long case bedah saraf hidrocephalus

43
LONG CASE BEDAH SARAF HIDROSEFALUS IDENTITAS Nama : An. Risdan Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 3 bulan Alamat : Desa dalam baru Kab. Jaulolo/Budi Daya Permai MR : 458199 MRS : 21/02/2011 Ruang Rawat : Lontara III Bedah Saraf K 3 Diagnosis : Hidrosefalus ANAMNESIS KU : Kepala membesar AT : Dialami sejak ± 1,5 bulan sebelum masuk RS. Riwayat muntah (+), frek ± 1-2x/hari, muntahan berisi susu. OSI adalah anak ke-4, ke-3 anak sebelumnya dalam keadaan sehat, lahir normal, selama dihamilkan ibunya kadang menderita influenza. Riwayat dirawat di RS saat umur 1 bulan karena kejang demam. Riwayat trauma pada kepala tidak jelas 1

Upload: ahdir

Post on 12-Aug-2015

122 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

long case bedah saraf hiidrocephalus long caseeeeeeeee

TRANSCRIPT

Page 1: Long Case Bedah Saraf Hidrocephalus

LONG CASE BEDAH SARAF

HIDROSEFALUS

IDENTITAS

Nama : An. Risdan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 3 bulan

Alamat : Desa dalam baru Kab. Jaulolo/Budi Daya Permai

MR : 458199

MRS : 21/02/2011

Ruang Rawat : Lontara III Bedah Saraf K 3

Diagnosis : Hidrosefalus

ANAMNESIS

KU : Kepala membesar

AT : Dialami sejak ± 1,5 bulan sebelum masuk RS. Riwayat muntah (+), frek ±

1-2x/hari, muntahan berisi susu. OSI adalah anak ke-4, ke-3 anak sebelumnya

dalam keadaan sehat, lahir normal, selama dihamilkan ibunya kadang menderita

influenza.

Riwayat dirawat di RS saat umur 1 bulan karena kejang demam.

Riwayat trauma pada kepala tidak jelas

PEMERIKSAAN FISIS

Status Generalis

Sakit Sedang/Gizi Cukup/Sadar

Status Vitalis

HR : 108x/menit, reguler

1

Page 2: Long Case Bedah Saraf Hidrocephalus

P : 30x/menit

S : 36,9ºC

Status Lokalis

Regia Cephalica:

I : Tampak lingkar kepala membesar, distensi vena-vena kepala.

P : Nyeri Tekan (-)

LABORATORIUM (21/02/2011)

PEMERIKSAAN HASIL

WBC 8,62

RBC 4,47

HGB 11,7 g/dl

HCT 35,1 %

PLT 610

GDS 96 mg/dl

Ureum 0,3 mg/dl

Kreatinin 9 mg/dl

GOT 45 µ/l

GPT 50 µ/l

Natrium 133 mmol/l

Kalium 4,6 mmol/l

Klorida 108 mmol/l

HbsAg Negatif

Anti HCV Negatif

CT 8 detik

BT 4 detik

PT 13,0 control 13,3

APTT 38,0 control 31,6

2

Page 3: Long Case Bedah Saraf Hidrocephalus

PEMERIKSAAN RADIOLOGI (21/02/2011)

CT SCAN (21/02/2011)

3

Page 4: Long Case Bedah Saraf Hidrocephalus

DIAGNOSIS

Hidrosefalus

FOLLOW UP

TANGGAL PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER

21/02/2011 D/ Hidrosefalus Anjuran:- Lab Lengkap- CT Scan Kepala- Thorax X-ray- Lapor senior jaga- pindah perawatan

bedah saraf

22/02/2011N: 72x/iP: 40x/iS: 36,5ºC

D/ Hidrosefalus - Konsul Pediatrik- Tunggu jadwal

operasiRencana operasi Rabu (23/02/2011)Persiapan operasi:

- Informed consent- Lapor OK- Konsultasi Anastesi- Cukur gundul- Puasa 4 jam sebelum

op- Siap darah- AB Profilaksis 0,5 gr- (Tunda operasi karena

masalah administrasi)

23/02/2011N: 100x/menitP: 40x/menitS: 36,5ºC

D/Hidrosefalus -Terapi Lanjut-Tunggu kelengkapan administrasi untuk operasi

4

Page 5: Long Case Bedah Saraf Hidrocephalus

DISKUSI KASUS

HIDROSEFALUS

I. PENDAHULUAN

Hidrosefalus telah dikenal sejak zaman Hippocrates. Saat itu hidrosefalus

dianggap sebagai penyebab epilepsi. Pengobatan hidrosefalus semula dilakukan

dengan mengiris kulit kepala. Baru pada tahun 1879 dilakukan operasi oleh Hilton.1

Deskripsi tentang hidrosefalus cukup bervariasi. Dari beberapa defenisi

hidrosefalus yang dikenal di buku-buku, maka defenisi oleh Swaiman (1981)

memberikan gambaran yang lengkap bahwa hidrosefalus adalah pembesaran

ventrikulus otak sebagai akibat peningkatan jumlah cairan serebrospinal (CSS) yang

disebabkan oleh ketidakseimbangan antara produksi dan absorbsinya.1,2,3 Kondisi ini

juga bisa disebut sebagai gangguan hidrodinamik CSS. Kondisi seperti cerebral

atrofi juga mengakibatkan peningkatan abnormal CSS dalam susunan saraf pusat

(SSP).Dalam situasi ini, hilangnya jaringan otak meninggalkan ruang kosong yang

dipenuhi secara pasif dengan CSS. Kondisi seperti itu bukan hasil dari gangguan

hidrodinamik dan dengan demikian tidak diklasifikasikan sebagai hidrosefalus.4

II. KLASIFIKASI

Klasifikasi hidrosefalus cukup beragam, bergantung pada faktor yang berkaitan

dengannya. Berikut ini klasifikasi hidrosefalus yang sering dijumpai :1

1. Menurut gambaran klinik, dikenal hidrosefalus manifes (overt

hydrocephalus) dan hidrosefalus yang tersembunyi (occult hydrocephalus).

Hidrosefalus yang tampak jelas tanda-tanda klinis yang khas disebut

hidrosefalus yang manifes. Sementara itu, hidrosefalus dengan ukuran kepala

yang normal disebut sebagai hidrosefalus yang tersembunyi.1

2. Menurut waktu pembentukannya, dikenal hidrosefalus kongenital dan

hidrosefalus akuisita. Hidrosefalus yang terjadi pada neonatus atau berkembang

selama intra-uterin disebut hidrosefalus kongenital. Hidrosefalus yang terjadi

karena cedera kepala selama proses kelahiran disebut hidrosefalus infantil.

5

Page 6: Long Case Bedah Saraf Hidrocephalus

Hidrosefalus akuisita adalah hidrosefalus yang terjadi setelah masa neonatus

atau disebabkan oleh faktor-faktor lain setelah masa neonatus.1

3. Menurut proses terbentuknya hidrosefalus, dikenal hidrosefalus akut dan

hidroseafalus kronik. Hidrosefalus akut adalah hidrosefalus yang terjadi secara

mendadak sebagai akibat obstruksi atau gangguan absorbsi CSS. Disebut

hidrosefalus kronik apabila perkembangan hidrosefalus tejadi setelah aliran

CSS mengalami obstruksi beberapa minggu.1

4. Menurut sirkulasi CSS, dikenal hidrosefalus komunikans dan hidosefalus

non-komunikans. Hidrosefalus non-komunikans berarti CSS sistem ventrikulus

tidak berhubungan dengan CSS ruang subaraknoid misalnya yang terjadi bila

akuaduktus Sylvii, atau foramina Luschka dan Magendie tersumbat.

Hidrosefalus komunikans adalah hidrosefalus yang memperlihatkan adanya

hubungan antara CSS sistem ventrikulus dan CSS dari ruang subaraknoid;

contohnya, terjadi bila penyerapan CSS di dalam vili araknoidalis

terhambat.1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11

Hidrosefalus nonkomunikans/hidrosefalus obstruktif merupakan

masalah bedah saraf pediatrik yang paling sering ditemukan dan biasanya mulai

timbul segera setelah lahir, hidrosefalus obstruksi biasanya disebabkan oleh

kelainan kongenital. Penyebab lazim adalah penyempitan akuaduktus sylvii

kongenital; oleh karena cairan dibentuk oleh pleksus koroideus dari kedua

ventrikel lateral dan ventrikel ketiga, maka volume ketiga ventrikel tersebut

sangat membesar. Hal ini menyebabkan penekanan otak terhadap tenggorokan

sehingga otak menjadi tipis. Tekanan yang meningkat ini juga mengakibatkan

kepala neonatus membesar. Hidrosefalus obstruktif juga sering disertai

meningomielokel (suatu keadaan kongenital dengan tidak dapat bersatunya

tabung neural sehingga medula spinalis terbuka sedangkan saraf spinal, dura,

dan lapisan lain yang lebih superfisial dari medula spinalisb susunannya tidak

teratur). Sebagian besar anak yang menderita meningomielokel pada akhirnya

mengalami hidrosefalus, terutama setelah operasi meningomielokel. Pada orang

dewasa, hidrosefalus obstruktif biasanya disebabkan oleh tumor pada fossa

6

Page 7: Long Case Bedah Saraf Hidrocephalus

posterior, yang mengakibatkan deformitas akuaduktus sylvii atau ventrikel

keempat. 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11

Hidrosefalus komunikans dapat disebabkan oleh pleksus koroideus

neonatus yang berkembang berlebihan sehingga lebih banyak cairan yang

terbentuk daripada yang direabsorpsi oleh vili arakhnoidalis. Dengan demikian,

cairan terkumpul di dalam ventrikel maupun di luar otak sehingga kepala

membesar sekali dan otak mengalami kerusakan berat. Akan tetapi,

hidrosefalus komunikans justru lebih banyak disebabkan oleh gangguan

reabsorpsi CSF. Keadaan ini biasanya terjadi akibat meningitis atau gangguan

iritasi yang mengakibatkan sumbatan ataupun jaringan parut pada ruang

subaracnoi. Peningkatan volume yang terjadi akibat CSF yang tidak terabsorpsi

menyebabkan pembesaran bertahap pada ventrikel keempat, yang pada

gilirannya akan menimbulkan penekanan desktruktif pada jaringan otak

disekitarnya. Karena ventrikel membesar, maka tekanan di dalamnya biasanya

normal atau menurun walaupun volumenya meningkat. Oleh karena itu, bentuk

hidrosefalus komunikans ini sering disebut hidrosefalus tekanan-normal atau

tekanan-rendah (low pressure atau normal pressure hydrocephalus,

NPH).1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11

5. Pseudohidrosefalus dan hidrosefalus tekanan normal (normal pressure

hydrocephalus). Pseudohidrosefalus adalah disproporsi kepala dan badan bayi.

Kepala bayi tumbuh cepat selama bulan kedua sampai bulan kedelapan.

Sesudah itu disproporsinya berkurang dan kemudian menghilang sebelum

berumur tiga tahun. Hidrosefalus tekanan normal ditandai oleh pelebaran sitem

ventrikulus otak tetapi tekanan CSS dalam batas normal.1

III. EPIDEMIOLOGI

Frekuensi hidrosefalus lebih kurang 2 kasus per 1.000 kelahiran. Frekuensi

hidrosefalus dan spina bifida adalah 9.7% diantara kelainan perkembangan sistem

saraf. Hidrosefalus dapat terjadi pada semua umur. Juga tidak ada perbedaan ras.

Pada remaja dan dewasa lebih sering disebabkan oleh toksoplasmosis.1

7

Page 8: Long Case Bedah Saraf Hidrocephalus

Hidrosefalus infantil, 46% diantaranya adalah akibat abnormalitas

perkembangan otak, 50% karena perdarahan subaraknoid dan meningitis, kurang

dari 4% akibat tumor fossa posterior.1

Insiden hidrosefalus kongenital di AS adalah 3 per 1.000 kelahiran hidup

sedangkan insiden untuk hidrosefalus akuisita (aquired hydrocephalus) tidak

diketahui secara pasti karena penyebab penyakit yang berbeda-beda. Pada

umumnya, Insiden hidrosefalus adalah sama untuk kedua jenis kelamin, kecuali

pada sindrom Bickers-Adams, X-linked hydrocephalus ditularkan oleh perempuan

dan diderita oleh laki-laki. Hidrosefalus dewasa mewakili sekitar 40% dari total

kasus hidrosefalus.4

IV. ETIOLOGI

Apapun sebab dan faktor resikonya, hidrosefalus terjadi sebagai akibat

obstruksi, gangguan absorbsi atau kelebihan produksi CSS. Tempat predileksi

obstruksi adalah foramen Monroe, foramen Sylvii, foramen Luschka, foramen

Magendi dan vili araknoid.1

Hidrosefalus secara umum dapat disebabkan oleh banyak hal seperti tumor, infeksi,

peradangan dan perdarahan 2,4,5,10

Obstruksi CSS disebabkan oleh faktor-faktor intraventrikular, ekstraventrikular

dan kelainan kongenital. Faktor intraventrikular meliputi stenosis herediter, stenosis

intraventrikular, ventrikulitis, papiloma pleksus koroideus atau neoplasma lain.1

Faktor ekstraventrikular meliputi stenosis kompresi akibat tumor dekat ventrikulus,

tumor di fossa posterior atau tumor cerebellum. Kelainan kongenital meliputi

malformasi Arnold-Chairi dan sindrom Dandy Walker.1

Secara terperinci penyebab dari hidrosefalus adalah sebagai berikut :4

1. Hidrosefalus kongenital (congenital Hydrocephalus) pada bayi dan anak-anak

dapat disebabkan oleh :4

Malformasi batang otak menyebabkan stenosis dari akuaduktus Sylvius

Malformasi Dandy-Walker

Malformasi Arnold-Chiari tipe 1 dan tipe 2

Agenesis dari foramen Monroe

Kongenital toksoplasmosis

8

Page 9: Long Case Bedah Saraf Hidrocephalus

Sindrom Bickers-Adams

2. Hidrosefalus akuisita (aquired Hydrocephalus) pada bayi dan anak-anak dapat

disebabkan oleh :4

Massa lesi: biasanya tumor (misalnya, medulloblastoma, astrocytoma),

tetapi kista, abses, atau hematom juga dapat menjadi penyebab hidrosefalus

ini.

Perdarahan: perdarahan intraventrikular dapat dikaitkan dengan prematur,

cedera kepala, atau pecahnya suatu malformasi vaskular.

Infeksi: Meningitis

Idiopatik

3. Hidrosefalus pada orang dewasa dapat disebabkan oleh :4

Perdarahan subarachnoid (SAH), menghalangi dan membatasi penyerapan

dari CSS.

Hidrosefalus idiopatik.

Tumor bisa menyebabkan penyumbatan di sepanjang jalur CSS. Tumor

yang paling sering berhubungan dengan hidrosefalus adalah ependymoma,

papiloma pleksus choroid, adenoma hipofisis, hipotalamus atau glioma

saraf optik, dan metastasis tumor.

Meningitis.

V. ANATOMI, EMBRIOLOGI, DAN FISIOLOGI

Anatomi

Secara umum sirkulasi CSS terdiri dari pleksus koroideus, ventrikulus,

ruang subaraknoid dan vili araknoidea.12

1. Pleksus koroideus

Dalam setiap ventrikel terdapat struktur sekresi khusus yang

dinamakan pleksus koroideus. Pleksus ini terdiri dari jalinan pembuluh

darah piamater yang mempunyai hubungan langsung dengan ependima.

Pleksus koroideus yang mengeksresi CSF jernih dan tak berwarna, yang

merupakan bantal cairan pelindung di sekitar SSP. CSF terdiri dari air,

elektrolit, gas oksigen dan karbondioksida yang terlarut, glukosa, beberapa

leukosit (terutama limfosit), dan sedikit protein. Cairan ini berbeda dari

9

Page 10: Long Case Bedah Saraf Hidrocephalus

cairan ekstra seluler lainnya karena cairan ini mengandung kadar natrium

dan klorida yang lebih tinggi, sedangkan kadar glukosa dan kaliumnya lebih

rendah. Ini menunjukkan bahwa pembentukkannya lebih bersifat sekresi

dibandingkan hanya filtrasi.12

Gambar 1. Potongan koronal dari ventrikulus lateralis dan tertius, tampak pleksus koroideus 12

2. Sistem ventrikulus

Ventrikel otak merupakan rangkaian dari empat rongga dalam otak yang saling

berhubungan dan dibatasi oleh ependima (semacam sel epitel yang membatasi

semua rongga otak dan medulla spinalis) dan mengandung Cairan

Serebrospinal. Empat ventrikel ini yaitu dua vetrikel lateralis, ventrikel ketiga

dan ventrikel keempat.12

a. Ventrikulus Lateralis

Pada setiap hemisfer serebri terdapat satu ventrikulus lateralis. Ventrikulus

lateralis mempunyai hubungan dengan ventrikulus tertius melalui sepasang

foramer interventrikularis Monroe.12

Ventrikulus lateralis terbagi atas cornu anterior, corpus, cornu inferior dan

cornu posterior. Cornu anterior (frontal) terdapat dalam lobus frontalis. Bagian

atap dan dinding rostral dibatasi oleh corpus callosum. Cornu anterior dan

kedua ventrikel ini dipisahkan oleh septum pellucidum. Dinding lateral dan

dasar cornu anterior dibentuk oleh caput nucleus caudatum. Cornu anterior

melanjutkan diri hingga ke foramen interventrikularis. Corpus terletak dalam

lobus frontal dan parietalis, mulai dari foramen interventrikularis hingga

splenium corpus callosum.12

10

Page 11: Long Case Bedah Saraf Hidrocephalus

Cornu inferior (temporale), letaknya mengarah ke caudal dan frontal

mengelilingi aspect caudalis thalamus, meluas ke rostral ke dalam pars medialis

lobus temporalis dan berakhir kira-kira 2,5 cm dari polus temporalis. Atap dan

dinding lateral dibentuk oleh tapetum dan radiatio optical.12

Cornu posterior (occipital) berada di dalam lobus occipital. Serabut dari

tapetum corpus callosum memisahkan ventrikel dari radiatio optica dan

membentuk atap serta dinding cornu posterior.12

b. Ventrikulus Tertius

Ventrikulus tertius terdapat dalam diensefalon. Ventrikulus tertius adalah celah

sempit di antara dua ventrikel lateral. Ventrikulus tertius memiliki atap, dasar,

dan dinding: anterior posterior dan dua lateral. Bagian atap dibentuk oleh tela

koroidea. Dasarnya dibentuk oleh chiasma optic, tuber cinereum dan

infundibulum. Di bagian rostral terdapat foramen interventrikulare Monroe

yang menghubungkan ventrikulus tertius dalam ventrikulus lateralis. Di bagian

posterior melanjutkan diri pada aquaductus serebri sylvii, dinding lateral dibagi

oleh sulcus hipothalamikus menjadi pars superior dan pars inferior. Lantai

ventrikel dibentuk oleh tegmentum mesencephant, pedinculus serebri dan

hypothalamus.12

c. Ventrikulus Quartus

Ventrikulus quartus adalah sebuah ruangan pipih yang berbentuk belah ketupat

dan berisi cairan Serebrospinal. Ventrikulus quartus terletak diantara batang

dan otak dan serebellum. Ventrikulus quartus terdiri dari tiga bagian, yaitu

bagian superior (bagian dari isthmus rhombensefalon), intermedius (bagian

metensefalon) dan inferior (bagain mielensefalon). Dinding dari ventrikel ini

dibatasi oleh sel-sel ependim. Di bagian rostral, Ventrikulus quartus

melanjutkan diri dari aquaductus serebri sampai kanalis sentral dari medulla

spinalis. Pada ventrikulus quartus terdapat tiga lubang, sepasang foramen

Luschka dilateral dan satu foramen Magendi di medial, yang berlanjut ke ruang

subaraknoid otak dan medulla spinal.12

11

Page 12: Long Case Bedah Saraf Hidrocephalus

Gambar 2. Proyeksi ventrikel lateralis, tertius dan quartus pada otak.12

3. Spatium/Ruang Subaraknoid

Merupakan ruang yang terletak di antara lapisan arakhnoid dengan piamater

yang membungkus permukaan otak maupun medulla spinalis. Selain berisi CSS

ruang sub arakhnoid ini juga berisi pembuluh-pembuluh darah otak dan

medulla spinalis serta anyaman jaringan trabekular yang menghubungkan

arakhnoid dengan piameter. Pada tempat-tempat tertentu di mana terdapat

lekukan yang dalam antara satu bangunan dengan bangunan yang lain nampak

ruang sub arakhnoid menjadi lebih lebar dan disebut sisterna sub arakhnoid.12

Gambar 3. Posisi dari sisterna ruang subaraknoid.12

4. Kanalis Sentralis Medulla Oblongata dan Medulla Spinalis

Merupakan saluran kecil memanjang yang berjalan di dalam substansi mielum

mulai dari pertengahan medulla oblongata ke arah bawah sampai ujung bawah

medulla spinalis 5-6 cm dari filum terminale. Kanalis sentralis ini mengalami

dilatasi berbentuk fusiformis yang disebut ventrikel terminalis.12

12

Page 13: Long Case Bedah Saraf Hidrocephalus

Embriologi

Pada umur kehamilan 35 hari terlihat pleksus khoroidalis sebagai invaginasi

mesenkhimal dari atap ventrikel IV, lateralis dan ventrikel III. Pada saat kehamilan

50 hari sudah mulai terjadi sirkulasi CSS secara normal, bersamaan dengan tiga

peristiwa penting, yakni; perforasi atap ventrikel IV oleh proses aktif diferensiasi,

berkembangnya fungsi sekresi pleksus khoroidalis dan terbentuknya ruang

subarakhnoid. Pada saat embrio, pleksus khoroidalis berkembang dari invaginasi

mesenkim pada daerah mielensefalon selama minggu keenam intra-uterin. Pada usia

minggu ke-7 sampai ke-9, pleksus koroideus mulai kehilangan jaringan mesenkimal dan

ditutupi oleh sel-sel ependimal.12

Fisiologi aliran CSS

Sebagian besar (sekitar 70%) CSS diproduksi oleh pleksus choroideus yang

terletak di dalam sistem ventrikel, terutama pada ventrikel lateralis.Produksi CSS

normal adalah 0,20-0,35 mL / menit; atau sekitar 300-500 ml/hari. Kapasitas

ventrikel lateralis dan tertius orang yang sehat adalah 20 mL dan total volume CSS

pada orang dewasa adalah 120 -160 mL. 2,4,8,11,12

Aliran CSS dimulai dari pleksus choroideus yang terdapat pada ventrikulus

lateralis kemudian ke ventrikel tertius melalui foramen interventrikular (foramen

Monroe), dari ventrikel tertius CSS dialirkan ke dalam ventrikulus quartus melalui

aquaductus cerebri Sylvii, dan pada akhirnya ke ruang subaraknoid melalui foramen

Luschka dan Magendie dan selanjutnya diabsorbsi di granulatio dan vili araknoidea

ke sistem sinus venosus.1,2,13,14

13

Page 14: Long Case Bedah Saraf Hidrocephalus

Gambar 4. Tanda panah memperlihtakan aliran cairan serebrospinal dari ventrikulus lateralis ke

villi arachnoidea.7

Gambar 5. Menings dan aliaran CSS. 13

14

Page 15: Long Case Bedah Saraf Hidrocephalus

VI. PATOFISIOLOGI

Patogenesis hidrosefalus dapat dibagi dalam dua bentuk, yaitu sebagai berikut:1

1. Bentuk hidrosefalus akut, didasari oleh faktor mekanik. Perdarahan otak,

tumor/infeksi/abses otak, stenosis akuaduktus cerebri Sylvii, hematoma

ekstradural dan edema otak akut akan mengganggu aliran dan absorbsi CSS

sehingga terjadi peningkatan TIK. Akibatnya tekanan intraventrikular

meningkat, sehingga kornu anterior ventrikulus lateral melebar.1

Kemudian diikuti oleh pelebaran seluruh ventrikulus lateralis.Dalam waktu

singkat diikuti penipisan lapisan ependim ventrikulus. Hal ini akan

mengakibatkan permeabilitas ventrikulus meningkat sehingga memungkinkan

absorbsi CSS dan akan menimbulkan edema substantia alba di dekatnya.1

Apabila peningkatan absorbsi ini dapat mengimbangi produksinya yang

berlebihan maka tekanannya secara bertahap akan menurun sampai normal,

meskipun penderita masih memeperlihatkan tanda-tanda hidrosefalus. Keadaan

demikian ini disebut hidrosefalus tekanan normal.Namun biasanya peningkatan

absorbsi ini gagal mengimbangi kapasitas produksinya. Sehingga terjadi

pelebaran ventrikulus berkelanjutan dengan tekanan yang juga tetap

meningkat.1

2. Hidrosefalus kronik terjadi beberapa minggu setelah aliaran CSS mengalami

sumbatan atau mengalami gangguan absorbsi, apabila sumbatan dapat

dikendalikan atau dihilangkan, tekanan intraventrikular akan menjadi progresif

normotensif karena adanya resorbsi transependimal parenkim paraventrikular.

Akibat dari peningkatan tekanan CSS intraventrikular mengakibatkan sistem

venosa menjadi kolaps dan penurunan volume aliaran darah, sehingga terjadi

hipoksia dan perubahan metabolisme parenkim (kehilangan lipid dan protein).

Akibat lebih jauh adalah terjadinya dilatasi ventrikulus karena jaringan

periventrikular menjadi atrofi.1

15

Page 16: Long Case Bedah Saraf Hidrocephalus

Patogenesis hidrosefalus komunikans dan non-komunikas dapat dijelaskan sebagai

berikut:1

1. Pada hidrosefalus komunikans terjadi hubungan langsung antara CSS sistem

ventrikulus dan CSS di ruang subaraknoid. Hambatan aliran CSS pada tipe ini

biasanya pada bagian distal dari sistem ventrikulus ini, yaitu pada ruang

subaraknoid (sebagai akibat fibrosis dari infeksi sebelumnya) atau pada

granulatio arachnoidea (sebagai akibat kelainan bentuk struktur ini). Hal ini

mengakibatkan akumulasi CSS dan pembesaran ruang ventrikulus.5,6,7,15

2. Pada hidrosefalus nonkomunikans, CSS pada ruang ventrikulus tidak bisa

mencapai ruang subaraknoid karena adanya hambatan aliran CSS pada foramen

Monroe, aquaductus cerebri Sylvii atau pada foramen Magendi dan Luschka.

Obstruksi pada foramen Monroe misalnya diakibatkan oleh tumor,

menghalangi aliran CSS dari ventrikulus lateralis ke ventrikulus tertius,

mengakibatkan akumulasi cairan dan pembesaran pada ventrikulus lateralis

pada sisi yang mengalami sumbatan. Obstruksi aquaductus cerebri Sylvii oleh

tumor, peradangan atau atresia kongenital mengakibatkan akumulasi cairan dan

pembesaran pada ventrikulus tertius dan kedua ventrikulus lateralis. Obstruksi

pada foramen Magendi dan Luschka oleh tumor, inflamasi atau atresia

Kongenital mengakibatkan akumulasi dan pembesaran pada ventrikulus

quartus, ventrikulus tertius dan kedua ventrikulus lateralis.5,6,7

VII. DIAGNOSIS

A. Gambaran Klinik

Gambaran klinik hidrosefalus dipengaruhi oleh umur penderita,

penyebab, lokasi obstruksi, durasi dan perlangsungan penyakit.1,4 Gejala-gejala

yang menonjol merupakan refleksi dari peningkatan TIK. Rincian gambaran

klinik adalah sebagai berikut :1,4

1. Neonatus

Gejala hidrosefalus yang paling umum dijumpai pada neonatus adalah

iritabilitas. Sering kali anak tidak mau makan dan minum, kadang-kadang

kesadaran menurun kearah letargi.Anak kadang-kadang muntah, jarang yang

16

Page 17: Long Case Bedah Saraf Hidrocephalus

bersifat proyektil. Pada masa neonatus ini gejala-gejala lainnya belum tampak,

sehingga apabila dijumpai gejala-gejala sepeti diatas, perlu dicurigai

hidrosefalus.1,4

Pada bayi, kepala dengan mudah membesar sehingga akan didapatkan gejala :

a. Kepala makin membesar

b. Vena-vena kepala prominen

c. Ubun-ubun melebar dan tegang

d. Sutura melebar

e. Cracked-pot sign : yaitu bunyi seperti pot kembang yang retak atau

buah semangka pada perkusi kepala

f. Perkembangan motorik terlambat

g. Perkembangan mental terlambat

h. Tonus otot meningkat, hiperrefleksi (refleks lutut/akiles)

i. Cerebral cry : yaitu tagisan pendek, bernada tinggi dan bergetar

j. Nistagmus horisontal

k. Sunset phenomena yaitu mata terdorong ke bawah oleh tekanan dan

penipisan tulang-tulang supraorbita, skelera tampak di atas, sehingga

iris seakan-akan seperti matahari yang terbenam.

2. Anak berumur kurang dari 6 tahun

Pada umumnya anak mengeluh nyeri kepala, sebagai suatu manifestasi

peningkatan TIK.Lokasi nyeri tidak khas.Kadang-kadang muntah di pagi

hari.Dapat disertai keluhan penglihatan ganda (diplopia) dan jarang diikuti

penurunan Visus. 1,3,4

Gangguan motorik dan koordinasi dikenali melalui perubahan cara

berjalan. Hal ini disebabkan oleh peregangan serabut kortikospinal korteks

parietal sebagai akaibat pelebaran ventrikulus lateral. Serabut-serabut yang

medial lebih dahulu tertekan, sehingga menimbulkan pola berjalan yang khas.1,4

Anak dapat mengalami gangguan dalam hal daya ingat dan proses belajar.

Apabila dilakukan pemeriksaan psikometrik akan terlihat adanya labilitas

emosional dan kesulitan dalam hal konseptualisasi. 1,4

17

Page 18: Long Case Bedah Saraf Hidrocephalus

Pada anak dibawah enam tahun, termasuk neonatus, akan tampak

pembesaran kepala karena sutura belum menutup secara sempurna. Pembesaran

kepala ini harus dipantau dari waktu ke waktu, dengan mengukur lingkar

kepala. Kepala yang besar (makrosefal) belum tentu disebabkan oleh

hidrosefalus tetapi bisa disebabkan oleh kraniostosis.1,4

Fontanela anterior tampak menonjol, pada palpasi terasa tegang dan padat.

Tidak ditemukannya fontanela yang menonjol bukan berartitidak ada

hidrosefalus. Pada umur satu tahun, fontanela anterior sudah menutup atau oleh

karena rongga tengkorak yang melebar maka TIK secara relatif akan

mengalami dekompresi. 1,4

Perkusi pada kepala anak memberi sensai yang khas. Pada hidrosefalus

akan terdengar suara yang sangat mirip dengan suara ketuk pada semangka

masak. Pada anak lebih tua akan terdengar suara kendi retak (cracked-pot). Hal

ini menggambarkan adanya pelebaran sutura. 1,4

Vena-vena di kulit kepala sangat menonjol, terutama bila bayi menangis.

Peningktan TIK akan mendesak darah vena dari alur normal di basis otak

menuju ke sistem kolateral. 1,4

Mata penderita hidrosefalus memperlihatkan gambaran yang khas, yang

disebut sebagai setting-sun sign : skelera yang berwarna putih akan tampak

diatas iris. Paralisis nervus abdusens, yang sebenarnya tidak menunjukkan letak

lesi, sering dijumpai pada anak yang lebih tua atau pada orang dewasa. 1,4

Kadang-kadang terlihat nistagmus dan strabismus. Pada hidrosefalus yang

sudah lanjut dapat terjadi edema papil atau atrofi papil.1,4

3. Dewasa

Gejala yang paling sering dijumpai adalah nyeri kepala. Sementara itu

gangguan visus, gangguan motorik/berjalan dan kejang terjadi pada 1/3 kasus

hidrosefalus pada usia dewasa. Pemeriksaan neurologi pada umumnya tidak

menunjukkan kelainan, kecuali adanya edema papil dan atau paralisis nervus

abdusens. 1,3,4

4. Hidrosefalus tekanan normal

18

Page 19: Long Case Bedah Saraf Hidrocephalus

Hidrosefalus ini dicirikan dengan trias demensia, gangguan berjalan dan

inkontinensia urin.Hal ini terutama pada penderita dewasa.Gangguan berjalan

dicirikan oleh berjalan lambat, langkah pendek dengan pengurangan ketinggian

langkah dan ataksia dimana kaki diletakkan di permukaan jalan dengan

kekuatan yang bervarisasi. Pada saat mata tertutupakan tampak jelas

keidakstabilan postur tubuh. Tremor dan gangguan gerakan halus jari-jari

tangan akan mengganggu tulisan tangan penderita.1,4

B. Gambaran Radiologi

1. Foto Polos Kepala

Foto polos kepala dapat memberikan informasi penting seperti ukuran

tengkorak, tanda peningkatan TIK, massa pada fossa cranii serta kalsifikasi

abnormal. Hidrosefalus pada foto polos kepala akan memberikan

gambaran ukuran kepala yang lebih besar dari orang normal, pelebaran

sutura, erosi dari sella tursica, gambaran vena-vena kepala tidak terlihat

dan memperlihatkan jarak antara tabula eksterna dan interna menyempit.

Selain itu, untuk kasus yang sudah lama sering ditemukan gambaran

impressiones digitate akibat peningkatan TIK.1,3

Gambar 6. Foto kepala pada anak

dengan hidrosefalus.Tampak kepala yang membesar kesemua arah.Namun, tidak terlihat

vena-vena kepala pada foto diatas.14

2. USG

19

Page 20: Long Case Bedah Saraf Hidrocephalus

Pada 6-12 bulan pertama kehidupan, diagnosis hidrosefalus dapat

ditegakkan degan USG.Pada USG akan tampak dilatasi dari ventrikel

tetapi USG sangat jarang digunakan dalam mendiagnosis hidrosefalus.

(a)

(b)

Gambar 7a & b. Foto USG kepala fetus pada trimester ketiga. Tampak dilatasi bilateral

dari kedua ventrikel lateralis (gambar a) dan penipisan jaringan otak (gambar b).16

3. CT Scan

Dengan menggunakan CTScan, kita dapat menentukan ukuran dari

ventrikel.Jika terdapat tumor atau obstruksi, maka dapat ditentukan lokasi

dan ukuran dari tumor tersebut.Pada pasien dengan hidrosefalus akan

tampak dilatasi dari ventrikel pada foto CT Scan serta dapat melihat posisi

sumbatan yang menyebabkan terjadinya hidrosefalus. Dengan CT-Scan

saja hidrosefalus sudah bisa ditegakkan.17

20

Page 21: Long Case Bedah Saraf Hidrocephalus

Gambar 8. CT Scan kepala potongan axial pada pasien hifrosefalus,dimana tampak

dilatasi kedua ventrikel lateralis. 4

4. MRI

Dengan menggunakan MRI pada pasien hidrosefalus, kita dapat melihat

adanya dilatasi ventrikel dan juga dapat menentukan penyebab dari

hidrosefalus tersebut.Jika terdapat tumor atau obstruksi, maka dapat

ditentukan lokasi dan ukuran dari tumor tersebut.Selain itu pada MRI

potongan sagital akan terlihat penipisan dari korpus kalosum.17

Gambar 9. MRI potongan sagital pada hidrosefalus nonkomunikans akibat obstruksi pada

foramen Luschka dan magendie.Tampak dilatasi dari ventrikel lateralis dan quartus serta

peregangan korpus kalosum. 4

21

Page 22: Long Case Bedah Saraf Hidrocephalus

(a)

(b)

Gambar 10a & b. MRI potongan axial pada hidrosefalus nonkomunikans akibat

obstruksi pada foramen Luschka dan magendie. Tampak dilatasi dari ventrikel lateralis

(gambar a) dan ventrikel quartus (gambar b).4

Gambar 11. MRI pada Neoplasma di vermis cerebellum dengan hidrosefalus obstruktif

(nonkomunikans).Tampak massa menekan ventikulus quartus dan menyebabkan

hidrosefalus obstruktif (gambar a). 18

VIII. DIAGNOSIS BANDING

22

Page 23: Long Case Bedah Saraf Hidrocephalus

Berdasarkan gambaran radiologi, hidrosefalus memiliki gambaran yang hampir

sama dengan holoprosencephaly, hydraencephaly dan atrofi cerebri.8,19,20

1. Holoprosencephaly

Holoprosencephaly muncul karena kegagalan proliferasi dari jaringan

otak untuk membentuk dua hemisfer.Salah satu tipe terberat dari

holoprosencephaly adalah bentuk alobaris karena biasa diikuti oleh kelainan

wajah, ventrikel lateralis, septum pelusida dan atrofi nervus optikus. Bentuk

lain dari holoprosencephaly adalah semilobaris holoprosencephaly dimana otak

cenderung untuk berproliferasi menjadi dua hemisfer. Karena terdapat

hubungan antara pembentukan wajah dan proliferasi saraf, maka kelainan pada

wajah biasanya ditemukan pada pasien holoprosencephaly.8,19,20,21

2. Hydranencephaly

Hydranencephaly muncul karena adanya iskemik pada distribusi arteri

karotis interna setelah struktur utama sudah terbentuk.Oleh karena itu, sebagian

besar dari hemisfer otak digantikan oleh CSS.Adanya falx cerebri membedakan

antara hydranencephaly dengan holoprosencephaly.Jika kejadian ini muncul

lebih dini pada masa kehamilan maka hilangnya jaringan otak juga semakin

besar. Biasanya korteks serebri tidak terbentuk, dan diharapkan ukuran kepala

kecil tetapi karena CSS terus di produksi dan tidak diabsorbsi sempurna maka

terjadi peningkatan TIK yang menyebabkan ukuran kepala bertambah dan

terjadi ruptur dari falx serebri. 8,19,20,21

3. Atrofi Serebri

Secara progresif volume otak akan semakin menurun diikuti dengan dilatasi

ventrikel karena penuaan. Tetapi Atrofididefinisikan sebagai hilangnya sel atau

jaringan, jadi atrofi serebri dapat didefinisikan sebagai hilangnya jaringan otak (neuron

dan sambungan antarneuron). Biasanya disebabkan oleh penyakit-penyakit degeneratif

seperti multiple sklerosis, korea huntington dan Alzheimer. Gejala yang muncul

tergantung pada bagian otak yang mengalami atrofi.Dalam situasi ini, hilangnya

jaringan otak meninggalkan ruang kosong yang dipenuhi secara pasif dengan CSS. 4,22,23,24

23

Page 24: Long Case Bedah Saraf Hidrocephalus

Gambar 12. CT Scan posisi axial pada pasien korea Huntington. Tampak pelebaran sulci ysng

menunjukan penciutan (atrofi) dari korteks serebri.(dikutip dari kepustakaan 22).

IX. PENGOBATAN

Pada sebagian penderita pembesaran kepala berhenti sendiri (‘arrested

hydrocephalus’), mungkin oleh rekanalisasi ruang subarachnoid atau kompensasi

pembentukan CSS yang berkurang. Tindakan bedah belum ada yang memuaskan

100%, kecuali bila penyebabnya ialah tumor yang masih dapat diangkat.3

Pada dasarnya ada tiga prinsip dalam pengobatan hidrosefalus yaitu :6

1. Mengurangi produksi CSS dengan merusak sebagian pleksus khoroidalis

dengan tindakan reseksi (pembedahan) atau koagulasi, akan tetapi hasilnya

kurang memuaskan. Obat-obatan yang berpengaruh disini antara lain ; diamox

(asetazolamid), isosorbit, manitol, urea, kortikosteroid, diuretik dan

fenobarbital,

2. Mempengaruhi hubungan antara tempat produksi CSS dengan tempat absorbsi

yakni menghubungkan ventrikel dengan ruang subaraknoid. Misalnya

Torkildsen ventrikulosisternostomi pada stenosis akuaduktus Silvius. Pada

anak hasilnya kurang baik karena sudah ada insuisiensi fungsi absorbsi

3. Pengeluaran likuor (CSS) kedalam organ ekstrakranial dengan cara ;

ventrikuloperitoneal drainage, ventrikulopleural drainage, lumboperitoneal

drainage, ventrikuloretrostomi, mengalirkan kedalam antrum mastoid,

mengalirkan CSS kedalam vena jugularis melalui kateter berventil.

Penanganan hidrosefalus juga dapat dibagi menjadi.(5)

24

Page 25: Long Case Bedah Saraf Hidrocephalus

1. Penanganan Sementara

Terapi konservatif medikamentosa ditujukan untuk membatasi evolusi

hidrosefalus melalui upaya mengurangi sekresi cairan dari pleksus khoroid

(asetazolamid 100 mg/kg BB/hari; furosemid 2 mg/kg BB/kali) atau upaya

meningkatkan resorbsinya (isorbid). Terapi di atas hanya bersifat sementara

sebelum dilakukan terapi definitif diterapkan atau bila ada harapan kemungkinan

pulihnya gangguan hemodinamik tersebut; sebaliknya terapi ini tidak efektif

untuk pengobatan jangka panjang mengingat adanya resiko terjadinya gangguan

metabolik.

Drainase likuor eksternal dilakukan dengan memasang kateter ventrikuler

yang kemudian dihubungkan dengan suatu kantong drain eksternal. Tindakan ini

dilakukan untuk penderita yang berpotensi menjadi hidrosefalus (hidrosefalus

transisi) atau yang sedang mengalami infeksi. Keterbatasan tindakan semacam

ini adalah adanya ancaman kontaminasi likuor dan penderita harus selalu

dipantau secara ketat. Cara lain yang mirip dengan metode ini adalah punksi

ventrikel yang dilakukan berulang kali untuk mengatasi pembesaran ventrikel

yang terjadi. Cara-cara untuk mengatasi dilatasi ventrikel di atas dapat

diterapkan pada beberapa situasi tertentu yang tentu pelaksanaannya perlu

dipertimbangkan secara masak (seperti pada kasus stadium akut hidrosefalus

pasca perdarahan).

2. Penanganan Alternatif (Selain Shunting)

Tindakan alternatif selain operasi “pintas” (shunting) diterapkan khususnya

bagi kasus-kasus yang mengalami sumbatan di dalam sistem ventrikel termasuk

juga saluran keluar ventrikel IV (misal: stenosis akuaduktus, tumor fossa

posterior, kista arkhnoid). Dalam hal ini maka tindakan terapeutik semacam ini

perlu dipikirkan lebih dahulu, walaupun kadang lebih rumit daripada memasang

shunt, mengingat restorasi aliran likuor menuju keadaan atau mendekati normal

selalu lebih baik daripada suatu drainase yang artifisial.

3. Operasi Pemasangan ‘Pintas’ (Shunting)

Sebagian besar pasien memerlukan tindakan operasi pintas, yang bertujuan

membuat saluran baru antara aliran likuor (ventrikel atau lumbar) dengan kavitas

25

Page 26: Long Case Bedah Saraf Hidrocephalus

drainase (seperti: peritoneum, atrium kanan, pleura). Pemilihan kavitas untuk

drainase dari mana dan kemana, bervariasi untuk masing-masing kasus. Pada

anak-anak lokasi drainase yang terpilih adalah rongga peritoneum, mengingat ia

mampu menampung kateter yang cukup panjang sehingga dapat menyesuaikan

pertumbuhan anak serta resiko terjadinya infeksi berat relatif lebih kecil

dibandingkan dengan rongga atrium jantung. Lokasi drainase lain seperti: pleura,

kandung empedu dan sebagainya, dapat dipilih untuk situasi kasus-kasus

tertentu. Biasanya cairan serebrospinalis didrainase dari ventrikel, namun kadang

pada hidrosefalus komunikans ada yang didrain ke rongga subarakhnoid lumbar.

Belakangan ini drainase lumbar jarang dilakukan mengingat ada laporan bahwa

terjadi herniasi tonsil pada beberapa kasus anak. Penempatan reservoir shunt

umumnya dipasang di frontal atau di temporo-oksipital yang kemudian

disalurkan dibawah kulit. Teknik operasi penempatan shunt didasarkan oleh

pertimbangan anatomis dan potensi kontaminasi yang mungkin terjadi

(misalnya: ada gastrostomi, trakheostomi, laparostomi, dan sebagainya). Ada dua

hal yang perlu diperhatikan pada periode pasca operasi, yaitu: pemeliharaan luka

kulit terhadap kontaminasi infeksi dan pemantauan kelancaran dan fungsi alat

shunt yang dipasang. Secara umum tidak ada batasan untuk posisi baring dari

penderita, namun biasanya penderita dibaringkan terlentang selama 1-2 hari

pertama.

Komplikasi shunt dikategorikan menjadi tiga kelompok yaitu: infeksi,

kegagalan mekanis, dan kegagalan fungsional, yang disebabkan jumlah aliran

yang tidak adekuat. Infeksi pada shunt meningatkan resiko akan kerusakan

intelektual, lokulasi ventrikel dan bahkan kematian. Kegagalan mekanis

mencakup komplikasi-komplikasi seperti: oklusi aliran didalam shunt

(proksimal, katup atau bagian distal), diskoneksi atau putusnya shunt, migrasi

dari tempat semula, tempat pemasangan yang tidak tepat. Kegagalan fungsional

dapat berupa drainase yang berlebihan atau malah kurang lancarnya drainase.

Drainase yang terlalu banyak dapat menimbulkan komplikasi lanjutan seperti

terjadinya efusi subdural, kraniosinostosis, lokulasi ventrikel, hipotensi

ortostatik.

26

Page 27: Long Case Bedah Saraf Hidrocephalus

X. PROGNOSIS

A. Kelangsungan Hidup

Prognosis atau keberlangsungan penyakit sangat ditentukan oleh adanya

kelaian neural dan ekstraneural yang menetap. Pada sebagaian besar kasus,

50% kasus meninggal saat masih dalam uterus atau dilakukan terminasi pada

kehamilan karena adanya ketidaknormalan yang terdeteksi. Dan 50% sisanya

berkembang menjadi ventricolomegaly yang progresif. Pada bayi seperti ini,

segera dilakukan Shunt dan memberikan hasil yang baik.2

B. Kelangsungan Organ

Pada anak-anak dengan hidrosefalus terjadi peningkatan ketidakmampuan

mental dan kognitif. Kemampuan atau pengetahuan umum sangat berkurang

bila dibandingkan dengan populasi anak-anak pada umumnya, kebanyakan

anak mengalami keterbelakangan mental, verbal dan ingatan. Selain itu juga

menyebabkan kelainan pada mata.9

DAFTAR PUSTAKA

1. Perhimpunan dokter spesialis saraf Indonesia. Hidrosefalus. Dalam : Harsono, Editor.

Buku Ajar Neurologi Klinik. Yogyakarta : Gajah Mada University Press; 2005. Hal. 209-

16.

27

Page 28: Long Case Bedah Saraf Hidrocephalus

2. Bonnemann CG, Golden JA. Developmental Structural Disorders. In : Goetz CG, Editor.

Textbook of Clinical Neurology. 2nd Ed. Pennsylvania: Saunders; 2003. p 553-6.

3. Varma R, Williams SD. Wessel HB. Neurology. In : Zitelli BJ, Davis HW, Editor. Atlas

of Pediatric Physical Diagnosis. 5th Ed. New York : Blackwell Science; 2000. p 562-86.

4. Espay AJ.Hydrocephalus. 2009 Agustus 20. cited 2009 october 7. Available from :

URL : http://www.emedicine.medscape.com/artikel/1135286. (on line).

5. Porth CM, Gaspard KJ. Alterations in Brain Function. In : Essentials of

Pathophysiology. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2004. p 667-71.

6. Bergman R, Afifi A. Hydrocephalus. In : Functional Neuroanatomy text and atlas. 2Ed.

New York: McGraw-Hill; 2005. p 380-4.

7. Guyton AC, Hall JE. Cerebral Blood Flow, Cerebrospinal Fluid, and Brain Metabolism.

In: Textbook of Medical Physiology. 11th Ed. Pennyslvania: Elsevier Inc; 2006. p 761-8.

8. Fenichel GM. Increased Intracranial Pressure; Disorders of Cranial Volume and Shape. In

:Clinical Pediatric Neurology A Signs and Symptoms Approach. 5thEd. Pennyslvania:

Elsevier Inc.; 2005. p 91-7; 353-69.

9. Johnston MV, Kinsman S. Congenital Anomalies of the Central Nervous System. In :

Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, Editors. Nelson Textbook of Pediatrics. 17th Ed.

Pennsylvania: Saunders; 2004. p 1983-92.

10. Silbernagl, S. Lang, F. Cerebrospinal Fluid Blood-Brain Barrier. In : Color Atlas of

Pathophysiology. New York : Thieme; 2000. p 356-7.

11. Rubin, E. Hydrocephalus. In : Essential Pathology. 3rd Ed. Philadelphia: Lippincott

Williams dan Wilkins; 2001. p 728-9.

12. Collins P. Embryology and Developmental. In: Bannister LH, Berry MM, Collins P,

Dyson M, Julian ED, Ferguson MWJ, Editors. Gray’s Anatomy : The Anatomical Basis of

Medicine and Surgery. 38thEd. Unted States of America : Person Professional Limited;

1995. p 1202-18.

13. Barker RA, Barasi S, Neal MJ. Meninges and Cerebrospinal Fluid. In :Neuroscience at a

glance. United states of America: Blackwell Science; 2000. p. 40-1.

14. Anonymous.Cradleboarding. 2008 November 1. cited 2009 october 14. Available from :

URL : http://www.starchildproject.com/images/not_deformed/HydroXRay.jpg. (on line).

15. Chapman S, Nakielny R. Large Head In Infancy. In :Aids to Radiological Differential

Diagnosis. 4thEd. Pennyslvania: Elsevier Inc.; 2003. p 421-5.

16. Horenstein M. Aqueductal stenosis causing obstructive hydrocephalus. 2009 September

25. cited 2009 october 21. Available From : URL : http://www.ultrasound-images.com .

(on line).

28

Page 29: Long Case Bedah Saraf Hidrocephalus

17. Eisenberg RL, Margulis AR. Normal Pressure Hydrocephalus. In :The Right Imaging

Study A Guide for Physicians. 3rd. New York: Springer; 2008. p 506-9.

18. Scarabino T, Salvolini U, Jinkins JR. Intracranial Hypertension. In : Emergency

Neuroradiology. New York: Springer Berlin Heilberg; 2006. p 203-11.

19. Kurtz AB, Johnson PT. Hydranencephaly. In :Radiology. Philadelphia: RSNA; 1999. p

419-22.

20. Barnes P, Levine D. MR Imaging of Fetal CNS Abnormalities. In : Levine D, Editor.

Atlas of Fetal MRI. New York: Taylor & Francis; 2005. p 25-47.

21. Bardo DME. 2009 Agustus. cited 2009 october 21. Available from : URL :

http://www.appliedradiology.com . (on line).

22. Sjair Z. Tomografi Komputer Kepala. In : Ekayuda I, Editor. Radiologi Diagnostik FKUI.

Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2009. p 387-91.

23. Tanenbaun LN. Degenerative, Toxic, and Metabolic Diseases. In : Zee CS, Editor.

Neuroradiology A Study Guide. New York: McGraw-Hill; 1996. p 323-6.

24. Anonymous. Cerebral Atrophy. 2009 September 15. cited 2009 october 21. Available

from : URL : http://www.wikipedia.com . (on line).

29