Midollo spinaleMidollo spinale

Anno II - Canale B

Anatomia macroscopicaAnatomia macroscopica

•• Lunghezza 45 cm, peso 30 gLunghezza 45 cm, peso 30 g•• DallDall’’atlante sino a L1atlante sino a L1--L2L2•• Si continua superiormente nel midollo allungato, Si continua superiormente nel midollo allungato,

inferiormente cono midollare, da cui emerge il filo inferiormente cono midollare, da cui emerge il filo terminale (cordoncino fibroso sino a c1)terminale (cordoncino fibroso sino a c1)

•• Rigonfiamento cervicale (III segmento Rigonfiamento cervicale (III segmento cervicalecervicale--IIIItoracico): circonferenza 38 mmtoracico): circonferenza 38 mm

•• Rigonfiamento lombare (I lombare Rigonfiamento lombare (I lombare -- III sacrale): III sacrale): circonferenza 35 mm (a livello del corpo di T12)circonferenza 35 mm (a livello del corpo di T12)

Superficie del midolloSuperficie del midollo

•• Fessura mediana anteriore (davanti alla Fessura mediana anteriore (davanti alla commessura bianca)commessura bianca)

•• Solco mediano posteriore (da cui si stacca un Solco mediano posteriore (da cui si stacca un setto di setto di neuroglianeuroglia, il setto mediano posteriore), il setto mediano posteriore)

•• Solco laterale posteriore (emergenza delle Solco laterale posteriore (emergenza delle radicoleradicole dei nervi spinali) e solco intermedio dei nervi spinali) e solco intermedio posteriore (solo nei segmenti cervicali e toracici posteriore (solo nei segmenti cervicali e toracici superiori, separa fascicolo gracile superiori, separa fascicolo gracile ––medialemediale-- e e cuneato cuneato --laterale)laterale)

•• Cordone posteriore e cordone Cordone posteriore e cordone anterolateraleanterolaterale

VascolarizzazioneVascolarizzazione del del midollomidollo spinalespinale

TerritoriTerritori vascolarivascolari

Sezioni di midollo spinale a vari livelliSezioni di midollo spinale a vari livelli

RigonfiamentiRigonfiamenti cervicalecervicale & & lombosacralelombosacrale

Corno anteriore: Corno anteriore: motoneuronimotoneuroni

Neuroni della sostanza grigiaNeuroni della sostanza grigia

•• Neuroni del I tipo di Neuroni del I tipo di GolgiGolgi: radicolari, : radicolari, ll’’assoneassone esce dal midollo; funicolari, esce dal midollo; funicolari, ll’’assoneassone entra nella sostanza biancaentra nella sostanza bianca

•• Neuroni del II tipo di Neuroni del II tipo di GolgiGolgi ((intrneuroniintrneuroni, , gli gli assoniassoni restano nella sostanza grigia)restano nella sostanza grigia)

•• Raggruppati in nuclei, gruppi o Raggruppati in nuclei, gruppi o subnucleisubnuclei

Corno anterioreCorno anteriore

•• MotoneuroniMotoneuroni somatici somatici αα (diametro oltre (diametro oltre 25 25 µµm): gruppo mediale, centrale e m): gruppo mediale, centrale e lateralelaterale

•• MotoneuroniMotoneuroni γγ (pi(piùù piccoli)piccoli)•• Raggruppati in colonne motorieRaggruppati in colonne motorie•• Mediale: Mediale: ventromedialeventromediale e e dorsomedialedorsomediale•• Laterale: Laterale: ventrolateraleventrolaterale, , dorsolateraledorsolaterale e e

retrodorsolateraleretrodorsolaterale –– nucleo di nucleo di OnufOnuf

Corno posterioreCorno posteriore

•• Sostanza gelatinosa di Rolando: piccoli Sostanza gelatinosa di Rolando: piccoli neuroni del II tipo di neuroni del II tipo di GolgiGolgi

•• Davanti nucleo funicolare dorsale, dietro Davanti nucleo funicolare dorsale, dietro zona marginalezona marginale

•• Nucleo toracico dorsale (colonna di Nucleo toracico dorsale (colonna di ClarkeClarke) alla base del corno posteriore: ) alla base del corno posteriore: neuroni grandi, inviano neuroni grandi, inviano assoniassoni al fascio al fascio spinocerebellarespinocerebellare posterioreposteriore

Grigio intermedioGrigio intermedio

•• Gruppo Gruppo intermediomedialeintermediomediale e e intermediolateraleintermediolaterale (colonna laterale a (colonna laterale a livello livello toracolombaretoracolombare: : ortosimpaticoortosimpatico

•• Colonna grigia parasimpatica sacraleColonna grigia parasimpatica sacrale

TIPI DI FIBRETIPI DI FIBRE

•• AAαα, diametro 15, diametro 15--20 20 µµ, 100 m/s, 100 m/s•• AAββ, diametro 5, diametro 5--15 15 µµ, 50 m/s da corpuscoli , 50 m/s da corpuscoli

del del PaciniPacini, di , di MeissnerMeissner e di e di MerkelMerkel•• AAδδ, diametro 1, diametro 1--5 5 µµ, 10, 10--30 m/s, poco 30 m/s, poco

mielinizzatemielinizzate, da , da nocicettorinocicettori termici e termici e meccanocettorimeccanocettori ad ampio campo recettivoad ampio campo recettivo

•• C, meno di 1 C, meno di 1 µµ, 0,4 m/s, terminazioni libere , 0,4 m/s, terminazioni libere della cutedella cute

Principali Principali fasci della fasci della sostanza sostanza biancabianca

Tabella 1. Principali vie della sostanza bianca del midollo spinale (vd fig. 15.8): c = crociatodiretto; A = ascendente; D = discendente.Cordone fascio notea contatto conla sostanzagrigia

fascicolo proprio A/D fibre intersegmentarie

Anteriore corticospinaleventrale (piramidale)

d D

fascicololongitudinale mediale

c/d D solo fino ai segmenti cervicali

vestibolospinale d Dreticolospinale c/d Dtettospinale c Dspinotalamicoanteriore (ventrale)

c A

Laterale corticospinale laterale(piramidale)

c D

rubrospinale c Dolivospinale Dspinocerebellareventrale

c/d A

spinocerebellaredorsale

d A dalla colonna di Clarke(T1/L4)

spinotettale c Aspinotalamico laterale c A

Posteriore fascicolo gracile d A dal midollo sotto T6fascicolo cuneato d A dal midollo sopra T6

Organizzazione del sistema Organizzazione del sistema nervosonervoso

EfferenzeEfferenze somatichesomatiche e e autonomeautonome

OrganizzazioneOrganizzazione generalegenerale del del sistemasistema motoriomotorio

VIE MOTRICIVIE MOTRICI

SistemiSistemi motorimotori medialimediali

SistemiSistemi motorimotori lateralilaterali

TettospinaleTettospinale e e rubrospinalerubrospinale

Vie Vie tettospinalitettospinali•• definibile anche definibile anche corticotettospinalecorticotettospinale•• dal dal collicolocollicolo superioresuperiore•• si incrociano subito dopo si incrociano subito dopo •• sui sui motoneuronimotoneuroni dei nervi oculomotori dei nervi oculomotori

(attraverso la formazione reticolare) e midollo (attraverso la formazione reticolare) e midollo spinale cervicalespinale cervicale

•• movimenti del capo e degli occhi come parte di movimenti del capo e degli occhi come parte di riflessi visivi e uditiviriflessi visivi e uditivi

Tratti Tratti rubrospinalirubrospinali

Originano dal nucleo rosso nel mesencefalo, si Originano dal nucleo rosso nel mesencefalo, si incrociano e scendono nel ponte e nel midollo incrociano e scendono nel ponte e nel midollo allungato per arrivare al cordone laterale del midollo allungato per arrivare al cordone laterale del midollo spinale.spinale.

Fanno sinapsi con i Fanno sinapsi con i motoneuronimotoneuroni del corno anteriore, del corno anteriore, facilitando i muscoli flessori e inibendo i muscoli facilitando i muscoli flessori e inibendo i muscoli estensori (estensori (antigravitariantigravitari).).

Vie Vie monoaminergichemonoaminergiche•• dai nuclei del dai nuclei del raferafe (serotonina, (serotonina, rafespinalirafespinali) e ) e

dal dal locuslocus coeruleuscoeruleus ((noradrenalinanoradrenalina, , ceruleospinaliceruleospinali); ); colocalizzazionecolocalizzazione con diversi con diversi peptidipeptidi

•• terminano nel corno anterioreterminano nel corno anteriore•• effetto effetto facilitatoriofacilitatorio (motivazione)(motivazione)

vestibolospinalevestibolospinale

Vie Vie vestibolospinalivestibolospinali•• laterale (dal nucleo vestibolare laterale) nel laterale (dal nucleo vestibolare laterale) nel

cordone anteriore, per tutto il midollo, eccita i cordone anteriore, per tutto il midollo, eccita i motoneuronimotoneuroni αα e e γ; γ; soprattutto sui soprattutto sui motoneuronimotoneuronidei muscoli del collo e della parte prossimale dei muscoli del collo e della parte prossimale delle estremitdelle estremitàà

•• mediale (dal nucleo vestibolare laterale) per i mediale (dal nucleo vestibolare laterale) per i segmenti cervicali e toracici alti del midollo, segmenti cervicali e toracici alti del midollo, soprattutto inibitori (usa la soprattutto inibitori (usa la glicinaglicina))

•• hanno azione opposta alle fibre hanno azione opposta alle fibre rubrospinalirubrospinalireticolospinalireticolospinali

Vie Vie reticolospinalireticolospinali•• pipiùù corretto dire corretto dire corticoreticolospinalecorticoreticolospinale•• importante per la stazione eretta, per importante per la stazione eretta, per

movimenti di orientamento verso stimoli movimenti di orientamento verso stimoli esterni e per movimenti stereotipati esterni e per movimenti stereotipati (approssimativi) degli arti (tipo allungare un (approssimativi) degli arti (tipo allungare un braccio verso un oggetto)braccio verso un oggetto)

•• scendono nei cordoni anteriore (dal ponte) e scendono nei cordoni anteriore (dal ponte) e laterale (dal midollo allungato), crociate e laterale (dal midollo allungato), crociate e direttedirette

•• terminano sui terminano sui motoneuronimotoneuroni o su interneuroni o su interneuroni (influenze sia diffuse su gruppi che focalizzate (influenze sia diffuse su gruppi che focalizzate per movimenti specifici)per movimenti specifici)

VIE SENSITIVEVIE SENSITIVE

SENSIBILITASENSIBILITA’’•• SensiSensi: : mezzimezzi mediantemediante qualiquali ilil cervellocervello ricevericeve

informazioniinformazioni riguardantiriguardanti ilil corpocorpo e e ciòciò cheche lo lo circondacirconda–– GeneraleGenerale: : distribuitadistribuita susu grangran parteparte del del corpocorpo

SomaticaSomatica: : TattoTatto, , pressionepressione, , temperaturatemperatura, , propriocezionepropriocezione, , doloredolore

VisceraleViscerale: : organiorgani interniinterni; ; soprattuttosoprattutto doloredolore e e pressionepressione

–– SensibilitSensibilitàà specialespeciale: : odoratoodorato, gusto, vista, , gusto, vista, uditoudito, , equilibrioequilibrio ((direttamentedirettamente al al cervellocervello, , vedivedi nervinervi cranicicranici))

•• SensibilitSensibilitàà o o percezionepercezione: : coscienzacoscienza deglidegli inputs inputs ricevutoricevutodaglidagli stimolistimoli sensorialisensoriali

ARCO RIFLESSOARCO RIFLESSO•• UnitUnitàà funzionalefunzionale di base di base

del del sistemasistema nervosonervoso e e parteparte pipiùù semplicesemplicecapacecapace di di riceverericeverestimolistimoli e e produrreprodurrerisposterisposte

•• ComponentiComponenti–– RecettoreRecettore sensitivosensitivo–– NeuroneNeurone sensitivosensitivo–– InterneuroniInterneuroni–– MotoneuroniMotoneuroni–– OrganiOrgani effettorieffettori

SomatosensitiveSomatosensitive::sensibilitsensibilitàà tattile tattile discriminativadiscriminativa

Fascio Fascio spinotalamicospinotalamicoanterioreanteriore

SENSIBILITASENSIBILITA’’ NON DISCRIMINATIVA DEL NON DISCRIMINATIVA DEL TRONCO E DEGLI ARTI : TATTO E PRESSIONETRONCO E DEGLI ARTI : TATTO E PRESSIONE

•• Recettori: terminazioni libere, o associate a Recettori: terminazioni libere, o associate a follicoli piliferi o ai dischi di follicoli piliferi o ai dischi di MerkelMerkel (tatto) e (tatto) e corpuscoli di corpuscoli di PaciniPacini (pressione)(pressione)

•• Neurone di I ordine: ganglio della radice dorsaleNeurone di I ordine: ganglio della radice dorsale•• Prolungamento centrale: corno posteriore (stesso Prolungamento centrale: corno posteriore (stesso

segmento o superiore, fino a 10 segmenti) dello segmento o superiore, fino a 10 segmenti) dello stesso latostesso lato

•• Neurone II ordine: corno posteriore dello stesso Neurone II ordine: corno posteriore dello stesso latolato

•• Tratto Tratto spinotalamicospinotalamico (ventrale o anteriore o (ventrale o anteriore o paleospinotalamicopaleospinotalamico) del lato opposto) del lato opposto

Fascio Fascio spinotalamicospinotalamicolateralelaterale

DoloreDolore–– RiferitoRiferito: : SensazioneSensazione in in

unauna regioneregione del del corpocorpocheche non non èè fontefonte dellodellostimolostimolo

–– FantasmaFantasma: : sisi verificaverifica in in personepersone con con artiartiamputatiamputati o o dopodopoestrazioneestrazione dentariadentaria

–– CronicoCronico: non in : non in rispostarispostadi di unauna lesionelesione tissutaletissutaledirettadiretta immediataimmediata

DOLOREDOLORE

•• IPERALGESIA primaria = soglia piIPERALGESIA primaria = soglia piùù bassa per gli bassa per gli stimoli meccanici e termici di origine chimica stimoli meccanici e termici di origine chimica ((bradichininabradichinina, , prostaglandinaprostaglandina EE22))

•• IPERALGESIA secondaria = abbassamento della IPERALGESIA secondaria = abbassamento della soglia per stimoli successivi di origine neuralesoglia per stimoli successivi di origine neurale

•• ALLODINIA dolore scatenato da uno stimolo ALLODINIA dolore scatenato da uno stimolo meccanico innocuo: sensibilizzazione dei neuroni meccanico innocuo: sensibilizzazione dei neuroni spinotalamicispinotalamici nel corno dorsale e incapacitnel corno dorsale e incapacitàà dei dei sistemi discendenti di controllare lsistemi discendenti di controllare l’’attivitattivitàà di questi di questi neuronineuroni

spinocerebellarispinocerebellari

Fuso Fuso neuromuscolareneuromuscolare

SensibilitSensibilitàà propriocettivapropriocettiva incosciente incosciente degli arti e del troncodegli arti e del tronco

•• Recettori: fusi Recettori: fusi neuromuscolarineuromuscolari e organi e organi tendineitendinei del del GolgiGolgi•• I neurone: ganglio radice dorsaleI neurone: ganglio radice dorsale•• II neurone:II neurone:

–– arti inferiori e parte inferiore del tronco arti inferiori e parte inferiore del tronco -- zona intermedia della zona intermedia della sostanza grigia midollare sostanza grigia midollare -- fascio fascio spinocerebellarespinocerebellare anteriore anteriore crociato nel cordone laterale crociato nel cordone laterale -- peduncolo cerebellare superiorepeduncolo cerebellare superiore

–– arti inferiori, tronco e arti superiori arti inferiori, tronco e arti superiori -- nucleo di nucleo di ClarkeClarke (C8(C8--L3) L3) --fascio fascio spinocerebellarespinocerebellare posteriore diretto nel cordone laterale posteriore diretto nel cordone laterale --peduncolo cerebellare inferiorepeduncolo cerebellare inferiore

•• corteccia cerebellarecorteccia cerebellare

MalattiaMalattia del del motoneuronemotoneurone

SclerosiSclerosi lateralelaterale amiotroficaamiotrofica = = degenerazionedegenerazione progressivaprogressiva del del motoneuronemotoneurone superioresuperiore e e inferioreinferiore

RaraRara: 1: 1--3 per 100.000; 1.5X 3 per 100.000; 1.5X pipiùù comunecomune neinei maschimaschi..EtEtàà tipicatipica di di insorgenzainsorgenza: 50: 50--60 60 aaaa; prima ; prima èè rararara..SintomiSintomi inizialiiniziali debolezzadebolezza/clumsiness; /clumsiness; progressivaprogressiva..FunzioneFunzione oculomotoriaoculomotoria spessospesso risparmiatarisparmiata..AffettivitAffettivitàà pseudobulbarepseudobulbare: : riso/piantoriso/pianto incontrollabiliincontrollabiliSopravvivenzaSopravvivenza tipicatipica dalladalla comparsacomparsa 2323--52 52 mesimesi..

LesioniLesioni del del midollomidollo spinalespinale

La La principaleprincipale causacausa di di disabilitdisabilitàà per per gligli effettieffetti sullesulle vie vie motoriemotorie, sensitive e , sensitive e autonomeautonome. Le cause . Le cause pipiùù comunicomuni sonosono la la compressionecompressione dada trauma e trauma e dada tumoretumoremetastaticometastatico..

AltreAltre cause di cause di lesionelesionedel del midollomidollo spinalespinale

Shock Shock SpinaleSpinale

NelNel trauma trauma acutoacuto del del midollomidollo spinalespinale cc’è’è spessospesso inizialmenteinizialmente un un periodoperiodo di di shock shock spinalespinale caratterizzatocaratterizzato dada paralisiparalisi flaccidaflaccida sotto sotto ilil livellolivello delladella lesionelesione, , perditaperdita deidei riflessiriflessi tendineitendinei, , diminuitadiminuita attivitattivitàà simpaticasimpatica delladella muscolaturamuscolaturaliscialiscia vascolarevascolare ((dada cui cui diminuitadiminuita pressionepressione e e perditaperdita deidei riflessiriflessi e e tonotonosfinterialisfinteriali).).

DopoDopo alcunealcune settimanesettimane o o mesimesi sisi sviluppanosviluppano spasticitspasticitàà e e altrialtri segnisegni del del motoneuronemotoneurone superioresuperiore. . AlcuniAlcuni riflessiriflessi sfintericisfinterici ed ed erettilierettili possonopossono tornaretornareancheanche se se senzasenza controllocontrollo volontariovolontario..

I I pazientipazienti con trauma con trauma acutoacuto spinalespinale possonopossono miglioraremigliorare se se trattatitrattati con con steroidisteroidi nellenelle prime prime ottootto ore. ore. SiSi stannostanno sperimentandosperimentando farmacifarmaci cheche bloccanobloccanogligli effettieffetti del del glutamatoglutamato dopodopo la la lesionelesione

RadiciRadici deidei nervinervi perifericiperiferici

PolineuropatiaPolineuropatia simmetricasimmetrica distaledistale puòpuòprodurreprodurre unauna distribuzionedistribuzione a a guantoguantoin in tuttetutte le le modalitmodalitàà..

LesioniLesioni specifichespecifiche a a nervinervi o a o a radiciradici possonopossonocausarecausare perditaperdita sensitivasensitiva in in dermatomidermatomio o territoriterritori specificispecifici..

SindromiSindromi midollarimidollari

SezioneSezione trasversatrasversa::tuttetutte le vie sensitive o le vie sensitive o motoriemotoriesonosono parzialmenteparzialmente oocompletamentecompletamente interrotteinterrotte..La La localizzazionelocalizzazione sisi desumedesume daidaidermatomidermatomi colpiticolpitiCause Cause comunicomuni: trauma, : trauma, tumoritumori, MS, , MS, mielitemielite trasversatrasversa

EmisezioneEmisezione midollaremidollare

ParalisiParalisi ipsilateraleipsilaterale UMNUMNDerficitDerficit ipsilateraleipsilaterale delladella colonna colonna dorsaledorsalePerditaPerdita contralateralecontralaterale del del doloredolore e e temperaturatemperatura eccettoeccetto alcunialcuni dermatomeridermatomeridove la dove la perditaperdita èè ipsilateraleipsilaterale

SindromeSindrome midollaremidollare centralecentralePiccolePiccole lesionilesioni causanocausano perditaperditasensitivasensitiva per per ilil dannodanno alleallefibrefibre commissuralicommissurali anteriorianteriori..

LesioniLesioni esteseestese spessospesso includonoincludonoi i motoneuronimotoneuroni..PossonoPossono essereessere danneggiatidanneggiati iitrattitratti corticospinalicorticospinali..

OppureOppure le le colonnecolonne dorsalidorsali..SiSi puòpuò avereavere risparmiorisparmio sacralesacraleper per ll’’organizzazioneorganizzazione somatotopicasomatotopica..

Le cause Le cause includonoincludono::contusionecontusione midollaremidollare,,siringomieliasiringomielia posttraumaticaposttraumaticae e tumoritumori intrinseciintrinseci del del midollomidollo..

SindromeSindrome midollaremidollare posterioreposteriorePerditaPerdita del del sensosenso di di vibrazionevibrazionee e propriocezionepropriocezione..LesioniLesioni esteseestese possonopossonodanneggiaredanneggiare I I trattitratti corticospinalicorticospinali

Le cause Le cause includonoincludono ilil trauma,trauma,la la compressionecompressione dada partepartedi un di un tumoretumore estrinsecoestrinseco, e MS., e MS.

InoltreInoltre, , raramenteraramente la la vitaminavitamina B12 oB12 ola la sifilidesifilide terziariaterziaria danneggianodanneggianole le colonnecolonne dorsalidorsali..

SindromeSindrome anterioreanteriore delladella colonnacolonnaPerditaPerdita delladella sensibilitsensibilitàà dolorificadolorifica eetermicatermica sotto la sotto la lesionelesione..DannoDanno aiai motoneuronimotoneuroni..LesioniLesioni esteseestese possonopossono colpirecolpire IItrattitratti corticocortico-- spinalispinali..

LL’’incontinenzaincontinenza èè comunecomune poichpoichèè le vie le vie discendentidiscendenti cheche controllanocontrollano gligli sfinterisfintericorronocorrono nellanella parteparte ventraleventrale del del trattotratto corticospinalecorticospinale lateralelaterale

Cause: trauma, MS e Cause: trauma, MS e infartoinfarto delldell’’a.spinalea.spinale anterioreanteriore..

AnatomiaAnatomia delladella funzionefunzione intestinaleintestinale, , delladella vescicavescica e e sessualesessuale

La La normalenormale funzionefunzione intestinaleintestinale, , vescicalevescicale, e , e sessualesessuale richiederichiedeI I sistemisistemi sensitivosensitivo, , motoremotore autonomoautonomoe e somaticosomatico..

I I sistemisistemi sensitivisensitivi innervanoinnervano ilil rettoretto, la , la vescicavescica, , ll’’uretrauretra e i e i genitaligenitali e e viaggianoviaggianonellenelle radiciradici sacralisacrali S2S2--S4, S4, salendosalendo siasia nellanella colonna colonna anterolateraleanterolaterale siasia dorsaledorsaleI I motoneuronimotoneuroni somaticisomatici in S2in S2--S4 S4 controllanocontrollano i i muscolimuscoli del del pavimentopavimento pelvicopelvico..I I neuronineuroni del del nucleonucleo di di OnufOnuf (S2(S2--S4) S4) innervanoinnervano gligli sfinterisfinteri uretraleuretrale e e analeanale..

NeuroniNeuroni del del parasimpaticoparasimpatico pelvicopelvicoin S2in S2--S4. S4. ContrazioneContrazione del del detrusoredetrusore

Simpatico in T11Simpatico in T11--L1L1RilassamentoRilassamento del del detrusoredetrusore vescicalevescicale(cupola) e (cupola) e contrazionecontrazione del del collocollovescicalevescicale

Le Le lesionilesioni cheche colpisconocolpiscono intestinointestino,,vescicavescica e e funzionefunzione sessualesessuale sonosonodi di solitosolito bilateralibilaterali..

FunzioneFunzione vescicalevescicaleLo Lo svuotamentosvuotamento delladella vescicavescica neglinegli adultiadulti normalinormali èè completamentecompletamente volontariovolontario..Il Il sensosenso di di riempimentoriempimento raggiungeraggiunge la la cortecciacorteccia sensitivasensitiva..I I centricentri medialimediali frontalifrontali delladella minzioneminzione sonosono attivatiattivati scatenandoscatenando i i riflessiriflessi di di svuotamentosvuotamento o o detrusorialedetrusoriale..

Il Il riflessoriflesso detrusorialedetrusoriale èè mediatomediato dada circuiticircuiti spinalispinali e e regolatoregolato daldal centrocentro pontinopontinodelladella minzioneminzione..Il Il riflessoriflesso iniziainizia con con ilil rilassamentorilassamento volontariovolontario dellodello sfinteresfintere uretraleuretrale esternoesterno chechescatenascatena ll’’inibizioneinibizione del simpatico al del simpatico al collocollo vescicalevescicale, , causandonecausandone ilil rilassamentorilassamento,,e e ll’’attivazioneattivazione del del parasimpaticoparasimpatico cheche causacausa la la contrazionecontrazione del del detrusoredetrusore..

FunzioneFunzione vescicalevescicale, , intestinaleintestinale e e sessualesessuale

La La sensazionesensazione del del flussoflusso delldell’’urinaurina nellnell’’uretrauretra scatenascatena un un ulterioreulteriorerilasciamentorilasciamentodellodello sfinteresfintere e e contrazionecontrazione del del detrusoredetrusore..QuandoQuando ilil flussoflusso sisi arrestaarresta, , gligli sfinterisfinteri uretraliuretrali sisi contraggonocontraggono scatenandoscatenandoilil rilasciamentorilasciamento del del detrusoredetrusore mediantemediante ilil riflessoriflesso uretraleuretrale..

Il Il flussoflusso puòpuò ancheanche essereessere interrottointerrotto volontariamentevolontariamente, , scatenandoscatenando ililrilassamentorilassamento del del detrusoredetrusore..

LesioniLesioni frontalifrontali medialimediali bilateralibilaterali comportanocomportano attivazioneattivazione deidei centricentri delladellaminzioneminzione pontinopontino e e spinalespinale quandoquando la la vescicavescica èè pienapiena..Lo Lo svuotamentosvuotamento delladella vescicavescica èè normalenormale, ma non , ma non èè pipiùù sotto sotto ilil controllocontrollovolontariovolontario. . Cause di Cause di lesionilesioni bilateralibilaterali frontalifrontali medialimediali sonosono ll’’idrocefaloidrocefalo, , ilil meningiomameningiomaparasagittaleparasagittale, , ilil glioblastomaglioblastoma bifrontalebifrontale, le , le lesionilesioni traumatichetraumatiche cerebralicerebrali e le e le malattiemalattie neurodegenerative.neurodegenerative.

Le 3 cause Le 3 cause pipiùù comunicomuni di di disfunzionedisfunzione vescicalevescicale in in seguitoseguito a a lesionelesione del del sistemasistema nervosonervoso

1. 1. VescicaVescica atonicaatonica flaccidaflaccida ((lesionelesione centralecentrale acutaacuta))LesioneLesione sotto sotto ilil centrocentro pontinopontino delladella minzioneminzione e e soprasopra ilil conocono midollaremidollareLe Le contrazionicontrazioni riflesseriflesse deglidegli sfinterisfinteri uretraliuretrali spessospesso persistonopersistono, , portandoportando a a

ritenzioneritenzione di di urinaurina e e distensionedistensione vescicalevescicale; ; tipicamentetipicamente richiederichiedecateterizzazionecateterizzazione

2. 2. VescicaVescica iperreflessicaiperreflessica ((spasticaspastica) () (lesionelesione cronicacronica centralecentrale))SiSi sviluppasviluppa settimanesettimane o o mesimesi dopodopo la la vescicavescica flaccidaflaccida atonicaatonicaSiSi verificaverifica spessospesso dissinergiadissinergia tratra detrusoredetrusore e e sfinteresfintere

Cause di Cause di questequeste due due sonosono spessospesso traumitraumi, , tumoritumori, , mielitemielite trasversatrasversa e MS.e MS.

3. 3. VescicaVescica areflessicaareflessica flaccidaflaccida ((lesionelesione del del nervvonervvo perifericoperiferico o del o del midollomidollospinalespinale S2S2--S4)S4)

VescicaVescica denervatadenervata; ; incontinenzaincontinenza dada stress stress comunecomune

Cause Cause neuropatianeuropatia diabetic, diabetic, compressionecompressione delladella caudacauda equinaequina o o conoconomidollaremidollare per per traumitraumi, , tumoretumore o o erniaernia del disco, del disco, ipertrofiaipertrofia prostaticaprostatica..

La La continenzacontinenza fecalefecale èè controllatacontrollata dada vie vie discendentidiscendenti cheche originanooriginanosoprattuttosoprattutto daidai lobilobi frontalifrontali medialimediali..La La chiusurachiusura dellodello sfinteresfintere analeanale èè mantenutamantenuta dallodallo sfinteresfintere liscioliscio internointernoinnervatoinnervato daldal parasimpaticoparasimpatico sacralesacrale e e dallodallo sfinteresfintere striatostriato esternoesterno innervatoinnervatodaidai nervinervi pelvicipelvici del del nucleonucleo di di OnufOnuf e e daidai muscolimuscoli del del pavimentopavimento pelvicopelvicoinnervatiinnervati daidai motoneuronimotoneuroni sacralisacrali..

Cause di Cause di incontinenzaincontinenza fecalefecale: : lesionilesioni cerebralicerebrali diffuse o diffuse o frontalifrontali medialimediali,,DannoDanno al al midollomidollo spinalespinale, , lesionilesioni delledelle radiciradici deidei nervinervi sacralisacrali, , pelvicipelvici o o pudendipudendi in in lesionilesioni acute, lo acute, lo sfinteresfintere analeanale èè completamentecompletamente flaccidoflaccido..

DuranteDurante ll’’eccitazioneeccitazione sessualesessuale, , gligli stimolistimoli dada modalitmodalitàà sensorialisensoriali multiple, multiple, insiemeinsieme a a fattorifattori psicologicipsicologici interioriinteriori, , risultanorisultano nellnell’’attivazioneattivazione delledelle vie vie spinalispinali autonomeautonome coinvoltecoinvolte nellanella funzionefunzione sessualesessuale..La La sensibilitsensibilitàà genitalegenitale viaggiaviaggia attraversoattraverso ilil nervonervo pudendopudendo aiai segmentisegmentispinalispinali S2S2--S4.S4.

NelleNelle femminefemmine, la , la secrezionesecrezione di di mucomuco dada parteparte delledelle ghiandoleghiandole di di BartoliniBartolini èèsotto sotto ilil controllocontrollo parasimpaticoparasimpatico. . LL’’aumentatoaumentato flussoflusso ematicoematico allaalla vagina e la vagina e la lubrificazionelubrificazione sonosono sotto sotto ilil controllocontrollo simpatico.simpatico.

NeiNei maschimaschi, , sonosono coinvoltecoinvolte nellnell’’erezioneerezione siasia la via la via parasimpaticaparasimpatica cheche la la simpaticasimpatica. . LL’’eiaculazioneeiaculazione sisi verificaverifica mediantemediante la la contrazionecontrazione simpaticasimpatica del del muscolomuscolo liscioliscio delledelle vescichettevescichette seminaliseminali, , deidei vasivasi deferentideferenti e e delladella prostataprostatacausandocausando ll’’emissioneemissione del del liquidoliquido seminaleseminale nellnell’’uretrauretra. Questa . Questa èè seguitaseguitacontrazionicontrazioni ritmicheritmiche riflesseriflesse delladella muscolaturamuscolatura striatastriata deidei muscolimuscoli del del pavimentopavimento pelvicopelvico, , dellodello sfinteresfintere uretraleuretrale, del , del muscolomuscolo bulbospongiosobulbospongioso e e ischiocavernosoischiocavernoso) ) risultandorisultando nellnell’’espulsioneespulsione forzataforzata del del liquidoliquido seminaleseminale..

NelleNelle lesionilesioni del del midollomidollo spinalespinale, , erezioneerezione ed ed eiaculazioneeiaculazione riflesseriflesse sisipossonopossono ancoraancora verificareverificare, ma , ma dipendedipende dada pazientepaziente a a pazientepaziente..

Sviluppo del midollo spinaleSviluppo del midollo spinale

Con il progressivo accrescersi della colonna vertebrale Con il progressivo accrescersi della colonna vertebrale (cui non corrisponde un pari accrescimento del (cui non corrisponde un pari accrescimento del

midollo spinale) il midollo sembra scivolare verso midollo spinale) il midollo sembra scivolare verso ll’’alto (anche se le radici dei nervi spinali fuoriescono alto (anche se le radici dei nervi spinali fuoriescono

a livello delle vertebre corrispondenti)a livello delle vertebre corrispondenti)Tubo neurale (midollo spinale)

• 1 lamina alare• 2 lamina basale• 3 ependima• 4 zona intermedia• 5 lume• 6 strato marginale• 7 solco limitante• 8 vertebra

FetoFeto

•• 1 rigonfiamento 1 rigonfiamento cervicalecervicale

•• 2 rigonfiamento 2 rigonfiamento lombarelombare

•• 3 midollo sacrale3 midollo sacrale•• 4 canale vertebrale4 canale vertebrale•• 5 nervi spinali5 nervi spinali•• 6 midollo toracico6 midollo toracico•• 7 colonna vertebrale7 colonna vertebrale