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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN EN PUERICULTURA Y PEDIATRÍA
UNIDAD DOCENTE: SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO
DESHIDROGENASA LÁCTICA COMO MARCADOR DIAGNÓSTICO DE MENINGITIS
BACTERIANA NEONATAL Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados
de la Facultad de Medicina de La Universidad del Zulia para optar al Titulo de Especialista en Puericultura y Pediatría
AUTORA: PATRICIA ANDREÍNA CHACÍN NUÑEZ MÉDICA CIRUJANA TUTORA: GUADALUPE URDANETA DE BARBOZA ESPECIALISTA EN PUERICULTURA Y PEDIATRÍA DOCTORA EN CIENCIAS MÉDICAS
MARACAIBO, DICIEMBRE DE 2010
DESHIDROGENASA LÁCTICA COMO MARCADOR DIAGNÓSTICO DE MENINGITIS BACTERIANA NEONATAL
AUTORA: _______________________ PATRICIA ANDREÍNA CHACÍN NUÑEZ MÉDICA CIRUJANO C.I.: V – 12.867.869 Dirección: Sector Lomas del Valle, calle 63-A, Villas Doña Rosa. Teléfono: 0414 - 1693732 Correo Electrónico: [email protected] TUTORA: _____________________ GUADALUPE DE BARBOZA C.I.: V – 2.883.036 MÉDICO ESPECIALISTA EN PUERICULTURA Y PEDIATRÍA DOCTORA EN CIENCIAS MÉDICAS PROFESOR EMERITUS DE LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA
Dedicatoria A Dios, por ser la luz que me guía en el camino A mi familia, por su permanente apoyo para mi desarrollo profesional, siempre acompañado de palabras de estímulo y profunda comprensión. A todos los pacientes, que en medio de su enfermedad nos dan la oportunidad de aprender de la grandeza de su inocencia.
La Autora
Agradecimiento
A la Doctora Guadalupe de Barboza, su orientación y colaboración me permitió finalizar este estudio. A todas aquellas personas que de una u otra forma han contribuido en mi formación profesional. A mis compañeros de estudio por concluir esta etapa juntos.
La Autora
Chacín Nuñez, Patricia Andreína. Deshidrogenasa láctica como marcador diagnóstico de meningitis bacteriana neonatal. Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia para optar al Titulo de Especialista en Puericultura y Pediatría. Maracaibo, Venezuela. 2010. P. 31.
RESUMEN El objetivo de este trabajo consistió en determinar la sensibilidad de la deshidrogenasa láctica como marcador diagnóstico de meningitis bacteriana neonatal, atendidos en el Servicio de Emergencia Pediátrica del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo, durante el periodo de enero a octubre de 2009. Estudio no experimental, prospectivo, descriptivo y transversal. Fueron seleccionados 40 neonatos, de ambos géneros, 23 con diagnostico de meningitis (Grupo A) y 17 sin meningitis (Grupo B). A cada niño seleccionado se le realizó punción lumbar para la toma de muestra de líquido cefalorraquídeo, el cual fue enviado al laboratorio para la realización de citoquímica y determinación de deshidrogenasa láctica mediante inmunoanálisis. El diagnóstico de meningitis fue establecido según las características citoquímica del líquido cefalorraquídeo, donde se observó hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia, con presencia en un número importante de casos de glóbulos blancos donde predominaron los segmentados. La deshidrogenasa láctica se encontró elevada en todos los casos, y se determinó la sensibilidad y especificidad la cual fue de 82% y 88% respectivamente, obteniendo un valor predictivo positivo de 90% y valor predictivo negativo de 78%. Se puede establecer esta como parámetro diagnóstico complementario en recién nacidos con sospecha de meningitis. Deben realizarse otros estudios donde se comparen los niveles de deshidrogenasa láctica en líquido cefalorraquídeo de pacientes con meningitis y neonatos sin meningitis, para establecer la importancia de esta enzima en el diagnóstico de meningitis bacteriana. Palabras clave: Meningitis neonatal, deshidrogenasa láctica, marcador diagnóstico. Correo Electrónico: [email protected]
Chacín Nuñez, Patricia Andreína. Lactate dehydrogenase as diagnosis marker of bacterial neonatal meningitis. Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia para optar al Titulo de Especialista en Puericultura y Pediatría. Maracaibo, Venezuela. 2010. P. 31.
ABSTRACT The objective of this work was to determine the sensitivity of the lactate dehydrogenase as diagnosis marker of bacterial neonatal meningitis, attend in the service of emergency pediatric of the Servicio Autónomo Hospital Universitario of Maracaibo, during the period from January to October 2009. Not experimental, prospective, descriptive cross-sectional study. They were selected 40 neonates, both genders, presented diagnosis of meningitis. Each selected child was made lumbar puncture to the sampling of cerebrospinal fluid, which was sent to the laboratory of citoquímica and identification of lactate dehydrogenase by immunoassay. The diagnosis of meningitis was established according to the characteristic citoquímica and cellular CSF, noted hipogluorraquia and hiperproteinorraquia, with presence in a number of cases of WBCs predominated where the segmented. The LDH found high in all cases and determined the sensitivity and specificity which was 82% and 88% respectively, obtaining a predictive value positive 90% and negative predictive value of 78%. You can set this as a complementary diagnostic parameter in newborn infants with suspected meningitis. Other studies comparing levels of LDH in CSF patients with meningitis and neonates without meningitis, to establish the importance of this enzyme in the diagnosis of bacterial meningitis should be performed. Keywords: neonatal meningitis, LDH, diagnostic marker. E – mail: [email protected]
ÍNDICE DE CONTENIDO VEREDICTO
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
ÍNDICE
INDICE DE ILUSTRACIONES
RESUMEN
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN……………............................................................................ 10
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN………………………………………….. 14
MATERIALES Y MÉTODOS…………………..………………………….………. 15
RESULTADOS………………………………..………………………………....... 18
DISCUSION………………………………………………………………………… 25
CONCLUSIONES Y REOMENDACIONES……………………………..…….... 28
BIBLIOGRÁFIA……………………………………….......................................... 29
ANEXO………………………………………………………………………………. 30
ÍNDICE DE ILUSTRACIONES
GRÁFICOS Gráfico 1. Distribución según el sexo………………………………………. 19 Gráfico 2. Antecedentes infecciosos maternos……………………………. 19 TABLAS Tabla 1. Población de estudio……………………………………………... 18 Tabla 2. Distribución según días de vida…………………………………. 18 Tabla 3. Características del líquido cefalorraquídeo. Aspecto……….... 20 Tabla 4. Características del líquido cefalorraquídeo. Glucorraquia....... 21 Tabla 5. Características del líquido cefalorraquídeo. Proteinorraquia… 21 Tabla 6. Características del líquido cefalorraquídeo. Glóbulos
blancos…………………………………………………………...... 22 Tabla 7. Características del líquido cefalorraquídeo. Segmentados….. 22 Tabla 8. Características del líquido cefalorraquídeo. Relación
glucorraquia/glicemia (Indice de Fisher)……………..……….... 23 Tabla 9. Características del líquido cefalorraquídeo. Valores de
deshidrogenasa láctica………………………………...……….... 23 Tabla 10. Relación entre las características del líquido cefalorraquídeo
y las concentraciones de deshidrogenasa láctica en los pacientes estudiados…………………………………………….. 24
INTRODUCCIÓN
Las infecciones bacterianas del sistema nervioso central en recién nacidos (RN)
son habituales y de gran importancia clínica. La meningitis bacteriana (MB) es la
variedad de infección intracraneal neonatal más frecuente, y es quizás una de las más
claras emergencias de todas las enfermedades infecciosas del neonato, su evolución
por lo general es fulminante, pero si existe una intervención terapéutica oportuna la
recuperación sin secuelas es favorable1. Esta entidad representa uno de los problemas
más graves en la etapa neonatal. Su incidencia es mayor durante este período más que
en ninguna otra época de la vida, siendo más frecuente en la primera semana, con una
variación de 0,13 hasta 2,8 por cada 1.000 RN a término, con un incremento de la
misma en los niños pretérminos con bajo peso al nacer que alcanza hasta 8 por cada
1.000 RN 1,2,3. La mortalidad de la meningitis neonatal sigue siendo elevada, a pesar de
los progresos en su diagnóstico y tratamiento, oscilando entre el 10 – 30%, siendo
mayor en RN de muy bajo peso3.
La etiología y el tratamiento durante el período neonatal suele ser diferente a los
lactantes mayores y niños. No obstante su etiología en los períodos neonatal y post-
neonatal puede superponerse, sobre todo, en los pacientes de 1 a 2 meses de edad. En
los últimos años, los microorganismos más frecuentemente responsables de meningitis
de comienzo precoz son el Estreptococo beta hemolítico del grupo B, Escherichia coli y
Listeria monocytogenes, aislándose con mucha menor frecuencia algunos bacilos Gram
negativos (Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., Pseudomonas spp., etc.). En las
meningitis de comienzo tardío predominan los Gram negativos tales como E. coli, K.
pneumoniae, Enterobacter spp., Pseudomonas spp., etc. y entre los Gram positivos
destacan Staphylococcus aureus y S. epidermidis2.
En Venezuela, Correa y col.4 y Castillo y col.5, de la Sociedad Venezolana de
Puericultura y Pediatría, refieren que los gérmenes más frecuentes son: Bacilos Gram
negativos como Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Serratia
marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter diversus. Otras bacterias como
son: Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactiae (grupo B), Haemophilus
influenzae no tipificable y Enterococo pueden ser la causa del proceso. La cepa K1 de
Escherichia coli es la causal del 75% de las meningitis neonatales. El Haemophilus
influenzae tipo b, Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae son poco
frecuentes en este grupo de edad.
Inicialmente la clínica es indiferenciable de otras enfermedades infecciosas del
RN, pudiendo o no existir signos neurológicos, dentro de los cuales se incluyen letargia,
fontanela abombada, convulsiones focales, sutiles o generalizadas, rigidez de nuca en
escasos casos, rechazo alimentario, distermias, hipoactividad, insuficiencia respiratoria,
apnea, ictericia, distensión abdominal, vómitos y raramente presentación inicial con
signos de hipertensión intracraneana6. El diagnóstico se basa en el examen del líquido
cefalorraquídeo (LCR) obtenido mediante punción lumbar. Las características
bioquímicas normales del LCR en recién nacidos son: leucocitos 0 – 32 x mm3,
segmentados 0 – 61%, glucorraquia de 34 – 119mg/dl, relación LCR/Glicemia 0,61 y
proteinorraquia de 20 – 170mg/dl. Para recién nacidos de 0 – 4 semanas las
características del LCR son leucocitos 0 – 50 x mm3, segmentados 0 – 15%,
glucorraquia de 36 – 61 mg/dl, relación LCR/Glicemia 0,5 y proteinorraquia de 35 – 189
mg/dl. La tinción de Gram y la detección precoz de antígenos solubles mediante
técnicas rápidas (látex y contrainmunoelectroforesis) orientan la etiología, aunque el
cultivo sigue siendo fundamental para el diagnóstico etiológico1,4,7.
Dado que la mayor parte de los casos de meningitis son de origen hematógeno,
la patogenia implica escalones secuenciales relacionados con la expresión de
diferentes factores de virulencia bacterianos que superan los mecanismos de defensa
del huésped y permiten al patógeno alcanzar, invadir y replicarse en el LCR. Una vez
que la bacteria entra y se replica dentro del LCR, se produce la liberación en el espacio
subaracnoideo de componentes de la pared bacteriana y la puesta en marcha de la
cascada inflamatoria. Esta inflamación es responsable en gran parte de las
consecuencias fisiopatológicas que contribuyen al síndrome clínico de la meningitis
bacteriana: aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica con desarrollo
de edema cerebral, alteración en la circulación del LCR con la aparición de hidrocefalia
o higroma subdural, afectación cerebrovascular por microtrombosis o vasculitis y
teniendo un papel crítico en la mortalidad, morbilidad neurológica y secuelas finales, el
incremento de la presión intracraneal y la alteración del flujo sanguíneo cerebral8,9.
La patogenia es la diseminación hematógena en la mayoría de los casos, sin
embargo otros casos se producen por contigüidad como consecuencia de la
contaminación de defectos del tubo neural, fístulas congénitas o de heridas penetrantes
causadas al obtener muestras de sangre, partos sépticos o domiciliarios. La cerebritis y
los infartos sépticos son frecuentes en la meningitis bacteriana. La formación de
abscesos, la ventriculitis, la hidrocefalia y los derrames subdurales aparecen más a
menudo en recién nacidos que en niños mayores.
El diagnóstico se basa en estudio del LCR y la identificación de la bacteria por
medio de pruebas inmunológicas o cultivos. También se debe realizar un hemocultivo,
especialmente en los casos de inicio precoz. La punción lumbar está contraindicada en
los neonatos gravemente enfermos cuando se corre más peligro de empeorar la función
respiratoria con la posición. En estos casos sólo se realizan pruebas inmunológicas y
hemocultivos; se debe iniciar un tratamiento antibiótico empírico hasta el momento en
que se pueda practicar una punción lumbar. Con la antiobioticoterapia se produce
destrucción de productos celulares que son tóxicos y desencadenan una respuesta
inflamatoria que son capaces de producir otras lesiones neurológicas, por tanto se ha
visto que es beneficiosa la administración de dexametasona intravenosa 0,6
mg/kg/dosis cada 6 horas durante 4 días, ayudan en reducir el edema cerebral,
disminuyen la permeabilidad de la BHE, disminuyen la concentración de lactato en LCR
y bloquea la liberación de citoquinas. Son aún más eficaces en los casos de meningitis
por Hib, si se administran inmediatamente antes de los antibióticos. Las complicaciones
de este tratamiento son la hemorragia digestiva, hipertensión arterial, hiperglicemia,
leucocitosis y reaparición de fiebre luego de la última dosis.
Gracias al diagnóstico precoz y a la terapia antimicrobiana eficaz, la mortalidad
de la meningitis postnatal ha disminuido de 1 – 8%. La meningitis neumocócica tiene la
mortalidad más alta. En un 10 – 20% de los pacientes que se recuperan de una
meningitis se observan secuelas neurológicas graves. El pronóstico es pésimo en los
lactantes menores de 6 meses de edad y en los pacientes que tienen más de 10 UFC
de bacterias/ml en el LCR10. Las secuelas neurológicas más frecuentes son sordera,
retraso mental, adquisición tardía del lenguaje, afectación visual y problemas de
comportamiento. La sordera sensitivo-nerviosa es la secuela más frecuente, se ve en
30% de los casos de meningitis estreptocócica, 10% de las meningocócica. El
tratamiento coadyuvante con dexametasona puede disminuir la incidencia de sordera
intensa11.
Se ha demostrado que la deshidrogenasa láctica (DHL) es una enzima que
tiene 5 isozimas. Algunas de estas isozimas, las fracciones 4 y 5 que son derivadas de
los granulocitos, son las responsables de la mayor parte del aumento del ácido láctico
en LCR en MB. Las fracciones 1 y 2 se elevan cuando hay mayor daño del tejido
cerebral, elevando la cifra total, y pueden servir como pronóstico en los pacientes de
riesgo. En algunas lesiones agresivas no degenerativas, existe un aumento en la DHL,
por ejemplo en neonatos en quienes haya patología intracraneal después de alguna
lesión en el parto, la actividad de la DHL puede aumentar en el LCR hasta valores de
600 U/L. Sin embargo su uso como parámetro bioquímico para diagnóstico de la
meningitis no ha sido estudiado por completo, lo que podría ofrecer mejores
herramientas para el manejo temprano de este tipo de pacientes y poder prevenir las
complicaciones crónicas. Por otro lado, la deshidrogenasa láctica (DHL) es utilizada
como marcador agudo en los procesos infecciosos de otra índole12,13,14.
Esta enzima pasa a la sangre ante la destrucción de tejidos, ya sea de forma
traumática, infecciosa o neoplásica, por lo que su elevación en el suero es un signo
inespecífico de organicidad de un proceso, es decir, de que un órgano o tejido ha sido
lesionado. Los procesos infecciosos producen alteración en el metabolismo oxidativo,
induciendo la producción de ATP mediante glicólisis anaeróbica, con lo cual se
consume más glucosa produciéndose acido láctico, CO2 + H2O y aumentándose la
DHL, ya que esta es la enzima que cataliza las reacciones de oxido-reducción en medio
anaerobio. En la MB se produce una disminución de la irrigación cerebral, seguida por
hipoxia, catabolismo anaerobio con formación de acido láctico y aumento de su nivel en
LCR. El aumento del acido láctico es producido, probablemente, durante la glucólisis
anaeróbica, y el aumento en la DHL, por la degranulación y destrucción celular. Los
valores normales de la DHL pueden variar ligeramente de un laboratorio a otro, un
rango típico es de 105 a 333 UI/L. Sin embargo las concentraciones en el LCR no ha
sido determinadas por completo y menos en alteraciones infecciosas donde los
procesos de activación celular e injuria sugieren aumento de las concentraciones de la
misma15,16.
Por esta razón en el presente estudio se evaluó la sensibilidad de la DHL en
LCR, para el diagnóstico de meningitis bacteriana en neonatos a término, mayores de 7
días de vida, pudiendo ser considerada dentro del protocolo de diagnóstico y manejo de
esta infección.
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN Objetivo General
Determinar la sensibilidad de la deshidrogenasa láctica como marcador
diagnóstico de meningitis bacteriana neonatal.
Objetivos Específicos
⋅ Establecer las manifestaciones clínicas más frecuentes en meningitis neonatal.
⋅ Analizar los parámetros bioquímicos del LCR en neonatos con diagnóstico de
meningitis.
⋅ Determinar las concentraciones de DHL en el LCR en neonatos con diagnóstico
clínico y bioquímico de meningitis bacteriana.
⋅ Identificar la relación entre las características de LCR y las concentraciones de
DHL en neonatos con diagnóstico de meningitis.
MATERIALES Y METODOS
Se realizó un estudio no experimental, prospectivo, descriptivo y transversal. Se
estudiaron 40 neonatos de ambos sexos, divididos en 2 grupos: 23 con diagnóstico de
meningitis (Grupo A) y 17 quienes a pesar de presentar clínica de infección no
presentaron meningitis luego de realizado el estudio del LCR (Grupo B o control).
Dichos neonatos fueron atendidos en el Servicio de Emergencia Pediátrica del Servicio
Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo, durante el período de enero a octubre
de 2009. A los pacientes seleccionados se les realizó historia clínica detallada, con
datos de identificación y desarrollo del cuadro clínico. Utilizando los siguientes criterios
de selección:
Criterios de inclusión
⋅ Neonatos a término
⋅ Mayores de 7 días de vida
⋅ Signos clínicos de infección: fiebre, rechazo al alimento, ictericia,
convulsiones, entre otros.
⋅ Criterios de Mc Cracken: leucocitos de 0 – 32xmm3; Seg 61%;
proteinorraquia de 20 – 170mg/dl; glucorraquia de 34 – 119mg/dl; cociente
LCR/glicemia 51%.
Criterios de exclusión
⋅ Neonatos con antecedentes: asfixia perinatal y sufrimiento fetal
⋅ Defectos del tubo neural o presencia de fístulas congénitas de LCR
Luego del ingreso, a cada paciente se le realizó punción lumbar, obteniendo
muestra de LCR la cual fue recolectada en tres tubos de ensayo y distribuidas de la
siguiente manera: a) una fue enviada al laboratorio clínico del SAHUM para citoquímica,
b) una se envió al Centro de Referencia Bacteriológica (CRB) del mismo hospital, en
donde se procedió a realizar frotis y tinción de Gram, y c) la otra muestra, igualmente
enviada al CRB en donde se realizó el cultivo y antibioticograma de la misma.
Procedimiento para obtener el LCR:
Colocando al recién nacido en posición decúbito lateral se procedió a realizar la
punción lumbar:
⋅ Se preparó el campo con un campo estéril debajo del niño.
⋅ Se realizó el lavado de manos antes del procedimiento.
⋅ Previa colocación de guantes estériles se procedió a la limpieza del área lumbar
con solución antiséptica comenzando por el espacio intervertebral seleccionado.
Se prepara un círculo que se agranda desde este espacio hacia la cresta ilíaca y
por arriba de ella.
⋅ Una vez con el paciente en la posición adecuada se verificaron los espacios
anatómicos. Se palpó la cresta ilíaca y se deslizó el dedo hacia abajo hasta el
cuerpo vertebral L4. Después se utilizó el espacio intervertebral L4 – L5 como
sitio de la punción lumbar.
⋅ Se tomó la aguja de PL de modo que el cono de la aguja se apoye en la yema
del dedo pulgar. Con la otra mano se le dió dirección a la aguja (perpendicular al
plano lumbar).
⋅ Se introdujo la aguja de PL con ligera presión y lentamente se avanzó con el
bisel paralelo a las fibras del ligamento espinal, perpendicular al eje
craneoespinal y ligeramente inclinada hacia arriba, hasta la salida del líquido.
⋅ Se recolectó un aproximado de 2 ml de LCR gota a gota, en 3 tubos estériles,
procediendo luego al traslado de una de las muestra al laboratorio clínico del
hospital en donde se realizó el citoquímico del mismo. Los otros tubos se llevaron
al Centro de Referencias Bacteriológicas del mismo para la realización de
Tinción de Gram y cultivo del líquido.
Procedimiento para la DHL
La determinación de la deshidrogenasa láctica en LCR se realizó de forma
cualitativa mediante inmunoanálisis en membrana Brahms Diagnóstica GmbH (Berlín).
La sensibilidad del método es de 0,5 ng/ml, permitiendo una valoración semicuantitativa
a valores de 0,5, 2, y 10 ng/ml. Por otro lado se utilizó como valores de referencia en
LCR entre 2,0 a 7,2 U/ml.
La información se recogió en una base de datos y se analizó con el conjunto de
programas informáticos que constituyen el Statistical Package for Social Sciences
(SPSS) en su versión 15.0 para el sistema operativo Windows Live. Los resultados
fueron presentados en tablas para su análisis estadístico.
Se determinó la sensibilidad para un intervalo de confianza del 95% de acuerdo a
la siguiente tabla y según la siguiente fórmula:
MENINGITIS BACTERIANA NEONATAL Presente (+) Ausente (-)
DHL Elevada a B
Normal c D
Total a + c b + d
Sensibilidad (S) = ___a___
a + c
Especificidad (E) = ___d___
b + d
Valor predictivo positivo (VPP) = ___a___
a + b
Valor predictivo negativo (VPN) = ___d___
c + d
RESULTADOS
Tabla 1. Población de estudio.
Neonatos N° %
Con meningitis (Grupo A) 23 57,5
Sin meningitis (Grupo B) 17 42,5
Total 40 100 Fuente: Ficha de recolección de datos, 2009.
En la tabla 1, se observa el número de casos estudiados, encontrando que el
57,5%(23) de los neonatos presentaron meningitis (Grupo A), mientras que el
42,5%(17) no presentaron (Grupo B o control).
Tabla 2. Distribución según días de vida.
Edad (días) N° %
7 – 14 11 27,5
15 – 22 16 40,0
> 22 13 32,5
Total 40 100 Fuente: Ficha de recolección de datos, 2009.
En la tabla 2, se muestra que el mayor número de casos fueron entre 15 - 22 días de vida
16 (40,0%) casos, mayores de 22 días 13 (32,5%) neonatos y el grupo entre 7 – 14 días de vida 11
(27,5%) pacientes.
Gráfico 1 Distribución según el sexo
Fuente: Ficha de recolección de datos, 2009.
En el gráfico 1, se observa la distribución según el sexo donde los varones fueron 21
(52,5%) y las hembras 19 (47,5%).
Gráfico 2 Antecedentes infecciosos maternos
Fuente: Ficha de recolección de datos, 2009.
En el grafico 2, se describen los antecedentes maternos, encontrándose infección urinaria
en 17 (42,5%) casos, leucorrea en 13 (32,5) y ausencia de antecedentes infecciosos en 10 (25,0%)
casos.
Gráfico 3 Síntomas y signos al momento del ingreso
Fuente: Ficha de recolección de datos, 2009. El gráfico 3, muestra los síntomas y signos al momento del ingreso de los
neonatos estudiados, encontrando lo siguiente: fiebre 36 (90,0%) casos, rechazo al
alimento 15 (37,5%), vómitos 12(30,0%), evacuaciones liquidas 7 (17,5%), ictericia 6
(15,0%), secreción ocular 4 (10,0%), obstrucción nasal 3 (7,5%) y tos 2 (5,0%)
pacientes.
Tabla 3. Características del líquido cefalorraquídeo. Aspecto.
Aspecto Grupo A Grupo B
N° % N° %
Transparente 14 60,8 11 64,7
Xantocrómico 6 26,0 6 35,3
Turbio 3 13,2 0 0,0
Total 23 100 17 100 Fuente: Ficha de recolección de datos, 2009.
La tabla 3, describen el aspecto del líquido cefalorraquídeo, encontrándose que
en el grupo A éste fue transparente e incoloro en 14 (60,8%) casos, xantocrómico en 6
(26,0%) pacientes y con aspecto turbio en 3 (13,2%) neonatos. En el grupo B fue
transparente en 11 (64,7%) pacientes y xantocrómico en 6 (35,3%) casos.
Tabla 4. Características del líquido cefalorraquídeo. Glucorraquia.
Glucorraquia (mg/dl) Grupo A Grupo B
N° % N° %
< 35 18 78,2 4 23,5
35 – 52 5 21,8 11 64,7
> 52 0 0,0 2 11,8
Total 23 100 17 100 Fuente: Ficha de recolección de datos, 2009.
En la tabla 4, la glucorraquia en el grupo A fue menor de 35mg/dl en 18 (78,2%)
casos y de 35 – 52mg/dl en 5 (21,8%) pacientes. En el grupo B presentaron valores
menores de 35mg/dl en 4 (23,5%) pacientes, de 35 – 52mg/dl en 11(64,7%) casos y
valores mayores a 52mg/dl en 2 (11,8%) casos.
Tabla 5. Características del líquido cefalorraquídeo. Proteinorraquia.
Proteinorraquia (mg/dl) Grupo A Grupo B
N° % N° %
< 20 0 0,0 0 0,0
20 – 90 19 82,6 17 100
90 – 170 4 17,4 0 0,0
> 170 0 0,0 0 0,0
Total 23 100 17 100 Fuente: Ficha de recolección de datos, 2009.
La tabla 5, muestra la proteinorraquia la cual en el grupo A estuvo entre 20 –
90mg/dl en 19 (82,6%) casos y de 90 - 170 mg/dl en 4 (17,4%) neonatos. En el grupo B
los 17 (100%) pacientes presentaron proteinorraquia entre 20 – 90mg/dl.
Tabla 6. Características del líquido cefalorraquídeo. Glóbulos blancos.
Glóbulos blancos (células) Grupo A Grupo B
N° % N° %
< 8 6 26,0 17 100
8 – 32 15 65,2 0 0,0
> 32 2 8,8 0 0,0
Total 23 100 17 100 Fuente: Ficha de recolección de datos, 2009.
En la tabla 6, con relación a los glóbulos blancos o leucocitos se obtuvo en el
grupo A presencia de menos de 8 células en 6 (26,0%) muestras, en 15 (65,2%) la
cantidad de células estuvo entre 8 – 32 y en 2 (8,8%) casos la celularidad fue mayor a
32. En el grupo B la celularidad fue menor de 8 en todos los casos.
Tabla 7. Características del líquido cefalorraquídeo. Segmentados.
Segmentados (%) Grupo A Grupo B
N° % N° %
0 – 61 0 0,0 17 100
> 61 23 100 0 0,0
Total 23 100 17 100 Fuente: Ficha de recolección de datos, 2009.
En la tabla 7, en cuanto a la presencia de segmentados, en el grupo A los 23
(100%) pacientes tuvieron cifras mayores al 61%, mientras que en el grupo B los
17(100%) pacientes presentaron valores inferiores al 61%.
Tabla 8. Características del líquido cefalorraquídeo. Relación glucorraquia/glicemia (Índice de Fisher).
G/G (%) Grupo A Grupo B
N° % N° %
< 0,5 21 91,3 3 17,6
> 0,5 2 8,7 13 82,4
Total 23 100 17 100 Fuente: Ficha de recolección de datos, 2009.
La tabla 8, representa la relación entre la glucorraquia y la glicemia (índice de
Fisher), encontrando que en el grupo A esta relación fue menor de 0,5 en 21 (91,3%)
pacientes y mayor o igual a 0,5 en 2 (8,7%) neonatos. En el grupo B la relación fue
menor a 0,5 en 3(17,6%) pacientes y mayor o igual a 0,5 en los 13(82,4%) pacientes
restantes.
Tabla 9. Características del líquido cefalorraquídeo. Valores de Deshidrogenasa láctica.
DHL (U/ml) Grupos de estudio Sig
Grupo A Grupo B P
Promedio 70,3 33,0
< 0,01 DS 19,4 10,6
Min 29 17
Max 102 45 Fuente: Ficha de recolección de datos, 2009.
En la tabla 9, se representan los valores de deshidrogenasa láctica encontrados
en el líquido cefalorraquídeo extraído de los pacientes estudiados, evidenciándose en el
grupo A que el promedio de ésta fue de 70,3 + 19,4 U/ml y en el grupo B de 33,0 + 10,6
U/ml. Encontrando diferencia significativa entre los grupos estudiados. Se determinó la
sensibilidad y especificidad la cual fue de 82% y 88% respectivamente, obteniendo un
valor predictivo positivo de 90% y valor predictivo negativo de 78%.
Tabla 10. Relación entre las características del líquido cefalorraquídeo y las concentraciones de Deshidrogenasa láctica en los pacientes estudiados.
Relación Grupo A Grupo B
Sig Sig
Glucorraquia/DHL p < 0,01 P = 0,19
Proteinorraquia/DHL p = 0,32 P < 0,01
Celularidad/DHL p < 0,01 P < 0,01 Fuente: Ficha de recolección de datos, 2009.
DISCUSIÓN
En la presente investigación se observó que del total de 40 recién nacidos
estudiados, predominaron los varones sobre las hembras, con edades entre 11 – 20
días vida. Actualmente se conoce que el sexo masculino tiene mayor probabilidad de
complicaciones neurológicas en la etapa neonatal que el sexo femenino17,18,19.
Dentro de los factores maternos asociados a meningitis neonatal se encuentran las
infecciones del tracto genito-urinario en el tercer trimestre de gestación20,21. Delgado22, describe
que dentro de los factores de riesgo asociados a meningitis se encuentra la infección urinaria y la
leucorrea en 12,8%, infección urinaria sola en 11,9% e infección urinaria asociada a rotura
prematura de membranas en un 7%, similar a lo encontrado en la presente investigación.
Según la literatura consultada, las manifestaciones clínicas más frecuentes son:
fiebre, irritabilidad, succión pobre, alteraciones respiratorias e hipoactividad4,18,23. Feigin
y cols.24, Kumate25 y Reyna y col.15, 16, reportan que la fiebre se encuentran en la
mayoría de los casos; datos que se corresponden con este estudio. Con relación a
otros síntomas asociados, encontramos principalmente la presencia de rechazo al
alimento, evacuaciones líquidas y vómitos, a este respecto Reyna y col.15 y Dawson y
col.26, mencionan letargia, rechazo al alimento, vómito y diarrea. Contrario a lo
reportado por autores como Nell27, quien destaca el abombamiento de la fontanela y las
convulsiones hasta en un 80%.
La prueba diagnóstica, a pesar de la clínica presentada por el paciente, sigue
siendo la punción lumbar, la cual nunca debe omitirse ya que forma parte de la
evaluación de todo neonato con cuadro clínico de infección2,27,28. Todas las
características del LCR, principalmente la glucorraquia y proteinorraquia, son
importantes. Concentraciones altas de proteínas y cifras bajas de glucosa, sobre todo si
se relacionan con la glicemia, son características de recién nacidos con meningitis1. En
relación a las características del LCR obtenidas de los pacientes estudiados se pudo
observar que este fue transparente en un gran porcentaje, con una glucorraquia en el
grupo A (con meningitis) menor a 35 mg/dl y en el grupo B (sin meningitis) de 35 – 52
mg/dl. La proteinorraquia en ambos grupos estuvo entre 20 – 90 mg/dl. En cuanto a la
celularidad encontrada, se observó que en el grupo A el 100% de los casos presentaron
segmentados por encima del 61%, en cambio en el grupo B o control los segmentados
permanecieron entre 0 – 61%. La literatura señala que la celularidad es una
característica importante a la hora de realizar el diagnóstico de meningitis neonatal,
destacando que ésta debe correlacionarse con los otros parámetros, ya que en recién
nacidos casi siempre existe la presencia de segmentados en el LCR, lo cual es normal
en esta población1,27,28,29,30. Un 15% de recién nacidos con meningitis aséptica pueden
no presentar alteraciones en lo referente a recuento leucocitario, proteínas, ni glucosa,
de igual manera un gran porcentaje de segmentados son considerados normales en
este grupo etario17,33,34.
El cultivo bacteriano sigue siendo la prueba de oro para el diagnóstico de
meningitis, así como la tinción de Gram para la orientación rápida del agente. La
etiología variará de acuerdo al germen causante y a su concentración en LCR18,32,30,31.
El diagnóstico de meningitis fue realizado por clínica y mediante el análisis de las
características del LCR y la presencia de segmentados.
Niveles de deshidrogenasa láctica se encontraron elevados en todos los
pacientes estudiados. Son pocos los estudios sobre la determinación de DHL en LCR,
sin embargo, Martínez35, realizó un estudio en 18 niños, con edades comprendidas
entre 0 meses - 12 años, con diagnóstico de meningitis bacteriana, por clínica y
alteraciones histoquímicas del LCR; determinaron niveles de acido láctico y de
deshidrogenasa láctica en LCR, encontrando en 11 pacientes (61%) niveles elevados
de deshidrogenasa láctica. La DHL, cuando se comparó con la glucorraquia, mostró
valores altos en el líquido e hipoglucorraquia en un 28,89% de estos niños, también
evidenciaron un incremento en las concentraciones de acido láctico y DHL en relación
a la pleocitosis del LCR. Este mismo autor resalta la importancia de incluir en el análisis
del LCR, la determinación del acido láctico y la deshidrogenasa láctica en forma
rutinaria, ya que constituye un examen de laboratorio sencillo, rápido, con alto grado de
confiabilidad que puede ayudar al diagnóstico inmediato de meningitis bacteriana. Kepa
y col.36, evaluaron la utilidad de la DHL en LCR, en el diagnóstico de meningoencefalitis
bacteriana en adultos, encontrando valores de 299,11 U/L sus resultados indican la
utilidad de la DHL en la estimación de la gravedad del estado clínico del paciente. En
este estudio se encontraron niveles de DHL elevados en ambos grupos de estudio,
siendo estos mayores en los neonatos con meningitis (grupo A) que en aquellos sin
meningitis (grupo B), observando que el valor predictivo positivo para la DHL fue de
90% y el valor predictivo negativo de 78%, con una sensibilidad 82% y especificidad
de 88%.
Nussinovitch y col.37, determinaron el patrón de distribución de isoenzimas de
DHL en LCR en pacientes con meningitis bacteriana y aséptica, para establecer la
diferencia entre ambas. Dividieron su población de estudio en 3 grupos: con meningitis
bacteriana, meningitis aséptica y un grupo control sin meningitis, observando una
actividad elevada de DHL en los pacientes con meningitis aséptica (49,82 + 35,59 U/L)
y exageradamente elevada en el grupo de meningitis bacteriana (944,53 + 112,3 U/L),
cuando se compararon con el grupo sin meningitis; concluyen que la DHL puede ser de
valor diagnóstico clínico de meningitis, particularmente cuando están pendientes los
resultados de cultivos. En este estudio la DHL estuvo positiva en todos los casos con
valores de 70,3 + 19,4 U/ml en el grupo con meningitis y de 33,0 + 10,6 U/ml, en los
neonatos sin meningitis, encontrando diferencia significativa entre los grupos
estudiados (p<0,01).
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
⋅ Hubo predominio de los varones, con edades entre 11 – 20 días.
⋅ Los factores maternos asociados en este grupo de estudio fueron la infección
urinaria y la leucorrea.
⋅ Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron fiebre en casi todos los
casos, rechazo al alimento, evacuaciones liquidas y vómitos.
⋅ El diagnóstico de meningitis fue establecido según las características
citoquímicas del LCR, donde se observó hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia,
con presencia en un número importante de casos de glóbulos blancos donde
predominaron los segmentados.
⋅ La deshidrogenasa láctica se encontró elevada en todos los casos, lo que podría
establecerse como parámetro diagnóstico complementario en recién nacidos con
sospecha de meningitis, ya que presenta una alta sensibilidad y especificidad,
con valor predictivo positivo alto (90%).
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ANEXO FICHA DE RECOLECCION DE DATOS RN: EDAD: SEXO: N° HISTORIA: PROCEDENCIA: ANTECEDENTES OBSTETRICOS: N° GESTACION________ Controlado________ Antecedentes infecciosos: _______________________________________________ PARTO_______ Eutócico _______ Distócico _________ Complicaciones: _______________________________________________________ CESAREA: ______________________ Causa:_______________________________ PERIODO NEONATAL: _________________________________________________ SINTOMATOLOGIA: ____________________________________________________ DIAGNOSTICO: ________________________________________________________ LABORATORIO: _______________________________________________________ PUNCION LUMBAR: Aspecto: _______________________________________ Celularidad: ________ Seg: ________ Linf: ___________ Proteínas: ______________________________________ Glucosa: ____________ Indice de Fischer: ____________ DHL: __________________________________________ HEMOCULTIVO: