คมอการบรหารความเสยง (Risk Management)

โรงพยาบาลวารนช าราบ ประจ าป 2558

ชอหนวยงาน ทมบรหารความเสยง รพ. เจตจ านง / ความมงหมาย ก าหนดทศทาง วางระบบการเฝาระวง คนหา จดการ วเคราะห ประเมนและรายงานผลดานการบรหารความเสยงขององคกร เพอใหหนวยงานด าเนนการบรหารความเสยงเปนไปอยางมประสทธภาพ ขอบเขตบรการ

1. ก าหนดนโยบายการบรหารความเสยงของโรงพยาบาล 2. ก าหนดโปรแกรมและระดบความรนแรงของความเสยงของโรงพยาบาล 3. วางระบบการคนหาความเสยงของโรงพยาบาล 4. บรหารจดการเมอมความเสยงเกดขนในโรงพยาบาล 5. วเคราะหและทบทวนความเสยงในโรงพยาบาล 6. สงเสรมการเฝาระวง ปองกนความเสยงทเกดขนไมใหเกดซ า 7. ใหความร และสนบสนนหนวยงานตาง ๆ เกยวกบงานบรหารความเสยง

ความตองการของผบรการ ผปวยและญาต

1. ไมเกดภาวะแทรกซอนทไมพงประสงคจากการรกษาในโรงพยาบาล 2. ไมเกดการบาดเจบ อนตรายขณะรบบรการในโรงพยาบาล 3. ไดรบการดแลและปฏบตตามสทธของผปวยอยางเครงครด

ความตองการของผรวมงานในโรงพยาบาล 1. ไมเกดอบตเหตและโรคทเกดจากการท างาน 2. ไดรบค าแนะน าและมความรความเขาใจในการบรหารความเสยง 3. มการเชอมประสานงานระหวางหนวยงานในโรงพยาบาล ในการบรหารความเสยงทเกดขน 4. มการวเคราะหความเสยงทเกดขน และมการวางระบบเพอปองกนการเกดความเสยงซ าอก

โรงพยาบาล 1. ลดความสญเสย หรอความเสยหายตอทรพยสนของโรงพยาบาล 2. ลดขอรองเรยน ทจะท าใหเกดความเสอมเสยชอเสยงของโรงพยาบาล

ชมชน (ประชาชนทวไป) ไมเกดการท าลายสงแวดลอม สาเหตเนองมาจากโรงพยาบาล

เปาหมายของงานบรหารความเสยง 1. ผรบบรการมความปลอดภย ไมเกดความเสยงจากการรบบรการและมความพงพอใจในบรการ 2. ผใหบรการมความปลอดภยในการปฏบตงาน 3. ผใหบรการมความรและความเขาใจในระบบปองกนความเสยง และมการแกไขความเสยงเชงระบบ

อยางมประสทธภาพ 4. สงแวดลอมปลอดภย

นโยบายดานความการบรหารความเสยง 1. ใหมคณะกรรมการดแลดานการบรหารความเสยง เพอวางระบบและประสานงานดานความเสยง

รวมทงด าเนนการสอสารสรางความเขาใจในโรงพยาบาลใหบคลากรรบทราบโดยทวถงกน 2. คณะกรรมการบรหารความเสยงโรงพยาบาล มหนาทจดระบบบรหารความเสยง โดยก าหนด

ยทธศาสตรดานความเสยง ตวชวด ผรบผดชอบดแล รวมถงการบรณาการการบรหารความเสยง และการประสานงานระหวางหนวยงาน เพอใหมการด าเนนการบรหารความเสยงของโรงพยาบาล เปนไปอยางมประสทธภาพ

3. ก าหนดใหทกหนวยงาน มผรบผดชอบเปนผประสานงานดานความเสยง และมการจดการบรหารความเสยงในหนวยงาน โดยการคนหา วเคราะห และจดการความเสยง มการวางแผนการปองกนความเสยง ตดตามประเมนผล เพอการปรบปรงพฒนาอยางมระบบ

4. ใหมการน ากระบวนการบรหารความเสยง ( คนหา, ประเมน, จดการและประเมนผล ) มาปฏบตในทกหนวยงานของโรงพยาบาล อาท มการรายงานอบตการณความเสยง โดยใชแบบรายงานเหตการณไมพงประสงค (Occurent Report)ทงเอกสารและในระบบอเลกทรอนกส รวมทงชองทางอนๆทก าหนดไว มคมอและการแนวทางปฏบตตามระเบยบ เรองกระบวนการจดการและรายงานความเสยงเมอเกด เหตการณทเปนความเสยง มการคนหาและจดการบญชความเสยง (Risk Profile)ของหนวยงาน เพอเปนแนวทางในการวางมาตรการปองกนแกไขความเสยงซ าภายในฝายและหนวยงาน

5. การรายงานเหตการณความเสยง ตองด าเนนการในลกษณะทเปนเรองลบ ไมเปดเผยขอมลแกผท ไมเกยวของ เพอปองกนไมใหเกดความเขาใจผด และขอขดแยงภายในองคกร

6. พฒนาระบบการปองกน และแกไขความเสยงทส าคญและเกดบอย เปนคมอของฝายหรอหนวยงาน น าไปสการปฏบตและตดตามผลลพธทเกดขน

7. มพฒนาระบบสารสนเทศในการบนทก วเคราะหขอมลและรายงาน รวมทงฐานขอมลของความเสยงของโรงพยาบาล

รายชอของคณะกรรมการทมบรหารความความเสยง ประกอบดวย 1. นายคมกรช พมพกน นกจดการงานทวไปช านาญการ ทปรกษา

2. นางสาวระพพรรณ นนตะบตร นายแพทยช านาญการ ประธานกรรมการ 3. นางสาวธรนช ใจบญ ทนตแพทยช านาญการ กรรมการ 4. นางวรรณภา คงแตง พยาบาลวชาชพช านาญการ กรรมการ 5. นางภสสรา ตลบทอง พยาบาลวชาชพช านาญการ กรรมการ 6. นางณฐนร บญสะอาด เจาพนกงานสาธารณสขช านาญงานกรรมการ 7. นางปรญาพรรณ ศาสตรศลป พยาบาลวชาชพช านาญการ กรรมการ 8. นางสพนดา อพนทา พยาบาลวชาชพช านาญการ กรรมการ 9. นางเกษร สขพนธ พยาบาลวชาชพช านาญการ กรรมการ 10. นางเอมตา เกาะสมบต พยาบาลวชาชพช านาญการ กรรมการ

11. นางชอบว ไชยสมพงศพนธ เภสชกรปฏบตการ กรรมการ 12. นางสาวออยใจ โคตรตสสา นกเทคนคการแพทยปฏบตการ กรรมการ 13. นางสภาวด แกวสงา พยาบาลวชาชพช านาญการ กรรมการ 14. นางสาวธดารตน รวมธรรม นกวชาการสาธารณสข กรรมการ 15. นางนนทนภส อารมภวโรจน พยาบาลวชาชพช านาญการ กรรมการและเลขานการ 16. นางรงเจรญ ภะวง พยาบาลวชาชพช านาญการ กรรมการและผชวยเลขานการ 17. นางสาวจฑามาศ ค าวงษ เจาพนกงานธรการ กรรมการและผชวยเลขานการ

บทบาทหนาทของคณะกรรมการ 1. ก าหนดนโยบาย ยทธศาสตร ตวชวดและแผนปฏบตงาน ดานการบรหารความเสยงของโรงพยาบาล 2. ด าเนนการบรหารความเสยงของ รพ.ในดานตาง ๆ ไดแก

1. คนหาและรวบรวมความเสยง 2. วเคราะหความเสยง 3. การจดการความเสยง 4. ปองกนความเสยง

3. จดท าแบบฟอรมรายงายความเสยงและปรบปรงแกไขแบบฟอรมตางๆในระบบการบรหารจดการความเสยงใหเหมาะสม

4. ก าหนดระเบยบปฏบตและแนวทางปฏบต ตางๆ ในการบรหารจดการความเสยงในโรงพยาบาล 5. ด าเนนการจดการเมอเกดอบตการณความเสยงทรนแรงหรอส าคญเกดขนในโรงพยาบาลตลอดจน

ด าเนนการใหมการทบทวนอบตการณ เพอหาแนวทางในการปองกนการเกดอบตการณซ า 6. ก าหนดบทบาทหนาทและประสานงานกบผจดการความเสยง (Risk manager) ประจ าหนวยงาน 7. สงเสรมสนบสนนใหฝาย / หนวยงานการด าเนนการอยางบรณาการดานการบรหารความเสยงของ

หนวยงาน มการปรบปรงคณภาพอยางตอเนอง สงเสรมใหมการจดการท าคมอหรอวธปฏบตงานเพอปองกนและ/หรอแกไขความเสยงประจ าหนวยงาน ใหมการตดตามการปฏบตใหเปนไปตามแนวทางทวางไว

8. ด าเนนการในการประสานงานบรหารความเสยงกบทมน าดานตาง ๆ โดยการรายงานความเสยงของทมน าดานตาง ๆ สนบสนนใหมการจดการความเสยงอยางเปนระบบและทนทวงท ตลอดจนตดตามรวบรวมผลการด าเนนการแกไขความเสยงจากทมน าดานตาง ๆ

9. สรปผลด าเนนการดานการบรหารความเสยงของโรงพยาบาลทก 1 เดอน 10. รายงานผลการด าเนนงานดานการบรหารจดการความเสยงของโรงพยาบาลตอผอ านวยการโรงพยาบาล

บทบาทหนาทของบคลากรในโรงพยาบาล 1. ผอ านวยการโรงพยาบาล มหนาท

1. ก าหนดนโยบายดานการจดการความเสยง 2. สนบสนนดานทรพยากร ใหมเพยงพอตอการจดการความเสยงตามนโยบายดงกลาว 3. รวมจดการแกไข และปองกนความเสยงรนแรงและส าคญในโรงพยาบาล

2. หวหนาฝาย / หวหนาหนวยงาน มหนาท 1. รวมคนหา จดการ แกไข ปองกนความเสยงของฝาย / หนวยงาน 2. ประสานกจกรรมตาง ๆ ของหนวยงาน เพอใหฝาย/หนวยงานมระบบคนหา วเคราะหจดการ การ แกไข ปองกนและประสานผลการจดการความเสยงใหมประสทธภาพ 3. สรปสถต และแนวทางแกไขความเสยงของหนวยงาน กบทมบรหารความเสยงระดบ โรงพยาบาล ทก 1 เดอน

3. เวรตรวจการ มหนาท รวมคนหา จดการและแกไขความเสยงเบองตนและบนทกเหตการณความเสยง รายงานความเสยงให

หวหนาหนวยงาน/ประธานทมบรหารความเสยงรบทราบ ปองกนความเสยงในระบบงานทรบผดชอบ 4. ผจดการดานความเสยงประจ าหนวยงาน มหนาท

มหนาทบรหารจดการความเสยงประจ าหนวยงาน สงเสรมใหเจาหนาทในหนวยงาน ตระหนกในการคนหาและรายงานความเสยงของหนวยงาน 5. ประธานทมน าดานตาง ๆ มหนาท

รวมจดการและแกไข บรหารความเสยงตลอดจนวางระบบปองกนความเสยงในระบบงานทรบผดชอบ 6 คณะกรรมการสอบสวนเรองรองเรยน มหนาท สอบสวนขอเทจจรงของเรองราวความเสยงทเปนขอรองเรยน น าเสนอคณะกรรมการบรหารโรงพยาบาลพจารณาผลกระทบจากความเสยง 7. เลขานการทมบรหารความเสยงระดบโรงพยาบาล มหนาท รายงานสรปภาพรวมความเสยงทก 1 เดอน และรายงานตอคณะกรรมการบรหารความเสยงระดบโรงพยาบาล 8. เจาหนาทโรงพยาบาลทกคน มหนาท

1. คนหาความเสยงและรายงานอยางถกตอง 2. บรหารจดการความเสยงในขอบเขตความรบผดชอบ

9. ผจดการความเสยงนอกเวลาราชการ ไดแก หวหนาเวรผพบเหตการณหรอผตรวจการ

การบรหารความเสยง ขนตอนการบรหารความเสยง ขนตอนท 1 คนหาความเสยง ขนตอนท 2 ประเมนและวเคราะหความเสยง ขนตอนท 3 การจดการกบความเสยง ขนตอนท 4 การประเมนผล ขนตอนท 1 คนหาความเสยง ( Risk Indentification) ในการบรการ สามารถคนหาความเสยงไดหลายวธ โดยการหาความเสยงในเชงรกและเชงรบ

วธการ / สาเหต ดานคลนก

(Clinic) ดานอนๆ

(Non-clinic)

Risk Profile การสอบถามผปวย (Morning Round)

แบบสอบถามค าบน รายงานอบตการณ (Incident Report)

การ Pre – Post Conference การส ารวจสงแวดลอม Occurent Report Quality Nursing Round รายงานการนเทศ ใบลาปวย/ลากจเจาหนาท CQI /QA Report เวชระเบยน (Trigger tool) แบบฟอรมรายงานความเสยง

∆ นอย ปานกลาง มาก ขนตอนท 2 ประเมนและวเคราะหความเสยง (Risk Assessment )

- ประเมนความเสยงในชวงกอนเกดเหต - ประเมนความเสยงในชวงขณะเกดเหต

ขนตอนท 3 การจดการกบความเสยง (Action to Manage Risk) 1. การหลกเลยงความเสยง (Risk Avoiding) 2. การผองถายความเสยง (Risk Transfer) 3. การปองกนความเสยง ( Risk prevention) การมระบบบ ารงรกษาเชงปองกนและมาตรการเกยวกบ

เครองมอ, การมระเบยบปฏบตในการท างาน, การใหความรแกเจาหนาท เปนตน 4. การลดความสญเสยหลงจากเกดเหตการณ (Loss Reduction) 5. การแบงแยกความเสยง (Risk segregation) ไดแกการแบงแยกหรอจดใหมระบบส ารอง ส าหรบ

ทรพยากรทใชในการท างาน ขนตอนท 4 การประเมนผล (Evaluation) หมายถงการน าเหตการณ และความสญเสยทเกดขนมาตรวจสอบความเพยงพอของวธการทใช ปองกนความเสยง ซงจะเชอมโยงกลบไปยงเครองชวด และระบบประกนคณภาพ กจกรรมทประเมนไดแก

1. การตดตามเครองชวด ความเสยงของหนวยงานประจ าเดอน 2. การทบทวนประสบการณ โดยใหความส าคญกบการเกดอบตการณซ าอก ทงทมมาตรการปองกน

มากกวาทจะดแนวโนมของการเกดอบตการณ ค าถามทตองการคอ อบตการณเกดขนไดอยางไร ทง ๆ ทมมาตรการปองกนแลว อบตการณทเกดขนเปนเหตการณเดยวหรอเปนเรองของระบบ มโอกาสทจะเกดขนอกไดหรอไม การตรวจสอบความเสยงทเกดขนใหม ๆ เพอประเมนวา ตองใช กลยทธใหมเพมขนหรอไม

จดเนนในการการพฒนาในป 2558 1. ทกหนวยงานตองมการบรหารความเสยงในหนวยงาน และมการจดท าบญชรายการความเสยงทม

การวเคราะหและจดท ามาตรการปองกนความเสยงทส าคญทกเหตการณทเกดขนในหนวยงานของตนเอง

2. สอสารเรองการบรหารความเสยงไปยงบคลากรในทกระดบ เพอใหบคลากรทกระดบมความร ความเขาใจและเหนความส าคญของการบรหารความเสยง และมสวนรวมในการด าเนนการดานความเสยงทเกยวของได

3. มระบบสารสนเทศทสะทอนสถานการณความเสยงและระบบเฝาระวงทมประสทธภาพ 4. หนวยงานมการคนหาความเสยงเชงรก 5. มการวเคราะหและหาสาเหตทแทจรงของความเสยงทเกดขน เพอปองกนการเกดความเสยงซ า 6. สงเสรมใหเกดวฒนธรรมของความปลอดภยในองคกร

วฒนธรรมความปลอดภยในองคกร 1. เนนนโยบายความปลอดภยทกหนวยงาน ( Patient Safety Goal) 2. มการสงเวรประเดนเรองความปลอดภย / ความเสยง 3. มระบบรายงานความเสยงทครอบคลม / รวดเรว 4. ผปวยและญาตมสวนรวมในการปองกนความเสยง 5. มการตรวจเยยมหนวยงานตาง ๆ ในเรองความปลอดภย (conduct Patient safety Leadership walk Rounds)

ค าจ ากดความ 1. ความเสยง หมายถง โอกาสทจะเกดความสญเสยหรอเหตการณทไมพงประสงค หรอเปนเหตการณการ

กระท าใด ๆ ทไมพงประสงค ซงสงผลกระทบหรอสรางความเสยหาย (ทงทเปนตวเงนและไมเปนตวเงน) หรอกอใหความลมเหลว ลดโอกาสทจะบรรลเปาหมาย ลกษณะของความเสยง ไดแก ความสญเสยทเกดกบผใชบรการ การสญเสยรายได การเสอมเสยชอเสยง การบาดเจบทเกดขนกบเจาหนาทของโรงพยาบาล และการชดใชคาเสยหาย โดยสามารถมองแยกเปน 3 สวนดงน

1) ปจจยเสยง คอ สาเหตทท าใหเกดความเสยง 2) เหตการณเสยง คอ เหตการณทสงผลกระทบตอการด าเนนงานหรอนโยบาย 3) ผลกระทบของความเสยง คอ ความรนแรงของความเสยหายทนาจะเกดขนจากเหตการณเสยง

2. บญชรายการความเสยง หมายถง รายการความเสยงทอาจเกดขน ซงหนวยงานไดรวบรวมจดท าขนโดยอาศยการเรยนรจากประสบการณ การส ารวจภายในหนวยงานเพอเปนประเดนส าคญทควรมการเฝาระวง โดยรวบรวมจากทกหนวยงาน เพอใหระดบโรงพยาบาล

3. ระบบบรหารความเสยง หมายถง ระบบบรหารปจจยและควบคมกจกรรม รวมทงกระบวนการด าเนนตาง ๆ โดยลดมลเหตของแตละโอกาสทจะท าใหเกดความเสยหายเพอใหระดบความเสยงและผลกระทบทจะเกดขนในอนาคตอยในระดบทสามารถยอมรบได ประเมนได ควบคมได และตรวจสอบไดอยางมระบบ โดยค านงถงการบรรลเปาหมายของหนวยงานเปนส าคญ

4. ความผดพลาดในการดแลรกษา (Medical error) หมายถง ความลมเหลวในการดแลรกษาตามทไดวางแผนไว หรอการวางแผนการรกษาทไมถกตอง / ไมบรรลเปาหมายทตองการ

5. เหตการณเกอบพลาด (Near miss) หมายถง สถานการณทเกอบเกดเหตการณไมพงประสงค หรอไมเกดเหตการณขนเพราะแกไขสถานการณไดทน

Aspden (2004) ใหความหมายของ Near miss ไวอยางชดเจนวาเปนการปฏบตทกระท าตอหรอยงไมไดปฏบตตอผปวย (commission or omission act) ทอาจเปนอนตรายตอผปวย แตอนตรายดงกลาวไมไดเกดขน อนเปนผลจากโอกาส / โชค (เชน ผปวยไดรบยาทมขอหามในการใชส าหรบผปวย แตไมเกดอาการไมพงประสงคดานยานน)หรอเปนผลจากการปองกน (เชน มการสงจายยาในขนาดทอาจท าใหเสยชวตได แตเภสชกร/พยาบาล สามารถตรวจพบไดกอนทจะบรหารยาใหผปวย) หรอเปนผลจากการบรรเทา (เชน ผปวยไดรบการบรหารยาในขนาดทสงผลใหเสยชวตได แตสามารถตรวจพบไดเรว และสามารถใหยาตานพษไดทน โดยทไมเกดอาการรนแรงตามมา)

ดงนนเหต เกอบสญเสย (near miss) จงไมไดหมายถง อบตการณทยงไมถงผปวยเทานน และเหตเกอบสญเสยนนจะใชกบอบตการณทผลทเกดขนตามมาทรนแรง หากโชคไมเขาขาง หรอตรวจพบไดกอน หรอสามารถจดการไดทนทวงท เทานน

กลาวโดยสรป เหตเกอบสญเสย เปนสวนหนงของเหตการณตองทบทวน มความส าคญเพราะหากเกดขนซ าในสถานการณทตางกนออกไป จะน าไปสการตาย หรอการบาดเจบรนแรงตอรางกาย หรอจตใจ เหตเกอบสญเสยอาจถงผปวยแลว แตครงนไมกอใหเกดอนตรายรนแรงหรอถาวร นนหมายถงระดบทมากกวา C แตนอยกวา F (ตาม NCC MERP) หรอเปนเหตการณทยงไมถงผปวยทมสาเหตจากความผนแปรของกระบวนการ ซงตรวจพบไดกอน เชน ศลยแพทยพบวาผปวยไดรบการท าเครองหมายผาตดขาผดขางจากประวต และภาพถายรงส หากจดระดบตามผลกระทบความรนแรงกจะอยในระดบ B เหตการณทงสองจดเกบ เหตเกอบสญเสย และมความส าคญทตองน ามาทบทวน วเคราะหหาปจจยสาเหต เนองจากเปนสวยหนงของเหตการณตองทบทวน เหตเกอบสญเสยจงไมผกตดกบระดบความรนแรงตาม NCC MEPR โดยคณะกรรมการบรหารความเสยง ไดก าหนดใหเหตการณ Near Miss ของโรงพยาบาลวารนช าราบ คอระดบความรนแรงของความเสยงทางคลนกและทางยาทระดบ A , B และ เกดแลวแตยงไมกระทบตอผปวยคอ Miss ระดบ C , D

6. อบตการณไมพงประสงค ( Adverse Event) หมายถง อนตรายทผปวยไดรบซงเกดจากการรกษา และไมไดเปนผลสบเนองจากโรคเดมของผปวย อนตรายดงกลาวท าใหระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลยายขน หรอเกดความพการเหตการณไมพงประสงค (Adverse Event )มกใชกบเหตการณไมพงประสงคทเกยวของกบการรกษาพยาบาลเปนสวนมาก เหตการณไมพงประสงคนเปนผลทเกดขนตามมาจากความลมเหลวของกระบวนการปองกนความคลาดเคลอน หรอปจจยดานบคคล ซงไมสามารถคาดการณได เชน ผปวยลนลมโดยอบตเหต หรอไดรบยาทมผลสงบระงบ หรอจากผลขางเคยงของยาทท าใหงวงหรอเซ โดยทยานนเปนของผปวยเอง หรออาจเกดจากความคลาดเคลอนของการบรหารยาระดบ E ขนไป

7. เหตการณทพงสงวร (Sentinel eventหรอ เหตการณรนแรงทรพ.ก าหนดใหรายงานทนท ) หมายถง เหตการณพงสงวร เกอบพลาดและเปนอนตรายรนแรงเหตการณตองทบทวน (Sentinel event) เปนอบตการณทไมคาดคดซงน าไปสการตายหรอบาดเจบรนแรงตอรางกาย หรอจตใจ หรอความเสยงทจะเกดอบตการณดงกลาว

Joint Commission ใหความหมายวาของค าวา ความเสยงทจะเกดอบตการณ วา หมายถง ความผนแปรในกระบวนการใด ๆ ทหากเกดขนซ าอาจน าไปสโอกาสทจะเกดผลลพธทไมประสงครนแรงอยางมนยส าคญ เหตการณเหลานถกเรยกวา “เหตการณตองทบทวน” เพราะสงสญญาณวามความจ าเปนทจะตองแทรกแซงและตอบสนองอยางรบดวน

คณะกรรมการทเกยวของจงตองก าหนดนยามของอบตการณทรนแรง ซงแตกตางกนไปตามแตละโรงพยาบาล แตโดยรวมทพบหากยดตามความรนแรงของ NCC MERP มกจะเรมทระดบ E เปนตนไป

ความเสยงซงผประสบเหตการณตองรายการหวหนางาน/ฝาย/หนวยงานและผอ านวยกา

โรงพยาบาลหรอผแทนทราบทนทหรอโดยเรวทสด เพอแกไขเหตการณทนทอยางเหมาะสม และตองแจงใหผปฏบตทราบโดยทวถงกน ซงคณะกรรมการบรหารความเสยงของโรงพยาบาลไดก าหนดไว เปนเหตการณความรนแรงสงสด (Sentinel Event ทตองรายงานภายใน 6 ชวโมง) ไดแก

ดาน Clinic ดานอน ๆ 1.การเสยชวตของผปวยโดยไมคาดหมาย (ทกสาเหต) 2.การเกดอนตรายแกผปวยจนถงขนทพพลภาพถาวร (ทกสาเหต) 3.เกดความเสยหายรายแรงแกผปวย เชน -ผาตดผดคน/ผดอวยวะ/ผดต าแหนง -เครองมอ/ผา/คางในรางกาย -ผปวยพยายามฆาตวตาย / ฆาตวตาย -ตกเตยง / พลดตกหกลม เปนเหตใหเกดอนตรายทรดลง 4.ความผดพลาด/ความเสยหายใดๆ ทมโอกาสน าไปซงการฟองรอง/การเสอมเสยชอเสยง

1.การลกทรพย (ทกกรณ) 2.ทรพยสนสญหาย หรอ กรรโชกทรพย (ทกเหตการณ) 3.ความเสยหายจากปญหาสงแวดลอม เชน - น าทวม - ไฟดบ (กรณไฟส ารองไมท างาน) - ไฟไหม - น าไมไหล ภายในเวลาทก าหนด - Server ไมไดรบการแกไขภายในในเวลาทก าหนด 4.การขมข ท าราย ทะเลาะววาทหรอถกประทษราย 5.การประสบอบตเหตของยานพาหนะโรงพยาบาล 6.การลวงละเมนทางเพศหรอการท าอนาจาร(ทกกรณ) 7.การเปดเผยความลบของผปวย โดยไมไดรบความยนยอม (ทกกรณ) 8.การกระท าสอเจตนาชสาว(กรณมขอรองเรยน) 9.อบตภยหม (อบตเหตหม) 10.เกดความเสยหายรายแรงแกโรงพยาบาล/บคลากร เชน -ผปวยหนออกจากโรงพยาบาลและไมสามารถตดตอ ผปวยหรอญาตได -เจาหนาทถกท ารายรางกาย -มผปวยโรคระบาด/มอบตการณของตดเชอแพร ระบาดในโรงพยาบาล -ลกพาทารก/ผปวย -สงทารกผด พอ -แม

8. ความคลาดเคลอนทางยา (Medication error) หมายถง เหตการณใด ๆทสามารถปองกนไดซงอาจ

น าไปสการใชยาทไมเหมาะสมหรอเปนอนตรายตอผปวย ขณะทยาอยในความคมของบคลากรวชาชพดานสขภาพ ผปวยหรอผพบเหน เหตการณเหลานนอาจเกยวของกบการปฏบตทางวชาชพ ผลตภณฑสขภาพ วธการปฏบตและระบบครอบคลม การสงใชยา การสอสารค าสง การจดท าฉลาก/การบรรจและการตงชอผลตภณฑ การปรงยา การจายยา การกระจายยา การใหความร การตดตาม และการใชยาจากค านยามดงกลาว The National Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP) ความคลาดเคลอนทางยามลกษณะทส าคญบางประการ เชน 1.เปนอบตการณทสามารถปองกนได 2.ผลของอบตการณอาจน าไปสการใชยาทไมเหมาะสม ซงผลนอาจถงหรอไมถงผปวย 3.ผลของอบตการณบางครงจะเปนอนตรายตอผปวย ซงในกรณนอาจจดหรอเรยกผลของ อบตการณนวา Adverse Drug Events 4.อบตการณนนอาจเกยวของกบปจจยสาเหตใดหนงหรอมากกวา เชน เกยวของกบการปฏบตงานของบคลากรการแพทย ซงอาจเปนการพลงเผลอ หรอการขาดสมาธหรอการละเมดไมปฏบตตาม วธการปฏบต เกยวของกบผลตภณฑเชน ยาทมรปแบบคลายกน หรอมชอคลายกน เกยวของกบวธการปฏบตเชน ไมมแนวทางการสงจายยาทลดการคลาดเคลอนจากการสอสาร หรอแนวทางการตรวจสอบอสระกอนการบรหารยา สดทายเกยวของกบระบบในองคกร เชน การท างานเปนทมระบบการรายงานอบตการณทเออตอการจดการตามความเรงดวนหรอความรนแรง

9. Potential ADEs เปนความคลาดเคลอนทางยาทมศกยภาพในการกอใหเกดอนตราย แตครงนไมท าใหเกดบาดเจบเนองจากตรวจพบกอนทจะถงผปวย หรอเพราะสรรวทยาของผปวยสามารถดดซบผลจากความคลาดเคลอนโดยไมเกดอนตราย

10. เหตการณไมพงประสงคดานยา(Adverse Drug Events : ADEs) หมายถง การบาดเจบใด ๆ ทเกดขน ระหวางการรกษาผปวยดายยา ผลดงกลาวเกดซ าแมวาจะไดรบการดแลทเหมาะสม หรอเปนผลมาจากการดแลทไมเหมาะสมหรอต าเกณฑ ADE นประกอบดวย1.อาการไมพงประสงคจากการใชยาทเกดขนระหวางการรกษาดวยยาปกตและหรอไมไดรบยาทควรไดรบการบาดเจบไมวามากหรอนอยทมสาเหตจากการใชยาหรอไมไดใชยา สามารถจ าแนกไดเปน 2 ประเภท คอ ADE ทมสาเหตจากคลาดเคลอน และทเกดทง ๆทมการใชยาอยางเหมาะสม หาก ADE ม สาเหตจากความคลาดเคลอนโดยค านยามแลว จะเรยกวาเปนเหตการณไมพงประสงคทสามารถอนตรายใด ๆ ทเปนผลจากความคลาดเคลอนทางยา ไมวาจะเปนความคลาดเคลอนทผปวยไดรบยา ปองกนได (Preventable ADEs) ส าหรบ ADEs ทไมสามารถปองกนได กอใหเกดการบาดเจบ แตไมไดเกดจากความคลาดเคลอน จะเรยกวาเปนอาการไมพงประสงคจากการใชยา (Adverse Drug Reaction : ADRs)

การจดการความเสยง 1.กอนเกดเหตการณความเสยง 1.1 การหลกเลยงความเสยง เชน วางระบบการใหบรการทมประสทธภาพ,ไดมาตรฐาน,พฒนาศกยภาพของบคลากร 1.2 ผองถายความเสยง เชนการสงผปวย ไปรบการรกษาตวทโรงพยาบาลอนทมศกยภาพมากกวา 1.3 ปองกนความเสยง เชน มการใชอปกรณปองกนแกผปฏบตงาน , มระบบบ ารงเชงปองกน , มการสอบเทยบเครองมอแพทย 1.4 แบงแยกความเสยง เชน การแบงแยกหรอจดใหมระบบส ารองอปกรณ , วสด , การเตรยมความพรอมของเครองมอก าเนนไฟฟาและการส ารองขอมลบรหารโรงพยาบาลเพอพรอมในการใหบรการ 2. ขณะเกดเหตการณ ความเสยง (ท าอยางไร) 2.1กระบวนการบรหารจดการความเสยงในหนวยงาน (Top – Down Flow Chart)

กระบวนหลกการท างานบรหารความเสยง

1.การคนหาความเสยง 1.1 หนวยงานมการคนหาความทงเชงรบและเชงรก 1.2 ทกหนวยงานมการจดท าบญชรายการความเสยงประจ าหนวยงาน 1.3 รายงานความเสยงเมอมอบตการณเกดขนตามแนวทางประจ าหนวยงาน โดยเฉพาะความเสยงระดบรนแรง (sentinel event) 1.4 ใหมการระบบเฝาระวงความเสยง โดยมการสอสารใหทมสหสาขาวชาชพรบทราบโดยทวกน

2.การประเมนความเสยง

2.1 วเคราะหประเมนความเสยงระดบรนแรง แยกประเภทโปรแกรมความเสยง รวมทงระดบความรนแรงของความเสยง 2.2 อบตการณความเสยงระดบรนแรง (sentinel event) ใหไดรวดเรว เพอจะไดประสานงานในการรายงานความเสยงและจดการความเสยงอยางรวดเรวและมประสทธภาพ

3.การจดการความเสยง

3.1 อบตการณความเสยงดานขอรองเรยน ตองไดรบการบรหารจดการทกเรอง

3.2 หนวยงานรบรความเสยง ผจดการความเสยงประสทธภาพประจ าหนวยงาน ด าเนนการจดการความเสยงเบองตนตามขอบเขตความรบผดชอบ และประสานงานความเสยงตามระบบ โดยเฉพาะความเสยงระดบรนแรง (sentinel event) ทตอง มการจดการความเสยงอยางรวดเรวและมประสทธภาพ

3.3 รายงานผลการด าเนนการจดการความเสยง การทบทวนวเคราะหความเสยงและแนวทางหรอระบบการแกไขปญหา เพอปองกนไมใหเกดความเสยงซ า

3.4 มแนวทางการตดตามผลการจดการความเสยงและแนวทางแกไขปญหา

4. การประเมนผล

4.1 ทมบรหารความเสยง รวบรวม สรปความเสยงประจ าเดอน และสะทอนกลบไปยงหนวยงานตางๆ เพอการรบทราบความเสยง การทบทวน วเคราะหของสาเหตตลอดจนแนวทางแกไขปญหาและปองกนความเสยงซ า 4.2 หนวยงานสงสรปผลการทบทวนความเสยงของหนวยงานใหทมบรหารความเสยงของโรงพยาบาล 4.3 ทมบรหารความเสยง สรปภาพรวมความเสยงของโรงพยาบาล เสนอตอทมน าโรงพยาบาลทกเดอน

3.หลงเกดเหตการณความเสยง 3.หลงเกดเหตการณความเสยง 3.1 ลดความสญเสยหลงจากเกดเหตการณ 3.2 กรณทตองมการชดเชยคาเสยหาย ทมบรหารความเสยง / หนวยงาน ด าเนนสรป เขาสวาระการประชมคณะกรรมการบรหารของโรงพยาบาล 3.3 ตดตาม การด าเนนการตามระบบเพอปองกนความเสยงซ า

การบรหารความเสยงระดบหนวยงาน แนวทางปฏบต

1.จดตงผจดความเสยงในแตละหนวยงาน ใหรบผดชอบดานการบรหารความเสยง โดยประสานรวมกบคณะกรรมการงานบรหารความเสยงของโรงพยาบาล 2. รวบรวมความเสยงทมโอกาสเกดขนมาท าเปนบญชรายการของหนวยงาน (Risk Profile) ขอมลทไดมาจาก 2.1 ทบทวนจากกระบวนการหลกของงาน และหาจดทอาจเกดความเสยงขน 2.2 สมดบนทกเหตการณ, จากสถตในหนวยงาน 2.3 ระดมสมองจากประสบการณของเจาหนาท, บคคลอน, วารสาร, หนงสอพมพ, การประชม 2.4 ความเสยงทก าหนดในใบความเสยง - -> เราไมไดใช - -> เราใชใบ Occurent Report 2.5 จากขอรองเรยน หรอขอเสนอแนะของผใชบรการทตรบขอรองเรยน 2.6 จากการทบทวนเวชระเบยน 2.7 จากการส ารวจสงแวดลอมในหนวยงาน 2.8 การตรวจสอบและการสอบเทยบตามมาตรฐานทก าหนด 2.9 การตรวจการณหรอการนเทศ 2.10 กระบวนการท างานและการใหบรการของหนวยงาน 3. ท าบญชความเสยงของหนวยงาน 3.1 แยกความเสยงในแตละดาน ตามโปรแกรมความเสยง

3.2 น ามาจดล าดบความส าคญโดยค านงถงระดบความรนแรงของผลกระทบ และความเสยงของการเกดเหตการณ

4. น าเรองทส าคญ หรอรนแรงมาพจารณาและวางมาตรการในการควบคม, ปองกนทเหมาะสมโดยการวางแนวทางเชงระบบ ดงน

4.1 การหลกเลยงความเสยง, การปองกนความเสยง, การแบงระดบความเสยงและการลดความสญเสยหลงการเกดเหตการณ

4.2 วเคราะหสาเหตและปจจยทเกยวของ 4.3 กรณทไมสามารถจดการภายในหนวยงานได ใหน าเสนอตอผบงคบบญชา หาแนวทางแกไขรวมกบทมครอมสายงานทเกยวของตอไป

4.4 น าขอมลมาสรป จดท าแนวปฏบต/คมอในหนวยงาน ในการปองกนและจดการความเสยง 4.5 เฝาระวงและตดตามการด าเนนงาน โดยดจากรายงานอบตการณและเครองชวดของหนวยงานทกเดอน

5. มการประเมนการบรหารความเสยงในหนวยงาน โดยการรายงานอบตการณและเครองชวดของหนวยงานทกเดอนและมการเฝาระวงความเสยงในเชงรกมากขน 6. การคนหาความเสยงระดบโรงพยาบาล (Risk Profile) 6.1 คนหาและรวบรวมความเสยงตางๆทมโอกาสเกดขนทงหมดในโรงพยาบาล ดงน - ขอมลจากการรายงานของหนวยงาน - ขอมลจากการรายงานของโปรแกรมความเสยง/ระบบตางๆ - ส ารวจ/สมภาษณ/เยยมประเมน/หนวยงาน - ขอรองเรยน

หนาทของบคลากรในงานบรหารความเสยง 1. ท าความเขาใจและปฏบตตามคมอในการเฝาระวงและจดการความเสยงของโรงพยาบาล 2. เปนผจดการความเสยงเบองตน แกไขสถานการณเบองตนได 3. รายงานความเสยง เขาสระบบ เมอมอบตการณความเสยงเกดขน 4. รายงานผบงคบบญชาตามล าดบ 5. รวมวเคราะหสาเหตและปจจยทเกยวของของเหตการณทเกดขน 6. รวมวางระบบ/แนวทางในการแกไขปญหา และปองกนความเสยงซ า การจดการความเสยงระดบหนวยงาน เจาหนาททประสบเหตตองประเมนและจดการปญหาเบองตน 1. กรณควบคมสถานการณได ใหรายงานผบงคบบญชาทราบเรองทเกดขนและการแกไขเหตการณ และเขยนบนทกเหตการณในแบบบนทกความเสยง/Near Miss ของหนวยงานใหหวหนางาน/หนวยงานทราบและสรปรายงานประจ าเดอน สงใหทมบรหารความเสยงของโรงพยาบาลทราบ 2. กรณควบคมสถานการณไมได แจงประธานบรหารความเสยงทราบทนทและใหเขยนใบ OR ใหหวหนางาน/หนวยงานทราบ และสงใหทมบรหารความเสยงของโรงพยาบาลภายใน 24 ชวโมง 3. กรณเหตการณความเสยงนนรนแรงสง และมโอกาสถกฟองรองใหแจงตอประธานกรรมการบรหารความเสยง หรอผอ านวยการโรงพยาบาลทนท เพอด าเนนการแกไขความเสยงนนอยางเหมาะสม และใหเขยนใบ OR ใหหวหนางาน/หนวยงานทราบ และสงใหทมบรหารความเสยงของโรงพยาบาลภายใน 24 ชวโมง 4. ก าหนดความเสยงทตองการรายงานผอ านวยการโรงพยาบาลทราบทนท ภายใน 6 ชวโมง ทงหมด 7 รายการ และแจงใหผปฏบตทราบโดยทวถงกน คอ

เหตการณไมพงประสงคและดานคลนกทสงผลอนตรายถงชวต (ระดบ I) อคคภย/ภยธรรมชาต/วนาศภย

อบตเหตหม การจบตวประกนในโรงพยาบาล

การฆาตวตายในโรงพยาบาล การทอดทง/ลกพาทารก

เหตการณทมความรนแรงสงสดอนๆทมผลกระทบตอชวต และชอเสยงของโรงพยาบาลรวมถงมลคาความเสยหายของทรพยสนเกน 10,1001 บาทขนไป

หมายเหต : รายงานทนทภายใน 6 ชวโมง และเขยนใบ OR ภายใน 24 ชวโมง การบรหารความเสยงระดบโรงพยาบาล 1. จดท าใบ OR ใหทกหนวยงานบนทกในกรณทมความเสยงเกดขน

2. ทมบรหารความเสยงน าใบ OR ทไดรบรายงานจากหนวยงานตางๆมาวเคราะห และจดเขาระบบตามประเภทของโปรแกรมความเสยง 7 ดาน เพอน าเสนอในทมน าของโรงพยาบาลและรายงานการบรหารความเสยงประจ าเดอน 3. ทมบรหารความเสยง น าความเสยงจากทไดรบรายงานมาจดล าดบความส าคญและน าเรองทส าคญเสนอตอทมน าเพอวเคราะหปญหาในประเดนตอไปน

สาเหต ปจจยรวมทท าใหเกดความเสยหาย ความรนแรงของเรองทเกดขน ประสทธภาพ ความเหมาะสมของกลยทธทใชปองกนและจดการกบเหตการณนน การปรบเปลยนกลยทธเพอใหไดผลดขนกวาเดม

4. ทมบรหารความเสยงน าผลทสรปแลว แจงใหหนวยงานทรบผดชอบทราบ โดยมหนงสอน าสงและก าหนดเวลาในการตดตามความกาวหนาทกครง

การจดการความเสยงระดบโรงพยาบาล

สรปทมน าทก 3 เดอน

ทนท GHI

ระบบการรายงานความเสยง

ผจดการความเสยง

รายงานทนท

ทมน าดานตางๆ

ทมน าดานตางๆ

ทมน าดานตางๆ

ทมน าดานตางๆ

ระดบ A-B

แกไขและสงรายงาน

ทบทวนภายใน 1 สปดาห

ระดบ C-Fแกไข RCA สง

รายงานการทบทวน

ภายใน 3 วน

ระดบ G-H-I

แกไข RCA สงรายงานการทบทวน

ภายใน 24 ชม.

วเคราะหความรนแรง สงกลบหนวยงาน

เมอเกดเหตการณไมพงประสงคผอ านวยการ โรงพยาบาล

รายงานอบตการณ ระดบความรนแรง ผลลพธ การจดการความเสยง

รปแบบเดม การจดการ รปแบบใหม

Sentinel Events (G,H,I)

รนแรงมาก -ลดผลกระทบทนท -รายงานทนท (ตาม Flow) -ตองปองกนการเกดซ า

แกไขและรายงานทนทภายใน 6 ชวโมง พรอมหา RCA สงรายงานการทบทวนภายใน 7 วน

Adverse Events (C-F)

รนแรงปานกลาง

-ตองปองกนการเกดซ า -รายงาน 3 วน หวหนางาน/หวหนาฝาย

C-D( แกไขและสงรายงานทกเดอน) E-F(แกไขสงรายงานการทบทวน+หา RCA กรณความเสยงซ า)

เหตการณไมรนแรง Near Miss (A-B)

ไมรนแรง -แกไข ปองกน -รายงาน 7 วน หวหนางาน

หนวยงานแกไขวางมาตรการปองกน ความเสยง

การรายงานความเสยงนอกเวลาราชการ เหตการณรนแรงสงสด (Sentinel event)

1. เจาหนาทรายงานหวหนาเวรทราบ 2. หวหนาเวรรายงานเวรตรวจการพยาบาลทราบ เพอพจารณาแกไขปญหาเบองตน 3. เวรตรวจการใหแจงประธานบรหารความเสยงทราบทนท หรอผอ านวยการการโรงพยาบาลทนท หรอภายใน 6 ชวโมง 4. หลงเหตการณสงบเขยนใบรายงาน OR ใหหวหนางาน/หวหนาหนวยงานทราบ และสงใหทมบรหารความเสยงภายใน 24 ชวโมง (กรณเปนวนหยด สงใบ OR ในวนราชการ)

ความเสยงในระดบรนแรงปานกลาง และรนแรงต า - ความเสยงในระดบรนแรงปานกลางและรนแรงต า ใหเขยนใบรายงาน OR รายงานแก

หวหนางาน/หนวยงานและสงใหทมบรหารความเสยง ผานคณะกรรมการบรหารความเสยงของฝาย/หนวยงานภายใน 3 วน

การประเมนความเสยงในดานอนๆ (Non-clinic) เมอคนหาความเสยงไดแลวน ามาประเมนน าหนกและจดอนดบความรนแรง โดยพจารณาจาก ความเสยงทมผลตอชวตผปวย ชอเสยงและทรพยสนของโรงพยาบาล โดยก าหนดใหมระดบความรนแรง ดงน

ความเสยงทตองรายงานผอ านวยการโรงพยาบาลทราบทนท 7 รายการ ดงน

ระดบความรนแรง 7 รายการ

เหตการณไมพงประสงคดานยาและดานคลนกทสงผลอนตรายถงชวต (ระดบ I) สงสด อคคภย/ภยธรรมชาต/วนาศภย

อบตเหตหม การจบตวประกนในโรงพยาบาล

ระดบความรนแรง 7 รายการ

การฆาตวตายในโรงพยาบาล การทอดทง/ลกพาตวทารก เหตการณทมความรนแรงสงอนๆทมผลตอชวต และชอเสยงของโรงพยาบาล

รวมถงมลคาความเสยหายของทรพยสนตงแต 10,001 บาทขนไป

โปรแกรมความเสยงของโรงพยาบาล มทงหมด 7 ดาน

RM

โปรแกรม 1 ความเสยงทาง ดานคลนก โปรแกรม 2

ความคลาดเคลอนทางยา

โปรแกรม 3 สงสงตรวจ เลอดและสวนประกอบของ

เลอด

โปรแกรม 5 ดานสงแวดลอมอาชวอนามยและความ

ปลอดภย,เครองมอ

ปลอดภย,เครองมอ

โปรแกรม 4 การปองกนและ

ควบคมการตดเชอใน โรงพยาบาล

โปรแกรม 8 ขอรองเรยน

โปรแกรม 7 ดานบคลากร

โปรแกรม 6 ดานสารสนเทศและ

เวชระเบยน

ค าจ ากดความ RM - ทมบรหารความเสยงโรงพยาบาล PCT - ความเสยงทางดานคลนก PTC - ความคลาดเคลอนทางยา Lab - สงสงตรวจ เลอดและสวนประกอบของเลอด IC - การปองกนและควบคมการตดเชอในโรงพยาบาล ENV - การบรหารสงแวดลอมและความปลอดภย IM - ระบบสารสนเทศโรงพยาบาล HRD - ดานบคลากร , ขอรองเรยน

การจดระดบ (Level) ของการเกดอบตการณทางคลนก

ระดบความรนแรงทางดานคลนก ความหมาย (หมายเหต ความคลาดเคลอน = อบตการณ) I เกดความคลาดเคลอนกบผปวย ซงอาจเปนเหตใหเสยชวต H เกดความคลาดเคลอนกบผปวย ท าใหตองท าการชวยชวต G เกดความคลาดเคลอนกบผปวย ท าใหเกดความพการถาวร F เกดความคลาดเคลอนกบผปวย ท าใหตองนอนหรออยโรงพยาบาลนานขน E เกดความคลาดเคลอนกบผปวย ท าใหตองไดรบการรกษา D เกดความคลาดเคลอนกบผปวยสงผลใหตองเฝาระวงวา จะไมเกดอนตรายกบ

ผปวย C เกดความคลาดเคลอนกบผปวย แตไมท าใหผปวยไดรบอนตราย B การเกดความคลาดเคลอนแตยงไมถงผปวย A เหตการณทมโอกาสกอใหเกดความคลาดเคลอน

การจดระดบ (Level) ของการเกดอบตการณทางคลนก

ระดบความรนแรงทางดานอน ๆ ความหมาย (หมายเหต ความคลาดเคลอน = อบตการณ) I 50,001 บาท ขนไป /ถกรองเรยนผานโทรทศนหนงสอพมพรายวน/

เปนคดความ ขนศาล H 15,001 – 50,000 บาท /ถกรองเรยนผานสอวทย สงพมพระดบทองถน G 5,001 – 15,000 บาท /ถกรองเรยนผานผบงคบบญชาระดบจงหวด F 1,001 – 5,000 บาท /ถกรองเรยนผานสอวทยในชมชน/ถกสอบสวนจากต ารวจ E 1 – 1,000 บาท /ถกแจงความกบต ารวจลงบนทก ประจ าวนเปนหลกฐาน แตไมถก

สอบถาม D เกดความคลาดเคลอนกบหนวยงาน/เจาหนาท/ชอเสยงทรพยสนรพ.สงผลใหตอง

เฝาระวงวาจะไมเสยกบหนวยงาน/เจาหนาท C เกดความคลาดเคลอนแตไมเกดความเสยหายตอชอเสยง รพ B การเกดความคลาดเคลอนแตถกตรวจพบกอน A เหตการณทมโอกาสกอใหเกดความคลาดเคลอน

การรายงานตามระดบความรนแรง - อบตการณระดบ A-F หรอระดบต าและระดบปานกลาง หนวยงานด าเนนการแกไข และสงรายงานแกทมบรหารความเสยงภายใน 7 วน - อบตการณระดบ G H I หรอระดบรนแรง รายงานใหประธานความเสยง หรอผอ านวยการโรงพยาบาลทราบภายใน 6 ชวโมง และสงรายงานแกทมบรหารความเสยงภายใน 24 ชวโมง - อบตการณระดบ I หรอระดบสงสด Sentinel รายงานใหประธานความเสยง หรอผอ านวยการโรงพยาบาลทราบทนท และสงรายงานแกทมบรหารความเสยงภายใน 24 ชวโมง (อบตการณระดบ E-I ตองมการทบทวนหรอท า RCA และสงเอกสารการทบทวนหรอ RCA ภายใน 7 วน)

Flow การรายงานความเสยงในกรณเกดเหตการณรนแรงระดบสง (Sentinel event)

Flow การรายงานความเสยงในกรณเกดเหตการณรนแรงระดบต า / ปานกลาง

แนวทางปฏบตเมอเกดเหตการณ/ความเสยงในหนวยงาน

เมอเกดเหตการณรนแรงระดบสง

แจงหวหนาฝาย/หวหนางานทนทเพอแกไขปญหาเบองตน แจงประธานบรหารความเสยงหรอ (ผอ.) ภายใน 6 ชวโมง

เขยนใบ HOR ใหหวหนาฝายรบทราบภายใน 24 ชวโมง

สงใหทมบรหารความเสยงของโรงพยาบาลและเลขา RM ภายใน 24 ชวโมง

แนวทางปฏบตเมอเกดเหตการณ / ความเสยงในหนวยงาน

เมอเกดเหตการณรนแรงระดบต า / ปานกลาง

ผพบเหตการณแกไขปญหาเบองตนหากไมสามารถแกไขปญหาได แจงหวหนาฝาย / หวหนางาน เพอแกไขปญหาเบองตน

เขยนใบ OR ใหหวหนาฝายรบทราบภายใน 30 วน

สงใหทมบรหารความเสยงของโรงพยาบาลและเลขา RM ภายใน 30 วน

Flow แผนผงทางเดนของเอกสารงาน RM เรองการสงรายงานความเสยง และการสงใบตอบกลบ Flow การสงใบตอบกลบ

ผพบเหตการณ เขยนใบ OR

สงใบ HOR ใหคณะกรรมการ RM ของกลมงานพรอมใหหวหนากลมงาน เซนรบทราบเหตการณในใบ OR หรอเขยนใน

ระบบ Intranet

สงเลขางาน RM ลงทะเบยน สงส าเนาใบ OR พรอมแนบใบตอบกลบใหคณะกรรมการ RM ของฝายทท าใหเกดเหตการณ /

ความเสยง

หวหนางานกลมงานเซนรบทราบใบในเอกสารการตอบรบ พรอมสงใบเอกสารการตอบกลบใหทธรการRM

ระดบรนแรงสงสด / รนแรงสง ใหสงใหสงใบตอบกลบพรอมท า RCA สงภายใน 7 วน

ระดบรนแรงปานกลาง และระดบต า ใหสงใบตอบกลบ ภายใน 30 วน

(กรณเปนวนหยด ใหสงใบตอบกลบคนมาทธรการ RM ในวนราชการ ทศนยประสานงานคณภาพ

ขนตอนการด าเนนการรบเรองรองเรยน/รองทกข โรงพยาบาลวารนช าราบ

+-

ประสานทมเจรจาไกลเกลยเบองตน ตามล าดบ* IPD -> คณวรรณภา คงแตง (081-8786721) OPD/บคคล/โทรศพท* -> คณสพนดา อพนทา

ผรบทราบขอรองเรยน/รองทกขทหนวยบรการตางๆภายใน รพ. เชน OPD , ER , ward ฯ ภายนอก

รพ. เชน รพ.สต., ทมชมชน

แจงผประสานงานกรณ ม.41 คณ จฑามาศ ค าวงษ (084-4118942)

ประสานนกสงคมเคราะห

(คณปรนธร บญเนตร ) หรอขอแบบฟอรมและเขยนค ารอง ม.41

ไกลเกลยได

ลงทะเบยน บนทกขอมลท ศนยรบขอรองเรยน/รองทกข

ปญหาชดเจน/ขอมลครบถวน/ไกลเกลยได

ด าเนนการยนค ารอง ม.41

ชองทาง -บคคล

-โทรศพท

-จดหมาย

-หนงสอราชการ -อน ๆ

รองเรยน/รองทกข

แจงหวหนางาน /หวหนาหนวย

1.รายงานประธาน/ทมบรหารความเสยง 2.เจรจา พดคยกบผรองเรยน / รองทกข

(เพอรบทราบขอมลและรายละเอยดเพมเตม)

ประสานทมไกลเกลย รพ. หรอ ผไดรบมอบหมาย

ตามล าดบ

ประสาน สสจ. สงเรองด าเนนการตอ สงส

ตดตามการด าเนนการจนเสรจสนการพจารณา

1.รายงานประธานทมบรหารความเสยง 2.ประสานทมชมชน น าโดย นพ.สธ สดด, นพ.อนชต หรญกตต

จบกรณ

เจรจา พดคยกบผรองเรยน/รองทกข

นดเจรจาใน รพ. โดยทมไกลเกลย

ใช ไมใช ไมใช

จบกรณ

ใช

นอก รพ. ใน รพ.

บนทก จดเกบขอมล

บนทก จดเกบขอมล

*ล าดบการรบเรองรองเรยน/รองทกข

IPD 1. คณวรรณภา คงแตง (081-8786721)

2.คณภสสรา ตลบทอง

OPD/บคคล/โทรศพท 1.คณสพนดา อพนทา, 2.คณปรญญาพรรณ ศาสตรศลป, 3.คณนนทนภส อารมภวโรจน

(สงหาคม 2558)