Ventilatörden Ayırma(Weaning)

Prof. Dr. Turgay ÇelikelGöğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım ABD

Marmara Üniversitesi Tıp Fak

Medikal bir hastanın ventilatörde geçirdiği

sürenin yaklaşık % 42’ si ventilatörden ayırma

süresinde geçer

Esteban Chest 106:1190,1995

WEANING

SONLANDIRMA

Hazırlık testleri

Yavaş yavaş desteği çekme

• Gereksiz uzama:– Mekanik ventilasyon

komplikasyonlarında artış• Pnömoni• Hava yolu travması

– Maaliyet• Erken ayırma

– Havayounu tekrar sağlamanın zorluğu– Gaz değişiminin bozulması

• (% 4-23) Reintübasyon:• Nörolojik hastada % 33 x 8 nasokomial

pnömoni x 6-12

mortalitede artış

Weaning Kategorileri Klinik sorun

Basit weaning Weaning başlangıcından başarılı ekstübasyona ilk denemede kolayca

En erken zamanda weaninge hazır olmanın belirlenmesi

Brochard Crit Care Med 2009

Ventilatör bağımlısı demek için hastanın 24 saatten fazla ventilatöre gereksinimi olması veya bir kaç ayırma gayretinin başarısızlıkla sonuçlanmış olması gereklidir

Toplam 1000 üzeri hastayı kapsayan iki büyük

weaning çalışmasında % 24-29 arası hastada ilk

denemede weaning başarısız

İlk spontan solunum denemesi

wWeaning Kategorileri Klinik Sorun

Zor weaning İlk deneme başarısız, 3 SBT veya ilk denemeden sonra başarılı ayrılma için 7 güne gereksinim gösteriyor

Weaning zorluğu yaratan nedenleri bul ve tedavi et

Uzamış weaning

En azından 3 weaning denemesi başarısız, veya ilk SBT denenmesinden sonra > gün weaninge gereksinim var

Global yönetim şart(beslenme, uyku, psikoljik sorunlar vs)

Brochard Crit Care Med 2009

• Son 30 yılda önemli oranda değişti– 1950 PPV Danimarkada başlıyor– 1961 MGH’da ilk solunum yoğun bakım

kuruluyor– “weaning için en uygun zamanı belirlemek

önemli deneyim ister, weaning en erken sürede başlatılmalıdır”

• 1973 Sahn ve Lakshminarayan :–MV < 10 L/dk, MIP > 30 cmH20

makinadan ayrılabilirlik ile iyi korele• 1980 ortalarında IMV weaning metodu

olarak ortaya atılıyor (% 90 kullanıyor)• 1982 Roussos, Maclem EMG

çalışmaları, diafram fatiği , parodoks solunum

• İlk defa ilgi akciğerden pompaya yöneliyor, Bu 1982 yılında devrim niteliğinde

• 1980 lerde solunum sayısı ve tidal volüme gereken önem verilmiyor

• 1988 de Marini IMV’nin hastayı dinlendirmediğini ortaya çıkartıyor-kabullenilmekte çok zorluk çıkıyor.

• 1987 Brochard, Lemair Trans Diafragm Pressure, EMG çalışmaları var , pressure support’un diaframı dinlendirdiği ortaya çıkıyor

• 1991 f/VT (yazısı) NEJMde yayınlanıyor (Tobin index, rapid shallow breathing index), 30 civarında araştırmada bu indexin validitesi değerlendiriliyor

• 1994 Brochard ,Esteban RCT, IMV, Pressure support, T-tüp karşılaştırılıyor

• 2 saat T-tüp limiti bu çalışmalarda kural haline geliyor

• 1997 Ely; f/VT + T-tüp doktor dışı kişilerin protokole bağlı weaning çalışması

• 2000 SAT çalışması• 2002 ACCP, kanıta dayalı rehber

• Y.E. 62 yaşında erkek hasta

• 8.2.1993 tarihinde KOAH alevlenme tanısı ile MÜTF Dahili Yoğun Bakım Ünitesine yatırıldı

• Son 20 yıldır KOAH tanısı ile takip edilmekte

• 1970’te masif hemoptezi geçirmiş, muhtemel TBC denmiş, Tedavi ???

• Son bir yıldır efor kapasitesi düşmüş• Son 2 ayda 2kez başka bir hastaneye

yatırılmış• Digoxin 0.25 mg/gün ve oksijen

önerilmiş

• Düzensiz salbutamol inhaler kullanıyor – kısmi fayda görüyor

• 30 paket senesi sigara içmiş• 5 yıl önce tip 2 DM tanısı

koyulmuş,diamicron kullanıyor• Öksürük, balgam, ortopne, siyanoz,

efor dispnesi (+)• PND, Angina, Ödem, Ateş (-)

Fizik Muayene• KB: 115/95 mmHg, Nabız 140 dk/düzenli,

Ateş 37.2, Solunum: 36 dk• Siyanoz (+), venöz dolgunluk yok• Solunum sesleri bilateral azalmış, ekspirium uzamış, iki taraflı yaygın orta-

kaba karakterde ralleri var• KTA 6.IKA’ta. S1, S2 normal, S3, S4

üfürüm yok• Batın ve nörolojik muayene normal, ödem

yok

Laboratuar Bulguları:• Hb: 13.4 gm/dl, lökosit: 9400 mm3,

glukoz 204 mg/dl, Na 140 mEq/L, K: 4.2 mEq/L, kreatinin 0.9 mg/dl, BUN 18 mg/dl, SGOT 18 U/L, SGPT 19 U/L, albumin 3.2 gm/dl, ürik asit 9.7 mg/dl

• EKG: Komplet sağ dal bloğu• ABG: pH: 7.4, PaO2 :50 mmHg, PaCO2 :66

mmHg, HCO3 :32, B.E: 7.2, saturasyon % 77

YOĞUN BAKIM 1.GÜN• I.V.aminofilin sürekli infüzyon• Salbutamol nebülizasyon (2.5 mg) 4

saatte bir, atropin 1 mg inhalasyon 4 saatte bir

• Metilprednisolone 40 mg IV 6 saatte bir• Oksijen 1L/nasal kanül sürekliBELİRGİN BİR RAHATLAMA YOKKardioloji konsultasyonu: Tablo soldan çok

sağ yetmezlik ile uyumlu,Nitrogliserin patch önerildi

YOĞUN BAKIM 2.GÜN• Solunum kaslarında belirgin

yorulma• I L nasal kanül oksijen ile: pH:

7.27,PaCO2 :81, PaO2 : 58

MORFİN İLE SEDATİZE EDİLİP ORAL OLARAK İNTÜBE EDİLİP MEKANİK VENTİLATÖRE BAĞLANDI

İNTUBASYONDAN HEMEN SONRA HİPOTANSİYON GELİŞTİ

DOPAMİN VE SERUM FİZYOLOJİK İNFÜZYONUNDAN 2 SAAT SONRA SİSTOLİK KB: 90 mmHg

ABBOTT duodenal beslenme takılarak ensure ile sürekli enteral beslenmeye geçildi

• Puritan-Benett 7200 ae Volüm Skl. Ventilatör

• CMV: sensitivite: - 0.5 cm H2O, solunum sayısı: 14 dakikada flow: 60 litre/dakikada Tidal volüm: 600 cc PEEP 8 cm H2O FiO2: % 40

Ne süreyle hasta dinlendirilmeli ?

Laghi et al J Appl Physiol 1995

Levine S et al. N Engl J Med 2008;358:1327-1335

Comparison of Representative Case and Control Diaphragm-Biopsy Specimens with Respect to Fiber Size

YOĞUN BAKIM 4.GÜN• Ateş 38.5• Sekresyonlar pürülan,• Sağ alt lob infiltrasyonunda artma

Öneri 1:• > 24 saat mekanik ventilatör

gereksinimi olan bütün hastalarda ventilatör bağımlılığına yol açabilecek bütün nedenler gözden geçirilmelidir. Bütün olası ventilatör ve ventilatör olmayan sorunları geri döndürmek, ventilatörden ayırma sürecinin ana hattını oluşturmalıdır

  Pozisyon Pozisyon Sedasyon

  Sekresyon Sekresyon temizlenmesi Ateş

  Bronkodilatasyon Bronkodilatasyon Ağrı

  Diürez Diürez VD/VT

  CPAP Kardiak iskeminin giderilmesi Asidozu düzelt

  FiO2 VE PaCO2 izin ver

    Devre resistansı  

Problem Hipoksemi İmpedans VE

  Beslenme Dinlenme periodları Hastaya güven verilmesi

  Yüklenme Uykuyu sağla Plan yap

  Alkalozis Optimal pozisyon Anksiolitikler

  Sedatifler Elektrolitleri düzelt Normal aktivitenin teşvik edilmesi

  Uyku Kalori Ambulasyon/Fizik tedavi

  Tiroid Isının optimize edilmesi Steroid dozunun ayarlanması

    Steroid verilmesi  

    Aneminin düzeltilmesi  

Problem Dürtü Endurans Psikolojik Faktörler

Yük Kapasite

Artmış Dakika VentilasyonuAğrı, anksieteAşırı beslemeSepsisArtmış VD/VT

Artmış Elastik Yükler Düşük Akciğer Komplians Düşük Torasik Komplians İntrensek PEEP

Artmış Resistif Yükler Bronkospasm Havayolu Sekresyonları Tıkanmış Endotrakeal tüp Üst Havayolu Obstruksiyonu

Azalmış Solunum Dürtüsü Sedatif İlaçlar Ciddi Metabolil Alkalozis Beyin Kökü Lezyonları

Adele Bozukluğu Malnütrüsyon Pulmoner Hiperinflasyon Myastenia Gravis Elektrolit Bozuklukları Uzamış Nöromusküler Blokaj

Göğüs Duvar Bozukluğu Flail Chest Torokotomi sonrası Ağrı

Periferik Nörolojik Bozukluk Servikal Spine Zedelenmesi Periferik Sinir Zedelenmesi Post-abdominal Cerrahi Diafram Disfonk Yoğun Bakım Nöropati Guillain-Barre Sendromu

• Sulbaktam/ampisilin 4 x 1.5 gm + amikasin 2x 500 mg IV başlandı

• BRONŞ SEKRESYON KÜLTÜRÜ: Normal boğaz florası + baskılanmış yoğun asinobakter kolonileri, sulperazon/sulbaktama hassas

Öneri 2:

Mekanik ventilasyon uygulanan hastalar aşağıdaki kriterlere uydukları taktirde, ventilatörden ayrıltılabilme potansiyelleri formal olarak

değerlendirilmelidir

Ventilatörden ayrılabilirliği düşündürenkriterler

• Objektif ölçümler– Yeterli oksijenizasyon(PaO2 > 60, FiO2 < 0.4), P/F > 150;

PEEP < 5– Stabil kardiovasküler sistem (yok veya minimal presör

ilaçlar)– Yeterli mental durum(GCS > 11-13)– Uygun parametreler (f<35, VT>5ml/kg, NIF < -30)– Ateşsiz (T< 38-38.5), yeterli Hb (>8-10

• Subjektif ölçümler– Akut fazdaki hastalığın iyileşmesi– Klinisyenin ayrılabilirliğin mümkün olduğuna inanması

Brochard 94, Esteban 95,97, Vallverdu 1998

YOĞUN BAKIM 11., MV 9.GÜN

• Bronkospasm ve yüksek hava yolu resistansı devam ediyor,

• IMV 10/dakika verilmesini, 6 saatten fazla tolere edemiyor

• CVP 20 cm H20• Komplians: 35, Havayolu resistansı: 20,

NIF: - 25

SIVI DENGESİNİN DAHA NEGATİFTE TUTULMASI PLANLANDI

Öneri 3:Solunum yetmezliği nedeni ile

mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda ayrıltılabilirlik kriterleri, önemli bir ventilasyon desteği alırken değil, spontan solunum esnasında değerlendirilmelidir. Önce spontan solunuma devam edilebilirliğin belirlenmesi için kısa süreli bir spontan solunum süreci kullanılabilir.

Weaning T-parça uygulaması

2 dakika spontan solunum denemesi yeterli mi?

Spontan solunum denemesi hangi uzunlukta olmalıdır ?

Spontan solunum deneyimi süresince değerlendirilecek

parametreler

• Solunum paterni, • Gaz değişiminin yeterliliği, • Hemodinamik stabilite,• Subjektif konfordur.

Hasta 30-120 dakika spontan solunumu tolere ediyorsa hemen ventilatörden tümden ayırma düşünülmelidir.

Weaning Başarısızlığının Belirlenmesi

• Takipne (solunum sayısı, >35, > 5 dak)• Hipoksemi (SaO2 < % 90)• Taşikardi (kalb hızı > 140 dk, sürekli olarak

hızda > % 20 artış)• Bradikardi (kalb hızında sürekli olarak > % 20

azalma)• Hipertansiyon (sistolik KB > 180 mmHg)• Hipotansiyon (sistolik KB, < 90 mmHg)• Ajitasyon, depresyon,anxiete, diaforez

Hastanın yeterliliği hangi mode da test edilmeli ?

Öneri 5:Solunum yetmezliği nedeni ile mekanik

ventilasyon uygulanan ve spontan solunum denemesi başarısız olan hastalarda başarısız spontan solunumun nedeni belirlenmelidir. Düzeltilebilir faktörler düzeltildikten sonra, hasta öneri 2 deki kriterlere hala uyuyorsa, bir sonraki spontan soluma deneyimi her 24 saatte bir yapılmalıdır.

 

MEKANİK VENTİLASYONUN

13.GÜNÜ• Trakeostomi açıldı – Portex 9 ve 10 nolu

tüpe rağmen önemli hava kaçağı mevcut

• 16 saat IMV tolere edebiliyor• Diüretiğe rağmen sıvı dengesi pozitif,• Ancak diüretik sonrası havayolu

resistansının geçici düzeldiği gözleniyor CVP: 22 cmH2O

Öneri 9:Trakeostomi Önerileri

• İlk stabilizasyon süresi geçtikten hasta hastanın uzun süreli trakeostomiye gereksinimi olacağı düşünülüyorsa trakeostomi düşünülmelidir

• Aşağıdaki faydalardan bir veya daha fazlası sağlanacaksa trakeostomi düşünülmelidir:

• Endotrakeal tüpü tolere etmek için yüksek doz sedasyona gereksinim gösterenler

• Marjinal solunum mekaniği olanlar (takipne). Düşük resistanlı trakeostomi adele yükünü azaltabilir

• Psikolojik fayda (oral yemek, konuşabilme, artmış mobilite)

• Artmış mobilitenin fizik tedavi gayretini arttıracağı kişiler

Trakeostominin Mekanik Ventilasyon Sonucuna Etkisi

Lesnik Travma/101

Erken (6 g)Geç (21 g)

Erken trakeosVent günü az

Blot Nötropenik/53

Erken (2 g)Geç (7 g)

Erken trakeosYatış süresi uzun

El-Naggar Genel akut solunum yetm/52

Erken (3 g)Geç (10 g)

Geç trakeostomi avantajlı

Sugerman Travma/126

Erken (3-5)Geç (10-21)

Fark yok

MV 21.GÜN• REAKTİF DEPRESYON GELİŞTİ,

KOOPERE OLMUYOR, HAREKET ETMEK İSTEMİYOR

•

Weaning Başarısızlığının Patofizyolojisi

Weaning parametrelerinin rolü nedir

• Uzamış mekanik ventilasyonu önlemek– VAP, sinüzit, havayolu zedelenmesi, tromboembolism, GI kanama

• Başarısızlığa uğramış spontan solunum deneyinin tehlikelerinden kaçınmak– Adele fatiği (Brochard Anesth 1989, Vassilakopoulos AJRCCM

1998)– Kardiak iskemi– Psikolojik– Spontan soluma deneyleri güvenilir görülmektedir (Ely, AJRCCM

1999)

Ventilatörden ayırmasonucu

PaO2/FiO2

PaO2/PAO2VD/VT

PaO2/FiO2

PaO2/PAO2VD/VT

PaO2/FiO2

PaO2/PAO2VD/VT

Vital kapasiteVE,MVV

Cdyn,stat/RrsNIF/MIP

CROPIEQ

Weaning index

P0.1WOB

Gastrik pHiKlinikPrediksiyonHubmayr 1994

Klasikler

Komplex

Özel ekipman gerekli

f/VTf, VT

Tobin index: f/tidal volüm (< 100 başarılı olma olasılığı yüksek)

Parametreler ne kadar işe yarar?

• Sensitivite, Spesifite, PPV, NPV• Likelihood ratios (LR+, LR-)

LR > 1 başarı şansı artıyorLR < 1 başarısızlık şansı artıyor

LR olasılık

0.5-2.0 Çok küçük

2-5 veya 0.3-0.5 küçük

5-10 veya 0.1-0.3 orta

> 10, <0.1 yüksek

LR olasılık0.5-2.0 Çok küçük

2-5 veya 0.3-0.5 küçük

5-10 veya 0.1-0.3 orta

LR - <0.3

ACCP-SCCM-AARC Evidence Based Weaning GuidelinesCHEST, 2001,120/6

Ventilatörde Ölçülen Parametreler

ACCP-SCCM-AARC Evidence Based Weaning GuidelinesCHEST, 2001,120/6

M.V. 31. GÜN• Sekresyonlar yeniden koyulaştı• BAL: ARB (-)• GRAM negatif ve pozitif

organismalar mevcut• Kültür: psedomonas

M.V. 38.GÜN• 24 saat IMV tolere ediyor, ancak

CPAP tolere edemiyor• Taşikardi devam ediyor

Öneri 6:

Spontan solunum deneyiminin başarısız olduğu hastalara stabil, fatiğe yol açmayan konforlu bir ventilatör destek yöntemi uygulanmalıdır.

 

Imsand et al. Anesthesiology 1995

Brochard et al, AJRCCM 1994

Brochard Am J Respir Crit Care Med, 1994

Esteban N Engl J Med 1995

• SWANZ-GANZ KATATERİ TAKILDI• PA 40/24 ORTALAMA: 30 PCWB: 25

mmHg

• NIF: -17,• KOMPLİANS: 26 RESİSTANS:13

• EKOKARDİOGRAFİ: • Bölgesel duvar hareket

bozukluğu, • ileri derecede bozulmuş sol

ventrikül sistolik fonksiyon, • Sol ventrikül ejeksiyon

fraksiyonunda azalma• Sağ ventrikülde hafif

dilatasyon

SpontanSolunum

Ppl Venöz Dönüş

­ Sol Ventrikül ­ PCWPAfterload

Kardiovasküler MVO2 Miyokard İstem İskemisi

Sol Ventriküler Yetmezlik

Pulmoner Ödem

KOAHPEEPi

­ Solunum VO2

İşi

Hipoksi

SolVentrikülDisfonksiyonu

Kateşolamin Salınımı

KoronerArterHastalığı

Mekanik ventilasyondan spontan solunuma geciş PAOP da artışa neden olabilir

Lemaire et al Anesthesiology 1988

• Digitalize edildi• Kaptopril 3 x 11.5 mg başlandı• Sıvı kısıtlaması yoğunlaştırıldı• Furusemide 80 – 120 mg güne çıkıldı,

• Bu tedavi sonrası:• PA 27/13, ortalama:23, PCWP: 4 mmHg

M.V. 40. GÜN24 saat CPAP’ta kaldı

M.V. 41. GÜN

Mekanik ventilatörden ayrıldı, 3 gün sonra trakeostomi kanülü çekildi

HASTANEYE YATTIĞININ 60.GÜNÜ

• Tussuz diabetik diet• Ventolin 6x2 puff inhalasyon• 2 x 350 mg oral teofilin• Digoxin 1.5 mg/gün• Furosemide 40 mg/gün,• Kaptopril 3 x 25 mg gün• Minidiab 3x1,• Gece oksijen uygulaması 1 L/dkTEDAVİSİ İLE TABURCU EDİLDİ

Ekstubasyonsonucu

Üst havayolunukoruyabilme

Üst havayoluaçıklığı

Eksp adele gücüÖksürük gücü> 60 cmH20

Sekresyon, volümKarakter< 2 st bir

aspirasyon

Cuff kaçağı,

NONİNVASİV MV İLE WEANİNG

KOAH AKUT ALEVLENME, SOLUNUM YETMEZLİĞİ

12 h, sedasyon, ACV, paralizi 24-36 saat PSV

50 hasta2 st T-parça deneyimi

Randomizasyon başarısız

NIPSV 25 nefes/dk¯ 2-4 cmH20/ günSpontan solunum deneyi x2 gün

IPSV, 25 nefes/dkYavaşca CPAP veya T parça x2 gün deney Nava, Ambrosino

Ann Intern Med 1998

Esteban, A. et al. N Engl J Med 2004;350:2452-2460

Ekstubasyon sonrası NIMV

Öneri 7:

Cerrahi sonrası hastalarda, erken ekstübasyona amaçlanmış, anestezi/sedasyon ve ventilator stratejileri uygulanmalıdır.

 

Kress, J. P. et al. N Engl J Med 2000;342:1471-1477

Günlük sedasyonun kesilmesi

4.9 vs7.3 gün MV

4 gün daha az MVYoğun bakımda kalış süresi 10 gün daha kısa

Öneri 8:

Doktor olmayan sağlık-bakım profesyonelleri için geliştirilmiş weaning/ayırma protokolleri geliştirilmelidir ve yoğun bakımlarda uygulanmalıdır. Sedasyonu optimal hale getirecek protokoller geliştirilmeli ve uygulanmalıdır.

 

Ely E et al. N Engl J Med 1996;335:1864-1869

Effect on the Duration of Mechanical Ventilation of Identifying Patients Capable of Breathing Spontaneously

SBT Protokole bağlı weaningSüre 2 gün kısalıyor

Yoğun bakımdan ve hastaneden taburcu olma 4 gün daha erken

Öneri 10:• Açık bir şekilde dönüşümsüz hastalık yok

ise, (yüksek spinal kord zedelenmesi veya ilerlemiş amiyotrofik lateral skleroz gibi), uzamış ventilatör desteğine gerksinim gösteren hastalar, 3 aylık süre içerisinde weaning deneyimleri başarısız olmadıkca kalıcı-ventilatör bağımlısı olarak değerlendirilmemelidir.

•  

Öneri 11:• Yoğun bakımda çalışanlar

çevrelerindeki uzamış mekanik ventilasyon gereksinimli hasta bakım merkezleri ile irtibatlı olmalıdırlar. Hastalar medikal olarak stabil olduklarına uzamış weaning konusunda başarısını ve güvenililirliğini ispatlanmış bu merkezlere taburcu edilmelidir.

Uzamış Mekanik Ventilasyon (UMV)

• 2 çalışmada dahili yoğun bakım hastalarının % 20 sinin UMV tanımına uyduğu görülmüştür (21 günden fazla destek)

UMV, > 100 hasta Weaning Merkezi Sonuçları

(daha önce > 21 gün ICU)Indihar171 h

Latriano224 h

Petrak338

Scheinhorn1123

Kaç gün ICU vent

55 23 42 44

ICU da weaning için geçen süre

39 43 39

% wean olan 34 51 51 56

% taburcu 60 50 66 71

Toplam 3062 ICU sonrası hasta, % 52 başarılı wean, % 69 eve taburcu

Öneri 12:

Uzamış mekanik ventilasyon sürecinde weaning stratejileri yavaş olmalı ve gittikce artan sürelerde kendi kendine-soluma süreçleri dahil edilmelidir.

    

UMV Önerileri• Agresif ICU yaklaşımı bu hastalarda

uygun olmayabilir• Geri dönüşümsüz bir hastalık yoksa

(yüksek spinal kord zedelenmesi gibi), 3 aylık weaning denemelerinden önce, geri dönüşümsüz ventilatöre bağlı denmemelidir

• UMV hastaları medikal stabiliteye ulaştıkları anda weaning merkezlerine taburcu edilmelidir

Ventilatörden ayrılabilirliği düşündürenkriterler

• Objektif ölçümler– Yeterli oksijenizasyon(PaO2 > 60, FiO2 < 0.4), P/F > 150;

PEEP < 5– Stabil kardiovasküler sistem (yok veya minimal presör

ilaçlar)– Yeterli mental durum(GCS > 11-13)– Uygun parametreler (f<35, VT>5ml/kg, NIF < -30)– Ateşsiz (T< 38-38.5), yeterli Hb (>8-10

• Subjektif ölçümler– Akut fazdaki hastalığın iyileşmesi– Klinisyenin ayrılabilirliğin mümkün olduğuna inanması

Brochard 94, Esteban 95,97, Vallverdu 1998

Negatif inspiratuar force (NIF)

Spontan solunum başarısız olursa hangi soruları sormalı?

Nedenini belirleyebilirmiyiz ?Sorumlu faktörler dönüşebilirmi?Hasta ne süre ile istirahat etmelidir ?Ventilatörden kurtulmak için hangi

teknik kullanılmalıdır

•

Richard et al.Intensive Care Med 1994

Hurford Anesth 1991Thallium-iskemiWeaning esnasında

Chatila, Chest 1996Srivastava, CCM 1999-% 6-10 iskemi-Sık göğüs ağrısı-Weaning başarısızlık Riski artıyor

İlerleyici bir şekilde MV desteğini azaltmak

• WOB’in makinadan hastaya yavaş bir şekilde aktarımı

• Solunum adelelerinin toparlanmasına izin veriş

• Solunum yükünün azalmasına izin verme• En iyi yaklaşım nedir?

– T-parça, PSV, SIMV– Günlük spontan solunum deneyimi– Kombinasyon

Ekstübasyon başarısızlığının sonuçları

Kress J et al. N Engl J Med 2000;342:1471-1477

INTERRUPTION OF SEDATIVE INFUSIONS IN CRITICALLY ILL PATIENTS UNDERGOING MECHANICAL VENTILATION

DAILY INTERRUPTION OF SEDATIVE INFUSIONS IN CRITICALLY ILL PATIENTS

SAT (spontan awakening trial)MV süresini 2 gün azaltıyor

Ekstübasyonu geciktirmenin sonuçları

Coplin et al, AJRCCM 2000

• Prosp. Çalışma, 136 beyin zede

Lenmesi hastası• Her gün ekstübasyona

hazırmı Kriterlerine bakılıyor• Ekstubasyon gecikmesi: #

gün sayısı,Hazır olunan gün ile ekstübe edilen günArası fark-48 saat• % 27 hasatada

ekstübasyonda gecikmevar

Hemşire-Solunum terapisti öncülüğünde protokol

Yeterliliği değerlendir

30-120 dakika spontan solunum deneyimi

EkstübasyonTam ventilatör

desteği

İstirahat

BaşarısızTolere edebiliyor

Weaning parametreleriST-hemşireprotokolleri

Solunum yetmez.dönüşebilirnedenlerini bul ve tedavi et

Trakeostomi Önerileri• İlk stabilizasyon süresi geçtikten

hasta hastanın uzun süreli trakeostomiye gereksinimi olacağı düşünülüyorsa trakeostomi düşünülmelidir

• Aşağıdaki faydalardan bir veya daha fazlası sağlanacaksa trakeostomi düşünülmelidir:

• Hastanın neden ventilatöre gereksinim duyduğunun bütün nedenlerinin anlaşılması lazım

• Weaning başarı değerlendirme teknikleri

• Hala kısmi destek gereksinimi olan hastalara uygulanacak ventilatör stratejileri

• Uzun dönem bakım stratejileri

1.Solunum yetmezliği nedeninin bir parça da olsa düzelme göstermiş olması;

2.Yeterli oksijenizasyon (ör: PaO2/FiO2 oranı > 150-200; PEEP gereksinimi

5 - 8 cm H2O; FiO2 0.4-0.5); ve pH > 7.25.

3. Hemodinamik stabilite, aktif myokard iskemisi olmaması, klinik olarak

önemli hipotansiyon olmaması (vasopressor tedaviye gerek yok

veya sadece düşük doz dopamin ve dobutamine gerek olması, < 5

g/kg/dakika); ve4. İnspiratuar efor başlatabilme

kapabilitesi.

Başarısızlık Kriterleri• Takipne (solunum sayısı > 35

solunum/dakika 5 dakikadan uzun süre)• Hipoksemi (pulse oksimetre ile oksijen

saturasyonu < % 90)-       • Taşikardi (kalb hızı > 140/dk, veya hızda sürekli

olarak % 20 artış)• Bradikardi (sürekli > % 20 kalb hızında azalma)• Hipertansiyon (sistolik KB > 180 mm Hg)• Hipotansiyon (sistolik KB < 90 mm Hg)• Ajitasyon, diaforezis veya anksiete, (bazı

hastalarda bu bulgular konuşarak veya uygun farmakolojik destek ile giderebilinir)