Semiologia Cardiovascular

Marcelo Braganceiro 2012Testes de Predição

Inspeção

Palpação

Ausculta

Pulsos

AnamneseAnamnese

Exame físicoExame físico

DisciplinaDisciplina

AssiduidadeAssiduidade

PerseverançaPerseverança

Sintomas Cardiovasculares

• Dor torácica• Dispnéia• Tosse• Hemoptise• Síncope• Edemas• Palpitação

• Fadiga• Rouquidão• Náuseas• Febre e calafrios• Perda de peso• Claudicação • Raynaud

Inspeção

• “ O olho...é o principal meio pelo qual a compreensão pode mais completa e abundantemente apreciar os infinitos trabalhos da natureza”

Leonardo Da Vinci • “O olho inocente que precisa ver o mundo

novamente, não vê nada definitivamente”

Gombrich, 1978

Objetivos

• INSPEÇÃO• Ictus Cordis

• Batimento do Ventrículo Direito

• Impulsões Sistólicas

Oco esternal

Artéria pulmonar

• Abaulamentos

Objetivos

• Pele:Pele: cianose, eritemas cianose, eritemas• Temperatura:Temperatura: endocardite, D. reumática endocardite, D. reumática• Fascies:Fascies: Hipertireoidismo, S. Down, Hipertireoidismo, S. Down, etc.etc.• Unhas:Unhas: Hemorragias (endocardite), Hemorragias (endocardite), vidro de relógiovidro de relógio

Inspeção• Flexão e extensão da cabeça – Flexão e extensão da cabeça – Insuficiência AórticaInsuficiência Aórtica• Pulsação extensora da cabeça – Pulsação extensora da cabeça – Aneurisma AoAneurisma Ao• Estase jugular bilateral – Estase jugular bilateral – ICCICC• Retração processo xifóide – Retração processo xifóide – PericarditePericardite• Retração 11ª. e 12ª. Costela – Retração 11ª. e 12ª. Costela – Pericardite Pericardite

Objetivos

• PALPAÇÃO• Ictus cordis• Batimento do ventrículo direito• Impulsões Sistólicas

Oco esternal Artéria Pulmonar

Objetivos

• PALPAÇÃO• Bulhas• Cliques• Estalidos• Frêmito

Ictus Cordis

• CARACTERIZAÇÃO

PALPAÇÃO

Localização

Extensão

Amplitude

Duração

Mobilidade

4 ou 5º EICE LHC

2 cm ou 1 EIC

Variável

1/3 inicial sistóle

1 cm

CARACTERÍSTICAS HIPERTROFIA DILATAÇÃO

Localização N ou desviado Baixo e lateral

Desviado baixo e lateral

Extensão N ou aumentado Superior a 2 cm

Duração Prolongado Curta

Amplitude Variável Variável

Mobilidade Normal Normal

Causas E Ao, HAS Miocardiopatia H

I M, I Ao, Miocardiopatia D

Ictus CordisIctus CordisPALPAÇÃO

Ictus Cordis

• Depende da configuração torácica

• O fato de ser impalpável não indica anormalidade

• Executar manobra de apnéia pós expiratória e colocar no decúbito lateral esquerdo

• Batimentos abdominais

PALPAÇÃO

• Localização - 3º ao 5º EICE LP

• Técnica - mão em garra – suave

• Objetivo - estima aumento do VD

• Causas - hipertensão pulmonar

• Respiração - varia com apnéia pós inspiratória intensificando o batimento

• Diferencial - Retração do VE

Batimento do Ventrículo DireitoBatimento do Ventrículo DireitoPALPAÇÃO

Impulsões Sistólicas

• Ocoesternal: Coarctação da aorta estados hipercinéticos, doença valvar aórtica, hipertensão arterial sistêmica e aneurisma de aorta

• Artéria Pulmonar: Hipertensão da circulação pulmonar

PALPAÇÃO

• PRIMEIRA

• Mitral

5º EICE LHC, decúbito lateral esquerdo e apnéia pós expiratória

Estenose mitral sem calcificação

• Tricúspide

4º EICE LPE, apnéia pós inspiratória

Estenose tricúspide

BulhasBulhasPALPAÇÃO

• SEGUNDA

• Aórtico

2º EICD LP

Hipertensão arterial sistêmica

• Pulmonar

2º EICE LP

Hipertensão pulmonar

BulhasBulhasPALPAÇÃO

Cliques• PROTOSISTÓLICO

• Aórtico 3º e 4º EICE LPE Hipertensão arterial sistêmica• Pulmonar 2º e 3º EICE LPE Hipertensão pulmonar• Ruídos de próteses valvaresMeso e telesistólicos – Prolapso de valva

mitral e brida pericárdica

PALPAÇÃO

Estalidos• DIASTÓLICO

• Mitral

3º e 4º EICE LPE.

Estenose mitral sem calcificação e hipertensão pulmonar.

• Tricúspide

Linha para esternal.

Estenose tricúspide.

PALPAÇÃO

Frêmito

É a sensação tátil de um conjunto de vibrações que formam o sopro.• Análise

• Posição

Aórticos: sentado com o tórax inclinado

Mitrais: Decúbito lateral esquerda• Fase do ciclo cardíaco• Local de intensidade máxima• Direções de irradiação• Duração

PALPAÇÃO

Objetivos

• Bulhas• Primeira• Segunda• Terceira• Quarta

• Cliques• Estalidos• Sopros• Atritos

AUSCULTA

Bulhas• PRIMEIRA

É formada por uma série de vibrações de intensidade variada que se iniciam com o período de contração isovolumétrica e se estendem até o início da ejeção ventricular

Coincidente com o pulso carotídeo, seu timbre é mais grave e sua duração é maior do que a segunda bulha. É de maior intensidade no foco mitral - TUM

AUSCULTA

Intensidade – Hiperfonese

Fatores cardíacos:Fatores cardíacos:• Contratilidade VEContratilidade VE• Febre, Anemia, TireotoxicoseFebre, Anemia, Tireotoxicose• Estados hiperdinâmicos primáriosEstados hiperdinâmicos primários• Medicamentos - hormôniosMedicamentos - hormônios

AUSCULTA

Intensidade – Hiperfonese

Fatores cardíacos:Fatores cardíacos:• Estenose MitralEstenose Mitral• Mixoma Átrio EsquerdoMixoma Átrio Esquerdo• Taquicardia sinusalTaquicardia sinusal• Intervalo Pr curtoIntervalo Pr curto

AUSCULTA

Intensidade – Hiperfonese

Fatores extra cardíacos:Fatores extra cardíacos:• Diâmetro torácico antero posterior Diâmetro torácico antero posterior reduzido reduzido • Síndrome do dorso retoSíndrome do dorso reto• Espessura da parede reduzidaEspessura da parede reduzida• Pessoas magrasPessoas magras

AUSCULTA

Intensidade – Hipofonese

Fatores cardíacos:Fatores cardíacos:• Depressão contratilidade miocárdicaDepressão contratilidade miocárdica• Miocardites – MiocardiopatiasMiocardites – Miocardiopatias• IAMIAM• Imobilização V. MitralImobilização V. Mitral

AUSCULTA

Intensidade – Hipofonese

Fatores cardíacos:Fatores cardíacos:• Regurgitação Mitral e AórticaRegurgitação Mitral e Aórtica• CIVCIV• Intervalo PR longoIntervalo PR longo• BREBRE

AUSCULTA

Intensidade – Hipofonese

Fatores extra cardíacos:Fatores extra cardíacos:• Diâmetro torácico AP aumentadoDiâmetro torácico AP aumentado• Cifose – Enfisema pulmonar – Cifose – Enfisema pulmonar – IdososIdosos• Espessura aumentada da parede Espessura aumentada da parede torácicatorácica• Obesos – Atletas – EdemaObesos – Atletas – Edema• Pericardite – Derrame pericárdicoPericardite – Derrame pericárdico

AUSCULTA

Desdobramento

• São audíveis no foco TRICÚSPIDE

• Podem acontecer:

Distúrbios de condução

Alterações hemodinâmicas

Alterações mecânicas

AUSCULTA

Desdobramento

• Dois componentes M1 e T1 únicos Dois componentes M1 e T1 únicos ou discretamente desdobradosou discretamente desdobrados• Representam, no ciclo cardíaco, Representam, no ciclo cardíaco, os fenômenos resultantes do os fenômenos resultantes do fechamento da valva M e Tfechamento da valva M e T• Desdobramento anormal – retardo Desdobramento anormal – retardo T1 ou M1 antecipadaT1 ou M1 antecipada

AUSCULTA

DesdobramentoINSPIRAÇÃO

Diminuição da pressão intratorácica

AUSCULTA

Aumento do gradiente de pressão entre as porções extra e

intratorácicas das grandes veias

Retardo do componente tricúspide e pulmonar

Maior enchimento do VD

Alongamento do períodode contração do VD

Desdobramento das bulhas

Desdobramento INSPIRAÇÃO

Diminuição da pressão intratorácica

AUSCULTA

Os componentes mitral e aórtico ocorrem no mesmo tempo ou

ligeiramente mais cedo

Aumento da capacidade de arma- zenamento de sangue nas grandes

veias e capilares pulmonares

Não há aumento do enchi-mento do AE e VE

podendo até diminuir

A contração do VE não se prolonga ou está ligeira-

mente encurtada

Desdobramento das bulhas

Desdobramento EXPIRAÇÃO

Aumento da pressão intratorácica

AUSCULTA

Diminuição do gradiente de pressão entre as porções extra e intratorácicas das grandes veias

Menor enchimento do VD

Encurtamento do períodode contração do VD

Adiantam-se os componentes do lado direito

Componentes ficam juntos

DesdobramentoEXPIRAÇÃO

Aumento da pressão intratorácica

AUSCULTA

Diminuição do armazenamento de sangue nas grandes veias e

capilares pulmonares

Aumento do enchi-mento do AE e VE

Prolongamento da contração do VE

Os componentes mitral e aórtico ocorrem no mesmo tempo ou

ligeiramente mais cedo

Componentes ficam juntos

Desdobramento

• Alteração da condução

Bloqueio do ramo direito do feixe de hiss

• Alterações hemodinâmicas

Comunicação inter atrial

• Alterações mecânicas

Mixoma do átrio direito

AUSCULTA

Desdobramento

• O componente tricúspide adianta-se em relação ao componente mitral na inspiração e junta-se a este na expiração

• Na comunicação inter atrial o desdobramento ocorrerá tanto na inspiração como na expiração

AUSCULTA

Bulhas

• SEGUNDA

É produzida por vibrações nas estruturas cardiovasculares. É composta pelos componente aórtico e pulmonar. Seu timbre é agudo e soa de maneira seca – TA

AUSCULTA

Intensidade – Hiperfonese

Fatores cardíacos:Fatores cardíacos: AórticoAórtico• Hipertensão ArterialHipertensão Arterial• Estados hiperdinâmicos – Anemia, Estados hiperdinâmicos – Anemia, tireotoxicosetireotoxicose• Exercício físicoExercício físico• Ansiedade Ansiedade • Tetralogia de FallotTetralogia de Fallot

AUSCULTA

Intensidade – Hiperfonese

Fatores cardíacos:Fatores cardíacos: PulmonarPulmonar• Hipertensão pulmonarHipertensão pulmonar• CIACIA• Dilatação a. pulmonarDilatação a. pulmonar

AUSCULTA

Intensidade – Hiperfonese

Fatores extra cardíacos:Fatores extra cardíacos:• Diâmetro AP reduzidoDiâmetro AP reduzido• Exercício físicoExercício físico• FebreFebre• EmoçãoEmoção

AUSCULTA

Intensidade – Hipofonese

Fatores cardíacos:Fatores cardíacos: AórticoAórtico• Hipotensão arterialHipotensão arterial• Estenose e Insuficiência Aórtica Estenose e Insuficiência Aórtica • Mobilidade valvar reduzida – fibrose Mobilidade valvar reduzida – fibrose e calcificaçãoe calcificação• ICC e IAMICC e IAM

AUSCULTA

Intensidade – Hipofonese

Fatores cardíacos:Fatores cardíacos: PulmonarPulmonar• Estenose PulmonarEstenose Pulmonar• Mobilidade valvar reduzida - fibrose Mobilidade valvar reduzida - fibrose e calcificaçãoe calcificação

AUSCULTA

Desdobramento

• São auscultados apenas no foco PULMONAR

AUSCULTA

Desdobramento

• Tipos

• Fisiológico

• Variável

• Fixo

• Paradoxal

AUSCULTA

Bulhas• TERCEIRA

• É um ruído protodiastólico, de baixa É um ruído protodiastólico, de baixa freqüência, originado das vibrações da freqüência, originado das vibrações da parede ventricular durante a fase de parede ventricular durante a fase de enchimento ventricular rápido – TU enchimento ventricular rápido – TU

• Miocardiopatias, IM, defeito septal ventricular, pericardite constritiva, hipercinese

GALOPE VENTRICULAR

AUSCULTA

Bulhas

• Os sons destas bulhas podem ser representados da seguinte forma:

• Primeira – TUM

• Segunda – TA

• Terceira – TU

AUSCULTA

Bulhas

• QUARTA• É um ruído telediastólico, de baixa freqüência, É um ruído telediastólico, de baixa freqüência,

originado da contração atrial e da distensão originado da contração atrial e da distensão da parede ventricularda parede ventricular

• Miocardiopatia hipertrófica, HAS, insuficiência coronária e E.Ao.

GALOPE ATRIAL

AUSCULTA

Cliques

• São ruídos agudos, breves, de alta freqüência e notável intensidade. São sistólicos e podem ser chamados também de Ruídos de Ejeção

AUSCULTA

Cliques – Tipos • Protosistólicos

• AórticoNão se modifica com a respiração, é melhor audível no 3º e 4º EICE LPEAteroma aórtico, aneurisma dissecante e sifilítico da aorta, coarctação da aorta, HAS, E.Ao e I.Ao

• PulmonarÉ mais precoce que o aórtico, varia com a respiração no 2º e 3º EICE LPE

Defeitos do septo atrial, dilatação idiopática da artéria pulmonar, EP e HP

AUSCULTA

Cliques – Tipos

• Ruídos de valvas artificiais• Os vários tipos de válvulas prostéticas e

tissulares podem produzir sons na sua abertura e no seu fechamento

• A relativa intensidade destes sons varia de acordo com o desenho da válvula

AUSCULTA

Cliques – Tipos

• Mesosistólicos e telesistólico

• São de alta freqüência, secos, variam com São de alta freqüência, secos, variam com a respiraçãoa respiração

• Prolapso da valva mitral e brida pericárdicaProlapso da valva mitral e brida pericárdica

AUSCULTA

Estalidos

• São ruídos secos, de curta duração, diastólicos, ocorrem entre a 3ª e 4ª bulhas

AUSCULTA

Estalidos – Tipos

• Mitral• Estalido de abertura da valva mitral é

protodiastólico, é melhor audível no 3º e 4º EICE LPE, e deve ser diferenciado do desdobramento da 2ª bulha e da 3ª bulha

• Estenose Mitral• Desaparece quando há acentuada calcificação

e/ou hipertensão pulmonar

AUSCULTA

Estalidos – Tipos

• Tricúspide• É de tonalidade mais alta e menos forte que o

mitral, varia com a inspiração profunda ficando mais nítido, é mais audível na borda esternal esquerda e ocasionalmente na direita. Deve ser diferenciado do desdobramento da 2ª bulha

• Estenose tricúspide

AUSCULTA

Sopros

• São um conjunto de vibrações de maior duração que as bulhas, se originam dentro do próprio coração e/ou em um de seus grandes vasos

AUSCULTA

Mecanismos

• Fluxo de sangue através de uma obstrução parcial

• Fluxo de sangue através de uma irregularidade valvar ou intravascular

• Aumento do fluxo de sangue através de estruturas normais

• Fluxo de sangue dentro de uma câmara dilatada

• Fluxo regurgitante através de uma valva incompetente

AUSCULTA

Sopros – Análise

• Situação no ciclo cardíaco

• Localização

• Irradiação

• Intensidade

• Manobras especiais

AUSCULTA

Situação no Ciclo Cardíaco

• Sistólico e DiastólicoSistólico e Diastólico – Estenose ou – Estenose ou insuficiência depende da valva insuficiência depende da valva pesquisadapesquisada

• Holo, Proto, Meso, Telesistólicos Holo, Proto, Meso, Telesistólicos ou diastólicosou diastólicos• B1 e B2 são as referênciasB1 e B2 são as referências

AUSCULTA

IrradiaçãoAUSCULTA

Quanto maior o sopro, maior irradiaçãoQuanto maior o sopro, maior irradiação • Axila :Axila : insuficiência mitral insuficiência mitral• Carótidas:Carótidas: sopros aórticos sopros aórticos• Foco pulmonar e tricúspide:Foco pulmonar e tricúspide: congênitascongênitas

Intensidade

• Grau I – pouco percebidoGrau I – pouco percebido• Grau II – Ausculta não deixa dúvidasGrau II – Ausculta não deixa dúvidas• Grau III – Frêmito Grau III – Frêmito • Grau IV – Audível sem o estetoscópioGrau IV – Audível sem o estetoscópio

Sopros Inocentes

• A grande maioria dos sopros funcionais é sistólica

• Ocasionalmente sopros diastólicos e contínuos podem ser normais

AUSCULTA

Sopros Inocentes – Sistólico

• Mais comuns na criança e no adolescente

• Suaves de intensidade de 1 ou 2 cruzes

• Curtos, podendo se estender até a mesossístole

• Mais audíveis na borda esternal média e no foco pulmonar

AUSCULTA

Sopros Inocentes – Diastólico

• Deve ser considerado anormal até provar ao contrário

• Jovens com hipercinese

• Pacientes com Insuficiência renal crônica

• Gestantes

AUSCULTA

Sopros Inocentes – Contínuo

• Final da gestação na localização mamária

• Ruído venoso – campânula – jovens e crianças

AUSCULTA

Atrito

É um ruído extra cardíaco

Pericardite serofibrinosa

• Análise• Situação no ciclo cardíaco• Localização • Irradiação• Intensidade• Timbre

AUSCULTA

Pulso Arterial

• É uma onda de pressão dependente da ejeção ventricular, e é percebido como uma expansão da parede arterial síncrona com o batimento cardíaco

Análise• Estado da parede arterial• Freqüência • Déficit de pulso• Ritmo• Amplitude• Tensão• Comparação com o lado homólogo• Tipos de onda

Tipos de Onda

• Diminuída • Pequeno e célerePequeno e célere

Pequeno com onda abrupta de percussão seguida de rápido colapso. I.Mi, CIV

• AnacróticoAnacróticoPequena onda inscrita na fase ascendente. E.Ao

Tipos de Onda

• Diminuída Bisferens Duplo impulso separado por uma pausa central Duplo lesão aórtica

Filiforme Mole Coarctação da aorta e colapso circulatório

Tipos de Onda• ONDA DIMINUÍDA – Anacrótico e Bisferens

Pedro Zarco 2ª ed; pág. 5 Pedro Zarco 2ª ed; pág. 8

Tipos de Onda

• Diminuída• Parvus

Pequeno e de forma normal, indica que Pequeno e de forma normal, indica que as pressões sistólica e diastólica se as pressões sistólica e diastólica se aproximam da média. Expressa volume aproximam da média. Expressa volume minuto baixo. Frio, ansiedade, IAM, minuto baixo. Frio, ansiedade, IAM, HAS, E.Ao, E.M, H.P, E.P, E.T, CIA, HAS, E.Ao, E.M, H.P, E.P, E.T, CIA, pericardite constritiva, derrame pericardite constritiva, derrame pericárdico sob tensão, miocardiopatia pericárdico sob tensão, miocardiopatia e insuficiência circulatóriae insuficiência circulatória

Tipos de Onda

• ONDA DIMINUÍDA - Parvus

Pedro Zarco 2ª ed; pág. 4

Tipos de Onda

• Aumentado• Célere ou martelo d’águaCélere ou martelo d’água

• Caracterizado por uma ampla e súbita onda de percussão e um colapso rápido

• I.Ao, fístulas, anemias, vasodilatação periférica, PCA, insuficiência hepática cor pulmonale, doença de Paget

Tipos de Onda

• ONDA AUMENTADA – Martelo d’água

Pedro Zarco 2ª ed; pág. 10

Pulso Venoso• O nível da pulsação varia com a respiração

seguindo passivamente as mudanças da pressão intratorácica: cai na inspiração e aumenta na expiração

• Aumenta com a compressão abdominal• Varia com a mudança de postura, mais alto

na posição horizontal do que vertical

Pulso Venoso• CARACTERIZAÇÃO• O movimento é suave, difuso, ondulante• É melhor vista do que palpada• O nível da pulsação varia com a respiração

seguindo passivamente as mudanças da pressão intratorácica: cai na inspiração e aumenta na expiração

• Aumenta com a compressão abdominal• Varia com a mudança de postura, mais alto na

posição horizontal do que vertical

Pulso Venoso

• COMPOSIÇÃO• Onda a - Contração atrial• Seio descendente x - Relaxamento atrial• Crista c - Fechamento da tricúspide • Crista v - Enchimento do átrio• Seio descendente y - Fase de enchimento

ventricular rápido