syphilis - fallbeispiele

H.-J. Hagedorn, Bad SalzuflenH.-J. Hagedorn, Bad Salzuflen

Konsiliarlabor des RKI für Treponema, Konsiliarlabor des RKI für Treponema, Diagnostik und TherapieDiagnostik und Therapie

In Kooperation mit Labor Krone In Kooperation mit Labor Krone MedizinaluntersuchungsstelleMedizinaluntersuchungsstelle

Bad SalzuflenBad Salzuflen

Syphilis - Fallbeispiele

Arbeitskreis „Sexuelle Gesundheit in NRW“ 19.10.2011

Interpretation von serologischen Befunden

Die isolierte Bewertung von Laborbefunden Die isolierte Bewertung von Laborbefunden ohne Kenntnis der Infektions- und ggf. ohne Kenntnis der Infektions- und ggf. Behandlungsanamnese sowie der aktuellen Behandlungsanamnese sowie der aktuellen klinischen Fragestellung kann sehr schwierig klinischen Fragestellung kann sehr schwierig seinsein

Ein Einzelbefund ist immer nur eine Ein Einzelbefund ist immer nur eine Stichprobe aus einem dynamischen Prozess Stichprobe aus einem dynamischen Prozess (Antikörperkinetik)(Antikörperkinetik)

Interpretation von serologischen Befunden

Abhängig vom Intervall zwischen Infektion Abhängig vom Intervall zwischen Infektion und Untersuchungszeitpunkt, ggf. aber auch und Untersuchungszeitpunkt, ggf. aber auch dem Intervall zwischen Erregerkontakt und dem Intervall zwischen Erregerkontakt und Behandlungsbeginn können die Befunde sehr Behandlungsbeginn können die Befunde sehr stark variierenstark variieren

Besonders schwierig ist die Abgrenzung Besonders schwierig ist die Abgrenzung persistierender hochpositiver Befunde von persistierender hochpositiver Befunde von spätlatenten Infektionen und Reinfektionenspätlatenten Infektionen und Reinfektionen

Syphilis-Reinfektionen in Deutschland

RKI, Epidemiol Bull. 49/2009

Sensitivität und Spezifität von polyvalenten Syphilis-Screeningtests (Beispiel)

TPPATPPA Liaison Liaison Treponema Treponema Screen Screen (CLIA)(CLIA)

Architect Architect Syphilis TPSyphilis TP(CMIA)(CMIA)

SensitivitätSensitivität 85 – 100 %85 – 100 % 89 – 100 %89 – 100 % 89 – 100 %89 – 100 %

SpezifitätSpezifität 98,9-99,6 %98,9-99,6 % 99,5 %99,5 % 99,4-99,7 %99,4-99,7 %

Detektion von Seronarben (niedrige AK-Titer)Detektion von Seronarben (niedrige AK-Titer)

TPPATPPA Liaison Tp Liaison Tp ScreenScreen

Architect Architect Syphilis TPSyphilis TP

N = 36N = 36 36 (100 %)36 (100 %) 33/36 33/36

(91,7 %)(91,7 %)

36/36 36/36

(100 %)(100 %)

Antikörperkinetik bei zweimaliger Re-Infektion, 40jähriger Patient, HIV pos.

Datum TPPA 19S-IgM Cardiolipin CD4-Zahl TherapieTiter Titer KBR Titer pro µl

03/1999 <80 231 06/1999 10.000 5120 >160 196 + 09/1999 5.120 320 80 269 03/2000 1.280 20 10 285 07/2000 1.280 negativ 5 326 10/2000 2.560 negativ <5 235 01/2001 1.280 negativ <5 234 06/2001 320 negativ <5 214 10/2001 >20.000 negativ 20 269 + 03/2002 20.000 negativ 5 307 03/2003 >20.000 negativ >160 262 + 10/2003 >20.000 negativ 80 292 01/2004 >20.000 negativ 40 423 01/2005 >20.000 negativ 20 313

Antikörperkinetik bei dreimaliger Re-Infektion, 46jähriger Patient, HIV pos.

Datum TPPA 19S-IgM Cardiolipin CD4-Zahl TherapieTiter Titer KBR/RPR pro µl

03/1999 <80 231 06/1999 10.000 5.120 >160 196 + 06/2001 320 negativ <5 214 10/2001 >20.000 negativ 20 269 + 03/2002 20.000 negativ 5 307 03/2003 >20.000 negativ >160 262 + 01/2005 >20.000 negativ 20 313 10/2008 >20.000 negativ 20 428 03/2009 >20.000 negativ 10 578 07/2009 >20.000 80 >160 486 + 10/2009 >20.000 20 >160 600 02/2010 >20.000 10 80/RPR 32 604 02/2011 >20.000 10 RPR 32 371 07/2011 >20.000 10 RPR 64 449

TPPA-Titerverteilung bei HIV-Patienten (n = 307) und Schwangeren (n = 314)

0

5

10

15

20

25

30

35

80 160 320 640 1280 2560 5120 10240 20480 >20480

TPPA-Titerkategorie

Pro

ze

nt

HIV

MUVO

TPPA-Titer bei HIV-Patienten und Schwangeren

TPPA-Titerverteilung bei 307 HIV-Patienten

34%

13%

53%

1:80 - 1:2560

1:5120

>1:5120

TPPA-Titerverteilung bei 314 Erstbefunden aus der Mutterschaftsvorsorge

78%

9%

13%

1:80 - 1 2560

1:5120

>1:5120

Titerverlaufskontrollen zur Beurteilung des Therapie-Effektes

Abhängig von dem Zeitintervall zwischen Abhängig von dem Zeitintervall zwischen Infektion und Therapiebeginn kann die Infektion und Therapiebeginn kann die Antikörperkinetik sehr variabel sein („je Antikörperkinetik sehr variabel sein („je kürzer desto schneller“)kürzer desto schneller“)

Aussagen, in welchem Zeitraum nach Therapie Aussagen, in welchem Zeitraum nach Therapie ein signifikanter Abfall der IgM- und/oder ein signifikanter Abfall der IgM- und/oder Lipoidantikörpertiter zu erwarten ist, gelten in Lipoidantikörpertiter zu erwarten ist, gelten in der Regel nur für die Syphilis-Erstinfektion im der Regel nur für die Syphilis-Erstinfektion im Primär- und Sekundärstadium! Primär- und Sekundärstadium!

54 J., m, heterosexuell, HIV-, Herkunftsland Türkei,Syphilis-Erstinfektion im Primärstadium, Serokonversion < 1 Monat

Syphilis-TP (CMIA) Index 4,62

TPPA-Titer 1: 2.560

IgG-FTA-ABS >1:20 (4+)

19S-IgM-FTA-ABS 1: 640

RPR negativ

RE 0419 5500

Fallbeispiel Nr. 1

In der frühen Serokonversionsphase der Erstinfektion findet sich häufig ein im Vergleich zum TPPA- und IgM-Antikörpertiter relativ niedriger Indexwert des CMIA-Suchtests

23J., w., SW, HIV-, frühe Serokonversionsphase bei akuter Syphilis-Erstinfektion (Primäraffekt),

Cut off VDRL Tp: 47 44.5 17 15

IgM-Blot

Erstbefund Kontrolle nach 4 Wochen

11.01.2011 08.02.2011

Syphilis-TP (CMIA) Index 1,49 4,42

TPPA-Titer 1 : 1.280 1: 320

IgG-FTA-ABS <1: 5 (neg.) >1: 20 (4+)

19S-IgM-FTA-ABS 1 : 1.280 1: 320

RPR negativ 1: 2RE 0111 5269, RE 0208 5478

Treponema+VDRL VirablotIgG-Blot Erstbefund

4 Wochen n. Therapie

Erstbefund

4 Wochen n. Therapie

Fallbeispiel Nr. 2

20 J., m, MSM, HIV neg., Erstinfektion in Deutschland, Syphilis-Erstinfektion im Primärstadium, Pharyngitis, lokale Lymphadenitis, Infektion wahrscheinlich vor 4-6 Wochen


TPPA-Titer > 1: 20.4800

IgG-FTA-ABS > 1: 20 (4+)


RPR 1: 32

RE 0614 5513

Fallbeispiel Nr. 3

Im weiteren Verlauf steigt parallel zur IgG-Antikörperbildung der Indexwert des CMIA-Suchtests stark an. Parallel dazu finden sich hohe Titer im TPPA, 19S-IgM-FTA-ABS und RPR-Test

37 J., ml., HIV negativ, Syphilis Re-Infektion, Primäraffekt


IgG

Untersuchungsdatum 05.06.2009 09.09.2010 04.11.2010

Syphilis-TP (CMIA) Index 3,70 35,92 29,02

TPPA-Titer 1: 320 >1: 20.480 >1: 20.480

IgG-FTA-ABS >1: 20 (4+) >1:20 (4+) >1: 20 (4+)

19S-IgM-FTA-ABS <1 : 10 1: 10 1:10

RPR negativ 1: 64 1: 4RX 1104 2819/RX 0909 2351/RC 0506 0690

Treponema+VDRL Virablot

05.06.2009

09.09.2010

04.11.2010

05.06.2009

09.09.2010

04.11.2010

IgM

Fallbeispiel Nr. 4

28 J., m, MSM, HIV-, Erstinfektion in Deutschland vor ca 4 Monaten, PA, lokale Lymphadenitis, Exanthem, Syphiliserstinfektion Übergang ins Sekundärstadium


TPPA-Titer > 1: 20.4800

IgG-FTA-AB > 1:20 (4+)

19S-IgM-FTA-ABS 1: 2.560

RPR 1: 32

RE 0304 5562

Fallbeispiel Nr. 5

Im Sekundärstadium der Syphilis-Erstinfektion finden sich in der Regel hochpositive Titerwerte für alle serologischen Parameter


Untersuchungsdatum 25.05.05 25.10.06 18.08.10 22.02.11 03.03.11 Normalbereich

TPPA-Titer 1: 2.560 1: 160 1: 80 >1:20.480 >1:20.480 (<1:80)

Syphilis-TP (CMIA) S/Co 0,83 28,36 29,73 (< 0.5-1.0)

IgG-FTA-ABS >1:20 (4+) 1: 5 (1+) 1: 10 (2+) >1:20 (4+) >1:20 (4+) (<1:5 neg.)

19S-IgM-FTA-ABS 1:320 <1: 10 <1: 10 1:10 1:10 (<1:10 neg.)

RPR n.d. negativ negativ 1:64 1:64 (negativ)

RE 0303 0223, RE 0222 0453, RD 0808 0807

Treponema+VDRL Virablot

43J., ml., HIV+ seit 5 Jahren, Syphilis-Erstinfektion 2005,

Januar/Februar 2011 Syphilis-Re-Infektion

IgG

IgM

IgG

IgG

IgM

IgM

03.03.2011

22.02.2011

18.08.2010

Fallbeispiel Nr. 6

21 J., w, SW, HIV-, Erstinfektion, Herkunftsland Rumänien, keine klinische SymptomatikDD frühlatente, spätlatente oder kürzlich behandelte Infektion


TPPA-Titer 1: 10.240

IgG-FTA-ABS >1:20 (4+)

19S-IgM-FTA-ABS 1: 1.280

RPR 1: 256

RE 0316 1591

Fallbeispiel Nr. 7

In der Frühlatenz nach Erstinfektion finden sich in der Regel hochpositive Antikörperbefunde. Bei nicht eindeutiger Anamnese kann eine Abgrenzung zu späteren Infektionsstadien schwierig sein. DD wäre auch eine vor kürzerer Zeit behandelte Infektion möglich.

21 J., m, MSM, SW, HIV+ (Erstbefund), Syphilis 2009 behandelt (2x2,4 Mio I.E. Penicillin), aktuell keine klinische Symptomatik, Chlamydien-PCR anal positiv Aus serologischer Sicht Syphilis-Reinfektion


TPPA-Titer > 1: 20.480

IgG-FTA-ABS > 1:20 (4+)


RPR 1: 128

RE 0331 5520

Fallbeispiel Nr. 8

Sofern es sich 2009 um eine Erstinfektion handelte, sind der aktuell hochpositive RPR- und TPPA-Titer sowie der leicht erhöhte IgM-Titer nicht durch eine Antikörperpersistenz zu erklären

39 J., m, MSM, HIV+ (Erstbefund), asymptomatisch,z. B. vor kürzerer Zeit behandelte Infektion?


TPPA-Titer 1: 10.240

IgG-FTA-ABS > 1:20 (4+)


RPR 1: 8

RE 0104 5315

Fallbeispiel Nr. 9

Kein Anhalt für Reinfektion, DD frühe Infektionsphase bei Erstinfektion oder rückläufiger Antikörperbefund nach Therapie

20 J., w, SW, HIV-, keine klinischen Angaben


TPPA-Titer > 1: 20.480

IgG-FTA-ABS > 1:20 (4+)

19S-IgM-FTA-ABS < 1: 10

RPR 1: 8

RE 0302 5517

Fallbeispiel Nr. 10

Wahrscheinlich Antikörperpersistenz nach Therapie einer Syphilis.

DD spätlatente Infektion? Infektions- und ggf. Behandlungsanamnese?

Sero-Guessing?

Der Begriff „Sero-Guessing“ wird zwar im Der Begriff „Sero-Guessing“ wird zwar im anderem Zusammenhang verwendet, aber............anderem Zusammenhang verwendet, aber............

Die vom Einsender gewünschte und erwartete Die vom Einsender gewünschte und erwartete Kommentierung von serologischen Befunden Kommentierung von serologischen Befunden ohne Angaben zur Infektions- und ggf. auch ohne Angaben zur Infektions- und ggf. auch Behandlungsanamnanese ist nicht weit davon Behandlungsanamnanese ist nicht weit davon entfernt!entfernt!

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !

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