LA RECTOCOLITE ULCÉRO-HÉMORRAGIQUE

Pr Ag B. ARBAOUI Hépato-Gastroentérologue CHU Tlemcen

FMC 25 Mai 2013

Historique

Le premier cas décrit de RCUH fut reporté par Sir S. Wilks dans :

« London Médical Times and Gazette» en 1859 suite à l’autopsie d’une jeune femme, Isabella, dont le décès avait été attribué à un empoisonnement.

En 1875, Wilks et Moxon furent

les premiers à la présenter comme pathologie non infectieuse.

Définition

RCH appartient aux MICI (IBD ) Incidence stable :

• Zones à incidence élevée : Europe de l’Ouest et du Nord,USA : 45 à 80 / 100 000 habitants.

• Zones à incidence basse: Asie,Afrique,Europe de l’Est

Étiologie : Multifactorielles Age : âge moyen :34 ans .

2 pics de fréquence entre 15 et 25 ans et vers 45 ans

Sexe ratio :environ 1

EPIDEMIOLOGIE

High

Medium

Low

Prévalence globale des MICI

Prévalence MICI

XVèmes JAFHGE Alger, 13-14-15 Décembre 2012

NERICH et al. 2006. Geographical variations of inflammatory bowel disease in France

ANNEE Prévalence/105 HRCH

Prévalence/105 H MC

Espagne 1980 - 1981 43,4 19,8

France 1993 - 2005 60 100

Japon 1991 18,1 5,8

Algérie 2003 - 2006 20,7 22,3

Antigènes luminaux ( Troubles de la réponse immune de l’hôte : production cytokines)

Antigènes luminaux ( Troubles de la réponse immune de l’hôte : production cytokines)

Facteurs Environnementaux

(Microflore ) 

Facteurs Environnementaux

(Microflore ) 

IBDIBDSusceptibilitéSusceptibilité

GénétiqueGénétique(chromosome 3, 7 et 12)

Théories étiologiques actuelles des MICI

Shanahan F. IBD 2000Réaction immunitaire excessive

Facteurs d’environnements incriminés dans les MICI

• Listeria, rougeole, mycobactéries, Pseudomonas Fluorescens, E Coli adhérent-invasif, Yersinia

• Antibiothérapie• Absence d’allaitement

maternel• Infections (extra)

intestinales dans la petite enfance

• Hygiène domestique

• Tabac • Appendicectomie• Contraception orale• Vaccins• Stress• Absence d’exercice

physique• Sodas et sucreries• Microparticules alimentaires

RCH :- Tabac : du risque de 40% - Appendicectomie : risque de 70% (modification de la réponse du système immunitaire muqueux intestinal?)

Consommation de cigaretteset risque de MICI

0 1 2 3

MC

RCH

95% CI

OR cumulé

95% CI

Calkins Dig Dis Sci 1989 Metaanalyse 9 études cas-témoins

L’appendicectomie pour appendicite dans l’enfance protège de la RCH

Andersson et al N Engl J Med 2001

Le risque relatif de RCH est de 8 chez les proches d’une personne porteuse de MICI,

Toute fois cette prédisposition familiale est moins importante que dans la MC: Taux de concordance pour la RCH est de 15% chez les jumeaux monozygotes (versus 50% MC)

Gènes de susceptibilité sont identifiés et localisés sur les chromosome 3, 7 et 12

Des associations entre HLA DR2 et RCH st rapportées (DR1 et DQW5 dans MC)

FACTEURS GENETIQUES:

Initiation Luminal Immune Inflammation Follow factors response up

VirusBacteria

Infections,NSAR,Toxins

Bacteria(LPS,PG-PS)

&Food

antigens

Normal regulation

Genetic

dysregulation

Down-regulation Healing

Amplification

Chronicinflammation,

Tissue destructionFibrosis

Pathophysiological hypothesis of IBD

Acute Inflammation

Bonne

santé

SubclinicalInflammation

SymptomaticInflammation

Complications Handicap

HISTOIRE NATURELLE DES MICI

Inflammation

infra-clinique

Inflammation

symptomatiqueComplications Mort

Guérison

Reconnaître la MICI

Interrogatoire

Manifestations cliniquesVariables

TOPOGRAPHIQUE DES LÉSIONS

Signes digestifs et généraux révélateurs d’une RCH

Diarrhée 78%

Rectorragies 74%

Douleurs abdominales 72%

Amaigrissement 59%

Syndrome dysentérique, proctalgie

51%

Alternance diarrhée-constipation

12%

Vomissements 10%

1. Aphtes :

30% MC et RCH (Id. poussées )

2. Érythème noueux :

0,5% à 15%

RCH pancolique et MC colique

3. Pyoderma gangrenosum :

2 à 4% MICI

MICI dans 15 à 40% des P.G

RCH+++ (3x MC) pancolique

4. Vascularite :

Exceptionnel, +/- cryo

Pfs association avec P.G

5. « métastases » cutanées

MANIFESTATIONS CUTANÉES (1)

MANIFESTATIONS CUTANÉES (2)

65% MC et 40% RCH Delaporte, Research Clinical Forum 1998

Atteintes ostéo-articulaires associées aux MICI

a. Spondylarthite ankylosante :

1-5% (A et B )

a. Sacro-iléite isolée :10% (C)

b. Oligo-arthrite périphérique :

15-20%

d. Troubles métaboliques osseux (ostéopénie, ostéoporose, ostéomalacie)

C

Spondylarthite ankylosante

Sacro-iléite isolée

Atteintes ostéo-articulaires associées aux MICI

a. Spondylarthite ankylosante :1-5% (A et B )

b. Sacro-iléite isolée :10% (C)

c. Oligo-arthrite périphérique : 15-20%

d. Troubles métaboliques osseux (ostéopénie, ostéoporose, ostéomalacie)

C

Spondylarthite ankylosante

Sacro-iléite isolée

Atteintes hépatobiliaires associées aux MICI

a. Cholangite sclérosante primitive (RCH, indep poussées) :0,5 a 5,5%

b. Hépatite chronique , CBP

c. Cholangiocarcinome

d. Stéatose

e. Lithiase biliaire

DÉPISTAGE : tests biologiques Hépatiques (PA,TRANS , ….)

Cholangite sclérosante primitive

 Patients with PSC represent a subgroup at higher risk of cancer and they should have annual coloscopy

Manifestations ano-périnéales(surtout maladie de Crhon)

• Prévalence augmente si lésions distales

– 20% si MC Iléo-colique dte

– >50% si MC du colon G et du rectum

• Lésions spécifiques

– Ulcération, fistule/abcès, sténose

• Lésions non spécifiques

– Dues à la macération et la diarrhée

– Oedème, dermite périanale, pseudomarisques

– Fissures commissurales, fistules cryptoglandulaires, hémorroides

Fissure anale

Abcès anal

Manifestations extra-intestinales: Swiss IBD cohort

  CD UC IBD total Number of patients 580 (61%) 370 (39%) 950 Female 311 (54%) 177 (48%)

Age at enrolment 41±15 42±14 43±15 Disease duration (mean±SD) 11±9 9±9 10±9 EIM frequency 249/580 (42.9%) 113/370 (30.5%) 362/950 (38.1%)

Number of EIM : 1 2 3 4 5

160 (27.6%)57 (9.8%)21 (3.6%)

6 (1%)5 (0.9%)

85 (23%)23 (6.2%)3 (0.8%)2 (0.5%)

0

245 (25.8%)81 (8.5%)26 (2.8%)8 (0.8%)2 (0.2%)

EIM type and frequency Arthritis Uveitis Pyoderma gangrenosum Erythema nodosum Aphthous Stomatitis Ankylosing spondylitis Primary scleros. cholangitis Psoriasis

193 (33.3%)36 (6.2%)9 (1.5%)

36 (6.2%)57 (9.8%)33 (5.7%)4 (0.7%)

11 (1.9%)

79 (21.3%)14 (3.8%)8 (2.2%)

12 (3.2%)13 (3.5%)6 (1.6%)

13 (3.5%)3 (0.8%)

272 (28.6%)50 (5.3%)17 (1.8%)48 (5.1%)70 (7.4%)39 (4.1%)17 (1.8%)14 (1.5%)

Vavricka et al Am J Gastro 2010

Biologie Anémie ferriprive (ou saignement ou inflammatoire ) Hyprleucocytose inconstante ,Thrombocytose Sd inflammatoire (VS, CRP+++) Désordres électrolytiques (hypokaliémie, hyponatrémie,

hypomagnésémie, hypocalcémie,..) Hypoalbuminémie (diarrhée importante +++) pANCA (anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles)

60-70% des RCH (ASCA = anti-saccharomyces cerevisiae : MC)

Anomalies de la fonction hépatique (hépatite autoimmune, association à une cholangite sclérosante primitive)

L’examen des selles: Bactériologie : dans un but de diagnostic différentiel

Recherche de toxique de clostridium. Parasitologie : rechercher surinfection amibienne intestinale

COLOSCOPIE : l’examen de référence

Coloscopie :la RCH se caractérise

Topographie et répartition des lésions élémentaires

DESCRIPTION DES ASPECTS ÉLÉMENTAIRES CICATRICIELS

Cicatrice d’ulcération: – Plane ou légèrement déprimée, blanchâtre , pale,

dépoli avec réapparition de la vascularisation.

Pseudopolypes MC>RCH: – Séquelles hypertrophiques de qcq mm à 2-3cm. – Parfois congestif ou surmontée d’une muqueuse

blanchâtre ulcérée. Sténose cicatricielle:

– Aspect tubulé du colon avec retrécissemment – Localisé en particulier au cours des formes

cicatricielles et évoluée.

Formes modérées de RCH

RCH pseudo polypes

Examens radiologiques: Peu de place au cours de la RCH

en poussée légère à modérée.

Le lavement baryté : A perdu beaucoup de son intérêt Seule indication: la recherche

d’un micro-rectum, évaluée sur un cliché de profil par le diamètre

Stade précoce: anomalie de tonus , diminution d’expansibilités , les haustrations sont festonnées et ont tendance à disparaître

Examens radiologiques I1

2

Discrète diminution du calibre et disparition des haustrations du colon gauche

Sce HGE CHUT

Ulcérations profondescolique gauche

images en doubles contours liée a la confluence d’ulcérations

en « boutons de chemise »

F.INTERMÉDIAIRES

Aspect rigide du colon diminution du calibre et de la langueur aboutissant à une microcolie et microrectie

STADE SÉQUELLAIRE

Sce HGE CHUT

Examens radiologiques II :Dans les formes plus graves

Abdomen sans préparation. Colite ulcéreuse compliquée d’une colectasie.

Recto-colite hémorragique. Lavement baryté en double contraste. Aspect de granité muqueux avec colon tubulé.

Recto-colite hémorragique. Scanner. Epaississement pariétal du colon sigmoïde avec aspect tubulé (flèche).

Cholangite sclérosante compliquant une recto-colite hémorragique. Cholangio-IRM. Alternance de sténoses et

dilatations des voies biliaires intra-hépatiques

Quelle place pour les biopsies?

Inflammation muqueuse et érosion Abcès cryptique

Anomalies architecturales des cryptes et dysplasie

Inflammation muqueuse et érosion Abcès cryptique

Anomalies architecturales des cryptes et dysplasie

Classification EPIMAD

Formes cliniques Ia

SELON L’INTENSITÉ DE LA POUSSÉE: Critères de Truelove et Witts 

Critères d’Oxford modifiés : plus sensibles, prennent en compte : Nombre de selles. Au moins l’un des autres critères et/ou une albuminémie < 35 g / l.

Formes cliniques Ib

ENDOSCOPIE :Courte prudente et sans préparation préalable : signes sévères.

Evolution spontanée : vers la complication Pronostic : fonction de la précocité du TRT

Distension colique >6cmColectasie

Ou le score de Lichtiger

Score maximum = 21

Colite grave: > 10-12

Réponse clinique < 10

(2 jours consécutifs)

Critères de Truelove

Score de Lichtiger

Lichtiger et al NEJM 1994

J2J1

Formes cliniques II

Formes cliniques III

45 %

35 %

20 %

Formes topographiques

Formes cliniques IV

Formes avec Manifestations extra intestinales

Formes cliniques V

• RCH de l’enfant :Rare, svt pancoliques Retard staturopondéral et

pubertaire.

• RCH de la femme enceinte Survient en période de

rémission : bien tolérée, mais peut responsable de poussées au début de son évolution ou dans le post partum

Concomitante d’une poussée : peut être un facteur aggravant.

• RCH du sujet âgé : Diagnostic différentiel : cancer, colite ischémique, diverticulite

Formes compliquées

• Colectasie ou mégacolon toxique :1,6 – 13 % (pancolite +++ )

• Hémorragie sévère est rare• Perforation, 2- 8 % cas• Sténose, • Septicémie

Cancer colo-rectal : le risque global de survenue d'un cancer colique au cours de la RCH est de 3,7%

Le risque cumulé: 2% à 10 ans 8% à 20 ans 18% à 30 ans

Formes compliquéesFormes selon le terrain

La durée d’évolution de la maladie est le principal FDR de CCR au cours de la RCH

Passé le cap de 8-10 ans d’évolution, le risque est supposé augmenter de 0,5 à 1 % chaque année2

Prévention du risque Chimioprophylaxie par 5-ASASurveillance histo-endoscopique régulière, même en phase de quiescence après 8 ans d’évolution

1. Eaden JA et al., Gut 2001;48:526-352. Munkholm P. Aliment Pharmacol Ther 2003;18 (Suppl 2):1-5

2%

8%

18%

Pro

babi

lité

cum

ulée

(%

)

Temps écoulé depuis le diagnostic (années)

Risque cumulé de développer un cancer colo-rectal dans la RCH1

Diagnostic différentiel

Campylobacter Behcet tuberculose entérite radique

colite chronique diverticulaire ischémie actinomycoseiléite aiguë isolée Lupus abcès aseptiques sarcoïdose colite de diversion

Salmonella adénocarcinome de l’intestin anisakiase

déficit immunitaire amibiase mycobactéries atypiquesendométriose granulomatose septique familiale CMV gastroentérite à éosinophiles

Clostridium difficile Histoplasmose purpura rhumatoïde Klebsiella Oxytoca MST amylose

lymphome de l’intestin Ulcère solitaire du rectum Yersiniapolyangéite microscopique Déficits en facteurs du

complément AINS Diverticulite droite Wegener Typhlite

Granulomatose orofaciale herpès malakoplakie endométrioseLésions intestinales associées à la spondylarthrite ankylosante GVH

Diagnostic différentiel avec la maladie de Crohn 2

Diagnostic différentiel avec la maladie de Crhon 1

Diagnostic différentiel avec la tuberculose colique isolée

Rectite à gonocoques Treponema pallidum, Chlamydia, herpes virus Colite à CMV chez les

sujets VIH+ Schistosomiase,

balantidium coli Strongyloïdes stercoralis

HomosexuelsHIV

Immunodéprimés

Diagnostic différentiel : Colites infectieuses

Autres diagnostics

Saignement hémorroïdaire Sigmoïdite diverticulaire Colite ischémique Colites médicamenteuses: vasoconstricteurs (ergotamine,

amphétamines, digitaliques) ou non (AINS++, phénotiazines, méthotrexate, pénicillamine, aspirine, alpha-méthyl-dopa)

Colites toxiques (cocaïnes) ou chimiques (ac acétique…) Behcet, vascularite, lymphome diffus, colite neutropénique,

colite post-radique, colite collagène.

Evolution de la RCH

A long terme: la survie est légèrement ≠ de la population générale.

Le Traitement

Pr Ag B. ARBAOUI Hépato-Gastroentérologue

CHU TlemcenFMC 25 Mai 2013

Objectifs du traitement

Moyens généraux : régime sans résidu voire alimentation parentérale, antispasmodiques...

Moyens médicaux :

Moyens chirurgicaux

- ANTIBIOTIQUES : Métronidazole (Flagyl°)

Ciprofloxacine (Ciflox°)

- SALICYLÉS : 5ASA (Pentasa°) [comp, lavt, suppo]

- CORTICOÏDES [comp, inj, lavt, mousse rectale]

- Immunosuppresseurs (imurel), anti-tnf α (rémicade)

MICI: Principaux Médicaments

Mise a Jour

régulière des

Recommandations

de La PEC

Choix du Traitement rapport bénéfice-risque

Traitement symptomatique

De la diarrhée :– Loperamide; CI dans les formes graves : rôle dans le déclenchement d’un

mégacolon toxique.– Des topiques intestinaux adsorbants : Diosmectite, Montmorillonite

Beidellitique (SmectaR, BedelixR) à raison de 2 sachets 2 fois par jour à distance des repas.

Des douleurs abdominales :– Utiliser antispasmodiques non anticholinergiques, Phlogoglucinol (SpasfonR),

Mébévérine (DuspatatlinR), Trimébutine (DebridatR)

De l’anémie :– Des transfusions sanguines isogroupe isorhésus si l’anémie est importante– En cas d’anémie ferriprive, administration de fer par voie IV est préférée aux

formes orales ( douleurs abdominales et colorent les selles).

Des surinfections :– ATB n’est nécessaire que dans les formes graves ; inutile dans les autres

formes ; nos climats (40%) Métronidazole (1,5g per os/7 à 10 jours)

Les Dérivés salicylés

La Sulfasalazine

Salazopyrine: 5ASA + Sulfapyridine

Posologie : attaque :3 à 6 g/j pdt 6 – 8 S– entretien : 2 g/j à vie

Effets secondaires :

Digestifs, céphalées.

Manifestations d’hypersensibilité : Eruption, Fièvre, Hépatite, Arthralgies.

Troubles hématologiques : Anémie , Neutropénie, Thrombopénie.

Glomérulopathie, néphrite

Surveillance: Bilan biologique , préalable, surveillance clinique.

Diminution de dose : IR, hépatite sévère; Arrêt : agranulocytose.

L’acide 5-aminosalicylique (5-ASA)

Dépourvu de Sulfapyridine peu toxique.

Penatasa (Mesalazine) : Cp 500 mg/Lavement 1g/Supp 1g.

Rowasa  (Mesalazine):Cp et supp 500 mg

Posologie : attaque : 1,6 à 4g/j pdt 6 a 8 S – entretien : 0,75 à 2 g / j à vie

Effets secondaires :

Diarrhée avec Olsalazine (25% des cas),

Moins fréquent qu’avec Salapoyrine.

Grossesse :ne pas dépasser 2g/j.

Surveillance : Créatinémie avant TRT, 3 mois, puis tous les 6 mois.

EFFET PRÉVENTIF DU CCR : ECCO : 1.2g/j ( RISQUE <50%)

Nom de la molécule Nom commercial du

médicament

Formes Doses

Sulfasalazine Salazopyrine® Orale à 500 mg 3-5 g/J

Mésalazine Fivasa® Orale à 400 et 800 mgSuppositoire à 500 mg

0,8-3,2g/J

Mésalazine Pentasa® Orale à 500 mg et 1gSuppositoire à 1 gSolution pour lavement 1 g

2-4 g/J1g/J

Mésalazine Rowasa® Orale à 250 et 500 mgSuppositoire à 500 mg

2-4g/J1-1,5g/J

Olsalazine Dipentum® Orale à 250 mg et 500 mg 1,5-2g/J

Acide paraaminosalicylé

Quadrasa® Solution pour lavement à 2 g 2g/J

LES CORTICOÏDES

-

Efficaces : poussées modérées à sévères (RCH , Crohn)

- Corticoïdes IV= La base du TRT des poussées graves de la colite

- Aucun effet en traitement d’entretien quelle qu’en soit la dose et quel qu’en soit le type

Limites du traitement :– CT résistance (16%)– CT dépendance (22%)– Effets indésirables / Tolérance

Corticoïdes

Corticoides SystémiquesCortancyl (Prednisone) : Cp 5 – 20 mg.

Solupred (Sulfobenzoate de Prednisolone): Cp 5 - 20 mg

Médrol (Methyl Prednisolone) : Cp 4, 16, 32 mg.

Solumédrol* (Methyl Prednisolone) : forme injectable 20, 40, 120 mg

• Posologie : 0,5 à 1 mg/Kg/j selon sévérité de la poussée.

• Durée : TRT d’attaque : Posologie maintenue jusqu’à rémission + 1 sem puis réduction de la posologie de 10 mg tous les 10 jours jusqu’à demi dose puis réduction de 5 mg/semaine.

• Effets Secondaires :• Ostéopénie, Ostéonécrose • Amyotrophie – Myopathie.• Risque de retard de croissance.• Troubles endocriniens :

– Syndrome de cushing iatrogène.

– Atrophie des corticosurrénales.– Révélation d’un diabète latent.

• Troubles neuropsychiques :• Glaucome - Cataracte.• Hypokaliémie - Rétention hydro

sodée.• Infections • Acné.

Corticoïdes

Corticoides SystémiquesCortancyl (Prednisone) : Cp 5 – 20 mg.

Solupred (Sulfobenzoate de Prednisolone): Cp 5 - 20 mg

Médrol (Methyl Prednisolone) : Cp 4, 16, 32 mg.

Solumédrol* (Methyl Prednisolone) : forme injectable 20, 40, 120 mg

• Posologie : 0,5 à 1 mg/Kg/j selon sévérité de la poussée.

• Durée : TRT d’attaque : Posologie maintenue jusqu’à rémission + 1 sem puis réduction de la posologie de 10 mg tous les 10 jours jusqu’à demi dose puis réduction de 5 mg/semaine.

• Effets Secondaires :• Ostéopénie, Ostéonécrose • Amyotrophie – Myopathie.• Risque de retard de croissance.• Troubles endocriniens :

– Syndrome de cushing iatrogène.

– Atrophie des corticosurrénales.– Révélation d’un diabète latent.

• Troubles neuropsychiques :• Glaucome - Cataracte.• Hypokaliémie - Rétention hydro

sodée.• Infections • Acné.Util

isatio

n au long co

urs im

possible

Corticoïdes

CTC topiques oraux• Une action topique intestinale.• Faible effet systémique.• Le Budésonide :

– Une libération iléocolique droite.

– La biodisponibilité systémique : 10 % donc, non efficace sur les MEI.

• Posologie : gel 3 mg.

Dose : 9 mg / j.

Durée : 8 semaines, avec réduction de 3 mg/15 j.

CTC topiques par voie rectale 

• Betnesol* (Bethamétasone) ;• Proctocort (Hydrocortisone) ;

Solupred ;• TRT d’attaque : 1 dose/j

pendant 15 – 20 j• TRT d’entretien: 1 dose/3–6 j

Corticoïdes

CTC topiques oraux• Une action topique intestinale.• Faible effet systémique.• Le Budésonide :

– Une libération iléocolique droite.

– La biodisponibilité systémique : 10 % donc, non efficace sur les MEI.

• Posologie : gel 3 mg.

Dose : 9 mg / j.

Durée : 8 semaines, avec réduction de 3 mg/15 j.

CTC topiques par voie rectale 

• Betnesol* (Bethamétasone) ;• Proctocort (Hydrocortisone) ;

Solupred ;• TRT d’attaque : 1 dose/j

pendant 15 – 20 j• TRT d’entretien: 1 dose/3–6 j

Utilisation au long cours impossible

Nom de la molécule

Nom commercial

du médicament

Formes posologie Délai d’action

Azathioprine Imurel Cp 50mg 2-2,5mg/Kg/J 3-6 mois

6 Mercaptopurine Purinethol Cp 50mg 1-1,5mg/Kg/J

Méthotrexate Inj: 10;25 mg

25 mg/S attaque10-15 mg/S entretien

2mois

Ciclosporine SandimumNeoral

Inj:50mgCp:10,20,50,100mg

2-4 mg/kg/J ≤ 8 J

Autres Médicaments

Azathioprine (Imurel ) le + utilisé 6-mercaptopurine (purinéthol)

- Efficaces en traitement d’entretien ( Crohn & RCH )

- Réservés : rechutes fréquentes, poussées sévères, dépendance aux corticoïdes, lésions périnéales.

- Réponse lente : ≥ 3mois, (pas d’indication dans l’urgence)

- Risques : - reprise de la MICI a l’interruption - Lymphomes EBV induits ( 2-3/1000 cas )

- Rapport bénéfice/risque : FAVORABLE (Imurel+++)

.

Les immunosuppresseurs :

Azathioprine et 6- Mercaptopurine

AzathioprinePer os en 1 prise au cours du repas• Posologie initiale de 2 à 2,5

mg/kg• Délai d’action long de 3 à 6 mois• Inefficacité affirmée après 6 à 9

mois de TRT• Risque de rechute dans l’année

aprèsarrêt: 50% 1 an / 20% 4 ans• Durée optimale de traitement > 4

ans

• Effets indésirables

• Fièvre, arthralgies, myalgies, éruption cutanée, vomissements, diarrhée, hépatite aigue et pancréatite aigue.

• Toxicité hématologique 

• Toxicité hépatique

• Infections opportunistes :

• Cancer et lymphome 

• Contre indications et précaution d’usage :Infection évolutive, notamment virale.

Sérologies HIV, HCV et HBV avant TRT.

Vaccins vivants atténués contre indiqués.

Grossesse : utilisation possible.

Allaitement CI.

Ciclosporine

• Indication: colite aiguë grave après échec des CTC

• Posologie: 2 mg/kg/j pdt 10 jours (3-14) puis 5-8 mg/kg/j per os 3-4 mois

• Efficacité : 6O% immédiate et 33% réponse prolongée (colectomie évitée)

• Surveillance: TA créatinine/cholestase/uricémie

Ciclosporinémie

Les effets indésirables: Les plus fréquemment, réversibles

• Paresthésies , hypertrichose , HTA tremblements ,I rénale modérée, Nausées ,vomissements

• Céphalées , Infections

• Des anomalies hépatiques

• Les accidents + sérieux: des crises d‘épilepsie, des sepsis sévères ou des infections opportunistes (aspergillose, pneumocystose, infection à CMV) Bacrtim

- Occupent aujourd’hui une place importante dans l’arsenal thérapeutique des MICI

- Ont l’avantage d’une efficacité rapide, mais l’inconvénient d’une perte d’efficacité fréquente dans le temps

- Depuis leur introduction:

* MC :indication : MC active sévère, MC fistulisante,sténosante, MEI,

- Augmentation de la proportion de Mdies inactives

- Diminution du recours à la chirurgie

* RCH: indication: RCH sévère active, Corticorésistance, MC sévère de l’enfant

Anti TNF: La Révolution ( Infliximab, Adalimumab, Certolizumab )

INFLIXIMAB

ADALIMUMAB

CERTOLIZUMAB

Franck CARBONNEL CHU Jean Minjoz

Effets secondaires :Infections respiratoires hautes et infections urinaires; infections sévères : pneumopathie, sepsis, miliaire tuberculeuse; Réactions d’intolérance : prurit, rash, fièvre, céphalées, douleurs abdominales, nausées ,lupus induit, névrite optique, Guillain barré, Autres maladies auto immunes : SEP,

Remicade*: Ac monoclonal chimérique (murin et humain) type IgG1 humanisé à 75 %.

Remicade*: Ac monoclonal chimérique (murin et humain) type IgG1 humanisé à 75 %.

Infliximab et RCH

ACT 1 / ACT2

L’infliximab (Rémicade®) et la révolution des biothérapies…

5-ASA, corticoïdes, azathioprine, méthotrexate< 1999

L’infliximab (Rémicade®) et la révolution des biothérapies…

Maladie de Crohn active sévère réfractaire et fistulisée réfractaire : traitement d’induction (S0, 2 et 6) puis perfusions à la demande1999

2003 Maladie de Crohn active sévère réfractaire et fistulisée réfractaire : traitement d’induction (S0, 2 et 6) puis traitement d’entretien

(perfusions toutes les 8 semaines)

2006 Rectocolite Hémorragique (RCH) active, modérée à sévère réfractaire (AMM européenne du 28 février 2006)

5-ASA, corticoïdes, azathioprine, méthotrexate< 1999

L’infliximab (Rémicade®) et la révolution des biothérapies…

Maladie de Crohn active sévère réfractaire et fistulisée réfractaire : traitement d’induction (S0, 2 et 6) puis perfusions à la demande1999

2003 Maladie de Crohn active sévère réfractaire et fistulisée réfractaire : traitement d’induction (S0, 2 et 6) puis traitement d’entretien

(perfusions toutes les 8 semaines)

2006 Rectocolite Hémorragique (RCH) active, modérée à sévère réfractaire (AMM européenne du 28 février 2006)

5-ASA, corticoïdes, azathioprine, méthotrexate< 1999

Autres anti-TNF : adalimumab, certolizumab

(Natalizumab, visilizumab…)

?

- Occupent aujourd’hui une place importante dans l’arsenal thérapeutique des MICI

- Ont l’avantage d’une efficacité rapide, mais l’inconvénient d’une perte d’efficacité fréquente dans le temps

- Depuis leur introduction:

* MC :indication : MC active sévère, MC fistulisante,sténosante, MEI,

- Augmentation de la proportion de Mdies inactives

- Diminution du recours à la chirurgie

* RCH: indication: RCH sévère active, Corticorésistance, MC sévère de l’enfant

Anti TNF: La Révolution ( Infliximab, Adalimumab, Certolizumab )

INFLIXIMAB

ADALIMUMAB

CERTOLIZUMAB

MICI

Attitudes Thérapeutiques

Attitude Classique: « Step up »

Crohn RCH

AZA/6-MP/ MTX

> 30> 30> 30> 30< 30< 30 VS

Necessité de TransfusionNecessité de Transfusion<75% Nle<75% NleNleNleHemoglobine

> 90> 90> 90> 90NleNlePouls

> 37.5> 37.5> 37.5> 37.5NleNleTemperature (C)

ContinuContinuFrequentFrequentIntermittentIntermittentSang dans les selles

>10>10>6>6<4<4Nbre selles /JMinimeMinimeMinimeMinime ModéréeModérée ModéréeModérée SevereSevereSevereSevere

Indice de Truelove

RECTO COLITE ULCERO HÉMORRAGIQUE

Poussées minimes a modérées

RECTITE COLITE GAUCHE

Echec

RCH DISTALE

5ASA suppo 1gr/j 14-28j

5ASA lavement 1gr/j + 5ASA /VO (2-4gr/j) ou trt local seul

5ASA VO (2-4gr/j)

Ou CTC local

Pancolite

5ASA /VO (2-4gr/j)+

5ASA /Voie Locale

4-8sem

Stéroïdes /VO

Echec a 2sem

RCH : Traitement de la poussée

1

Echec

A l’exclusion des formes compliquées

RCH Sévère :

> 5 évacuations glairo sanglantes/24h

et au moins un des signes suivants:

- Pouls >90/min

- Fièvre - Hb<10.5 g/dl

- VS>30

Poussées Sévères : 2

Poussées Sévères : 2

•Commencer les Corticoïdes sans Attendre les résultats microbiologiques +++++

voie intraveineuse : 40 mg méthylprednisolone ou 100 mg d'hydrocortisone 4x/jour.

Des doses plus élevées ne sont pas plus efficaces, mais des doses plus faibles sont moins efficaces

 

Poussées Sévères : 2 Corriger les troubles Hydro électrolytiques Lutter contre l’hypo (Mg , K+) : Dilatation colique Transfusion sanguine : Hb (10gr/dl) Héparine: S/C La mise au repos du TD : Pas d’impact Support nutritionnel si malnutrition Pas d’anticholinergiques, antidiarrhéiques,  AINS et opiacés ( dilat colique) Antibiotiques si signes d’infection, terrain ID, En pré op

Surveillance (clinique , biologique , ASP ) +++/j

Poussées Sévères : 2- Bilan Biologique ( FNS, CRP,VS,Electrolytes ,Bilan hépatique) Radio ASP (éliminer une complication)

Endoscopie +- biopsies * signes endoscopiques de Gravité : * infection a Cyto mégalo virus (CMV)

Examen des selles : culture et dosage de la toxine du C.difficile

Bilan Infectieux : IDR , TLT ,dosage du Quantifierons: Infliximab ??

TDM abdominale si suspicion d’une complication

COLITE SÉVÈRE

Corticoïdes IV

TRT médical 2ème Ligne

ABSENCE DE RÉPONSE

COLECTOMIE

RÉPONSE :Disparition du sang

< 4 selles/j

????

Relais Corticoides VO

CORTICOIDES IV jusqu’à j7

J5= DÉCISION

Complication= Chirurgie

J3:≥8 selles GS/j+CRP›45 = Colectomie 85%cas

(Score de Lichtiger)

Ciclosporine ou Chirurgie ?

COLECTOMIE CICLOSPORINEPerforation (TDM), colectasie hémorragie grave, sepsis

Etat général préservé

Effets IIaires sévères et irréversibles de la ciclosporine

Refus chirurgie / Malade

Possibilité de guérison définitive de la RCH par la coloproctectomie

Résultats fonctionnels médiocres de la Chirurgie

Malade vu tardivement Malade vu précocement

Longue évolution de la maladie (risque de) dysplasie

Maladie récente

Poussées fréquentes Maladie peu évolutive

CI à la ciclosporine CI à l'anastomose iléo anale

Azathioprine inefficace Naïf pour l’Azathioprine

COLITE SÉVÈRE

J5= Ciclosporine

2-3mg/kg/j Ciclosporinémie : 200+/- 50µg/ml

J3= Evaluation

PAS DE RÉPONSE

COLECTOMIE : J3-J7

RÉPONSE

Relais : Ciclosporine/VO pdt 03 moisDébuté en même temps qu’un IS

(AZT, 6-Mercaptopurine )

maladie active malgré le prednisolone a 0.75mg/ kg/ j

sur une période de 4sem

COLITE RÉFRACTAIRE :

Maladie active ou en rechute en dépit des thiopurines a une dose appropriée

( 2-2.5mg/ kg /j) pour AZT et 0.75 mg/ kg/ j pour la 6MP pdt au moins 3mois

aux stéroïdes : aux Immunosuppresseurs :

-Eliminer : CMV , KC

-DGC confirmé :

* inhibiteurs de calcineurine , IS * Chirurgie * Infliximab si chirurgie non indiquée

-Confirmer le DGC - Eliminer les cpx - Introduire l’infx si non colectomie - pas d’interet a maintenir les IS

Traitement selon le profil évolutif de la maladie (1):

Traitement selon le profil évolutif de la maladie (2):

Rechute : Introduire AZT

Rechute sous Immunosuppresseurs : •Augmenter les doses (en l’absence d’effets II)•Si non Anti TNF

Le traitement chirurgical est nécessaire

- En urgence: colite aiguë grave compliquée

ou résistante au traitement médical - A froid : formes résistantes au TRT médical

patients à risque de cancer colorectal

- L'anastomose iléo-anale avec réservoir en J = l'intervention de référence: permet la guérison de la maladie en conservant la fonction sphinctérienne.

- L'anastomose iléo rectale : si rectum conservable , patients âgés à mauvaise fonction sphinctérienne, doute diagnostic avec une maladie de Crohn

PLACE DE LA CHIRURGIE DANS LA RCH:

Traitement chirurgical de la RCH

RCH Distale : RCH Étendue:

RECTITE : COLITE GAUCHE:

trt Local : 5 ASA en 1ère ligne

- 5-ASA /VO à dose minimale

(1 à 1,5 g/jour)

-Résistance : posologie plus forte

Trt combiné:5 ASA (oral , local ) en 2ème ligne

RCH : Traitement d’entretien

2000

- Maladie Inactive- Pas de Corticoides - Pas de Chirurgie - Vie Normale- Effets secondaires Minimes

- Contrôle des Symptômes - Rémission Clinique

HISTOIRE NATURELLE MEILLEURE CONNAISSANCE

Anti TNF

Le Traitement Conventionnel a-t-il changé l’histoire naturelle des MCI ?

Life before IBD

Life after IBD

La vie des MICI…

Conception:Geneticsusceptibility

Birth: Exposureto environment

Microscopicdisease

Clinicaldisease

Priming event

Triggering event

Diagnosis

Therapy

Unknownultimateoutcome

Remissionrecurrencesmedications

hospitalizationsoperationscancer, etc.

Response / no responseto therapy

?

Life with IBDEarly disease Late disease

Immunoregulatoryimbalance

Abnormalpermeability

Courtesy Prof. Fiocchi, USA

Résumé

Atteinte inflammatoire de la muqueuse recto-colique Symptômes majeurs: rectorragies, diarrhée sanglante Manifestations extra-intestinales: concomitantes aux poussées ++ Diagnostic (faisceau d’arguments ): clinique ,endoscopie, histologie Examens radiologiques : place si complications Diagnostic différentiel: entérocolites infectieuses+++ Complications majeures: hgies, colectasie, perforation, cancer

(durée, extension, cholangite sclérosante primitive) En général, les poussées répondent au trt médical Les CTC utilisés avec précaution (effets II, sevrage) Les IS et biothérapies ont amélioré le pronostic La chirurgie guérit la RCH (AIA ou AIR) La colite grave a un meilleur pronostic (ciclosporine, anti-TNFα) Surveillance est obligatoire (cancérisation)

Pont Eiffel cascades El Ourit Ruines de Mansourah

Citadelle El MechouarGrottes Beni Add - Ain Fezza -

TLEMCEN

Pr ARBAOUIHGE - CHU Tlemcen