sarat pembuatan sip

PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

DINAS KESEHATAN

Jl. BHAYANGKARA BANDAR JAYA LAHAT TELP.0731-326018

SURAT IZIN ATASANYang bertanda tangan dibawah ini,Kepala UPTD Puskesmas Pagar Agung Lahat Kabupaten lahat,dengan ini memberikan izin Praktek diluar Jam Dinas yang beralamat di JALAN LETNAN AMIR HAMZAH II NO 186 B LAHATKepada yang namanya tertera dibawah ini :

N a m a

: Atika,Am.Keb

NIP

: 197407021993012001

Pangkat / Golongan

: Penata Tk. I / III dJabatan

: Bidan Puskesmas Pagar Agung Lahat

Alamat

: Jalan Letnan Amir Hamzah II no.186 b Lahat

Demikianlah surat persetujuan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lahat, Oktober 2012

Kepala UPTD Puskesmas Pagar Agung

Kecamatan Lahat

Indran,SKM

Nip.195908271985101001


DINAS KESEHATAN


SURAT IZIN ATASAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,Kepala UPTD Puskesmas Usila Lahat Kabupaten lahat, dengan ini memberikan izin Praktek diluar Jam Dinas yang beralamat di

JALAN PROPESOR DR.EMIL SALIM RD.PJKA LAHAT

Kepada yang namanya tertera dibawah ini :

N a m a

: Ely Zaharni,Am.Keb

NIP

: 197310201993012002

Pangkat / Golongan

: Penata / III cJabatan

: Bidan Puskesmas Usila Lahat

Alamat

: Jalan Kirab Remaja kelurahan Talang jawa Selatan

Lahat


Lahat, Oktober 2012

Kepala UPTD Puskesmas Usila

Kecamatan Lahat

Hj.Elisyah Aryani,M.Kes

Nip.197109191994012001PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

DINAS KESEHATAN


SURAT IZIN ATASAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,Kepala UPTD Puskesmas Usila Lahat Kabupaten lahat, dengan ini memberikan izin Praktek diluar Jam Dinas yang beralamat di

JALAN PENGHIJAUAN Rt. 17 Rw.06 No. 153 BANDAR JAYA LAHAT


N a m a

: Darwanti,Am.Keb

NIP

: 197509092007012007Pangkat / Golongan

: Pengatur / II cJabatan

: Bidan Puskesmas Usila Lahat

Alamat

: Jalan Kirab Remaja kelurahan Talang jawa Selatan

Lahat


Lahat, Oktober 2012

Kepala UPTD Puskesmas Usila

Kecamatan Lahat


Nip.197109191994012001


DINAS KESEHATAN


SURAT IZIN ATASAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,Kepala UPTD Puskesmas Selawi Kecamatan Lahat Kabupaten lahat, dengan ini memberikan izin Praktek diluar Jam Dinas yang beralamat di

JALAN DAMAR I NO.87 BLOK B PERUMNAS SELAWI LAHAT


N a m a

: Susmiana Noprida,Am.Keb

NIP

: 197311201993012003Pangkat / Golongan

: Penata TK I / III dJabatan

: Bidan Puskesmas Selawi Kecamatan Lahat

Alamat

: Jalan Damar I no 87 blok b Perumnas Selawi Lahat


Lahat, Oktober 2012

Kepala UPTD Puskesmas Selawi

Kecamatan Lahat


Nip.197109191994012001

SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini :N a m a

: Atika,Am.Keb

Alamat Tinggal

: Jalan Letnan Amir Hamzah II No 186 b Lahat

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memiliki tempat praktek yang beralamat di Jalan Letnan Amir Hamzah II No 186 b Lahat

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lahat, Oktober 2012

Yang Membuat Pernyataan

Atika,Am.Keb

Nip.197407021993012001

SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a

: Ely Zaharni,Am.Keb

Alamat Tinggal

: Jalan Propesor dr.Emil Salim RD.PJKA Lahat Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memiliki tempat praktek yang beralamat di

JALAN PROPESOR DR.EMIL SALIM RD.PJKA LAHAT Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lahat, Oktober 2012


Ely Zaharni,Am.Keb

Nip.197310201993012002

SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a

: Darwanti,Am.Keb

Alamat Tinggal

: Jln Penghijauan Rt.17 Rw.06 No 153 Bandar Jaya Lahat Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memiliki tempat praktek yang beralamat di

JALAN PENGHIJAUAN Rt. 17 Rw.06 NO 153 BANDAR JAYA LAHAT


Lahat, Oktober 2012


Darwanti,Am.Keb

Nip. 197509092007012007SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a

: Susmiana Noprida,Am.Keb

Alamat Tinggal

: Jalan Damar I N0 87 blok b Perumnas Selawi Lahat Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memiliki tempat praktek yang beralamat di

JALAN DAMAR I NO.87 BLOK B PERUMNAS SELAWI LAHAT


Lahat, Oktober 2012


Susmiana Noprida,Am.Keb

Nip. 197311201993012003

Lahat, Oktober 2012

Pembuatan : Surat Izin Praktek ( SIP ) Bidan

Kepada

Yth Bapak Kadinkes kab Lahat

Cq.Kabid Perencanaan dan

Pengembangan Program

Di

LahatYang bertanda tangan dibawah ini :

Nama: Atika,Am.keb

Alamat: Jalan Letnan Amir Hamzah II no 186 b LahatTempat/tanggal lahir: Lahat 2 juli 1974

Jenis kelamin : Perempuan:Tahun lulus: 2010Dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Bidan yang bertempat di Jalan Letnan Amir Hamzah II No 186 b LahatSebagai bahan pertimbangan berikut ini kami lampirkan :

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy Ijazah3. Foto Copy SIB4. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktek5. Foto Copy Uji Kompetensi6. Surat Rekomendasi dari IBI7. Pas Fhoto ukuran 4 x 6 sebanyak 1 lembarDemikianlah atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Pemohon

Atika,Am.Keb

Nip.197407021993012001

Lahat, Oktober 2012


Kepada




Di


Nama: Ely Zaharni,Am.keb

Alamat: Jalan Propesor dr.Emil Salim RD.PJKA Lahat

Tempat/tanggal lahir: Lahat 20 Oktober 1973Jenis kelamin : Perempuan

Tahun lulus: 2010

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Bidan yang bertempat di JALAN PROPESOR DR.EMIL SALIM RD.PJKA LAHATSebagai bahan pertimbangan berikut ini kami lampirkan :

1. Foto Copy KTP


Pemohon

Ely Zaharni,Am.Keb

Nip.197310201993012002

Lahat, Oktober 2012


Kepada




Di


Nama: Susmiana Noprida,Am.keb

Alamat: Jalan Damar I N0 87 blok b Perumnas Selawi LahatTempat/tanggal lahir: Pulau Panggung 20 November 1973

Jenis kelamin : Perempuan

Tahun lulus: 2009Dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Bidan yang bertempat di JALAN DAMAR I NO.87 BLOK B PERUMNAS SELAWI LAHATSebagai bahan pertimbangan berikut ini kami lampirkan :

1. Foto Copy KTP


Pemohon


Nip. 197311201993012003

Lahat, Oktober 2012


Kepada




Di


Nama: Darwanti,Am.keb

Alamat: Jln Penghijauan Rt.17 Rw.06 No 153 Bandar Jaya Lahat Tempat/tanggal lahir: Lahat 9 September 1975Jenis kelamin : Perempuan:

Tahun lulus: 2010

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Bidan yang bertempat di JALAN PENGHIJAUAN Rt. 17 Rw.06 NO 153 BANDAR JAYA LAHATSebagai bahan pertimbangan berikut ini kami lampirkan :

1. Foto Copy KTP


Pemohon

Darwanti,Am.Keb

Nip. 197509092007012007

Lahat, Oktober 2012

Perihal :Permohonan Surat Izin Praktek ( SIP )

Kepada Yth,Selaku Bidan

Bapak Bupati Lahat

Melalui Kepala BPPT & PMD

Kabupaten Lahat

Di


Nama: Atika,Am.keb

Alamat: Jalan Letnan Amir Hamzah II no 186 b Lahat

Tempat/tanggal lahir: Lahat 2 juli 1974

Jenis kelamin : Perempuan:Alamat Praktik: Jalan Letnan Amir Hamzah II No.186 b Lahat

Lulusan: Akbid Poltekkes Depkes PalembangTahun lulus: 2010

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Bidan yang bertempat di Jalan Letnan Amir Hamzah II No 186 b LahatSebagai bahan pertimbangan berikut ini kami lampirkan :

1. Foto Copy KTP


Pemohon

Atika,Am.Keb

Nip.197407021993012001 Lahat, Oktober 2012


Kepada Yth,

Selaku Bidan

Bapak Bupati Lahat


Kabupaten Lahat

Di


Nama: Ely Zaharni,Am.keb

Alamat: Jalan Propesor dr.Emil Salim RD.PJKA Lahat

Tempat/tanggal lahir: Lahat 20 Oktober 1973Jenis kelamin : Perempuan:

Alamat Praktik: Jalan Propesor dr.Emil Salim RD.PJKA Lahat


Dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Bidan yang bertempat di JALAN PROPESOR Dr.EMIL SALIM RD.PJKA LAHATSebagai bahan pertimbangan berikut ini kami lampirkan :

1. Foto Copy KTP


Pemohon

Ely Zaharni,Am.Keb

Nip.197310201993012002 Lahat, Oktober 2012


Kepada Yth,

Selaku Bidan

Bapak Bupati Lahat


Kabupaten Lahat

Di


Nama: Darwanti,Am.keb

Alamat: Jalan Penghijauan Rt.17 Rw.06 No 153 Bandar Jaya Lahat

Tempat/tanggal lahir: Lahat 9 September 1975


Alamat Praktik: Jalan Penghijauan Rt.17 Rw.06 No 153 Bandar Jaya Lahat


Dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Bidan yang bertempat di JALAN PENGHIJAUAN Rt.17 Rw.06 No.153 BANDAR JAYA LAHATSebagai bahan pertimbangan berikut ini kami lampirkan :

1. Foto Copy KTP


Pemohon

Darwanti,Am.Keb

Nip. 197509092007012007 Lahat, Oktober 2012


Kepada Yth,

Selaku Bidan

Bapak Bupati Lahat


Kabupaten Lahat

Di


Nama: Susmiana Noprida,Am.keb

Alamat: Jalan Damar I No 87 Blok b Perumnas Selawi Lahat

Tempat/tanggal lahir: Pulang Panggung 20 Nopember 1973


Alamat Praktik: Jalan Damar I No 87 Blok b Perumnas Selawi Lahat

Lulusan: Akbid Muara EnimTahun lulus: 2009Dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Bidan yang bertempat di JALAN DAMAR I NO 87 BLOK B PERUMNAS SELAWI LAHATSebagai bahan pertimbangan berikut ini kami lampirkan :

1. Foto Copy KTP


Pemohon


Nip. 197311201993012003

sarat pembuatan sip

Documents