EMPIEMA

(Referat)

Disusun Oleh:

Agustya Dwi Ariani (0718011041)

Hema Meliny Perangin Angin (0918011048 )

Pembimbing: Dr. Dedy Zairus, Sp.P

SMF ILMU PENYAKIT PARU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. H. ABDUL MOELOEK

PROVINSI LAMPUNG

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS LAMPUNG

JUNI 2013

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Empiema ialah proses supurasi yang terjadi di rongga tubuh, dimana rongga tersebut secara

anatomis sudah ada. Empiema dapat terjadi di rongga pleura yang dikenal dengan nama

empiema thoraks, dan dapat juga terjadi di kandung empedu dan pelvic.

Hippocrates telah mengenalnya sejak 2.400 tahun yang lampau dan dialah yang pertama kali

melakukan torakosintesis dan drainase pada pleural empiema, kemudian oleh Graham dan

kawan-kawannya dari suatu komisi empiema waktu Perang Dunia I diberikan cara-cara

perawatan dan pengobatan (pengelolaan) empiema yang dianut sampai sekarang, walaupun

cara pengelolaan empiema di berbagai rumah sakit beraneka ragam, namun tindakan standar

masih tetap dipertahankan

Penyakit tersebut dapat pula disebabkan oleh

- Trauma pada dada (sekitar 1-5% kasus mendorong ke arah empiema)

- Pecahnya abses dari paru-paru ke dalam rongga plaura

- Perluasan suatu infeksi yang bukan dari paru-paru (misalnya: madiastinitis, peritonitis)

- Trauma pada esofagus

- Iatrogenie infeksi saat merawat luka di sekitar daerah dada.

Empiema mempunyai tingkat kematian yang cukup tinggi, biasanya akibat dari kegagalan

bernafas dan sepsis . Dengan ditemukannya antibiotika yang ampuh, maka angka prevalensi

dan mortalitas empiema mula-mula menurun, akan tetapi pada tahun-tahun terakhir oleh

karena perubahan jenis kuman penyebab dan resistensi terhadap antibiotik, morbiditas dan

mortalitas empiema tampak naik lagi.

Empiema thoraks masih merupakan masalah penting, meskipun ada perbaikan teknik

pembedahan dan penggunaan antibiotik baru yang lebih efektif. Empiema dapat terjadi

2

sekunder akibat infeksi ditempat lain, untuk itu perlu dilakukan pengobatan yang adekuat

terhadap semua penyakit yang dapat menimbulkan penyulit pada empiema.

B. Tujuan penulisan

Menguraikan mengenai empiema meliputi definisi, etiologi, epidemiologi, klasifikasi,

pathogenesis, manifestasi klinis, diagnosis, diagnosa banding, komplikasi, diagnosa serta

penatalaksanaannya.

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Empiema adalah suatu keadaan dimana nanah dan cairan dari jaringan yang terinfeksi

terkumpul di suatu rongga tubuh. Kata ini berasal dari bahasa Yunani “ empyein “ yang

artinya menghasilkan nanah (supurasi). Empiema paling sering digunakan sebagai

pengumpulan nanah di dalam rongga di sekitar paru-paru (rongga pleura). Tapi, kadang juga

digunakan sebagai pengumpulan nanah di kandung empedu atau rongga pelvic. Empiema di

rongga pleural biasanya dikenal dengan empiema thoraks, untuk membedakan dengan

empiema di rongga tubuh lain.

gambar 1.a rongga pleura normal gambar 1.b empiema di rongga pleura

gambar 1.c empiema thoracis gambar 1.d empiema duktus billiaris

4

B. Etiologi

Empiema thoraks dapat disebabkan oleh infeksi yang berasal dari paru atau luar paru.

1. Infeksi berasal dari paru

pneumonia

abses paru

bila timbul di perifer paru dan berdekatan dengan plura visceralis, kadang-kadang

dinding abses bias pecah serta ikut pula merobek pleura visceralis yang pada akhirnya

menjadi empiema

fistel bronkopleura

bronkiektasis

tuberculosis paru

aktinomikosis pau

2. Infeksi berasal dari luar paru

trauma thoraks

pembedahan thoraks

torakosentesis

masuknya jarum ke dinding dada untuk mengalirkan cairan di rongga pleura, biasanya

jarang terjadi

abses subfrenik,missal abses hati karena amuba

Empiema thoraks kuman penyebab tersering ialah kuman staphylococcus, kadang-kadang

pneumococcus dan streptococcus jarang sekali kuman-kuman gram negative seperti

hemophilus influenza. Empiema pelvic pada wanita biasanya disebabkan strain Bacteroides

atau pseudomonas aeruginosa. Pada empiema kandung empedu biasanya disebabkan oleh

E.coli, Klebsiella pneumonia, Streptococus.

C. Epidemiologi

5

Hampir 90 % kasus empiema thoraks disebabkan oleh Stapylococus aureus, dan kurang

sering akibat Pneumokokus (terutama tipe 1 dan 3) dan Haemophilus influenza. Insidens

relative H. influenza telah menurun sejak pengenalan vaksinasi HiB.

Di negara yang sudah maju incidence empiema thoraks pada saat ini sudah sangat menurun,

berkat pengobatan penyakit pneumonia/ bronchopneumonia dengan antibiotik secara

adekuat. Namun di negara yang sedang berkembang seperti Indonesia, insidens masih tinggi.

Insidens tertinggi terdapat pada masa bayi (infancy).

Di Amerika terjadi, lebih dari satu juta kasus terjadi, dari laporan rutin yang dipublikasikan

oleh Starge and Sahr (1999) tentang penyebab infeksi pluera, 70% kasus terjadi sebagai

parapneumonic effusion murni, 5-10% sebagai parapneumoic effusion sederhana dengan

komplikasi, sekitar 5% terjadi akibat trauma dada.

Di Indonesia, diantara 2.192 penderita yang dirawat oleh karena berbagai macam penyakit

paru di bagian penyakit paru RS. Dr. Soetomo/FK Universitas Airlangga Surabaya sejak

tanggal 1 Januari 1973 - 31 Desember 1975 terdapat 74 penderita empiema thorasis (3,4%).

Dari kasus tersebut terdapat 57 penderia pria (77%) dan 17 penderita wanita (23%) yang

berarti ratio pria dan wanita adalah 3,4 : 1. Secara internasional; timbulnya infeksi rongga

pleura atau empiema tidak diketahui, bagaimanapun 4.000 kasus infeksi rongga pleura

terjadi dalam setahun di Inggris

D. Klasifikasi

Berdasarkan perjalanan penyakitnya empiema thoraks dapat dibagi dua :

1. Empiema akut

Terjadi sekunder akibat infeksi di tempat lain. Terjadinya peradangan akut yang diikuti

pembentukan eksudat

2. Empiema kronis

6

Batas tegas antara empiema akut dan kronis sukar ditentukan. Empiema disebut kronis,

bila prosesnya berlangsung lebih dari 3 bulan

Sedangkan, the American thoracis society membagi empiema thoraks menjadi tiga :

1. Eksudat

Dimana cairan pleura yang steril di dalam rongga pleura merespons proses inflamasi di

pleura

2. Fibropurulen

Cairan pleura menjadi lebih kental dan fibrin tumbuh di perrmukaan pleura yang bisa

melokulasi pus dan secara perlahan-lahan membatasi gerak dari paru.

3. Organisasi

Kantong-kantong nanah yang terlokulasi akhirnya dapat mengembang menjadi rongga

abses berdinding tebal, atau sebagai eksudat yang berorganisasi, paru dapat kolaps. Dan

dikelilingi oleh bungkusan tebal, tidak elastic.

E. Patogenesis

Terjadinya empiema thoraks dapat melalui tiga jalan :

1. Sebagai komplikasi penyakit pneumonia atau bronchopneumonia dan abscessus

pulmonum, oleh karena kuman menjalar per continuitatum dan menembus pleura

visceralis

2. Secara hematogen , kuman dari focus lain sampai di pleura visceralis

3. Infeksi dari luar dinding thorax yang menjalar ke dalam rongga pleura, misalnya pada

trauma thoracis, abses dinding thorax.

Terjadinya empiema akibat invasi basil piogenik ke pleura, timbul peradangan akut yang

diikuti dengan pembentukan eksudat serous dengan banyak sel-sel PMN baik yang hidup

ataupun mati dan meningkatnya kadar protein, maka cairan menjadi keruh dan kental.

Adanya endapan-endapan fibrin akan membentuk kantong-kantong yang melokalisasi nanah

tersebut. Apabila nanah menembus bronkus timbul fistel bronko pleura, atau menembus

7

dinding thoraks dan keluar melalui kulit disebut empiema nasessitatis. Stadium ini masih

disebut empiema akut yang lama-lama akan menjadi kronis (batas tak jelas).

Biasanya empiema merupakan suatu proses luas, yang terdiri atas serangkaian daerah

berkotak-kotak yang melibatkan sebagian besar dari satu atau kedua rongga pleura. Dapat

pula terjadi perubahan pleura parietal. Jika nanah yang tertimbun tersebut tidak disalurkan

keluar, maka akan menembus dinding dada ke dalam parenkim paru-paru dan menimbulkan

fistula.

Piopneumothoraks dapat pula menembus ke dalam rongga perut. Kantung-kantung nanah

yang terkotak-kotak akhirnya berkembang menjadi rongga-rongga abses berdinding tebal,

atau dengan terjadinya pengorganisasian eksudat maka paru-paru dapat menjadi kolaps serta

dikelilingi oleh sampul tebal yang tidak elastis .

Bagan 1.a

Empiema-Pathophysiologi

Bagan 1.b

Empiema-Pathophysiologi

8

F. Manifestasi klinis

Tanda-tanda gejala awal terutama pada empiema thoraks adalah tanda dan gejala pneumonia

bacteria. Penderita yang diobati dengan tidak memadai atau dengan antibiotik yang tidak

tepat dapat mempunyai interval beberapa hari antara fase pneumonia klinik dan bukti adanya

empiema.

Kebanyakan penderita menderita demam. demamnya remitten. takikardi, dyspneu, sianosis,

batuk-batuk. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda seperti pleural effusion

umumnya. Bentuk thoraks asimetrik, bagian yang sakit tampak lebih menonjol, pergerakan

nafas pada sisi yang sakit tertinggal, perkusi pekak, jantung dan mediastinum terdorong

kearah yang sehat, bila nanahnya cukup banyak sel iga pada sisi yang sakit melebar, bising

nafas pada bagian yang sakit melemah sampai hilang. Pemeriksaan darah tepi menunjukkan

leukositosis dan pergeseran ke kiri seperti pada infeksi akut umumnya.

G. Diagnosis

9

Selain berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan fisik pada pemeriksaan laboratorium

didapat kadar LDH, total protein dan WBC yang meningkat dari normal. Biopsy pleura

dapat dilakukan bersamaan dengan pungsi. Jaringan yang didapat dikirimkan untuk

pemeriksaan patologi anatomi dan mikroskopis.

Pada pemeriksaan patologi anatomi didapatkan gambaran endapan sentrifugasi padat dengan

sel-sel radang yang terdiri dari leukosit, PMN dan histiosit, kesan pleuritis supuratif.

Gambar 2. Patologi anatomi pada empiema

Diperlukan foto rontgen thorax (AP dan lateral) yang dibuat baik dalam posisi tiduran

atau tegak, yang menunjukkan cairan dalam rongga pleura misalnya perselubungan yang

homogeny, penebalan pleura, sinus phrenicocostalis menghilang, sela iga melebar.

10

gambar 3. poto rontgen pada pasien empiema

Pungsi pleura juga merupakan diagnostic penting dalam menunjukkan keluarnya pus.

Dengan cara menusuk dari luar dengan suatu semprit steril 10/20 ml serta menghisap

sedikit cairan pleura untuk dilihat secara fisik dan pemeriksaan biokimia : tes rivalta.

Kolesterol dan LDH (lactate dehydroginase). Akhir-akhir ini diketahui pemeriksaan

kolesterol dan LDH cairan pleura akan sangat mempermudah untuk membedakan antara

eksudat dan transudat. Kolesterol > 45 mg/dl dan LDH 200 IU disebut eksudat.

Untuk mengetahui kumam penyebabnya diperlukan pemeriksaan sediaan laangsung dari

pus secara mikroskospik. Atau dengan pembiakan kuman (secara tak langsung) dan uji

resistensi.

H. Diagnosa banding

Empiema thoraks harus dapat dibedakan dengan :

1. Pleural effusion

Adalah adanya cairan patalogis dalam rongga pleura. biasanya disebabkan oleh

mycobacterium tuberculosis. biasanya pasien dating dengan nyeri dada pada sisi yang

sakit, bila sudah berlanjut, karena nyeri ini pasien tak dapat miring lagi ke sisi yang sakit.

pada pemeriksaan radiologis tampak suatu kesuraman yang menutupi gambaran paru

normal yang dimulai dari diaphragma. hasil pemeriksaan pleura akan dapat memberikan

diagnosis pasti.

11

2. Schwarte

Adalah gumpalan fibrin yang melekatkan pleura visceralis dan pleura parietalis setempat.

schwarte ini tentunya akan menurunkan kemampuan nafas penderita karena gangguan

retraksi, maka akan timbul deformitas dan kemunduran faal paru akan lebih parah lagi.

I. Komplikasi

Sebagai komplikasi dapat terjadi perluasan secara per kontinuitatum, pada infeksi

Stapiloccocus, sering timbul fistula broncopleura dan piopneumothoraks. Komplikasi lokal

lainnya, meliputi perikarditis purulen, abses paru, peritoinitis akibat robekan melalui

diafragma, dan osteomielitis iga. Komplikasi sepsis seperti meningitis , arthritis, dan

osteomielitis dapat juga terjadi secara hematogen. Pada empiema Stapiloccocus, septikimia

jarang terjadi; komplikasi ini sering ditemukan pada infeksi H. influenza dan Pneumococus.

J. Penatalaksanaan

Prinsip penanggulangan empiema thoraks adalah :

a. Pengosongan rongga pleura

Prinsip ini seperti yang dilakukan pada abses dengan tujuan mencegah efek toksik dengan

cara membersihkan rongga pleura dari nanah dan jaringan-jaringan yang mati.

Pengosongan pleura dilakukan dengan cara .

Closed drainage = tube thoracostomy = water sealed drainage (WSD) dengan

indikasi:

Nanah sangat kental dan sukar diaspirasi

Nanah terus terbentuk setelah 2 minggu

Terjadinya piopneumothoraks

Pengeluaran nanah dengan cara WSD dapat dibantu dengan melakukan penghisapan

bertekanan negative sebesar 10-20 cm H2O jika penghisapan telah berjalan 3-4

minggu, tetaapi tidak menunjukkan kemajuan, maka harus ditempuh dengan cara

lain, seperti pada empiema thoraks kronis.

Open drainage

12

Karena drainase ini menggunakan kateter thoraks yang besar, maka diperlukan

pemotongan tulang iga. Drainase terbuka ini dikerjakan pada empiema menahun

karena pengobatan yang diberikan terlambat, pengobatan tidak adekuat atau mungkin

sebab lain, yaitu drainase kurang bersih.

gambar 3.a open window thoracostomy: claggette procedure

Gamabr 3.b open window thoracostomy : eloesser flap

b. Pemberian antibiotik yang sesuai

Mengingat kematian utama empiema karena terjadinya sepsis, maka antibiotik

memegang peranan penting. Antibiotik harus segera diberikan begitu diagnosis

13

ditegakkan dan dosis harus adekuat. Pemilihan antibiotik didasarkan pada hasil

pengecatan Gram dari hapusan nanah. Pengobatan selanjutnya bergantung dari hasil

kultur dan uji kepekaan.

Empiema Stafiloccocus pada bayi paling baik diobati dengan cara paranteral atau bila

dapat diterapkan dengan penisilin G atau vankomisin. Infeksi Pneumoccocus berespon

terhadap penisilin, seftriakson atau sefotaksim, tetapi mungkin perlu vankomisin jika

terjadi resistensi terhadap penisilin. H. influenza berespon terhadap sefotaksim,

seftriakson, ampisilin atau klorampenicol.

Akhir-akhir ini penggunaan obat-obatan fibrolitik seperti streptokinase , urokinase secara

intrapleural juga dapat digunakan.tetapi penggunaan fibrinolitik ini masih dalam

penelitian. fibrinolitik bekerja menghancurkan fibrin yang melekat di permukaan pleura

sehingga akan mempermudah drainase dari cairan pleura.

Kategori Obat : Antibiotik

Nama Obat Penisilin G (pfizerpen)

Golongan Interferon

Dosis 1-4 mU/4-6j

Kontraindikasi Hipersensitifitas

Perhatian Penggunaan pada penyembuhan fungsi ginjal

Keterangan Interaksi dengan probenecid dapat

meningkatkan efektivitas obat, sedangkan

dengan tetracycline dapat menurunkan

efektivitas obat

Nama Obat Vankomisin (vankokin,vancoled,lyphocin)

Golongan Dapat bekerja pada kuman gram positif dan

spesies Enterococcus

14

Dosis 30 mg/kgbb/hari

Kontraindikasi Hipersensitifitas

Efek Samping Eritema, flushing, reaksi anafilaktik

Keterangan Perlu diperhatikan penggunaan pada gagal

ginjal dan neutropenia

c. Penutupan rongga empiema

Pada empiema menahun, seringkali rongga empiema tidak menutup karena penebalan

dan kekakuan pleura. Bila hal ini terjadi, maka dilakukan pembedahan, yaitu :

Dekortikasi

Tindakan ini termasuk operasi besar yaitu : mengelupas jaringan pleura pleura yang

menebal. Indikasi dekortikasi ialah :

Drainase tidak berjalan baik, karena kantung-kantung yang berisi nanah.

Letak empiema sukar dicapai oleh drain

Empiema totalis yang mengalami organisasi pada pleura visceralis (peel sangat

tebal)

gambar 4. dekortikasi

Torakoplasti

Tindakan ini dilakukan apabila empiema tidak dapat sembuh karena adanya fistel

bronkopleura atau tidak mungkin dilakukan dekortikasi. Pada kasus ini pembedahan

15

dilakukan dengan memotong iga subperiosteal dengan tujuan supaya dining thoraks

dapat jatuh ke dalam rongga pleura akibat tekanan udara luar.

gambar.5 torakoplasti

d. Pengobatan kausal

Pengobatan kausal ditujukan pada penyakit-penyakit yang menyebabkan terjadinya

empiema , misalnya abses subfrenik. Apabila dijumpai abses subfrenik, maka harus

dilakukan drainase subdiafragmatika. Selain itu masih perlu diberikan pengobatan

spesifik, untuk amebiasis, tuberculosis, aktinomikosis dan sebagainya.

e. Pengobatan tambahan

Pengobatan ini meliputi perbaikan keadaan umum serta fisioterapi untuk membebaskan

jalan nafas dari sekret (nanah), latihan gerakan untuk mengalami cacat tubuh

(deformitas).

Penanggulangan empiema tergantung dari fase empiema :

fase I (fase eksudat)

Dilakukan drainase tertutup (WSD) dan dengan WSD dapat dicapai tujuan diagnostic

terapi dan prevensi, diharapkan dengan pengeluaran cairan tersebut dapat dicapai

pengembangan paru yang sempurna.

fase II (fase fibropurulen)

Pada fase ini penanggulangan harus lebih agresif lagi yaitu dilakukan drainase terbuka

(reseksi iga “open window”). Dengan cara ini nanah yanga ada dapat dikeluarkan dan

perawatan luka dapat dipertahankan. Drainase terbuka juga bertujuan untuk menunggu

16

keadaan pasien lebih baik dan proses infeksi lebih tenang sehingga intervensi bedah yang

lebih besar dapat dilakukan. Pada fase II ini VATS surgery sangat bermamfaat, dengan

cara ini dapat dilakukan empiemektomi dan atau dekortikasi.

Fase III (fase organisasi)

Dilakukan intervensi bedah berupa dekortikasi agar paru bebas mengembang atau

dilakukan obliterasi rongga empiema dengan cara dinding dada dikolapskan

(torakoplasti) dengan mengangkat iga-iga sesuai dengan besarnya rongga empiema, dapat

juga rongga empiema ditutup dengan periosteum tulang iga bagian dalam dan otot

interkostans (air plombage), dan ditutup dengan otot atau omentum (muscle plombage

atau omental plombage).

gambar 6. air plombage

bagan.2 alogaritma managemen empiema

17

Pada empiema tuberkulosa, toraktomi dilakukan bila keadaan sudah tidak didapat kuman

baik pada sputum maupun cairan pleura dimana bakteri tahan asam (BTA) pada sputum

dan cairan pleura sudah negative. Untuk mencapai sputum dan cairan pleura negative

diberikan obat anti TB yang masih sensitive secara teratur dan untuk mencapai cairan

pleura BTA negative dapat dilakukan reseksi iga (window and qauzing) bila keadaan

paru sangat rusak (menjadi sarang kuman TB) dilakukan reseksi paru (pneumonektomi

atau lobektomi).

K. Prognosis

Mortalitas bergantung pada umur , penyakit penyerta, penyakit dasarnya dan pengobatan

yang adekuat. Angka kematin meningkat pada usia tua atau penyakit dasar yang berat dank

arena terlambat dalam pemberian obat.

Kematian pada empiema oleh Staphylococcus pada bayi dan anak kcil masih tinggi. Hal ini

disebabkan terutama oleh ganasnya Staphylococcus yang dapat mengubah

bronchopneumonia ringan menjadi empiema dalam beberapa jam saja. Hal ini mungkin

karena natural resistance bayi dan anak kecil umumnya masih rendah. Pada penyembuhan

biasanya tidak terdapat terdapat keluhan lagi walaupun kadang-kadang masih terdapat

perlengketan ringan yang dapat menghilang di kemudian hari.

18

BAB III

KESIMPULAN

1. Empiema adalah keadaan terkumpulnya nanah (pus) dalam rongga pleura,yang dapat

setempat atau mengisi rongga pleura.

2. Empiema sering disebabkan oleh kuman Staphylococcus, kadang-kadang

Pneumococcus dan Streptococcus, jarang sekali kuman gram negative seperti Haemophilus

influenzae.

3. Bentuk klinis empiema terdiri atas empiema akut yang merupakan sekunder dan

empiema kronis yaitu empiema yang berlangsung lebih dari 3 bulan.

4. Prinsip pengobatan empiema yaitu berupa pengosongan nanah, antibiotika, penutupan

rongga empiema, pengobaan kausal, pengobatan tambahan.

5. Prognosis dipengaruhi oleh umur, penyakit dasarnya, dari pengobatan permulaan

adekuat. Angka kematian meningkat pada umur tua, penyakit dasar yang berat dan

pengobatan terlambat.

19

DAFTAR PUSTAKA

1. Bartlett JG: Anaerobic bacterial infections of the lung. Chest 1987 Jun; 91(6): 901-9

2. Wiedemann HP, Rice TW: Lung abscess and empiema

3. Buku ajar ilmu penyakit dalam FKUI , Jakarta. Juli 2006

4. www.nlm.nih.gov/empiema/000123.html

20

21