Transcripción Atención Farmacéutica - 11 de junio de 2009

Marisela Ivankovich E.

El profesor comenta que la clase pasada se van a incluir unos 50 puntos en el examen con caso clínico por lo que recomienda las personas que no vinieron estudien bien lo que se vio. Menciona todo lo que se vio en la clase pasada.

TINEA PEDÍS

Conocida como tiña de los pies o pie de atleta.

Es una dermatitis aguda o crónica extremadamente frecuente, normalmente sabemos que

se da por Trichopyton mentagrophytes.

Normalmente se da entre l tercer y cuatro espacio interdigital (se esparce a la superficie

plantar).

Pueden tener un margen descamativo, las lesiones pueden ser maceradas y pueden

presentar vesículas (que pueden estar en agrupamientos distribuidas en cualquier parte

de las palmas y plantas, puede darse una exfoliación generalizada con destrucción de

uñas).

Ciertos individuos parecen ser más susceptibles que otros (diabéticos).

El síntoma predominante es el prurito sensación de quemadura en pliegues de los dedos o

escozor.

El dolor puede indicar infección secundaria, complicación de celulis o linfangitis.

Hay que recordar porque se puede llegar a Tinea cruris a repetición por Tiena pedís.

La tiña pedís se ve como la imagen,

es importante identificarla porque la

gente puede llegar a la farmacia a

consultar que se puede aplicar para

esos casos.

Se debe tomar en cuenta que la gente ya no

consulta tanto por Tinea pedís en la

farmacia porque ya hay Canesten en los

supermercados, la consulta se hace cuando

ya se probó Canesten y no funcionó.

La prioridad para tratamiento de Tinea pedís en la farmacia seria mandar un antifúngico de nueva

generación, porque es muy posible que el paciente ya utilizara uno de vieja y no le vaya a servir.

En las imágenes se observa como por rascado o pasarse el paño puede llegar a cumplir la tiña. Es

muy común que la gente se arranque la piel por el prurito

El rascado puede complicar pues se puede arrancarla piel ya desesperado. Aquí se manda un

antifúngico, paños de Domeboro para limpiar zona y evitar infección de bacterias staphylococcus

o estreptococos. En este caso de infección también se manda el antifúngico.

En la siguiente imagen de tiña pedís se tiene problema que muchas de las mujeres se raspan con

piedra pomes, raspándose y disemina la espora por todo lado en la casa pasándoselo a las demás

personas por transmisión de esporas (recordar que los hongos se transmiten por esporas). Parece

piel reseca y se puede llegar a confundir, se da esto porque algunos hongos metabolizan queratina

y causan descamación.

En este caso se ve como se da un avance

hacia arriba del hongo del pie con tiña

pedís. Se va a recomendar zapato

abierto.

El problema de este paciente es el

rascado teniendo contaminación

bacteriana.

En la siguiente Imagen se puede observar

como hay metabolización de queratina. Aquí

ya posiblemente no funciona el miconazol

pues es lo que se da primero en EBAIS, y el

paciente no suele esperarse a que se remita a

un dermatólogo sino que recurre primero a la

farmacia. Podría usarse Terbinafina, Exoderil

o Lamisil ® las que van directamente por la

2,3 epoxidasa o un azol de nueva generación

Zalain, Icaden (isoconazol) pues tienen las

cinco ventajas de un azol.

El pie de atleta se puede complicar con impétigo y normalmente en algunos paciente con erisipela

(infección bacteriana) a repetición tiene entonces una vía de entrada del staphylococcus a través

de la tiña pedís, por lo que hay pacientes que siguen teniendo erisipela hasta que se tratan la tiña.

Tinea magnum es resultado de humedad o rascado de la tina pedís, por lo que se pasa a la mano,

si es zurdo en la izquierda y si es derecho en la mano derecha. Se recomienda uso de dos paños

uno para secarse el cuerpo y otro paño para poner o secarse los pies para evitar esparcimiento de

esporas. Uso de paños en casas debe darse con cuidado pues el compartirlo puede llegar a infectar

a los demás y en caso de una familia marginal es una situación que se puede dar con frecuencia. Se

debe de tener en cuenta en farmacia como abordar a todo tipo de poblaciones, desde la que tiene

más recursos hasta la que no.

En prevención es esencia la higiene personal:

Limpiarse y secarse bien después de cada baño (se pueden secar los pies con secadora de

pelo).

Recomienda utilizar sandalias de hule en las duchas comunes y baños públicos

Cambiar las medias con frecuencia y aplicar polvo y talcos secantes si se necesita.

El uso de polvos que contienen antimicóticos o de cremas puede evitar reincidencias.

Tratamiento de Tinea Pedís:

En la farmacia dependiendo del tipo de tinea que tenga el paciente y el grado de avance voy a

poder recomendar:

1) Medidas locales :

- Lavados de Domeboro ® sobre todo si la lesión ya está abierta o la piel está abierta bid o

tid para eliminar la infección bacteriana y luego en hongo.

- Mezclas de oxido de zinc – talco- ácido bórico funciona por acción queratólica.

- Talco Desenex ® ácido undecilénico al 2%

- Solución KMNO4 1:1000 introducir los pies por 20 minutos H.S. en una tina. Sobre todo en

diabéticos, solo se puede sacar con receta por que a nivel de la calle se sintetizan drogas

ilícitas.

- NO se puede bañar con jabón normal deben tener azufre, no cosméticos. Jabón

desinfectante Protex – Tetmosol – jabón grisi.

- Talcos medicados como el Konaderm ® Zalain ®, hay muchos en el mercado.

- Crema antifúngica después del baño y en la noche. Si es de primera generación solo una

vez al día. Si fuera miconazol idealmente debería de ponérsela cuatro veces al día.

2) Medidas sistémicas :

Cuando el hongo avanza necesito tratamiento oral, se considera cuando es mayor de una moneda

de quinientos, o que el hongo salga del espacio interdigital. Los diabéticos si se tratan sistémicos

por complicaciones y recidivas.

- Itraconazol (Deposito, dosis de pulsos) se usan dos tabletas al día por 15 días, es la dosis

doble de tinea cruris. Puedo utilizar Monodox ® o Sporanox (itraconazol)

400 mg/día 2 cap am y dos pm X 7 días

200 mg/día 2 tab/día X 15 días

- Lamisil, terbinafina (una tableta al día por 4 a 6 semanas). Se da en caso ultimo por caro

por lo que no suele ser la primera opción, solo en el caso de paciente polimedicado.

- FLucoazol 50 mg- 200 mg. Es económico. Se da por 4 semanas.

- Si el paciente se alivia con el tratamiento sistémico, igual se debe tratar tópico también

por reincidencias comunes.

- Debe estar hepáticamente sano, IMP preguntarlo pues muchos de los antifúngicos

presentan hepatotoxicidad. Cada vez que recomiendo fluconazol debo preguntar por el

estado del hígado. Se debería de incluir un examen de transaminasas siempre que se

utilicen estos antifúngicos para asegurar la función hepática se encuentra normal, las

transaminasas están normales si no se encuentran para arriba de 400.

Alternativas de cremas y ungüentos (Sin corticoesteroides)

NO uso corticoesteroides pues inhiben respuesta inmune y por lo tanto el hongo va a crecer mas.

Ya hoy en día los de nueva generación me quitan el prurito, antes se mandaba betaclor por cinco

días para eliminar el prurito y luego se compraba la crema que tenía el antifúngico, siempre y

cuando se le vendieran las dos, ya hoy en día esto no es necesario pues los antifúngicos de nueva

generación me eliminan el prurito.

• Canestenclotrimazol• Nistatnistatina• Zalainsertaconazol• Fungistatterconazol• Nazodern ó Nizoral Ketoconazol• Oxistat® — oxiconazol• Niadern, Daktarin,NeomiocolMiconazol• Lamisil terbinafina• Exoderil naftifina.• Trosydtioconazol• Mycosporbifonazol.• Loprox® ciclopiroxolamina, este puede usarse también en uñas.

Si se complica por infección se les da un antibiótico como cefadroxilo, cefalexina, quinolona pero

es muy fuerte, por ejemplo el Dembar ®

TINEA UNGUIUM: tiña de las uñas

- Es la más frecuenten, afectan las uñas.

- No se deberían diagnosticar en farmacia y se debería de mandar al paciente ha hacerse un

raspado.

- La gran mayoría aquí se dan por Trichopyton sp. pero puede que no se den por

trichophyton, por esto la importancia del raspado o cultivo. Muchos hongos de los pies se

pueden hacer resistentes.

- En el EBAIS es complicado tratar un hongo en el pie pues no cuenta con tratamientos solo

hay a veces ketoconazol y ya este tiene efectos secundarios como hepatotoxicidad,

ginecomastia y la impotencia.

- Menos frecuentes las infecciones de las uñas de los dedos de las manos que los dedos de

los pies.

- Algunos hongos se introducen en la uña y producen un cambio de color: blanca, gris, café

y hay engrosamiento.

- El compromiso por dermatofitos se encuentra en el 50 % a 60 % de los pacientes con

onicomicosis. Afecta a hombres y mujeres debido a circunstancias predisponentes como

el uso del calzado que, además del trauma, favorece el calor y la transpiración locales.

(pedicure manicure)

- Es de predominio urbano y rural, su incidencia aumento en europa después de la segunda

guerra mundial.

Se dividen en tres tipos:

1) Onicomicosis dermatofítica:

- Tipo de hongo en las uñas más frecuente, se asocia a Trichophyton y puede dar

infecciones en los dedos de las manos o en los dedos de los pies.

- No duele no pica no arde, se pone café verde o negra, o cambia de color.

- Menos frecuente en dedos de las manos que de los pies.

- Del 5-10% de la población se observa. Observa poco en niños.

- Se puede dar por problema de andar con zapato cerrado y aumentar humedad, por

majones que forman un coágulo que activan mecanismos de humedad.

La matriz de la uña, es difícil tratar en farmacia porque depende de si la matriz está o no

contaminada. Se ve el hongo afuera pero puede que ya se encuentre la matriz contaminada.

Cuando esta contaminad se da solo tratamiento sistémico. Existe una laca que si puede penetrar

hasta la matriz que sería el Loprox ®, pasa desde la uña hasta la lámina ungueal. El ideal es agarrar

el hongo antes que avance y contamine la lamina ungueal, pues no funcionarían los tópicos si se

llegara a contaminar la matriz.

Se puede dar inoculación a partir de tiñas crónicas de la piel, esporas y filamentos que se

depositan en el borde y tienen que ver con la queratina. Se debe de recordar que entre más

pronto se trate un hongo más rápido sale.

Las uñas se hacen gruesas y friables (son muy delicadas, se resquebrajan a pesar de encontrarse

más gruesa). Apariencia desagradable.

Estos hongos van a comprometer la uña. En su mayoría por dermatofitos, uso de calzado cerrado,

trauma y demás. Las mujeres al hacerse el pedicure o manicure pueden ser expuestas a fuentes de

infección. También la transpiración afecta.

- T. Rubrum 85% Casi todos los tratamientos van a ir a atacar o eliminar al

- T. Mentagrophytes 10% Trichophyton Rubrum

Además hay otros tipos de infección que pueden transmitirse por animales como mascotas, por el

contacto directo de las personas con estos.

Hay personas que si se encuentran inmunológicamente preparadas pues tienen una gran cantidad

de interferon, una gran cantidad de interleucinas 1 y 2, y citoquinas tienen su cuerpo preparado

para poder combatir los hongos. Sin embargo hay gente que tiene respuesta inmunológica baja y

con solo verse expuesta a situaciones como ir a bañarse en un baño de piscinas públicas o baño de

un gimnasio tienen en poco tiempo un hongo en las uñas de los pies o en el pie.

Se van a clasificar las onicomicosis dermatofítica según Zaias en:

1) Distal ( paroniquia y onicolisis)

2) Lateral ( Onicolisis y onixis )

3) Proximal

4) Onicomicosis blanca superficial

5) Onicomicosis distrófica total

La onicomicosis distal, lateral y proximal presenta un compromiso inicial del hiponiquio y el

eponiquio o paredes laterales con extensión al lecho y plato ungueal.

En la imagen se observa una onicomicosis

distal paroquinia. En el caso que es distrófica

total (ya la uña deja de existir).

Hay que decirle a la gente que se debe tener

paciencia pues en casos como este el Diflucan

(fluconazol) y los tratamientos van a sanar de

adentro para afuera y dura mucho tiempo en

ver mejoría, pueden pasar cuatro a cinco

meses sin ver la mejoría pero igual se debe

continuar con el tratamiento.

Paroniquia: forma legal de decir uñero, lo cual indica que la uña no crece por encima de la carne

sino que se encarna la uña produciendo mayor dolor. Algunos de los hongos distales lo producen.

Onicomicosis distal Onicomicosis lateral Onicomicosis proximal

En el caso de las onicomicosis laterales muchas veces se les elimina la porción de la uña. Las

proximales son muy difíciles de quitar pues están en el interior de la uña.

Pregunta: cuando la uña sigue siendo engrosada significa que todavía tiene el hongo? Si, la uña

tiene que estar totalmente sana para que el hongo fuera eliminado.

La onicomicosis blanca superficial compromete las uñas de los pies produciendo como un área o

costra blanca, opaca con crecimiento lento. Puede formarse una costra blanca también bajo la

uña, y muchas veces las personas la eliminan, pero esto no quiere decir que se curó el hongo. En la

imagen se puede observar una onicomicosis blanca superficial.

Pregunta: Cortarse la parte de la uña es una práctica adecuada? Si porque la uña nueva va

saliendo sana. Sin embargo hay cuestión controversial hay unos dermatólogos dice que ya no se

recomienda sacar las uñas, pero es una práctica que se sigue haciendo. En todo caso si se sacara,

se debe poner un antifúngico para evitar vuelva el hongo a salir.

En la imagen se observa una distrófica total,

las uñas se encuentran en un 100%

contaminadas.

Existen casos de hongos en los pies que no se van a presentar por Trichophyton sino por hongos

como: Scytalidium, Aspergilius o Fusiariun lo cual debe dárseles un tratamiento específico para

estos.

2) Onicomicosis candidósica

Son hongos en las uñas por cándida. C. albicans es el agente casual en 70% a 90% de los casos de

la uñas de las manos, comprometiendo con menos frecuencia las uñas de los pies y predomina en

el sexo femenino, tal vez por los oficios domésticos en que están favorecidas las condiciones de

humedad, uso de guantes y agresión de factores químicos y mecánicos. Normalmente la periferia

de la uña esta inflamada y dolorosa no así en la dermatofítica a pesar de llegar a la condición de

distrofia total. La candidiasis de la Uña puede tener diversas formas de presentación, la forma

más común es la paroniquia que inicia con dolor y eritema brillante proximal, casi siempre después

de trauma leve. Afecta con frecuencia los bordes laterales y todo el anexo. Se puede infectar con

staphylococcus aureus. En la imagen se observa como se ven afectados los bordes de la uña, el

enrojecimiento y la inflamación.

Entre las causas de este tipo de onicomicosis están el factor predisponente de la diabetes mellitus

Dm, traumas, uso de zapatos de plástico que puedan guardar humedad.

Perionixis: paroniquia que inflama alrededor de la uña.

Hay dos formas clínicas

Onixis: con traumatismo, se desprende a uña y la pone opaca, verde o amarilla.

3) Onicomicosis por mohos: por mohos

contaminantes, en costa rica los más

predominantes están el Aspergillius. Se

sabe que es un moho porque se ponen la

uña más negra, como se observa en la

imagen.

Como medidas no se pueden pintarlas uñas por la humedad y además de que el medicamento no

va a penetrar. Puede haber hongos o cepas de este que no responden a nada. Limar la uña mejora

penetración de las lacas o tratamientos. Si no responde a nada y se tiene una uña distrófica total

se tiene que recurrir a sacar la uña periódicamente (Cada dos o tres años).

Recordar que en todos los casos las onicomicosis siempre van a mejorar de adentro hacia afuera.

TRATAMIENTO DE ONICOMICOSIS

1) Terbix o lamisil ® (Terbinafina): Se usa 1 al día por 3 meses (dosis que está autorizada).

A veces se usa por 4 o 5 meses. Efectivo arriba del 80%. Es la opción más utilizada por

dermatólogos, tienen un mecanismo de acción muy efectivo, es el producto que más

se vende en el país recomendado por los dermatólogos. Hay casos en que se da

basándose en estudios que se da una por día descanso veinte y así hasta que se logre

curar la uña. La terapia de pulsos aun no está garantizado por la FDA, no son

autorizados. Estos medicamentos se debe recordar no funcionan bien ni en cándida

vaginal ni en tiña versicolor.

2) Sporanox (itraconazol): 2 capsulas con el desayuno y 2 con la cena, por una semana

del mes, por tres meses. Se absorbe mejor con comidas el itraconazol. Se deposita

bien y tiene poca recidiva. Funciona en todas las onicomicosis.

3) Diflucan (fluconazol): por lo que dure la infección. Promedio seis meses a un año. Hay

muchas opciones en el mercado de Calox, Gengar, Lisan… tiene como problema el

riesgo que representa al hígado. También funciona en todas. Pueden darse terapias de

pulso.

En todas las terapias se recomienda dar también el tratamiento tópico pues se aumenta la

probabilidad de sanar el hongo y más rápido. Las lacas funcionan en muchos de los casos, pero los

criterios varían según cada médico y también la respuesta del paciente. Se debe analizar la

situación particular de cada paciente según factor económico y estado de la patología.

En las lacas se cuenta con el Loceryl ® que es la mejor, existen también el Loprox, Trosyd ®,

Exoderil en gotas y algunas farmacias venden el fluconazol en gotas. Lo anterior es recomendado

para paciente polimedicado. Existe un producto que se llama Mycosporum onicomiset con el cual

se debe de tener mucho cuidado pues este lo que hace es destruir la uña para que luego nazca

sana, es para el caso de los pacientes que el estrato corneo no está contaminado, pues de nada

serviría destruir la uña si al nacer va a volver a tener el hongo. Hay médicos que recomiendan lacas

otros no, todo depende de la experiencia y la práctica clínica, la capacidad de adquisición del

paciente para ver lo que se puede adquirir.

En la farmacia se recomienda recomendar un tratamiento una sola vez, pues hay hongos que no

van a mejorar; si no mejora al finalizar el tratamiento es más recomendable que el paciente se

realice un cultivo a que continúe gastando en tratamientos que no necesariamente le funciones.

Notas: - Itraconazol es de amplio espectro.

- Si doy una laca y doy el oral va a curarse mucho mejor.

Ejemplo Caso 1: Paciente que no tiene matriz contaminada. Lo mejor es usar una laca, no es

necesario todavía usar oral.

Ejemplo Caso 2: paciente si tiene contaminad la matriz. Ya si se le puede dar un tratamiento vía

oral, pero si el paciente tiene un antecedente hepático no se le podría dar. Por tanto se busca una

laca que tenga penetración (Loceryl que es el único que lo hace). De lo contrario se podrían

mandar ambas, para no perder.

Agentes tópicos:

Van a ser útiles en los casos que todavía no se tiene la matriz de la uña infectada, pues sino se

tiene que dar tratamiento oral o en combinación.

Los agentes tópicos se han percibido como poco efectivos contra la onicomicosis por su poca

penetración en la uña, sin embargo todos lo nuevos estudios han refutado estas afirmaciones y

han demostrado:

- Que son muy utiles, como monoterapia contra la onicomicosis que aun no tiene la matriz

de la uña comprometida.

- Que son efectivos junto con terapia oral y quirúrgica, cuando la matriz de la uña esta

comprometida

LOCERYL®

Indicaciones terapéuticas: Loceryl MR está indicada en las onicomicosis causadas por

dermatofitos, levaduras y mohos.

Farmacocinética y Farmacodinamia: Loceryl MR penetra en las uñas y se difunde en la lámina

ungueal, alcanzando concentraciones eficaces en el lecho de la uña. Por su forma de aplicación, la

absorción sistémica del principio activo es mínima, no se detectan concentraciones plasmáticas

aun después de la administración prolongada.

Loceryl es un antifúngco tópico con propiedades fungistáticas y fungicidas. El principio activa basa

su acción en la modificación de la membrana celular del hongo, interfiriendo en la biosíntesis de

los esteroles de la misma, reduciendo el nivel de ergosterol, y al mismo tiempo, acumulándose

esteroides de estructura no planas poco comunes.

Todos los medicamentos que se dan vía oral llega a la uña a través de los arcos anastomóticos, si

estos arcos no existieran, cada vez que se presentara un hongo se tendría que arrancar la uña.

¿Por qué se puede dar el fracaso de la Terapia?

1- Onicolisis extensa, que interfiere con la penetración del medicamento.

2- Engrosamiento del tejido subungueal, reduce la capacidad de difusión uniforme del

medicamento a través del área engrosada y afectada.

3- No se aplican medidas preventivas como, evitar la humedad.