1

SEBUAH KASUS ERISIPELAS BULOSA DENGAN

KOMPLIKASI NECROTIZING FASCIITIS PADA

PENDERITA DIABETES MELITUS TIPE II

TAHUN 2015

dr. Nyoman Suryawati, M.Kes, SpKK

2015

2

PENDAHULUAN

Erisipelas adalah salah satu bentuk infeksi kulit dan jaringan lunak yang mengenai

pembuluh limfa dermis dan jaringan sekitarnya, biasanya disebabkan oleh

Staphylococus aureus atau Streptococcus β-hemolitikus group A.1

Studi epidemiologi di Universitas Sarajevo selama tiga tahun didapatkan 123

pasien infeksi kulit dan jaringan lunak, terdapat 28,45 % kasus erisipelas. Insiden

Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Sanglah pada periode tahun 2009-2011 terdapat 78

pasien dengan infeksi jaringan lunak yang dirawat inap, 43 orang pasien adalah pasien

erisipelas dengan lokasi terbanyak daerah kruris sebanyak 26 pasien (60,5%) diikuti

daerah antebrachii pada 7 pasien (16,2%), dengan penyakit penyerta tersering adalah

diabetes melitus (21,8%).2

Faktor risiko terjadinya infeksi ini antara lain umur ( pada

anak dan orang tua), diabetes mellitus, sindroma nefrotik, paparan patogen, kerusakan

barier kulit (dermatitis atopik, trauma, pengguanaan obat intravena, pembedahan,

trauma, gigitan serangga, ulkus kronis), obesitas, keadaan imunosupresi dan gangguan

sirkulasi vena (limfaedema, statis vena).1

Necrotizing Fasciitis (NF) adalah infeksi kulit yang kejadiannya jarang namun

bisa menjadi berat.3

Infeksi ini mengenai beberapa lapisan jaringan lunak (dermis,

jaringan subkutan, superficial fascia, deep fascia, otot), yang berhubungan dengan

perubahan dari nekrosis itu sendiri.4

Studi di Jerman yang dikutip oleh Evangelos

(2014), menyebutkan bahwa terdapat 0,4 kasus per 100.000 populasi, dengan rasio laki-

laki: perempuan adalah 3:1 dan lokasi terbanyak adalah ekstrimitas bawah ( 57,8%).5

Kejadian necrotizing fasciitis di RSUP Sanglah Denpasar dalam bulan Januari-

Desember 2014 sebanyak 7 kasus.6

Beberapa faktor risiko necrotizing fasciitis antara lain umur di atas 50 tahun,

diabetes mellitus , pemyakit arteri oklusif, obesitas, konsumsi alkohol, pengguna obat-

obatan serta pasien dengan terapi imunosupresan dan terinfeksi HIV.7,8

Diagnosis NF

terutama melalui gejala klinis, dimana pada fase awal sangat sulit dibedakan dengan

infeksi kulit lain seperti erisipelas dan selulitis.9

3

Diabetes Melitus (DM) adalah kelompok penyakit metabolik yang ditandai

dengan peningkatan kadar glukosa serum akibat menurunnya produksi insulin, kerja

insulin atau kombinasi keduanya.10

Infeksi kulit, terutama pada kaki sering terjadi dan

merupakan komplikasi yang serius pada pasien diabetes. Diabetes melitus merupakan

faktor risiko terbesar ( 40-605) dari seluruh kejadian necrotizing fasciitis.5

Necrotizing Fasciitis merupakan kasus yang jarang ditemukan, namun berbahaya

dan memerlukan perhatian khusus karena dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas

pada pasien, sehingga diperlukan diagnosis akurat dan penanganan yang tepat dan

cermat. Kasus ini dilaporkan untuk menambah pemahaman tentang erisipelas bulosa

dengan komplikasi necrotizing fasciitis pada penderita diabetes mellitus tipe 2 beserta

penatalaksanaanya.

KASUS

Seorang laki-laki, berusia 46 tahun, suku Bali, status menikah, nomor rekam medis

15.00.11.09 dikonsulkan oleh bagian Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Pusat

Sanglah, pada tanggal 7 januari 2015 dengan diabetes mellitus tipe 2, diabetic foot

grade 1 dan selulitis kruris sinistra. Keluhan utama pasien adalah bengkak dan nyeri

pada kaki kiri sejak 5 hari yang lalu ( 2 Januari 2015) . Awalnya 1 minggu yang lalu

timbul bintik-bintik kecil yang dirasakan gatal pada jari ke 3 dan ke 4 pada kaki kiri

pasien. Karena gatal, bintik-bintik tersebut digaruk sehingga menimbulkan luka Lima

hari sebelum masuk rumah sakit, pasien kemudian mengeluh demam, diikuti timbulnya

bercak kemerahan dan bengkak pada kaki kiri. Pasien juga mengeluh lemas, muntah-

muntah dan nafsu makan berkurang, sehingga pasien dibawa berobat ke ke Rumah Sakit

Umum Daerah Klungkung dan disarankan untuk rawat inap. Di rumah sakit, pasien

diberikan beberapa jenis obat yaitu novorapid dan cefoperazone 3x1 gram intravena,

pantoprazole, ondansentrone. Empat hari sebelumnya (3 Januari 2015), bengkak dan

merah dirasakan bertambah dan disertai rasa yeri sehingga pasien sulit untuk berjalan.

Satu hari sebelum masuk rumah sakit (6 Januari 2015), muncul gelembung-gelembung

berair pada kaki kiri, yang kemudian pecah dan menjadi luka. Kondisi pasien semakin

4

lemas dan tidak ada perbaikan klinis pada kaki kiri, pasien kemudian dirujuk ke Bagian

Ilmu Penyakit Dalam RSUP Sanglah.

Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat

trauma pada kaki dan imobilisasi lama sebelumnya disangkal. Riwayat pengolesan

minyak tradisional, balsam, atau bahan lainnya disangkal. Pada riwayat penyakit

sebelumnya, pasien didiagnosis diabetes mellitus tipe 2 saat menjalani pemeriksaan

darah di RSUD klungkung ( 2 Januari 2015). Riwayat alergi obat disangkal. Riwayat

penyakit lain seperti tekanan darah tinggi, penyakit ginjal, keganasan ataupun atopi

disangkal. Riwayat keluhan yang sama pada anggota keluarga lain disangkal. Pasien

masih bekerja sebagai polisi.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum pasien sedang, kesadaran

kompos mentis, tekanan darah 110/60mmHg, denyut nadi 70x/menit, frekuensi

pernafasan 20x/menit, suhu aksila 370C, VAS (visual analog scale) 2/10. Pada status

generalis didapatkan kepala normosefali, tidak tampak anemia, ikterus maupun

hiperemis. Pemeriksaan telinga, hidung dan tenggokan didapatkan kesan tenang dan

pada leher tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening. Pada pemeriksaan toraks

didapatkan suara jantung (S1 danS2) tunggal, reguler, tidak terdapat murmur. Suara

nafas paru vesikuler, tidak ditemukan adanya rhonki ataupun wheezing. Pada

pemeriksaan abdomen , hepar dan lien tidak teraba, bising usus dalam batas normal,

tidak terdapat distensi abdomen. Ekstrimitas bawah sinistra teraba hangat, edema non-

pitting , pulsasi arteri dorsalis pedis sinistra teraba. Ukuran lingkar pertengahan femur

sinistra 37 cm (dekstra 27 cm), lingkar pertengahan kruris sinistra 36 cm (dekstra 31

cm), lingkar tarsal sinistra 25 cm (dekstra 23 cm).

Status dermatologi lokasi kruris sinistra ( Gambar 1a), tampak efloresensi

makula eritema multipel, batas tegas, bentuk bulat-geografika ukuran 1x2-4x7 cm.

Nyeri dan hangat pada perabaan.

5

Gambar 1a

Didapatkan juga erosi multipel, multipel, batas tegas, bentuk bulat-geografika

ukuran 1x1,5 cm-3x4 cm, sebagian ditutupi krusta cokelat kehitaman (Gambar 1b).

Didapatkan pula bula multipel, dinding tegang,bentuk bulat, ukuran diameter 0,5-1,5

cm, berisi cairan serous hemoragik (Gambar 1b). Pada perabaan terasa hangat, nyeri

pada penekanan, edema non-pitting dan tidak terdapat krepitasi.

Gambar 1b

Pada jari kaki keempat dan kelima pedis sinistra, didapatkan erosi multipel, batas

tegas, betuk geografika, ukuran bervariasi 1x1,5 cm - 4x2 cm, beberapa ditutupi krusta

cokelat kehitaman (Gambar1c).

6

Gambar 1c

Diagnosa banding penderita adalah suspek erisipelas bulosa region kruris sinistra

dan necrotizing fasciitis regio kruris sinistra. Penderita direncanakan untuk pemeriksaan

Gram, kultur dan sensitifitas bakteri dari dasart luka, foto regio kruris sinistra, KOH

regio digiti pedis sinistra, pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan urin lengkap, LFT,

RFT, albumin, CRP.

Pemeriksaan penunjang darah lengkap (7 Januari 2015) didapatkan hasil leukosit

31,9 K/µL (4,10-11,00); neutrofil 3,81 K/µL (2,50-7,50); limfosit 1,55 K/µL (1,00-

4,00), monosit 1,52 K/µL (0,10-1,20); eosinofil 0,157 K/µL (0,00-0,50); basofil 0,083

K/µL (0-0,1); RBC 4,98 (4,5-5,9); hemoglobin 13,4 mg/dl (13,50-17,50); hematokrit

42,3 % (41,00-53,00); trombosit 187 K/µL (150,00-440,00), CRP 64,9 mg/dL Pada

pemeriksaan kimia klinik (07-01-2015) didapatkan SGOT 48,2 U/L (11,00-27,00);

SGPT 21,4 U/L (11,00-34,00); albumin 4,19 g/dL (3,40-4,80); BUN 43 mg/dL (8,00-

23,00); kreatinin 1,45 mg/dL (0,70-1,20); natrium 121 mmol/L (136,00-145,00); kalium

4,6 mmol/L (3,5-5,1); glukosa darah sewaktu 213 mg/dL (70,00-140,00).kadar HBA1C

12,2 % (<6,5%).

Hasil pemeriksaan gram dari dasar luka region pedis sinistra (7 Januari 2015)

pada dasar erosi didapatkan leukosit 2-5/lp, kokus gram positif (+), staphylococcus (-),

streptococcus (-), batang gram negatif (-). Pada pemeriksaan potassium hidroksida 10%

(KOH 10%), tidak ditemukan elemen jamur.

Hasil pemeriksaan radiologi kruris sinistra AP/lateral (7 Januari 2015) tidak

tampak kelainan dan suspek gas gangren regio kruris sinistra.

Pada pemeriksaan urinalisis didapatkan pH (5); leukosit (500+++); nitrat positif;

protein (25+); glukosa normal; keton (5+); urobilinogen (8+++); bilirubin (6+++);

7

warna cokelat; sedimen urin: leukosit (10-12/lp); eritrosit (6-8); sel epitel gepeng (4-5);

bakteri (+).

Diagnosa kerja penderita adalah erisipelas bulosa region kruris sinistra.

Penatalaksanaan yang diberikan adalah masuk rumah sakit, terapi cairan intravena NaCl

0,9% 20 tetes per menit oleh bagian penyakit dalam, pemberian obat antibiotik dan

analgetik diberikan sesuai dengan bagian Ilmu Penyakit Dalam , kompres terbuka NaCl

0,9% 3-4x/hari @10-15 menit , pemberian krim natrium fusidat 2x/hari pada erosi yang

kering, dan disarankan untuk elevasi tungkai kiri 30 derajat.

Dari bagian Ilmu Penyakit Dalam penderita didiagnosis dengan diabetes melitus

tipe 2, diabetic foot grade 1 pedis sinistra, infeksi saluran kencing, Acute Kidney Injury

stage 1 et causa prerenal dengan diagnosis banding acquired cystic kidney injury

(ACKD) on chronic kidney disease (CKD), erisipelas kruris sinistra. Penatalaksanaan

yang diberikan rawat bersama, cairan intravena NaCL 0,9% 20 tetes/menit, diet 2300

kkal/hari, antibiotika cefoperazone sulbaktam 2x1 gram intravena, paracetamol tablet

3x650 mg peroral, injeksi lantus 0-0-0-12 unit subkutaneus, injeksi Novorapid 3x8 unit

subkutaneus.

PENGAMATAN LANJUTAN I (19 Januari 2015, hari kedua belas perawatan)

Pengamatan hari ke-12 di rumah sakit,dari keluhan subjektif tidak didapatkan lesi baru,

nyeri sudah berkurang, bengkak pada kaki kiri sudah berkurang, beberapa gelembung

pada kaki telah pecah menjadi luka, keluhan demam disangkal. Dari pengamatan

bengkak dan kemerahan tampak berkurang, serta terlihat jaringan nekrosis. Buang air

besar dan kecil dalam seperti biasa. Makan dan minum seperti biasa.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sedang, kesadaran

komposmentis. Tekanan darah 130/90 mmHg, denyut nadi 98 kali/menit, frekuensi

pernafasan 20 kali/menit, suhu aksila 362 0

C. VAS 1/10. Status generalis masih dalam

batas normal. Status dermatologi lokasi kruris sinistra didapatkan makula

hiperpigmentasi multipel, batas tegas, bentuk bulat-geografika, ukuran 1x1-3x5 cm

(Gambar 2a).

8

Gambar 2a

Didapatkan pula ulkus dangkal, multipel, batas tegas, bentuk geografika, tepi

menggaung, dasar kotor berisi pus, ukuran 1x1,5x0,3 cm-3x6x0,5 cm, sebagian ditutupi

krusta cokelat kehitaman, dan diantaranya terdapat jaringan nekrotik (Gambar 2b).

Gambar 2b

Pada jari kaki keempat dan kelima pedis sinistra, didapatkan makula

hiperpigmentasi, multipel, batas tegas, bentuk geografika, ukuran bervariasi 1x1,5 cm -

4x2 cm. erosi multipel, batas tegas, betuk geografika, ukuran bervariasi 1x1,5 cm - 3x2

cm, beberapa ditutupi krusta cokelat kehitaman (Gambar 2c). Ukuran lingkar

pertengahan femur sinistra 33 cm (dekstra 27 cm), lingkar pertengahan kruris sinistra 35

cm (dekstra 31 cm), lingkar tarsal sinistra 24 cm (dekstra 23 cm).

9

Gambar 2c

Pemeriksaan penunjang darah lengkap (17 Januari 2015) didapatkan hasil

leukosit 12,8 K/µL (4,10-11,00); neutrofil 9,33 K/µL (2,50-7,50); limfosit 2,25 K/µL

(1,00-4,00), monosit 0,92 K/µL (0,10-1,20); eosinofil 0,171 K/µL (0,00-0,50); basofil

0,163 K/µL (0-0,1); RBC 2,48 (4,5-5,9); hemoglobin 6,57 mg/dl (13,50-17,50);

hematokrit 21,3 % (41,00-53,00); trombosit 683 K/µL (150,00-440,00), CRP 64,9

mg/dL (0,0-0,5). Pemeriksaan kimia darah (14 Januari 2015) albumin 1,8 g/dL (3,40-

4,80), Gula Darah Sewaktu (GDS) sebesar 202 mg/dl. Pada pasien dilakukan

perhitungan skor LRINEC pada kasus adalah 6 ( nilai ≥ 6 dicurigai suatu necrotizing

fasciitis, nilai ≥8 prediksi kuat necrotizing fasciitis).

Hasil pemeriksaan kultur dasar luka pertama ( 7 Januari 2015), didapatkan tidak

adanya pertumbuhan kuman. Karena akan dilakukan penggantian obat antibiotik,

dilakukan pemeriksaan kultur dasar luka kedua ( tanggal 16 Januari 2015), didapatkan

hasil kuman Pseudomonas auroginosa yang sensitif terhadap antibiotik Ciprofloxacine

atau Gentamycin.

Diagnosis dari bagian Dermatologi dan Venerologi adalah necrotizing fasciitis

regio kruris sinistra. Penatalaksanaan yang diberikan dalah cairan intravena NaCl 0,9%

20 tetes /menit oleh bagian ilmu penyakit dalam. Pemberian antibiotik dan analgetik

oleh bagian Ilmu Penyakit Dalam, kompres NaCl 0,9% 3-4 kali/hari pada bula dan erosi

. Pemberian krim natrium fusidat 2x/hari pada erosi yang kering dan disarankan juga

untuk elevasi tungkai kiri 30 derajat. Pasien juga disarankan untuk dikonsulkan ke

bagian Bedah Toraks dan Kardiovaskular. untuk penegakan diagnosis necrotizing

fasciitis serta saran untuk dilakukannya debridemen.

10

Dari bagian Ilmu Penyakit Dalam didiagnosis dengan diabetes melitus tipe 2,

Diabetic Foot stadium I pedis sinistra, Chronic Kidney Disease stadium II et causa

Diabetic Kidney Disease, Hipoalbumin et causa inflamasi kronis, anemia normokromik

normositer. Penatalaksanaan yang berikan diet 2300 kalori / hari, cefaperazone

sulbaktam 2x1 gram intravena ( hari ke-13), metronidazole 3x500 mg intavena ( hari ke-

10), injeksi Novorapid 3x16 subkutan, lantus 0-0-0-20 unit subkutan, paracetamol

3x750 mg peroral, albumin 20% 1 flash, transfusi PRC s/d HB 9 mg/dl.

Jawaban konsultasi dari bagian Bedah Toraks dan Kardiovaskular, pasien

didiagnosis dengan necrotizing fasciitis kruris sinistra dengan diagnosis banding selulitis

kruris sinistra dengan diabetes mellitus tipe 2. Penatalaksanaan yang diberikan adalah

rawat bersama bagian Dermatologi Venerologi dan Ilmu Penyakit Dalam, rencana

dilakukan debridemen apabila keadaan umum penderita optimal dan keluarga setuju.

Dilakukan konsultasi ke bagian Anestesi, dimana tidak didapatkan adanya

kontraindikasi untuk pelaksanaan tindakan debridemen.

PENGAMATAN LANJUTAN II (28 Januari 2015, hari ke dua puluh satu

perawatan)

Pengamatan hari ke-21 di rumah sakit dilakukan saat perawatan luka pertama (8 hari

paska operasi debridemen ),dari keluhan subjektif tidak didapatkan lesi baru, nyeri

sudah berkurang dan kadang-kadang dirasakan, bengkak pada kaki kiri sudah tidak

terdapat, tidak terdapat demam. Buang air besar dan buang air kecil seperti biasa. Makan

dan minum seperti biasa.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sedang, kesadaran

komposmentis. Tekanan darah 110/700 mmHg, denyut nadi 80 kali/menit, frekuensi

pernafasan 20 kali/menit, suhu aksila 360C. Status generalis masih dalam batas normal.

Status dermatologis pada kruris sinistra tampak efloresensi makula hiperpigmentasi

multipel, bentuk bulat geografika, ukuran bervariasi 1x2cm-4x7 cm ( gambar 3a).

11

Gambar 3a

Didapatkan pula ulkus multipel, bentuk geografika, dasar bersih, ukuran

1,5x2x0,5cm-5x10x0,7 cm, tepi tidak rata, dinding landai, tampak jaringan granulasi,

pendarahan (-), pus (-), edema (-) (gambar 3b).

Gambar 3b

Pada jari kaki keempat dan kelima pedis sinistra, didapatkan makula

hiperpigmentasi, multipel, batas tegas, bentuk geografika, ukuran bervariasi ±1x1,5 cm

- 4x2 cm. erosi multipel, batas tegas, betuk geografika, ukuran bervariasi ±1x1,5 cm -

3x2 cm (Gambar 3c). Ukuran lingkar pertengahan femur sinistra 28 cm (dekstra 27 cm),

lingkar pertengahan kruris sinistra 31 cm (dekstra 31 cm), lingkar tarsal sinistra 23 cm

(dekstra 23 cm).

12

Gambar 3c

Pemeriksaan penunjang darah lengkap ( 27 Januari 2015) didapatkan hasil

leukosit 9,7 K/µL (4,10-11,00); neutrofil 6,57 K/µL (2,50-7,50); limfosit 2,29 K/µL

(1,00-4,00), monosit 0,52 K/µL (0,10-1,20); eosinofil 0,11 K/µL (0,00-0,50); basofil

0,01 K/µL (0-0,1); RBC 3,79 (4,5-5,9); hemoglobin 10,3 mg/dl (13,50-17,50);

hematokrit 32,3 % (41,00-53,00); trombosit 431 K/µL (150,00-440,00). Hasil

pemeriksaan kimia darah ureum 13 mg/dl (8-23), creatinin 0,82 mg/dl (0,7-1,2), gula

darah sewaktu 124 mg/dL (70,00-140,00).

Hasil pemeriksaan kultur dan sensitivitas tanggal 20 Januari 2015 yang diambil

dari jaringan debridemen didapatkan bakteri Acinetobacter baumanii dan Pseudomonas

aeruginosa , karena hasil pemeriksaan gram tidak menunjukkan adanya pertumbuhan

kuman, disarankan untuk melakukan pemeriksaan kultur dasar luka ulang. Hasil

pemeriksaan biopsi jaringan debridemen pada lokasi kruris sinistra ( diambil tanggal 21

januari 205, hasil keluar 26 januari 2015), didapatkan didapatkan terdapat sebaran

infiltrasi sel radang pada subepidermis, dermis dan tubulus lemak yang didominasi oleh

PMN neutrofil (Gambar 4a, 4b).

Gambar 4a Gambar 4b

13

Terdapat pula trombus pembuluh darah yang dikelilingi sel radang MN dan PM

(Gambar 3c,3d). Dapat disimpulkan dari hasil pemeriksaan biopsi jaringan debridemen

bahwa diagnosis pasien sesuai early necrotizing fasciitis. .

Gambar 4c Gambar 4d

Pasien didiagnosis dengan necrotizing fasciitis regio kruris sinistra hari rawat ke

21, paska debridemen hari ke delapan (membaik). Penatalaksanaan yang diberikan dalah

cairan intravena NaCL 0,9% 20 tetes /menit, pemberian antibiotik dan analgetik oleh

bagian Ilmu Penyakit Dalam. Rawat luka paska operasi dilakukan oleh bagian Bedah

Torak dan Kardiovaskuler. Pasien juga disarankan juga untuk elevasi tungkai kiri 30

derajat. Pasien saat ini direncanakan rawat poliklinis, pasien diberikan komunikasi,

informasi dan edukasi (KIE) mengenai pentingnya perawatan luka, kebersihan pribadi

dan tempat tinggal .Pasien juga disarankan kontrol ke bagian bedah toraks dan

kardiovaskular, kulit dan kelamin, serta poliklinik penyakit dalam sesuai dengan jadwal

kontrol.

Dari bagian Ilmu Penyakit Dalam didiagnosis dengan diabetes melitus tipe 2,

Diabetic Foot stadium I pedis sinistra, Chronic Kidney Disease stadium II et causa

Diabetic Kidney Disease, Suspect Peripheral Arterial Disease ekstrimitas inferior

sinistra, Hipoalbumin et causa inflamasi kronis. Penatalaksanaan yang berikan diet 2300

kalori / hari, levofloxacine 1x500 mg intravena ( hari ke-7) dan paracetamol 3x500 mg

peroral, injeksi Novorapid 3x14 subkutan, lantus 0-0-0-20 unit subkutan, paracetamol

3x500 mg, asetosal 1x50 mg dan rencana rawat poliklinis. Pasien juga direncakan untuk

melakukan pemeriksaan USG Doppler pada regio kruris sinistra.

14

Dari bagian Bedah Toraks dan Kardiovaskular, pasien didiagnosis dengan

necrotizing fasciitis kruris sinistra dengan diabetes mellitus tipe 2. Penatalaksanaan yang

diberikan adalah rawat luka setiap 3 hari dan rencana rawat poliklinis.

PEMBAHASAN

Erisipelas adalah infeksi kulit akut dan jaringan lunak yang disebabkan oleh bakteri

yang mengenai pembuluh darah limfatik dermis superfisial dan jaringan di sekitarnya.

Terdapat gejala-gejala konstitusi pada erisepelas antara lain demam, malaise, flu,

menggigil, nyeri kepala, muntah dan nyeri sendi. Kelainan kulit yang ditemukan adalah

eritema berwarna merah cerah, berbatas tegas dan permukaannya seperti gambaran peau

d’orange ( menyerupai kulit jeruk). Erisipelas dapat disertai edema, vesikel dan bula.

Pada tahap awal kulit tampak kemerahan, panas, nyeri dan bengkak. Vesikel dan bula

bisa terisi cairan seropurulen. Daerah yang sering terkena adalah wajah, kaki dan

berbagai tempat yang melibatkan jaringan limfatik. Awal terjadinya infeksi ini adalah

inokulasi bakteri pada daerah trauma di kulit ditambah faktor-faktor lain seperti umur

(anak atau orang tua), diabetes mellitus, sindrom nefrotik, paparan organisme patogen,

kerusakan barier kulit ( dermatitis atopik, trauma, penggunaan obat intravena,

pembedahan, trauma, gigitan serangga, ulkus kronis), obesitas, keadaan imunosupresi

(AIDS, pengguna obat imunosupresi, keganasan) dan gangguan sirkulasi vena

(limfedema, stasis vena).1,12

Pada kasus penderita adalah seorang laki-laki berumur 46 tahun. Dari anamnesis

pasien mengeluh bengkak dan nyeri pada kaki kiri sejak 5 hari yang lalu . Pasien juga

mengeluh demam, diikuti timbulnya bercak kemerahan dan bengkak pada kaki kiri yang

makin lama dirasakan bertambah berat dan disertai rasa yeri sehingga pasien sulit untuk

berjalan. Satu hari sebelum masuk rumah sakit, muncul gelembung-gelembung berair

pada kaki kiri, yang kemudian pecah dan menjadi luka. Faktor yang diperkirakan

sebagai tempat masuknya kuman adalah kulit yang tidak intak, dimana psien menggaruk

jari 3 dan ke 4 kaki kiri sehingga menimbulkan luka.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan darah lengkap menunjukkan adanya peningkatan

15

leukosit (infeksi yang meluas maupun sistemik), penurunan trombosit (menunjukkan

bakterimia, toxic shock syndrome, gas gangren) dan peningkatan laju endap darah.11

Pemeriksaan gram digunakan sebagai identifikasi awal morfologi, pemeriksaan kultur

dan sensitivitas bertujuan mengidentifikasi organisme penyebab infeksi, pemeriksaan ini

merupakan pemeriksaan definitif untuk menentukan penyebab erisipelas, Pemeriksaan

kultur darah jarang dilakukan dan biasanya dilakukan bila terdapat kecurigaan

bakterimia pada pasien, dengan gejala demam tinggi >38°C, hasilnya positif pada 5%

kasus. Diagnosis banding erisipelas sangat luas, seperti gigitan serangga, ektima

gangrenosum, dermatitis kontak alergi dan necrotizing fasciitis. Erisipelas yang tidak

diobati dapat menimbulkan komplikasi berupa bula, abses, necrotizing fasciitis dan

bakterimia dengan sepsis dan infeksi yang bermetastase ke berbagai organ. 1,11,12

Pada kasus, hasil pemeriksaaan darah lengkap menunjukkan adanya leukositosis

sementara trombosit masih dalam batas normal. Pada hasil pemeriksaan gram pada dasar

erosi ditemukan leukosit 2-5/lp, kokus gram positif (+), staphylococcus (-),

streptococcus (-), batang gram negatif (-). Pemeriksaan kultur dan sensitivitas yang

diambil dari dasar erosi tidak didapatkan pertumbuhan kuman. Pada pemeriksaan kultur

dan sensitivitas ulang didapatkan bakteri Acinetobacter baumanii dan Pseudomonas

aeruginosa. Pada awal masuk, pasien dididiagnosis dengan erisipelas bulosa kruris

sinistra. Penatalaksanaan yang diberikan adalah masuk rumah sakit, terapi cairan

intravena NaCl 0,9% 20 tetes per menit oleh bagian penyakit dalam, obat antibiotik dan

analgetik diberikan sesuai dengan bagian Ilmu Penyakit Dalam yaitu cefoperazone

sulbaktam 2x1 gram intravena, paracetamol tablet 3x650 mg peroral, kompres terbuka

NaCl 0,9% 3-4x/hari @10-15 menit , pemberian krim natrium fusidat 2x/hari pada erosi

yang kering, dan disarankan untuk elevasi tungkai kiri 30 derajat. Pada kasus, tidak ada

perbaikan yang signifikan setelah pemberian antibiotika intravena, bahkan terdapat

nekrosis pada daerah yang erosi. Hasil pemeriksaan laboratorium ulang didapatkan

penurunan leukosit, tetapi LED dan CRP didapatkan tinggi, sehingga timbul kecurigaan

terhadap adanya necrotizing fasciitis.

Necrotizing fasciitis adalah infeksi dari beberapa kompartemen jaringan lunak

(dermis, jaringan subkutan, fascia superfisialis, fascia bagian dalam dan otot) yang

16

dikaitkan dengan perubahan nekrosis, terutama pada fasia. Necrotizing fasciitis ini

menyebabkan kerusakan secara cepat dan dapat menyebabkan sepsis yang mengancam

nyawa. Beberapa faktor resiko antara lain umur di atas 50 tahun, diabetes mellitus ,

pemyakit arteri oklusif, obesitas, penyakit ginjal, hipoalbuminemia, konsumsi alkohol,

pengguna obat-obatan serta pasien dengan terapi imunosupresan dan terinfeksi HIV.

Necrotizing fasciitis sendiri dapat terjadi akibat komplikasi dari erisipelas yang tidak

diobati.1,7,8

Necrotizing fasciitis dapat terjadi di semua bagian tubuh, terbanyak pada

ekstrimitas (36-55%), sisanya bisa di bagian dada (18-64%) dan perineum (±36%).13

Fase awal dari penyakit ini sangat sulit dibedakan dengan infeksi jaringan lunak lainnya,

karena keterlibatan epidermal yang minimal. Pada tahap I perjalanan penyakit ini pada

area yang terlibat dirasakan nyeri oleh penderita, nyeri dapat terlokalisir maupun meluas

dari tempat terinfeksi. Selanjutnya infeksi dapat berkembang dengan adanya demam,

bengkak, eritema, hangat dan nyeri pada perabaan, gambaran klinis yang menyerupai

erisipelas dan selulitis. Pada tahap II dapat ditemukan bula disertai gejala klinis lebih

buruk. Pada tahap II warna kulit berubah menjadi keunguan dan ditemukam adanya

gangrene kutaneus terbuka pada tahap ini, penderita tidak merasakan nyeri akibat

kerusakan saraf superfisialis dalam jaringan subkutan dan oklusi pembuluh darah

kecil.1,13

Pada pasien, dari Bagian Ilmu Penyakit Dalam didiagnosis dengan diabetes

mellitus tipe 2 dan diketahui mengalami penyakit ginjal, pemeriksaan kimia darah juga

ditemukan adanya hipoalbuminemia, dimana ketiga faktor tersebut merupakan faktor

risiko terjadinya necrotizing fasciitis. Pada pasien, daerah yang terkena adalah tungkai

kiri, terjadi perburukan gejala yang cepat dari makula eritema disertai edema, kemudian

terbentuk bula yang berisi cairan serus hemoragik dan adanya perbaikan rasa nyeri,

namun keadaan klinis pasien memburuk.

Pemeriksaan laboratorium berguna untuk membantu penegakkan diagnosis

necrotizing fasciitis. The Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis (LRINEC)

score digunakan dalam penegakan diagnosis awal NF dan membedakannya dengan

infeksi jaringan lunak lainnya. Skor dihitung dengan kadar CRP, white blood cell

17

(WBC), kadar hemoglobin, kadar natrium, kreatinin dan glukosa darah. Hasil

perhitungan skor dari angka 0-13. Skor LRINEC dapat juga menunjukkan prognosis

penderita. Penderita dengan skor < 6 dan dengan skor ≥ 6 masing-masing memiliki

mortalitas sebesar 11% dan 21%.1

Tabel 1. The Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Faciitis Scoring System

Variabel Jumlah Nilai

WBC (mm3) <15

15-25

>25

0

1

2

Hemoglobin (g/dl) >13,5

11-13,5

<11

0

1

2

C-rective protein (mg/dl) <150

≥150

0

4

Sodium (mmol/L) ≥135

<135

0

2

Creatinine (µmol/L) ≤141 atau <1,6mg/dl

>141 atau >1,6mg/dl

0

2

Glukosa (mmol/L) ≤180

>180

0

1

Kategori risiko: rendah <5 (diperkirakan NF <50%), sedang 6-7

(diperkirakan NF 50–75%), dan tinggi >8 (diperkirakan NF >75%).

(Dikutip sesuai aslinya dari kepustakaan no 8)

Pada kasus, skor LRINEC adalah 6, didapatkan dari Hb 13,4 g/dL (1 poin),

WBC 31,9 K/µL (2 poin), glukosa 206 mg/dL ( 1 poin), C-reactive protein 64,9 mg/dL

(0 poin), sodium 131 mmol/L (2 poin), kreatinin 1,45 mg/dL (0 poin) sehingga pasien

termasuk resiko sedang untuk menderita necrotizing fasciitis, dengan prognosis

mortalitas 21%.

Pemeriksaan radiologi dapat membantu diagnosis necrotizing fasciitis. Metode

unggul terkini untuk mendeteksi NF adalah CT scan dan MRI dibandingkan dengan

sonografi, scintigraphy dan radiografi polos, yang juga memberikan informasi berguna

untuk memantau dasar dan perluasan infeksi necrotizing.8 Pada CT scan terlihat

18

penebalan fasia yang asimetris, fat stranding, gas jaringan lunak yang merupakan

temuan pencitraan penting pada NF. Pemeriksaan MRI dengan gadolinium dapat

membedakan jaringan nekrotik dan peradangan atau edema.17

Pada kasus,foto kruris kiri didapatkan tulang-tulang kruris kiri tidak tampak

kelainan serta soft tissue swelling di kruris kiri, sehingga dapat disingkirkan adanya

perluasan infeksi pada tulang, seperti osteomeilitis.

Berdasarkan penyebabnya, necrotizing fasciitis dibagi 2 tipe, yaitu tipe 1

(polimikroba) dan tipe 2 (infeksi monomikrobial). Pada infeksi tipe 1 menempati 2/3

dari jenis necrotizing fasciitis, dapat berupa kombinasi dari kuman aerob dan anaerob,

dan paling sering sering terjadi pada pasien imunocompromised atau penyakit kronis

seperti diabetes mellitus.1

Pseudomonas aeruginosa paling banyak terisolasi pada

necrotizing fasciitis tipe ini. Pada NF tipe 2/monomikrobal bisa disebabkan oleh bakteri

hemolytic group A streptococcal (GAS).14,15

Tabel 2 . Penyebab Necrotizing Fasciitis.15

Aerob Anaerob Organisme air Jamur

Gram positif Gram negative

Streptococcal

spp

Grup A

Grup B

Staphylococcal

MRSA

Enterococcus

Bacillus

E.coli

Klebsiella

Citrobacter

Acetinobacter

Pseudomonasaeruginosa

Pateurella multocida

Bacteriodes spp

Peptostretococcus

Clostridium spp

Vibrio spp

V vulnificus

VParahaemolyticus

V alginolyticus

Candida

spp

Aspergillus

spp

Rhizopus

spp

Pada kasus, dari hasil pemeriksaan kultur dan sensitivitas dari dasar luka pertama

tidak didapatkan pertumbuhan kuman. Pada periksaan kultur dan sensitivitas dari dasar

luka ulang, didapatkan hasil kuman Pseudomonas auroginosa. Pada pemeriksaan dari

jaringan debridemen ( 20 januari 2015), didapatkan hasil didapatkan Acinetobacter

baumanii dan Pseudomonas aeruginosa, yang juga pernah dilaporkan terisolasi pada

19

kasus necrotizing fasciitis. Pemeriksaan kultur darah didapatkan tidak dilakukan pada

pasien.

Standar baku emas untuk mendiagnosis necrotizing fasciitis adalah biopsi

jaringan yang dilakukan selama debridemen.16

Gambaran yang terlihat dapat berupa

nekrosis koagulatif fascia superfisialis, lemak subkutan dan fascia profunda. Terdapat

juga banyak infiltrasi sel inflamasi seperti polimorphonuklear leukosit dan sel

mononuklear, trombosis pembuluh darah, mungkin terlihat nekrosis glandula subkutan

dengan atau tanpa infiltrasi bakteri yang jelas dan ditemukan banyak bakteri gram kokus

positif pada bagian atas dermis.16,17

Pada kasus didapatkan terdapat sebaran infiltrasi sel radang pada subepidermis,

dermis dan tubulus lemak yang didominasi oleh PMN neutrofil. Terdapat pula trombus

pembuluh darah yang dikelilingi sel radang MN dan PM. Dapat disimpulkan dari hasil

pemeriksaan biopsi jaringan debridemen bahwa diagnosis pasien sesuai necrotizing

fasciitis.

Prinsip penatalaksanaan pada necrotizing fasciitis adalah mengeradikasi kuman

dengan kombinasi pemberian antibiotika, diikuti radikal debridemen, terapi ajuvan,

perwatan intensif dan rekonstruksi pada luka paska operasi sehingga memeberikan hasil

yang baik pada pasien. Antibiotika yang diberikan harus berdasarkan hasil identifikasi

agen penyebab, sebelum menerima data dari mikrobiologi mengenai agen penyebab

dapat diberikan jenis antibiotika spectrum luas untuk mengatasi agen penyebab infeksi

yang mungkin. Tindakan debridemen sebaiknya dilakukan sedini mungkin dan

memastikan semua jaringan nekrotik termasuk kulit, fascia dan otot terambil saat proses

debridemen. Tindakan debridemen yang dilakukan segera, kurang dari 24 jam

memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan penundaan karena akan meningkatkan

morbiditas dan mortalitas.4,7

Penatalaksaan penderita pada kasus, dilakukan secara komperhensif melibatkan

beberapa divisi yaitu Bagian Bedah Toraks dan Kardiovaskular dan Ilmu Penyakit

Dalam. Pada kasus penatalaksaan yang diberikan saat pertama kali masuk rumah sakit

adalah terapi cairan intravena NaCI O,9% 20 tetes/menit oleh, pemberian antibiotika

cefoperazone sulbaktam 2x1 gram intravena. Terapi antibiotika cefoperazone sulbaktam

20

yang diberikan adalah kombinasi antibiotika golongan sefalosporine generasi ke-3 yang

merupakan terapi empiris yang bersifat broad-spectrum. Pemberian cefoperazone

sulbaktam juga dikombinasikan dengan metronidazole 3x500 mg intravena selama 14

hari. Pemberian metronidazole bertujuan untuk mengeradikasi bakteri anaerob.

Kemudian terapi dialihkan menjadi Levofloxacine 1x500 mg intravena. Tindakan

debridemen pada pasien dilakukan pada hari ke 13 pasien dirawat di rumah sakit.

Sekitar 70% dari penderita necrotizing fasciitis mengalami diabetes mellitus.

Diabetes merupakan kumpulan penyakit metabolik yang bercirikan adanya

hiperglikemia akibat gangguan pada sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya.

Diabetes melitus terbagi menjadi 2 tipe berdasarkan etiopatogenesisnya, diabetes

mellitus tipe I disebabkan mutlak oleh defisiensi sekresi insulin, sedangkan diabetes

melitus tipe II disebabkan kombinasi antara resistensi terhadap kerja insulin dan tidak

adekuatnya respon terhadap sekresi insulin. Kriteria diagnosis diabetes melitus menurut

American Diabetes Association antara lain adalah; kadar HbA1C ≥ 6,5 ,atau gula darah

puasa ≥126 mg/dl atau gula darah 2 |

jam post prandial ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) atau, pada pasien dengan gejala

hiperglikemia dan krisis hiperglikemia didapatkan gula darah ≥200 mg/dl.18,19

Suatu studi epidemiologi mengenai infeksi menunjukkan bahwa insiden infeksi

pada pasien dengan diabetes mellitus lebih tinggi dibandingkan pasien tanpa diabetes

melitus.8

Penyakit infeksi lebih sering dan lebih berat terjadi pada penderita dengan

diabetes melitus dan berpotensi meningkatkan morbiditas dan mortalitas. Individu

dengan diabetes melitus merupakan faktor predisposisi terhadap infeksi kulit dan

jaringan lunak.19

Mekanisme utama penderita diabetes mellitus lebih rentan terhadap infeksi

disebabkan antara lain oleh gangguan sistem komplemen, peran sitokin inflamasi,

leukosit polimorfonuklear dan mononuklear, peran antibodi.19

Sistem komplemen merupakan salah satu mekanisme utama yang bertanggung

jawab terhadap sistem imun humoral. sistem komplemen terdiri dari serum dan protein

permukaan yang berfungsi dalam meningkatkan opsonisasi dan fagositosis

mikroorganisme melalui makrofag dan netrofil. dan memicu lisisnya mikroorganisme

21

tersebut.selain itu, aktivasi komplemen juga menghantarkan sinyal sekunder untuk

mengaktifkan limfosit B untuk memproduksi antibodi.

Sitokin inflamatori juga dapat berperan dalam perjalanan diabetes mellitus.Sel

mononuklear dan monosit pada penderita dengan diabetes melitus mensekresi

Interleukin 1 dan interleukin 6 dalam jumlah sedikit sebagai respon terhadap

lipopolisakarida. Rendahnya produksi interleukin akibat adanya kerusakan intrinsik

sel individu dengan diabetes melitus.Studi lain menyatakan peningkatan glikasi dapat

menghambat produksi interleukin-10 oleh sel myeloid, serta interferon gamma dan

tumor nekrosis faktor oleh sel T.

Rendahnya mobilisasi leukosit polimorfonuklear, kemotaksis dan aktivitas

fagositosis dapat timbul dalam keadaaan hiperglikemia. Lingkungan hiperglikemia

juga menghambat fungsi antimikrobial dengan cara menghambat glukosa 6 phosphat

dehidrogenase (G6PD) meningkatkan apoptosis leukosit polimorfonuklear dan

mengurangi transmigrasi leukosit polimorfonuklear melalui endotelium,

Pada jaringan yang tidak membutuhkan insulin untuk transportasi glukosa,

lingkungan hiperglikemia meningkatkan kadar glukosa interselular yang kemudian

dimetabolisme menggunakan NADPH sebagai kofaktor. Menurunnya kadar NADPH

mencegah regenerasi molekul yang berperan pada mekanisme antioksidan dari sel,

sehingga meningkatkan kerentanan stres oksidatif. Pada pasien dengan diabetes

mellitus, glikasi imunoglobulin timbul seiring dengan peningkatan HbA1c, dan

keadaan ini dapat membahayakan fungsi biologik dari antibodi.

Terapi untuk diabetes melitus tipe II dapat menggunakan agen oral

hipoglikemik (OHA) yang dapat mengurangi resistensi insulin atau membantu sekresi

insulin dan efektif pada tahap awal perjalanan penyakit diabetes melitus, sedangkan

terapi insulin efektif di semua tahap perjalanan penyakit,dan perlu diberikan untuk

mencapai kadar glukosa yang terkontrol.18,19

Pada kasus pasien diterapi dengan menggunakan terapi insulin berupa injeksi

novorapid dan lantus secara subkutaneus.

Pada pasien tindakan rawat luka dan evaluasi paska debridemen dilakukan 48

jam pertama oleh bagian Bedah Toraks dan Kardiovaskular. Rawat luka dilakukan

22

dengan cairan povidon iodine 1% yang dilakukan tiap 2 hari sekali serta direncanakan

tindakan skin graft setelah tumbuh jaringan granulasi.

Prognosis pada kasus ini adalah dubius ad bonam, penderita mengalami

perbaikan klinis, dimana telah terjadi jaringan granulasi , tidak terdapat infeksi

sekunder. Edukasi perawatan luka dengan prinsip aseptik (cuci tangan dengan sabun,

alat yang bersih dan steril, memakai sarung tangan) sehingga mencegah terjadi infeksi

kembali. Penderita memerlukan perhatian khusus terhadap perawatan luka yang

kontinyu dan higienis. Adanya penyakit penyerta pada penderita yaitu diabetes mellitus

tipe 2 turut memperberat keadaan necrotizing fasciitis.

KESIMPULAN

Pada laporan kasus ini dilaporkan satu kasus erisipelas bulosa dengan komplikasi

necrotizing fasciitis regio kruris sinistra pada seorang laki-laki penderita diabetes

mellitus tipe 2 Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis dan

pemeriksaan penunjang. Penyakit penyerta yang memperberat keadaan penderita ini

adalah diabetes mellitus tipe 2. Penatalaksanaan pada penderita ini dilakukan secara

komprehensif melibatkan beberapa divisi yaitu bagian Kulit dan Kelamin, Bedah Toraks

dan Kardiovaskuler dan Ilmu Penyakit Dalam. Penderita diberikan terapi cairan NaCl

0,9%, antibiotik cepoferazone sulbaktam 2x1 gram intravena, metronidazole 3x500 mg

intravena, levofloxacine 1x500 mg intravena, kompres NaCl 3-4 kali sehari pada erosi,

tindakan operatif debridemen dan rencana dilakukan skin graft. Respon penderita

terhadap tatalaksana yang telah diberikan baik. Prognosis pada kasus adalah dubius ad

bonam.

23

DAFTAR PUSTAKA

1. Lipworth AD, Saavedra AP, Weinberg AN, Johnson RA. Non-Necrotizing

Infection of the Dermis and Subcutaneus Fat: Cellulitis and Erysipelas. In :

Goldsmith LA, Katz SI, Leffel DJ, Wolff K, eds: Fitzpatrick’s Dermatology In

General Medicine. 8th

ed. New York: McGraw-Hill Medical; 2012. P 1720-31.

2. Supriyantini IDA, Widyastuti IGAM S, dkk. Profil Penderita Infeksi Jaringan

Lunak yang Dirawat Inap di RSUP Sanglah Denpasar; Pertemuan Ilmiah

Tahunan XII PERDOSKI. Solo, 2012: 223.

3. Taro S and Ysuharu T. Necrotizing Fasciitis. Internal Medicine. 2010: p 1051-

1057.

4. Abhishek V, Rajeev P and Durganna T. Necrotizing Fasciitis; Diagnostic

Challenges and Current Practices. ISRN Infection Diseases. Volume 2014: 8

pages.

5. Misiakos E, Bagias G, Patapis P. Current Concepts in the Management of

Necrotizing Fasciitis. Frontiers in Surgery. Volume 1: p 1-10.

6. Data Buku Besar Instalasi Bedah Sentral Rumah Sakit Umum Pendidikan

Sanglah Denpasar tahun 2014.

7. Vijayakumar A, Pullagura R, and Thimmappa D. Necrotizing Fasciitis:

Diagnostic Challenges and Current Practices. ISRN Infectious Diseases. vol.

2014, Article ID 208072, 8 pages.

8. Shaikh N, Khawaiter J, and Al-Thani H. Necrotizing Fasciitis: A Surgical and

Medical Emergency. Sci Res J. 2012; 3: 518-525.

9. Malik Z, Ashraf MN, Akhtar N, Afzal MK and Latif M. Necrotizing Fasciitis of

lower limb: A Surgical Emergency. JRMC. 2012: P 135-137.

10. Hayat AS, Siddiqui MS and Shaikh N. Update in the Management of Cutaneous

Manifestation of Diabetes Meliitus. World Applied Sciences Journal. 2010: p

394-399.

11. Eron LJ. Cellulitis and Soft Tissue Infection: In The Clinic. Amercan Collage of

Physicians.2009: 1-13.

12. Celestin R, Brown J, Kihiczak G, Schwartz RA. Erysipels: A Common

Potentially Dangerous Infection. Acta Dermatoven APA. 2007; 16 (3);123-7.

13. Irwin K, English W. The Diagnosis and Mangement of Necrotizing Faciitis

Infection. Anasthesia Tutorial of the Week 298. 2013: p 1-7.

14. Melissa L, Thompson and Martin C. Management of Necrotizing Fasciitis.

Pharmacology Update. February 2011: p 111-115.

15. Lipworth AD, Saavendra AP, Weinberg AN and Johnson RA, Necrotizing Soft

Tissue Infection: Necrotizing Fasciitis , Gangrenous Cellulitis and Myonecrosis.

Fitzpatrick’s Dermatology In General Medicine.8th

ed USA: McGraw-Hill.2012:

p 2069-2177.

16. Machado NO.Necrotizing Fasciitis ; The Importance of early diagnosis, prompt

surgical debridement and adjuvant theraphy. North American Journal of Medical

Sciences. March 2011: p107-118.

24

17. American Diabetes Association.Diagnosis and Classification of Diabetes

Mellitus.Diabetes care.2013;36 (1):S67-74.

18. Catrina,Lucian Eduard, et al. Soft tissue infections: risk factors in diabetes

mellitus patients.Medica-a journal of clinical medicine.2009;4 (4): 300-305.

19. Casqueiro,Juliana, Casqueiro,Janine, Alves Cresio.Infections in patients with

diabetes mellitus: A review of pathogenesis.Indian Journal of Endocrinology

and Metabolism.2012;16 (1):S27-S36.