syphilis 2011

Download SYPHILIS 2011

Post on 06-Jan-2016

35 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

c. S. e. t. io. n. -M. S. T-. S. I. D. A. SYPHILIS 2011. Recommandations diagnostiques et thérapeutiques Julie Timsit MST St Louis Paris. c. S. t. io. n. -M. S. T-. S. I. D. A. e. Quelques rappels. L’Epidémiologie connaitre et déclarer - PowerPoint PPT Presentation

TRANSCRIPT

  • SYPHILIS 2011Recommandations diagnostiques et thrapeutiques

    Julie TimsitMST St Louis Paris

  • Quelques rappelsLEpidmiologie connaitre et dclarer

    > 500 cas recenss en 2009 par lINVSSurtout des hommes , surtout des homosexuels (82%), 40% sropositifsMais volution : de + en + dhtros, de femmes

    Transmission par contact, trs contagieux

    La fellation au moins 50% des Syphilis primaires

  • Quelques rappels

    La syphilis est due Treponema pallidum ss pallidum

    Aucun examen ne permet ce jour de diffrencier les diffrents sous types de Treponema pallidum (95% homolologie DNA en hybridation) Treponema pallidum subsp.endemicum : bejel Treponema pallidum subsp. pertenue : pian Treponema carateum : carat Les Trponmes ne se cultivent toujours pas

    Les moyens diagnostiques sont la clinique, lexamen direct (fond noir, PCR lavenir) et la srologie

  • Tout dmarre le 1er jour du chancre qui est constant

    Les phases Iaire , IIaire , et IIIaire sont dfinies cliniquement

    Un tiers des patients infects feront une II et 10 % une III cliniques

    La majorit des syphilis sont donc latentes

    La sparation en phase prcoce ( I , II et latente prcoce ) et tardive ( les autres ) se fait UN AN et conditionne la fois les indications de la PL et la dure du traitement ( 1 ou 3 BBP )

  • Le fond NoirReste lexamen direct de rfrence.. Rsultat immdiat +++

    Les alas du directncessite un matriel sophistiqu, un prlvement parfait,une technicienne entrane pour une lecture immdiate

    Intrt en cas de chancre +++ et de lsions secondaires rosives. Difficile interprter en cas de lsions buccales

    Sensibilit = 35 75%, Spcificit = 100%

  • Alors la PCR, lavenir?Le gnome de T.pallidum a t squenc en 1998

    La PCR T.pallidum peut tre utilise pour rechercher T. pallidum : diverses tudes sur lsions cutano muqueuses, biopsies, sang, LCR

    Principaux gnes utiliss - Gne Pol A de la polymrase - Gne tp 47K dune protine de membrane ++

  • Alors la PCRPrlvement local simple, avec un couvillon sec transport temprature ambiante

    Rentable sur les lsions primaires et secondaires rosives

    Mauvaise sensibilit dans le sang, le LCR, Bonne sur les prlvements biopsiques

    Rsultats diffrs ++

    Permet dtudier la R aux antibiotiques

  • Les Examens srologiques Les srologies de la Syphilis ne sont quun reflet indirect de la maladie et sont dinterprtation difficile

    Ne diffrentient pas les trponmatoses entre elles

    Ne permettent pas de prciser lanciennet de la Syphilis Ils ne permettent pas de savoir si la maladie est gurie ou non

  • Les Examens srologiques En dfaut toute la phase dincubation (sujets contact) et au dbut de la phase primaire

    Performants au stade secondaire

    Seuls examens pour la Syphilis latente

    Seuls les tests non trponmiques (VDRL, RPR) permettent de suivre lvolutivit de linfection et son volution sous traitement

  • Tests de diagnostic srologique

    TPHA: Treponema pallidum Hemagglutination TPPA: Treponema pallidum Particle Agglutination FTAabs: Fluorescent Treponemal Antibody absorption EIA: Enzymo immunoassay

    WB : Western BlotILA : Immunoline assayIB : Immuno Blot

    TPI :Treponema pallidum immobilisation (test de Nelson)

    TNTTest Non TrponmiqueTTTest Trponmique

    VDRL: Veneral Disease Research LaboratoryRPR: Rapid plasma reagin

  • Les tests TrponmiquesTPHA, TPPA : Tests dagglutination, technique manuelle, de mme sensibilit (TB) TPPA plus facile raliser, rsultats plus reproductibles

    FTA abs : De moins en moins utilis Long, subjectif, cher

    EIA : Ralisation et lecture automatiseTrs bonne sensibilit et spcificitNon quantitatifs (screening)

  • VDRL,RPR : Incontournables+++ Technique manuelle, lecture subjective, non automatisables Semi quantitatifs

    Problme de lecture pour les taux faibles Phnomne de Zone possible

    Mais seuls permettent de suivre lvolutivit de la Syphilis et son volution sous traitement +++Les tests non Trponmiques

  • Blot syphilisTest quantitatif identifie des Ac spcifiques, certains seraient marqueurs de stade ou dvolutivit

    Aujourdhui ne permet ni de diffrencier une syphilis dune autre trponmatose ni daffirmer la gurisonSensibilit et spcificit en cours dvaluation

    Pour linstant : aucun intrt en routine, coteux

  • Ig MSPHA , FTA , EIA , Blot Si positif : en faveur dune syphilis activeMais trs peu sensible donc :Aucun intrt en routine

    Gure mieux dans la syphilis neurologique et dans la syphilis congnitale

  • La Srologie Associe toujours

    Un test trponmique : TPHA, TPPA, EIA se positivent entre 5 10 jours aprs le dbut du chancre, le titrage, exig par la nomenclature, est peu utile

    Un test non trponmique : VDRL, RPR se positivent vers le 8e-10e jour du chancre, les titres sont bien corrls lvolutivit de la maladie, maximum 6 12 mois aprs le chancre c.a.d au cours de la Syphilis secondaire et latente prcoce

  • Nomenclature JO 11 octobre 2005Dpistage : B202 ractions: VDRL et TPHA/EIA/FTA abs

    Titrage : B40 (non cumulable avec le B20) en cas de raction positive ou dissocie, sur chaque raction

    Test de confirmation des IgG : B180 par immuno-empreinte ou immuno-blot IgG

    En cas de srologie positive recherche des IgM B60

    Test de confirmation des IgM : B180 par immuno-empreinte ou immuno-blot IgG

  • Evolution du dpistage de la syphilis en France 2007 ( HAS)

    Remplacer le TPHA par un EIA, automatisable et plus fiable

    mais

    Cot X 3, incompatible avec un B20 ( 5 euros)Et non quantitatifs

  • Syphilis primaire La Syphilis primaire ou CAT devant une ulcrationHerps gnitalHerpes gnital

  • Etiologie des ulcrations gnitalesEtude de 1995-2005N= 278 : 244 H ( 88%) et 34 FEtiologies : syphilis primaire : 98 ( 35%) ( FN+ : 39 ) herps : 74 ( 27%) ( HSV2 + : 38 ) chancre mou : 8 ( 3%) (aujourdhui Chlamydia L1,L2, L3) autres :12 ( 5%) aucun diagnostic : 91 ( 32%)

    1 fois sur 2 le clinicien se trompe, hors herpes typique

  • Recommandations diagnostiques Syphilis primaire Examen clinique

    Fond noir si possible,A lavenir PCR, les indications seront prciser

    Prlever pour liminer les autres tiologies

    La srologie peut tre en dfaut, dissocie, faiblement positive

  • Un DogmeToute ulcration gnitale (anale buccale) doit tre prleve

    Est a priori une syphilis primaire et doit tre traite par une injection de BBP, quels que soient les examens complmentaires pratiqus et leurs rsultats +++++

    Seule exception : lherps gnital vident avec vsicules

  • Syphilis secondaire la grande simulatrice6 semaines 6 mois aprs le chancre associe :

    Des signes gnraux : fivre, syndrome grippal Des signes cutans : 1re Floraison la Rosole2me Floraison Syphilides papuleuses visage, tronc, plis paumes et plantes Lsions muqueuses, Des manifestations viscrales : adnopathies, hpatite cytolytique ou cholestatique, ostite, glomrulonphrite...

  • La grande simulatrice

  • Syphilis secondaire

    Vous devez ++ chercher les atteintes OPH : uvite antrieure, kratite,uvite postrieure, choriortinite, nvrite optique. Neurologiques: atteinte mninge frquente,ORL Qui ont une incidence clinique et thrapeutique ++

  • Recommandations diagnostiques Syphilis secondairesExamen clinique

    Analyse des srologies : TPHA et VDRL quantitatif Taux souvent levsAttention au phnomne de zone

    Examen directe en cas de lsions muqueuses ou rosives

    Dpister la Syphilis neurologique +++ PL ou non

  • Syphilis latente la grande dissimulatrice Cest une srologie Syphilitique positive

    Sans aucun symptme cliniqueQui peut correspondre nimporte quelle phase de la maladie: Primaire si le chancre passe inaperu ou est transitoire post primaire secondaire asymptomatique, post secondaire.

  • Syphilis latente la grande dissimulatrice1) Confirmer le Diagnostic de Syphilis (analyse des srologies, contexte.)2) Sassurer de labsence de signe clinique et de signe de gravit (OPH, ORL, neuro) Examiner les patients3) Dterminer lanciennet de cette Syphilis< 1 an = latente prcoce> 1 an = Latente tardiveIncidence thrapeutique ++++

  • Syphilis prcoce et VIH + :La prsentation clinique est en rgle rgulire : plus de chancres multiples, syphilis I et II concomitantes, Latteinte du SNC nest pas plus frquente Une tude trs discutable: risque accru si CD4 32

    Srologies : plus de faux VDRL, de phnomnes de zone, quelques syphilis II srologie ngative . Evolution post-traitement du VDRL/RPR est normale +++ Rares tudes discordantes

  • QUAND : En cas de manifestations OPH, ORL, neurologiqueEn cas de Syphilis tertiaire activeEn cas de non rponse au traitementDans les Syphilis tardives chez les VIH+ : VDRL>32 et CD4 10 Leucocytes/microlitreProtinorachie > 0,5 mg/ml VDRL + dans le LCRLA PL

  • Dpistage de la femme enceinteSystmatique au premier trimestre Rpt au troisime chez les femmes risque Au moment de l accouchement

    Difficult dinterprtation des cicatrices srologiquesFrquence des faux positifs, sur TNT faire une recherche dAPL

    Aucun intrt des IgM Mieux vaut traiter en cas de suspicion

  • Traitement Syphilis prcoce, c.a.d. primo-secondaire et syphilis latente de moins dun an dvolution- Extencilline 2,4 MUI IM, une seule injection, avec Xylocane non adrnaline 1%, 1cc.

    En cas dallergie la pnicilline - Doxycycline: 100 mg x 2 / jour pendant 14 jours, - Pas de Ceftriaxone en