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  • Syphilis

    Dr. med. Stefan Esser Universittshautklinik Essen

  • Syphilis: Epidemiologie Seit 2001 in Deutschland stete Zunahme

    besonders in Ballungsgebieten

    unabhngig vom Meldeverfahren (seit 2001 Infektionsschutzgesetz)

    Mnner >> Frauen

    MSM >> Heterosexuelle Mnner: MSM: 75% aller Flle!

    31 % HIV-Koinfektion

    Besonderheiten bei HIV-Infektion (bei schwerer Immundefizienz!)

    Atypischer klinischer Verlauf Atypische Serologiebefunde Hufiger Versagen von Standardtherapien als bei HIV -

    Universittshautklinik Essen

  • Syphilis: Erreger, Infektionsmodus

    Erreger: Treponema pallidum: 5-15 m, fak. anaerob, gramnegativ Lange Generationszeit (30 Std.) Anzchtung im Kaninchenhoden

    bertragung:

    Kontaktinfektion durch infizierten Partner mit treponemenhaltigem Epitheldefekt Infektionsweg: Vor allem beim Sex (anal, genital, oral) aber auch beim Kssen Transmissionsrisiko bei Sexualpartnern 60 % 5% extragenitale Manifestationen Hmatogene bertragung (meist diaplazentar)

    Keine protektive Immunitt

    Universittshautklinik Essen

  • Syphilis: Krankheitsverlauf: Phasenhafte Systemerkrankung Asymptomatische Verlufe

    (40-50 %)

    Frhsyphilis: infektis, ab Wo. 3 Seroreakt.: pos.

    Primrstad. (Lues I) Sekundrstad. (Lues II)

    Frhe Latenzphase (Lues

    latens seropositiva) 1 (CDC) 2 (WHO) Jahr(e)

    seit Infektion

    Tod

  • Syphilis: Phasenhafte Systemerkrankung Primre Syphilis /Lues (L I):

    2-3 Wochen nach Infektion (p. i.) Ulcus durum (harter Schanker): Inokulation Lymphadenitis

    Secundre Syphilis (L II): 4 Wochen bis zu 6 Monaten p. i. Variable Allgemeinsymptome

    Exanthema, Roseola, Condylomata lata, Alopecia syphilitica Meningitis cerebrospinalis, Episcleritis, Iritis

    Latente Syphilis Serologisch nachweisbar

    Symptome verschwunden Tertire Syphilis (L III):

    Jahre p. i. Gummata knnen jedes Organ befallen

    Kardiovascular: Aortitis, Aneurysma ZNS: Obliterative Endarteritis, Ischmische Nekrose

    Quarternre Syphilis (L IV): Jahre p. i. Spte Neurosyphilis:

    Tabes dorsalis Progressive paralysis Universittshautklinik Essen

  • Universittshautklinik Essen

    Unbehandelter Verlauf der Syphilis

  • Diagnostik: Syphilis Mikroskopie

    Dunkelfeldmikroskopie: Serses Exsudat aus Lsionen Immunfluoreszenz Mikroskopie mit Treponemen-Antikrpern

    Luesserologie:

    Treponemenspezfische und unspezifische Serumreaktionen Screening Test:

    TPHA, TPPA oder EIA Besttigungstests

    VDRL-Titration, IgG-FTA-ABS-Test Indikation zur Behandlung

    VDRL-Titration; IgM-FTA-ABS-Test, 19S-IgM-FTA-Test, IgM-ELISA, IgM

    Immunoblot, IgM Westernblot Verlaufskontrollen

    VDRL-Titration, 19S-IgM-FTA-Test

    Universittshautklinik Essen

    Treponemenspezfische Serumreaktionen - TPHA = Treponema-pallidum-Hmagglutinationstest - IgG/(19S-)IgM-FTA-ABS-Test = Fluoreszenz-Treponema-Antikrper-Absorptionstest Nicht Treponemenspezfische Serumreaktionen - VDRL(-Titration) = Veneral-Disease-Research-Laboratory-Test Nachweis von Phospholipid-Antikrpern oder Cardiolipin-Antikrpern

  • Diagnostik: Luesserologie Suchreaktionen:

    TPHA VDRL IgG-ELISA

    Besttigungsreaktionen VDRL-Titration IgG-FTA-ABS-Test

    Behandlungsbedrftigkeit VDRL-Titration IgM-FTA-ABS-Test 19S-IgM-FTA-Test IgM-ELISA

    Verlaufskontrolle VDRL-Titration 19S-IgM-FTA-Test IgM-ELISA

    Universittshautklinik Essen

    Treponemenspezfische Serumreaktionen - TPHA = Treponema-pallidum-Hmagglutinationstest - IgG/(19S-)IgM-FTA-ABS-Test = Fluoreszenz-Treponema-Antikrper-Absorptionstest Nicht Treponemenspezfische Serumreaktionen - VDRL(-Titration) = Veneral-Disease-Research-Laboratory-Test Nachweis von Phospholipid-Antikrpern

  • Lues-Diagnostik: Behandlungsbedrftigkeit:

    Kinetik des VDRL Tests Titer hher als 1:8 Titeranstieg um 2 Stufen

    Spezifischer IgM-Test positiv 19-s-IgM-FTA-abs-Test,

    IgM Westernblot

    CAVE: Reaktivierung Reinfektion

    CAVE: Prozonen-Phnomen Hohe Titer in quantitativen Lues-Tests Falsch negative Ergebnisse im Suchtest

    Universittshautklinik Essen

    Positives TPHA und VDRL i. S.

    Chronisch-progredienter Verlauf

    Pathologische Liquorbefunde

    ITpA-Index*

    Schrankenstrung

    Lympho-monozytre Pleozytose

    IgG Quotient

    Besserung durch Antibiotika

    Diagnostik der Neurosyphilis

    * ITpA-Index = TPHA-Titer im Liquor : IgG im Liquor TPHA-Titer im Serum : IgG im Serum

    -ITpA >2: V. a. Lues ZNS-Befall -ITpA 3: Lokale spezf. AK-Synthese im ZNS

    Neurosyphilis

  • Therapie der Syphilis Leitlinienempfehlungen:

    Penicillin ist Mittel der Wahl fr alle Stadien Therapieperiode, Dareichungsform und Dosierung

    hngt vom Stadium der Lues und Komplikationen ab. Mindestdauer der Therapie 11 Tage

    Benzathin-Benzylpenicillin 2,4 Mio. I.E. i.m. (gluteal); Tag 1., (8., 15.)

    Procain-Benzylpenicillin 1x1,2 Mio. I.E./Tag i.m.; 14-21 Tage

    Penicillin G kristalloid Sol. 6x 3-4 Mio IE/day i.v., oder 3x 10 or 5x 5 Mio IE/Tag, mindest. 14 Tage

    Minimale Konzentration im CSF 0,018g Penicillin/ml

    Penicillin Intoleranz: Penicillin Hardening Doxycyclin 2x 100mg/Tag p.o.; 14-28 Tage Erythromycin 4x 0,5g/Tag p.o.; 14-21 Tage

    Alternativen:

    Ceftriaxon*1-2g/day i.v., i.m. 10-21 Tage Tetrazyklin 4x500mg/Tag p.o., 14 Tage Azithromycin* (Zithromax) 2g/Tage p.o. ,

    (*Off label use) Universittshautklinik Essen

    Warum Penicillin? Alle anderen Substanzen

    haben eine geringere antitreponemale Aktivitt als Penicillin

    Bisher keine Resistanz gegen Penicillin bekannt

    Resistenzen gegen Makrolide sind bekannt.

    HIV koinfizierte Syphilis Patienten sprechen

    vergleichbar auf eine Penicillin Therapie wie

    HIV-negative, wenn ausreichend lange behandelt wird.

  • Jarisch-Herxheimer-Reaktion Pathogenese:

    Mit antimikrobiell hochwirksamen Medikamenten therapierter Infekt

    rasch zerfallende Bakterien Freisetzung von pyrogenen, vasoaktiven

    Endotoxinen

    Universittshautklinik Essen

    Klinik: Reaktion 2-8 Stunden nach der ersten Penicillininjektion Akute Entwicklung eines Exanthems mit Fieber, Schttelfrost, und Zunahme,

    Intensivierung oder Neuauftreten eines Exanthems (Cave Mesaortitis luetica: Aneurysmaruptur mglich!)

    Manahmen:

    KEINE Therapieunterbrechung! (Cave DD Penicillinallergie) Symptomatische Manahmen Prophylaxe: 1mg/kg KG Prednisolonquivalent

    Eine Stunde vor der 1. Penicillingabe p.o.

  • Erfolgreiche Therapie: Verschwinden der klinischen Symptome VDRL: Titerabfall um > 2 Verdnnungsstufen, Kein Wiederanstieg innerhalb eines Jahres IgM-Antikrper nicht mehr nachweisbar: Nach 6-12 (24) Monaten

    Therapiekontrollen Vierteljhrlich fr 1 Jahr (bei HIV+ 2 Jahre)

    Universittshautklinik Essen

    SyphilisFoliennummer 2Syphilis: Erreger, InfektionsmodusSyphilis: Krankheitsverlauf: Phasenhafte SystemerkrankungSyphilis: Phasenhafte SystemerkrankungUnbehandelter Verlauf der SyphilisDiagnostik: SyphilisDiagnostik: LuesserologieLues-Diagnostik: Behandlungsbedrftigkeit:Therapie der SyphilisJarisch-Herxheimer-Reaktion Therapiekontrollen Vierteljhrlich fr 1 Jahr (bei HIV+ 2 Jahre)