status bedah saraf

8/18/2019 Status Bedah Saraf

http://slidepdf.com/reader/full/status-bedah-saraf 1/25

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Keon Jeru! " Ja!arta #arat

KE$ANITERAAN KLINIK

STATUS IL%U #EDA&

&ar' Tanal Uj'an $re*enta*' Ka*u* +

RU%A& SAKIT + RSAU ESNAWAN ANTARIKSA

Na,a + $rata,' Fr'r'a R'eu-a**a

NI% + //01/2123 Tanda Tangan

$e,','n $enuj' + 4r. 5u4'S.#S .......................

I. IDENTITAS $ASIEN

Nama lengkap : Tn. DS Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat/tanggal lahir: 20 Juni 197 !"0 thn 9 #ln$ Suku %angsa : Ja&a

Status 'erka&inan : sudah menikah (gama : )slam

'eker*aan : TN) !Sersan +a,r$ 'endidikan : S+(

(lamat : Jln. lang 1 N. Lanud )S&ah,udi

+aspati- Ja&a Timur Tanggal +asuk S : 1 +aret 201

II. ANA%NESIS

Diam#il dari : (utanamnesis

Kelu7an uta,a+ N,eri panggul se*ak 1 #ulan ,ang lalu

R'-a8at $en8a!'t Se!aran+ Nyeri panggul menjalar dari pangkal paha ke

ujung tungkai kiri dan kanan. Nyeri pertama kali dirasakan lebih kurang 1

bulan yang lalu. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri

menurut pasien adalah 7. Nyeri dirasakan terus menerus dan sedikit

berkurang dengan berbaring serta bertambah berat jika pasien duduk dan

berdiri sehingga menyebabkan pasien sulit untuk duduk dan berjalan.

1



Menurut pasien, keluhan ini belum diobati sama sekali, Pasien hanya

berbaring untuk mengurangi nyeri. Pasien juga merasakan baal pada kaki

kiri. Nafsu makan pasien berkurang tetapi tidak terjadi penurunan berat

badan yang bermakna, gejala tidak didahului dengan demam, mual,

muntah, batuk. Tidak ada keluhan pada BB dan B!.

R'-a8at $en8a!'t Da7ulu+

i&a,at trauma disangkal

i&a,at tekanan darah tinggi disangkal

i&a,at dia#etes mellitus disangkal

i&a,at sakit *antung disangkal

i&a,at keganasan atau tumr disangkal

R'-a8at &'4u

R'-a8at Kela7'ran

Tempat lahir: !3$ Di rumah ! $ umah %ersalin ! $ .S. %ersalin

Ditlng leh: ! 3$ Dkter ! $ %idan !3$ Dukun ! $ Lain-lain

R'-a8at I,un'*a*'

'asien tidak ingat

!-$ %45 !-$D'T !-$'li

!-$6ep % kali !-$4ampak ! $Lainn,a .....

R'-a8at ,a!anan

8rekuensi/hari : kali/hari

Jumlah/hari : prsi/hari

ariasi/hari : #erariasi

Na;su makan : #erkurang

$en8a!'t Da7ulu ( Ta7un 4''*' 'la 8a ( 9 ) 'la t'4a! ( " ))

!-$ <asir/hemrrid !-$ (ppendisitis !-$ 'en,akit *antung #a&aan!-$ %atu gin*al / Saluran kemih !-$ Tumr !-$ 'erdarahan =tak

2



!-$ %urut !6ernia$ !-$ 'en,akit prstat !-$ 5astritis

!-$ T,phid !-$ Diare >rnis !-$ 6ipertensi

!-$ %atu empedu !-$ Dia#etes melitus !-$ 'en,akit pem#uluh darah

!-$ Ti;us a#dminalis !-$ >elainan kngenital !-$ )S>

!-$ ?lkus entrikuli !-$ 4litis !-$ lulus

!-$ Tu#erkulsis !-$ Tetanus !-$ (#ses 6ati

!-$ )naginasi !-$ 6epatitis !-$ 'atah tulang

!-$ 'en,akit degenerati; !-$ 8istel

!-$ Luka #akar !-$ Struma tirid

Lain Lain: !-$ =perasi................................ !-$ >e@elakaan

R'-a8at Keluara

Tidak ada ,ang memiliki pen,akit serupa.

Saat A4a!a7 !eraat 8an ,en4er'ta +

'en,akit Aa Tidak 6u#ungan

(lergi 3

(sma 3

Tu#erkulsis 3

(rtritis 3

ematisme 3

6ipertensi 3

Jantung 3

5in*al 3

Lam#un 3

II. ANA%NESIS SISTE%

Catat !elu7an ta,a7an o*'t': 4'*a,'n ju4ul " ju4ul 8an er*an!utan

&ara 4''*'+ #'la 8a (9) 'la t'4a! (")

Kul't

!-$ %isul !-$ am#ut !-$ >eringat malam

!-$ >uku !-$ >uning / )kterus !-$ Siansis

Keala



!-$ Trauma !-$ Sakit >epala !-$ N,eri pada sinus

%ata

!-$ +erah !-$ Trauma !-$ >uning/ikterus

!-$ Sekret !-$ N,eri !-$ >eta*aman penglihatan

Tel'na

!-$ N,eri !-$ 5angguan pendengaran

!-$ Sekret !-$ Tinitus

&'4un

!-$ hinnrhea !-$ Trauma !-$ pistaksis

!-$ N,eri !-$ Tersum#at !-$ %enda asing/;reign #d,

!-$ Sekret !-$ 5angguan pen@iuman

%ulut

!-$ %i#ir !-$ Lidah

!-$ 5usi !-$ +uksa

Tenoro!an

!-$ N,eri tenggrkan !-$ 'eru#ahan suara

Le7er

!-$ %en*lan !-$ N,eri leher

T7ora; (Cor4 4an $ul,o)

!-$ Sesak napas !-$ N,eri dada !-$ %atuk darah

!-$ %atuk !-$ +engi !-$ %erde#ar-de#ar

A4o,en (La,unU*u*)

!-$ +ual !-$ Tin*a #erdarah !-$ >nstipasi

"



!-$ Diare !-$ %en*lan !-$ N,eri klik

!-$ N,eri epigastrium !-$ +untah !-$ Tin*a #er&arna dempul

Saluran !e,'7Alat !ela,'n

!-$ Disuria !-$ 6ematuria !-$ >lik

!-$ 6esistan@, !-$ Nkturia !-$ etensi urin

!-$ >en@ing #atu !-$ ?rgen@,

Kata,en'a

!-$ Leukre !-$ 'erdarahan !-$ Lain B lain

&a'4

>apan haid terakhir: -

Jumlah dan laman,a haid: -

Teratur/tidak:

! $ N,eri ! $ 5e*ala klimakterium

! $ 5angguan haid ! $ 'as@a menpause

Sara: 4an otot

!-$ i&a,at Trauma !-$ N,eri !-$ %engkak

E!*tre,'ta*

!-$ %engkak !-$ De;rmitas!-$ N,eri !-$ Siansis

#ERAT #ADAN

%erat #adan rata-rata : " kg

%erat #adan tertinggi : " kg

%erat #adan sekarang : !3$ Tetap ! $ naik ... kg ! $ turun ... kg



III. STATUS <ENERALIS

Kea4aan u,u,+ sakit ringan

Ke*a4aran+ @mps mentis

Tan4a"tan4a ='tal: TD:10/90 mm6g N:CC/menit

: 2" /menit S: 4

Keala+ nrmse;alus simetris

%ata+ kn*ungtia tidak anemis sklera tidak ikterik

Tel'na+ nrmtia mem#ran timpani utuh re;leks @aha,a !3$

&'4un + deiasi septum !-$ sekret !-$ krepitasi drsum nasi !-$

Tenoro!an+ tnsil T1-T1 tidak hiperemis deiasi uula !-$

Le7er+ tirid tidak mem#esar >5% tidak mem#esar

T7ora!*

$aru"aru

)nspeksi: thraks kanan dan kiri simetris tidak tampak kelainan

'erkusi: snr di seluruh lapang paru

'alpasi: n,eri tekan !-$ retraksi sela iga !-$ ;kal ;remitus #aik

(uskultasi: suara napas esikuler pada lapang paru kanan dan kiri

Jantun

)nspeksi: pulsasi i@tus @rdis tidak tampak

'erkusi:

%atas kanan: sela iga " linea parasternalis kanan

%atas atas: sela iga 2 linea parasternalis kiri

%atas kiri: sela iga linea aillaris anterir kiri

'alpasi: tera#a pulsasi i@tus @rdis pada sela iga " linea mid@lai@ularis kiri

(uskultasi: %J ) dan )) murni regular murmur !-$ gallp !-$

A4o,en

)nspeksi: &arna kulit sa& matang datar simetris tidak tampak kelainan

(uskultasi: #ising usus nrmperistaltik ;rekuensi 12/menit

'erkusi: #un,i timpani di seluruh lapang a#dmen



'alpasi:

&at'+ tidak tera#a

L',a+ tidak tera#a

<'njal+ tidak tera#a #altemen !-$

Alat Kela,'n (4enan 'n4'!a*')+ tidak dilakukan

Colo! Duur (4enan 'n4'!a*')+ tidak dilakukan

E!*tre,'ta* (lenan > tun!a')

Tnus: nrmal

+assa: nrmal

Sendi: nrmal

Lk : tidak ada eritemaedema tidak ada massa tidak ada de;rmitas

8eel : ada n,eri tekan

+e : ada kelemahan pada saat drs;leksi !kaki kiri$

Re:le!*

%a#insk, !-/-$ 4hadd@k !-/-$ 5rdn !-/-$ =ppenheim !-/-$ 6;;man Trmmer !-/-$.

V. $E%ERIKSAAN $ENUNJAN<

1. L(%=(T=)?+

La# tanggal 1//201

6#: 11 g/dl

6t: "" E

Leuksit: 7200 /mm

Trm#sit : 221.000 mm

?reum : 1

>reatinin : 09

5DS :07

VI. RIN<KASAN (RESU%E)

=S usia "0 tahun datang dengan keluhan nyeri panggul menjalar dari pangkal pahake ujung tungkai kiri dan kanan. Nyeri pertama kali dirasakan lebih kurang

7



1 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri

menurut pasien adalah 7. Nyeri dirasakan terus menerus dan sedikit

berkurang dengan berbaring serta bertambah berat jika pasien duduk dan

berdiri sehingga menyebabkan pasien sulit untuk duduk dan berjalan.Menurut pasien, keluhan ini belum diobati sama sekali, Pasien hanya

berbaring untuk mengurangi nyeri. Pasien juga merasakan baal pada kaki

kiri. Nafsu makan pasien berkurang tetapi tidak terjadi penurunan berat

badan yang bermakna, gejala tidak didahului dengan demam, mual,

muntah, batuk. Tidak ada keluhan pada BB dan B!. "i#ayat trauma

tekanan darah tinggi dia#etes mellitus sakit *antungkeganasan atau tumr disangkal. 'ada

pemeriksaan ;isik status generalis #aik pada pemeriksaan ekstremitas ada n,eri tekan pada

daerah panggulada kelemahan pergerakan saat drs;leksi kaki kiri %a#insk, !-/-$

4hadd@k !-/-$ 5rdn !-/-$ =ppenheim !-/-$ 6;;man Trmmer !-/-$.5DS :07

VII. DIA<NOSIS KERJA

Lum#al Stensis L-L" L"-L dan suspek D+

VIII. DIA<NOSIS DIFERENSIAL

Spndillistesis

I?. $ENATALAKSANAAN

+edikamentsa

Na4l 09 E 2" tpm

>etrla@ drip 2 0 mg

Neur#in 1 amp

u*uk ke spesialis #edah sara;

Nn +edikamentsa

Tirah #aring

8isiterapi

C



?. $RO<NOSIS

(d itam: du#ia ad #nam

(d ;ungsinam: du#ia ad #nam

(d sanatinam: du#ia ad #nam

Tgl 1" +aret 201

Tindakan =perasi : L(+)N>T=+) D>=+'S)

)NST?>S) '=ST ='(S) :

1. (&asi >? TT kesadaran pasien

2. 'uasa s/d %ising usus !3$ nrmal

. Lepas semua anestesi

". 4e;triFime 1

. (nalgesi@

. anitidine in* 2 1

7. =ndansetrn 1

C. it > 1

9. (s traheksamat 1

10. Neur#in 11

11. +el#alamin 1

FOLLOW U$

Tanggal : 1 +aret 201 *am : 1".00

S : tidak ada keluhan

= : >? #aik4+ TD 120/C0 Nadi: CC /menit suhu: 4 : 2" /menit

kelemahan drs;leksi kaki kiri.

( : 'st =perasi Laminektmi dekmpresi

' : terapi dilan*utkan knsul ;isiterapi

9



T'njauan $u*ta!a

$ENDA&ULUAN

N,eri pada pinggang ! Lumbosacral $ dikenal se#agai Low Back Pain !L%'$. %an,ak

,ang men,e#a#kan n,eri pada #agian punggung #a&ah terse#ut. N,eri dapat #erasal dari

spasme tt @edera pada ligamen degenerasi pada diskus intererte#rae ataupun herniasi

nukleus pulpsus !6N'$ dari pusat diskus intererte#rae. 6erniasi pada diskus intererte#rae

paling #an,ak ter*adi pada lum#al keempat dan kelima !L"-$ dan L-S1. tetapi dapat ter*adi

pada lum#al #erapa sa*a. 6N' pada area lumbosacral dapat menekan sara; spinal ,ang

#erdekatan men,e#a#kan n,eri seperti ter#akar atau tertusuk pada kaki #a&ah. 6N' dapat

menekan spinal cord itu sendiri sehingga men,e#a#kan kelemahan pada ekstermitas #a&ah

dan dis;ungsi pada #lader ataupun re;leks %(%. N,eri tergantung pada area ,ang terkenan

tekanan 6N' terse#ut.

%e#erapa ;aktr ,ang dapat mempengaruhi ke*adian L%' adalah se#agai #erikut:

'eru#ahan pada struktur penun*ang: stensis spinal hipertr;i ligamen intraspinal arthritis

peru#ahan pada kesegarisan: sklisis ataupun lrdsis peru#ahan askular: arteris@lersis

dan prses degenerasi diskus intererte#rae

Lumbal spinal canal stenosis merupakan suatu kndisi pen,empitan kanalis spinalis

atau ;ramen intererte#ralis pada daerah lum#ar disertai dengan penekanan akar sara; ,ang

keluar dari ;ramen terse#ut. Semakin tinggi angka harapan hidup seserang di suatu negara

semakin meningkat ppulasi rang dengan usia lan*ut dengan aktiitas ,ang terpelihara

se@ara mntn.

>nsekuensin,a adalah keter#atasan ;ungsinal dan n,eri ,ang tim#ul se#agai ge*ala

pen,akit degenerati; pada tulang #elakang men*adi le#ih sering mun@ul se#agai masalah

kesehatan. Lum#ar spinal stensis men*adi salah satu masalah ,ang sering ditemukan ,ang

merupakan pen,akit degenerati; pada tulang #elakang pada ppulasi usia lan*ut.

'realensin,a dari 1000 rang diatas usia 0 tahun. +erupakan pen,akit ter#an,ak ,ang

men,e#a#kan #edah pada tulang #elakang pada usia le#ih dari 0 tahun. 'ria le#ih tinggi

insidenn,a daripada &anita. 'at;isilgin,a tidak #erkaitan dengan ras *enis kelamin tipe

tu#uh peker*aan dan paling #an,ak mengenai lum#ar ke-" k- dan lum#ar ke- ke-".12

10



Stensis adalah pen,empitan pada kali#er ri;isium tu#a ,ang men,e#a#kan

penurunan aliran @airan atau gas disertai penekanan pada kmpnen padatn,a !struktur sara;$

#ila tidak ter*adi penekanan maka kanaln,a dikatakan mengalami pen,empitan namun #ukan

stensis."

Lum#al spinal stensis merupakan pen,empitan steligamentus erte#ral @anal dan

atau intererte#ral ;ramina ,ang menghasilkan penekanan pada thecal sac dan atau akar

sara;. 'ada leel erte#ra ,ang sama pen,empitan terse#ut #isa mempengaruhi keseluruhan

kanal dan #agian lain dari kanal terse#ut. De;inisi ini mem#edakan herniasi diskus dengan

stensis. 'rlaps diskus tidak men,e#a#kan stensis kedua kndisi di atas memiliki

per#edaan patgenesis anatmi dan ge*ala klinis ,ang mem#uat keduan,a tidak #isa

dikatakan memiliki satu kesatuan patlgis. >anal lum#alis terdiri dari #agian @entral dua

#agian lateral dan #agian psterir ,ang #erhu#ungan dengan sudut interlaminar. %agian

@entral dise#ut central spinal canal dan masing- masing #agian lateral dise#ut akar sara; atau

radicular canal.."

E$IDE%OLO<I LUMBAL SPINAL CANAL STENOSIS

Lum#al spinal stensis men*adi salah satu masalah ,ang sering ditemukan ,ang

merupakan pen,akit degenerati; pada tulang #elakang pada ppulasi usia lan*ut.

'realensin,a dari 1000 rang diatas usia 0 tahun di (merika. +erupakan pen,akit

ter#an,ak ,ang men,e#a#kan #edah pada spina pada usia le#ih dari 0 tahun. Le#ih dari

12.000 prsedur laminektmi diker*akan untuk kasus lum#ar spinal stensis. 'ria le#ih

tinggi insidenn,a daripada &anita. 'at;isilgin,a tidak #erkaitan dengan ras*enis kelamin

tipe tu#uh peker*aan dan paling #an,ak mengenai lum#ar ke-" k- dan lum#ar ke- ke-".2

ANATO%I LUMBAL SPINAL CANAL STENOSIS

11



Sara; L1-L2 mem#entuk nerus genitr ;emralis ,ang mempersara;i kulit daerah

genitalia dan paha atas #agian medial.

Sara; L2-L" #agian drsal mem#entuk nerus ;emralis mempersara;i muskulus

Guadri@eps ;emralis lateralis ,ang mensara;i kulit paha lateralis.

Sara; L"-S #agian entral mem#entuk nerus ti#ialis. Sara; L"-S2 #agian drsal

#ersatu men*adi nerus perkus atau ;i#ula kmunis.

erte#ra dari #er#agai regi #er#eda dalam ukuran dan si;at khas lainn,a erte#ra

dalam satu daerah pun memiliki sedikit per#edaan. erte#ra terdiri dari @rpus erte#ra dan

arkus erte#ra. 4rpus erte#ra adalah #agian entral ,ang mem#eri kekuatan pada @lumna

erte#ralis dan menanggung #erat tu#uh. 4rpus erte#ra terutama dari erte#ra thra@i@a

) ke @audal #erangsur #ertam#ah #esar supa,a dapat memikul #e#an ,ang makin #erat.

(rkus erte#ra adalah #agian drsal erte#ra ,ang terdiri dari pedi@ulus ar@us

erte#ra dan lamina arkus erte#ra. 'edi@ulus ar@us erte#ra adalah ta*u pendek ,ang kkh

dan menghu#ungkan lengkung pada @rpus erte#ra insisura erte#ralis merupakan trehan

pada pedi@ulus ar@us erte#ra. )nsisura erte#ralis superir dan in@isura erte#ralis in;erir

pada erte#ra-erte#ra ,ang #ertangga mem#entuk se#uah ;ramen interete#rale. 'edi@ulus

ar@us erte#rae men*rk ke arah drsal untuk #ertemu dengan dua lempeng tulang ,ang

le#ar dan gepeng ,akni lamina ar@us erte#rae. (r@us erte#rae dan permukaan drsal @rpus

erte#rae mem#atasi ;ramen erte#rale. 8ramen erte#rale #erurutan pada @lumna

erte#rale ,ang utuh mem#entuk @analis erte#ralis ,ang #erisi medulla spinalis meningens

*aringan lemakakar sara; dan pem#uluh darah.

12



erte#rae lum#alis )- memiliki @iri khas @rpus erte#rae pe*al *ika dilihat dari

@ranial #er#entuk gin*al ;ramen erte#rale #er#entuk segitiga le#ih #esar dari daerah

seri@al dan thra@al prsesus transersus pan*ang dan ramping prsesus a@@esrius pada

permukaan drsal pangkal setiap prsesus prsesus arti@ularis ;a@ies superir mengarah ke

drsmedial ;a@ies in;erir mengarah ke entrlateral prsesus mamiliaris pada permukaan

drsal setiap prsesus arti@ularis prsesus spinsus pendek dan kkh. Struktur lain ,ang

tidak kalah penting dan men*adi istime&a adalah sendi lengkung erte#ra articulation

zygapophysealis (facet joint) letakn,a sangat #erdekatan dengan ;ramen intererte#rale

,ang dilalui sara; spinal untuk meninggalkan @analis erte#ralis. Sendi ini adalah sendi

sinial datar antara prsesus arti@ularis !F,gapph,sis$ erte#ra #erdekatan. Sendi ini

memungkinkan gerak lun@ur antara erte#ra. Jika sendi ini mengalami @idera atau terserang

pen,akit sara; spinal dapat ikut terli#at. 5angguan ini dapat mengaki#atkan rasa sakit sesuai

dengan pla susunan dermatm dan ke*ang pada tt-tt ,ang #erasal dari mitm ,ang

sesuai.

KLASIFIKASI LUMBAR SPINAL CANAL STENOSIS

>alsi;ikasi lumbar spinal canal stenosis dapat di#agi #erdasarkan etilgi dan anatmi.

%erdasarkan etilgi lumbar spinal canal stenosis dapat di#agi men*adi stensis primer dan

sekunder. Stensis primer di#agi men*adi: de;ek kngenital dan perkem#angan. De;ek

kngenital di#agi men*adi

!1$ Disrapismus spinalisH

!2$ Segmentasi erte#ra ,ang mengalami kegagalanH

!$ Stensis intermiten !dI(nGuin s,ndrme$.

'erkem#angan di#agi men*adi: kegagalan pertum#uhan tulang dan idipatik. >egagalan

pertum#uhan tulang di#agi men*adi:

!1$(kndrplasiaH

!2$ +r@ul diseaseH

!$ =stepetrsisH

!"$ ksstsis herediter multipel.

)dipatik ,aitu hipertr;i tulang pada arkus erte#ralis.

Sedangkan stensis sekunder menurut si;atn,a di#agi men*adi :

!1$ Degenerati; ,aitu degenerati; spndillistesisH

!2$ )atrgenik ,aitu pst-laminektmi pst-artrdesis pst-disektmiH

1



!$ (ki#at kumpulan pen,akit ,aitu akrmegali paget diseases ;lursis ank,lsing

spnd,litisH

!"$ 'st-;rakturH

!$ 'en,akit tulang sisitemikH

!7$ Tumr #aik primer maupun sekunder.

%erdasarkan anatmi lumbar spinal canal stenosis dapat di#agi men*adi sentral

stensis lateral stensis ;raminal stensis dan ekstra;raminal stensis. 4entral stensis

#iasan,a ter*adi pada tingkat diskus se#agai hasil dari pertum#uhan #erle#ih sendi ;a@et

terutama aspek in;erir prsesus arti@ularis erte#ra ,ang le#ih ke @ranial serta pene#alan dan

hipertr;i ligamentum ;alum.1"

Lateral stensis dapat mengenai daerah resesus lateralis dan ;ramen intererte#ralis.

Stensis resesus lateralis ,ang ter*adi se#agai aki#at dari peru#ahan degenerati; sama haln,a

dengan @entral spinal stensis mempengaruhi kanal akar sara; pada tingkat diskus dan aspek

superir pedikel.1"

8raminal stensis paling sering ter*adi di tingkat diskus #iasan,a dimulai dari

#agian in;erir ;ramen. Stensis *enis ini men*adi penting se@ara klinis &alaupun han,a

meli#atkan aspek superirn,a sa*a pada leel intermediet karena pada leel ini akar sara;

keluar dari #agian lateral se#elah in;erir pedikel dimana dia #isa ditekan leh material

diskus atau tulang ,ang mengalami hipertr;i ,ang mem#entuk ste;it dari aspek in;erir

erte#ra @hepalis atau dari prsesus artikularis superir erte#ra @audalis.1"

kstra;raminal stensis ke#an,akan karena akar sara; pada L ter*e#ak leh ste;it diskus

prsesus transersus atau arti@ulati sa@[email protected]"7

$ATOANATO%I

1"



Struktur anatmi ,ang #ertanggung *a&a# terhadap pen,empitan kanal adalah struktur

tulang meliputi: ste;it sendi ;a@et !merupakan pen,e#a# tersering$ pene#alan lamina

ste;it pada @rpus erte#ra su#luksasi maupun dislkasi sendi ;a@et !spndillistesis$

hipertr;i atau de;ek spndillisis anmali sendi ;a@et kngenital.

Struktur *aringan lunak meliputi: hipertr;i ligamentum ;laum !pen,e#a# tersering$

penn*lan annulus atau ;ragmen nukleus pulpsus pene#alan kapsul sendi ;a@et dan

sinitis dan ganglin ,ang #ersal dari sendi ;[email protected]"7 (ki#at kelainan struktur tulang

*aringan lunak terse#ut dapat mengaki#atkan #e#erapa kndisi ,ang mendasari ter*adin,a

lumbar spinal canal stenosis ,aitu:

a$ Degenerasi diskus

Degenerasi diskus merupakan tahap a&al ,ang paling sering ter*adi pada prses

degenerasi spinal &alaupun artritis pada sendi ;a@et *uga #isa men@etuskan suatu keadaan

patlgis pada diskus. 'ada usia 0 tahun ter*adi degenerasi diskus ,ang paling sering ter*adi

pada L"-L dan L-S1. 'eru#ahan #ikimia dan #imekanik mem#uat diskus memendek.

'enn*lan annulus herniasi diskus dan pem#entukan dini ste;it #isa diamati. SeGuela dari

peru#ahan ini meningkatkan stres #imekanik ,ang ditransmisikan ke psterir ,aitu ke sendi

;a@et. 'eru#ahan aki#at arthritis terutama insta#ilitas pada sendi ;a@et. Se#agai aki#at dari

degenerasi diskus pen,empitan ruang ;raminal @hepal@audal akar sara; #isa ter*e#ak

kemudian menghasilkan @entral stensis maupun lateral stensis.1"7

#$ )nsta#ilitas Segmental

>n;igurasi tripd pada spina dengan diskus sendi ;a@et dan ligamen ,ang nrmal

mem#uat segmen dapat melakukan gerakan rtasi dan angulasi dengan halus dansimetris

tanpa peru#ahan ruang dimensi pada kanal dan ;ramen.7

Degenerasi sendi ;a@et #isa ter*adi se#agai aki#at dari insta#ilitas segmental #iasan,a pada

pergerakan segmental ,ang a#nrmal misaln,a gerakan translasi atau angulasi. Degenerasi

diskus akan diikuti leh klapsn,a ruang diskus karena pem#entukan ste;it di sepan*ang

antermedial apsek dari prsesus arti@ularis superir dan in;erir akan mengaki#atkan arah

sendi ;a@et men*adi le#ih sagital. 5erakan ;lei akan mem#agi tekanan ke arah anterir.

Degenerasi pergerakan segmen dengan pen,empitan ruang diskus men,e#a#kan pemendekan

relati; pada kanal lum#alis dan penurunan lume ruang ,ang sesuai untuk @auda eGuina.

1



'engurangan lume diperparah leh pen,empitan segmental ,ang dise#a#kan leh

penn*lan diskus dan melipatn,a ligamentum ;laum.17

'ada kaskade degeneratie kanalis sentralis dan neur;ramen men*adi kurang

terakmdasi pada gerakan rtasi karena peru#ahan pada diskus dan sendi ;a@et sama haln,a

dengan penekanan sara; pada gerakan #erputar kndisi ini #isa menim#ulkan in;lamasi pada

elemen sara; @auda eGuina kemudian mengahasilkan n,eri."7

@$ 6iperekstensi segmental

5erakan ekstensi nrmal di#atasi leh serat anterir annulus dan tt-tt a#dmen.

'eru#ahan degenerati; pada annulus dan kelemahan tt a#dminal menghasilkan

hiperekstensi lum#ar ,ang menetap. Sendi ;a@et psterir merenggang se@ara krnis

kemudian mengalami su#luksasi ke arah psterir sehingga menghasilkan n,eri

pinggang.1"7

$ATOFISIOLO<I

Tiga kmpnen #ikimia utama diskus intererte#ralis adalah air klagen dan

prteglikan se#an,ak 90-9E ttal lume diskus. >lagen tersusun dalam lamina

mem#uat diskus mampu #erekstensi dan mem#uat ikatan intererte#ra. 'rteglikan #erperan

se#agai kmpnen hidrdinamik dan elektrstatik dan mengntrl turgr *aringan dengan

mengatur pertukaran @airan pada matriks diskus. >mpnen air memiliki prsi sangat #esar

pada #erat diskus *umlahn,a #erariasi tergantung #e#an mekanis ,ang di#erikan pada

segment terse#ut. Se*alan dengan pertam#ahan usia @airan terse#ut #erkurang aki#atn,a

nukleus pulpsus mengalami dehidrasi dan kemampuann,a mendistri#usikan tekanan

#erkurang memi@u r#ekan pada annulus.

>lagen mem#erikan kemampuan peregangan pada diskus. Nu@leus tersusun se@ara

eksklusi; leh klagen tipe-)) ,ang mem#antu men,ediakan leel hidrasi ,ang le#ih tinggi

dengan memelihara @airan mem#uat nu@leus mampu mela&an #e#an tekan dan de;rmitas.

(nnulus terdiri dari klagen tipe-)) dan klagen tipe-) dalam *umlah ,ang sama namun pada

rang ,ang memasuki usia 0 tahun atau le#ih tua dari 0 tahun klagen tipe-) meningkat

*umlahn,a pada diskus.1"7

'rteglikan pada diskus intererte#ralis *umlahn,a le#ih ke@il di#anding pada sendi

kartilag prteinn,a le#ih pendek dan *umlah rantai keratin sul;at dan kndritin sul;at ,ang

#er#eda. >emampatan diskus #erkaitan dengan prteglikan pada nuleus le#ih padat

daripada di annulus. Se*alan dengan penuaan *umlah prteglikan menurun dan sintesisn,a

*uga menurun. (nnulus tersusun atas serat klagen ,ang kurang padat dan kurang

1



terrganisasi pada tepi per#atasann,a dengan nukleus dan mem#entuk *aringan ,ang

renggang dengan nukleus pulpsus.1"7

KO%$RESI SARAF

'at;isilgi n,eri tidak semata-mata diaki#atkan leh kmpresi akar sara; spinalis

atau @auda eGuina #e#erapa penelitian men,e#utkan #ah&a n,eri diaki#atkan leh klaudikasi

neurgenik. 6arus ada in;lamasi dan iritasi pada akar sara; agar ge*ala mun@ul pada

ekstremitas #a&ah. >mpresi pada aka; sara; nrmal memun@ulkan ge*ala paraestesia de;isit

sensris penurunan mtrik dan re;le a#nrmal tapi n,eri #iasan,a tidak tim#ul. )ritasi dan

in;lamasi #isa *uga ter*adi selama pergerakan ekstremitas #a&ah atau spina saat sara; dipaksa

untuk meman*ang dan men,impang dari psisi istirahatn,a.7

%ANIFESTASI KLINIS

Tanda dan ge*ala herniasi ataupun stensis pada lum#ar area dikategrikan dalam #e#erapa

katagri umum ,aitu: n,eri de;rmitas pstural peru#ahan mtrik peru#ahan sensrik

gangguan re;leks dan tanda spesi;ik pemeriksaan ;isik

1. N,eri

N,eri ,ang ter*adi terasa pada pinggang dan men*alar hingga ke pantat #etis dan salah satu

kaki. 6al ini *uga dapat terasa le#ih n,eri saat #atuk ataupun #ersin.

2. De;rmitas pstural

'asien dengan spinal stensis ataupun 6N' #iasan,a diikuti leh keadaan lrdsis/sklisis.

'asien akan sedapat mungkin mengurangi menahan #erat pada #agian ,ang terkena.

. De;isit mtrik

>elemahan dalam hal pergerakan. %iasan,a diikuti leh ham#atan dalam #erkemih dan

aktiitas seksual

". De;isit sensrik

Ter*adi ke#as dan #aal pada #agian kaki #a&ah.

. 5angguan re;leks

%ergantung pada leel herniasi diskus re;leks pada lutut #iasan,a tidak ada/menghilang

. 'emeriksaan ;isik lainn,a

(ki#at dari stensis lum#al ini men,e#a#kan pasien mengalami kelemahan dalam

pergerakan/#erat untuk menggerakkan dan n,eri dalam menpang tu#uh men,e#a#kan

klien@enderung untuk imm#ilisasi.

17



5e*ala klinis #iasan,a mun@ul pada dekade ke- atau ke-7 ke#an,akan pasien

mengeluh n,eri punggung !9E$ selama satu tahun. N,eri pada ekstremitas #a&ah !71E$

#erupa rasa ter#akar hilang tim#ul kesemutan #erat geli di psterir atau psterlateral

tungkai atau kelemahan !E$ ,ang men*alar ke ekstremitas #a&ah mem#uruk dengan

#erdiri lama #eraktiitas atau ekstensi lum#ar ge*ala terse#ut mem#atasi pasien untuk

#er*alan !neurgenik klaudikasi 9"E #ilateral 9E$.7C N,eri pada ektemitas #a&ah

#iasan,a #erkurang pada saat duduk #er#aring dan psisi ;leksi lum#ar.

%edan,a ge*ala sentral stensis dengan lateral stensis adalah pada sentral stensis

;leksi pergelangan kaki dan lutut #erkurang atau tim#ul n,eri pada lateral stensis pasien

masih #isa #er*alan nrmal dan tidak n,eri han,a sa*a n,eri tim#ul pada saat istirahat dan

malam hari. 5e*ala ,ang dirasakan tiap pasien #er#eda tergantung pla dan distri#usi

stensis. 5e*ala #isa #erhu#ungan dengan satu akar sara; pada satu leel.

+isaln,a akar sara; L pada leel L"-L atau #e#erapa akar sara; pada #e#erapa

leel dan sering tidak *elas tipen,a dan ge*alan,a kadang tidak sesuai dengan akar sara; ,ang

terkena.

<alaupun n,erin,a men,e#ar ke arah @audal namun tidak semua area merasakan

ge*ala seperti ,ang dise#ut di atas. 5e*alan,a #isa asimetris dan tidak knsisten #erariasi

setiap hari dan tidak sama dari sisi ke sisi. %isa kram n,eri tumpul dan paraestesia di;us.

'enemuan klinis ,ang #erkaitan dengan lum#al stensis adalah ge*ala #ertam#ah saat

spina ekstensi dan #erkurang saat spina ;leksi. >arena pada saat ektensi. kanalis spinalis akan

#erkurang kapasitasn,a. 5a,a #er*alan pasien dengan lum#ar stensis @enderung stopped

forward, mula- mula pasien #isa #er*alan namun lama kelamaan tim#ul n,eri dan kelemahan

setelah istirahat !duduk$ pasien #isa #er*alan kem#ali dengan kekuatan nrmal namun lama

kelamaan tim#ul kelemahan lagi. >ekuatan tt pada tungkai #a&ah akan menurun ge*ala ini

#isa sa*a spesi;ik #ila ada keterli#atan akar sara; pada lum#ar dan sakral. =tt-tt ,ang

dipengaruhi antara lain: gluteus medius hamstring !semimem#raneus semitendinus #isep

;emris$ gastr@nemius dan sleus. Sensrisn,a #isa #erkurang pada tes pinpri@k dan

sentuhan ringan mengikuti pla dermatm *uga menun*ukkan ketrli#atan akar sara;

termasuk saddle anesthesia !kadang meli#atkan gland penis dan klitris$.179

'emeriksaan ;isik untuk melihat gerakan kem#ali men,e#a#kan sakit atau ge*ala

lainn,a. sensasi kulit kekuatan tt dan re;leks *uga diu*i. ?*i klinis khusus dapat dilakukan

seperti tes m#erg u*i pinggul ekstensi dan tes ;ungsi neurmuskuler. ?*i m#erg adalah

tes neurlgis untuk prpri@eptin #ersama !rasa psisi$. (lur sara; untuk sensasi ini klm

1C



drsal sumsum tulang #elakang. Sirip punggung #erarti mereka terletak di #agian #elakang di

mana stensis le#ih mungkin ter*adi. 'engu*ian dilakukan #erdiri dengan kaki #ersama-sama

mata ter#uka dan tangan di sisi pasien. 'asien akan diminta untuk menutup mata selama satu

menit penuh sementara dkter mengamati. tes m#erg adalah psiti; *ika pasien dapat

#erdiri dengan mata ter#uka tapi *atuh !atau mulai turun seserang akan #erada di sana

untuk memastikan (nda tidak *atuh ke #a&ah$ ketika mata tertutup. Tes ini tidak psiti; *ika

pasien mulai #erg,ang dengan mata tertutup tapi *angan kehilangan keseim#angan.

$E%ERIKSAAN $ENUNJAN<

a$ 8t pls -ra, Lum#sa@ral

+erupakan penilaian rutin untuk pasien dengan back pain. Di#uat dalam psisi ('lateral dan #liG dengan tampak gam#aran keru@ut lumbosacral junction, dan spina dalam

psisi ;leksi dan ekstensi diharapkan untuk mendapat in;rmasi ketidaksta#ilan segmen

maupun de;rmitas. 'enemuan radigra;i ,ang mengarahkan ke@urigaan kepada lum#al

stensis degenerati; adalah pada keadaan spndillistesis degenerati; dan sklisis

degenerati;. ?ntuk pasien dengan spndillistesis degenerati; ;t pls psisi lateral di#uat

dengan pasien dalam psisi #er#aring dan spina dalam keadaan ;leksi dan ektensi bending

kanan kiri #ertu*uan untuk melihat pergeseran a#nrmal pada segmen ,ang terli#at. ?ntuk

sklisis degeneratie ;t pls ('/lateral di#uat pada plat ,ang pan*ang pasien dalam

psisi #erdiri #ertu*uan untuk menentukan rentangan kura S dan keseim#angan antara

#idang @rnal dan sagital karena ketidakseim#angan di tiap segmen men*adi tu*uan terapi

perati;. 17C

#$ 4T S@an

4T S@an sangat #agus untuk mengealuasi tulang khususn,a di aspek resesus lateralis.

Selain itu dia #isa *uga mem#edakan mana diskus dan mana ligamentum ;laum dari

kantngan tekal !thecal sac$. +em#erikan isualisasi a#nrmalitas ;a@et a#nrmalitas diskus

lateralis ,ang mengarahkan ke@urigaan kita kepada lum#ar stensis serta mem#edakan

stensis sekunder aki#at ;raktur. 6arus dilakukan ptngan mm dari L sampai sam#ungan

L-S1. Namun dera*at stensis sering tidak #isa ditentukan karena tidak #isa melihat *aringan

lunak se@ara detail.1C

@$ +)

19



+) adalah pemeriksaan gld standar diagnsis lum#al stensis dan peren@anaan perasi.

>ele#ihann,a adalah #isa mengakses *umlah segmen ,ang terkena serta mengealuasi #ila

ada tumr in;eksi #ila di@urigai. Selain itu #isa mem#edakan dengan #aik kndisi @entral

stensis dan lateral stensis. %isa mende;inisikan flaopathy pene#alan kapsuler

a#nrmalitas sendi ;a@et ste;it herniasi diskus atau prtrusi. (da atau tidakn,a lemak

epidural dan kmpresi teka dan akar sara; *uga #isa dilihat dengan #aik. 'tngan sagital

*uga men,ediakan prsi spina ,ang pan*ang untuk men@ari kemungkinan tumr metastase ke

spinal. >m#inasi ptngan aial dan sagital #ias mengealuasi se@ara kmplit central canal

dan neural foramen. Namun untuk mengealuasi resesus lateralis diperlukan pemeriksaan

tam#ahan m,elgra;i lum#ar dikm#inasi dengan 4T s@an tanpa kntras.17C

D'ano*'* an4'n

Spndillistesis

Spndillistesis adalah su#luksasi ke depan dari satu krpus erte#rata terhadap krpus

erte#rata lain di#a&ahn,a. 6al ini ter*adi karena adan,a de;ek antara sendi pa@et superir

dan in;erir !pars interartikularis$. Spndillis adalah adan,a de;ek pada pars interartikularis

tanpa su#luksasi krpus erte#rata. Spndillis dan spndillistesis ter*adi pad E dari

ppulasi. >e#an,akan penderita tidak menun*ukkan ge*ala atau ge*alan,a han,a minimal dan

se#agian #esar kasus dengan tindakan knserati; mem#erikan hasil ,ang #aik.

Spndillistesis dapat ter*adi pada semua leer erte#rata tapi ,ang paling sering ter*adi pada

erte#rata lum#al #agian #a&ah. 5e*ala- ge*ala spndillistesis lum#al ,ang dapat mun@ul

antara lain:

• N,eri ,ang #ertam#ah saat #er*alan *auh !@laudi@ati intermitten$

• Ter#atasn,a pergerakan tulang #elakang.

• >ekakuan tt hamstring

• Tidak dapat mem#ungkukkan #adan

• 'eru#ahan pstur tu#uh

• 'emendekan #adan *ika ter*adi pergeseran kmplit !spndilptsis$.

•

>esulitan #er*alan.

20



%e#erapa @ara ,ang dapat dilakukan untuk meng#ati spndillistesis antara lain

peng#atan knserati; meliputi terapi ;isik sta#ilisasi pem#erian #at anti in;lamasi nn

sterid !=()NS$ seperti i#upr;en atau napren dikm#inasi dengan asetamin;en

pem#erian #at se@ara langsung ke ruang epidural.

Jika spndillistesis lum#al ini tidak diterapi dengan #enar maka akan menim#ulkan

kmplikasi #erupa n,eri ,ang terus menerus. N,eri ini dapat men,e#a#kan penurunan

m#ilitas dan aktiitas. >etidak akti;an dapat men,e#a#kan hilangn,a kepadatan tulang dan

kehilangan kekuatan tt dan ;leksi#ilitas di daerah lain dari tu#uh. isik kerusakan sara;

permanen *ika tulang #elakang ,ang tergelin@ir menekan sara; tulang #elakang terus menerus.

Salah satu @ara ,ang dapat dilakukan untuk menuntaskan rasa n,eri aki#at spndilistesis

adalah dengan melakukan perasi. =perasi dilakukan *ika rasa sakit tidak #erkurang dengan

peng#atan knserati; dan mulai mengganggu kegiatan sehari-hari. Tu*uan utama perasi

untuk spnd,llisthesis adalah untuk meringankan rasa sakit dan untuk mensta#ilkan tulang

#elakang di mana tulang #elakang telah keluar dari tempatn,a. Salah satu perasi ,ang dapat

dilakukan adalah perasi 'sterir Lum#ar )nter#d, 8ussin !'L)8$K.

$ENAN<ANAN

a$ Terapi knserati;

Terapi knserati; dilakukan apa#ila ge*alan,a ringan dan durasin,a pendek selain itu

kndisi umum pasien tidak mendukung dilakukan terapi perati; !misaln,a pasien dengan

hipertensi atau dia#etes melitus$. +dalitas utama meliputi edukasi penentraman hati

mdi;ikasi aktiitas termasuk mengurangi mengangkat #e#an mem#engkkan #adan

memelintir #adan latihan ;isiterapi harus menghindari hiperekstensi dan tu*uann,a adalah

untuk menguatkan tt a#dminal ;leksr untuk memelihara psisi ;leksi penggunaan

lum#ar corset!type brace dalam *angka pendek analgesik sederhana !misal a@etamin;en$

NS()Ds kalsitnin nasal untuk n,eri sedang in*eksi sterid epidural untuk mengurangi

in;lamasi glngan narktika #ila diperlukan penggunaan akupuntur dan TNS masih

kntrersi. Latihan *uga sangat penting antara lain #ersepeda treadmill hidrterapi

misaln,a #erenang dapat memi@u pengeluaran endrphin dan meningkatkan suplai darah ke

elemen sara; serta mem#antu memper#aiki ;ungsi kardirespirasi.127

#$ Terapi perati;

)ndikasi perasi adalah ge*ala neurlgis ,ang #ertam#ah #erat de;isit neurlgis

,ang prgresi; ketidakamampuan melakukan aktiitas sehari-hari dan men,e#a#kan

penurunan kualitas hidup serta terapi knserati; ,ang gagal. 'rsedur ,ang paling standar

21



dilakukan adalah laminektmi dekmpresi. Tindakan perasi #ertu*uan untuk dekmpresi

akar sara; dengan #er#agai tekhnik sehingga diharapkan #isa mengurangi ge*ala pada tungkai

#a&ah dan #ukan untuk mengurangi L%' !l& #a@k pain$&alaupun pas@a perasi ge*ala L%'

akan #erkurang se@ara tidak signi;ikan.12710

'rsedur pem#edahan ,ang sering diker*akan adalah laminektmi dekmpresi.Standar

laminektmi dekmpresi adalah mem#uang lamina dan ligamentum ;laum dari tepi lateral

satu resesus lateralis sampai meli#atkan leel transersal spina. Semua resesus lateralis ,ang

mem#uat akar sara; terperangkap harus didekmpresi.

'asien dipsisikan dalam psisi prnasi dengan a#dmen #e#as melalui garis tengah

tentukan prsesus spinsus. ?ntuk mengkn;irmasi leel ,ang kita temukan sudah #enar

setengah @ranial dari spinsus @audal dan setengah @audal dari @ranial prsesus spinsus

diptng dengan pemtng ganda. >anal dimasukkan ke dalam garis tengah dan prses

dekmpresi se@ara #ertahap diam#il dari @audal ke @ranial menggunakan "errison rongeurs.

%ila tulang terlalu te#al gunakan stetme atau drill #erke@epatan tinggi. Dekmpresi

di#a&a le#ih ke lateral dari pedi@le.

8a@ettm, dilakukan dengan stetme untuk dekmpresi akar sara; di resesus

lateralis. Dekmpresi kmplit saat pulsasi dural sac kem#ali dan enous refilling akar sara;

terlihat di ;ramen dan akar sara; kem#ali m#ile. uang pada *alan keluar kanal #isa *uga

diakses menggunakan kanula tumpul atau #ila ada le#ih #aik menggunakan umbilical

catheter . Laser kanula Dppler #erguna untuk menilai kem#alin,a aliran darah ke akar sara;.

Diskus harus di#iarkan intak &alaupun #isa men,e#a#kan penekanan pada akar sara; ,ang

menetap ,ang diikuti *uga penekanan leh tulang dan *aringan lunak karena resik ter*adin,a

insta#ilitas pas@a perasi dan pengam#ilan diskus *uga le#ih sulit diker*akan.12"710

Teknik alternati; lain ,ang #isa diker*akan adalah laminektmi sudut dengan reseksi

sudut han,a pada prsi anterir aspek lateral lamina laminektmi selekti; single atau

multiple unilateral atau #ilateral dan laminplasti lum#ar. +ultiple lamintmi diker*akan

pada leel sendi ;a@et dengan memtng le#ih sedikit pada seperempat sampai setengah ;a@et

dilan*utkan dengan mem#uang prsi lateral ligementum ;laum.12710

Dengan kema*uan peren@anaan preperti; menggunakan +) lamine@tm, di

negara-negara ma*u men*adi semakin *arang dilakukan dan para dkter #edah spine le#ih

senang menger*akan selectie spinal decompression dengan mempertahankan struktur garis

tengah. >e#an,akan kasus spinal stensis meli#atkan segmen pergerakan seperti diksus dan

sendi ;a@et dan #ukan segmen ,ang kkh !corpus ertebrae, pedicle dan lamina$. 6al ini

22



RIN<KASAN

Lum#ar spinal stensis merupakan pen,akit degenerati; ,ang sering ditemukan pada rang

lan*ut usia. 5e*ala ,ang sering ditim#ulkan adalah n,eri pinggang #a&ah. 'enanganann,a

tergantung #erat ringann,a ge*ala dapat kserati; maupun perati;. Dalam penanganan

menggunakan terapi perati; kmplikasi hasil terapin,a #ergantung pada kndisi penderita

dan pemulihann,a ,ang lama *uga harus dipertim#angkan mengingat pasien ,ang umumn,a

usia tua.127

DAFTAR $USTAKA

1. Je;;ere, +. Spiak. 4urrent 4n@epts eie& - Degeneratie Lum#ar Spinal

Stensis. #ournal Bone #oint $urg %m. 199CH C0:10-.

2. 8ran@ 'sta@@hini. +anagement ; Lum#ar stensis. l. 7C-% N. 1 Januar,.

199

. D. 8ah, and J. . Nin 6ar@urt 'u#lishers Ltd. Lum#ar spinal stensis 4urrent

=rthpaedi@s. 2001. 1 91-100.

". Steen . 5ar;in 6arr, N. 6erk&itF and Srd*an +irki@. Spinal Stensis.

#ournal Bone #oint $urg %m. 1999H C1:72-C.

. >eith L. +re (nne + . (gur. (natmi >linis Dasar. 2002. Jakarta:6ipkrates.

. Justin 8. 8raser %.(. ussel 4. 6uang +.D. 'athgenesis presentatin and

treatment ; lum#ar spinal stensis ass@iated &ith @rnal r sagittal spinal

de;rmities. Neursurg. 8@us. 200.lume 1": arti@le .

7. #erhard Sie#ert 6arald 'rss andl; >linge#iel et al. Lum#ar spinal stensis:

s,ndrme diagnsti@s and treatment Nat. e. Neurl. 92B"0. 2009.

C. Jseph D. 8rtin D= and +i@hael T. <heeler. )maging in Lum#ar Spinal Stensis

Pain Physician. 200"H7:1-19 )SSN 1-19.

9. +@ae nald. 4lini@al =rthpaedi@ eaminatin. 200". 8i;th ditin: 11-12.

2"



10. (nthn, J. 4aput, +.D. 4aple (. Spen@e. The rle ; spinal ;usin in surger, ;r

lum#ar spinal stensis: a reie&. Neursurg 8@us !2$:(rti@le 1997.

status bedah saraf

Documents