6poj4 BOJHOCAHIITETCKII nrarnsa Crpaua 497

UDC 6IS .19-Q06.6-mS.73

Solidni papilarni karcinom dojke samucinoznom diferencijacijom

l\1i1o~ Kostov*, Desanka Tasic-Dimov", Sretcn l\1i1enkovic*,

I\liIorad IJirnic ', Lj ubila Petrovicl , Zaklina l\Iijo"ict

Vojna botnica, *Odse k za parotosku anatom iju, Nil, Klini fki centar, t'nstitut za

pato loglju. Nis, fDispanzer za fen e sa savetovalistem, Nis

Prikazan je sluca} solidne varijante papilarnog invazivnog karcinoma dojke sa muci­"oznOm diferencijacijom kod iene iivotne dobi 74 godine. Makroskopski, tumor je biosolidan i lobulimn, precnika 4.5 em. Svettosno mikroskopski. tumor je imao solidnupapilarnu gradu mei anu sa infil tratlvntm duktalnim karcinomom hex drugih specific­nosti. Obi/na kotidna intracelularnog i ekstracelularnog kiselog mucina. stvorenog odcelija salidnog papilarnog karcinoma, bi/a je dokazana histohemijski: PAS. PAS-D.mucikarmin i alcijan ptavo. Imunohistohemijski. celije papilarnog karcinoma S lI bilejato reaktivnc nQ estrogene recep tore (£R) i slabo do umerenO reaktivne no gtotko mi­iicn! aktin (SAfA). Smatra mo do papi/arni karcino m dojke mote imati visok stepenagresivncsti i do dife rencijalna dijagnoza ovih retkih tumora moie bit" histopatotoikiproblem.

K Ij u f n ere f i : dojka. neoplazme; ka rcinorn, papilarni; Imunohlstohcmija,karclnogenl : dijagnoza, difcrencijalna.

Papilarni karcinomi (PK) su retki rurnori, koji ~ine oko1-2% karcinoma dojkc u icon, sa blagom prevaJencijom umuekoj dojci ( I). Papilame neoplazme doj ke obuhvataju ! i­rok spcktar lezija koje mogu predstavljati d ifcrencija lnodi­jagnosticki problem u razlikovanju benignih od malignih le­zija, ne sarno cito loski vee i histopatolol ki (2). Solidni PKdojke je jedan od podtipova ovi h turnora, koji sc javlja ustarijih rena i obicno irna dobru prognozu (3) .

Prikazujemo redak slucaj solidne varijante PK dojke samucinoznom diferencijacijorn, agresivnog klinickog toka isa masivnirn metastazama u regionalne limfne cvorovc.

Prikaz slu~ aj a

Bolesniea fivotne dobi 74 godine primljena je 12. 08.2002. godinc na Odeljenje za hirurske bolesti Vojne bolnieeu Nisu zbog operctivnog lcccnja tumora u dcsnoj dojci.Bolest je poCela pre 7 godin. kada je u desnoj dojci saspoljllc stralle napipa la tvoric veliti nc klikera, tvrste konzi­stencijc. uz povremcno sponta nu pojavu lakog osccaja bola

i 53 postcpcnim uvlacenjem desne bradavice. Lekaru se ja ­vila tek avgusta ove godine kada je oseti la jak bol u desnojdojci u vidu pecenje . pracen osecajern svraba, crve nilomkoze u prede lu spofjasnjcg gomjeg kvadran ta i uvueenornbradavicom. Desna dojka je bila toplija u odnosu na levu.Ehoso nografija je pokazala hipochogenu solidnu masuprecnika oko 40 mm. U laboratorijskim nalazima nadenc supovisc nc vrcdnos ti: sed imcntacije 66 mmlh (prvi sat), bili­rubina 24 umol/l i ureje I I urnol/l, dok su osta le biohemij­ske analize bile u fiziolos kim granicama. Posiojall su znaciblagog anemijskog sindroma .

Dana 14.08.2002. godine odstranjen je tumor iz desnedojke i poslat na ex tempore patcbisrolosku analizu, kojomje urvrdeno da se radi 0 malignom procesu . U nastavku hi­rurskog zahvata ucinjena je radikalna mastektomija (opera­tivna tehnika po metodi Madden-Patey) sa istostranom lim­fadcnektomijom, a operativni matcrijal poslat na patohi sto­losku verifikaciju,

Makroskopski nalaz (biopsija ex tempore}: u masnomtkivu naden jc ncjasno ograni~cn tumorski evor, promera45x30x20 mm, solidne grade, neravtlc zmaste po\'r~inc pre­sck::l . sivomi.itastc boje, ~vrslc konzistcncije sa zrakastim

Kostov M. el al Vojnosanil Pregl 2003; 60(4): 497-500.

Epo]4

SI. 5 - Papilami karcinom dojkc sa invuzijom stromc(H&E. x !OO)

51.J - Ekstracelularni mucin u solid nom papilamomkarcinomu dojke (Alcian blue. x ZOO)

51. -l - lntracisticni papilarn i karc inomdojk e sa obrlnomprodu kcijo m ekstraee lulamog mucina (II&E. x 1(0)

solidna podrucja sa naznaccnim infiltrntivnim rastom (slikc5 i 6). Imunohistohemijska reakcija na S!\1A u solidnimpodrucj ima PK bila je odsutna do slabog intenzjteta, dok jcu podrucjima sa jasnim papilarnim strukturama bila urnere ­nag intenziteta. Reaktivnost na estrogene rcccptorc, kako usolidnom papilamom. take i u duktalnom karcinomu bila jepozitivna. umcrenog do jukcg intenzneta. Ekspresija onko­proteina BcI-2 . p53 i HER-2 u tumorskim eclijama je bilaslabog do umcrenog intenziteta.

BOJHOCAHlITETCKH nPErn E,/\Crpaua 498

51. 1 - Duktalni invazivni karcinom dojke (NOS). umerenogstepena difereaciranosti. G2 (H&E. x 1(0)

sirenjem u okolno masno tkivo, dok je na polju precnikaoko 15 mrn, pcrifcmo, tumorsko tkivo bilo lobu lirane grade.svet loruzicasto, svctlucavo,mekano elasticne konzistencije .

Patohistoloski SU obradeni uzorci tkiva iz oba opera­tivna rnaterijala, Za ex tempore analizu matcrijal jc zarnr­znut, secen na kriotornu i bojen hematoksilin-eozin (H&E)metodom. Za rutinsku patohistolosku obradu materijal iefiksiran u 10 % puferisanom. neutralnom fcrmalinu . lulu­pljcn u parafinu. secen mikrotomom na rezove dcbljine 5-7mikrona i tretiran standardnom H&E mctodom. lsecci tkivatumora tretirani su sledccim histohemijskim mctodama:PAS. PAS-dijastaza. alcijan plavo i rnucikarrnin, dol je zairnunohistohcmijsko ispitivanje primenjcna tehnika irnuno­percksidazc za dokazivanje estrogenih receptora (ER) . on­koproteina (BcI-2. 1'53. HER-2) i glatko rnisicnog aktinaprisutnog u mioepitelnim celijarna smooth muscle actin(S MA). Sva antite!a su bi la proizvod Dako kompanije.

Svctlosno mikroskopskirn pregledom isecaka tumor­skog tkiva nadcna je mcsovita grada: duktalni invazivnikarcinom, bez drugih spccificnosti Nor Otherwise Specified(NOS) (slikn I) i solidni PK dojke (slika 2) umerenog ste­

pcna difc renciranosti .

U podrucjima PK dokazano je obilno prisusrvo intra­cclularnog i eksuacclul am og kisclog rnucina (s llkc 3 i 4).Pored intracisticnog papilamog izgleda tumora. postojula su

,"'---

51. 2 - Papilumi karcinom dojke, solidni izglcd rastu(H&E. x ZOO)

U tkivu amputirane dojkc rnikroskopski je nadenos tutak sarno du ktnlnog invazivnog karciuoma (NOS), dokje u 4 ad ukupno 5 analiziranih rcgionalnih limfnih cvorovaistostrane aksilc naden metastatski depozit, sto je odgova­ralo statusu pNI (b ll). Sve rnetastaze su imale solidnu gradu(slika 7) .

tili da u nckim podrucjirna tumora celijska proliferacija po­staje obimna, gusta, tako da je osnovna papilama grada pre­krivcna. Takvi turnori su kvalifikovani kao solidni papilamikarcinorni .

Postoje brojne. raaliclte definicije PK dojk e koje obu­hvataju: iruraduktalni karcinom sa papilamim karaktcrisn ­kama u vi~e duktu sa. solitame papilarne tumore, cist icnepapi larnc karcinome i tnvazivac karcinome sa papi larnimizgledom (I, 9) . Ove brojne defi nicije uknzuju da postojeoprecna misfjenja 0 ovim tumorima. Stavise, ncki autorineoplazme sa karakteristicnorn papilamom i cisticnomstrukiurcm pribvataju kao PK, all mi~ljcnjc 0 postojanjusolidne varijante ovih turnora nije siroko prihvaceno (IO) .Za razliku od ovih shvatanja, drugi autori u retke podvari­janie solidnih PK ukljucuj u glikogenom bogate svetlocelij­skc tumore, vrete nastocelijskc tumore i karcinomc sa muko­cpidcrrnoidnim oscbinama. dok su kribriformni Iokusi i nc­kroze korncdo tipa kod ovih tumora retko zustupjjenl (I).

Blizu 50% PK nastaje u centralncm delu dojke, vcclnaima span tok, eak vi~ godina pre ucinjcnc biopsije i obicnopostoji iscedak iz bradavice (I). U nasem slucaj u promenaje pcrzistirala 7 godina, bradavica je bila uvucena, ali sckre­cije iz njc nije bile . U literaturi se vrlc retko apisuje cistahistoloska varijanta soLidnog PK, vee su ani ccsto porncsanisa drugim tipovima karcinoma dojkc kao sto su duktalni(NOS), mucinozni i kribriformni invazivni karcinom iIi paksa raznim tipovima intradu ktalnog karcinoma (4. II ). Imu­nohistohernijska rcakcija tumcrskih celija PK na SMA jecesto negativna iii slabo pozitivna, narocito kod slabo dife­renciranih tumora solidnog izgleda (I).

U sfucaju papilarnih lezij a dojkc, osim diferencijacijeizmedu malignlh i ben ignih stanja. ncophodno je razrnotritisekundarne dcpozi te papilamog karc incma. U nama do­stupnoj lircraturi naj~cSce su opisivani s lucajevi metastazapapilarnog karcinoma u dojku porek lom iz stitnjace i jajnika(12-14).

Crpaua 499BOJHOCAHllTETCKll nrsrnaaBpoj 4

..!

j

Disku sijaZ.kljut.k

U studiji Ellisa i sarad nika (4) bolesnicc sa cisticnim isclidnim PK bile su starijcg zivotnog doba uego bolesnicc sadrugim tipovima karcinoma dojke, a ucestalost ovih tumora jcbila manja od 1%. Prosecna starost u nekoliko studija krccc scizmccu 63 i 67 godina (I). Mnogi PK imaju cisticna polja, alicistifnc fonnacije nisu neophodnc 1.3 dijagnozu papilarnogkarcinoma ( I, 4). Kod muskaraca je neSto veea utestalostovih tumora i to prclczno intrncistit nog lipa (5-7).

Mora sc napraviti razlika izmedu invazivnog i nei nva~

zivnog papilarnog karcinoma. Foo te i Stewa rt (8) su primc-

Na! sluca] suge rise da solidna varijanta PK doj ke samucinoznom dl fcrencij acijom. mese na sa infiltrativni mduktalnim karcinomom bez drugih spccificnosti. male imativisok stepen agresivnosti,

PK dojke rnoze parologu predstavljati diferencijalno­dijagnastitki problem, posehno u slu~aju retkih. ali mogu­cih metastaza sa papilamim histalo~kim izglcdom. kada jeneophodna primen~l imunohistohcmijskih metoda.

LIT E R A T UR A

I. Rosell PP. Papillary carcinoma. In: Rosell PP. editor.Rosc n's breast pathology. 2nd ed. Philadelphia: Lippin­co lt Wiliiams&W ilkins: 200 1. p. 38 1--404.

2. Gome;.-Araci! V. Mayayo E, A;:ua J, ArraiZil A. Papil ­lary neop lasms of the breast: clues in fine needle aspi­ratio n cy tulogy. Cytopathology 2002; 13(1): 22-30.

Crpaaa 500 BOJHOCAHIITETCKII nesrnsn Bpoj4

3. Dickersin GR. Malll! HM, Koerner Fe. Solid papillarycarcinoma of the breast: an ultrastructural study. Ultra­struct Pathol 1997:21(2): 153-61.

4. Ellis 10, Pinder SE, Lee AHS. Els101l CIV. Tumors ofthe breast. In: Fletcher CD. editor. Diagnostichistopathology of tumors. 2nd cd. Edinburgh: ChurchillLivingstone: 2000. p. 865-930.

5. De Rosa G, Giordano G, Boscaino A. Terracciano L.Donofrio V, De Dominicis G. Intracystic papi llary car­cinoma of the male breast. A case report (histochemi­cal. immunohistochemical and ulrructructura! study).Tumori 1992:78(I): 37-42.

6. Madden CM. Reynolds HE. lntracystic papillary carci­noma of the male breast. AJR Am J Roentgenol 1995:165(4): 1011-2.

7. Sonksen Cl, Michell M, Sunderesan M. Case report:intracystic papillary carcinoma of the breast in a malepatient.Clin Radiol 1996: 51(6): 438-9.

8. Foote FlY Jr. Stewart FlY. A histologic classificationof carcinoma of the breast. Surgery 1946: 19: 74-99.

9. Fisher £R. Palekar AS, Redmond C, Barton B. FisherB.Pathologic findings from the National Surgical Adjuvant

Breast Project (protocol No.4). VI Invasive papillarycancer. AmJ Clin Patho11980: 73(3): 313-20.

10. ROSell PP. Oberman HA . Papillary carcinoma in tumorsof the mammary gland. In: Fechner Rl:.: ROSell PP. edi­tors, Atlas of tumor pathology. 3nJ series. Washington:Armed Forces Instituteof pathology: 1993. p. 217.

11. Csemi G. "Revertant" mammary solid papillary carci­noma in lymph node metastasis. Pathol Oneol Res2002: 8(1): 74-7.

12. Fiche M. Cossagnau E. Miler G. Bailly J, Chupin M,

Classe JM, et a!' Breast metastasis from a "tall cellvariant" of papillary thyroid carcinoma. Ann Pathol1998: 18(2): 13(}-2.

13. Siriaunkgul S. Tavassoli FA . Invasive micropapillarycarcinoma of the breast. Mod Pathol 1993: 6(6):: 660-2.

14. Millis RR. Hanby AM. Oberman HA. The Breast. In:Sternberg 55. editor. Diagnostic surgical pathology.3nJ ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins:1999. p. 319-85.

Rad je primljen 5. XII 2002. god.

Abstract

Kos tov M, Taslc- Dimov D. Milenkovic S, Dirnic M, Petrovic Lj, Mijovic 2:..Vojnosanit Pregl 2003; 60(4): 497-500.

SOLID PAP ILLARY BREAST CARCINOMA WITH MUCINOUSDIFFERENTIATION

A case is reported of a solid variant of infillrating papillary carcinoma of the breastwith mucinous differentiation in a 74'year-old woman. Macroscopically , the tumorwas solid and lobular, 4.5 em in diameter. Light microscopy showed solid papillaryinvasive carcinoma mixed with infiltrating ductal carcinoma. not otherwise specified.Abundant intracellular and extracellular acid mucin produced by the solid papillarytumor cells was proven histochemically by: PAS, PAS-D, mucicarmine and alcianblue. Immunohistochemically, the papillary carcinoma cells were strongly reactiveto estrogen receptors. and weakly to moderately reactive to smooth muscle actin.We suggest that papillary carcinoma of the breast could have potentially high de'gree of aggressiveness, and that differential diagnosis of these rare tumors might

be a histopathological problem.

Key words : breast neoplasms; carc inoma, papillary;Immunohistochemistry; carcinogens ; diagnosis,differential .

Correspondence to: Milos Kostov, Vojna bolnica, Odsek za patolosku anatomiju, 18000 Ni~. Srbija i Crna Goru. Tel:+38118508992.