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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE MEDICINA DECANATO
“ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE LA EFECTIVIDAD DE LA BUPIVACAÍNA HIPERBARA E ISOBARA EN CESAREAS SEGMENTARIAS”
Tesis Doctoral presentada ante el Consejo de la Facultad de Medicina de
La Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, para optar al Grado de Doctor en Ciencias Médicas
Tutora: Dra. Nidia Devonish Especialista en Anestesiología Doctora en Ciencias Médicas
Autor: M.E. Freddy Villalobos Especialista en Anestesiología
MARACAIBO, NOVIEMBRE 2012
“ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE LA EFECTIVIDAD DE LA BUPIVACAÍNA HIPERBARA E ISOBARA EN CESAREAS SEGMENTARIAS”
ÍNDICE DE CONTENIDO
Pág.
FRONTISPICIO ............................................................................................................ 3
APROBACIÓN DEL TUTOR ........................................................................................ 4
VEREDICTO ................................................................................................................ 5
ÍNDICE DE CONTENIDO ............................................................................................. 6
ÍNDICE DE TABLAS .................................................................................................... 8
ÍNDICE DE FIGURAS .................................................................................................. 9
ÍNDICE DE ANEXOS. ................................................................................................. 10
RESUMEN .................................................................................................................. 11
ABSTRACT ................................................................................................................. 12
INTRODUCCIÓN ........................................................................................................ 13
CAPITULO I: EL PROBLEMA 1.1. Planteamiento del Problema ................................................................................ 15
1.2. Formulación del Problema .................................................................................... 19
1.3. Objetivos de la Investigación ................................................................................ 20
1.3.1. Objetivos General ..................................................................................... 20
1.3.2. Objetivos Específico .................................................................................. 20
1.4. Delimitación de la Investigación ........................................................................... 20
1.5. Justificación .......................................................................................................... 21
1.6. Factibilidad y Viabilidad ........................................................................................ 19
CAPITULO II: MARCO TEORICO 2.1. Marco Teórico Conceptual ................................................................................... 22
2.1.1. Antecedentes de la Investigación .............................................................. 22
2.1.2. Bases Teóricas ......................................................................................... 23
2.1.3. Definición de Términos Básicos ................................................................ 35
2.2. Marco Teórico Operacional .................................................................................. 36
2.2.1. Sistema de Hipótesis ................................................................................. 36
2.2.2. Sistema de Variables ................................................................................ 36
Pág.
CAPITULO III: MARCO METODOLOGICO 3.1. Tipo de Investigación ........................................................................................... 38
3.2. Diseño de la Investigación .................................................................................... 39
3.3. Material y Método ................................................................................................. 40
3.3.1. Población y Muestra ................................................................................... 40
3.3.2. Criterios de Inclusión y Exclusión ............................................................... 41
3.3.3. Método ........................................................................................................ 42
3.4. Técnica de Recolección de Datos ........................................................................ 43
3.5. Técnica de Análisis de Datos ............................................................................... 44
CAPITULO IV: ANALISIS DE DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS 4.1. Análisis ................................................................................................................. 45
4.2. Discusión .............................................................................................................. 51
CAPITULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 5.1. Conclusiones ........................................................................................................ 55
5.2. Recomendaciones ............................................................................................... 55
BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................... 56
ANEXOS ................................................................................................................................ 60
ÍNDICE DE TABLAS
Pág.
Tabla 1: Características Generales ............................................................................. 46
Tabla 2: Variables Hemodinámicas. ........................................................................... 47
Tabla 3: Variables Anestésicas. ................................................................................. 49
Tabla 4: Variables Neonatales .................................................................................... 50
Tabla 5: Efectos Adversos........................................................................................... 51
ÍNDICE DE FIGURAS
Pág.
Figura 1: Valores Promedio de Presión Arterial Sistólica. .......................................... 47
Figura 2: Valores Promedio de Presión Arterial Diastólica .......................................... 48
Figura 3: Valores Promedio de Frecuencia Cardiaca Materna .................................... 48
Figura 4: Duración Promedio del Bloqueo Motor ......................................................... 49
Figura 5: Duración Promedio del Bloqueo Sensitivo ................................................... 50
ÍNDICE DE ANEXOS
Pág.
Anexo 1. Historia de Anestesiología. ......................................................................... 61
Anexo 2. Historia Médica. ......................................................................................... 62
Villalobos, Freddy. “ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE LA EFECTIVIDAD DE LA BUPIVACAÍNA HIPERBARA E ISOBARA EN CESAREAS SEGMENTARIAS”. Tesis Doctoral para optar al Grado de Doctor en Ciencias Médicas presentada ante el Consejo de la Facultad de Medicina, La Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela. 2012. 63 p.
RESUMEN En el presente estudio se comparó la efectividad entre la Bupivacaina Hiperbara y la Bupivacaina Isobara en cesárea segmentaría. Se realizó una investigación de tipo de campo, transeccional, explicativa y comparativa con un diseño experimental y una muestra de 60 pacientes sometidas a cesárea. Se evaluaron las características generales de las pacientes, modificaciones de la presión arterial, frecuencia cardiaca y saturación de oxigeno materna, duración del bloqueo motor y sensitivo, modificaciones en el puntaje de Apgar y efectos adversos. Se seleccionaron 60 pacientes las cuales fueron asignadas para ser tratadas con bupivacaína isobara (grupo A, n = 30) o bupivacaína hiperbara (grupo B, n = 30). No se encontraron diferencias en la edad materna y edad gestacional entre los grupos (p = ns). Con relación a la presión arterial sistólica se observaron diferencias en los valores finales (p < 0,05). Se observó que las pacientes tratadas con bupivacaína hiperbara 10 mg presentaron valores promedios menores comparado con las pacientes tratadas con bupivacaína isobara 10 mg (p < 0,05). Con relación a la duración del bloqueo motor sensitivo, este fue más largo en las pacientes del grupo B (p < 0,05). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en los valores de Apgar al minuto y a los 5 minutos en los recién nacidos de las pacientes en ambos grupos de estudio (p = ns). Se concluye que la bupivacaína hiperbara y bupivacaina isobara, son efectivas en cesáreas y que la bupicaina hiperbara presenta mayor incidencia cambios hemodinámicas como lo son taquicardia e hipotensión arterial y mayor incidencia de nauseas, vómitos y mareos. Palabras claves: Bupivacaína, Isobara, Hiperbara, Cesáreas. Correo electrónico: [email protected]
Villalobos, Freddy. “COMPARATIVE STUDY BETWEEN EFFECTIVENESS OF HYPERBARIC AND ISOBARIC BUPIVACAINE IN CESAEREAN SECTION”. Tesis Doctoral para optar al Grado de Doctor en Ciencias Médicas presentada ante el Consejo de la Facultad de Medicina, La Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela. 2012. 63 p.
ABSTRACT In the present study is compared the effectiveness of hyperbaric or isobaricbupivacaine in cesarean section. A field, transectional, explicative and comparative research was done with an experimental design and a sample of 60 patients submitted to cesarean section. General characteristics, modifications of arterial blood pressure, heart rate and maternal oxygen saturation, duration of motor and sensitive blockade, modifications of Apgar score and adverse effects were evaluated. Sixty patients were selected who were assigned to be treated with isobaric (group A, n = 30) or hyperbaric bupivacaine (group B; n = 30). There were not differences in maternal age and gestational age between groups (p = ns). In relation to systolic blood pressure there was observed differences in final values (p < 0.05). There was observed that patientes treated with hyperbaric bupivacaine 10 mg presented lower mean values compared with patients treated with isobaric bupivacaine 10 mg (p < 0.05). In relation to duration of motor and sensitive blockade, it was longer in patients of group B (p < 0.05). There were not observed significant stativcally differences in Apgar values at minute and at five minutes in newborns of patients in both groups (p = ns). It is concluded that hyperbaric bupivacaine is more effective than isobaris bupivacaine in cesarean section, hyperbaric bupivacaine has a highest incidence hemodynamic changes such as tachycardia and hypotension and hyperbaric bupivacaine has a greater incidence of naucea, vomiting and dizziness. Key words: Bupivacaine, Isobaric, Hyperbaric, Cesarean section. E-mail: [email protected]
INTRODUCCIÓN
La anestesia obstétrica es una de las especialidades que permite expresar de
manera satisfactoria la práctica de la técnica anestesias regionales para el trabajo de
parto y cesárea; lo que ha permitido establecerse como una de las especialidades más
importantes en la práctica clínica. (Morgan, 2000).
En las últimas décadas ha aumentado de manera constante la frecuencia de la
cesárea. Las indicaciones más usuales incluyen las distocias de descensos,
sufrimiento fetal, desproporción céfalo-pélvica, presentación inadecuada, prematurez y
cirugía uterina previa. (Birdback, David y MD, 2002).
La elección de la anestesia depende de la urgencia del procedimiento y del estado
de la madre y el feto.
En el último decenio reciente se ha observado el perfeccionamiento de la
anestesia regional como el mejor método para la cesárea (Torres, 2006). En cuanto ha
seguridad, pruebas indirectas provenientes de informes acerca de natalidad sugieren
que la anestesia regional es más seguro que la anestesia general. Para la madre y
para el recién nacido relacionado con anestesia regional bien efectuada.
La decisión entre la anestesia epidural y raquídea es multifactorial. Hay muy poca
diferencia entre ambas técnicas en lo que se refiere al resultado materno y neonatal,
pero la anestesia raquídea tiende a proporcionar mejor analgesia operatoria y puesto
que es una técnica más simple, con mejor dosificación de fármacos, hay menos
probabilidades de fracaso.
Debido al uso de dosis pequeñas, el riesgo de toxicidad por anestésicos locales es
muy bajo y la transferencia del fármaco al feto es mínima. Así mismo las
complicaciones son muy poco frecuentes en anestesia espinal. Los inconvenientes de
esta técnica son la duración limitada de la anestesia y una mayor incidencia de
bradicardia e hipotensión materna.
A medida que el conocimiento y la comprensión de la transmisión neuronal central
del dolor han aumentado, también lo ha hecho la gama de fármacos que se están
inyectando en los espacios epidural y subanacnoideo (Barash, 2004).
La bupivacaina hiperbara es un agente anestésico, utilizado para anestesia espinal
en cesáreas, su duración de acción es más prolongada que la lidocaína, la cual cubre
perfectamente la duración de estas cirugías.
La bupivacaina se comercializa en Venezuela en concentraciones 0.5% - 0.75%,
su disponibilidad varía entre países. Aunque la extensión del bloqueo está afectada por
la concentración; la profundidad del bloqueo puede ser mayor con la concentración al
0.75% que al 0.5%, el comienzo de la anestesia se relaciona con el diámetro del nervio,
mielinización y velocidad de conducción de las fibras nerviosas afectadas; el orden de
pérdida de función es: autonómicas, dolor, temperatura, tacto, propiocepción y tono
muscular esquelético. (Torres, 2006).
Este anestésico local de uso cotidiano en la práctica anestésica, presenta un
amplio rango de eficacia. En este trabajo se demuestra, la baja incidencia de efectos
secundarios, así como mejor estabilidad hemodinámica de la bupivacaína isobara al
0.5% en comparación con la bupivacaína hiperbara al 0.5% en el bloqueo
subanacnoideo, con un eficaz bloqueo motor y sensitivo, con máxima seguridad y
estabilidad hemodinámica, para la paciente obstétrica, sin afectar al producto de la
gestación.
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1. Planteamiento del Problema.
La anestesia es un acto médico controlado en el que usan fármacos para bloquear
la sensibilidad táctil y dolorosa de un paciente, sea en todo o parte de su cuerpo y sea
con o sin compromiso de conciencia.
Para fines académicos, la anestesia se suele dividir en tres categorías principales:
general, regional y local; todas estas clasificaciones producen alteraciones de algún
modo al sistema nervioso y pueden administrarse utilizando diversos métodos y
distintos medicamentos. (Morgan, 2000).
En la anestesia local, un fármaco anestésico (que se puede administrar en forma
de inyección, aerosol o pomada) insensibiliza solamente una parte reducida y
específica del cuerpo (por ejemplo, un pie, una mano o un área de piel).
En la anestesia regional un fármaco anestésico se inyecta cerca de un grupo de
nervios, insensibilizando un área más extensa del cuerpo (por ejemplo, a nivel lumbar,
como en la anestesia epidural que se administra a las mujeres durante el parto). Los
bloqueos espinales con agujas de bajo calibre y el uso de bupivacaína se ha convertido
en una de las técnicas de elección para la realización de la cesárea y situaciones de
emergencia (Dyer, 2008). En las embarazadas, los diferentes mecanismos que afectan
la dispersión de los anestésicos locales en el sistema nervioso central son
exacerbados por los cambios fisiológicos del embarazo, los cuales contribuyen a
una mayor incidencia de efectos adversos maternos, especialmente la hipotensión.
El tipo, peso y volumen de los anestésicos locales, son un factor importante para
la determinación del nivel y la duración del bloqueo sensitivo, al igual que la intensidad
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y duración del bloqueo motor, que puede ser reducido como consecuencia de los
cambios observados en el embarazo y la asociación de fármacos adyuvantes,
especialmente opioides liposolubles (Choi, 2004). Por otra parte, el volumen y la
concentración de las soluciones anestésicas hiperbaricas pueden afectar también estos
parámetros, pero estos son secundarios a los relacionados con la dosis de anestésico
local (Simón, 2004; McLeod, 2008).
La molécula de bupivacaína, anestésico local de acción prolongada, tiene un
átomo de carbono asimétrico, lo que origina que existan dos formas moleculares
simétricas, cada una de ellas imagen en espejo de la otra. La preparación comercial es
una mezcla racémica de estos dos isómeros, uno de ellos que gira hacia la izquierda,
denominado por ello S(-), del latín levo; el otro gira hacia la derecha, distinguido con la
letra R(+).
Como todos los anestésicos locales, la bupivacaína produce un bloqueo de la
conducción nerviosa al reducir la permeabilidad de la membrana al sodio. Esta
reducción de la permeabilidad disminuye la velocidad de despolarización de la
membrana y aumenta el umbral de la excitabilidad eléctrica. El bloqueo producido por la
bupivacaína afecta todas las fibras nerviosas, pero el efecto es mayor en las fibras
autónomas que en las sensoriales y las motoras. Para que se produzca el boqueo es
necesario el contacto directo del fármaco con la fibra nerviosa, lo que se consigue
mediante la inyección subcutánea, intradérmica o submucosa en las proximidades del
nervio o ganglio a bloquear. Los efectos de la bupivacaína sobre la función motora
dependen de la concentración utilizada: en el caso de la bupivacaína al 0.25% el
bloqueo motor es incompleto, mientras que las concentraciones del 0.5% y 0.75%
suelen producir un bloqueo completo.
La bupivacaína hiperbara es generalmente usada en la anestesia espinal y es bien
conocido que disminuye el dolor visceral más eficientemente que la lidocaína, la cual
era generalmente utilizada antes que la bupivacaína estuviera disponible Sin embargo,
algunas veces la bupivacaína no logra prevenir el dolor visceral y el dolor inducido por
la tracción del peritoneo (Malinovsky, 2003; Connolly, 2005; Balki, 2009). Los
anestésicos locales son ampliamente utilizados en la práctica clínica como un método
efectivo para mejorar la calidad de la anestesia intraoperatoria.
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La anestesia general se caracteriza por brindar hipnosis, amnesia, analgesia,
relajación muscular y abolición de reflejos. Se puede administrar por vía intravenosa
(IV), a través de venoclisis, generalmente en el brazo, o bien mediante inhalación de
gases o vapores al respirar a través de una mascarilla o tubo endotraqueal (Bonofiglio,
Francisco Carlos y Casais, Marcela N 2006).
Tal y como se ha visto a lo largo del desarrollo de los diferentes métodos
anestésicos, existen riesgos y limitaciones para cada uno de ellos, caso especial las
pacientes que son tratadas durante la cesárea, la cual es un tipo de procedimiento de
parto en donde se practica una incisión quirúrgica en el abdomen (laparotomía) y el
útero de la madre para extraer uno o más fetos. Suele practicarse cuando un parto
vaginal podría conducir a complicaciones médicas, por supuesto que el éxito de este
tipo de procedimiento quirúrgico depende en gran medida del tipo de método
anestésico empleado.
En ese sentido se puede decir que la mortalidad materna relacionada con la
anestesia se reduce cuando se evita la anestesia general (Hawkins 1997; Hibbard
1996). La mortalidad materna relacionada con la anestesia descendió de 12.8 a 1.7 por
cada millón de nacimientos vivos en el Reino Unido y de 4.3 a 1.9 por cada millón de
nacidos vivos en los EE. UU. entre fines de los años setenta y fines de los ochenta.
Se piensa que esto se debe en parte al aumento en el uso de anestesia regional
para la cesárea (Ezri 2001). Por consiguiente la anestesia regional (anestesia raquídea
o peridural) para la cesárea electiva es a menudo la opción que prefieren los
encargados de la atención médica al comparar los riesgos y los beneficios tanto de la
madre como del feto. Sin embargo algunas mujeres prefieren anestésico general antes
que regional (p. ej., la madre puede solicitar estar dormida durante la operación). Es
posible también que se requiera anestesia general para las cesáreas electivas si la
anestesia regional está contraindicada.
Con anestesia regional, la madre y la pareja pueden compartir la experiencia del
parto, lo que puede reforzar el vínculo entre los padres y el recién nacido (Reisner
1987). La incidencia e indicaciones para la cesárea varían en diferentes países según
los recursos disponibles y la actitud de la paciente hacia el parto.
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También se puede decir que últimamente se han producido cambios de tendencia
en las técnicas anestésicas aplicadas en obstétrica, como es el caso de la anestesia
espinal, que era considerada en 1950 "la anestesia más peligrosa para la gestante"
hasta nuestros días, en que se acepta que la anestesia espinal es la técnica de elección
para cesáreas. Las causas de este cambio, residen, entre otras razones en la mejora
en la cualificación del personal de quirófano y en la monitorización y vigilancia durante
todo tipo de anestesias, en la existencia general de equipos de reanimación para su
aplicación en caso necesario y especialmente por la aparición de material de punción
menos traumático. (Morgan, 2000).
En la actualidad, la anestesia espinal se considera una técnica electiva para
cesárea porque es simple, fiable, rápida, económica y además evita la necesidad de
intubación endotraqueal en la gestante, que es la fuente principal de complicaciones
graves en anestesia obstétrica.
Para la realización de una cesárea con anestesia espinal, es necesario alcanzar
un adecuado nivel de bloqueo sensitivo, habitualmente hasta el quinto dermatoma dorsal, para que el procedimiento quirúrgico sea satisfactorio. El nivel alcanzado depende de varios factores, como son: la cantidad total de anestésico local administrado por vía intratecal, la baricidad de la solución, el volumen total de la solución administrada, la hidratación y la postura la postura en que se lleva a cabo la punción.
Actualmente, la anestesia espinal obstétrica sigue planteando algunos problemas
no totalmente resueltos, como son: la hipotensión secundaria a la instauración brusca de un bloqueo simpático, las náuseas y vómitos, generalmente coexistentes con la hipotensión, así como la difusión cefálica del bloqueo. Entre estos problemas, el más importante es la hipotensión, ya que se presenta en un elevado porcentaje de pacientes y porque su presentación puede acarrear graves consecuencias para el feto, ya que puede comprometer la circulación útero-placentaria y en consecuencia generar acidosis fetal y asfixia fetal y/o neonatal.
Para tratar de paliar este problema se han adoptado diversas estrategias, entre las
que se encuentra el desplazamiento uterino hacia la izquierda cuando la paciente está
en supino, para evitar la compresión aorto-cava. Además, se usa ampliamente la pre-
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hidratación con diversos regímenes con cristaloides y/o coloides, el uso profiláctico o
terapéutico de vasopresores como efedrina y/o fenilefrina. En primer lugar, y antes de
comenzar a comparar la baricidad y el efecto de este anestésico local, nos
preguntamos cuáles son las razones que nos llevan a considerar esa estrategia que
nos permite la realización de técnicas de bloqueo del neuroeje con igual dosis de este
anestésico local, prolongación de la duración del bloqueo sensitivo, una técnica con una
mayor estabilidad hemodinámica sin efectos negativos fetales. Además, la opción de
usar una dosis de anestésico local aceptable, hace que la recuperación del bloqueo
motor sea temprana, criterio frecuente para el alta en la Unidad de recuperación post-
anestésica (URPA).
En este orden de ideas, una de las técnicas más utilizadas, es la anestesia
conductiva y por las características de su bloqueo para procedimientos obstétricos es
considerada como más adecuadas. En esta técnica el anestésico local usado
comúnmente es la lidocaína a una concentración al 5% (lidocaína hiperbara), pero la
misma tiene un periodo de duración corto, así como efectos cardiovasculares,
hipotensión, bradicardia, nauseas y vómitos los cuales deben corregirse con tratamiento
convencional.
En la actualidad, los agentes farmacológicos anestésicos locales más empleados,
entre ellos la bupivacaina isobara e hiperbara son las más utilizadas, principalmente en
concentración al 0.5% en gran variedad de intervenciones como lo son las cesáreas
segmentarias. La finalidad de este proyecto de investigación fue demostrar la eficacia
de la bupivacaina hiperbara al 0.5 % y bupivacaina isobara al 0.5% en el espacio
subaracnoideo, valorando su período de latencia, bloqueo motor y sensitivo, efectos
hemodinámicos y efectos adversos.
1.2. Formulación del Problema.
¿Es más eficaz la bupivacaina hiperbara que la bupivacaina isobara, en la
cesárea segmentaria?.
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1.3. Objetivos de la Investigación.
1.3.1. Objetivo General.
Comparar el efecto anestésico entre la bupivacaina hiperbara y la bupivacaina
isobara en cesáreas.
1.3.2. Objetivos Específicos.
Identificar el periodo de latencia de la bupivacaina hiperbara y la bupivacaina
isobara.
Determinar el nivel de bloqueo motor y bloqueo sensitivo de la bupivacaina
hiperbara y la bupivacaina isobara.
Verificar los valores de las variables hemodinámicas (tensión arterial sistólica,
diastólica y frecuencia cardiaca) y saturación de oxigeno con la bupivacaina hiperbara y
la bupivacaina isobara.
Comparar el puntaje de Apgar de los recién nacidos de cada grupo.
Analizar los efectos adversos.
1.4. Delimitación de la Investigación.
La presente investigación se llevó a cabo en el área quirúrgica del Hospital
Coromoto, ubicado en el Municipio Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela. La misma se
desarrolló en el período comprendido entre el mes de junio a diciembre del año 2010.
1.5. Justificación.
Los riesgos inherentes a la anestesia para la paciente obstétrica están
relacionados con el anestésico local de elección. En vista de los efectos provocados
por el bloqueo y manifestaciones clínicas dadas, por las alteraciones ocasionadas en el
sistema nervioso, los anestésicos locales condicionan en la paciente, un estado de
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disconfor y alteraciones hemodinámicas, con repercusión en el bienestar materno fetal.
Por lo cual se sugiere establecer el anestésico local idóneo con menores afectos
adversos.
1.6. Factibilidad y Viabilidad.
El presente estudio fue realizado en el servicio de obstetricia del hospital
Coromoto, el cual cuenta con todos los recursos materiales necesarios como:
monitores, fármacos a utilizar y la presencia de una cantidad de pacientes suficientes
que fueron sometidas a cirugía obstétrica. Así como con recursos médicos necesarios
para ser llevado a cabo.
Medicamentos como Bupivacaína isobara (0.5%) y Bupivacaína hiperbara (0.5%)
son fármacos de utilización en la práctica clínica diaria en anestesiología y forman parte
obligatoria del stock de medicamentos de este departamento, permitiendo tener acceso
a los mismos y llevar a cabo el mencionado estudio.
Así mismo, el autor contó con la disposición y el tiempo necesario para realizar el
presente trabajo, al igual que las herramientas para recolectar los datos en su entorno y
su posterior análisis; motivado por el interés prestado para lograr comparar la
Bupivacaina isobara con la Bupivacaina hiperbara.
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1. Marco Teórico Conceptual.
2.1.1. Antecedentes de la Investigación.
Desde la aparición en el mercado internacional de la bupivacaína hiperbara y
bupivacaína isobara, se han realizado numerosos estudios para determinar su eficacia
en bloqueo espinal. A continuación se presentan algunos de ellos:
Lima y col. (2000), realizaron un estudio para demostrar la efectividad de
Bupivacaína 0.5%, para cesárea segmentarias, tomando como población objeto de
estudio a 31 pacientes ASA I y II divididos aleatoriamente en tres distintos grupos.
Fueron evaluados el tiempo de latencia motora (Bromage) y sensibilidad, tiempo de
cirugía y tiempo de regresión total de bloqueo, este siendo considerado el tiempo en
que el paciente refiere dolor o el bloqueo motor fuese cero en la escala de Bromage.
Alteraciones cardiovasculares y otros. Se obtuvo como resultado que el tiempo de
latencia sensitiva fue semejante en los tres grupos. La latencia motora represento
significativa diferencia. El tiempo quirúrgico fue significativamente menor.
Lima y col. (2000), realizaron un estudio para evaluar la eficacia de Bupivacaina
0.5% en cirugía de pared abdominal. Para ello se evaluaron seis pacientes, siendo 5
masculinos y 1 femenino, ASA I, fueron aleatoriamente seleccionados para someterse a
cirugía de corrección de Hernia Inguinal. Todos los pacientes recibieron inyección
intratecal de Ropivacaina al 0.5% 20 mgs. (4ml) con glucosa al 2,5%, sentados, en el
espacio L2 – L3 o L3 – L4, con aguja 25 y 27 de Quincke inyectando en un minuto.
Fueron observadas tiempo de latencia motora por escala de Bromage y sensibilidad a
través de punción con aguja, relajación de la pared avalada por el Cirujano, alteraciones
cardiovasculares y alteraciones del sensorio. Obtuvo que la edad media de los
23
pacientes fuera de 37,66 años con tiempo medio de latencia motora de 10,4 minutos y
sensitiva de 5,38 minutos, alcanzando todos los pacientes grado 3 en la escala de
Bromage. Nivel de bloqueo fue T6 – T8, regresión total del bloqueo avalado por la
escala de Bromage igual a cero y sensibilidad cutánea de 188.33 minutos. Tres
pacientes necesitaron sedación y uno presentó arritmia (extrasístoles) cediendo con
oxígeno por catéter nasal. Ningún paciente presenta cefalea ni dolor lumbar durante el
post operatorio inmediato. La glucosa al 2.5% adicionada a bupivacaina tiende a
presentarse como una alternativa en cirugías de pared abdominal.
Zampado y col. (2001), llevaron a cabo una investigación para analizar los efectos
la Bupivacaína al 0.5% y Ropivacaína 0.66% intratecal en cesáreas. Fueron estudiados
28 pacientes ASA II con cesárea electivas. Estos a su vez, se dividieron en dos grupos:
A Bupivacaína 0.5% y B Ropivacaína 0.66%. Todas las pacientes fueron bloqueadas
entre L2 – L3 sentadas, con aguja 25 y 27 e inyectadas en 1 minuto. Fueron
observados bloqueo motor, sensitivo, duración del bloqueo y relajación de la pared
abdominal. Obtuvieron como resultado que los grupos fueron comunes en cuanto a
edad, peso, altura, tiempo quirúrgico y tiempo de regresión del bloqueo por la escala de
Bromage y sensibilidad cutánea. La relajación de la pared abdominal fue considerada
bueno por la evaluación del cirujano en ambos grupos.
El nivel de hipotensión y bradicardias fueron similares en ambos grupos y
fácilmente reversibles con atropina y vasopresores, náuseas y vómitos fueron comunes
en ambos grupos. El uso de Bupivacaína 15mgs isobárica mostraron ser igualmente
eficaces en cesárea sin complicaciones clínicamente significativas.
2.1.2. Bases Teóricas.
Desde el aislamiento de la cocaína en 1860 por Nieman y su aplicación como
anestésico local en 1884, la anestesia regional ha caminado senderos arduos, que en
ocasiones fueron difíciles de solventar y que finalmente gracias al interés de
investigadores básicos y clínicos de talla de Köller, Halsted, Bier, Bromage, Winnie,
Gutiérrez, de Jong, solo por mencionar algunos se ha alcanzado un nivel óptimo de
eficacia y seguridad. (Whizar-Lugo y cols, 2003).
24
Anestesia Conductiva.
Para Oliva y Torrealba (2001) se denomina así a aquella técnica anestésica que
impide o bloquea la conducción, del estimulo nervioso a través de los nervios periféricos
o centrales. Este tipo de Anestesia no tiene las tres fases de la Anestesia General, pero
se reconoce el denominado Período de Latencia: definido como el intervalo de tiempo
que va desde la administración del anestésico local hasta que aparece el bloqueo
nervioso. Este período dependerá entre otros factores del tipo de anestésico empleado
y del grosor del nervio a bloquear.
Para este tipo de técnica se emplean generalmente fármacos conocidos como
Anestésicos Locales, pero también pueden asociarse a estos Opiodes u otros
agregados para aumentar la potencia de los primeros así como la duración de su
acción.
Clasificación.
De acuerdo a Oliva y Torrealba, la anestesia conductiva se subdivide en:
Anestesia local.
• Anestesia Tópica, realizada a nivel de mucosas (uretra, ano, conjuntiva, etc).
Se emplea spray o jaleas. Actualmente existe el EMLA, que permite anestesiar
piel intacta.
• Anestesia Infiltrativa, empleado para sutura de heridas al inyectar directamente
los bordes de esta, así como directamente en pequeñas lesiones de piel y
mucosas.
• Anestesia Troncular, se inyecta el anestésico en el trayecto de un nervio
periférico (tronco nervioso).
• Anestesia de Plexo, se inyecta el anestésico en un paquete que contiene varios
troncos nerviosos. (Algunos autores consideran la anestesia de Plexos como
anestesia Conductiva Mayor).
25
Anestesia Conductiva o Neural Central.
Anestesia Peridural: Es aquella producida por la inyección de un anestésico local
en el espacio peridural medular que se alcanza al introducir una aguja entre dos
apófisis espinosas vertebrales (cervicales, torácicas, o lumbares). Puede ser simple
(una única inyección) o continua (al dejar colocado un catéter para administración de
dosis sucesivas), También se denomina Anestesia Epidural, Supradural o Extradural.
Este anestésico se deposita en el espacio peridural, entre el ligamento amarillo y
la duramadre; este espacio rodea a la duramadre posterior, lateral y anteriormente y por
allí pasan las raíces antes de salir lateralmente por los forámenes intervertebrales. A
diferencia de la anestesia espinal, la peridural se puede aplicar a nivel sacro, lumbar y
torácico, y como el anestésico no difunde hacia el espacio Subaracnoidéo.
A través de la aguja peridural es posible dejar un catéter en el espacio peridural,
para aplicar el anestésico local de manera fraccionada, hasta lograr una anestesia
extensa, desde S5 hasta T4, sin un bloqueo simpático súbito y por consiguiente con
menor posibilidad de hipotensión arterial. El catéter también se emplea para repetir
dosis de anestésico local en cirugías muy prolongadas, para analgesia después de
cirugías dolorosas como laparotomías y toracotomías, y para brindar analgesia durante
el trabajo de parto.
La anestesia peridural se logra con anestésicos locales a alta concentración, pero
la analgesia se obtiene con anestésicos locales a baja concentración, más opioides. En
otros términos, observando la tabla 12-1, se comprende que al aplicar anestésico local
a alta concentración (ejemplo lidocaína al 2% o bupivacaina al 0,5 - 0,75%), son
bloqueadas las fibras sensitivas, simpáticas, motoras y parasimpáticas; pero si el
anestésico es de baja concentración (lidocaína al 0,5 - 1% o bupivacaina al 0,25%), se
puede obtener bloqueo del dolor (fibras Aδ y C) con escaso bloqueo motor (fibras A α).
La anestesia regional es la raquídea; siguen la peridural y la caudal. Continúan los
bloqueos de plexos; la anestesia regional intravenosa, bloqueos de nervios periféricos y
por último la local y de mucosas.
26
• Anestesia Caudal: variedad de la peridural, pero donde se introduce la aguja a
través del hiato sacro para alcanzar el espacio peridural
Anestesia Subaracnoidéa: Es aquella producida por la inyección de un anestésico
local en el Espacio Sub Aracnoidéo. También se denomina Anestesia Subaracnoidéa,
Raquídea o Raquianestesia. Consiste en la introducción de un anestésico local en el
espacio Subaracnoidéo intradural el cual se extiende desde el foramen magno hasta S2
en el adulto y S3 en el niños, dentro del estuche dural conformado por las meninges y
de la médula. De esta manera se interrumpe la transmisión nerviosa de la sensación
dolorosa. Para realizar la anestesia se practica una punción en la espalda a nivel
lumbar con una aguja muy fina y se infiltra un anestésico local. Una vez la piel está
anestesiada, se introduce una aguja de mayor longitud y a través de ésta se instila el
anestésico local que produce anestesia-analgesia, según la dosis administrada.
Anestésicos Locales.
Los anestésicos locales (AL) son fármacos que, aplicados en concentración
suficiente en su lugar de acción, impiden la conducción de impulsos eléctricos por las
membranas del nervio y el músculo de forma transitoria y predecible, originando la
pérdida de sensibilidad en una zona del cuerpo.
Potencia anestésica: Determinada principalmente por la lipofilia de la molécula, ya
que para ejercer su acción farmacológica, los anestésicos locales deben atravesar la
membrana nerviosa constituida en un 90% por lípidos. Existe una correlación entre el
coeficiente de liposolubilidad de los distintos anestésicos locales y su potencia
anestésica. Un factor que incide en la potencia anestésica es el poder vasodilatador y
de redistribución hacia los tejidos, propiedad intrínseca de cada anestésico local (la
lidocaína es más vasodilatadora que la mepivacaína y la etidocaína más liposoluble y
captada por la grasa que la bupivacaína).
Duración de acción: Está relacionada primariamente con la capacidad de unión a
las proteínas de la molécula de anestésico local. En la práctica clínica, otro factor que
contribuye notablemente a la duración de acción de un anestésico local es su
capacidad vasodilatadora.
27
En Anestesiología se ha estudiado el enantiómero bupivacaina. Este anestésico
local ha revolucionado la anestesia regional al disminuir sus efectos tóxicos sobre el
Sistema Cardiovascular y Sistema Nervioso Central. El estudio con S- bupivacaina el
primer enantiómero puro ha demostrado tener un margen de seguridad muy superior a
todo los anestésicos locales disponibles en la actualidad, pertenece a la familia
Pipecoloxilidida (PPX) del grupo amino-amida. (lea – 103, bupivacaina):
Para Eledjam (2000), bupivacaina o I-propil-2`,6` es un anestésico local de tipo
amida, perteneciente al grupo de las pipecoloxilididas, moléculas quirales definidas por
la existencia de un átomo de carbono asimétrico. Esta característica explica la
existencia de moléculas de configuración S (-) o levógiras y R (+) o dextrógiras. La
pureza enantiomérica levógira de la solución comercializada, obtenida por alquilación
del enantiómero s(-) del ácido dibenzol-L-tártico.
La biotransformación por hidroxilación aromática se deriva a través del hígado en
el citocromo P450 y solo el 1% se elimina por el riñón, su metabolito más importante es 2`,6`-Pipecoloxilidida (PPX). Tiene una vida media de 5-7 horas, origina un bloqueo diferencial acentuado.
Los enantiómeros difieren en su estructura tridimensional, lo cual explica las
numerosas diferencias en la actividad biológica, tanto en lo referente a los efectos
esperados como a los efectos adversos.
La absorción de bupivacaina después de una inyección peridural es bifásica con
una fase inicial rápida (vida media = 14 min.) seguida por una fase más lenta (vida
media terminal (t½)04.2 h). La absorción sistémica total de la bupivacaina es de
aproximadamente 98%, evaluada en el punto en que se revierte el proceso de las
medidas tomadas utilizando muestras de sangre arterial las cuales se tomaron por un
periodo de 8 horas después de la infusión. La vida terminal de la bupivacaína luego de
la inyección peridural es mayor que la vida media terminal que se presenta al
administrarse por vía intravenosa (4,3h versus 1,8h), lo que refleja la fase más lenta de
absorción peridural. (Astra-Zeneca, 2001).
Por vía subaracnoidea, con un volumen menor, el aumento de la concentración de
0.5% a 0.75% el tiempo de instalación del bloqueo es más rápido en 5 minutos y la
28
extensión del bloqueo puede aumentar. Por vía subaracnoidea no podemos colocar
más de 4 cc.
En los tejidos humanos, in vivo, la bupivacaína induce una vasoconstricción a
partir de volúmenes pequeños y bajas concentraciones (0.25%). In vivo, se observa el
habitual efecto bifásico de las amino amidas (vasoconstrictor y después vasodilatación),
puesto que el efecto se invierte con concentraciones elevadas, una dosis de 0.5%
disminuye el efecto vasoconstrictor de la adrenalina.
Efectos Tóxicos.
Estos se deben a los cambios en la configuración de los canales de Na+ en los
Sistemas Cardiovascular y Sistema Nervioso Central. En términos generales los
Anestésicos locales de mayor potencia tienden a ser más tóxicos. La introducción de
Ropivacaína como enantiómero puro ha renovado el interés por este aspecto ya que
posee un perfil de menor toxicidad sistémica.
Toxicidad Cardiovascular.
Su toxicidad es cuatro veces mayor que la mepivacaína (es el anestésico local
más cardiotóxico), siendo cuatro veces más potente y aproximadamente tres veces más
duradero (torres, 2000).
El mecanismo de acción de la bupivacaína es exactamente igual a la de todos los
anestésicos locales; una vez alcanzada la concentración analgésica local mínima en la
cercanía de las membranas de los axones, este fármaco produce un bloqueo de los
canales de sodio en posición de reposo, de manera que no se produce transmisión del
impulso nervioso. El efecto adverso más común es la hipotensión debido a la pérdida
del tono simpático y la depresión respiratoria o hipoventilación, debido a la extensión
del nivel de la anestesia en sentido cefálico. Dosis elevadas o la inyección intravascular
inadvertida pueden lograr alcanzar niveles plasmáticos elevados y se relaciona con
depresión del miocardio (Bruton, 2007).
29
Toxicidad Sobre El Sistema Nervioso Central.
Las manifestaciones de neurotoxicidad de cualquier anestésico local inician con
inquietud, alteraciones visuales y auditivas, adormecimiento labial y/o lingual con sabor
metálico en la boca y cefalea leve estos cuadros pueden progresar a convulsiones y
coma.
Usos.
Se ha utilizado en casi todas las técnicas de anestesia y analgesia regional, con
pacientes de ambos sexos y en enfermos con dolor quirúrgico con estado físico I-III, al
igual que embarazadas con resultados satisfactorios. Esta disponible para uso clínico
en concentraciones 0.25%, 0.5%, y 0.75% para inyección epidural Subaracnoidéa o
intratecal, retrobulbar, troncular y por infiltración, la administración interpleural y
endovenosa (solo para estudios farmacocinéticos) así como su uso pediátrico no han
sido aprobadas por las autoridades sanitarias, aunque los estudios clínicos son
satisfactorios y alentadores. (Whizar-Lugo y cols, 2003).
Bupivacaína intratecal provoca una disminución transitoria del flujo sanguíneo
medular, lo cual se ha atribuido a una reducción de la tasa metabólica de la misma
medula y/o el efecto vasoconstrictor.
Existen algunos estudios de experimentación animal y en humanos que
recomienda el uso Subaracnoidéo de bupivacaína en concentraciones del 0.5% al
0.75%, en dosis de 7.5 a 10 mgs con lo cual obtienen una analgesia y bloqueo motor
dosis dependiente, Gautier y cols, la usaron pacientes ambulatorios y encontraron que
8 mgs de Bupivacaína intratecales equivalen a 12mgs de Ropivacaína y 12 mgs de la
primera fueron similares a 14 mgs de la segunda. Estos autores no encontraron casos
de irritación neural transitoria, como ocurre con la Lidocaina.
Anestesia Espinal.
Sinónimos
• Anestesia Subaracnoidea
30
• Anestesia Espinal
• Anestesia Raquídea
• Anestesia Intratecal
• Raquianestesia.
Resulta de la inyección de un fármaco en este caso un anestésico local dentro del
espacio subaracnoideo a través de un espacio lumbar, produciéndose un bloqueo
nervioso reversible de las raíces anteriores y posteriores, de los ganglios de la raíz
dorsal y la porción de la medula espinal.
El espacio subaracnoideo (ESA) es el compartimiento más interno del canal
vertebral y contiene LCR, la medula espinal, el ligamento dentado, las raíces raquídea o
medular cubiertas por la piamadre y los vasos medulares.
Tiene continuidad con los ventrículos y las cisternas intracraneales y en dirección
caudal se extiende hasta S2 que corresponde al saco dural.
La anestesia raquídea requiere un bloqueo con la altura suficiente para inhibir la
sensibilidad en el sitio quirúrgico y una duración semejante al procedimiento planeado,
sin embargo, puesto que la variabilidad individual es considerable, es difícil predecir en
forma confiable la altura y duración del bloqueo neuroaxial central obtenible con una
dosis particular de un anestésico local. El clínico debe comprender los factores que
regulan la altura y duración del bloqueo raquídeo, la elección del anestésico local y la
dosis para cada paciente y procedimiento.
Características de las Soluciones Anestésicas.
• Densidad.
• Dosis de anestésico local.
• Concentración del anestésico local.
• Volumen inyectado.
Características del Paciente.
• Edad.
31
• Peso.
• Talla.
• Género.
• Embarazo.
• Posición.
Técnica.
• Sitio de Inyección.
• Velocidad de Inyección.
• Dirección del Bisel de la aguja.
• Adición de vasoconstrictores.
Difusión.
La mayoría de los pacientes pueden sentir el inicio del bloqueo raquídeo en unos
cuentos minutos después de la inyección del anestésico local, sin importar cual se
use.
Los bloqueos raquídeos no terminan en forma súbita después de un lapso fijo, en
lugar de eso retroceden en forma gradual desde el dermatoma más cefálico hasta el
más caudal. Como resultado la anestesia quirúrgica dará mucho más tiempo a niveles
sacros que en el tórax. Por tanto cuando se estudia la duración del bloqueo raquídeo es
necesario distinguir entre la duración en el sitio quirúrgico y el tiempo requerido para
que el bloqueo se resuelva por completo. Lo primero es importante para proporcionar
una anestesia quirúrgica adecuada y lo último para asegurar una recuperación a
tiempo.
Se necesita una comprensión de los factores que modifican la duración del
bloqueo para que el clínico elija las técnicas adecuadas del bloqueo raquídeo. El
principal determinante de la duración del bloqueo raquídeo es el anestésico local
empleado. Aunque la duración del fármaco es el principal determinante de la duración
del bloqueo, existen algunas variables que pueden emplearse para modificar la
duración del bloqueo, según se requiera para una situación específica.
32
Mecanismo de Acción.
Como todos los anestésicos locales, la bupivacaína produce un bloqueo de la
conducción nerviosa al reducir la permeabilidad de la membrana al sodio. Esta
reducción de la permeabilidad disminuye la velocidad de despolarización de la
membrana y aumenta el umbral de la excitabilidad eléctrica. El bloqueo producido por la
bupivacaína afecta todas las fibras nerviosas, pero el efecto es mayor en las fibras
autónomas que en las sensoriales y las motoras. Para que se produzca el boqueo es
necesario el contacto directo del fármaco con la fibra nerviosa, lo que se consigue
mediante la inyección subcutánea, intradérmica o submucosa en las proximidades del
nervio o ganglio a bloquear.
Los efectos de la bupivacaína sobre la función motora dependen de la
concentración utilizada: en el caso de la bupivacaína al 0.25% el bloqueo motor es
incompleto, mientras que las concentraciones del 0.5% y 0.75% suelen producir un
bloqueo completo. La absorción de la bupivacaína desde el lugar de la inyección
depende de la concentración, vía de administración, vascularidad del tejido y grado de
vasodilatación de los tejidos en las proximidades del lugar de la inyección.
Después de una inyección epidural, caudal, subaracnoidéa o por infiltración en un
nervio periférico, los niveles máximos de bupivacaína se consiguen en 5 minutos
(torres, 2000).
La bupivacaína se distribuye a todos los tejidos, observándose altas
concentraciones en todos los órganos en los que la perfusión sanguínea es elevada
(hígado, pulmón, corazón y cerebro). La bupivacaína es metabolizada en el hígado y
eliminada en la orina. Sólo el 5% de la dosis administrada se excreta como bupivacaína
nativa. La semi-vida de eliminación es de 3.5 ± 2 horas en los adultos y de 8.1 horas en
los neonatos (torres, 2000).
En la tabla siguiente se muestra las dosis más frecuentes de clorhidrato de
bupivacaína según la indicación:
33
Dosis de Clorhidrato de Bupivacana según Indicación
CADA DOSISCampo de aplicación % de conc. ml mg Bloqueo Motor* Infiltración Local 0,25 hasta 60 hasta 150 Epidural lumbar Operaciones quirúrgicas 0,50 10 a 20 50 a 100 moderado a completo
0,75 10 a 20 75 a 150 moderado a completo 0,50 6 a 12 30 a 60 completo
Analgesia en el parto 0,50 6 a 12 30 a 60 moderado a completo 0,25 6 a 12 15 a 30 mínimo
Epidural caudal Operaciones quirúrgicas 0,50 15 a 30 75 a 150 moderado a completo Analgesia en el parto 0,50 10 a 20 50 a 100 moderado a completo
0,25 15 a 30 25 a 50 moderado Periférico 0,50 hasta 30 hasta 150 moderado a completo
0,25 5 hasta máx.
32,5 hasta máx.
ligero a moderado
Simpático 0,25 25 a 50 50 a 125 * Con técnicas continuas (intermitentes), las dosis pueden incrementar el grado de bloqueo motor.
La dosificación varía y depende del área que debe ser anestesiada, la
vascularización de los tejidos, el número de segmentos neurales que debe bloquearse,
la tolerancia individual y la técnica anestésica a utilizar.
Debe administrarse la menor dosificación necesaria para producir la anestesia
efectiva. Para la mayoría de indicaciones, la duración de la anestesia con bupivacaina
sin vasoconstrictor es tal, que una dosis única es suficiente.
En cada caso, el límite máximo de dosificación debe determinarse evaluando el
peso y el estado físico de la paciente y considerando la tasa usual de absorción
sistémica desde el lugar de la inyección.
Debido a que la bupivacaína es metabolizada en el hígado, se debe proceder a un
reajuste de la dosis en las pacientes con insuficiencia hepática. También deberán
reducirse las dosis en aquellas condiciones en las que existe una reducción del flujo
sanguíneo hepático (p.ej. en la insuficiencia cardíaca congestiva).
34
Clasificación de los Anestésicos Locales:
Esteres:
• Benzocaina
• Cloroprocaina
• Cocaína
• Proparacaina
• Tetracaina
Amidas:
• Articaina
• Bupivacaina
• Dibucaina
• Lidocacina
• Mepivacaina
• Prilocaina
• Ropivacaina
Bupivacaina. Es un anestésico local de la familia de los amino amidas; en dosis de 10 mg tiene
una duración de 120 a 180 minutos, el cumplimiento más rápido de los criterios de alta
de la URPA y posiblemente una mayor satisfacción de la paciente ya que puede estar
antes con su hijo dándole una sensación de menor pérdida de su propia sensibilidad y
motricidad, tanto en intensidad del bloqueo como en duración del mismo. (Vool-2005),
Ofrece ventajas porque un menor bloqueo motor en la cesárea, además del menor
coste que ello pudiese conllevar. La ausencia de diferencias entre las medidas
hemodinámicas en las pacientes. La bupivacaína es de los anestésicos locales más ampliamente utilizados en
anestesia subaracnoidea, desarrollada en 1957, es un anestésico racémico que
contiene dos esteres isómeros S y R+, siendo este ultimo el de mayor potencial de
toxicidad se utiliza de forma isobárica al 0,5 y 0,75% y con la adicción de glucosa al
35
8,5% en presentación hiperbárica. La bupivacaína produce un excelente bloqueo motor
y sensitivo con una duración media de 120 minutos tras la administración de 15 mg., y
con la administración de 20mg., proporcionan un bloqueo eficaz a nivel de T4 con 150
minutos de duración. Este anestésico produce vasoconstricción a nivel de la medula
espinal y el bloqueo se prolonga hasta las metámeras sacras y lumbares. Las soluciones isobáricas producen un bloqueo motor más profundo y con una
duración más larga comprendida entre 180-240 minutos. El mecanismo de acción de bupivacaína es exactamente igual a la de todos los anestésicos locales; una vez alcanzada la concentración analgésica local mínima (MALAC) en la cercanía de las membranas de las axones, este fármaco produce un bloqueo de los canales de sodio en posición de reposo, de, manera que no se produce transmisión del impulso nervioso. El efecto adverso más común es la hipotensión debido a la pérdida del tono
simpático y la depresión respiratoria o hipoventilación, debido a la extensión del nivel de
la anestesia en sentido cefálico. Dosis elevadas o la inyección intravascular inadvertida
pueden lograr alcanzar niveles plasmáticos elevados y se relacionan con depresión de
miocardio. 2.1.3. Definición de Términos Básicos.
Analgesia: abolición de la sensibilidad. (Barash, 1999).
Anestésicos locales: son fármacos que bloquean la generación o propagación de
impulsos en tejidos excitables. (Barash, 1999).
Anestesia espinal: esta se logra mediante la introducción de soluciones
anestésicas en el espacio subaracnoideo. (Barash, 1999).
Farmacodinamia: análisis cuantitativo de la relación entre la concentración
farmacológica en la sangre o el sitio de acción y los efectos resultante del medicamento
en los procesos fisiológicos. (Barash, 1999).
36
Farmacocinética: el término proviene de dos palabras griegas que significan
“medicamentos” y “movimiento”. Y se refiere al análisis cuantitativo de la relación entre
las dosis de un fármaco y los cambios resultantes en la concentración del mismo en la
sangre y los tejidos. (Barash, 1999).
Tiempo de latencia: es el tiempo que transcurre después de la administración del
anestésico local y el comienzo del bloqueo de conducción. Esto depende de la
concentración del fármaco y del Pka del mismo. (Morgan, 1998).
2.2. Marco Teórico Operacional.
2.2.1. Sistema de Hipótesis.
La bupivacaina hiperbara es más efectiva que la bupivacaina isobara en cesárea
segmentaria.
2.2.2. Sistema de Variables.
Variables Independientes.
Bupivacaína Hiperbara.
Bupivacaína Isobara.
Variable Dependiente.
Efectividad de anestésico del Bloqueo Espinal para Cesárea segmentarea.
Dimensiones. Grado del Bloqueo Motor.
Cambios Hemodinámicas.
Efectos Adversos.
37
VARIABLE DIMENSIÓN INDICADOR (ES)
Estudio comparativo entre la efectividad de la
bupivacaína hiperbara e isobara en cesáreas
segmentarias
Período de latencia Minutos
Bloqueo motor Bloqueo sensitivo Minutos
Variables hemodinámicasTAS (100-130 mmHg ) TAD ( 60-85 mmHg ) TAM ( 60-70 mmHg
Escala de apgar Apgar al minuto Apgar a los 5 minutos
Efectos Adversos Nauseas Vómitos mareos
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
Según Ballestrini M (2006): toda vez que se ha formulado el problema de la
investigación, delimitados los objetivos y asumidas las bases teóricas que orientarán el
sentido de la misma de manera precisa, para indicar el tipo de datos que se requiere
indagar, deben seleccionarse los distintos métodos y las técnicas que posibilitarán
obtener la información requerida. A fin de cumplir con este importante aspecto inherente
a todo proceso de investigación, se deberá elaborar el marco metodológico o la
metodología dentro del proyecto de investigación.
Por consiguiente, en esta investigación, se incorporó como una parte muy
importante del mismo, el marco metodológico del estudio propuesto. En este sentido, el
marco metodológico, estuvo referido al momento que alude al conjunto de
procedimientos lógicos, tecno – operacionales implícitos en todo proceso de
investigación, con el objeto de ponerlos de manifiesto y sistematizarlos; a propósito de
permitir descubrir y analizar los supuestos del estudio y de reconstruir los datos, a partir
de los conceptos teóricos convencionalmente operacionalizados.
En consecuencia, el marco metodológico, de la presente investigación que tuvo
por objeto “Comparar la efectividad entre la bupivacaina hiperbara y la bupivacaina
isobara en cesáreas segmentareas.”; es la instancia que alude al momento tecno-
operacional presente en todo proceso de investigación; donde es necesario situar al
detalle, el conjunto de métodos, técnicas y protocolos instrumentales que se emplearán
en el proceso de recolección de los datos requeridos en la investigación propuesta.
3.1. Tipo de Investigación.
El tipo de Investigación, de acuerdo al Manual para la elaboración de trabajos de
investigación de la Escuela Superior de Guerra Aérea (2008), “se refiere a la clase de
39
estudio que se va a realizar, orienta sobre la finalidad general del estudio, y como se va
a recoger la información o datos necesarios”. En este sentido y de acuerdo a los
objetivos planteados en el presente trabajo, el tipo de investigación que se adaptó al
estudio fue el de campo, transeccional tal como lo confirma Balestrini (2006): En el caso
que nos ocupa, en relación a los estudios exploratorios, descriptivos, diagnósticos,
evaluativos, formulación de hipótesis causales o experimentales y los proyectos
factibles, los diseños de investigación siempre serán de campo. Estos diseños, permiten
establecer una interacción entre los objetivos y la realidad de la situación de campo;
observar y recolectar los datos directamente de la realidad, en su situación natural;
profundizar en la comprensión de los hallazgos encontrados con la aplicación de los
instrumentos; y proporcionarle al investigador una lectura de la realidad objeto de
estudio más rica en cuanto al conocimiento de la misma, para plantear hipótesis futuras
en otros niveles de investigación.
La presente investigación es de tipo explicativo, ya que pretende establecer las
causas de los eventos, sucesos o fenómenos que se estudia (Hernández-Fernández,
2002), basado en la medición precisa de las variables de manera independiente,
para describir cómo se manifiestan los fenómenos a estudiar, en este caso la
efectividad entre la bupivacaina hiperbara y la bupivacaina isobara en cesáreas
segmentareas.
Por otro lado también es de tipo comparativa, ya que la misma tiene como objetivo
lograr la identificación de diferencias o semejanzas con respecto a la aparición de un
evento en dos o más contextos, como es el caso de la bupivacaina hiperbara y la
bupivacaina isobara en cesáreas segmentarias.
3.2. Diseño de la Investigación.
El diseño de la investigación, según Arias, (2006), “es la estrategia adoptada por el
investigador para responder el problema planteado” (p. 47). Asimismo, Tamayo, (2002),
añade que la estrategia debe seguirse “…ejerciendo el control de la misma a fin de
encontrar resultados confiables y su relación con las interrogantes surgidas de los
supuestos e hipótesis – problema” (p. 70).
40
El diseño de investigación es el plan de acción. Indica la secuencia de los pasos a
seguir. Permite al investigador precisar los detalles de la tarea de investigación y
establecer las estrategias a seguir para obtener resultados positivos, además de
definir la forma de encontrar las respuestas a las interrogantes que inducen al estudio.
El diseño de investigación se plasmará en este documento con características
especiales, lenguaje científico, ubicación temporal, lineamientos globales y provisión de
recursos.
De acuerdo a las dos concepciones anteriores, previamente analizado el problema
de estudio se puede afirmar que el diseño de investigación que se usará en esta
investigación es experimental. En medicina los estudios experimentales en seres
humanos se denominan pruebas clínicas controladas, debido a que su propósito es
obtener conclusiones acerca de su procedimiento o tratamiento en particular. Las
pruebas controladas son estudios donde el fármaco o procedimiento en
experimentación se compara con otro fármaco o procedimiento. (Saunders y Dawson,
2002).
La investigación fue prospectiva, ya que el evento o fenómeno a estudiar no ha
ocurrido o está aconteciendo. Este tipo de estudio permite al investigador interactuar
con el fenómeno que desea estudiar, seleccionándolo y recabando adecuadamente la
información necesaria de la variable en estudio, a través del diseño de un instrumento
propio. (Sánchez, 1995).
3.3. Material y Método.
3.3.1. Población y Muestra.
Los pacientes seleccionados que cumplieron con los criterios de inclusión, serán
asignados aleatoriamente en dos grupos de anestesia tipo conductiva un Grupo A
(Bupivacaína hiperbara) y un Grupo B (Bupivacaína Isobara). Pacientes embarazadas a
las que se les va a someter a Cesárea Segmentaria. De esta manera, se conseguirá
que los grupos contengan aproximadamente el mismo número de sujetos en cada
gradiente clínico.
41
Sujetos de Estudio.
Se completaron el grupo A y Grupo B con 30 pacientes cada uno, de sexo
femenino, de 14 a 40 años, proveniente de la Emergencia y Consulta Externa del
Hospital Coromoto con Embarazo simple.
La población de esta investigación estuvo conformada por una población de 60
pacientes, para este estudio se tomó una muestra censal compuesta por el cien por
ciento (100%) de los individuos de la población.
3.3.2. Criterios de Inclusión y Exclusión.
Inclusión: Pacientes con edades comprendidas entre 14-40 años, ASA I-II,
peso<100 Kg. que ingresen al servicio de Obstetricia del Hospital Coromoto de
Maracaibo.
Exclusión: Contraindicaciones para la anestesia conductiva.
Absolutas.
• Infecciones en el sitio de punción.
• Enfermedades del sistema nerviosos central
• Alteraciones de la coagulación: trombocitopenia < 50.000 y tiempo
prolongados.
• Negación del paciente al procedimiento.
• Alergia a los anestésicos locales.
Relativas.
• Infecciones en la periferia del sitio de punción.
• Plaquetas entre 50.000 a 100.000.
• Estado febril.
• Paciente con radiculopatía.
• Infecciones sistémicas (Sepsis, Hepatitis).
42
3.3.3. Método.
Al azar se utilizaron dos grupos:
El Grupo A: con 30 pacientes se les suministró bupivacaina isobara 10 mg. y al
grupo B con igual número de pacientes se les administró bupivacaina hiperbara 10 mg;
ambas colocadas en el espacio subdural, con aguja de green # 25, en el espacio
intervertebral L2-L3. Se cumplió monitoreo no invasivo de electrocardiografía, tensión
arterial, saturación de oxigeno. Se registró período de latencia, duración total del
bloqueo motor y sensitivo así como efectos adversos.
A ambos grupos se le realizaron los mismos procedimientos:
1. Canulación Venosa Periférica.
2. Hidratación Parenteral con solución fisiológica al 0.9% o Ringer Lactato 1500
ml. Previo al bloqueo.
3. Monitorización que incluyó tensión arterial, trazo electrocardiográfico,
oximetría de pulso.
4. Posición del paciente sentada, las manos apoyadas en las rodillas, se le pide
al paciente que flexione el cuello y la columna vertebral, sin flexionar las
caderas; la flexión de la columna vertebral abre el ángulo interapofisiario y
separa las láminas intervertebrales.
5. Asepsia y antisepsia de la zona con colocación de campos estériles sobre los
hombros y a nivel de las caderas.
6. Técnica subaracnoidea que se realizó con aguja de Greene Nº 25 en la línea
media del espacio intervertebral L2 – L3.
7. Visualización de la salida del LCR claro. 8. Administración del anestésico local en este caso las mezclas correspondientes
para grupo A y B.
43
9. Período de espera de tres minutos y se procederá a la evaluación del bloqueo
sensitivo: tiempo de latencia inicial que se valoró cada 2 minutos por medio de
el método de insensibilidad al pinchazo con una aguja se registro el nivel
máximo alcanzado y el tiempo máximo hasta alcanzarlo, así mismo se
evaluaron los cambios hemodinámicos, tensión arterial sistólica, diastólica y
frecuencia cardiaca.
10. Medición de variables hemodinámicas cada cinco minutos con un tensiómetro
digital, monitoreo electrocardiográfico y estetoscopio precordial. Una presión
arterial diastólica < 40 mmhg, se consideró hipotensión y una presión arterial
sistólica > 130 mmhg se consideró hipertensión, así como la frecuencia
cardiaca < 50 latidos por minuto se considerara bradicardia.
11. Se determinó el bloqueo motor por la escala de Bromage cada 10 minutos:
I. Incapacidad para elevar las piernas extendidas (puede flexionar las rodillas).
II. Incapacidad para flexionar las rodillas.
III. Incapacidad para flexionar el tobillo (mueve los dedos del pie solamente).
IV. Parálisis o bloqueo motor completo.
12. Se evaluó el tiempo de regresión total del bloqueo tanto sensitivo como motor,
en el momento que el paciente comenzó a referir dolor y el bloqueo motor fue cero en la escala de Bromage. Todos estos parámetros se registraron en una mini historia cada 5 minutos.
3.4. Técnica de Recolección de Datos.
A cada paciente referido de la consulta externa y de la emergencia por el servicio
de Obstetricia del Hospital Coromoto de Maracaibo, se le realiza una historia clínica
(Anexo No. ). Así mismo, una historia de anestesia en donde se registra desde el
inicio y hasta el final el monitoreo de la anestesia en dichas pacientes (Anexo No. ),
con la finalidad de documentar los registros de resultados terapéuticos durante y en el
postoperatorio inmediato de las pacientes sometidas a la cesárea segmentaria, y en
base a ello medir los resultados.
44
3.5. Técnicas de Análisis de Datos.
El análisis de los datos se realizó de acuerdo a los objetivos de investigación, al
nivel de medición de las variables y al número de grupos en estudio.
Una vez que los datos se organizaron, codificaron y fueron transferidos a una
matriz de interpretación de resultados, los mismos fueron presentados en tablas para su
posterior análisis. La información se procesó en forma manual, determinando las
frecuencias absolutas y relativas, es decir los porcentajes (%), para cada uno de las
preguntas del cuestionario. Luego se presentaron los resultados en gráficos circulares.
Después se procedió a realizar el correspondiente análisis, lo cual permitió dar
consecución de los objetivos planteados en la investigación.
CAPÍTULO IV
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
4.1. Análisis.
Se seleccionaron 60 pacientes las cuales fueron asignadas para ser tratadas con
bupivacaína isobara (grupo A, n = 30) o bupivacaína hiperbara (grupo B, n = 30). Las
características generales de las pacientes de cada grupo se muestran en la tabla 1. La
edad promedio de las pacientes del grupo A fue de 29,3 +/- 10,2 años y en las
pacientes del grupo B fue de 28,5 +/- 9,5 años. La edad gestacional de las pacientes
tratadas con bupivacaína isobara fue de 39,1 +/- 1,1 años mientras que en la pacientes
tratadas con bupivacaína hiperbara fue de 38,7 +/- 0,9 años. Estas diferencias no
fueron consideradas significativas (p = ns). Tampoco se observaron diferencias
estadísticamente significativas con relación al peso materno y el número de partos entre
cada uno de los grupos (p = ns).
En la tabla 2 se muestran las variables hemodinámicas (presión arterial sistólica,
diastólica y frecuencia cardiaca materna. Con relación a la presión arterial sistólica
(figura 1), no se observaron diferencias en los valores iniciales y durante el
procedimiento (p = ns). Sin embargo, se observaron diferencias en los valores finales
de la presión arterial sistólica entre los grupos (124 +/- 15 mm de Hg para el grupo A y
112 +/- 10 mm de Hg en el grupo B; p < 0,05). Con respecto a la presión arterial
diastólica (figura 2), No se observaron diferencias estadísticamente significativas en los
valores promedios entre los grupos en las mediciones iniciales y finales. Se observó
que las pacientes tratadas con bupivacaína hiperbara presentaron valores promedios
significativamente menores comparado con las pacientes tratadas con bupivacaína
isobara (70 +/- 12 mm de Hg comparado con 63 +/- 11 mm de Hg; p < 0,05).
Al analizar la frecuencia cardiaca materna (figura 3). Se observó que los valores
iniciales y finales no mostraron diferencias estadísticamente significativas entres los dos
46
grupos (p = ns). También se observaron valores estadísticamente más bajos en los
valores promedio durante la intervención en las pacientes del grupo B comparado con
las pacientes del grupo A (65 +/- 11 mm de Hg en el grupo B comparado con 76 +/- 13
mm de Hg en el grupo A; p < 0,05).
Las variables anestésicas se muestran en la tabla 3. Con respecto al periodo de
latencia, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los dos
grupos (7,7 +/- 4,2 minutos en el grupo A y 7,2 +/- 4,0 minutos en el grupo B; p = ns).
Con relación a la duración del bloqueo motor (figura 4), este fue más largo en las
pacientes del grupo B (240,3 +/- 32,4 minutos) que en las pacientes del grupo A (200,2
+/- 34,9 minutos). Esta diferencia fue considerada significativa (p < 0,05). De igual
forma, la duración del bloqueo sensitivo (figura 5) fue mayor en las pacientes del grupo
B (170,6 +/- 28,1 minutos) que en las pacientes del grupo A (135,2 +/- 37,0 minutos).
Esta diferencia también fue considerada significativa (p < 0,05).
En la tabla 4 se muestran las variables neonatales. No se observaron diferencias
estadísticamente significativas en los valores de Apgar al minuto y a los 5 minutos en
los recién nacidos de las pacientes en ambos grupos de estudio (p = ns). Los efectos adversos (tabla 5) como hipotensión, bradicardia, nauseas y
escalofríos no mostraron diferencias entre los dos grupos (p = ns).
Tabla 1 Características Generales
GRUPO A Bupivacaína
isobara (n = 30)
GRUPO B Bupivacaína
hiperbara (n = 30)
p
Edad, años
29,3 +/- 10,2
28,5 +/- 9,5
ns
Edad gestacional, semanas
39,1 +/- 1,1
38,7 +/- 0,9
ns
Peso, Kilogramos
89,2 +/- 15,6
87,2 +/- 15,7
ns
Numero de gestas
2,1 +/- 0,6
1,9 +/- 0,5
ns
47
Tabla 2 Variables Hemodinámicas
GRUPO A
Bupivacaína isobara (n = 30)
GRUPO B Bupivacaína
hiperbara (n = 30)
p
Presión arterial sistólica, mm de Hg
Inicial 134 +/- 14 135 +/- 19
ns
Media 121 +/- 11 118 +/- 17
ns
Final 124 +/- 15 112 +/- 10 < 0,05
Presión arterial diastólica, mm de Hg
Inicial 80 +/- 10 78 +/- 14
ns
Media 70 +/- 12 63 +/- 11 < 0,05
Final 71 +/- 9 67 +/- 12
ns
Frecuencia cardiaca materna, latidos por minuto
Inicial 93 +/- 10 90 +/- 10
ns
Media 76 +/- 13 65 +/- 11 < 0,05
Final 74 +/- 15 67 +/- 12
ns
Figura 1. Valores Promedio de Presión Arterial Sistólica
48
Figura 2. Valores Promedio de Presión Arterial Diastólica.
Figura 3. Valores Promedio de Frecuencia Cardiaca Materna.
49
Tabla 3 Variables Anestésicas
GRUPO A
Bupivacaína isobara (n = 30)
GRUPO B Bupivacaína
hiperbara (n = 30)
p
Periodo de latencia, minutos 7,7 +/- 4,2 7,2 +/- 4,0 ns
Duración del bloqueo motor, minutos 200,2 +/- 34.9 240,3 +/- 32,4 < 0,05
Duración del bloqueo sensitivo, horas 135,2 +/- 37,0 170,6 +/- 28,1 < 0,05
Figura 4. Duración Promedio del Bloqueo Motor
50
Figura 5. Duración Promedio del Bloqueo Sensitivo.
Tabla 4 Variables Neonatales
Grupo A
Bupivacaína isobara (n = 30)
GRUPO B Bupivacaína
hiperbara (n = 30)
p
Apgar del recién nacido, puntos
Al minuto 7,1 +/- 0,8 7,5 +/- 0,5
Ns
A los 5 minutos 9,1 +/- 0,3 9,3 +/- 0,5
Ns
51
Tabla 5
Efectos Adversos
Grupo A
Bupivacaína isobara (n = 30)
GRUPO B Bupivacaína
hiperbara (n = 30)
P
Bradicardia 6 (20,0) 5 (16,7)
Ns
Hipotensión 4 (13,3) 3 (10,0)
Ns
Nauseas 4 (13,3) 3 (10,0)
Ns
Escalofríos 3 (10,0) 3 (10,0)
Ns
4.2. Discusión.
Los resultados de este estudio demuestran que la bupivacaína hiperbara produce
una duración mayor del bloqueo motor y el bloqueo sensitivo que la bupivacaína
isobara, con una cantidad de efectos adversos comparables y sin afectar el Apgar de
los recién nacidos de las pacientes embarazadas que lo reciben.
El mecanismo de dispersión de los anestésicos locales en el sistema nervioso
central es multifactorial e involucra características de los pacientes (edad, peso, sexo,
presión abdominal, anatomía de la columna y propiedades del líquido cefalorraquídeo),
técnica de inyección (nivel de punción, calibre y bisel de la aguja, flujo turbulento
causado por la tasa de inyección) y solución anestésica (densidad, viscosidad,
volumen, concentración, dosis del fármaco y asociación con vasoconstrictores).
Adicionalmente la posición del paciente al momento de la punción afecta la dispersión
del fármaco (Mathías, 1993; Malinowski, 2003; Dyer, 2008).
Debido a eso, en el embarazo a término, el incremento de la presión abdominal y
la dilatación de las venas peridurales, con reducción del líquido cefalorraquídeo en las
52
regiones lumbares y torácica baja, contribuyen a la mayor dispersión de las soluciones
anestésicas. Además, debido a las bajas concentraciones de proteínas, La densidad del
liquido cefalorraquídeo a 37º C disminuye (de 1,00003 +/- 0,0004) en embarazadas a
término cuando se compara con sujetos normales (1,00007 +/- 0,0003) (Greene, 1985;
Malinowski, 2003; Kiran, 2006).
La solución anestésica es considerada hiperbárica cuando esta excede el 99% del
límite de confianza de la densidad del líquido cefalorraquídeo. Todas las soluciones
anestésicas libres de glucosa y los opioides son considerados hipobáricos a diferencia
de las soluciones que contienen glucosa, las cuales, aún a bajas concentraciones,
continúan siendo hiperbaricas (Strienstra, 1991; Strienstra, 1998).
La relación entre masa, volumen y concentración de las soluciones anestésicas
son inseparables. Por ejemplo, la masa es el resultado del volumen por la
concentración; por lo tanto, cambiar el volumen pero no la concentración, cambia la
masa del anestésico. Los estudios de bupivacaína hiperbárica sin opioides muestran
que, aunque el volumen interfiere con la dispersión de la solución, la masa es el
elemento más importante, especialmente en las embarazadas a término (Strienstra,
1998).
La dosis óptima y la osmolaridad de la bupivacaína para su uso en la cesárea es
controversial. Es conocido que las anestesias regionales en embarazadas a término
produce niveles de anestesia más alla de lo esperado (Chung, 1996). Por lo tanto la
dosis de la bupivacaína debe ser mantenida al mínimo posible (Dahlgren, 1997).
Estudios previos, junto con los resultados de esta investigación, han demostrado un
efecto en el cambio de osmolaridad al demostrar un incremento de la acción posterior a
la inyección intratecal de bupivacaína. Choi y colaboradores (2004) inyectaron
bupivacaína 0,5% en 10 ml de solución salina y demostraron un incremento similar en
la altura del bloqueo sensorial de cuatros segmentos comprado con el grupo control.
Concluyeron que ese efecto se debe más al efecto de la osmolaridad que del volumen
de la bupivacaína. Strienstra y colaboradores (1998) usaron volúmenes de 5 y 10 ml y
demostraron un incremento en el bloqueo sensorial máximo con la bupivacaína
hiperbara peridural. Braga y colaboradores (2007) demostraron la extensión clínica y
mielográfica del bloqueo sensitivo.
53
En la presente investigación se observó que la duración del bloqueo sensitivo era
de mayor duración en las pacientes que recibieron bupivacaína hiperbara, lo cual puede
ser atribuido a la dispersión de la bupivacaína en el espacio, lo que involucra que se
alcance una mayor cantidad de fibras C no mielinizadas, las cuales transmiten el dolor
visceral e incrementan el tiempo de acción (Pedersen, 1989; Cangiani, 2004). Se ha
observado, en procedimientos urológicos, que la administración de bupivacaína
hiperbara en diferentes volúmenes y concentraciones (Chung, 1996; Hare, 1998).
Aunque el bloqueo motor es uno de los hechos menos importantes en la anestesia
para la cesárea, se debe considerar la calidad de la relajación muscular durante la
cirugía y la deambulación temprana. Estudios previos sobre las propiedades del
bloqueo muscular de la bupivacaína ha demostrado tener un efecto depresor motor
mayor que la ropivacaína (Pedersen, 1989). Estudios posteriores contradicen estos
hallazgos. Buggy y colaboradores observaron una alta incidencia de larga duración del
bloqueo motor en pacientes que reciben bupivacaína hiperbara. En un estudio con
bupivacaína isobara, se observó que la duración e intensidad del bloqueo motor estaba
relacionada con la dosis (Connoly, 2005; Hallworth, 2009).
No se encontraron síntomas neurológicos en ninguna de las pacientes en las 48
horas siguientes a la administración de bupivacaína. Simón y colaboradores (2004)
demostraron que la bupivacaína disminuye el flujo sanguíneo de la medula espinal sin
causar toxicidad en dos modelos animales. Los datos disponibles con relación a la
neurotoxicidad indican que la bupivacaína, tanto isobara como hiperbara, sugiere que
es una alternativa útil para la anestesia regional. McLeod y colaboradores (2008)
refirieron que los efectos vasoconstrictores de la bupivacaína sobre los vasos de la
medula espinal pueden eliminar la necesidad de agregar vasopresores como la
epinefrina en las combinaciones de bupivacaína. Las propiedades vasopresoras de la
bupivacaína pueden contribuir a la prolongación de la anestesia al reducir su
depuración local.
En esta investigación al igual que reportes previos la incidencia de efectos
adversos causados por el uso de bupivacaína es baja. La hipotensión, junto con dolor
postoperatorio, son los síntomas adversos más comúnmente reportados en los estudios
de pacientes sometidas a cesárea en la que se utiliza bupivacaína (Balki, 2009). La
54
incidencia de la hipotensión se incrementa con el aumento de la dosis y es
probablemente consecuencia de del bloqueo simpático (Richardson, 1996). Imbelloni y
colaboradores (2009) utilizando diferentes dosis de bupivacaína alcanzaron un grado de
estabilidad hemodinámica. En esta investigación aunque las pacientes que recibieron
bupivacaína hiperbara presentaron valores más bajos de presión arterial diastólica y
frecuencia cardiaca materna que las pacientes que recibieron bupivacaína isobara, no
se observaron diferencias significativas entre ambos grupos.
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1. Conclusiones.
Sobre la base de los resultados se puede concluir que:
Ambos anestésicos son eficaces para cesáreas segmentarías.
El período de latencia es similar para ambos fármacos.
La bupivacaína hiperbara produce un bloqueo sensitivo y motor significativamente
más prolongado en tiempo que la bupivacaína isobara.
La bupivacaína hiperbara produce modificaciones significativas en los valores
promedio de presión arterial y frecuencia cardiaca condicionando hipotensión y
taquicardia respectivamente que la bupivacaína isobara.
La bupivacaína hiperbara produce mareos, nauseas y vómitos con mayor
frecuencia que la bupivacaína isobara.
La bupivacaina hiperbara presenta bloques sensitivo motor más elevado en
relación con el nivel medular.
5.2. Recomendaciones.
En base a las conclusiones obtenidas se sugiere realizar estudios clínicos con
anestésicos que permitan minimizar los efectos adversos en la madre y el feto y así
poder brindar mayor seguridad materna fetal.
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A N E X O S
61
ANEXO No. 1
HISTORIA DE ANESTESIOLOGÍA
62
ANEXO No. 2
HISTORIA MÉDICA
63