SmertemanualHåndbog om Smertelindring For hospitaler og almen praksis i Region Nordjylland

IndholdSmerter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2Smertevurdering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2Smertekvaliteter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Smerteklassificering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Smertebehandling generelt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Behandlingsalgoritme ved smertekvaliteter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Akutte og postoperative smerter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Kroniske non-maligne smerter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Cancerrelaterede smerter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Opioidbehandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Ordination af opioider . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Skift mellem opioider . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Startdosis, optitreringer og bivirkninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Opioidbivirkninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Ned- og udtrapning af opioider . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Allergi og opioider . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Nedsat nyrefunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Bilkørsel og smertestillende . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Generelle anbefalinger for kørselspause eller -forbud: . . . . . . . . . . . 18Kilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

1

SmerterSmerter opdeles klinisk i akutte og kroniske samt i cancersmerter og ikke-cancersmerter . Fysiologisk skelnes desuden mellem en række for-skellige smertekvaliteter jf . tabel 1 side 3 .

Opdeling af smerter har betydning ved planlægning af medikamentel behandling, fordi der er forskellige perspektiver for smerterne, og fordi smerter kan ændre sig over tid, i styrke og karakter .

SmertevurderingFormålet med en smertevurdering er at få et billede af patientens smer-teniveau . Flere målinger, foretaget over en periode, kan vise eventuelle ændringer i patientens smerteoplevelse og effekt af valgt smertestillen-de præparat . Måling af smerte kan IKKE anvendes til at sammenholde patienters smerteniveau, da smerteopfattelse er individuel .

Smertevurdering fortages ved brug af VAS (Visual Analog Skala), NRS (Numerisk Rang Skala) eller VRS (Verbal Rang Skala) .

2

Side

3

SMER

TEKV

ALIT

ETER

Ta

bel 1

: Ang

iver s

mer

tety

per,

ekse

mpl

er p

å fo

rske

llige

smer

tety

per,

opio

idfø

lsom

hed

sam

t opt

imal

læge

mid

delva

lg (g

e-ne

risk)

med

udg

angs

punk

t i re

gion

ale

reko

mm

anda

tione

r (pr

. aug

ust 2

017)

. SM

ERTE

KVAL

ITET

ER

Ekse

mpl

er

Opi

oidf

øl-

som

hed

BEH

AND

LIN

G

Noc

icep

tive

smer

ter

D

ybe,

mur

rend

e, b

oren

de.

So

mat

iske

Vello

kalis

ered

e, k

onst

ante

, pul

sere

nde,

sk

ære

nde,

pr

esse

nde,

ube

skriv

elig

e.

-Fra

hud

kno

gler

og

dybt

væ

v Vi

scer

ale

Dår

ligt

loka

liser

ede,

tur

evise

, kr

ampa

gtig

e, t

rykk

ende

, of

te s

tråle

nde

ud t

il an

det

områ

de (

refe

rred

pain

). -F

ra in

dre

orga

ner,

pleu

ra o

g pe

riton

eum

-Arth

rose

smer

ter

-Kno

gleb

rud

-Gal

dest

en

-Uds

pilin

g af

in-

dre

orga

ner

SEN

SITI

VE

Hån

dkøb

smed

icin

Pa

race

tam

ol

NSA

ID

Ibup

rofe

n/N

apro

xen

Opi

oide

r M

orfin

/Tra

mad

ol

Neu

roge

ne s

mer

ter

Skad

e på

det

per

ifere

elle

r cen

trale

ner

vesy

stem

N

eura

lgie

r Ja

gend

e sm

erte

r, fø

les

som

ele

ktris

ke s

tød

elle

r kra

mpe

r. D

ysæ

stes

ier

Ove

rflad

iske,

bræ

nden

de e

ller

svie

nde

smer

ter,

der

føle

s so

m s

olsk

oldn

ing,

et

sove

nde

ben,

sm

erte

r ved

be

rørin

g og

/elle

r ænd

ret

sens

ibilit

et.

Hyp

eral

gesi,

par

æst

esi,

dysæ

stes

i og

hypo

sens

ivite

t, al

lody

ni o

g su

mm

atio

n

-Dia

betis

k ne

uro-

pati

-Trig

emin

usne

u-ra

lgi

Smer

ter e

fter:

-Apo

plek

si -M

ultip

el s

kler

ose

-Am

puta

tion

Ner

vesk

ader

efte

r: -O

pera

tion

SEM

ISEN

SITI

VE

Anti-

epile

ptika

G

abap

entin

/Oxc

arba

ze-

pin

Preg

abal

in

SNRI

D

ulox

etin

/Ven

lafa

xin

Sidste

udv

ej O

pioi

der (

Depo

t) M

orfin

/Tra

mad

ol

So

mat

ofor

me

smer

ter

Skæ

rend

e, k

ram

pagt

ige

smer

ter

IR

RELE

VAN

T Tr

icyk

liske

ant

idep

ress

iva

Amitr

ipty

lin/N

ortri

ptyli

n

Smer

tekv

alit

eter

Tabe

l 1: A

ngiv

er s

mer

tety

per,

ekse

mpl

er p

å fo

rske

llige

sm

erte

type

r, op

ioid

føls

omhe

d sa

mt

opti

mal

læge

mid

delv

alg

(gen

eris

k) m

ed u

dgan

gspu

nkt

i reg

iona

le r

ekom

man

dati

oner

(pr

. aug

ust

2017

).

3

SmerteklassificeringFundamentet for en effektiv smertebehandling er en grundig smer-teanamnese . Ved at beskrive og klassificere smerter er det muligt at foretage et rationelt valg af behandling/lægemiddel jf . behandlingsal-goritmen side 5 .

Smerteanamnesen kan optages ved hjælp af få ”hv-spørgsmål”:

• HVOR gør det ondt?

• HVORNÅR startede smerten (forværring/lindrende faktorer)?

• HVORDAN gør det ondt? (Smertekvalitet tabel 1 side 3)

• HVOR MEGET? (Smerteniveau og medicin)

• HVORFOR? (Årsager)

Smertebehandling genereltNår der er iværksat behandling med analgetika, specielt opioider, skal der jævnligt foretages revurdering af smerteniveau og effekt, for der-ved at undgå unødvendig behandling .

Der skal sammen med patienten lægges en behandlingsplan, hvoraf det fremgår hvilken effekt og hvilke bivirkninger, der kan forventes af behandlingen samt hvor lang tid behandlingen forventes at vare . Behandlingsplanen skal journaliseres (1) .

4

Behandlingsalgoritme ved smertekvaliteter

Side 5

BEHANDLINGSALGORITME VED SMERTEKVALITETER

SMERTEANAMNESE 1. Beskriv smerten 2. Vurder smertekvaliteten

Nociceptiv smerte Neurogen smerte Somatoform smerte

Paracetamol TCA

Amitriptylin/Nortriptylin

NSAID Ibuprofen/Naproxen

OBS! Kontraindikationer

Vælg afh. af effekt og bivirkning: Anti-epileptika: Gabapentin Pregabalin

SRNI: Duloxetin Venlafaxin

Utilstrækkelig effekt

Utilstrækkelig effekt

Foretag jævnligt revurdering af smerteniveau og effekt for at undgå unødvendig smertebehandling.

Opioid i depotform Tramadol/Morfin

Bivirkning/ Sidste udvej

5

Akutte og postoperative smerterVed akutte og postoperative smerter er præparater med kortvarig virkning oftest adækvate . Præparatvalg skal ske i forhold til smerte-intensitet, smertekarakter og under hensyntagen til overholdelse af virkningsvarighed . Behandling af akut smerte er symptomatisk og bør ophøre i takt med at smerten aftager .

Postoperativ smerte aftager ca. med 25 % pr. dag

Accelerede patientforløb medfører, at patienterne ofte udskrives med opioidbehandling . Vær OBS! På, at der udarbejdes og medgives en udtrapningsplan inden udskrivning .

Kroniske non-maligne smerterKroniske non-maligne smerter er komplekse og kræver ofte en tværfag-lig indsats . Medicinsk behandling kan ikke stå alene .

Der er udarbejdet et kommunikationsværktøj og guide til at hjælpe med dialogen med patienten om kroniske non-maligne smerter, Smer-tehjulet . Smertehjulet findes her: www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/information-til-praksis/nordjylland/almen-praksis/laegemidler/smertemanual-og-smertehjul/

I den medicinske behandling skal der udvises stor tilbageholdenhed med anvendelse af opioider . Ved behov for opioid vælges døgndækken-de behandling med depotpræparat . Optrapning kan med fordel foregå alene med depotpræparat . Pn-medicinering er KUN en indledende hjælp til at finde døgndosis .

Vælg kun ét depot-opioid

6

Paracetamol og NSAID har sjælden effekt på kroniske non-maligne smerter og kan forsøges seponeret .

Sekundære analgetika kan anvendes ved neuropatisk smertekompo-nent .

Cancerrelaterede smerterGrundbehandling med paracetamol og depotopioid . Hvis der er neuropatiske smerter suppleres med sekundære analgetika . Ved gen-nembrudssmerter skal der være et hurtigtvirkende opioid tilgængeligt i sufficient dosis . Pn doser beregnes efter nedenstående

10-20 % af døgndosis ved oral administration5-10 % af døgndosis ved i.m. eller s.c. administration

Behandlingen skal justeres jævnligt, således, at patienten primært får døgndækkende behandling med depotpræparat .

Når patienten ikke længere kan tage peroral medicin kan der konverte-res til subcutan administration .

• Subcutan morfin døgndosis udgør 50 % af den perorale døgndosis

• Subcutan oxycodon døgndosis udgør 2/3 af den perorale døgndo-sis

7

OpioidbehandlingTabel 2: Angiver valg af mest optimale opioid afhængig af klinisk smerteop-deling og i henhold til rekommandationer.Velegnet: +++, egnet: ++, mindre egnet: +, uegnet: 0

*Primær specialistbehandling, er derfor ikke på rekommandationslisten Konsulter: www.pro.medicin.dk for vejledende doser.

Side 8

OPIOIDBEHANDLING Tabel 2: Angiver valg af mest optimale opioid afhængig af klinisk smerteopde-ling og i henhold til rekommandationer. Velegnet: +++, egnet: ++, mindre egnet: +, uegnet: 0

Generisk navn Lægemiddel-form/styrke

Akut Cancer Kronisk

Tramadol Tablet 50 mg ++ 0 0 Depottablet 100 mg 0 0 ++

Morfin Tablet 10 og 30 mg +++ + 0 Depottablet 10, 30, 100

0 +++ +++

Injektionsvæske 10

+++ ++ 0 Metadon*: Tablet 5 mg 0 ++ ++

Oral opl. 1 mg/ml 0 +++ 0 Injektionsvæske 10

0 +++ 0

*Primær specialistbehandling, er derfor ikke på rekommandationslisten Konsulter: www.pro.medicin.dk for vejledende doser.

Anbefalede startdoser, optitreringer og bivirkninger for en række smertestillende lægemidler fremgår af tabel 3 side 10-11.

For behandling af patienter med nedsat nyrefunktion se tabel 6 side 16.

ORDINATION AF OPIOIDER Ordination og fornyelse af recepter på afhængighedsskabende læge-midler skal, medmindre særlige omstændigheder taler herfor, ske ved personlig konsultation således, at læge og patient har mulighed for at drøfte behandling og risiko for afhængighed af lægemidlerne.

Konsultation må ikke finde sted over internettet eller pr. telefon

Vælg primært oral behandling Vælg primært oral behandling

Anbefalede startdoser, optitreringer og bivirkninger for en række smer-testillende lægemidler fremgår af tabel 5 side 12-13 .

For behandling af patienter med nedsat nyrefunktion se tabel 6 side 16 .

Ordination af opioiderOrdination og fornyelse af recepter på afhængighedsskabende læge-midler skal, medmindre særlige omstændigheder taler herfor, ske ved personlig konsultation således, at læge og patient har mulighed for at drøfte behandling og risiko for afhængighed af lægemidlerne .

Konsultation må ikke fi nde sted over internettet eller pr . telefon

8

Skift mellem opioiderGenerelt har alle opioider samme effekt og bivirkninger .

Hvis der opstår bivirkninger eller behandlingsresistens, kan der fore-tages opioidskift . Der er ikke dokumentation for at visse opioider er bedre at skifte til end andre .

Lavdosis opioid: Direkte ud fra ækvipotente doser jf . tabel 4 side 12 .

Højdosis opioid (> 120 mg morfin/døgn): Gradvis rotation - konferer med specialist .

Reducer dosis med 25 % ved alle skift

Ved ændret administration fra oral til i.m./s.c. udgør døgndosis 1/3 af den orale døgndosis .

Vær opmærksom på kontraindikationer for smertebehandling af kronisk syge patienter

Husk: Opioidplastre er IKKE bedre smertestillende end oral medicin. Plastrene er sværere at dosere pga. større

interindividuel absorption og udtrapning er vanskeligere. Desuden er prisen højere.

9

Side

12

OM

REG

NIN

G A

F O

PIO

IDD

OSE

R - Æ

KVIP

OTE

NS

Det

er u

hens

igts

mæ

ssig

t at a

nven

de m

ere

end

et o

pioi

d, o

g de

t med

føre

r ing

en s

yner

getis

k ef

fekt

.

Tabe

l 4: Æ

kviv

alen

te d

oser

for t

able

t- o

g pa

rent

eral

beha

ndlin

g

Præ

para

t Æ

kviv

alen

te

dose

r Be

gynd

ende

vi

rkni

ng

Max

. vi

rkni

ng

Virk

ning

svar

ighe

d (O

BS! I

ndiv

idue

lle v

aria

tione

r) IV

Mor

fin

10 m

g 3

– 5

min

20

min

3

– 4

timer

SC

Mor

fin

10 m

g 15

min

45

min

3

– 4

timer

O

R M

orfin

FR

30 m

g 20

-30

min

60

-100

min

4

- 5

timer

O

R M

orfin

SR

30 m

g 30

-60

min

4-

6 tim

er

8 -

12 ti

mer

IV

Oxy

codo

n 7,

5 m

g 3-

5 m

in

60 m

in

4 tim

er

SC O

xyco

don

7,5

mg

15 m

in

45 m

in

3 –

4 tim

er

OR

Oxy

codo

n FR

15

mg

30 m

in

60 m

in

4-6

timer

O

R O

xyco

don

SR

15 m

g 45

min

18

0 m

in

8 -

12 ti

mer

IV

Ket

obem

idon

7,

5 m

g 10

-15

min

30

-45

min

3

timer

O

R Ke

tobe

mid

on

15 m

g 15

-20

min

60

-90

min

4

timer

IV

Fen

tany

l 10

0 µg

1

min

15

min

30

min

(V

ed ”s

ingl

e sh

ot” a

dmin

istra

tion)

O

R Tr

amad

ol

150

mg

30-6

0 m

in

45-6

0 m

in

5-6

timer

O

R Bu

pren

orfin

0,

2 m

g 30

min

12

0 m

in

6-8

timer

FR

= h

urtig

tvirk

ende

, SR

= d

epot

form

uler

inge

r

Om

regn

ing

af o

pio

idd

ose

r - æ

kvip

ote

ns

Det

er u

hens

igts

mæ

ssig

t at a

nven

de m

ere

end

et o

pioi

d, o

g de

t med

føre

r ing

en s

yner

getis

k eff

ekt .

Tabe

l 3: Æ

kviv

alen

te d

oser

for

tabl

et- o

g pa

rent

eral

beha

ndlin

g

FR =

hur

tigt

virk

ende

, SR

= d

epot

form

uler

inge

r

10

Tabel 4: Angiver ækvivalente doser plastre

Ved behov for metadonbehandling kontakt Det Palliative Team eller Tværf-aglig Smertecenter.

Side 13

Tabel 5: Angiver ækvivalente doser plastre Norspan plaster (skiftes hver 7. dag)

Buprenorfindosis Plaster µg/time

Morfindosis oralt mg/døgn

Oxycodon oralt mg/døgn

5 5-8 2,5-4 10 10-16 5-8 20 20-40 10-20

Transtec plaster (skiftes hver 4. dag) Buprenorfindosis Plaster µg/time

Morfindosis oralt mg/døgn

Oxycodon oralt mg/døgn

35 30-60 15-30 52,5 45-90 22-45 70 60-120 30-60

Fentanyl plaster (skiftes hver 3. dag) Fentanyldosis

Plaster µg/time Morfindosis

oralt mg/døgn Oxycodon

oralt mg/døgn 12 30 15 25 60 30 50 120 60 75 180 90 100 240 120

Ved behov for metadonbehandling kontakt Det Palliative Team eller Tværfaglig Smertecenter.

11

Side 10

STARTDOSIS, OPTITRERINGER OG BIVIRKNINGER Tabel 3: Startdosis, optitreringer og bivirkninger (Kun rekommanderede lægemidler)

Lægemiddel Startdosis Maks. dosis Optitreringer

Paracetamol .500 mg x 4 dgl. 1000 mg x 4 dgl.

Ibuprofen 400 mg x 3 dgl. 400 mg x 3 dgl. eller 600 mg (Retard) x 2 dgl. (1200 mg i døgnet)

Naproxen 500 mg x 2 dgl. 500 mg x 2 dgl.

Morfin 10 mg x 2 dgl. (som depot) Dosisøgning hver 2. dag

Tramadol* 50 mg x 3-4 dgl. 100 mg x 4 dgl. Ældre: 100 mg x3 dgl.

OBS! 10 % kan ikke omdanne tramadol til aktiv metabolit – vær opmærksom på om mang-lende effekt ved høje doser kan skyldes dette.

Amitriptylin* 10 mg til natten 75 mg i alt for TCA Dosisøgning over 2-3 uger. Stor variation i eliminationsha-stighed.

Nortriptylin* 10 mg x 2 morgen og middag 75 mg i alt for TCA Dosisøgning over 2-3 uger.

Gabapentin 300 mg x 1 dgl. 3600 mg døgndosis

Dag 1-2: 300 mg til natten Dag 3-4: 300 mg x 2 dgl. Dag 5-6: 300 mg x 3 dgl. Dag 7-8: 300 mg x 4 dgl. Dag 9-10: 400 mg x 4 dgl. etc.

Oxcarbazepin 300 mg x 1 dgl. 3600 mg døgndosis Jf. gabapentin

Pregabalin 25 mg x 2 dgl. 600 mg døgndosis Dosis kan efter 3-7 dage øges med ca. 50 % op til max dosis.

Duloxetin* 60 mg x 1 dgl. 120 mg døgndosis

Venlafaxin* 75 mg x 1 dgl. 225 mg døgndosis Dosisøgning efter 1-2 uger til 150 mg x 1 dgl. Efter yderligere 1-2 uger til 225 mg x 1 dgl.

*Virker serotonergt og kombination øger risikoen for serotonerg syndrom

Side 11

Bivirkninger (Væsentlige)

Kontraindikationer Bemærkning

GI-blødning Hypertension Væskeretention Tromboserisiko

GI-blødning, AK-behandling, svær hjerteinsufficiens, iskæmisk hjertesygdom, nyreinsufficiens, acetylsalicylsyre/NSAID provoke-

t t

Anvendes i lavest mulig dosis i kortest mulig tid

Jf. side 10

10 % kan ikke omdanne tramadol til aktiv metabolit

Interaktion med SSRI Interaktion med cytostatika

Mundtørhed Svimmelhed Træthed (især i starten af en behandling) Vandladningsbesvær Hjerterytmeforstyrrelser

Hjerterytmeforstyrrelser, hjertein-sufficiens, 6 måneder post-AMI, epilepsi

Klinisk effekt indtræder typisk ef-ter 3-5 dage og maks. effekt ses efter 2-4 uger. HUSK EKG kontrol før opstart og efter 1-2 ugers behandling samt ved dosisøgning >50%

Hovedpine Svimmelhed Døsighed Hyponatriæmi

Kun generelt tilskud til diabetisk neuropati, ellers kun efter af-prøvning af TCA

Hyponatriæmi

Svimmelhed, Træthed Somnolens

Intet generelt tilskud. Reducer dosis ved GFR <60 ml/min

Træthed Samtidig behandling med cipro-floxacin, fluvoxamin. Nedsat leverfunktion og svær nyre insufficiens

Interaktion med SSRI Reducer dosis ved rygeophør.

Interaktion med SSRI

Startdosis, optitreringer og bivirkninger Tabel 5: Startdosis, optitreringer og bivirkninger (Kun rekommanderede lægemidler)

*Virker serotonergt og kombination øger risikoen for serotonerg syndrom

12

Side 10

STARTDOSIS, OPTITRERINGER OG BIVIRKNINGER Tabel 3: Startdosis, optitreringer og bivirkninger (Kun rekommanderede lægemidler)

Lægemiddel Startdosis Maks. dosis Optitreringer

Paracetamol .500 mg x 4 dgl. 1000 mg x 4 dgl.

Ibuprofen 400 mg x 3 dgl. 400 mg x 3 dgl. eller 600 mg (Retard) x 2 dgl. (1200 mg i døgnet)

Naproxen 500 mg x 2 dgl. 500 mg x 2 dgl.

Morfin 10 mg x 2 dgl. (som depot) Dosisøgning hver 2. dag

Tramadol* 50 mg x 3-4 dgl. 100 mg x 4 dgl. Ældre: 100 mg x3 dgl.

OBS! 10 % kan ikke omdanne tramadol til aktiv metabolit – vær opmærksom på om mang-lende effekt ved høje doser kan skyldes dette.

Amitriptylin* 10 mg til natten 75 mg i alt for TCA Dosisøgning over 2-3 uger. Stor variation i eliminationsha-stighed.

Nortriptylin* 10 mg x 2 morgen og middag 75 mg i alt for TCA Dosisøgning over 2-3 uger.

Gabapentin 300 mg x 1 dgl. 3600 mg døgndosis

Dag 1-2: 300 mg til natten Dag 3-4: 300 mg x 2 dgl. Dag 5-6: 300 mg x 3 dgl. Dag 7-8: 300 mg x 4 dgl. Dag 9-10: 400 mg x 4 dgl. etc.

Oxcarbazepin 300 mg x 1 dgl. 3600 mg døgndosis Jf. gabapentin

Pregabalin 25 mg x 2 dgl. 600 mg døgndosis Dosis kan efter 3-7 dage øges med ca. 50 % op til max dosis.

Duloxetin* 60 mg x 1 dgl. 120 mg døgndosis

Venlafaxin* 75 mg x 1 dgl. 225 mg døgndosis Dosisøgning efter 1-2 uger til 150 mg x 1 dgl. Efter yderligere 1-2 uger til 225 mg x 1 dgl.

*Virker serotonergt og kombination øger risikoen for serotonerg syndrom

Side 11

Bivirkninger (Væsentlige)

Kontraindikationer Bemærkning

GI-blødning Hypertension Væskeretention Tromboserisiko

GI-blødning, AK-behandling, svær hjerteinsufficiens, iskæmisk hjertesygdom, nyreinsufficiens, acetylsalicylsyre/NSAID provoke-

t t

Anvendes i lavest mulig dosis i kortest mulig tid

Jf. side 10

10 % kan ikke omdanne tramadol til aktiv metabolit

Interaktion med SSRI Interaktion med cytostatika

Mundtørhed Svimmelhed Træthed (især i starten af en behandling) Vandladningsbesvær Hjerterytmeforstyrrelser

Hjerterytmeforstyrrelser, hjertein-sufficiens, 6 måneder post-AMI, epilepsi

Klinisk effekt indtræder typisk ef-ter 3-5 dage og maks. effekt ses efter 2-4 uger. HUSK EKG kontrol før opstart og efter 1-2 ugers behandling samt ved dosisøgning >50%

Hovedpine Svimmelhed Døsighed Hyponatriæmi

Kun generelt tilskud til diabetisk neuropati, ellers kun efter af-prøvning af TCA

Hyponatriæmi

Svimmelhed, Træthed Somnolens

Intet generelt tilskud. Reducer dosis ved GFR <60 ml/min

Træthed Samtidig behandling med cipro-floxacin, fluvoxamin. Nedsat leverfunktion og svær nyre insufficiens

Interaktion med SSRI Reducer dosis ved rygeophør.

Interaktion med SSRI

13

OpioidbivirkningerOpioider har mange bivirkninger på flere organsystemer, nedenfor er oplistet de hyppigste:

• Mundtørhed

• Obstipation

• Kvalme/opkastning

• Træthed

• Koncentrationsbesvær

• Sedation

• Mareridt og hallucinationer

• Bevidstløshed

• Respirationsdepression

• Vandladningsbesvær

• Svedtendens

• Hudkløe

• Vedligeholdelse af smerter efter seponering

Vær især opmærksom på at behandling med opioider påvirker patien-ternes kognitive funktioner, hvilket bl .a . medfører restriktioner i relation til bilkørsel jf . sidste afsnit .

Start altid laksantia samtidig med opioid 1. Peristaltikfremmende middel (Perilax, Laxoberal)

2. Osmotisk virkende middel kombineret med 1 (Magnesia, Laktulose eller Movicol)

14

Ned- og udtrapning af opioiderDet er individuelt, hvor langsomt nedtrapning skal foregå, og det kan være hensigtsmæssigt at strække perioden over flere måneder . Det afgørende er, at nedtrapningen går fremad og sker i samarbejde med patienten under hensyntagen til compliance . For hurtig nedtrapning kan føre til ubehagelige abstinenssymptomer .

Ved langvarig behandling (>6 uger) reduceres døgndosis med 10-20 % med 1-2 ugers interval .

Behandles patienten med et opioid plaster kan man med fordel skifte til oralbehandling, da det er lettere at håndtere .

HUSK: Morfin er 1. valgs præparat til nedtrapning

Allergi og opioiderÆgte allergi er yderst sjælden . Ved opioidallergi er det vigtigt at få en detaljeret beskrivelse af reaktionen og erkende, hvilken type reaktion, der er tale om . Overvejelser og vurdering skal anføres i journalen .

Meldinger omkring allergi kan tilskrives bivirkninger, pseudoallergi eller ægte allergi jf . PRI: https://pri.rn.dk/Assets/8993/Opioidaller-gi-og-alternativer.pdf og https://pri.rn.dk/Assets/8993/Opioidaller-gi-og-alternativer-bilag.pdf .

15

Nedsat nyrefunktionPatienter med GFR ≥50 ml/min: Det er ikke nødvendigt med ændret smertebehandling eller dosisreduktion . For patientgruppen følges generelle anbefalinger for smertebehandling .

Patienter med GFR <50 ml/min: Rekommandationer i PRI-vejledning Smertebehandling af patienter med nyrepåvirkning .

Tabel 6: Rekommandation for smertebehandling ved nedsat nyrefunktion

Jf. desuden www.pro.medicin.dk/Specielleemner/Emner/300 samt de en-kelte præparater under www.promedin.dk for konkret dosering.

Side 16

NEDSAT NYREFUNKTION Patienter med GFR ≥50 ml/min: Det er ikke nødvendigt med ændret smertebehandling eller dosisreduktion. For patientgruppen følges gene-relle anbefalinger for smertebehandling. Patienter med GFR <50 ml/min: Rekommandationer i PRI-vejledning Smertebehandling af patienter med nyrepåvirkning.

Tabel 6: Rekommandation for smertebehandling ved nedsat nyrefunktion Smertekvalitet/ Smerteintensitet Præparat Anbefalet maks. dosis/

Bemærkning

Nociceptive smerter

Mild/Moderat VAS-score 1-4

Paracetamol 1 g x 4 dgl. i kortere periode

Moderat VAS-score 5-6

Tramadol 100 mg x 2 dgl. Kun almindelige tabletter

Svær VAS-score 7-10

1. Valg: Fentanyl IV eller plaster

2. Valg: Buprenorfin (resoribletter eller plaster)

Start lavt og titrere forsig-tigt

Der er tale om meget po-tente stoffer i forhold til morfin.

3. Valg: Oxycodon Dosisjustering efter vanlige retningslinjer.

4. Valg: Metadon Specialistbehandling

Neurogene smerter

Gabapentin Dosisjustering

Pregabalin Dosisjustering

Duloxetin Kontraindiceret ved eGFR< 30 ml/min

Venlafaxin Dosisjustering

Jf. desuden www.pro.medicin.dk/Specielleemner/Emner/300 samt de enkelte præparater under www.promedin.dk for konkret dosering.

16

Bilkørsel og smertestillendeI 2012 skærpede Sundhedsstyrelsen kravene til, at måtte føre bil ved indtagelse af stærk smertestillende medicin (ATC-kode N02A, opioider – herunder kodein og tramadol) . Baggrunden værende, at behandling med stærk smertestillende medicin og benzodiazepiner som hovedre-gel vil medføre en påvirkning af de kognitive funktioner svarende til en alkoholpromille på 0,6 – 1,2 (5) .

Det er lægens vurdering, om patienter, i behandling med afhængig-hedsskabende lægemiddel, vil være i stand til at føre motorkøretøj på fuldt betryggende måde (6, 7, 8) .

Lægen har pligt til at meddele patienten, om der skal holdes kørselspause, og hvor lang denne skal være. Skønner lægen, at patienten ikke vil over-holde anvisningen, og der er nærliggende risiko for, at patienten vil være til fare, skal det anmeldes til Embedslægen, jf . autorisationslovens § 44 .

Husk at notere et kørselsforbud i journalen

17 Side 17

BILKØRSEL OG SMERTESTILLENDE I 2012 skærpede Sundhedsstyrelsen kra-vene til, at måtte føre bil ved indtagelse af stærk smertestillende medicin (ATC-kode N02A, opioider – herunder kodein og tramadol). Baggrunden værende, at behandling med stærk smertestillende medicin og benzodiazepiner som hoved-regel vil medføre en påvirkning af de kognitive funktioner svarende til en alko-holpromille på 0,6 – 1,2 (5).

Det er lægens vurdering, om patienter, i behandling med afhængigheds-skabende lægemiddel, vil være i stand til at føre motorkøretøj på fuldt betryggende måde (6, 7, 8).

Lægen har pligt til at meddele patienten, om der skal holdes kørselspause, og hvor lang denne skal være. Skønner lægen, at patienten ikke vil over-holde anvisningen, og der er nærliggende risiko for, at patienten vil være til fare, skal det anmeldes til Embedslægen, jf. autorisationslovens § 44.

Generelle anbefalinger for kørselspause eller -forbud: Hurtigvirkende opioider • Fast behandling bør altid udløse kørselsforbud, også selvom indta-

gelse sker med fast dosisinterval • Ved enkeltstående behandlingskure eller enkelt dosis anbefales kør-

selspause i en periode efter sidste indtagelse, der tager højde for hal-veringstid af det pågældende præparat og individuel forskel i nedbryd-ning.

Langtidsvirkende opioider • Kørselspause anbefales, hvis patienten sættes i behandling med større

Husk at notere et kørselsforbud i journalen

Generelle anbefalinger for kørselspause eller -forbud:

Hurtigvirkende opioider• Fast behandling bør altid udløse kørselsforbud, også selvom indta-

gelse sker med fast dosisinterval

• Ved enkeltstående behandlingskure eller enkelt dosis anbefales kørselspause i en periode efter sidste indtagelse, der tager højde for halveringstid af det pågældende præparat og individuel forskel i nedbrydning .

Langtidsvirkende opioider• Kørselspause anbefales, hvis patienten sættes i behandling med

større doser fra starten . Kørselspause kan undlades, hvis behandlin-gen indledes med lav dosis, og der optrappes langsomt . Det vil ofte være relevant med en kørselspause på et par uger, men må bero på en konkret vurdering .

• Fast behandling med stærke smertestillende midler giver sædvanlig-vis ikke anledning til kørselsforbud/inddragelse af kørekortet, hvis der ikke gives større doser end anbefalet jf . tabel 7 .

18

Tabel 7: Vejledende absolut maksimale døgndoser (mg) for stærkt virkende analgetika ved kørekort (Listen er ikke udtømmende) (5, Bilag 1).

* Depottabletten Oxycontin® består af 25 % hurtigtvirkende oxycodon, og den resterende del af tabletten er ren depotformulering. Bilkørsel kan derfor ikke tilrådes. **Buprenorphin er en partiel agonist, og ved vurdering af egnethed til at op-pebære kørekort vil personer i buprenorphinbehandling, uanset dosis, blive vurderet som personer i behandling med mindre end 120 mg metadon.

Side 18

doser fra starten. Kørselspause kan undlades, hvis behandlingen indle-des med lav dosis, og der optrappes langsomt. Det vil ofte være rele-vant med en kørselspause på et par uger, men må bero på en konkret vurdering.

• Fast behandling med stærke smertestillende midler giver sædvanligvis ikke anledning til kørselsforbud/inddragelse af kørekortet, hvis der ikke gives større doser end anbefalet jf. tabel 7.

Tabel 7: Vejledende absolut maksimale døgndoser (mg) for stærkt virkende anal-getika ved kørekort (Listen er ikke udtømmende) (5, Bilag 1).

Generisk navn Absolut maksimal døgndosis for anbefaling af kørekort

Hydromorphon depot 32 mg Fentanyl plaster 100 mikrogram/time Metadon 120 mg Morfin depot 360 mg Oxycodon depot* 110 mg Tramadol depot 400 mg Buprenorfin resoribletter **

* Depottabletten Oxycontin® består af 25 % hurtigtvirkende oxycodon, og den resterende del af tabletten er ren depotformulering. Bilkørsel kan derfor ikke tilrå-des. **Buprenorphin er en partiel agonist, og ved vurdering af egnethed til at oppe-bære kørekort vil personer i buprenorphinbehandling, uanset dosis, blive vurderet som personer i behandling med mindre end 120 mg metadon.

19

Kilder1 . Vejledning nr . 9009 om ordination af afhængighedsskabende læge-

midler . Sundhedsstyrelsen af 27 . december 2013 . www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=160914

2 . Eriksen, Jørgen; Sjøgren, Per; Jensen, Niels-Henrik (2002): Praktisk klinisk smertebehandling: Smerter ved cancer og langvarige/kroni-ske non-maligne tilstande . 4 . udgave 3 . oplag København: Munks-gaard 2002

3 . www.pro.medicin.dk4 . www.sst.dk/da/rationel-farmakoterapi/medicingennemgang/

seponeringsliste

5 . Vejledning nr . 9584 af 10 . oktober 2013 om vurdering af helbreds-krav til førere af motorkøretøjer https://www.retsinformation.dk/forms/R0710.aspx?id=158670

6 . LBK nr . 38 af 5 . januar 2017: Bekendtgørelse af færdselsloven . Transport-, Bygnings- og Boligministeriet, den 5 . januar 2017 . www.retsinformation.dk/forms/R0710.aspx?id=185819

7 . Trafik og lægemidler . www.sst.dk/da/rationel-farmakoterapi/maanedsbladet/2014/rationel-farmakoterapi-2,-2014/trafik_og_laegemidler

20

21

22

Smertemanual

Udarbejdet af:Specialistgruppen for Smertestillende lægemidler på vegne af Den Regionale Lægemiddelkomité, Region NordjyllandLægemiddelenheden, Nord-Kap Kontaktoplysninger: Klinisk Farmakologisk Enhed, kliniskfarmakologiskenhed@rn.dk

Version 3, oktober 2017