Rinologie curs 1 1. Noiuni generale de anatomie clinic i fiziologie rino-sinusal. Sindromul senzorial : tulburari de ordin cantitativ i calitativ. Sindromul fonator : rinolalia deschis. Sindromul hemoragic. - 2 ore.

Rinologie curs 1

Noiuni generale de anatomie clinic i fiziologie rino-sinusal.Sindromul senzorial : tulburari de ordin cantitativ i calitativ. Sindromul fonator : rinolalia deschis,inchisa Sindromul hemoragic.

. Noiuni generale de anatomie clinic i fiziologie rino-sinusalI. Anatomia nasuluiNasul are o forma piramidal. Structura piramidei nazale este format dintr-un schelet osteo-cartilaginos, acoperit de muchi i piele.

I.1. Structura osoas

Structura osoas ocup 1/3 superioar a piramidei nazale n timp ce structura cartilaginoas ocup cele 2/3 inferioare ale piramidei nazale.Partea osoas este reprezentat de cele dou oase proprii nazale, unite pe linia median (Figurile 1, 2 i 3). Superior oasele proprii nazale se articuleaz cu procesul nazal al osului frontal, iar lateral se articuleaz cu apofizele ascendente ale maxilarului superior. .

Structura cartilaginoasEste format din, cartilajele triunghiulare, cartilajele alare i cartilajul septal (Figura 1).Cartilajele triunghiulare, fac legtura superior cu oasele proprii nazale iar inferior se continu cu partea superioar a cartilajelor alare, care realizeaz conturul aripilor nazale.Cartilajul septal (septul nazal), prezint o margine antero-superioar (dorsul nazal), care se ntinde de la nivelul oaselor proprii nazale pan la vrful nasului.

Anatomia nasuluiI.3. Musculatura nazal

Acoper structura osteo-cartilaginoas . Muchii nazali sunt : transversul, ridictorul buzei superioare, muchiul dilatator anterior i posterior al narilor i muchiul depresor septal.

I.4. Pielea Acoper structura piramidal i conine numeroase glande sebacee.

I.5. Structura intern a nasuluiNasul este divizat de ctre septul nazal n dou caviti numite fose nazale. Fiecare fos nazal comunic cu exteriorul prin intermediul celor dou nri iar posterior cu nazo-faringele prin intermediul celor dou coane.

Fosele nazale prezint anterior o zon numit vestibul nazal. Vestibulul nazal, este poriunea acoperit de piele (zona de intrare n fosa nazal), care conine glande sebacee i foliculi piloi numii vibrize. Pielea vestibulului nazal se continu apoi cu mucoasa nazal (mucoasa pituitar), care tapeteaz ntreaga suprafa a foselor nazale.Fosele nazale prezint fiecare, un perete median, unul lateral, un perete superior i unul inferior.

Peretele lateral (lama cornetelor) (Figura 3) are n componen trei structuri osoase numite cornete (inferior, mijlociu i superior).Fiecare cornet delimiteaz inferior i lateral un spaiu numit meat (inferior, mijlociu, superior).n fiecare meat se deschid urmtoarele elemente anatomice :n meatul inferior, canalul lacrimo-nazal;n meatul mijlociu, orificiile de drenaj ale sinusurilor anterioare ale feei (maxilar, etmoid anterior i frontal);n meatul superior, orificiile de drenaj ale sinusurilor posterioare ale feei (etmoidul posterior i sinusurile sfenoidale).

Peretele median (septul nazal) are structur osteo-cartilaginoas. Acesta are o poriune anterioar cartilaginoas (septul cartilaginos) i o poriune posterioar osoas, (septul osos) format din osul vomer i lama perpendicular a etmoidului care se termin n endocraniu cu crista galli.

Peretele superior sau plafonul foselor nazale , este format anterior de oasele proprii nazale i spina nazal a osului frontal, n partea mijlocie prezint faa inferioar a lamei ciuruite a etmoidului (prin orificiile creia ptrund n cavitatea nazal filetele nervilor olfactivi, care formeaz n partea superioar a septului, pata olfactiv), iar partea posterioar este format din faa anterioar i inferioar a corpului osului sfenoid.Peretele inferior al foselor nazale sau planeul, constitue peretele despritor dintre fosa nazal i cavitatea bucal, avnd n structur, apofiza palatin a osului maxilar superior i lama orizontal a osului palatin.

I.6. Vascularizatia foselor nazale Sistemul arterial este reprezentat de arterele carotide, extern i intern.Sistemul arterial carotidian extern, este reprezentat de arterea sfeno-palatin, ramur terminal a arterei maxilare interne.Sistemul arterial carotidian intern este reprezentat de arterele etmoidale anterioare i posterioare, care sunt ramuri ale arterei oftalmice.

Partea extern a nasului este irigat de artera facial.Intern, pereii laterali ai foselor i septul nazal, primesc vascularizaia din artera sfenopalatin, postero-inferior i arterele etmoidale anterioare i posterioare, n partea superioar.La nivelul zonei antero-inferioare a septului cele trei artere se termin ntr-o zon care poart numele de pata vascular Kisselbach, punct de plecare al hemoragiilor nazale (epistaxis), mai ales la copii i adulii tineri.Sistemul venos al foselor nazale este organizat n trei grupe, unul anterior ce se colecteaz n zona facial, unul posterior care ajunge n plexul venos maxilar intern i un grup superior ce se adun n vena oftalmic, o parte din acesta deschizndu-se n sinusul longitudinal superior. De aceea infeciile situate n regiunea piramidei nazale (foliculita vestibular, furunculul vestibulului nazal sau al lobulului nazal), pot da complicaii grave care pun viaa n pericol, datorit riscului de propagare a infeciei n circulaia venoas a sinusurilor intracraniene i la meninge. Tot ca urmare a faptului c circulaia nazal venoas comunic cu cea intracranian, explic i efectul benefic al epistaxisului la hipertensivi, care evit accidentul vascular cerebral.

n anumite zone ale mucoasei pituitare i anume la nivelul cornetelor inferior i mijlociu, precum i la nivelul septului, se gsesc plexuri venoase cu caracter erectil, care fiind situate n zonele unde aerul inspirat vine mai mult n contact cu mucoasa nazal, au rolul s nclzeasc aerul rece care ajunge n cile aeriene inferioare , la o temperatura potrivit, evitndu-se riscul infecilor de alt natur I.7. Sistemul limfatic al foselor nazaleReeaua de origineLimfaticele formeaz o reea ntins pe toat suprafaa pituitarei, cu predilecie n poriunea posterioar i mai ales la nivelul cozilor cornetelor inferioare. Comunicarea reelelor limfatice de la nivelul foselor nazale se face n poriunea posterioar a septului.Limfaticele aferente urmez o cale dubl de colectare, una anterioar prin care limfaticele anterioare se dirijeaz spre limfonodulii submaxilari i alta posterioar care se dirijeaz spre trompa lui Eustache.

De la acest nivel se mpart n trei grupe :superior cu originea n cornetul superior i care dreneaz n limfonodulii retrofaringieni ;mijlociu cu originea la nivelul cornetelor mijlociu, inferior, meat inferior i partea extern a planeului i care dreneaz ntr-un limfonodul din apropierea osului hioid ;inferior colecteaz limfaticele septului nasal i ale planeului i care dreneaz n limfonodulii de la nivelul bifurcaiei carotidei primitive.I.8. Inervaia foselor nazale Inervaia foselor nazale este asigurat de :nervul trigemen prin cele cinci ramuri (nazal intern, sfeno-palatin extern, sfeno-palatin intern, nervul nazal posterior );reeaua simpatic i parasimpatic ;nervul olfactiv care asigur inervaia senzorial. Filetele olfactive, plecnd din bulbul olfactiv aezat pe lama ciuruit a etmoidului, traverseaz orificiile lamei ciuruite nvelite de prelungiri ale durei mater i ajung n partea superioar a foselor nazale unde se mpart n dou grupuri, unul extern care se etaleaz pe cornetul superior i altul intern care se termin n partea superioar a mucoasei septale, formnd pata olfactiv

II Fiziologia nasului

Funciile nasului se clasific astfel ;II.1. Funcia respiratore Nasul reprezint o cale natural pentru respiraie i n acelai timp permite i efectuarea deglutiiei simultan.Funcia respiratorie este strns legat de celelalte funcii ale mucoasei nazale ( funcia de secreie i funcia ciliar ). Structura anatomic a foselor nazale ofer un traiect sinuos pentru curentul aerian care are drept consecin o ncetinire a acestuia i realizarea unui debit aerian constant.Etajul mijlociu al foselor nazale constitue zona ventilatorie principal.Etajul inferior are un rol minor. Curentul inspirator nu patrunde n meaturi, acestea fiind n acest fel protejate de elementele poluante, curentul expirator fiind de tip turbionar, este cel care ptrunde n meaturi. Zona olfactiv primete mai mult aer expirat dect inspirat, realiznd legtura ntre funcia de olfacie i cea gustativ cu implicaie i asupra secreiei salivare i gastrice.

II.2. Funcia de secreie

- Este asigurat de mucusul secretat de glandele mucoasei pituitare. Mucusul are ca rol :umidifierea aerului inspirat ;protecia mucoasei pituitare i a arborelui respirator prin fixarea particulelor solide din aerul inspirat ;drenaj al impuritilor ;bactericid i bacteriostatic, prin gamaglobulinele existente n secreii i lizozimul secretat ( enzim bacterian ) ;rol n activitatea olfactiv, prin retenia particulelor odorivectoare ;rol n fonaie prin umidifierea aerului, protejnd laringele de uscciune ;rol n deglutiie, prin drenajul secreiilor de mucus spre faringe ceea ce contribuie la umectarea acestuia.

II.3. Funcia de nclzire a aerului

Este asigurat prin intervenia a doi factori i anume anfractuozitatea pereilor externi ai foselor nazale care mresc suprafaa de contact dintre mucoas i aerul inspirat i existena plexurilor vasculare de la nivelul mucoasei nazale care permit un aflux mare de snge , nclzind aerul inspirat. II.4. Funcia de purificare este asigurata de :retenia de ctre firele de pr ( vibrize ) a particulelor mari din aerul inspirat ;lizozim i gamaglobuline prin aciunea bactericid i bacteriostatic a acestora

II.5. Funca ciliar

Este asigurat de existena cililor vibratili care cptuesc pereii foselor nazale. Micarea ciliar este optim n condiii de umiditate i temperatur normal.Uscciunea mucoasei nazale crete vscozitatea mucusului i mpiedic activitatea ciliar normal. Temperatura optim pentru activitatea ciliar este cuprins ntre 18-36. Sub 18 micarea ciliar diminueaz i nceteaz complet la minus 12. n condiii de frig micarea ciliar este reversibil dac nu scade sub 0 .

II.6. Funcia fonatorie Att nasul ct i sinusurile constitue caviti de rezonan ale vocii.Sunetul glotic sufer modificari parcurgnd fosele nazale. Cercetri recente afirm c modificrile fonatorii au la baz i perturbri produse pe cale neuro-hormonal. Obstrucia nazal determin apariia modificrilor vocale sub forma rinolaliei nchise, din contra, comunicrile largi ale cavitilor nazale de exemplu despictura palatin sau paralizia de vl palatin determin apariia rinolaliei deschise.

II.7. Funcia imunologic

Fiind expus n permanen ocului antigenelor, mucoasa pituitar produce i fixeaz n interiorul ei anticorpi, ndeplinind un rol immunologic important.II.8. Funcia senzitiv Intervenia factorilor exogeni (tactili, termici, chimici, electrici) sau endogeni (toxici i mecanici prin mecanism de compresie inflamatorie, neoplazic sau corpi strini), determin excitaii locale ale terminaiilor nervoase trigeminale, bogat reprezentate la nivelul foselor nazale i manifestate prin senzaii durerose.Mucoasa pituitar este extrem de sensibil la orice factor iritant. Dac factorul iritant acioneaz prelungit la nivelul foselor nazale, senzaia de durere local este nsoit de senzaii dureroase i n teritoriile vecine nasului.

II.9. Reflexe nazale cu rspuns al aparatului respirator

Aceste reflexe au un rol de protecie a aparatului respirator:reflexul de strnut, apare prin iritarea mucoasei i este nsoit de lcrimare i hipersecreie nazal ; reflexul de tuse, este declanat tot de iritarea mucoasei ( ex : introducerea unui port-vat n fosa nazal ) ;reflexul nazo-laringian, produs prin iritaie chimic (diverse soluii introduse n fosele nazale ) declaneaz o ngustare sau chiar spasm glotic pentru perioade scurte de timp.

II.10. Reflexe nazale cu influen asupra restului organismului

Corelaia nazo-toracic exist o strns corelaie ntre mucoasa pituitar i musculatura cutiei toracice, ceea ce poate declana un reflex de aprare bronho-constrictiv, prin intermediul reelei trigemino-simpatice bogat reprezentate la nivelul pituitarei.Corelaia nazo-genital exist o asemnare de structura ntre mucoasa pituitar i cea a uretrei i penisului. Experimental, cocainizare zonelor genitale ale mucoasei nazale ( cap cornet inferior, coada cornetului mijlociu ), a avut ca efect dispariia dismenoreelor i a durerilor menstruale.

Corelaia nazo-cardiac excitaia pituitarei poate determina rrirea ritmului cardiac, iar o lips de excitaie a mucoasei pitiutare ( dup administrarea de cocain ), duce la o accelerare a frecvenei cardiace.

II.11. Funcia olfactiv

Stimulul adecvat pentru receptorii olfactivi este cel chimic Pentru a excita filetele olfactive particulele odorivectoare trebuie s ajung n zona olfactiv, (pata olfactiv), fapt realizat prin difuziunea aerului inspirat. Aerul inspirat ce conine particule odorivectoare nu impresioneaz dect foarte puin zona olfactiv, ns n timpul expirului substanele eliberate din alimente n timpul masticaiei intr n fosele nazale prin coane i de aici ajung n zona olfactiv. Exist o strns corelaie ntre miros i gust, corelaia cu aparatul digestiv se traduce prin mrirea reflex a secreiei salivare i gastrice sau declanarea reflexului de vom la excitaiile olfactive neplcute.

III. Fiziopatologia rinologic

III.1. Sindromul de obstrucie nazalCauzele sindromului obstructiv nazalPrezena unor obstacole nazale determin modificarea curenilor respiratori care din punct de vedere clinic se pot manifesta sub forma de :jen respiratorie nazal ;respiraie predominant bucal ;tulburri olfactive ;rinolalie nchis ;tulburri gustative ;tulburri auditive, prin obstrucia orificiului faringian al trompei Eustache.Factorul obstructiv nazal determin i o aerisire i un drenaj deficitar al cavitilor sinusale prin transformarea acestora n spaii inchise cu apariia rinosinuzitelor acute sau reacutizarea celor cronice.

Cauzele sindromului de obstrucie nazal la copilObstacole anterioare si posterioareDeviaii anterioare ale septului nasal;Atrezia nrilor;Insuficiena cartilajelor alare;Malformaii obstructive;Sechele post-traumatice.Corpi straini ;Imperforatia coanalaVegetatiile adenoideFibrom naza-faringianInsuficiena respiratorie nazal funcional:lipsa de reeducare respiratorie post adenoidectomie;tulburri neuropsihice.

Cauzele sindromului de obstrucie nazal la adult

rinitele acute;rinitele catarale cronice i hipertrofice;rinitele alergice;rinita vasomotorie;polipoza nazal;rinitele cronice specifice tbc, lues, sclerom;tumori benigne sau maligne. deviaia de sept , concha bulosasechele ale traumatismelor piramidei sau foselor nazale.Sechele post- combustieCorpi starini.

Hipertrofie cornete inf si dev sept

Concha bulosa

Deviatie sept

III.2. Sindromul secretor

Secreia nazal, indiferent de natura ei este numit rinoree. n funcie de cauza care o produce, rinoreea poate fi:seroas rinitele acute sau alergice;mucoas rinitele acute banale, rinitele cronice;muco-purulent sau net purulent rinite i rinosinuzitele cronice;rinoreea purulent fetid, ca form aparte este observat n sinuzitele de origine dentar, sifilis, ozen, corpi strini neglijai ai foselor nazale, tumori maligne ulcerate;sanghinolent tumori, traumatisme;rinoreea cerebro-spinal (rinolicvoree), manifestat prin scurgerea de lichid cefalo-rahidian la nivelul foselor nazale i care poate fi post-tramatic, ca urmare a traumatismelor lamei ciuruite a etmoidului, sau spontan (malformaii ale lamei ciuruite etmoidale asociat cu sindromul de hipertensiune intracranian).

III.3. Sindromul senzitiv

III.3.1. Durerea n afeciunile rinosinuzale durerea se proiecteaz sau poate fi provocat prin palpare n zona superficial corespunztoare sinusurilor respective, afirmaie valabil pentru sinusurile anterioare ale feei (maxilare, etmoidale anterioare, frontale vezi capitolul SINUZITE), pentru sinusurile posterioare (etmoidale posterioare i sfenoidale), proiecia durerii se face la baza craniului, vertex, retro-orbitar sau occipital. Durerea se poate manifesta sub form de :hemicranie; cefalee difuz sau poate fi localizat n aa zisele zone int (trigger zone) specifice nevralgiei de trigemen;Durerea se poate nsoi de rinoree, lcrimare sau congestie conjunctival.

III.3.2. HiperesteziaApare ca urmare a reaciei exagerate a pituitarei la diveri factori excitani , avnd ca suport inflamaiile, tulburrile neuro-vegetative sau endocrine.III.3.3. HipoesteziaEste caracteristic rinitelor atrofice i ozenei.III.3.4. AnesteziaSe caracterizeaz prin pierderea sensibilitii tactile, termice, sau dureroase i a reflexului de strnut i apare n nevrite, meningo-encefalite, leziuni ale centrului trigeminal.

III.4. Sindromul senzorial

Tulburrile de olfacie numite i disosmii, sunt fie de origine congenital, fie ctigate, avnd suport anatomic, neurologic, traumatic sau toxiinfecios. Disosmiile pot fi cantitative (hipoosmie, anosmie i hiperosmie) sau calitative (parosmia i cacosmia). Anosmia - pierderea total a mirosului, poate fi congenital sau poate apare n rinite atrofice, leziuni traumatice ale nervului olfactiv, tumori, meningite.Hiposmia - pierderea parial a mirosului poate apare datorit unor factori obstructivi nazali, cum sunt, polipoza nazal, deviaia de sept, rinitele hipertrofice, rinitele vasomotorii sau terenul alergic.Hiperosmia - se manifest ca o exagerare a intensitii senzaiei olfactive. Poate fi de natur toxic sau infecioas sau poate apare n cazul tumorilor centrilor olfactivi. Poate fi i fiziologic (gusttorii de vinuri).parosmia const n perceperea eronat a unui miros real sau inexistent i are drept cauz, tumorile intracraniene, epilepsia, menopauza, isteria.

Cacosmia - perceperea unui miros neplcut fr existena unei substane odorizante exterioare. Cacosmia poate fi:subiectiv i apare n nevrite infecioase, traumatisme craniene, tumori cerebrale; obiectiv, de cauz nazo-sinusal (ozena, corpi strini ignorai ai foselor nazale, sifilis nasal), faringian (amigdalitele cazeoase, cariile dentare), auricular (supuraiile otice cu drenaj faringian prin trompa lui Eustachio).

III.5. Sindromul vascular

III.5.1. Epistaxisul

Scurgerea de snge din nas - rinoragia sau epistaxisul - constituie o urgen n oto-rino-laringologie. Cel mai adesea afeciunea este uor de stpnit ns, uneori, ea poate constitui o urgen, pentru rezolvarea creia se impune instituirea unui tratament medico-chirurgical.Pe aceste considerente se descriu trei forme:uoar sau benign, cu rinoragie n cantitate mic, care se poate opri spontan ;mijlocie, fie continu, fie interminent, sau o rinoragie mai puin abundent, dar prelungit n timp. Aceasta form poate pune n pericol viaa bolnavului i necesit intervenia de urgen ;malign sau sever, cu un epistaxis impresionant, uneori cataclismic, care poate provoca exitus n cteva minute, sau complicaii, prin spolierea de snge a organismului.

n funcie de localizare, epistaxisul poate fi:anterior (originea sngerrii este la nivelul petei vasculare Kisselbach;posterior (cu originea la nivelul arterei sfeno-palatine) ;difuz (leucemie, trombopenii). EtiologieEtiologia este divers. Cauzele pot fi locale sau generale

III.5.2. Epistaxisul de cauz locallnflamaii generale, care pot fi:acute: n decursul unei boli infecioase (gripa, scarlatina, febra tifoid etc.)cronice: rinita cronic, ulcerul lui Hajeck, rinita uscat ;inflamaiile locale, care sunt provocate de corpi strini ai foselor nazale (rinolii) ,etc.tumori benigne : granulom, polip sngernd, fibromul nazo-faringian, angio-fibromul, papilomul, etc.tumori maligne, carcinoame, granulomul malign, boala Wegener, etc.Acte reflexe nazale (strnutul), traumatismele accidentale (suflatul nasului, gratajul nazal, instilaii de soluii caustice sau inhalaii de pulberi, fracturi nazale, baro-traumatismele, etc).

III.5.3. Epistaxisul de cauz general Cauze hemopatice prin perturbarea hemostazei maladia Rendu-Osler (vasculita necrozant), maladia Willebrandt, trombopenii, hemofilia (deficit de factor VIII sau IX) ; ciroza hepatic, tratamentul cu anticoagulante ;Cauze endocrine epistaxisul tinerilor n perioada pubertii sau cel aprut n perioada ciclului menstrual ;Cauze cardio-vasculare H.T.A. ; Cauze nedeterminate - de multe ori cauza nu poate fi pus n eviden, iar la cei n vrst care nu au hipertensiune arterial se pare c ateromatoza joac un rol important.

EPISTAXIS -Tratament

Terapeutica epistaxisului vizeaz trei obiective importante: oprirea hemoragiei ;remontarea strii psihice a bolnavului ;terapia cauzei pentru a nltura recidivele.HemostazaHemostaza se prezint sub trei aspecte: local, regional i general;

Hemostaza local

Poate fi realizat pn la momentul internrii, prin Compresiunea digital - se apas pe aripa nazal uni sau bilateral, cteva minute i dac sediul rinoragiei este la nivelul petei vasculare Kisselbach, sngerarea poate fi uneori oprit ; introducerea n vestibulul nazal a unui mic tampon de vat mbibat cu o soluie vasoconstrictoare, gelaspon, ap oxigenat, trombin uscat steril, pulbere de fibrin care va acoperi pata vascular Kisselbach.

n serviciile de specialitate n cazul unui epistaxis benign sau mijlociu, primul gest de oprire al hemoragiei const n evacuarea cheagurilor de snge din fosele nazale prin suflarea nasului sau aspiraie . decongestionarea mucoasei nazale i anestezierea ei cu ajutorul soluiilor de Xilin, Lidocain sau a preparatelor tipizate, Rinofug, spray Olynth etc. Aceaste soluii, prin vasoconstricia provocat, pot opri sau diminua rinoragia ;injeciile subpericondro-mucoase cu soluie de Xilin 1% la care se adaug cteva picturi de Adrenalin vor aciona prin dublu mecanism, de distensie a esutului i aciunea vasoconstrictoare n oprirea hemoragiei:cauterizarea petei vasculare Kisselbach, cu perla de nitrat de argint sau electrocauterizarea. compresiunea la nivelul foselor i a cavumului utiliznd sonda cu dublul balona de tip Foley, Barton, etc.

n caz de eec se apeleaz la:Tamponamentul nazal anteriorTamponamentul anterior se menine 24- 48 ore, perioad n care se vor administra antibiotice pentru evitarea complicaiilor i medicaie hemostatic.Tamponamentul posteriorAcesta se efectueaz n cazul n care rinoragia are ca origine artera sfeno-palatin, zona coanelor sau a cavumului. Detamponarea se va face dup 4872 ore. n acest timp bolnavul va fi internat i inut sub protecie de antibiotice, antiinflamatorii, sedative, pentru a evita complicaiile. Hemostaza regional se realizeaz la distan de zona hemoragic. Metodele chirurgicale care se practic sunt:infiltraii ale canalului palatin posterior ;ligatura arterei carotide externe ;ligatura arterei maxilare interne ;ligatura arterelor etmoidale anterioare i posterioare.Hemostaza general, are ca scop remontarea strii generale a bolnavului n urma spolierii sanguine i presupune transfuzii cu snge izo-grup, izo-rh, corticoterapie intravenoas, calciu, vitaminoterapie (C, K), medicaie hemostatic (Adrenostazin, Venostat).

TAMPONAMENT ANTERIOR

TAMPONAMENT POSTERIOR

EMBOLIZARE

VA MULTUMESC