L’ASCITEL’ASCITEModule de gastroentérologie

4éme Année de médecinePr Ag B. ARBAOUI Pr Ag B. ARBAOUI

Maitre de Conférences Maitre de Conférences HépatoHépato--GastroentérologueGastroentérologue

Fac Médecine TlemcenFac Médecine Tlemcen17 Décembre 2012 17 Décembre 2012

I- DEFINITION

� L’ascite est définie comme un épanchement liquidien intra péritonéal.

� Elle est détectable cliniquement lorsque son � Elle est détectable cliniquement lorsque son volume atteint 2,5 litres environ.

� Les hémopéritoines et les cholépéritoinesétant exclus.

II-CLINIQUE

1/Signes fonctionnels:� Ascite souvent

précédée de météorisme abdominal.

Type description : I- Ascite libre de moyenne ou grande abondance

Signes associés:� Anorexie contrastant avec

la prise pondérale � Dyspnée (si ascite

météorisme abdominal.� Augmentation

progressive du volume de l'abdomen.

� Prise de poids parfois considérable.

� Sensation de plénitude ballonnements.

� Dyspnée (si ascite abondante ou épanchement pleural associé)

� Œdèmes des membres inf.� D’autres signes peuvent

être retrouvés en fonction de l’étiologie

2/signes physiques:a-inspection : distension de l'abdomen avec peau tendue et lisse.

- Ombilic déplissé, éventuel - Ombilic déplissé, éventuel aspect étalé en "batracien" de l'abdomen

- Parfois extériorisation d'une hernie ombilicale ou inguinale qui amène à découvrir l'ascite.

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• b-Percussion : en décubitus dorsal elle révèle une matité déclive des flancs et de l'hypogastre, à limite supérieure concave vers le haut, surmontée d'un haut, surmontée d'un tympanisme péri-ombilical.

• La matité se déplace vers le flanc déclive en décubitus latéral : c'est donc une matité déclive et mobile.

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c- Palpation :foie et rate sont habituellement difficiles à palper à travers l'épanchement.

On recherche :- Un signe du flot. : Transmission abdominale

liquidienne d’une onde de propagation créée par liquidienne d’une onde de propagation créée par une chiquenaude sur le flanc opposé

- Un signe du glaçon : en cas d'hépatomégalie ou de splénomégalie, la dépression d'un geste sec de la paroi refoule l'organe, et sa remontée dans le liquide provoque un choc en retour perçu par les doigts de l'examinateur.

3/Les touchers pelviens :

� Toucher rectal : le cul de sac de Douglas est rénitent et bombe sous l’effet de la pression liquidienne abdominale.pression liquidienne abdominale.

� Toucher vaginal : l’utérus est anormalement mobile et les culs de sac sont rénitents

II. Ascite de faible ou de grande abondance

1. Ascite de grande abondance ,l’abdomen est distendu, peau tendue ,amincie et l’ombilic est éversé. a la palpation: le foie et la rate ne sont pas palpable et à la percussion l’abdomen est mat dans sa totalité.

2. Ascite de faible abondance , seule la percussion permet de suspecter son existence en trouvant une matité mobile et déclive au niveau des flancs sur un malade en décubitus latéral. Intérêt de l’échographie abdominale

III-DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

1) Éliminer ce qui n’est pas épanchement liquidien�Grossesse�Globe vésical�Kyste ovarien ,kyste du mésentère�Météorisme �Météorisme �Obésité

2) Éliminer ce qui n’est pas épanchement ascitique�Hemopéritoine�Cholepéritoine�hydatidopéritoine

IV-DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE

Repose sur 3 éléments essentiels :�Un interrogatoire minutieux à la recherche

des antécédents bien précis.des antécédents bien précis.

� Un examen clinique

� L’étude de la ponction exploratrice d’ascite

a-Antécédents :

• Poussée d'ascite antérieure régressive, très en faveur d'une hépatopathie chronique ;

• Ethylisme.• Hépatites virales.• Tuberculose.• Douleurs abdominales et vomissements par occlusion : • Douleurs abdominales et vomissements par occlusion :

évocateurs d'ascite par carcinose péritonéale• Insuffisance rénale• Insuffisance cardiaque• Signes de malabsorption• Altération de l’état général• Traitement chirurgical d’un néoplasme

b-Examen clinique

• Recherche d’une HTP• Insuffisance hépatocellulaire• Insuffisance cardiaque, rénale-� œdèmes des membres inf :

*blanc,mou,indolore,godet(+)�*blanc,mou,indolore,godet(+)�hépatique ,rénal ou carentiel *cyanique, douloureux ,godet(-) �cardiaque

• Signes de maladie tumorale: Masse palpables ,tumeur rectale, foie tumoral ,ganglion de troisier

• Signes de pancréathopathie12

c-Ponction d’ascite avec étude du liquide d’ascite

�Étape fondamentale de la démarche diagnostique

�Exploratrice et �Exploratrice et thérapeutique

�Aspect macroscopique du liquide: jaune citrin, hémorragique lactescent ,purulent

La ponction d’ascite exploratriceTechnique : L'aiguille est introduite

au niveau du 1/3 externe de la ligne reliant l'ombilic à l'épine iliaque antéro-supérieure gauche, après désinfection large de la paroi abdominale.

Aspect macroscopique :liquide jaune citron, peut être trouble en cas d'infection ou hémorragique en cas d'origine néoplasique ou chyleux en cas de compression du système lymphatique

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La ponction d’ascite exploratriceTechnique : L'aiguille est introduite

au niveau du 1/3 externe de la ligne reliant l'ombilic à l'épine iliaque antéro-supérieure gauche, après désinfection large de la paroi abdominale.

Aspect macroscopique :liquide jaune citron, peut être trouble en cas d'infection ou hémorragique en cas d'origine néoplasique ou chyleux en cas de compression du système lymphatique

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Étude biochimique : Taux de protides < 25 g/l en cas de transsudat ou > 25 g/l en cas d'exsudat.

La teneur en lipides, surtout en triglycérides permet de distinguer les ascites chyliformespermet de distinguer les ascites chyliformes(triglycérides < 1 g/l) des ascites chyleuses.

L'augmentation du taux des amylases ,lipases est en faveur d'une origine pancréatique.

• Étude cytologique : < 200 éléments/mm3 dont moins de 10 % de polynucléaires neutrophiles si non infectée.

Recherche de cellules néoplasiques .Recherche de cellules néoplasiques .

• Bactériologie : ensemencement systématique sur milieu aéro-anaérobie (germes banaux )

et surtout milieu de Löwenstein.

d-Explorations para-cliniques• Échographie abdominale: foie et ses vaisseaux , organes

intra abdominaux

• Autres examens: selon la clinique (à visé cardiovasculaire, rénal, pancréatique ,ovarien)

• TDM: exploration du pelvis, carcinose péritonéale

• Laparoscopie: Examen de la cavité péritonéale + Biopsies ; diagnostic des ascites tuberculeuses et néoplasiques .

CI: troubles de l’hémostase, ascite cloisonnée

ÉTIOLOGIES 1

3 situations:• Cause évidente :cardiaque, rénal, hépatique

• Ascite isolée laparoscopie

• Ascite dont la cause est à recherché

ÉTIOLOGIES 2

On peut classer les ascites

Selon la cause en :– Ascites dues à une maladie du péritoine– Ascites indépendantes d’une maladie péritonéale

Selon le taux d’albumine dans le liquide d’ascite:– Ascites transsudatives : albumine inf 25g/l (ou 30 g/l)– Ascites exsudatives : albumine sup a 25g/l (ou 30 g/l)

Transsudat :Transsudat : du à un déséquilibre entre : pression du à un déséquilibre entre : pression oncotique et pression hydrostatiqueoncotique et pression hydrostatique

p hydrostatique (insuffisance cardiaque , cirrhose)p hydrostatique (insuffisance cardiaque , cirrhose)

P oncotique (P oncotique (SdSd néphrotiquenéphrotique, cirrhose), cirrhose)

Exsudat :Exsudat :Exsudat :Exsudat :

Maladie du péritoine (inflammation, néoplasie)Maladie du péritoine (inflammation, néoplasie)

Exsudation à travers les vaisseaux lymphatiques Exsudation à travers les vaisseaux lymphatiques enteroentero--mesenteriquesmesenteriques dilates par une obstruction (lymphomes) ou dilates par une obstruction (lymphomes) ou une hyperpression (cirrhose)une hyperpression (cirrhose)

A- ASCITES TRANSSUDATIVES

1.CIRRHOSE2.INSUFFISANCE CARDIAQUE2.INSUFFISANCE CARDIAQUE3.HYPOALBUMINEMIES4.CAUSES OVARIENNES

11--CirrhoseCirrhose

Cause la plus fréquente d’asciteCause la plus fréquente d’asciteMode d’installation: progressif ou brutal (déclenchée par Mode d’installation: progressif ou brutal (déclenchée par hémorragie,chirurgiehémorragie,chirurgie,infection),infection)Ascite libre, abondanteAscite libre, abondanteAscite libre, abondanteAscite libre, abondanteSignes d’insuffisance Signes d’insuffisance hépatocellulaire,signeshépatocellulaire,signes d’HTP)d’HTP)Liquide jaune Liquide jaune citrin,transsudatcitrin,transsudat,pauci cellulaire,pauci cellulaire

Si hémorragique: CHC ou troubles de la coagulationSi hémorragique: CHC ou troubles de la coagulationSi exsudat: infection, ou carcinome hépatocellulaireSi exsudat: infection, ou carcinome hépatocellulaire

Voir cours cirrhoseVoir cours cirrhose

Infection du liquide d’asciteInfection du liquide d’asciteGraveFavorisée par un taux de protides < 10g/l dans liquideÉvoquée devant : fièvre, douleurs abdominales, diarrhée,Vomissements, encéphalopathie hépatique

Liquide: Louche, purulent Liquide: Louche, purulent •Taux de protides variable , Pn > 250/mm•Bactériologie ,examen direct et ascicultures: germes BGN

Traitement précoce : fluoroquinolones ,acide clavulinique,amoxicillinePuis adapter en fonction de l’antibiogramme

Prévention si taux de protides < 10g/l : norfloxacine 400mg/j

TrtTrt de l’ascite du cirrhotiquede l’ascite du cirrhotique

But: Assécher l’ascite en obtenant une perte de poids de 500g/jBut: Assécher l’ascite en obtenant une perte de poids de 500g/j

Moyens:Moyens:�� Règles hygiénoRègles hygiéno--diététiques: repos au lit, régime diététiques: repos au lit, régime hyposodéhyposodé�� Diurétiques:DistauxDiurétiques:Distaux : : spirinolactonespirinolactone cpcp 7575--100mg100mg�� Diurétiques:DistauxDiurétiques:Distaux : : spirinolactonespirinolactone cpcp 7575--100mg100mg

PProximaux roximaux : furosémide : furosémide cpcp 40mg40mg�� Paracentèses massives Paracentèses massives jusquajusqua 5litres(sous perfusion 5litres(sous perfusion

d’albumine)d’albumine)�� Shunts Shunts peritoneojugulaireperitoneojugulaire�� TIPSTIPS

�� Transplantation hépatiqueTransplantation hépatique

l’ascite du cirrhotiquel’ascite du cirrhotique

Syndrome de Syndrome de BuddBudd chiarichiari

Ensemble des manifestations secondaires à un Ensemble des manifestations secondaires à un obstacle à l’écoulement du flux sanguin sus obstacle à l’écoulement du flux sanguin sus hépatiquehépatique

HPMG douloureuseHPMG douloureuseAscite abondanteAscite abondanteLiquide: Liquide: txtx de protides : 20 à 40g/lde protides : 20 à 40g/l

22--Maladies cardiaquesMaladies cardiaques

Insuffisance cardiaque droiteInsuffisance cardiaque droitePéricardite constrictivePéricardite constrictive

Hépatalgies d’effort, turgescence des jugulaires, reflux Hépatalgies d’effort, turgescence des jugulaires, reflux Hépatalgies d’effort, turgescence des jugulaires, reflux Hépatalgies d’effort, turgescence des jugulaires, reflux hepatohepato jugulaire, HPM douloureusejugulaire, HPM douloureuse

Liquide pauci cellulaire, Liquide pauci cellulaire, TxTx de protides entre 20 et 40mgde protides entre 20 et 40mg

TelethoraxTelethorax, ECG, , ECG, EchocardioEchocardio

3-Anasarques

Compliquent une hypoalbuminemie• Malnutrition sévère• Entéropathie exsudative• Entéropathie exsudative• Sd néphrotique :anasarque avec oedemes

proximaux(mains ,visage)

liquide jaune citrin, transsudat ,albuminémie < 30g/l avec protéinurie> 3g/24h

44--Causes ovariennesCauses ovariennes

SdSd de démons de démons MeigsMeigs::-- Tumeur bénigne de l’ovaireTumeur bénigne de l’ovaire-- Épanchement pleural transsudatÉpanchement pleural transsudat-- Épanchement péritonéalÉpanchement péritonéal

Ablation de la tumeur fait disparaître l’asciteAblation de la tumeur fait disparaître l’ascite

B-ASCITES EXUDATIVES

1. TUBERCULOSE PERITONEALE2. CAUSES TUMORALES: CANCEREUSES3. CAUSES PANCREATIQUES4. MYXOEDEME5. ASCITE CHYLEUSE

Terrain: - jeune fille ou jeune femme ;Notion de contage tuberculeux

Signes d’imprégnation tuberculeuse

Ascite isolée: sans signes d’HTP, ni IH cellulaire, ni tumeur abdominale.

Biologie: - IDR à la tuberculine (+)

- Ponction: * liquide exsudatif, riche en albumine 30g/l

11--Tuberculose péritonéale:Tuberculose péritonéale:

- Ponction: * liquide exsudatif, riche en albumine 30g/l

* Riche en cellules > 1000/m3 70% lymph

* ADA: adénosine désaminase (+) spécifique.

- Bacterio: BK n’est pas retrouvé à l’examen direct

� Culture sur milieu de lowenstein

� Inoculation au cobaye

LAPAROSCOPIELAPAROSCOPIE:: ++++++

Inflammation diffuse du Inflammation diffuse du péritoine péritoine

Granulations blanchâtres, Granulations blanchâtres, petites parfois confluentes sur petites parfois confluentes sur les 02 feuillets péritonéaux les 02 feuillets péritonéaux

TUBERCULOSE PÉRITONÉALETUBERCULOSE PÉRITONÉALE

les 02 feuillets péritonéaux les 02 feuillets péritonéaux

Adhérence entre les 02 Adhérence entre les 02 feuillets péritonéauxfeuillets péritonéaux

BxBx: follicule de : follicule de koesterkoester..

TraitementTraitement: : schéma national anti schéma national anti tuberculeux RHZ / RH tuberculeux RHZ / RH

2-Tumeurs du péritoine

a- PRIMITIVES : Mesothelium primitif du péritoine

b- SECONDAIRES : Carcinose péritonéaleb- SECONDAIRES : Carcinose péritonéale

Tumeur développée au dépend des éléments épithéliaux et mésenchymateux Tumeur développée au dépend des éléments épithéliaux et mésenchymateux du du MesotheliumMesothelium ;associé à un ;associé à un mesotheliummesothelium pleural 50% des cas. pleural 50% des cas.

Clinique Clinique : Ascite récidivante + Masses abdominales ou pelviennes : Ascite récidivante + Masses abdominales ou pelviennes

Ponction d’ascite :Ponction d’ascite :

��liquide citrinliquide citrin

��Exsudatif Exsudatif

aa--MesotheliumMesothelium primitif du péritoineprimitif du péritoine

��Présence de cellule Présence de cellule mesothelialesmesotheliales malignesmalignes�� LDH ascite LDH ascite

>1>1LDH sang LDH sang

��Acide Acide hyaluroniquehyaluronique..

Laparoscopie Laparoscopie :: nodules et plaques disséminées sur les surfaces péritonéalesnodules et plaques disséminées sur les surfaces péritonéales

TRT:TRT: chimiothérapiechimiothérapie

Cause la plus fréquente d’ascite d’origine péritonéale Cause la plus fréquente d’ascite d’origine péritonéale

le Cancer primitif est: digestif, ovarien.le Cancer primitif est: digestif, ovarien.

02 cas de figures: 02 cas de figures:

-- KcKc If, connu If, connu

b-Carcinose péritonéale IIaire

-- CarcinoseCarcinose révélatrice de la tumeur primitiverévélatrice de la tumeur primitive

CliniqueClinique: : -- Ascite, douleurs abdominales, , nausées, VMS, Ascite, douleurs abdominales, , nausées, VMS,

-- syndrome occlusifsyndrome occlusif

-- AEG.AEG.

Ascite Ascite intarissableintarissable: qui se reconstitue rapidement : qui se reconstitue rapidement

• Ponction : liquide exsudatif, Cellules cancéreuses parfois retrouvées.

• DC facile si - Kc déjà connu- Cellules tumorales dans le liquide d’ascite

• Sinon : la laparoscopie avec biopsies permet de faire le DC• Sinon : la laparoscopie avec biopsies permet de faire le DC

• TRT : * Symptomatique : ponctions* Chimio thérapie, chimio hyperthermie locale

ALGORITHME EN CAS D’ASCITE NÉOPLASIQUE

Dans les pancréatites chroniques, en rapport avec la rupture d’un Dans les pancréatites chroniques, en rapport avec la rupture d’un faux kyste du pancréas ou d’un canal excréteurfaux kyste du pancréas ou d’un canal excréteur

Évoquée devant: Évoquée devant:

��Douleurs pancréatiques, diarrhée Douleurs pancréatiques, diarrhée

33-- Ascite d’origine pancréatiqueAscite d’origine pancréatique

��AmaigrissementAmaigrissement

��Diabète, Diabète, steatorrhéesteatorrhée

Liquide exsudatif, riche en protides et en amylaseLiquide exsudatif, riche en protides et en amylase

Echo Echo –– TDM TDM

OPTIONS THÉRAPEUTIQUES DANS L’ASCITE PANCRÉATIQUE.

APE = alimentation parentérale exclusive ; CP-IRM : cholangiopancréatographie IRM ; CPRE : cholangiopancréatographie rétrograde endo scopique.

4-Ascite myxœdémateuse

• ↑ de la perméabilité capillaire + fuite de liquide riche en protéines

• polyserites parfois.• TRT: opothérapie ==) régression de l’ascite• TRT: opothérapie ==) régression de l’ascite

• Maladies de système, vascularites: LED

Épanchement péritonéal fait de liquide lymphatiqueÉpanchement péritonéal fait de liquide lymphatique

Mécanisme Mécanisme :: exsudation à partir des vaisseaux lymphatiques exsudation à partir des vaisseaux lymphatiques enteromesenteriquesenteromesenteriques dilatés par une obstruction (dilatés par une obstruction (lymphomes,cancerslymphomes,cancersovariens ,tuberculose) ou une hyperpression (cirrhose), une fistule après ovariens ,tuberculose) ou une hyperpression (cirrhose), une fistule après traumatisme traumatisme des voies lymphatiquesdes voies lymphatiques

5 -Ascite chyleuse

CliniqueClinique: : OMI ,OMI ,LymphoedemeLymphoedeme ,,ChylothoraxChylothorax

Liquide:Liquide: Lactescent ,Lipides > 1g/l ,Lymphocyte > 70%Lactescent ,Lipides > 1g/l ,Lymphocyte > 70%

TRT:TRT: Diminuer la production de lymphe en Diminuer la production de lymphe en ↓↓ l’apport de TG à chaîne l’apport de TG à chaîne longue.longue.

��Suppression de toutes les graisses animales et végétales Suppression de toutes les graisses animales et végétales ��TG à chaîne moyenne: TG à chaîne moyenne: liprocilliprocil 30 30 --50 g/j50 g/j

ALGORITHME : ASCITE

PRINCIPALES CAUSES D’ASCITEPRINCIPALES CAUSES D’ASCITEmaladiemaladie cliniqueclinique protidesprotides cellulescellules Para clinique Para clinique

CirrhoseCirrhose ��HTPHTP�� IH CellulaireIH Cellulaire��HPMG ou atrophie du foie HPMG ou atrophie du foie

< 20g/l< 20g/l < 250m3< 250m3 PBFPBF

Ascite infectéeAscite infectée ��DouleursDouleurs��FièvreFièvre��EncéphalopathieEncéphalopathie

variablevariable > 250/m3> 250/m3PNPN

Bacterio Bacterio

Blocs sus Blocs sus hépatiqueshépatiques

��HPMG douloureuseHPMG douloureuse variablevariable2020--4040

< 250/m3< 250/m3 EchodopplerEchodoppler

TuberculoseTuberculose ��ContageContage��ImprégnationImprégnation��IDRIDR

> 30g/l> 30g/l> 300/m3> 300/m370% lymph70% lymph

��LaparoscopieLaparoscopie��BxBx

Ascite tumoraleAscite tumorale ��AmaigrissementAmaigrissement��Tumeur abdominaleTumeur abdominale

> 30g/l> 30g/l > 300/m3> 300/m3Cellule TmCellule Tm

��Laparoscopie + Laparoscopie + BxBx��TDM TDM

Ascite Ascite cardiaque cardiaque

��HépatalgiesHépatalgies��Insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque droite droite

variablevariable <300<300 ECG ECG ––echocardioechocardio

Conclusion L’ascite est définit par la présence

de liquide sérofibrineux dans la cavité péritonéale.

Elle est détectable cliniquement lorsque son volume atteint 2,5 litres environ.

Elle est fréquemment associée à un œdème des membres inférieurs.

Ses principales causes sont la cirrhose , les carcinosespéritonéales (cancer de l’ovaire et tumeurs digestives), et la tuberculose péritonéale.

Pr Ag B. ARBAOUI Pr Ag B. ARBAOUI Maitre de Conférences Maitre de Conférences

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