test – IgM-ELISA

• Verlaufskontrolle – VDRL-Titration – 19S-IgM-FTA-Test – IgM-ELISA


Treponemenspezfische Serumreaktionen - TPHA = Treponema-pallidum-Hämagglutinationstest - IgG/(19S-)IgM-FTA-ABS-Test = Fluoreszenz-Treponema-Antikörper-Absorptionstest Nicht Treponemenspezfische Serumreaktionen - VDRL(-Titration) = Veneral-Disease-Research-Laboratory-Test Nachweis von Phospholipid-Antikörpern

Lues-Diagnostik: Behandlungsbedürftigkeit:

• Kinetik des VDRL Tests – Titer höher als 1:8 – Titeranstieg um 2 Stufen

• Spezifischer IgM-Test positiv – 19-s-IgM-FTA-abs-Test,

IgM Westernblot

• CAVE: Reaktivierung – Reinfektion

• CAVE: Prozonen-Phänomen – Hohe Titer in quantitativen Lues-Tests – Falsch negative Ergebnisse im Suchtest


• Positives TPHA und VDRL i. S.

• Chronisch-progredienter Verlauf

• Pathologische Liquorbefunde

– ITpA-Index*

– Schrankenstörung

– Lympho-monozytäre Pleozytose

– IgG Quotient

• Besserung durch Antibiotika

Diagnostik der Neurosyphilis

* ITpA-Index = TPHA-Titer im Liquor : IgG im Liquor TPHA-Titer im Serum : IgG im Serum

-ITpA >2: V. a. Lues ZNS-Befall -ITpA ≥3: Lokale spezf. AK-Synthese im ZNS

Neurosyphilis

Therapie der Syphilis • Leitlinienempfehlungen:

– Penicillin ist Mittel der Wahl für alle Stadien – Therapieperiode, Dareichungsform und Dosierung

hängt vom Stadium der Lues und Komplikationen ab. – Mindestdauer der Therapie 11 Tage

• Benzathin-Benzylpenicillin 2,4 Mio. I.E. i.m. (gluteal); Tag 1., (8., 15.)

• Procain-Benzylpenicillin 1x1,2 Mio. I.E./Tag i.m.; 14-21 Tage

• Penicillin G kristalloid Sol. 6x 3-4 Mio IE/day i.v., oder 3x 10 or 5x 5 Mio IE/Tag, mindest. 14 Tage

– Minimale Konzentration im CSF 0,018µg Penicillin/ml

• Penicillin Intoleranz: • Penicillin Hardening • Doxycyclin 2x 100mg/Tag p.o.; 14-28 Tage • Erythromycin 4x 0,5g/Tag p.o.; 14-21 Tage

• Alternativen:

• Ceftriaxon*1-2g/day i.v., i.m. 10-21 Tage • Tetrazyklin 4x500mg/Tag p.o., 14 Tage • Azithromycin* (Zithromax®) 2g/Tage p.o. ,

(*Off label use) Universitätshautklinik Essen

Warum Penicillin? • Alle anderen Substanzen

haben eine geringere antitreponemale Aktivität als Penicillin

• Bisher keine Resistanz gegen Penicillin bekannt

• Resistenzen gegen Makrolide sind bekannt.

HIV koinfizierte Syphilis Patienten sprechen

vergleichbar auf eine Penicillin Therapie wie

HIV-negative, wenn ausreichend lange behandelt wird.

Jarisch-Herxheimer-Reaktion • Pathogenese:

– Mit antimikrobiell hochwirksamen Medikamenten therapierter Infekt

– rasch zerfallende Bakterien – Freisetzung von pyrogenen, vasoaktiven

Endotoxinen


• Klinik: – Reaktion 2-8 Stunden nach der ersten Penicillininjektion – Akute Entwicklung eines Exanthems mit Fieber, Schüttelfrost, und Zunahme,

Intensivierung oder Neuauftreten eines Exanthems – (Cave Mesaortitis luetica: Aneurysmaruptur möglich!)

• Maßnahmen:

– KEINE Therapieunterbrechung! (Cave DD Penicillinallergie) – Symptomatische Maßnahmen – Prophylaxe: 1mg/kg KG Prednisolonäquivalent

Eine Stunde vor der 1. Penicillingabe p.o.

Erfolgreiche Therapie: Verschwinden der klinischen Symptome VDRL: Titerabfall um > 2 Verdünnungsstufen, Kein Wiederanstieg innerhalb eines Jahres IgM-Antikörper nicht mehr nachweisbar: Nach 6-12 (24) Monaten

Therapiekontrollen Vierteljährlich für 1 Jahr (bei HIV+ 2 Jahre)


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