relación delta de co2/diferencia arteriovenosa de oxígeno...

Relación Delta de CO2/Diferencia arteriovenosa de oxígeno como

marcador pronóstico de morbimortalidad en pacientes con sepsis y choque séptico en fase de

reanimación.

Lia Rosa Mulett Torres

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna

Bogotá D.C., Colombia

2019

Relación Delta de CO2/Diferencia arteriovenosa de oxígeno como

marcador pronóstico de morbimortalidad en pacientes con sepsis y choque séptico en fase de

reanimación

Lia Rosa Mulett Torres

Trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título de:

Especialista en Medicina Interna

Director (a):

MD, AN, CCM, MEd, PhD(c), Mtr, Esp Jairo Antonio Pérez Cely

Codirector (a):

MD, IM, CCM, Esp, Carmelo José Espinosa

A mi familia por soportar las ausencias y no

dejar de creer, a mis profesores de pregrado

que sembraron en mí la semilla de la

medicina interna, a mis compañeros de

cohorte por hacer el camino más llevadero y

a la Universidad Nacional de Colombia por

abrir las puertas y la mente para soñar y

hacer los sueños realidad.

Resumen y Abstract VII

Agradecimientos

Al Dr. Carmelo Espinosa por su apoyo en la construcción del protocolo de investigación

así como en el análisis estadístico.

Al Dr. Carlos Cruz por su colaboración en el registro de historias clínicas.

VIII Relación Delta de CO2/Diferencia arteriovenosa de oxígeno como marcador

pronóstico de morbimortalidad en pacientes con sepsis y choque séptico en fase de

reanimación

Resumen

Hay poca claridad sobre el papel pronóstico de las variables gasimétricas derivadas del

comportamiento del consumo de oxígeno y producción de CO2 en pacientes con sepsis

y choque séptico, recientemente diferentes estudios clínicos observaciones han sugerido

la capacidad de la relación Δv-apCO2/ΔConta-vO2para predecir hiperlactatemia, respuesta

a volumen y mortalidad en pacientes en choque séptico con SVO2 > 80%. El presente

estudio busca establecer si existe asociación entre la relación Δv-apCO2/ ΔConta-vO2 y el

desenlace mortalidad intrahospitalaria y su comportamiento respecto a otras variables de

perfusión gasimétricas e índices de morbimortalidad. Metodología: cohorte retrospectiva

de pacientes > 17 años con diagnóstico de sepsis y choque séptico durante las primeras

24 horas ingresados a una unidad de cuidados intensivos y con muestra simultánea

inicial y de control de gases arteriovenosos. Resultados: se incluyeron 172 pacientes de

los cuales 131 cumplían criterios para choque séptico la mortalidad fue del 31,98% sin

encontrarse diferencias entre los pacientes con Δv-apCO2/ΔConta-vO2≥ o <1,6; El

ABCROC para la predicción de mortalidad de la relación Δv-apCO2/ ΔConta-vO2 fue de

0,532 (IC 95% 0,4339 - 0,6311), con sensibilidad del 49,09%, especificidad del 62,39%,

LR+ 1,30 y LR-0,81 para un punto de corte de ≥1,6 y sensibilidad del 40,00%,

especificidad del 75,21%, LR+ 1,61 y LR- 0,79 para un punto de corte de ≥2,0. La

regresión logística mostró un OR de 1,14 (IC 95% 0,865 - 1,501, p = 0,350).

Conclusiones: no se demostró una asociación estadísticamente significativa entre la Δv-

apCO2/ ΔConta-vO2 ≥ 1,6 y la mortalidad intrahospitalaria en UCI o al día 30 de

hospitalización.

Palabras clave: sepsis, choque séptico, perfusión tisular, Δv-apCO2/ ΔConta-vO2.

Abreviaciones: SVO2: saturación venosa central de oxígeno; Δv-apCO2: diferencia

entre la pCO2 venosa central y arterial; ΔConta-vO2: diferencia entre el contenido arterial

y venoso de oxígeno; ABCROC: área bajo la curva de características de operación del

receptor; LR+: razón de probabilidad positiva, LR-: razón de probabilidad negativa. OR:

odds ratio.

Contenido IX

Abstract

There is no clarity in regard of the prognostic value of gasimetric variables derived from

the behavior of oxygen consumption and CO2 production in septic and septic shock

patients, recently different studies has suggested that the Δv-apCO2/ ΔConta-vO2 ratio

could predict hyperlactatemia volume response and mortality in patients with septic shock

with SVO2 > 80%. This study pretends to stablish a relationship between the Δv-apCo2/

ΔConta-vO2 ratio and intrahospitalary mortality and its behave on regard of other

gasimetrics variables and morbimortality scores. Methods: retrospective cohort with

patients older than 17 years within the first 24 hours of diagnosis of sepsis or septic shock

with a simultaneous sample of arterial and venous blood gas at the entry and a control

between the first 24 hours. Results: 172 patient were included of which 131 where in

septic shock, the mortality rate was 31,98%, and there were no differences between

patients with a Δv-apCo2/ ΔConta-vO2 ratio ≥ o <1,6, the AUCROC for the prediction of

mortality of the Δv-apCo2/ ΔConta-vO2 ratio was 0,532 (CI 95% 0,4339 - 0,6311), with a

sensitivity of 49,09%, specificity of 62,39%, LR+ 1,30 and LR-0,81 for a cut point of ≥1,6

and sensitivity of 40,00%, specificity of 75,21%, LR+ 1,61 and LR- 0,79 for a cut point of

≥ 2,0. The logistic regression analysis showed an OR of 1,14 (CI 95% 0,865 - 1,501, p =

0,350). Conclusion: there were no statistically significant association between Δv-apCo2/

ΔConta-vO2 ≥ 1,6 and in-hospital mortality.

Keywords: sepsis, septic shock, tissue perfusion, Δv-apCo2/ ΔConta-vO2.

Abbreviations: SVO2: central venous saturation; Δv-apCo2: difference between the

venous and arteria pCO2l; ΔConta-vO2 difference between the arterial and venous

content of oxygen; AUC - ROC: area under curve of receiver operating characteristic;

LR+: positive likelihood ratio, LR-: negative likelihood ratio. OR: odds ratio.

Contenido XI

Contenido

Pág.

Resumen ........................................................................................................................... VIII

Lista de figuras ................................................................................................................ XIII

Lista de tablas .................................................................................................................. XIV

Lista de Símbolos y abreviaturas ................................................................................... XV

Introducción ......................................................................................................................... 1

1. Perfusión tisular ........................................................................................................... 5 1.1 Δv-apCO2/ ΔConta-vO2 ............................................................................................ 10

2. Fases de reanimación en sepsis .............................................................................. 17 2.1 Fase de reanimación o de rescate .................................................................... 18 2.2 Fase de optimización......................................................................................... 18 2.3 Fase de estabilización ....................................................................................... 18 2.4 Fase de des-escalonamiento ............................................................................ 18

3. Métodos ....................................................................................................................... 21 3.1 Criterios de inclusión ......................................................................................... 21 3.2 Criterios de exclusión ........................................................................................ 21 3.3 Tamaño de muestra y tipo de muestreo ........................................................... 21 3.4 Consideraciones éticas ..................................................................................... 22 3.5 Procedimiento .................................................................................................... 22 3.6 Procesamiento y análisis de datos.................................................................... 23

4. Resultados .................................................................................................................. 25

5. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................... 31 5.1 Conclusiones ..................................................................................................... 31 5.2 Recomendaciones ............................................................................................. 34

A. Anexo: Tabla de variables ......................................................................................... 35

Bibliografía ......................................................................................................................... 41

XII Relación Delta de CO2/Diferencia arteriovenosa de oxígeno como marcador

pronóstico de morbimortalidad en pacientes con sepsis y choque séptico en fase

de reanimación

Contenido XIII

Lista de figuras

Pág.

Figura 1-1: Entrega y consumo de oxígeno en pacientes críticamente enfermos

(22). DO2: entrega de oxígeno; VO2: consumo de oxígeno, ScvO2: saturación venosa

central de oxígeno, adaptado de referencia (12). ................................................................ 6

Figura 4-1: Flujograma de pacientes incluidos. ...................................................... 25

Figura 4-2: Curvas ROC para lactato t1, relación Δv-apCO2/ΔConta-vO2, , Δv-apCO2 y

puntaje SOFA……………………………………………………………………………………29

Contenido XIV

Lista de tablas

Pág.

Tabla 4-1: Características demográficas y gasimétricas de población incluida

según valor de Δv-apCO2/ΔConta-vO2 a t1. ..................................................................... 27

Tabla 4-2. Rendimiento diagnóstico de diferentes variables para predecir

mortalidad intrahospitalaria: en UCI o al día 30 de hospitalización. .......................... 28

Tabla 4-3. Regresión logística para riesgo de mortalidad intrahospitalaria en UCI o al día 30 de hospitalización…………………………………………………………………..30

Contenido XV

Lista de Símbolos y abreviaturas

Símbolos con letras griegas Símbolo Término Unidad SI Definición

Δ Delta Diferencia entre

dos valores

Subíndices Subíndice Término

v a v-a

Venoso arterial Veno - arterial

a -v Arterio – venoso (a)

Abreviaturas Abreviatura Término

pCO2 Presión de dióxido de carbono en muestra de gases arteriales o venosos. transversal de la fase gaseosa

pO2 Presión de oxígeno en muestra de gases arteriales o venosos

SVO2 Saturación venosa de oxígeno en sangre central.

ContO2 LR+

Contenido de oxígeno en muestra de sangre venosa o arterial Razón de probabilidad positiva

LR- Razón de probabilidad negativa

ABCROC Área bajo la curva de características de operación del receptor

Odds ratio Razón de probabilidades entre expuestos y no expuestos

SOFA score Puntaje para evaluación de falla orgánica secuencial

DO2: Entrega de oxígeno VO2: Consumo de oxígeno EO Extracción de oxígeno

XVI Relación Delta de CO2/Diferencia arteriovenosa de oxígeno como marcador


de reanimación

Abreviatura Término

GC Gasto cardíaco Hb Hemoglobina

SDRA Síndrome de dificultad respiratoria del adulto

RR Riesgo relativo DE Desviación estándar Cols. Colaboradores

Introducción

La sepsis es una patología de vital importancia en términos de morbilidad, mortalidad y

costos económicos para el sistema de salud (1) y, a pesar de los avances en la

compresión de la fisiopatología subyacente, no se ha logrado mayor impacto en

reducción de mortalidad, alcanzando tasas de hasta el 30% (2) que se elevan hasta el

50% cuando hay complicaciones asociadas o en estadísticas de países de bajos

recursos (3).

Como principio fundamental del manejo en el paciente séptico el reconocimiento

temprano, control del foco infeccioso, la administración de antibióticos y la reanimación

hemodinámica temprana juegan un papel crítico en términos de supervivencia, y hacen

parte del paquete de medidas recomendadas dentro de los consensos internacionales

para manejo de la sepsis(4), sin embargo estrategias basadas en metas tempranas de

reanimación gasimétricas y clínicas (presión venosa central, presión arterial media y

saturación venosa central de oxígeno) ha fallado en demostrar impacto en mortalidad,

como recientemente lo demostraron tres ensayos clínicos multicéntricos

intercontinentales: ProCESS, ARISE y ProMISE, adicionalmente meta-análisis y

revisiones sistemáticas que incluyeron estos estudios siguen demostrando que no hay

diferencia significativa en mortalidad entre los grupos de reanimación temprana dirigida

por metas vs grupos control (5).

Estas variables “tradicionales” de reanimación, como el Lactato, la saturación venosa

central de oxígeno (SVO2,) y la tensión arterial media (TAM) > 65 mmHg) de manera

individual también han demostrado que en muchos casos no son indicadores fiables de

perfusión (6), y a pesar de ser normalizadas, el paciente puede continuar en disfunción

micro-circulatoria (7), desarrollando un estado de disociación entre variables macro

hemodinámicas y la perfusión de un tejido en particular, en este sentido y a partir de

bases fisiológicas otros marcadores de hipoperfusión tisular deben ser explorados, con

2 Introducción

mejor rendimiento cuando las metas de reanimación macro hemodinámicas se hayan

alcanzado (8).

Se ha demostrado extensamente que la presión venosa central es incapaz de predecir la

respuesta a líquidos en diferentes espectros de pacientes y escenarios clínicos y que las

medidas para alcanzar una meta de 8 a 12 mmHg aumenta el riesgo de sobre

reanimación, empeorando los desenlaces (9).

El lactato también se ha propuesto como objetivo terapéutico para guiar la terapia de

reanimación, no sólo su valor inicial, sino también su comportamiento en tiempo

(aclaramiento), teniendo en cuenta que el choque circulatorio implica una alteración en la

oxigenación tisular que resulta en disfunción mitocondrial e inducción de metabolismo

anaerobio, condición que aumenta dramáticamente la producción de lactato intracelular

que difunde a la sangre durante períodos prolongados de hipoxia (10), sin embargo no se

han observado resultados contundentes cuando se comparan estrategias que buscan el

aclaramiento del lactato respecto a variables de oxigenación tisular (6,11).

Otros indicadores metabólicos como la diferencia veno - arterial de pCO2 (Δv-apCO2) se

han planteado como marcador de hipoperfusión con base en observaciones fisiológicas

(12), sin embargo este valor puede estar dentro de rangos de normalidad a pesar de la

presencia de hipoperfusión significativa en estados hiperdinámicos como en choque

séptico, donde los altos flujos pueden prevenir la acumulación de CO2 (13), por lo que

esta variable debe ser evaluada en relación a los cambios de oxígeno ya que en

condiciones de metabolismo aeróbico la producción de CO2 no debe exceder la

disponibilidad de O2, es así como la razón entre la diferencia veno-arterial de pCO2 y la

diferencia arterio-venosa del contenido de oxígeno o delta del contenido de oxígeno (Δv-

apCO2/ΔConta-vO2), como un subrogado del cociente respiratorio (VCO2/VO2), puede

identificar pacientes en riesgo de metabolismo anaeróbico, incluso antes que las

variables macro hemodinámicas y metabólicas tradicionales (14).

El presente estudio busca establecer si existe asociación entre la relación Δv-apCo2/

ΔConta-vO2y el desenlace mortalidad intrahospitalaria y su comportamiento respecto a

otras variables de perfusión gasimétricas e índices de morbimortalidad. Se revisaron

registros clínicos de pacientes > 17 años con diagnóstico de sepsis y choque séptico

Introducción 3

durante las primeras 24 horas ingresados a una unidad de cuidados intensivos durante el

año 2018 y con muestra simultánea inicial y de control de gases arteriovenosos. En total

se incluyeron 172 pacientes de los cuales 131 cumplían criterios para choque séptico La

mortalidad fue del 31,98% sin encontrarse diferencias entre los pacientes con Δv-apCo2/

ΔConta-vO2≥ o <1,6; El ABCROC para la predicción de mortalidad de la relación Δv-

apCo2/ ΔConta-vO2 fue de 0,532 (IC 95% 0,4339 - 0,6311), con sensibilidad del 49,09%,

especificidad del 62,39%, LR+ 1,30 y LR-0,81 para un punto de corte de ≥1,6 y

sensibilidad del 40,00%, especificidad del 75,21%, LR+ 1,61 y LR- 0,79 para un punto de

corte de ≥2,0. La regresión logística mostró un OR de 1,14 (IC 95% 0,865 - 1,501, p =

0,350).

Si bien no fue posible demostrar una asociación estadísticamente significativa el

estimador tiende a favorecer a la relación Δv-apCo2/ ΔConta-vO2 como marcador de

mortalidad en pacientes con choque séptico, así mismo avala la capacidad de variables

establecidas de perfusión como el lactato y puntajes de morbimortalidad como el SOFA

en predecir con aceptable rendimiento mortalidad intrahospitalaria en pacientes con

sepsis y choque séptico, resultados que favorecen la evaluación global y en simultáneos

de diferentes variables de perfusión y puntajes de mortalidad con el fin de brindar mejor

cuidado al paciente en choque séptico.

1. Perfusión tisular

Pocos procesos son tan básicos para la vida como la entrega de oxígeno y nutrientes a

las células y la remoción de dióxido de carbono y productos de desecho, si no se dan

estas condiciones el metabolismo celular se detiene y la célula muere; la comprensión

del concepto de perfusión tisular ha involucrado conocimiento anatómicos, fisiológicos y

bioquímicos que han evolucionado a lo largo de la historia (15).

El aporte de oxígeno (DO2) es la cantidad total entregada a los tejidos por el corazón por

cada minuto, y se expresa en la ecuación: DO2 = Gasto cardíaco (L/min) X Contenido

arterial de O2, en donde el Gasto cardiaco (GC) es el producto de la frecuencia cardíaca

por el volumen sistólico y el contenido arterial de oxígeno (CaO2) es la suma del oxígeno

transportado por la hemoglobina y el oxígeno libre circulante en sangre, CaO2 = [(Hb x

SatO2 x 1.34) + (PaO2 + 0.003)], por lo tanto se puede aumentar el aporte de oxígeno a

través de dos mecanismos: aumentando el gasto cardíaco con líquidos endovenosos e

inotrópicos, o aumentando el contenido arterial de oxígeno, con transfusión de

hemoderivados o mejorando la saturación de oxígeno (10).

El consumo de oxígeno (VO2) es el volumen de oxígeno consumido por los tejidos de la

economía corporal por cada minuto y se calcula multiplicando el gasto cardíaco por la

diferencia de contenido arterial y venoso de oxígeno, VO2 = GC x (ΔConta-vO2) (12).

La demanda de oxígeno es la cantidad de oxígeno necesaria para que los tejidos

funcionen con metabolismo aeróbico, reflejada en la tasa de extracción de oxígeno (EO),

o la cantidad del oxígeno aportado que es consumida por los tejidos VO2/DO2,

despejando y simplificando las fórmulas la EO es igual a (ΔConta-vO2)/ CaO2) (12).

6 Relación Delta de CO2/Diferencia arteriovenosa de oxígeno como marcador


de reanimación

Cuando se disminuye el aporte de oxígeno inicialmente la circulación puede compensar

el déficit hasta cierto punto (punto crítico), por lo tanto el consumo se mantiene estable,

es decir es independiente del aporte, sin embargo al sobrepasar este límite, cualquier

reducción del aporte resultará en disminución del consumo de oxígeno y la relación entre

aporte y consumo se volverá dependiente, implicando un cambio hacia el metabolismo

anaeróbico, con reducción de la SVO2, hiperlactatemia, acidosis metabólica y deuda de

oxígeno (16).

Figura 1-1: Entrega y consumo de oxígeno en pacientes críticamente enfermos

(22). DO2: entrega de oxígeno; VO2: consumo de oxígeno, ScvO2: saturación venosa

central de oxígeno, adaptado de referencia (12).

Recientemente, en un consenso internacional (17) se redefinió el concepto de sepsis,

considerándose como una disfunción orgánica que amenaza la vida debida a una

respuesta inadecuada del huésped a la infección, y se determinó la disfunción orgánica a

partir de un puntaje para la evaluación secuencial de falla orgánica (SOFA, por sus siglas

en inglés) ≥2 puntos.

Capítulo 1 7

El choque séptico abarca a un subgrupo de pacientes con sepsis que desarrollan

anormalidades circulatorias y metabólicas/celulares que aumentan significativamente la

mortalidad, el diagnóstico se realiza a partir de un constructo clínico y paraclínico:

pacientes que cumplan con la definición de sepsis, con hipotensión sostenida que

requiera uso de vasopresores para mantener la presión arterial media ≥65 mmHg y

niveles de lactato sérico >2 mmol/L (18 mg/dL) a pesar de una adecuada resucitación

volumétrica (17).

La disfunción orgánica es principalmente el resultado de la inadecuada perfusión tisular

que conlleva a hipoxia celular (6), por lo tanto las intervenciones que mejoren el balance

entre aporte y consumo de oxígeno y las pruebas diagnósticas que permitan la

identificación temprana de este trastorno en los pacientes sépticos, podrán prevenir el

desarrollo de hipoperfusión tisular y el síndrome de disfunción multiorgánica, logrando así

mejorar los resultados en los pacientes sépticos; bajo esta premisa se han propuesto

diferentes marcadores que sirvan de guía en la reanimación de los pacientes.

La SvO2 es uno de los parámetros más usados para evaluar el balance entre la

demanda y el suministro de O2 (6) y, por lo tanto el estado hemodinámico del paciente y

ha sido propuesta como objetivo en protocolos de terapia dirigida por metas, sin embargo

si la relación entre el aporte y consumo de oxígeno se encuentra en su zona

dependiente, un aumento en el aporte no indica un aumento sustancial en la SvO2, ya

que la extracción de oxígeno es máxima hasta que la entrega excede su valor crítico; en

estados como el choque séptico, en donde hay una extracción alterada de oxígeno los

valores de SvO2 pueden permanecer normales y constantes a pesar de existir un

metabolismo anaerobio en el contexto de hipoperfusión tisular (6,18).

El lactato, es otro biomarcador comúnmente usado como indicador de hipoperfusión, sin

embargo el significado de su elevación va más allá de este único contexto (19); es un

metabolito transportable que posteriormente puede ser metabolizado para la producción

de energía por la mitocondria (piruvato y ciclo de Krebs) o como sustrato de la

gluconeogénesis (ciclo de Cori); se metaboliza principalmente en el hígado y, en menor

medida por los riñones, los cardiomiocitos lo usan como fuente de energía en

circunstancias de estrés (ejercicio, estimulación β-adrenérgica y choque) y el cerebro

también lo consume cuando los requerimientos metabólicos aumentan (20). Una



de reanimación

disminución en la tasa de eliminación del lactato es una causa para su elevación, que no

está relacionada directamente con la hipoxia tisular, ya desde 1976 Cohen y Woods

dividieron la hiperlactatemia en dos categorías: la asociada a acidosis metabólica con

evidencia clínica de hipoperfusión tisular (Tipo A) y la hiperlactatemia sin relación a

hipoxia tisular (Tipo B), posteriormente subdividida en B1, en la cual se asocia a

enfermedad subyacente como falla hepática, B2, en la que se asocia a tóxicos o

medicamentos y B3 causada por errores innatos del metabolismo (21).

La conversión de glucosa a piruvato genera H+, pero la conversión de piruvato a lactato

consume una molécula equivalente, por lo tanto la producción aumentada de lactato

resultante en hiperlactatemia, no es en sí misma acidosis; la principal fuente de H+ es la

hidrólisis de ATP, que es ávidamente consumido en las reacciones del ciclo de Krebs,

por lo tanto en condiciones de hipoxia tisular en la que el consumo de H+ por el ciclo de

Krebs está disminuído se aumentan las concentraciones de H+, circunstancia que

coincide a su vez con aumento en la generación de lactato, en consecuencia la acidosis

producida en el contexto de hipoperfusión tisular aparenta clínicamente una “acidosis

láctica” (21).

En estado de choque, donde hay un inadecuado aporte de oxígeno tisular, existe también

un estado de hipoxia mitocondrial, en estas condiciones la fosforilación oxidativa falla y el

metabolismo se convierte dependiente de la glicólisis anaerobia, lo que aumenta

dramáticamente la producción de lactato celular, que posteriormente difunde a la sangre

(22). En las guías de manejo de pacientes sépticos y pacientes traumatizados vigentes el

lactato se recomienda como guía de reanimación, interpretándose su elevación como

marcador de anormalidad celular o metabólica, así como también se recomienda su

medición para la estratificación de pacientes en riesgo de requerir reanimación vigorosa,

establecer riesgo de disfunción multiorgánica y muerte (23).

Si bien la presencia de hiperlactatemia puede ser un marcador de hipoxia tisular e

hipoperfusión asociado a anormalidades metabólicas, su depuración se ha sugerido

como marcador de la efectividad en la reanimación, ya que las concentraciones séricas

de lactato varían en proporción al déficit en la oxigenación tisular y, la capacidad del

Capítulo 1 9

paciente en reducir las concentraciones de lactato sérico indica recuperación de la

entrega de oxígeno a los tejidos con la reanimación (20).

Diferentes investigaciones han demostrado que la depuración del 10% o más del lactato

sérico predice supervivencia al choque séptico, en el ensayo clínico realizado por Jones y

cols. (11), utilizando la depuración de lactato vs SvO2 como metas terapéuticas no se

encontró diferencia en mortalidad en ambos grupos, sin embargo un descenso del 10%

en la concentración del lactato aún con SvO2 < de 70% se asoció con mejores resultados

(8% de mortalidad) comparado con SVO2 > 70% sin depuración del lactato (41% de

mortalidad).

Tanto el lactato como la saturación venosa central tienen limitaciones en la evaluación de

la adecuada entrega de oxígeno, si se miran de manera separada como metas de

reanimación, no impactan en los resultados, por lo que se deben usar de manera

conjunta y en adición a otras herramientas como ecocardiografía y ΔpCO2 con el fin de

comprender mejor la causa, severidad y consecuencias del choque (11).

El choque circulatorio secundario a hipovolemia, sepsis o disfunción cardiaca primaria se

asocia con hipercapnia tisular, el aumento del pCO2 en sangre venosa mixta resulta de la

saturación de los sistemas tampones existentes al aumentarse la oxidación tisular;

mientras que la pCO2 (sangre venosa central) es variable y dependiente del intercambio

gaseoso pulmonar, la pCO2 mixta (sangre venosa mixta) es dependiente del flujo

circulatorio, por lo tanto un aumento en la diferencia de pCO2 (ΔvapCO2) refleja una

disminución del flujo (24).

El principio de Fick establece que el flujo de una sustancia en difusión es proporcional al

gradiente de concentración en esa dirección, si se aplica al CO2 indicaría que la

excreción de CO2 iguala al producto del gasto cardíaco por el delta del contenido

arteriovenoso de CO2 (ΔContv-aCO2) en una producción constante de CO2, así VCO2 =

GC x ΔContv-aCO2. La relación entre la pCO2 y el ContCO2 es casi linear en condiciones

fisiológicas, por lo que se pueden equiparar estas mediciones, al sustituir ContCO2 por

pCO2 y considerando que el Δv-apCO2 es igual a k x ΔContv-aCO2, se podría modificar la

ecuación inicial de Fick así: VCO2 = GC x k x Δv-apCO2. En condiciones de hipoxia, k

aumenta, mientras que el VCO2 disminuye menos que el VO2, por lo tanto la relación



de reanimación

VCO2x k /VO2 aumentará y, como VCO2x k /VO2 iguala a la relación Δv-apCo2/ ΔConta-

vO2, esta relación deberá aumentar en condiciones de hipoxia celular y podría ser usada

para detectar metabolismo anaeróbico global (12).

Los capítulos son las principales divisiones del documento. En estos, se desarrolla el

tema del documento. Cada capítulo debe corresponder a uno de los temas o aspectos

tratados en el documento y por tanto debe llevar un título que indique el contenido del

capítulo.

Los títulos de los capítulos deben ser concertados entre el alumno y el director de la tesis

o trabajo de investigación, teniendo en cuenta los lineamientos que cada unidad

académica brinda. Así por ejemplo, en algunas facultades se especifica que cada

capítulo debe corresponder a un artículo científico, de tal manera que se pueda publicar

posteriormente en una revista.

1.1 Δv-apCO2/ ΔConta-vO2

Se ha propuesto entonces a la relación Δv-apCo2/ ΔConta-vO2 , un estimado del cociente

respiratorio, como una variable que refleja de manera más directa el metabolismo

anaeróbico, ha demostrado ser tan confiable como el lactato para indicar la mejoría en la

oxigenación tisular con la reanimación hídrica con una potencial ventaja de normalizarse

de manera más rápida (18).

En 2002 Mekontso-Dessap y colaboradores (25) propusieron por primera vez la relación

Δv-apCO2/ΔConta-vO2 como herramienta diagnóstica para detectar hipoxia tisular global,

a partir de la ecuación de Fick de donde se establece que la ΔContv-aCO2/ΔConta-vO2 es

un subrogado del cociente respiratorio (VCO2/VO2) y equiparando los valores de ΔContv-

aCo2 a los de Δv-apCO2 al mantener una relación linear en rangos fisiológicos. De

manera retrospectiva en 88 pacientes con diagnóstico de síndrome de dificultad

respiratoria del adulto (SDRA), choque séptico o cardiogénico en ventilación mecánica y

con catéter en arteria pulmonar se analizó la capacidad de la relación Δv-apCO2/ ΔConta-

Capítulo 1 11

vO2 de predecir hiperlactatemia (>2 mmol/L) con punto de corte de 1,4 se calculó una

sensibilidad de 79%, especificidad del 84% y área bajo la curva ROC (ABCROC) de 0,85

± 0,03, siendo la de mejor rendimiento en comparación con saturación venosa, Δv-apCO2

y ΔConta-vO2 para predecir este desenlace, de igual manera se estableció la probabilidad

de supervivencia según el valor de Δv-apCo2/ΔConta-vO2 siendo significativamente mayor

en los pacientes con relación < 1,4 (20 ± 8%, p<0,01); posteriormente en 2013 este

mismo grupo de investigadores de manera prospectiva y en mediciones de gases

arteriovenosos (sangre venosa central) intentaron establecer la capacidad de la SVO2, el

lactato y la ΔContv-aCO2/ΔConta-vO2 en predecir una mejorar de la entrega de oxígeno

(DO2) con un reto de volumen: evaluaron en total 51 pacientes, 40 tenían choque séptico

y 25 de estos tenían SvO2 > 70% al ingreso, una relación ΔContv-aCO2/ΔConta-vO2 ≥ 1,8

mmHg/mL predijo respuesta de ≥15% en el VO2 con sensibilidad de 86% (57 – 98) y

especificidad de 91% (59 – 100) así como también valores de lactato ≥2,7 mmol/L con

una sensibilidad del 93% (66 –100) y especificidad de 82% (48–98), con un

significativamente menor rendimiento de la SVO2, ABCROC de 0,94 ± 0.05, 0,91 ± 0,06 y

0,68 ± 0.11 respectivamente. En el subgrupo de pacientes esta predicción de respuesta

se observó sólo en pacientes con ScVO2 >70%, sin modificarse en pacientes con ScVo2

≤ 70%.

En 2015 Mesquida y cols. (26) evaluaron la capacidad del Δv-apCO2 y de la relación Δv-

apCO2/ ΔConta-vO2 para predecir la evolución del lactato en pacientes con 35 pacientes

con sepsis severa y choque séptico luego de normalizarse los niveles de SVO2 y presión

arterial media (final de fase de reanimación), con valores de ScvO2 71 ± 8%, lactato

venoso de 39 ± 49 mg/dl y Δv-apCO2/ ΔConta-vO2 1,6 ± 0,7 mmHg/dL/, se encontró una

relación directa entre la y Δv-apCO2/ ΔConta-vO2 y los valores de lactato (r = 0,73, P

<0,001), el ABCROC fue de 0,75 (95% intervalo de confianza = 0,6 a 0,92, P=0.01) para

predicción de aclaramiento del lactato al momento de la primera muestra y de 0,82 (95%

intervalo de confianza = 0,73 a 0,92, P <0,001) al seguimiento luego de 24 horas para un

punto de corte de 1,4 con el mejor rendimiento, sensibilidad y especificidad del 80% y

75% respectivamente, la mortalidad fue del 29% en los que se encontró una relación y

Δv-apCO2/ ΔConta-vO2 significativamente mayor que en los sobrevivientes 1,9 ± 0,9 vs 1,4

± 0,45, sin embargo no fue diseñado específicamente para establecer asociación con

disfunción multiorgánica y supervivencia.



de reanimación

Mallat y cols. (18), propusieron que tanto la relación ΔContv-aCO2/ΔConta-vO2 como la

relación Δv-apCO2/ ΔConta-vO2 eran marcadores más confiables del metabolismo

anaeróbico y de hipoxia tisular global que el lactato; evaluaron 98 pacientes en choque

séptico y en ventilación mecánica antes y después de la aplicación de un reto de

volumen, de los cuales el 52 % fueron respondedores (incremento del 15% en índice

cardiaco) con un aumento en el aporte de oxígeno, y de los cuales el 57% mejoraron en

más del 15% en VO2, presentando al ingreso niveles mayores de lactato y de ΔContv-

aCO2/ΔConta-vO2 y Δv-apCO2/ ΔConta-vO2 , siendo el rendimiento de estas últimas mejor

que el lactato con ABCROC de 0,965 y 0,962 respectivamente vs 0,745 respectivamente.

Du y cols. (27) de manera semejante que Monnet propusieron en un seguimiento

prospectivo, evaluar el comportamiento de la relación Δv-apCO2/ ΔConta-vO2 para

predecir la respuesta al aumento de DO2 en pacientes postoperatorio de cirugía

cardiovascular con SVO2 normalizada (>60,8%) pero con hiperlactatemia (>2 mmol/L)

persistente luego de 6 horas de postoperatorio, encontrando que una relación ≥ 1,6

mmHg/ml predijo un aumento de >10% en el CVO2 al aumentar la Do2 con una

sensibilidad de 68,8%, especificidad de 87,5% y ABCROC 0,77 ± 0,10, P = 0,032.

Ospina-Tascón y cols (18), en Cali, Colombia realizaron un estudio prospectivo con 135

pacientes en choque séptico con el fin de establecer riesgo de desenlaces adversos en

pacientes con lactato y/o relación ΔContv-aCO2/Da-vO2 alterada en fase inicial de

reanimación; los pacientes fueron sometidos a un protocolo pre establecido de

reanimación una vez sospechado el choque séptico en el servicio de urgencias, con

medición seriada de gases arteriovenosos, dividiendo a los pacientes en cuatro grupos

según sus valores de lactato y relación ΔContv-aCO2/Da-vO2 (grupo 1 lactato ≥2 mmol/L

y ΔContv-aCO2/Da-vO2 > 1,0, grupo 2 Lactato ≥2 mmol/L y ΔContv-aCO2/Da-vO2 ≤ 1,0,

grupo 3 lactato < 2 mmol/L y ΔContv-aCO2/Da-vO2 y grupo 4 < 2 mmol/L y ΔContv-

aCO2/Da-vO2 ≤ 1,0, se encontró una mortalidad del 2 %, en el análisis de regresión

logística multivariado al T0 se encontró que la relación ΔContv-aCO2/Da-vO2 era un

predictor independiente de mortalidad al día 28 (RR 3,85; 95 % IC 1,60–9,27) y al T6

además de la relación (RR 3,97; 95 % IC 1,54–10,24), se demostró que niveles de lactato

elevados igualmente estaban relacionados con mortalidad al día 28 (RR 1,58; 95 % IC

Capítulo 1 13

1,13 – 2,22), mientras que los pacientes que normalizaban lactato y la relación se

asociaron con los mejores resultados. Adicionalmente se demostró que estas variables

evolucionan de manera independiente lo que sugiere que en presencia de

hiperlactatemia una relación alterada favorecería al metabolismo anaerobio como la

causa de la hiperlactatemia; incluso en el subgrupo de pacientes con SVO2 > 65 % estas

variables mostraron rendimiento similar por lo que sugieren que la relación puede ser un

marcador de reanimación útil en condiciones con saturación venosa alta o baja.

En 2016 He y cols. (28) a partir del análisis prospectivo de 168 muestras de 84 pacientes

sépticos al ingreso y luego de 8 horas de reanimación (T8) encontraron una asociación

negativa entre valores elevados de P(v-a)CO2 y de la relación P(v-a)CO2/C(a-v)O2 con

el aclaramiento del lactato pero sin relación con valores de lactato >2 mmol/L, el mejor

punto de corte para predecir aclaramiento de lactato > 10% a las 8 horas fue de 1,16, con

una sensibilidad de 94,1% y especificidad de 48% con una ABCROC de 0,721 (P < 0,05

intervalo de confianza 0,612 – 0,813). 64 pacientes tenían SCVO2 ≥ 70% al T8 de los

cuales 41 tuvieron aclaramiento de lactato, el ABCROC para la predicción de

aclaramiento de lactato de la relación P(v-a)CO2/C(a-v)O2 en estos pacientes fue de

0,769 con un punto de corte óptimo de 1,23 que resultó en una sensibilidad del 91,7% y

especificidad de 53,7%. De la misma manera en el subgrupo de pacientes con choque

séptico el ABCROC fue de 0,712 para predicción del mismo desenlace. La mortalidad fue

del 23,8%, siendo menor en los pacientes con aclaramiento de lactato a T8 (16%)

respecto a los pacientes sin aclaramiento (35%) p < 0,05, sin encontrarse otras

diferencias entre supervivientes y no supervivientes. Estos resultados soportan la

medición seriada de la relación puede servir como un marcador subrogado de la

resolución de la deuda de oxígeno y un objetivo terapéutico en pacientes con SVCO2 ≥

70% luego de reanimación. Este mismo grupo de investigadores posteriormente

decidieron evaluar el valor pronóstico de la relación P(v-a)CO2/C(a-v)O2 en pacientes

con SVO2 > 80% (29), en un estudio que incluyó 61 pacientes, con mortalidad del 20%,

encontrando una asociación positiva de la relación P(v-a)CO2/C(a-v)O2 para predecir

mortalidad como variable independiente, con un punto de corte óptimo ≥1,6, con una

sensibilidad de 83% y especificidad de 63% y un ABCROC de 0,779 tanto al T0 como al

T24 (RR 5,597, P = 0,024 y RR 5,812, P = 0,031).



de reanimación

Saludes y cols. (30) exploraron el impacto de la hiperoxia sobre el deltaCO2 y

PcvaCO2/CavO2 durante las fases iniciales del choque (primeras 24 horas de ingreso),

se evaluaron 20 pacientes en choque (70% choque séptico) y en ventilación mecánica

invasiva, se encontró que tanto el deltaCO2 y PcvaCO2/CavO2 aumentaron de manera

significativa con la hiperoxia 6,8 (4,9 - 8,1) vs. 7,6 (6,7 - 8.5) mmHg, p < 0,001 y 1,9 (1,4

- 2,2) vs. 2,3 (1,8 - 3), p <0,001 respectivamente, demostrando que estas variables están

afectadas con los cambios de oxigenación (hiperoxia venosa) y no sólo por gasto

cardiaco inadecuado. Adicionalmente niveles elevados de PcvaCO2/CavO2 se asociaron

con mayor mortalidad (1,46 (1,21 - 1,89) vs. 2,23 (1,86 - 2,8) p < 0,01 a pesar de mejorar

con la oxigenación, sugiriendo un fenómeno aumentado de shunt periférico en estos

pacientes, la mortalidad global en la población estudiada fue del 45%.

En 2017 Shaban y cols. (31) publicaron un estudio de cohorte prospectivo de cincuenta

pacientes en el que se sugiere que la relación es un marcador pronóstico para predecir

supervivencia al día 28, encontrando que la relación era significativamente menor entre

los supervivientes (7,5, IQR 7 vs. 4,8, IQR 5, P = 0,007), con una ABCROC 0,711 (95%

CI 0,563 – 0,860, P =0.013) para un punto de corte óptimo de 0,25 (sensibilidad 58%,

especificidad 85%, LR+ 3,86, LR – 0,49).

El grupo de Cataluña liderado por Mesquida (32), contrastó tanto el deltadeCo2 y la

relación con el estado de microcirculación a partir espectroscopia infraroja en cincuenta

pacientes con choque séptico durante las primeras 24 horas de reanimación luego de la

restauración de TAM, encontrando relación entre el delta deCo2 elevado al ingreso con

menor saturación tisular e índice e hemoglobina (marcadores de flujo) mientras que la

relación se asoció con tasa de desoxigenación, consumo de oxígeno local y tasa de

reoxigenación (marcadores de uso de oxígeno local y reactividad microvascular)

En 2018 un grupo de investigadores en China con la intención de probar la relación como

una variable meta de reanimación en pacientes con sepsis severa y choque séptico

realizaron un ensayo clínico aleatorizado (33) en donde 228 pacientes fueron

aleatorizados a reanimación con meta de normalizar la relación o la saturación venosa

sin embargo no hubo diferencias significativas en mortalidad al día 28 o 60, puntaje

Capítulo 1 15

APACHE II o SOFA, estancia hospitalaria, días libres de vasoactivos o días libres de

ventilación mecánica, por lo que no se propone como un marcador pronóstico en este

tipo de pacientes.

2. Fases de reanimación en sepsis

La principal tarea de la resucitación temprana es recuperar el balance, a partir de la

optimización de la relación entre el consumo y aporte de oxígeno (34), sin embargo es

importante definir los objetivos de la resucitación para evitar la “sobre reanimación”, en el

caso de la reanimación hídrica, por ejemplo, la administración innecesaria de líquidos

llevará a hipervolemia, lo que aumenta la morbilidad y mortalidad de una manera similar

a la hipovolemia, la transfusión de hemocomponentes injustificada también aumenta el

riesgo de hipervolemia, transmisión de infecciones o reacciones alérgicas, igualmente

hay evidencia que el uso prolongado de catecolaminas se asocia con malos resultados,

es importante por lo tanto reconocer el punto en el que se normaliza la perfusión, se

resuelve la deuda de oxígeno y ha finalizado la resucitación.

Los mecanismos que causan compromiso circulatorio en el choque séptico incluyen

vasodilatación sistémica, aumento de permeabilidad vascular y disfunción miocárdica,

además se pierden los mecanismos de regulación por la inflamación lo que resulta en

alteración del flujo microvascular, es esta pérdida de regulación la que resulta en

dilatación venosa que lleva a disminución del volumen estresado y del retorno venoso, y

arterial que produce hipotensión sistémica, además el daño endotelial resulta en la

activación de la cascada de coagulación, adhesión leucocitaria, agregación plaquetaria,

pérdida de la deformabilidad del glóbulo rojo, pérdida de uniones celulares y producción

de edema tisular (35,36).

Los pacientes con sepsis y choque séptico se pueden presentar dentro de un amplio

espectro clínico y la necesidad de fluidoterapia puede variar en cada paciente, se ha

propuesto un modelo de resucitación de cuatro fases: reanimación, optimización,

estabilización y de desescalonamiento (34,35).



de reanimación

2.1 Fase de reanimación o de rescate

Representa los minutos y horas iniciales de la resucitación y se caracteriza por choque

profundo, hipotensión y alteración en la perfusión tisular, se requiere rápida

administración de líquidos para prevenir el colapso cardiovascular y la muerte.

Considerando que la principal alteración ocurre a nivel microcirculatorio es necesario una

aproximación terapéutica desde este punto de vista, ya que esta puede persistir a pesar

de lograr una meta de presión arterial media, en el momento no existen guías de manejo

que consideren estas variables microcirculatorias.

2.2 Fase de optimización

Se caracteriza por una evaluación cuidadosa del volumen intravascular y la

determinación de la necesidad de continuar administrando líquidos endovenosos, en esta

fase algunos pacientes requieren el inicio y titulación de vasopresores, las metas de

reanimación aún siguen en discusión, sin embargo la continuidad de la administración de

líquidos endovenosos deberá ser guiada según los resultados de pruebas que evalúen la

respuesta a líquidos.

2.3 Fase de estabilización

Los objetivos de esta fase son mantener el volumen intravascular, reemplazar las

pérdidas, soportar la disfunción orgánica y evitar iatrogenia con la administración

indiscriminada de líquidos endovenosos. Se caracteriza por una evaluación cuidadosa

del volumen intravascular y la determinación

2.4 Fase de des-escalonamiento

Se caracteriza por recuperación de la función orgánica, retiro progresivo del soporte

ventilatorio y del soporte vasopresor, el exceso de líquido que se acumuló en las fases

previas de la resucitación se remueve de manera activa con el uso de diuréticos o de

terapia de reemplazo renal. El objetivo de esta fase es llevar al paciente a un balance

negativo.

Capítulo 2 19

En el presente estudio se propone establecer la asociación entre el Δv-apCo2/ ΔConta-vO2

y el desenlace mortalidad intrahospitalaria y su comportamiento respecto a otras

variables gasimétricas como lactato, SvO2 y puntajes de severidad en pacientes con

sepsis y choque séptico en fase de reanimación de la unidad de cuidados intensivos del

Hospital universitario Nacional de Colombia (HUN).

Es un estudio de cohorte retrospectiva en el que se evaluaron pacientes ingresados a la

UCI del HUN durante el año 2018 con criterios de sepsis y choque séptico en fase de

reanimación y con muestras simultáneas de gases arteriovenosos iniciales y control entre

las primeras 24 horas.

3. Métodos

3.1 Criterios de inclusión

Ser adulto mayor de 17 años.

Cumplir con la definición de sepsis y choque séptico por Sepsis -3.

Ingreso a unidad en las primeras 24 horas del diagnóstico.

Tener al menos una muestra simultánea de gases sanguíneos.

3.2 Criterios de exclusión

Registros de información inapropiados en la historia.

Mujeres embarazadas o en la fase de puerperio temprano.

Pacientes con limitación de esfuerzo terapéutico o terminales.

3.3 Tamaño de muestra y tipo de muestreo

Basado en las fórmulas de Kelsey Fleiss (37) para cálculo de tamaño muestral, usando

un poder del 80%, un nivel de significancia del 0,05, una relación expuestos no

expuestos basal de 1 y una mortalidad esperada del 40%, se requieren mínimo 170

pacientes en total usando un valor objetivo del OR en 2.5.



de reanimación

3.4 Consideraciones éticas

Este estudio fue revisado, aprobado y monitoreado por el comité de Ética institucional del

Hospital Universitario Nacional de Colombia y de la facultad de medicina de la

Universidad Nacional de Colombia, se realizó bajo las Guías Internacionales para

Investigación Biomédica en Humanos, Declaración de Helsinki, enmienda 2008, ICH –

Buenas Prácticas Clínicas.

Según la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud en su artículo 11 esta

investigación es catalogada como “estudio sin riesgo” teniendo en cuenta su naturaleza

retrospectiva con el registro de datos a partir de lo consignado en la historia clínica sin

necesidad de realizar intervención sobre los pacientes.

No se solicitó consentimiento informado ya que sólo se usaron los datos registro de

historia clínica y de exámenes tomados de manera rutinaria en la unidad. Se garantizó

confidencialidad de los datos de los pacientes participantes.

3.5 Procedimiento

Se revisaron los registro de ingresos de la unidad de cuidados intensivos del Hospital

Universitario Nacional durante el periodo de tiempo comprendido entre 01/01/2018 y

31/12/2018 y se tomaron los pacientes con diagnóstico de sepsis, choque séptico y

patologías afines usando el registrado en el sistema según los códigos internacionales de

enfermedades (CIE10): A00, A01, A02, A03, A04, A05, A06, A07, A08, A09, A26, A27,

A28, A30 A31, A32, A35, A36, A37, A38, A39, A40, A41, A42, A43, A44, A46, A48, A49,

A77, A78, A79, A81, A82, A83, A84, A85, A86, A87, A88, A89 A91, A92, A93, A94, A95,

A96, A98, A99, B15, B16, B17, B18, B19, B20, B37, B38, B39, B40, B41, B42, B43, B44,

B45, B46, B47, B48, B49, B50, B51, B52, B53, B54, B55, B56, B57, B58, B95, B96, B97,

B99,G00, G01, G02, G03, G04, G05, G06, G07,G08, G09, H65, H66, H67, H70, I31, I32,

I33, I38, I39, I40, I41, J00, J01, J02, J03, J04, J05, J06, J09, J10, J11, J12, J13, J14, J15,

J16, J17, J18, J20, J21, J22, J36, J80, J85, J86, J90, J91, J96, J98, K35, K36, K37, K38,

K52, K60, K61, K65, K66, K67, K80, K81, K82, K83, K85, K86, K87, L00, L01, L02, L03,

L04, L05, L08, L89, N17, N70, N71, N72, N73, N74, N75, N76, N77, O23, O85, O86,

Capítulo 3 23

O87, O88, O89, O90, O91, R50, U80, U81, U88, U89(46) o lo registrado en la nota de la

historia de ingreso a la unidad.

3.6 Procesamiento y análisis de datos

La base de datos se desarrolló en el paquete informático Excel 2016 a partir de la tabla

de variables (Ver anexo A), se tomaron datos demográficos como edad, sexo,

antecedentes patológicos, fuente de infección, puntaje para evaluación de falla orgánica

secuencial SOFA, necesidad de segundo vasopresor, necesidad de ventilación

mecánica, transfusión de glóbulos rojos (GRE) y albúmina así como el registro de gases

arteriales y venosos simultáneos al ingreso a la unidad y un segundo control tomado

durante las primeras 24 horas de reanimación, y se calcularon las variables de

oxigenación y de CO2 según las siguientes fórmulas:

CaO2 = (1,34 x SaO2 x Hb) +(0,0031 x PaO2)

CvO2 = (1,34 x SvO2 x Hb) + (0,003 x PvO2)

ΔConta-vO2 = CaO2 - CvO2

Δv-apCo2 = pvCO2 - paCO2

Δv-apCo2/ ΔConta-vO2 = (pvCO2 - paCO2) / CaO2 - CvO2

Aclaramiento de lactato = [(Lactato t0 – Lactato t1) / Lactato t0] x 100

El procesamiento y análisis se realizó en el software estadístico STATA 12.0. Los

pacientes fueron divididos entre expuestos y no expuestos según la magnitud del valor

de la relación Δv-apCo2/ ΔConta-vO2 en las primeras 24 horas del tratamiento. Para cada

uno de los grupos se hizo una descripción de las variables socio-demográficas y clínicas

más importantes según la tabla de variables incluida. Las variables cualitativas serán

resumidas en porcentajes, las variables cuantitativas en medias, medianas y

desviaciones estándar. Las comparaciones entre expuestos y no expuestos se realizaron

usando una prueba t - Student para variables cuantitativas dependiendo de la presencia

de normalidad. Para las variables cualitativas se usará un test de Chi2 o una prueba

exacta de Fisher según los valores esperados en cada caso. El nivel de significancia se

determinó a dos colas con un valor p menor de 0.05.



de reanimación

El análisis multi-variado se realizó a través de la construcción de una regresión logística

no condicional para obtener la medida de asociación u odds ratio (OR) entre la

exposición y el desenlace, ajustando por la presencia de confusión. El proceso de

selección de variables se realizó a través del denominado método de selección

intencionada (Hosmer & Lesmeshow, (38)) con el que se construyó el modelo inicial. La

redacción algebraica del modelo completo incluyó la totalidad de las variables de interés

y el conjunto de las interacciones multiplicativas. A través de una estrategia de

modelamiento con sentido hacia atrás o "Backward" se realizó la obtención del modelo

final o modelo de efectos principales. Para ello, inicialmente se probó la utilidad de las

interacciones multiplicativas a través de un LrTest (likelihood ratio test), y luego el modelo

restante se evaluó en cada variable a través de un Wald Test, siendo excluidas aquellas

con significancia p > 0.20. Finalmente se probó con las variables restantes la presencia

de confusión a través de las variaciones en la magnitud del OR al mover cada una de

ellas. Posteriormente con el desenlace mortalidad se construyó una curva ROC para

establecer la capacidad diagnostica de la prueba con diferentes puntos de corte, las

comparaciones de las curvas se realizaron usando una prueba de Hanley MacNeil (39).

4. Resultados

Se revisaron en total 1579 historias clínicas, de las cuales se excluyeron 1407 pacientes

por las siguientes razones: 207 pacientes con diagnóstico infeccioso sin cumplir criterios

de sepsis o no tener muestra de gases arterio-venosos durante las primeras 24 horas, 61

pacientes con diagnóstico de choque de etiología diferente a séptico, 370 con patología

cardiovascular, 252 con patología neurológica o neuroquirúrgica no infectados, 110 en

vigilancia postoperatoria diferente a neurocirugía no infectados, 165 ingresados a la

unidad por causas misceláneas (activación lúpica, tirotoxicosis, intentos de autolesión) y

242 por registros clínicos incompletos, en protocolo de fin de vida o limitación de esfuerzo

terapéutico. Se incluyeron para el análisis en total 172 pacientes de los cuales 131

cumplían criterios para choque séptico según sepsis-3. Ver ¡Error! No se encuentra el

origen de la referencia..

Figura 4-1: Flujograma de pacientes incluidos.



de reanimación

La edad promedio de la cohorte fue de 62,59 años, en el 47% de los casos se logró

aislamiento microbiológico (53,75% gram positivos, 28,75 gram negativos, 12,5% hongos

y 5% otras etiologías), la principal fuente de infección fue pulmonar con 38,95%, seguido

de abdomen 26,74% y tracto urinario con 11,05% y en menor frecuencia piel y tejidos

blandos (8,14%) y bacteriemia (7,56%); el 42,44% de los pacientes tenía registrado

antecedente de hipertensión arterial crónica, el 28,49% antecedente de diabetes mellitus

tipo2, el 18,60% diagnóstico oncológico, el 25% enfermedad renal crónica estadio 5, el

7,56% antecedente de enfermedad hepática crónica y el 8,14% antecedente de infección

por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (Ver Tabla 4-1).

El 80,23% de los pacientes necesitaron soporte ventilatorio invasivo con un promedio de

6,12 días de ventilación y 9,53 días de estancia en unidad de cuidados intensivos, el

44,77 % requirió un segundo vasopresor, 39,53% recibió hidrocortisona y el 37,21% y

34,88% requirieron uso de albúmina humana al 20% o transfusión de GE durante su

reanimación. Todos los pacientes tenían SVO2 > a 68,2% sin embargo sólo el 12%

tenían SVO2 > 80%; Se alcanzó depuración de más del 50% del lactato o normalización

del mismo (< 2mmol/L) en el 51,16% de los pacientes. Al ingreso todos los pacientes

presentaban Δv-apCO2 >6 [6,78 (DE: 4,84)] y una relación Δv-apCO2/ΔConta-vO2 > 2 [2,16

(DE: 2,43)], llamativamente los pacientes con relación Δv-apCO2/ΔConta-vO2 ≥ 1,6 al

momento de la toma de gases control (t1) persistían con Δv-apCO2 > 6 [8,38 (DE: 3,62) vs

3,864 (DE: 1,94), p = 0,000]. De manera similar el puntaje SOFA fue mayor en el grupo

de pacientes que persistían con Δv-apCO2/ΔConta-vO2 > 1,6 al t1, el promedio de tiempo

entre los gases iniciales y el control fue alrededor de 13 horas en todos los grupos; la

mortalidad, evaluada de manera intrahospitalaria en UCI o hasta el día 30 de

hospitalización fue del 31,98%, sin diferencias significativas entre los pacientes con Δv-

apCO2/ΔConta-vO2 ≥ 1,6 o < 1,6.

Capítulo 4 27

Tabla 4-1: Características demográficas y gasimétricas de población incluida

según valor de Δv-apCO2/ΔConta-vO2 a t1.

Variable Población total

(n= 172) (DE)

Δv-apCO2/ΔConta-vO2 ≥a

1,6 t1* (n =71) % o DE

Δv-apCO2/ΔConta-vO2 <

1,6 t1* (n = 101) % P**

Edad 62,59 (16,32) 59,92 (16,55) 64,47 (15,98) 0,071

Hombre n (%) 96 (55,81) 40 46 0,459

HTA n (%) 73 (42,44) 32 49 0,025

DM2 n (%) 49 (28,49) 22,5 32,6 0,147

Ca n (%) 32 (18,60) 4,4 3,9 0,630

ERC 5 n (%) 43 (25) 4,8 4,4 0,325

Cirrosis n (%) 13 (7,56) 2,3 2,9 0,165

VIH n (%) 14 (8,14) 3,3 2,6 0,900

Choque n (%) 131 (76,16) ----- ----- -----

VM 138 (80,23) 85,9 76,2 0,116

Días VM 6,12 (8,2) 6,73 (10,38) 5,70 (6,38) 0,422

SOFA

SOFA > 8 %

9,19 (3,08)

65,35

9,75 (3,54)

53,52

8,8 (2,66)

51,48

0,046

0,792

Días UCI 9,53 (9,12) 9,4 (10,94) 9,6 (7,65) 0,879

Hidrocortisona n (%) 68 (39,53) 36,6 41,5 0,512

Vasopresina 77 (44,77) 47,8 42,5 0,490

Inotrópico 79 (45,93) 45 46 0,849

Albúmina n (%) 64 (37,21) 40,8 34,65 0,408

GRE n (%) 60 (34,88) 38,0 32,6 0,468

TRR n (%) 51 (29,65) 23,9 33,6 0,169

Hb 11,52 (2,87) 11,52 (2,93) 11,739 0,240

Lac 0 3,39 (2,68) 3,6 (2,11) 3,22 (2,11) 0,322

SVO2 0

SVO2 > 80% n (%)

68,51 (10,64)

22 (12,79)

68,20 (11,23)

14,0

68,74 (10,25)

11,8

0,745

0,670

ΔpCO2 0 6,78 (4,84) 7,20 (5,47) 6,49 (4,35) 0,346

ΔpCO2/ΔContO2 0 2,16 (2,43) 2,32 (2,41) 2,04 (2,45) 0,465

Lac1

Meta lac 24 h n (%)

%aclara lact

3,30 (3,44)

88 (51,16)

16,46 (21,48)

3,82 (4,56)

54,92

16,60 (21,09)

2,94 (2,32)

48,51

16,36 (21,85)

0,098

0,407

0,943

SVO21 69,53 (8,86) 70,26 (9,11) 69,02 (8,70) 0,369

ΔpCO2 1 5,73 (3,54) 8,38 (3,62) 3,864 (1,94) 0,000

ΔpCO2/ΔContO2 1 1,7 (1,29) ----- ----- -----

T gases control 13,71 (6,16) 13,53 (6,07) 13,83 (6,24) 0,754

Mortalidad intrahospitalaria

en UCI o al día 30 n (%) 55 (31,98) 38,0 27,7 0,154

HTA: hipertensión arterial crónica, DM2: Diabetes mellitus tipo 2, Ca: cáncer, ERC: enfermedad renal crónica estadio 5, EHC: enfermedad hepática crónica, VIH: virus de inmunodeficiencia humana, Hb: hemoglobina, Lac 0: valor de lactato al ingreso, SVO2 0 y 1: saturación venosa de oxígeno al ingreso y control, Δv-apCO2 0 y 1: diferencia veno arterial de pCO2 al ingreso y control, Δv-apCO2/ΔConta-vO2 0 y 1: relación al ingreso y control, T gases control: tiempo en el que se tomaron gase de control, Lac1: valor de lactato control, Meta lac 24 h: aclaramiento de lactato > 50% o lactato <2 mmol/L, %aclara lact: aclaramiento de lactato, VM: ventilación mecánica, SOFA: puntaje SOFA, UCI: unidad de cuidados intensivos. T1: tiempo de gases control. ** comparación entre Δv-apCO2/ΔConta-vO2 ≥ y < a 1,6



de reanimación

Rendimiento diagnóstico para predecir mortalidad: las áreas bajo la curva, intervalos

de confianza así como sensibilidad, especificidad y LR positivos (LR+) y negativos (LR-)

para predecir mortalidad intrahospitalaria en uci o al día 30 de hospitalización se

muestran para cada variable en la Tabla 4-2.

Tabla 4-2. Rendimiento diagnóstico de diferentes variables para predecir mortalidad intrahospitalaria: en UCI o al día 30 de hospitalización.

Punto

de

corte

ABC

ROC

Error

estándar

intervalo de

confianza 95% S (%) E (%) LR+ LR -

Lactato 1 2.0 0,652 0,0468 0,5611 0,7444 69,09 53,85 1,49 0,57

Δv-apCO2 1 6 0,520 0,0510 0,4295 0,6203 45,45 63,25 1,23 0,86

Δv-apCO2/

ΔConta-vO2 1 ≥1,6 0,532 0,0503 0,4339 0,6311 49,09 62,39 1,30 0,81

Δv-apCo2/

ΔConta-vO2 1 ≥2,0 0,532 0,0503 0,4339 0,6311 40,00 75,21 1,61 0,79

SOFA 8 0,679 0,0449 0,5910 0,7670 87,04 39,66 1,12 0,53

S: sensibilidad, E: especificidad, ABC ROC: área bajo la curva ROC, LR+: razón de

probabilidad positiva, LR-: razón de probabilidad negativa. SOFA: puntaje SOFA.

El ABCROC para la relación Δv-apCo2/ ΔConta-vO2 fue de 0,532 (IC 95% 0,4339 -

0,6311), con sensibilidad del 49,09%, especificidad del 62,39%, LR+ 1,30 y LR-0,81 para

un punto de corte de ≥ 1,6 y sensibilidad del 40,00%, especificidad del 75,21%, LR+ 1,61

y LR- 0,79 para un punto de corte de ≥ 2,0.

Para el lactato se calculó un ABCROC 0,652 (IC 95% 0,5611 - 0,7444) con sensibilidad

del 69,09%, especificidad del 53,85%, LR+ 1,49 y LR- 0,57 para un punto de corte de ≥ 2

mmol/L, el Δv-apCO2 mostró un ABCROC de 0,520 (IC 95% 0,4295 - 0,6203) con

Capítulo 4 29

sensibilidad del 45,45%, especificidad del 63,25%, LR+ 1,23 y LR- 0,86 para un punto de

corte de ≥ 6 y, finalmente el puntaje SOFA inicial mostró un ABCROC de 0,679 (IC 95%

0,5910 - 0,7670) con sensibilidad del 87,04%, especificidad del 39,66%, LR+ 1,12 y LR-

0,53 para un punto de corte de ≥ 8. Se construyó una gráfica de curvas ROC para cada

una de estas variables. Ver ¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.-2 .

Figura 4-2: Curvas ROC para lactato t1, relación Δv-apCO2/ΔConta-vO2, , Δv-apCO2

y puntaje SOFA.

Análisis de regresión logística para predicción de mortalidad intrahospitalaria en

UCI o al día 30 de hospitalización: el análisis de regresión logística para mortalidad en

UCI o al día 30 para la relación Δv-apCO2/ΔConta-vO2 mostró un OR de 1,14 (IC 95%

0,865 - 1,501, p = 0,350), para la edad se calculó un OR de 1,02 (IC 95% 1,002 - 1,048, p

= 0,047), para el puntaje SOFA un OR de 1,21 (IC 95% 1,071- 1,374 p = 0,002) y para el

aclaramiento del lactato > 50% o normalización del mismo (< 2mmol/L) un OR de 0,371

(IC 95% 0,178 - 0,774 p = 0,002). Ver Tabla 4-3.

ΔpCO2

SOFA Relación

Referencia



de reanimación

Tabla 4-3. Regresión logística para riesgo de mortalidad intrahospitalaria en UCI o al día 30 de hospitalización.

Odds Ratio Error estándar Intervalo de confianza p

Δv-apCo2/ ΔConta-vO2 1 1,14 0,160 0,865 1,501 0,350

Edad 1,02 0,122 1,002 1,048 0,047

SOFA 1,21 0,769 1,071 1,374 0,002

Meta de lactato 0,37 0,139 0,178 0,774 0,008

5. Conclusiones y recomendaciones

5.1 Conclusiones

No se demostró una asociación significativa entre la Δv-apCO2/ΔConta-vO2 y mortalidad

intrahospitalaria; la edad y el puntaje SOFA fueron las variables que tuvieron mejor

rendimiento en predecir mortalidad y, el alcanzar la meta de lactato a las 24 horas (lograr

aclaramiento > 50% o normalización <2,0 mmol/L) se estableció como un factor protector.

Hasta la fecha se encontraron cuatro trabajos publicados que evaluaron la relación Δv-

apCO2/ΔConta-vO2 como factor pronóstico en pacientes con sepsis y choque séptico:

Shaban y colaboradores en 2017 (31) publicaron un estudio de cohorte prospectivo de

cincuenta pacientes en el que se sugiere que la relación Δv-apCO2/ΔConta-vO2 es un

marcador pronóstico para predecir supervivencia al día 28, encontrando que el valor de la

relación Δv-apCO2/ΔConta-vO2 era significativamente menor entre los supervivientes con

una ABCROC 0,711 (95% CI 0,563 – 0,860, P = 0.013) para un punto de corte óptimo de

0,25 (sensibilidad 58%, especificidad 85%, LR+ 3,86, LR – 0,49).

Por su parte He y colaboradores en China (40), decidieron evaluar el valor pronóstico de

la relación Δv-apCO2/ΔConta-vO2 en pacientes con choque séptico y SVO2 > 80%, en su

estudio incluyeron 61 pacientes encontraron una asociación positiva de la relación Δv-

apCO2/ΔConta-vO2 para predecir mortalidad como variable independiente, con un punto

de corte óptimo ≥1,6, con una sensibilidad de 83% y especificidad de 63% y un ABCROC

de 0,779 tanto al T0 como al T24 (RR 5,597, P = 0,024 y RR 5,812, P = 0,031).



Ospina-Tascón y colaboradores (41), en Cali, Colombia realizaron un estudio prospectivo

con 135 pacientes en choque séptico pero con la determinación de la relación ΔContv-

aCO2/Conta-vO2, se encontró una mortalidad del 42% y en el análisis de regresión

logística multivariado se estableció que la relación ΔContv-aCO2/Conta-vO2 al T0 y al T6

era un predictor independiente de mortalidad al día 28 (RR 3,85; 95 % IC 1,60–9,27 y RR

3,97; 95 % IC 1,54–10,24) respectivamente; los niveles de lactato > 2 mmol/L también se

relacionaron con mortalidad al día 28 (RR 1,58; 95 % IC 1,13 – 2,22) y la normalización

de ambas variables (lactato y relación ΔContv-aCO2/Conta-vO2) fue la que mostró mejor

tasa de supervivencia.

En 2018 un grupo de investigadores en China con la intención de probar la relación Δv-

apCO2/ΔConta-vO2 como una variable meta de reanimación en pacientes con sepsis

severa y choque séptico realizaron un ensayo clínico aleatorizado (33) en donde 228

pacientes fueron aleatorizados a reanimación con meta de normalizar la relación Δv-

apCO2/ΔConta-vO2 o la saturación venosa sin embargo no hubo diferencias significativas

en mortalidad al día 28 o 60, puntaje APACHE II o SOFA, estancia hospitalaria, días

libres de vasoactivos o días libres de ventilación mecánica, por lo que no se propone

como un marcador pronóstico o una meta terapéutica en este tipo de pacientes.

La edad, fuente primaria de foco infeccioso, días de estancia en uci, necesidad de

ventilación mecánica y mortalidad encontrada en el presente estudio es semejante a las

descritas tanto en los estudios descriptivos como en el ensayo clínico aleatorizado que

evalúan a la relación Δv-apCO2/ΔConta-vO2 como factor pronóstico en pacientes con

choque séptico. Sin embargo el número de pacientes con SVO2 difiere de lo reportado

en estas cohortes siendo notablemente inferior en el grupo aquí reportado. Diferentes

reportes han relacionado a la hiperoxia venosa como marcador pronóstico ya que refleja

aumento en el shunt periférico y por lo tanto alteración entre el DO2 y CO2, situación se

afecta directamente la relación Δv-apCO2/ΔConta-vO2 (42), adicionalmente otros estudios

han demostrado variaciones en la relación linear entre los CCO2 y pCO2 cuando la

SVO2 y PCO2 dejando de ser un subrogado directo del cociente respiratorio y

dificultando su aplicación clínica como marcador de anaerobiosis (30,41,43).

Conclusiones 33

No hubo modificaciones significativas en valor de lactato o saturación venosa respecto a

valores de relación Δv-apCO2/ΔConta-vO2 ≥ o < 1,6 al t1, sin embargo el grupo con

relación Δv-apCO2/ΔConta-vO2 ≥ 1,6 al t1 tenía niveles mayores de Δv-apCO2 al momento

de la toma de gases control. En el estudio de Shaban (31) se encontró una asociación

positiva tanto del Δv-apCO2 > 6 al t0 como de la relación Δv-apCO2/ΔConta-vO2 alt0 con

mortalidad al día 28; He y cols. (28), demostraron que el grupo de pacientes fallecidos al

día 28 presentaban niveles de Δv-apCO2 al t24 y Δv-apCO2/ΔConta-vO2 al t24

significativamente mayores que el grupo de supervivientes ( 4,8 ± 2,0 vs 3,4 ± 2,4 p =

0.039 y 2,8 ± 2,0 vs 1,5 ± 1, p = 0.003 respectivamente).

El puntaje SOFA fue significativamente mayor en el grupo de pacientes con Δv-

apCO2/ΔConta-vO2 ≥ 1,6 al t1, sin embargo su número absoluto no se aleja del valor

promedio del grupo con Δv-apCO2/ΔConta-vO2 < 1,6 al t1. Este puntaje fue la variable que

tuvo mejor rendimiento para predecir mortalidad intrahospitalaria en el grupo de

pacientes evaluados. Se determinó no analizar en puntaje APACHE IV ya que un número

importante de pacientes no tenían todos los datos para su cálculo. El estudio de He y

cols. (28) encontró un mayor valor absoluto de SOFA a las 24 horas en el grupo de

pacientes fallecidos al día 28 con diferencia estadísticamente significativa (10 ± 4 p=

0,042), sin embargo esta variable no fue agregada a la regresión logística para

establecer su capacidad de predicción de este desenlace; en el estudio de Shaban (31)

el puntaje pronóstico utilizado fue APACHE II, siendo significativamente mayor en los

pacientes fallecidos al día 28 (23,1 ± 6,4 vs 28,3 ± 7,2 p = 0,013). Su y colaboradores en

su ensayo clínico no demostraron diferencias en el puntaje SOFA entre los grupos de

intervención.

Este estudio tiene diversas limitaciones: en primer lugar su carácter retrospectivo limita la

confiabilidad de la información ya que parte de lo registrado en la historia clínica,

pudiendo favorecer sesgos de diversos tipos, adicionalmente el tamaño de muestra es

reducido, condición que pudo haber favorecido una limitación en la precisión del

estimador que evitara demostrar una asociación significativa entre la relación Δv-



apCO2/ΔConta-vO2 y mortalidad, el tiempo de toma en promedio de gases arteriovenosos

control es muy largo lo que pudo interferir en la toma de decisiones tempranas para

optimizar la reanimación de los pacientes, así mismo en la capacidad de la relación en

Δv-apCO2/ΔConta-vO2 en predecir desenlaces adversos incluyendo mortalidad en otros

estudios ha sido medida dentro de las primeras seis horas.

En conclusión este estudio no demostró asociación entre la relación Δv-apCO2/ΔConta-

vO2 ≥1,6 luego de la reanimación y la mortalidad intrahospitalaria en uci o al día 30 de

hospitalización. Las variables con mejor rendimiento para predecir este desenlace fueron

la hiperlactatemia y el puntaje SOFA > 8, resultado en concordancia con múltiples

estudios previos, así mismo se ratifica que el aclaramiento del lactato y/o su

normalización tiene un efecto protector en la mortalidad de pacientes con choque séptico

manteniéndose como una meta de reanimación a ser alcanzada durante la atención

inicial de estos pacientes.

5.2 Recomendaciones

Es necesario estandarizar los protocolos de reanimación en la unidad de cuidados

intensivos, buscando un seguimiento más intenso de los pacientes que permita modificar

intervenciones con el fin de mejorar resultados clínicos.

Se debe explorar el rendimiento diagnóstico de las diferentes variables de perfusión

derivadas del consumo de oxígeno y producción de CO2 en periodos más tempranos del

choque en donde se han visto tiene mejor capacidad de predicción de desenlaces

adversos, en lo posible con diseños prospectivos y protocolos de reanimación

homogéneos.

A. Anexo: Tabla de variables

Nombre de Variable

Definición Operativa

Relación

Escala de Medición

Nivel Operativo

Edad Años cumplidos

desde fecha de nacimiento

Independiente Cuantitativa Número absoluto en años.

Sexo Género registrado en documento de identidad

Independiente Nominal Masculino: 0 Femenino 1

Fuente de Foco infeccioso

sitio de origen de infección

Independiente Nominal Pulmonar: 0 Abdominal: 1 Bacteriemia: 2 Urinario: 3 Tejidos blandos: 4 Otros: 5

Aislamiento microbiológico

Determinación de microrganismo causal de infección

Dependiente Nominal Si 0 No: 1

Germen aislado Grupo al que pertenece microorganismo aislado.

Independiente Nominal Gram positivos: 0 Gram negativos: 1 Hongos: 3 Virus: 4

Lactato 0 Lactato sérico medido en gases arteriales al ingreso

Dependiente Cuantitativo

Valor absoluto en mmol lt

Lactato 1 Lactato sérico medido en gases arteriales entre 12 y 24 horas luego del ingreso

Dependiente Cuantitativo

Valor absoluto en mmol lt

Aclaramiento de lactato

Porcentaje de reducción del lactato respecto a valor de ingreso

Dependiente Cuantitativa Valor absoluto en mmol lt

SVO2 0 Saturación de oxígeno medido en gases venosos de ingreso.

Dependiente Cuantitativa Valor absoluto en %

SVO2 1 Saturación de Dependiente Cuantitativo Valor absoluto

36 Título de la tesis o trabajo de investigación

oxígeno medido en gases venosos entre las 12 y 24 horas luego del ingreso

en %

ΔPCO2 0 Diferencia entre el valor de PCO2 venoso y PCO2 arterial en gases arteriovenosos de ingreso.

Dependiente Cuantitativo Valor absoluto

ΔPCO2 1 Diferencia entre el valor de PCO2 venoso y PCO2 arterial en gases arteriovenosos de ingreso.

Dependiente Cuantitativa Valor absoluto

ContartO2 0 Contenido arterial de oxígeno al ingreso, calculada así: CaO2 = (Hb x SaO2 x 1.34) + (PaO2 x 0.003) Hb es la hemoglobina en sangre, Sao2 la saturación arterial de oxígeno y PaO2 la presión arterial de oxígeno medidas en cualquier muestra de gases arteriales

Dependiente Cuantitativa Número absoluto del resultado de la ecuación

ContartO2 1 Contenido arterial de oxígeno entre las12 y 24 luego del ingreso, calculada así: CaO2 = (Hb x SaO2 x 1.34) + (PaO2 x 0.003) Hb es la hemoglobina en sangre, Sao2 la saturación arterial de oxígeno y PaO2 la presión arterial de oxígeno medidas en cualquier muestra de gases arteriales


ContvendeO2 0 Contenido venoso de oxígeno al ingreso, calculada así:


Anexo B. Nombrar el anexo B de acuerdo con su contenido 37

CvO2 = (Hb x SvO2 x 1.34) + (PvO2 x 0.003) Hb es la hemoglobina en sangre, Sao2 la saturación venosa de oxígeno y PaO2 la presión venosa de oxígeno medidas en la muestra de gases venosos

ContvendeO2 1 Contenido venoso de oxígeno entre las 12 y 24 horas luego del ingreso, calculada así: CvO2 = (Hb x SvO2 x 1.34) + (PvO2 x 0.003) Hb es la hemoglobina en sangre, Sao2 la saturación venosa de oxígeno y PaO2 la presión venosa de oxígeno medidas en la muestra de gases venosos


ΔContO2 0 es la diferencia entre el valor de contartO2 0 y ContvenO2 0 .


ΔContO2 1 es la diferencia entre el valor de contartO2 0 y ContvenO2 1 .


ΔPCO2/ΔContO2 0 Es la división entre el valor del ΔPCO2

0 y el ΔContO2 0.


ΔPCO2/ΔContO2 1 Es la división entre el valor del ΔPCO2

1 y el ΔContO2 1.


t0 Hora en la que se tomaron primeros gases AV

Dependiente Cuantitativa Hora en formato de 24:00 h

t1 Tiempo en horas hasta segunda muestra de gases arteriovenosos

Dependiente Cuantitativa Número de horas transcurrido entre las muestras de


gases arteriovenosos

Mortalidad intrahospitalaria

Registro en historia clínica de declaración de fallacimiento y cevrtificado de defunción durante estancia hospitalaria.

Dependiente Nominal Vivo : 0 Muerto: 1 No hay información: 2

Necesidad de vasopresina

Registro en historia clínica de inicio de vasopresor.

Dependiente Nominal Si: 0 No: 1

Necesidad de Inotropía

Registro en historia clínica de inicio de soporte inotrópico.


Tipo de inotrópico usado

Nombre de inotrópico usado

independiente nominal Dobutamina: 0 Adrenalina: 1 Milrinone: 2 Levosimedán: 3

Uso de esteroides Registro en historia clínica de inicio de hidrocortisona


Uso de albúmina Registro en historia clínica de inicio de albúmina


Necesidad de Ventilación Mecánica invasiva

registro en historia clínica de inicio de soporte ventilatorio invasivo


Necesidad de glóbulos rojos

registro en historia clínica de inicio de transfusión de hemoderivados


Necesidad de terapia de reemplazo renal

registro en historia clínica de inicio de terapia de reemplazo renal


SOFA Puntaje de SOFA en las primeras 24 horas del ingreso.

Dependiente Ordinal Puntaje de SOFA en las primeras 24 horas del ingreso.

APACHE IV Puntaje de APACHE IV en las primeras 24 horas del ingreso

Dependiente Nominal Puntaje de APACHE IV en las primeras 24 horas del ingreso

Días de estancia en uci

Número de días de estancia del paciente en UCI

Independiente Cuantitativo Número absoluto de días en la unidad de cuidados intensivos

Anexo B. Nombrar el anexo B de acuerdo con su contenido 39

Días de hospitalización

Número de días de hospitalización

Independiente Cuantitativo Número absoluto de días hospitalizado

Días en ventilación mecánica

Número de días de ventilación mecánica invasiva

Independiente Cuantitativo Número absoluto de días bajo ventilación mecánica.

Hipertensión Diagnóstico confirmado antes de hospitalización de hipertensión arterial crónica.

Independiente Cualitativo Si: 0 No: 1

Diabetes mellitus tipo 2

Diagnóstico confirmado antes de hospitalización de diabetes mellitus tipo 2


Enfermedad renal crónica

Diagnóstico confirmado antes de hospitalización de enfermedad renal crónica


Cáncer Diagnóstico confirmado antes de hospitalización de patología oncológica activa


VIH Diagnóstico confirmado antes de hospitalización de infección por virus de inmunodeficiencia humana 1 o 2


Enfermedad hepática crónica

Diagnóstico confirmado antes de hospitalización de enfermedad hepática (cirrosis, esteatohepatitis, hepatitis virales crónicas)


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