Smertelindring på en travel legevakt

Bergen, 10. Mai 2012Årsmøte Norsk Barnesmerteforening

Lege Svein-Denis Moutte, allmennlegeBergen Legevakt, Stipendiat AFU, Nasjonalt kompetansesenter for

legevaktmedisinStipendmidler fra Norsk Barnesmerteforening og fra Kompetanse

nettverk for legemidler til barn

Bergen Legevakt•Antall pasient : 100.000 / år

•Antall barn (0-19) : 19000 /år

•3 avdelinger : Medisin, sår, røntgen

•Patologier :

•Medisin : ØNH, infeksjon, akutt abdomen…

•Sår : brannskade, kuttskade

•Røntgen : kontusjon, forstuving, luksasjon, brudd

Foredrag om det beste og det verste

•Subjektive og personnlige foredrag…

Såravdeling og barn•Det vanlige : overfladisk kutt på

ansiktet, negleskade.

•De fleste barna har ikke fått smertelindring på forhånd.

• Foreldrene er like beskymret enn barn selv, og i tillegg legene også (ofte uerfarne)

•Resultat i noen tilfeller: 4-5 voksne personer holder hyllende barn fast og/eller man bruker Dormicum.

•Så etterreaksjon : Legeskrekk osv...

Såravdeling og barn :

Brannskader•Tidligere vaseline kompresser, med bandasjeskift annhverdag .

•Resultat : Smertefull, og ikke systematisk smertelindring på forhånd

•Nå : Vaselinebandasje 2 dager, deretter sølvbandasje (Aquacel Ag) 2 uker, med ev. bandasjeskift etter 1 uke

•Resultat : Fantastisk fremgang! Mindre smerte, mindre manipulering av såret osv...

Sår avdKasuistikk

• Barn 1 år, som kommer med foreldrene.

• Fikk kokende vann på magen

• ventet 1 time i venterommet (stor pågang). Sovet på slutten i fangen til moren.

• Ved undersøkelse, ble han skremt, begynte å skrike og sparke.

• Fikk paracet stikkpille, men da legen bestemte seg å begynne med dekning av brannsår med jelonet

• Jeg gikk forbi operasjonsstue, og det var 4 voksne som holdt fast et 1 års gammel barn!!! Det varte i 20 minutter…

Sår avdKasuistikk

•Gutt, 2 år, V=14 kg

•Han traff ved uhell en sengekant mot nesen og øyebryn. Kommer med moren. Ikke fått smertestillende.

•Funn :

•overfladisk kutt mot øyebryn

•Brudd nesen med dypt kutt

Sår avdKasuistikk

• Behandling :

• Paracet 250 mg stikkpille ventes 20-30 minutter

• i fangen til moren

• lang samtale med barnet ! ALT ble forklart.

• Vasket øyebrynn + steristrips. INGEN PROBLEM

• Angående nesen : advarsel on stikk, sviende smerte med xylocain , bruk avs/c spiss , xylocain u/ adre. LITT SMERTE og REAKSJON

• Sutur med 4 sting : De 3 siste ble sydd mens pasienten sovnet i fanget til moren...

• INGEN har holdt fast barnet.

Røntgen Avd

• De fleste kommer uten smertelindring på forhånd.

• Prioritering i luken i forhold til smertepåvirkning, og/eller feilstilling.

• Ventetid...

• Smertelindring ofte etter resultat av røntgen funn : Hematom anestesi + Pinex forte ved stygt brudd, paracet eller ingenting ved brist/kontusjon/forstuving.

• Smerteskala, morfin bruktes nesten aldri hos barn

RøntgenKasus• Eikedalen (Skistasjon ca 45 minutter fra

Bergen)

• Gutt 4 år sto på slalomski og vridde foten.

• Behandlet av Rødekors med immobilisering.

• AMK varslet Kl 1216. Adkomst ambulanse Kl 1308 : Transport i ambulanse, leggen immobilisert med spjelk. Faren er med. I ambulanse journal er det registrert Glasgow Coma scale 15/15. Feltet angående smerte (VAS 0-10) ble ikke utfyllt...

• Levert til Bergen LV Kl 1420 : Betydelig smertepåvirket, gråter og hyler ved fjerning av spjelk.

• Har han fått smertestillende ? NEI. Hvorfor ikke ? VI HAR BARE MORFIN…

• Resultat / Spiral fraktur av tibia, ouch!

Utfordinger på legevakt•Tidspress

•Manglende erfaring hos barn

•Manglende retningslinjer om smertelindring hos barn i pre-hospital situasjoner og særlig ved allmennlige symptomer (hodepine, ørebetennelse, kontusjon, skrubbsår etc…).

•Vaner, fordommer…

Konklusjon

•Det er en lang prosess for å endre praksis og for å endre fordommer osv…

•Tingene er i gang

•Legene og helsepersonnalet på Bergen legevakt er svær motivert.

Forskingsprosjekt

Smerte hos barn og ungdom på legevakt:

Vurdering og håndtering Veileder Tone Morken Christina Brudvik Steinar Hunskår

Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisinUni Helse

AFU stipendiatStipendmidler fra NBSF og NKNLB

Forskingsprosjekt•Hensikten med denne studien er å få kunnskap om håndtering og vurdering av smerte hos barn på en større legevakt.

•Ved å analysere data fra dagens praksis på dette feltet på en større legevakt kan man påvise om smerte er undervurdert hos barn.

•Bedre kunnskap om smertebehandling hos barn på legevakt kan brukes som grunnlag for senere utvikling av retningslinjer (som ikke finnes per i dag).

Forskingsprosjekt• Målet med studien er å kartlegge hvordan smerte

blir håndtert og vurdert hos barn og ungdom på legevakten med følgende delspørsmål:

• Hvordan vurderes smerten av pasienten selv, av pårørende og av behandlende lege på legevakt?

• Er det forskjell i vurdering og håndtering av smerte mellom de ulike aktørene (barn, pårørende, lege)?

• Er det sammenheng mellom aktørenes bakgrunn (alder, kjønn, opprinnelsesland) og håndtering og vurdering av smerte?

• I hvilken grad brukes smertestillende midler?

Noe eksempel ved pre-test

• Gutt, 9 år som tråkket over. Hadde ikke sovet hele natten pga smerte.

• Han mente at han hadde en VAS på 8/10

• Moren mente at han hadde 6/10

• Spørsmål : Har du gitt smertestillende til barnet? Moren svarte NEI

• Spørsmål : Hvis ikke, hvorfor? Hun svarte IKKE BEHOV. (Hun hadde flere muligheter)…

• ellers er det ofte “Ikke tenkt på det...

Første resultater av studien

• Periode : 01.11.11-11.11.11 og 21.11.11-25.11.11

• Deltakelse :

• 75 leger registrert, 1 som ønsket ikke å delta.

• 799 pasienter fra 0 til 19 år oppsøkte legevakt i disse perioder. 32% (feil skjema utlevert, ikke invitert til å delta av teknisk årsak, ukomplette skjemaer, ekskludert pasienter)

• Til sammen 349 komplette skjemaer (lege+pasient) dvs 74% komplette svar av de pasientene som fikk utlevert skjemaer.

• 364 pasientens spørreskjemaer

• 590 legens spørreskjemaer

Første resultater av studien

• Periode : 01.11.11-11.11.11 og 21.11.11-25.11.11

• Deltakelse :

• 75 leger registrert, 1 som ønsket ikke å delta.

• 799 pasienter fra 0 til 19 år oppsøkte legevakt i denne perioden.

• Til sammen 349 komplette skjemaer (lege+pasient) dvs 67% komplette svar av de pasientene som fikk utlevert skjemaer.

• 364 pasientens spørreskjemaer

• 590 legens spørreskjemaer

Flytskjema

Antall pasienter 0-19 år som kom på Bergen legevakt i perioden 01.11-11.11 og 21.11-25.11

N=799

EksklusjonLivstruende tilstand N=19

Pasienter som ikke har fått utlevert spørreskjema N=207

N=573

Antall pasienter 0-19 år som kunne inkluderes i studie

Antall pasienter 0-19 år som fikk utlevert spørreskjema

N=395

Antall pasientens spørreskjemaet som kan brukes

Mangelfulle skjemaer, manglende samtykke N=31

EksklusjonVil ikke delta N=50

Pasienter behandlet av legen som ikke ville delta i studien N=18

N=590

N=780

N=364

Antall pasienter 0-19 år som svarte

N=762

Antall pasienter 0-19 år som kunne inkluderes i studie mht legens skjema

Antall legens spørreskjema som kan brukes

Antall legens og pasientens spørreskjemaer som kan

kobles sammen

N=349

N=780

Administrative og tekniske problemer ved legevakten

N=523Antall pasienter 0-19 år som fikk utlevert spørreskjema og som ønsker å delta

76% av 523

77% av 762

67% av 523

70% av 523

Pasienter N=364Fordeling ift alderen Fordeling ift kjønn

10%

19%

70%

N=364

50%

50%

Fordeling ift avdeling

34%

12%

12%

55%

Årsak til besøk til legevaktEr smerte hovedårsaken til at du oppsøker lege i dag? N=364 Antall Percent

34 9%22%

49 13%

72 20% 20%

123 34%58%

86 24%

Smerte evalueringForesattes vurdering

Pasientens vurdering(FLACC, WBFPRS, FPS-R, CAS, VAS)

Ingen smerte Verst tenkelig smerte

Smertebehandling før konsultasjon

Har barnet/du tatt smertestillende før konsultasjonen ?

Hvis Nei hvorfor ikke ? Flere muligheter

80 %

20%

48 16%

25 9%

117 40%

21 7%

16 5%

2 1%

12 4%

60 21%

16 5%

45 15%

Smertebehandling ved konsultasjon

Fikk du/barnet smertestillende på legevakt ?

. - Hvis NEI, skulle du ønske at slik behandling hadde blitt gitt ?

14%

85% 187 51%

61 17%

43 12%

12 3%

1 0%

Hvor er vi nå ?

• Registrering av data er ferdig.

• Analyse av data pågår

• Forventet resultater og ev. artikler før slutten av 2012

•Takk for oppmerksomhet