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PROTOCOLOS DE MANEJO DE

RECIEN NACIDO PREMATURO

< 32 SEMANAS Y/O < 1.500 grs.

ABRIL 2012

PROTOCOLO DE MANEJO PREMATURO NEORED

AGRADECIMIENTOS

Estos protocolos son el resultado del esfuerzo de profesionales: Médicos, Enfermeras, Matronas y Técnicos de las distintas unidades en que Neored realiza la atención neonatal. Agradecemos a todos los profesionales que con sus sugerencias han contribuido al desarrollo y perfeccionamiento de estos protocolos y especialmente a aquellos que se dieron el tiempo de revisarlos y aportar con sus observaciones a su perfeccionamiento Esperamos que más profesionales nos colaboren en la revisión y perfeccionamiento de estos protocolos que en último término son una ayuda y protección para nuestros pacientes y para nuestra propia actividad. .

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INDICE

PROTOCOLOS DE MANEJO DE RN PREMATURO < 32 SEMANAS Y/O < 1,500 grs. PAGINA INTRODUCCION 4ATENCION INMEDIATA 5INDICACIONES DE INGRESO 7PESOS DE NACIMIENTO SEGÚN EDAD GESTACIONAL 9MANEJO DE SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO (SDR) 10METAS DE SATURACIÓN 12USO DE CATETERES 13CURVAS DE PRESION ARTERIAL 15PROTOCOLO DE EXAMENES 19PROTOCOLO DE NUTRICION 21PROTOCOLO DE MODO DE ALIMENTACION 23PROTOCOLO DE EVALUACION NUTRICIONAL 25PROTOCOLO DE LA ADMINISTRACION DE OXIGENO 28USO DE CUNA RADIANTE O INCUBADORA 29MANEJO DE APNEAS 30PROTOCOLO DE INDICACION DE TRANSFUSION DE GLOBULOS ROJOS Y HEMODERIVADOS

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PROTOCOLO DE INMUNIZACIONES 33PROTOCOLO DE MANEJO DE PIEL 35PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTEL 37CRITERIOS DE ALTA 40

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INTRODUCCION

Los protocolos de Atención Inmediata y de Hospitalizados de los prematuros menor de 32 semanas y/o menor de 1,500 grs. tienen como objetivo entregar herramientas que nos permitan enfrentar las situaciones clínicas más frecuentes de una manera ordenada, disminuyendo la variabilidad clínica innecesaria y entregando una atención segura a los pacientes que atendemos.

Los protocolos son recomendaciones para enfrentar las distintas situaciones clínicas. Si el documento respectivo ha dejado algún aspecto que no se ajusta a la especificidad de la atención de un paciente determinado, se espera que el o los profesionales involucrados en esa atención utilicen su criterio para decidir las conductas a seguir. De esta manera el protocolo junto con entregar a los pacientes una atención más uniforme y segura, deja siempre abierta las posibilidades de realizar los ajustes que cada paciente requiera. Así el profesional podrá concentrar todos los recursos disponibles, sus conocimientos y criterio propio, su búsquedas en la literatura, opiniones de pares y especialistas, etc., para la toma de decisiones respecto del requerimiento especial de su paciente. Los requerimientos estándares ya están establecidos en estas recomendaciones. Los protocolos no son en modo alguno un documento definitivo, sin embargo son documentos que forman parte del programa de calidad de la unidad y se espera que se cumplan las recomendaciones que ellos contienen. Cuando en la atención del paciente individual a juicio del equipo tratante determinada sugerencia del protocolo respectivo no se aplica o no resuelve la situación clínica específica, esperamos que el profesional a cargo tome la decisión que mejor se ajuste a la necesidad del paciente y que registre y avise por email a [email protected] de su decisión. De esta manera se van perfeccionando las recomendaciones que contienen y desarrollando nuevas consideraciones para que se ajusten mejor a las necesidades de la condición clínica que los protocolos abordan.

Los protocolos estarán disponibles para todos, médicos, enfermeras, matronas y técnicos en documento escrito y en los computadores de la unidad. No se pretende que su contenido se aprenda de memoria, lo que esperamos es que la consulta a este documento y el seguimiento de sus recomendaciones se incorpore a nuestra cultura de trabajo.

Estamos seguros que estos protocolos iniciales más los que vendrán facilitaran nuestro trabajo clínico y entregaran a los pacientes una atención clínica más segura y eficiente. Equipo Neored

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mailto:[email protected]


ATENCION INMEDIATA EN RECIEN NACIDOS (RN) PREMATURO< 32 SEMANAS Y/O < 1,500 grs.

OBJETIVO: Estandarizar la atención inmediata del recién nacido prematuro

RESPONSABLE: Pediatra - neonatólogo. Matrona - enfermera EJECUTOR: Pediatra - neonatólogo. Matrona - enfermera

PERSONAL • Técnico paramédico, matrona / enfermera ATI y UPC y neonatólogo en pabellón

• En embarazos gemelar doble: 2 matronas y 2 neonatólogos. • En embarazo gemelar triple: 3 matronas y 3 neonatólogos.

PREPARACIÓN EQUIPO

• Enfermera- Matrona ATI prepara cupo en atención Unidad Atención Inmediata : o Chequear red de oxígeno, aspiración y calor radiante de cuna o Abrir paquete de ropa y bandeja de atención inmediata. o Chequear silicona y sonda de aspiración conectada

• Mantener incubadora de transporte enchufada y con Tº programada en 34 ºC PROCEDIMIENTO ATENCION INMEDIATA

• Aplicar Check list de atención inmediata y archivarlo en ficha clínica. • Al salir de útero, ligar el cordón con 1 clamp luego de 30 segundos • Secar suavemente, introducir en bolsa plástica y envolver en sabanillas de

atención inmediata Técnico coloca gorro (no estéril) • Llevar a sala de atención inmediata y realizar atención de acuerdo al protocolo de

Academia Americana de Pediatría. Si es posible mostrar brevemente a la madre • Monitorizar saturación. Instalar sensor de saturación en mano derecha. Colocar

duoderm previo aseo piel de mano con Suero Fisiológico • Intubar y administrar surfactante de inmediato Si:

o Nace deprimido o EG es ≤ 26 semanas

• .Instalar CPAP nasal si requiere FiO2 > 0,21 • Luego de estabilización respiratoria se completa atención en sala ATI: • Pesar, medir (talla y circunferencia craneana). • Identificar con brazalete: nombre RN, sexo, fecha, hora y tipo de parto • Chequear permeabilidad anal con termómetro • Controlar Tº ax. y rectal • Vit K 0.5 mg y aseo ocular con suero fisiológico se colocan en UPC

PROTOCOLOS RELACIONADOS

Reanimación neonatal (NALS) según la Academia Americana de Pediatría Protocolo de SDR en RN < 1500 grs. o < 32 semanas intubado

TRASLADO A UPC • Traslado en incubadora de transporte luego de estabilización respiratoria. o Equipo de traslado: Neonatólogo, matrona de UPC, técnico de ATI o Monitorización: oxímetro de pulso o Neopuff en paciente intubado o en Cpap

• Requisitos para traslado: o Saturación > 92% o CPAP nasal si requiere O2. Si Intubar y administrar surfactante si FiO2 >

0,60 en CPAP nasal para mantener sat > 92% o Tº axilar > 36ºC

• En RN intubado y ventilado (Neopuff) inestable conectar a ventilador mecánico con O2 calefaccionado y humidificado Si permanece > 30 minutos en sala ATI

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• Vías venosas, catéteres se instalarán en UPC excepto en RN que requiera reanimación con adrenalina y volumen

• Medir Tº axilar y rectal antes de 1 hora de vida. Registrar en ingreso file maker

Pedíatra - neonatólogo informa a padres y equipo médico: peso, condición clínica y plan. Bibliografía:

1. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Nutritional needs of the preterm infant. In: Pediatric Nutrition Handbook. 5th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003:23–46

2. Barrington KJ. Umbilical artery catheters in the newborn: effects of heparin. Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 1. Art. No.: CD000507. DOI: 10.1002/14651858.CD000507.

3. Barrington KJ. Umbilical artery catheters in the newborn: effects of position of the catheter tip. Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 1. Art. No.: CD000505. DOI: 10.1002/14651858.CD000505. Kabra NS, Kumar M, Shah SS. Multiple versus single lumen umbilical venous catheters for newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD004498. DOI: 10.1002/14651858.CD004498.pub

4. Colin J. Morley., Peter G Davies., Lex Doyle; Nasal CPAP or Intubation at Birth for Very Preterm Infants N England J Med 2008; 358: 700-8

5. Donn Steven MD , Sunil K, Sinha MD, Invasive and noninvasive mechanical ventilation Respiratoy care April 2,001 Vol 48 N° 4

6. Early Cpap versus Surfactant in Extremely Preterm Infants. Support Study Group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD Neonatal Research Network. The New England Journal of Medicine Volume 362(21) 27 Mayo 2010, p 1970-1,979

7. Greenough Anne, Donn Steven, Matching Ventilatory Support Strategies to Respiratory Patophysiology. Clin Perinatology 34 (2007) 35-53

8. Henrik Verder, Per Albertsen Nasal Continuous Positive Airway Pressure and Early Surfactant Therapy for Respiratory Distress Syndrome in Newborns of Less Than 30 Weeks' Gestation Pediatrics Vol. 103 No. 2 February 1999, p. e24

9. Levin, Gilman D. Grave, Charlotte S. Catz and Sumner J. Yaffe William W. Hay, Jr, MD, Alan Lucas, William C. Heird, Ekhard Ziegler, Ephraim Workshop Summary: Nutrition of the Extremely Low Birth Weight Infant Pediatrics 1999;104;1360-1368

10. National Guideline Clearinghouse Evidence-based care guideline for necrotizing enterocolitis (NEC) among very low birth weight infants Cinbcinatti Children's Hospital Medical Cente: 2007 Feb.

11. Surfactant Replacement Therapy for Respiratory Distress Syndrome Committee on Fetus and Newborn Pediatrics, Vol. 103 No. 3 March 1999

12. Sherry E. Courtney, MD,,Keith J. Barrington, Continuous Positive Airway Pressure and Noninvasive Ventilation, McClain Perinatology 34 (2007) 73–92

13. Surfactant-Replacement Therapy for Respiratory Distress in the Preterm and Term Pediatrics 2008;121;419-432 William A. Engle and the Committee on Fetus and Newborn

14. Sandri F, G Ancora, A Lanzoni Prophylactic nasal continuous positive airways pressure in newborns of 28-31 weeks gestation: Multicentre randomized controlled clinical Trial Arch Dies Child Fetal Neonatal Ed 2004 89: F394- F 398

15. Tsang Reginald. Lucas Alan, Uauy Ricardo: “ Nutritional needs of the preterm infant Williams & Wilkins

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INDICACIONES DE INGRESO DE RN PREMATURO < 32 SEMANAS Y/O < 1,500 grs.

OBJETIVO: Estandarizar la atención en el cupo de cuidado intensivo RESPONSABLE: Pediatra - neonatólogo. Matrona -enfermera EJECUTOR: Pediatra - neonatólogo. Matrona - enfermera

ALIMENTACIÓN • Régimen 0. Sonda Naso u orogástrica Nº 6 abierta

ENFERMERÍA • Saturación de oxígeno 89 – 94 %. Alarmas saturación 88 – 95% • Registrar Tº axilar y rectal al ingreso y luego sólo axilar. • Registrar SAT O2, FC, Presión arterial (PA) y parámetros ventilatorios cada ½ hr

primeras 4 hrs. • Presión invasiva en < 28 sem o en ≥ 28 sem con PA media < percentil 10. • Protocolos de manejo SDR, manejo de catéteres y manejo de piel • Atención Integral cada 4 hrs. con PLAN DE ESTIMULACION MINIMA:

o Aspirar secreciones orales SOS sin introducir sonda > 1 cm o No aspirar TET de rutina en 72 hrs. Evaluar indicación con residente o Pesar cada 24 hrs. Diferir en RN grave. Evaluar indicación con residente o NO limpiar piel en primeras 72 hrs. o NO cambiar ropa de cupo en primeras 72 hrs.

FLEBOCLISIS

ALPAR

MEDICAMENTOS

• Aminoácidos 10 % 2 gr/kg • Suero Glucosado 10 %, carga 4 – 6 mg/kg/min. Concentrar glucosa para ofrecer

volumen total ≤ 90 cc/kg • Suero Fisiológico + Heparina 1 U/ml 1cc/hr vía catéter arteria umbilical ó por

segundo lumen de catéter venoso umbilical • Survanta ® 4 ml/Kg según protocolo • Vitamina K 0,5 mg e.v. Si peso es > 2000 grs. administrar 1 mg e.v • Ampicilina 50 mg/kg/dosis cada 12 hrs. + Gentamicina 4 mg/kg dosis cada 48

hrs. • Aminofilina 5 mg/kg/dosis 24 hrs. y continuar con 2 mg/kg/dosis c/ 8 hrs. e.v.

o Prematuro en CPAP o ventilación mecánica o Prematuro con apneas

• Dopamina 5 microgramos/kg/min. Si PA media es < percentil 10 • Sedación en RN conectado a VM < 72 hrs.: Fenobarbital 10 mg/kg e.v, y luego 3

mg/kg e.v. Suspender 24 hrs. previa extubación + Morfina 0,1 mg/kg/dosis SOS c/ 4hrs.

LABORATORIO Rx

• Hemocultivo, gases, hemograma, Dextro y Na al instalar catéter umbilical • Gases en Rn con SDR en SIMV o Cpap.

Frecuencia gases Edad (Hrs) Fi02 > 0.4 Fi02 < 0.4

0 - 12 C/4 C/4 12 – 48 C/4 C/6 - 8 >48 – 96 C/6 - 8 C/8 - 12 • Na, K, Calcio, Hto c/ 12 hrs. < 48 hrs. y c/ 24 hrs. entre 48 – 96 hrs. • Rx tórax AP post instalación de catéteres. Controlar c/24 hrs. mientras se

mantenga en ventilación mecánica o por los primeros 7 días. SOCIAL • Informar a los padres y a equipo obstétrico estado del recién nacido

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• Llenar consentimiento informado. • Informar a los padres normas de la unidad • Entregar certificado para activación del seguro catastrófico y GES (GES 40: SDR;

GES 57: Retinopatía del prematuro; GES 59: Hipocusia neurosensorial). • Matrona informa horarios de visitas, lactario y especificaciones de saca leche

Bibliografía:

1. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Nutritional needs of the preterm infant. In: Pediatric Nutrition Handbook. 5th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003:23–46

2. Barrington KJ. Umbilical artery catheters in the newborn: effects of heparin. Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 1. Art. No.: CD000507. DOI: 10.1002/14651858.CD000507.

3. Barrington KJ. Umbilical artery catheters in the newborn: effects of position of the catheter tip. Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 1. Art. No.: CD000505. DOI: 10.1002/14651858.CD000505.

4. Colin J. Morley., Peter G Davies., Lex Doyle; Nasal CPAP or Intubation at Birth for Very Preterm Infants N England J Med 2008; 358: 700

5. Cunningham Steven , Andrew G. Symon , Robert A. Elton ,Changqing Zhub ,1, NeiI Intra-arterial blood pressure reference ranges, death and morbidity in very low birthweight infants during the first seven days of life , Early Human Development 56 (1999) 151–165

6. Dani Carlo, Bertini Giovanni, Early Extubation and Nasal Continuous Positive Airway Pressure After Surfactant Treatment for Respiratory Distress Syndrome Among Preterm Infant <30 Weeks' Gestation Pediatrics 2004; 113; e560-e563

7. Daneman Alan, Shia Salem, (PCVCs) in Neonates: The HIP (Heparin Infusion for PCVC) Study the Usability of Peripherally Placed Percutaneous Central Venous Catheters. A Randomized, Controlled Trial of Heparin Versus Placebo Infusion to Prolong. Pediatrics 2007; 119;e284-e291

8. Early Cpap versus Surfactant in Extremely Preterm Infants. Support Study Group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD Neonatal Research Network. The New England Journal of Medicine Volume 362(21) 27 Mayo 2010, p 1970-1,979

9. Ellsbury Dan, Robert Ursprung; Comprehensive Oxygen Management for the Prevention of Retinopathy of Prematurity: The Pediatrix Experience. Clinics of Perinatology 37 (2010) 203-215

10. Greenough Anne, Donn Steven, Matching Ventilatory Support Strategies to Respiratory Patophysiology. Clin Perinatology 34 (2007) 35-53

11. Kabra NS, Kumar M, Shah SS. Multiple versus single lumen umbilical venous catheters for newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD004498. DOI: 10.1002/14651858.CD004498.pub

12. Namasivayam Ambalavanan, Waldemar Carlo; Ventilatory Strategies in the Prevention and Management of Bronchopulmonary Dysplasia. Sem Perinatol 30: 192-199 2006

13. Target Ranges if Oxygen Saturation in Extremely Preterm Infants. Support Study Group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD Neonatal Research Network. The New England Journal of Medicine Volume 362(21) 27 Mayo 2010, p 1,959-1,969

14. Tsang Reginald. Lucas Alan, Uauy Ricardo: “ Nutritional needs of the preterm infant Williams & Wilkins

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PESO PROMEDIO, DESVIACIÓN ESTÁNDAR Y PERCENTILES AJUSTADOS DE RN

Bibliografía: 1. Alarcón Jaime, Pitaluga. Curvas de peso y talla en Chile. Rev. Chil Pediatr 2010; 81 (3): 264-274

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MANEJO SINDROME DISTRESS RESPIRATORIO (SDR) EN RN PREMATURO < 32 SEMANAS Y/O < 1.500 grs. OBJETIVO: Estandarizar manejo de SDR RESPONSABLE: Pediatra - neonatólogo. Matrona - enfermera EJECUTOR: Pediatra - neonatólogo. Matrona - enfermera ≤ 26 SEMANAS • Intubar, administrar Survanta® 4 ml/kg y conectar a ventilación mecánica

o Todos en atención inmediata • PIM suficiente para mover tórax. PEEP 5 cms de H2O; TI 0,35, FR 40 – 60/min

> 26 SEMANAS • Intubar, administrar Survanta® 4 ml/kg y conectar a ventilación mecánica si: o Se requiere intubación para reanimar en atención inmediata o FiO2 > 0,60 en CPAP nasal

• PIM suficiente para mover tórax. PEEP 5 cms de H2O; TI 0,35, FR 40 – 60/min • Instalar CPAP nasal si requiere FiO2 > 0,21

MANEJO EN PREMATURO QUE REQUIERE VENTILACIÓN MECÁNICA META SATURACIÓN • Mantener saturación 89 – 94%. Alarmas 88 – 95%

• Mantener pH > 7.25, con PaCO2 < 60 mm Hg. Gases c/ 6-8 hrs. SEDACIÓN

< 28 SEMANAS: TODOS, SIEMPRE EN PRIMERAS 72 hrs. • Fenobarbital 10 mg/kg e.v., luego 3 mg/kg e.v. c/ 24 hrs. y suspender 24 hrs.

previo a la extubación. • Midazolam 0,1 mg/kg e.v. en bolos cada 4- 6 hrs. (0,1 mg en < 1000 grs). • En caso de procedimientos dolorosos: morfina 0,1 mg/kg ev • > 72 hrs.: Sedación SOS. Alternar Morfina 0,1 mg/kg y Midazolam 0,1 mg/kg ≥ 28 SEMANAS: Si FiO2 ≥ 0,50 y SOS • Midazolam0,1 mg/kg e.v. en bolos cada 4- 6 hrs. (0,1 mg en < 1000 grs.). • > 72 hrs.: Sedación SOS. Alternar Morfina 0,1 mg/kg y Midazolam 0,2 mg/kg

REPETIR SURVANTA • A las 6 - 12 hrs. Si FiO2 > 0,50 EXTUBAR A CPAP • Si cumple los siguientes criterios :

o FiO2 < 0,30 o FR del ventilador < 20 por minuto o Sin drogas vasoactivas o Gases: pH > 7.25 con PaCO2 < 60 mm Hg o Dosis de carga de aminofilina administrada

MANEJO EN PREMATURO QUE REQUIRIÓ CPAP NASAL META SATURACIÓN • Mantener saturación 89 – 94%. Alarmas 88 – 95%

• Mantener pH > 7.25. . • Mantener PEEP 5 cm H20 • Aminofilina

CONECTAR A VM Y SURVANTA ®

• Si FiO2 > 0,60 o gases con pH < 7.20 y PCO2 > 65 mm Hg • Uso de drogas vasoactivas.

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* Si requiere conexión a ventilador por apneas usar Survanta® RETIRO CPAP NASAL • < 72 hrs.: FiO2 < 0,25 por 12 hrs. y sin apneas por 12 hrs.

• ≥ 72 hrs.: FiO2 < 0,30 por 12 hrs. y sin apneas por 12 hrs. * Instalar Cpap ciclado si presentan apneas repetidas

LABORATORIO Y RADIOGRAFIA LABORATORIO RADIOGRAFIA (Rx)

• Hemocultivo, gases, hemograma, Dextro y Na al instalar catéter umbilical

• Gases en IMV o en Cpap:

Frecuencia gases Edad (Hrs) Fi02 > 0.4 Fi02 < 0.4

0 - 12 C/4 C/4 12 – 48 C/4 C/6 - 8 >48 – 96 C/6 - 8 C/8 - 12

• Na, K, Calcio, Hto c/ 12 hrs. < 48 hrs. y c/ 24 hrs. entre 48 – 96 hrs. • Rx tórax AP post instalación de catéteres. Controlar c/24 hrs. mientras se

mantenga en ventilación mecánica o por los primeros 7 días. Bibliografía:

1. Carlo Dani, Bertini Giovanni, Early Extubation and Nasal Continuous Positive Airway Pressure After Surfactant Treatment for Respiratory Distress Syndrome Among Preterm Infant <30 Weeks' Gestation Pediatrics 2004; 113; e 560-e563

2. Courtney Sherry, MD,,Keith J. Barrington, Continuous Positive Airway Pressure and Noninvasive Ventilation, McClain Perinatol 34 (2007) 73–92

3. Carlo Waldemar,Neil N Finer, Delivery Room Continuous Positive Airway Pressure/Positive End- Expiratory Pressure in Extremely Low Birth Weight Infants: Feasibility Trial Pediatrics 2004; 114;651-657

4. Donn Steven MD , Sunil K, Sinha MD, Invasive and noninvasive mechanical ventilation Respiratoy care April 2,001 Vol 48 N° 4 5. Engle, William and the Committee on Fetus and Newborn, Surfactant-Replacement Therapy for Respiratory Distress in the Preterm

and Term Pediatrics 2008;121;419-432 6. Early Cpap versus Surfactant in Extremely Preterm Infants. Support Study Group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD Neonatal

Research Network. The New England Journal of Medicine Volume 362(21) 27 Mayo 2010, p 1970-1,979 7. Ellsbury Dan, Robert Ursprung; Comprehensive Oxygen Management for the Prevention of Retinopathy of Prematurity: The Pediatrix

Experience. Clinics of Perinatology 37 (2010) 203-215 8. Greenough Anne, Donn Steven, Matching Ventilatory Support Strategies to Respiratory Patophysiology. Clin Perinatology 34 (2007)

35-53 9. Hobart, Jeffrey Timing of Initial Surfactant Treatment for Infants 23 to 29 Weeks’ Gestation: Is Routine Practice Evidence Based?

Pediatrías, jun. 2004; 113: 1593 - 1602. 10. Jacqz-Aigrain, E. Placebo-controlled trial of midazolam sedation in mechanically ventilated newborn babies. The Lancet, Volume 344,

Issue 8923, Pages 646 - 650, 3 September 1994. 11. Morley,Colin., Peter G Davies., Lex Doyle; Nasal CPAP or Intubation at Birth for Very Preterm Infants N England J Med 2008; 358:

700-8 12. Namasivayam Ambalavanan, Waldemar Carlo; Ventilatory Strategies in the Prevention and Management of Bronchopulmonary

Dysplasia. Sem Perinatol 30: 192-199 2006 13. Sandri F, G Ancora, A Lanzoni Prophylactic nasal continuous positive airways pressure in newborns of 28-31 weeks gestation:

Multicentre randomized controlled clinical Trial Arch Dies Child Fetal Neonatal Ed 2004 89: F394- F 398 14. Sandri Fabrizioi, Richard Plavka, Gina Ancora, Umberto Simeoni, Zbynek Stranak, Stefano Martinelli, Fabio Mosca, José Nona,

Merran Thomson, Henrik Verder, Laura Fabbri, Henry Halliday and for the CURPAP Study Group; Prophylactic or Early Selective Surfactant Combined With nCPAP in Very Preterm Infants; Pediatrics 2010;125;e1402-e1409

15. Speer Christian P., Bengt Robertson Randomized European Multicenter Trial of Surfactant Replacement Therapy for Severe Neonatal Respiratory Distress Syndrome: Single Versus Multiple Doses of Curosurf Pediatrics, Jan 1992; 89: 13 - 20.

16. Surfactant Replacement Therapy for Respiratory Distress Syndrome Committee on Fetus and Newborn Pediatrics, Vol. 103 No. 3 March 1999

17. Sweet David, Carnielli Virgilio, Greisen Gorm, Hallman Gorm, Ozek Eren; European Consensus Guidelines on the Management of Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Prterm Infants – 2010 Update. Neonatology 2010;97: 402 -417


19. Verder Henrik , Per Albertsen Nasal Continuous Positive Airway Pressure and Early Surfactant Therapy for Respiratory Distress Syndrome in Newborns of Less Than 30 Weeks' Gestation Pediatrics Vol. 103 No. 2 February 1999, p. e24

11

http://www.thelancet.com/journals/lancet/issue/vol344no8923/PIIS0140-6736(00)X8645-X

http://www.thelancet.com/journals/lancet/issue/vol344no8923/PIIS0140-6736(00)X8645-X


METAS DE SATURACION DE OXIGENO EN RN PREMATURO CON OXIGENOTERAPIA < 32 sem y/o < 1500 grs

OBJETIVO: Estandarizar los valores de saturación de oxígeno en prematuros con oxigenoterapia

RESPONSABLE: Pedíatra - neonatólogo. Matrona - enfermera EJECUTOR: Matrona /Enfermera y pediatra neonatólogo residente, tratante o coordinador

PROCEDIMIENTO < 36 semanas: Meta de saturación: 89 – 94% Alarmas Monitor: 88 – 95%. > 36 semanas o RN alta ROP: Meta de saturación: 94 – 96% Alarmas Monitor: 93 – 97%.

Bibliografía:

1. Chen M. High or Low Oxygen Saturation and Severe Retinopathy of Prematurity: A Meta-analysis.Pediatrics 125 (2010):e 1483-1492

2. Ellsbury, Dan, Robert Ursprung; Comprehensive Oxygen Management for the Prevention of Retinopathy of Prematurity: The Pediatrix Experience. Clinics of Perinatology 37 (2010) 203-215

3. Namasivayam Ambalavanan, Waldemar Carlo; Ventilatory Strategies in the Prevention and Management of Bronchopulmonary Dysplasia. Sem Perinatol 30: 192-199 2006


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PROTOCOLO DE INSTALACIÓN Y RETIRO DE CATÉTERES EN RN PREMATURO PREMATURO < 32 sem y/o < 1500 grs. OBJETIVO : Estandarizar el acceso vascular en prematuros de muy bajo peso RESPONSABLE: Pediatra - neonatólogo. Matrona - enfermera EJECUTOR: Matrona /Enfermera y pediatra neonatólogo residente, tratante o coordinador

CRITERIO DE INSTALACIÓN < 28 SEMANAS ≥ 28 SEMANAS Catéter Venoso Umbilical 2 lúmenes

Todos

Si FiO2 > 0,21

Catéter Arterial Umbilical

Todos

Presión arterial < percentil 10

Catéter Percutáneo 2 lúmenes

- Si a los 10 días de vida requiere : • Alpar • Vasoactivos • Acceso venoso para infundir antibióticos y vía

periférica difícil

- A las 24 hrs. de vida si : • No se logró instalar catéter venoso umbilical

CRITERIO DE RETIRO < 28 SEMANAS ≥ 28 SEMANAS Catéter Venoso Umbilical 2 lúmenes

10 días de vida

- < 10 días de vida cuando cumple los 3 siguientes criterios: 1. Tolera 60 cc/kg de leche 2. Sin vasoactivos 3. SDR resuelto

Catéter Arterial Umbilical

7 días

Si se suspenden vasoactivos

Catéter Percutáneo 2 lúmenes

• Si cumple los 3 siguientes criterios : 1. Tolera > 80 cc/kg de leche 2. Sin vasoactivos 3. Acceso venoso periférico fácil

• Si catéter cumple 30 días Bibliografía:

1. CDC. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections, 2011 2. Coleman M et al.Short-Term Use of Umbilical Artery Catheters May Not Be Associated With Increased Risk for

Thrombosis . Pediatrics 2004; 113:4 770-774 3. Daneman, Alan Shia Salem, (PCVCs) in Neonates: The HIP (Heparin Infusion for PCVC) Study

the Usability of Peripherally Placed Percutaneous Central Venous Catheters. A Randomized, Controlled Trial of Heparin Versus Placebo Infusion to Prolong. Pediatrics 2007;119;e284-e291

4. Barrington KJ. Umbilical artery catheters in the newborn: effects of heparin. Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 1. Art. No.: CD000507. DOI: 10.1002/14651858.CD000507

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5. Cunningham , Steven; Andrew G. Symon , Robert A. Elton ,Changqing Zhub ,1, NeiI Intra-arterial blood pressure reference ranges,death and morbidity in very low birthweight infants during the first seven days of life , Early Human Development 56 (1999) 151–165

6. Durand, Marcelo, Rangasamy Ramanathan, Infants With Birth Weights of 510 o 3,920 Grams Prospective Evaluation of Percutaneous Central Venous Silastic Catheters in Newborn Pediatrics 1986;78;245-250

7. Kabra NS, Kumar M, Shah SS. Multiple versus single lumen umbilical venous catheters for newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD004498. DOI: 10.1002/14651858.CD004498.pub

8. Naomi P. O’Grady, MD, Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, Pediatricss, Vol. 110 No. 5 November 2002

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CURVAS DE PRESION ARTERIAL SEGÚN PESO RN PREMATURO < 32 sem y/o < 1500 grs.

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CURVAS DE PRESION ARTERIAL SEGÚN PESO AL NACER RN PREMATURO < 32 sem y/o < 1500 grs.

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PROTOCOLO DE EXAMENES EN RECIEN NACIDO (RN) PREMATURO < 32 SEMANAS Y/O < 1,500 grs. OBJETIVO: Estandarizar las fechas y horarios de los exámenes de los prematuros RESPONSABLE: Pediatra - neonatólogo. Matrona - enfermera EJECUTOR: Pediatra - neonatólogo. Matrona - enfermera NEUROIMAGENOLOGIA Eco cerebral o Resonancia magnética cerebral (RNM) < 28 SEMANAS

• Ecografía cerebral: o 48 -72 hrs. de vida o 10 - 14 días de vida

Repetir c/ 7 días en primer mes si existe HIC grado III-IV • RMN cerebral :

o 40 semanas EGC o prealta si EGC es ≥ 37 semanas > 28 SEMANAS • Ecografía cerebral:

o 10 – 14 días de vida Repetir c/ 7 días en primer mes si existe HIC grado III-IV

o 40 semanas EGC • RMN cerebral :

o 40 semanas EGC o prealta si EGC es ≥ 37 semanas sí: Peso RN < 1000 grs. HIC III-IV, convulsiones , uso vasoactivos o neumotórax

FONDO DE OJO • Primer Examen: 4 semanas BERA • 34 - 44 semanas:

o PREALTA: Todos a las 34 semanas EGC o Solicitar el examen una semana antes

• Si no fue realizado preacta: Indicar BERA ambulatorio entre 34 - 44 semanas • Si resultado de BERA = NO PASA. Derivar a Otorrinolaringólogo ORL

PKU-TSH • 7 y 14 días Informar a los padres que está disponible screenning ampliado (SMA). Si los padres aceptan el SMA se elimina uno de los exámenes PKU-TSH

• Rescatar el resultado de PKU-TSH y/o SMA antes del alta. Si el resultado no está disponible antes del alta, registrar en epicrisis indicación a padres de solicitar resultado en laboratorio de Clínica Indisa

Exámenes Ingreso Hemocultivo, hemograma, Na, Dx, gases ≤ 1 mes de vida < 24 hrs. 24 – 96 hrs. 4 – 7 días 2 semana 3 semana 4 semana Dx c/ 4 hrs. c/ 8 hrs. c/ 12 hrs. c/ 12 hrs. c/ 24 - 48

hrs. c/ 48 hrs.

Gases Protocolo SDR Protocolo SDR s.c.c s.c.c s.c.c s.c.c Na c/ 12 hrs. c/ 12 hrs. c/ 24 hrs. c/ 72 hrs. 2 veces 1 vez K, Ca , Hto c/ 12 hrs. c/ 12 hrs. c/ 48 hrs. c/ 72 hrs. 2 veces 1 vez Bilirrubina No c/ 24 hrs. c/ 48 hrs. s.c.c s.c.c s.c.c Creatininemia No No 1 vez 1 vez No No > 1 mes de vida Hematocrito- Reticulocitos - Na A los 30 días y luego c/ 2 semanas Ca/Fósforo /Fosfatasa alcalina A los 30 días y luego c/ 4 semanas, si es normal el primer examen

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Rx Tórax 28 días y 36 sem EGC en RN con DBP dependientes de O2 Saturometria 36 sem EGC en RN con DBP dependientes de O2 Eco renal 36 sem EGC en RN con DBP con uso de diuréticos Con Nutrición parenteral Na+ K+ Calcemia cada 7 dias. Dextro cada 24 hrs Bibliografia: 1. Academy of Pediatrics American Academy of Ophthalmology American Association for Pediatric

Ophthalmology and Strabismus. Screening Examination of Premature Infants for Retinopathy of Prematurity Section on Ophthalmology American Pediatrics. 2006 Feb;117(2):572-6

2. Ment, L.R., MD. Practice parameter. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice. Committee of the Child Neurology Society. NEUROLOGY 2002;58:1726–1738

3. Tsang Reginald. Lucas Alan, Uauy Ricardo: “ Nutritional needs of the preterm “ infant Williams & Wilkins

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PROTOCOLO DE NUTRICION DEL RN PREMATURO < 32 SEMANAS Y/O < 1,500 grs. OBJETIVO: Estandarizar nutrición de los prematuros RESPONSABLE: Pediatra - neonatólogo. Matrona - enfermera EJECUTOR: Pediatra - neonatólogo. Matrona - enfermera 1. Alimentación Parenteral: AMINOÁCIDOS

• 2 gr/kg/día o RN < 1250 grs : Al nacer TODOS o RN ≥ 1250 grs. : A las 72 hrs si se encuentra en régimen 0

Proteínas 3 gr/kg/día + Lípidos 3 gr/kg/día o RN < 1250 grs : A las 24 hrs TODOS o RN ≥ 1250 grs : Al 5° día si se encuentra en régimen 0

Incrementar proteínas a 3,5 gr/kg/día a las 48 hrs. de iniciada ALPAR Agregar vitaminas y oligoelementos al 5ª día de vida

ALPAR + LIPIDOS

Vía catéter venoso umbilical en RN ≤ 10 días. Vía percutáneo en RN > 10 días Preparar ALPAR en 60 cc/kg/día con carga glucosa 5 mg/kg/min Infundir lípidos en 20 a 24 hrs. Volumen infusión mínimo: 0,5 ml por hora Preparar ALPAR para 48 hrs. Cambiar bolsa cada 48 hrs. Si Dextro > 250 mg/dl, no suspender Alpar, usar insulina. Evaluar con coordinador Suspender ALPAR cuando tolere 80 cc/kg de leche por al menos 24 hrs.

2. Alimentación Enteral: RÉGIMEN 0 • RN < 1250 grs. o ≥ 1250 grs. PEG: 48 hrs.

• RN ≥ 1250 grs. AEG: 24 hrs. LM o S S Care ® • Criterios para iniciar leche :

o sin vasoactivos, FiO2 < 0,40 o abdomen blando, residuo claro ≤ 2 cc, deposiciones ≥ 1 vez

• RN < 1250 grs o ≥ 1250 grs PEG : 1-2 cc c/4 hrs

o aumentar 1- 2 cc c/ 3 hrs. si : abdomen blando, residuo claro ≤ 2 cc • RN ≥ 1250 gars AEG : 2 cc c/4 hrs.

o aumentar 2 -3 cc c/ 3 hrs. si : abdomen blando, residuo claro ≤ 2 cc • Alimentar cada 4 hrs. con peso > 1500 gr. • Suspender fleboclisis si tolera leche ≥ 100 cc/kg y hemoglucotest > 60 mg/dl • Volumen máximo

o < 1mes: 150 cc/kg/día. o > 1 mes: 150 – 180 cc/kg/día ver incremento de peso en curva de crecimiento

• Similac Neosure 48 horas previo al alta o peso ≥ 1800 grs. FORTICANTE LM • Agregar fortificante 4% a la leche materna con volumen de 100 cc/kg.

FIERRO • Fierro: 4 mg/kg/día al mes de edad y tolerando volumen enteral 150 ml/kg

VITAMINAS ACD • Iniciar al alcanzar un volumen de 150 ml/kg día por vía enteral • Vitamina D: 400 UI/día

ACIDO FOLICO • Iniciar 50 microgramos por día al mes de vida • Preparación ácido fólico 50 microgramos/ml (Total de 100 ml)

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3. Indicaciones de alimentación al alta LECHE • Leche materna extraída + pecho

• Similac Neosure® + pecho si volumen de leche materna es insuficiente. • Ajustar volumen según control de peso a las 48 hrs postalta. •

VITAMINAS • Vitamina D: 400 UI/día por día por vía oral • Acido fólico: 50 microgramos por día vía oral

FIERRO • Fierro 4 mg/kg/día vía oral Bibliografía: 1. Tsang Reginald. Lucas Alan, Uauy Ricardo: “ Nutritional needs of the preterm infant Williams & Wilkins 2. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Nutritional needs of the preterm infant. In: Pediatric

Nutrition Handbook. 5th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003:23–46 3. Georgieff Deborah M. Hans, Mary Pylipow, Jeffrey D. Long, Patti J. Thureen and Michael K. Nutrition Survey

Nutritional Practices in the Neonatal Intensive Care Unit: Analysis of a 2006 Neonatal Nutrition Survey Pediatrics 2009;123;51-57



6. Carol L. Wagner, Frank R. Greer and and the Section on Breastfeeding and Committee on Nutrition Prevention of Rickets and Vitamin D Deficiency in Infants, Children, and adolescent Pediatrics 2008;122;1142-11

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MODO DE ALIMENTACIÓN PARA RN PREMATURO < 32 sem y/o < 1500 grs. OBJETIVO: Estandarizar los modos de alimentación en los prematuros RESPONSABLE: Pediatra - neonatólogo. Matrona -enfermera EJECUTOR: Pediatra - neonatólogo. Matrona - enfermera ALIMENTACIÓN POR SONDA GÁSTRICA Instalar sonda gástrica

• ≤ 32 sem: Siempre • ≥ 32 sem: Sólo después de evaluar succión-deglución

Cambiar sonda gástrica • Semanalmente Retirar Sonda gástrica • Si toma por succión ≥100 cc/kg de leche

• Si luego de retirar sonda no toma todo el volumen: No reinstalar si toma > 75% del volumen indicado.

• Se evalúa cada 12 hrs. estado de hidratación y peso cada 12 - 24 hrs. ALIMENTACIÓN POR SUCCIÓN Inicio alimentación por succión

• < 32 sem: A las 24 hrs. de suspender ventilación mecánica • ≥ 32 sem: A las 24 hrs. de suspender ventilación mecánica

Frecuencia • Todas las alimentaciones Colocar al pecho • < 32 sem: Al tomar > 50% de leche por succión

• ≥ 32 sem: Primer día , sin VM MANEJO DE BAJA EN SATURACIÓN DURANTE ALIMENTACIÓN Sin cianosis ni palidez

• Retirar chupete o pecho. NO colocar oxigeno • Registrar en hoja de enfermería: “SatO2< 90%. rosada” • Continuar con alimentación por succión si SatO2 > 93%

Con cianosis o palidez

• Retirar chupete o pecho • Posicionar adecuadamente la cabeza (posición de olfateo), • Estimular si está en apnea. • Si persiste con Cianosis. Colocar oxígeno con flujo 5 lt/min • Registrar hoja de enfermería y hoja de apneas: “SatO2 < 90%.

cianosis, oxígeno por bolsa de reanimación”. • Evaluar con matrona requerimientos basales de O2 • Continuar con alimentación por succión si SatO2 > 93%

Bibliografía: 1. Tsang Reginald. Lucas Alan, Uauy Ricardo: “ Nutritional needs of the preterm infant Williams & Wilkins 2. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Nutritional needs of the preterm infant. In: Pediatric

Nutrition Handbook. 5th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003:23–46 3. Georgieff Deborah M. Hans, Mary Pylipow, Jeffrey D. Long, Patti J. Thureen and Michael K. Nutrition Survey

Nutritional Practices in the Neonatal Intensive Care Unit: Analysis of a 2006 Neonatal Nutrition Survey Pediatrics 2009;123;51-57


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6. Carol L. Wagner, Frank R. Greer and and the Section on Breastfeeding and Committee on Nutrition Prevention of Rickets and Vitamin D Deficiency in Infants, Children, and adolescent Pediatrics 2008;122;1142-11

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PROTOCOLO EVALUACION NUTRICIONAL RN PREMATURO < 32 sem y/o < 1500 grs. OBJETIVO: • Estandarizar la evaluación oportuna y periódica del estado nutricional de los prematuros hospitalizados • Adecuar aporte nutricional a los requerimientos específicos para optimizar potencial de crecimiento RESPONSABLE: Pediatra - neonatólogo. Matrona – enfermera. Nutricionista EJECUTOR: Pediatra - neonatólogo. Matrona – enfermera. Nutricionista PROCEDIMIENTO Criterios para evaluación

• Todos

Frecuencia • Semanalmente desde los 7 días de vida • Evaluación • Antropometría: peso, talla, circunferencia cráneo y completa hoja de

curva de crecimiento • Cálculo de nutrientes aportados, de requerimientos y evaluación de

crecimiento según curvas y en gr/Kg/día. Completa registro ad hoc • SI crecimiento es < 15 gr/Kg/día y/o aportes son insuficientes realiza

recomendación • Equipo tratante (neonatólogo, matrona y técnico) analiza junto a

nutricionista las recomendaciones • En evaluación más cercana al alta se plantean recomendaciones para

alimentación postalta Documentos • Curvas de crecimiento de prematuro Erhenkrans

• Curvas de crecimiento de Fenton Bibliografía:

1. Tsang Reginald. Lucas Alan, Uauy Ricardo: “ Nutritional needs of the preterm infant Williams & Wilkins 2. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Nutritional needs of the preterm infant. In:

Pediatric Nutrition Handbook. 5th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003:23–46 3. Georgieff Deborah M. Hans, Mary Pylipow, Jeffrey D. Long, Patti J. Thureen and Michael K. Nutrition

Survey Nutritional Practices in the Neonatal Intensive Care Unit: Analysis of a 2006 Neonatal Nutrition Survey Pediatrics 2009;123;51-57



6. Carol L. Wagner, Frank R. Greer and and the Section on Breastfeeding and Committee on Nutrition Prevention of Rickets and Vitamin D Deficiency in Infants, Children, and adolescente Pediatrics 2008;122;1142-11

7. Stevenson and Lu-Ann Papile Shankaran, Charles R. Bauer, Sheldon B. Korones, Barbara J. Stoll, David K.F. Donovan, Linda L. Wright, Vasilis Katsikiotis, Jon E. Tyson, William Oh, Seetha, Richard A. Ehrenkranz, Naji Younes, James A. Lemons, Avroy A. Fanaroff, Edward Longitudinal Growth of Hospitalized Very Low Birth Weight Infants Pediatrics 1999;104;280-289

8. Fenton: A new growth chart for preterm babies: Babson and Benda's chart updated with recent data and a new format BMC Pediatrics 2003, 3:13

25


Anexo 1 Curvas de crecimiento de prematuros de bajo peso al nacer Pediatrics 1999; vol 104(2):280. Erhenkrans

26


Pediatrics 1999; vol 104(2):280. Erhenkrans

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http://pediatrics.aappublications.org/content/vol104/issue2/images/large/pe0893857002.jpeg�

http://pediatrics.aappublications.org/content/vol104/issue2/images/large/pe0893857003.jpeg�


Carta de crecimiento fetal para Prematuros

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Clasificación de recién nacidos (ambos sexos) de acuerdo al crecimiento intrauterino y edad gestacional Nombre…………………………………………………………….. Fecha de nacimiento………….. Sexo…………………Edad gestacional…………….PN………………CC……….Talla……………

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USO DE CUNA RADIANTE E INCUBADORA PREMATURO MENOR < 32 sem y/o < 1500 grs. OBJETIVO Estandarizar estabilización rápida de RN crítico en cuna radiante y un paso precoz de incubadora a cuna que permita un apego y entrenamiento de padres prealta

RESPONSABLE: Pediatra - neonatólogo. Matrona - enfermera EJECUTOR: Matrona /Enfermera y pediatra neonatólogo residente, tratante o coordinador

PROCEDIMIENTO

INGRESAR A CUNA RADIANTE

• Todo RN ≤ 32 semanas ó ≤ 1500 grs. • Mantener sin ropa si cumple los siguientes criterios :

o Ventilación mecánica o Catéteres umbilicales

o Catéter percutáneo

•

PASAR A INCUBADORA* • Considerar paso a incubadora * : o Sin ventilación mecánica , o Sin catéteres umbilicales o Sin catéter percutáneo

• Mantener vestido con pilucho y oso si no requiere observación estricta * Puede mantenerse en cuna radiante y pasar directo a cuna cuando cumpla criterio sin pasar por incubadora.

PASAR A CUNA • Peso > 1400 grs. • T° Axilar 36,5 - 37°C con incubadora a T° 31 °C • Si requiere O2 : Oxígeno por naricera < 0,25 l/min • Sin apneas que requieren ventilar con Presión Positiva en última semana •

Bibliografía: 1. Zecca E et al. Early weaning from incubator and early discharge of preterm infants: randomized clinical trial.

Pediatrics 2010; 126:651 2. Darnal R, Kattwinkel J, Nattie C, Robinson N. Margin of safety for discharge alter apnea in preterm infants.

Pediatrics 1997:100; 795.

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PROTOCOLO DE MANEJO DE APNEAS RN PREMATURO < 32 sem y/o < 1500 grs. OBJETIVO: Estandarizar el manejo de las apneas y los períodos de desaturación y bradicardia RESPONSABLE: Pediatra - neonatólogo. Matrona - enfermera EJECUTOR: Pediatra - neonatólogo. Matrona - enfermera PREVENCION Y TRATAMIENTO APNEA DEL PREMATURO AMINOFILINA E.V • Carga: 5 mg/Kg • Mantención: 2 mg/kg/dosis c/8 hr ELIXINE • Cuando tolere leche ≥100 cc/kg

• RN < 28 sem: TODOS al ingreso • RN ≥ 28 sem : Apneas

Suspender a las 32 sem EGC y sin apneas ≥ 1 semana

CPAP NASAL (PEEP: 5 cm H2O)

• 6 episodios en 6 hrs. que requirieron estimulación. • > 1 episodio requiriendo ventilación a presión positiva en CPAP

CPAP CICLADO (PEEP: 5 – 6 cmH2O, PIM: 18 – 20 cm H2O, Frecuencia: 10 – 15 ciclos/min

• > 3 episodios en 6 horas que requieren estimulación • 1 Apnea que requieren ventilación a presión positiva en CPAP

VENTILACION MECANICA

• Apnea severa: • > 6 episodios en 6 hrs. que requirieron estimulación. • > 1 episodio requiriendo ventilación a presión positiva en CPAP

• Sin respuesta al uso de metilxantinas, ni CPAP ESTUDIO DE APNEAS CRITERIOS PARA ESTUDIAR

• ≥ 34 semanas edad corregida • Apnea que requiere ventilación a presión positiva o conexión a

VM o CPAP nasal ESTUDIO BASICO

• Hemograma , PCR Hemocultivo (2), • Punción lumbar histoquímico y cultivo de LCR según evaluación

tratante • Radiografía de tórax AP • Dextro, Sódio, Potasio, Cálcio, Gases venosos • Panel (IF) viral en meses Mayo a Agosto • Si Panel viral negativo y clinica compatible: PCR Bordetella pertussis

ESTUDIO SEGÚN CASO

• TAC o RNM cerebro • Electroencefalograma • Screenning metabólico ampliado • Ecocardiografía, Electrocardiograma • Radiografía Esófago, estómago y duodeno y estudio de deglución

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TRATAMIENTO

• Vancomicina –Cefotaxima. Suspender a las 48 Hrs si descarta infección

• Evaluar hematócrito. Transfundir según criterios • Evaluar aporte de O2, saturación basal previa a apnea

MONITOR CARDIORESPIRATORIO

• INDICACIÓN • Si apneas persisten después de las 40 semanas de edad

gestacional corregida, y no han requerido ventilación a presión positiva, considerar el alta del neonato con monitor cardiorrespiratorio, con entrenamiento a los padres en reanimación cardiopulmonar (RCP) y con información sobre redes de atención de urgencia

Bibliografía: 1. Academy American of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn Apnea, Sudden Infant Death Syndrome,

and Home Monitoring 2. Alistair G.S. Philip and William J. R. Daily. Historical Perspectives: Monitoring the Newborn for Apnea.

NeoReviews, May 2005; 6: e207 - e210. 3. Baird, Terry; Richard J. Martin and Jalal M. Abu-ShaweeshClinical Associations, Treatment, and Outcome of

Apnea of Prematurity NeoReviews 2002;3;66 4. Darnall, Robert; John Kattwinkel, Candace Nattie and Melinda RobinsonMargin of Safety for Discharge After

Apnea in Preterm Infants. Pediatrics 1997;100;795-801 5. Di Fiore, Julianne; Marina Arko, Meghan Whitehouse, Amy Kimball and RichardApnea Is Not Prolonged by Acid

Gastroesophageal Reflux in Preterm Infants.Pediatrics 2005;116;1059-1063 6. Ellsbury, Dan; Robert Ursprung; Comprehensive Oxygen Management for the Prevention of Retinopathy of

Prematurity: The Pediatrix Experience. Clinics of Perinatology 37 (2010) 203-215 7. Eichenwald, Eric MD*‡; Mary Blackwell, MD§_; Janet S. Lloyd, MD‡¶; Tai Tran, MD‡Richard E. Wilker, MD‡**;

and Douglas K. Richardson, MD. Inter-Neonatal Intensive Care Unit Variation in Discharge Timing: Influence of Apnea and Feeding ManagementPediatrics 2001;108;928-933

8. Finer, Neil; Rosemary Higgins, John Kattwinkel and Richard J. Martin, Summary Proceedings From the Apnea-of-Prematurity Group. Pediatrics 2006;117;S47-S51

9. Martin, Richard;Jalal M. Abu-Shaweesh and Terry M. Baird.Pathophysiologic Mechanisms Underlying Apnea of Prematurity. NeoReviews 2002;3;59

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INDICACIONES DE TRANSFUSION RN PREMATURO < 32 sem y/o < 1500 grs. OBJETIVO: EJECUTOR: Estandarizar indicaciones de transfusión sanguínea y hemoderivados RESPONSABLE: Pediatra - neonatólogo. EJECUTOR: Pediatra - neonatólogo. Matrona - enfermera CRITERIO PARA TRANSFUSIONES DE GLOBULOS ROJOS VENTILACION MECANICA

• < 1 mes: < 35 % . Si FIO2 > 0,30 transfundir con Hto < 40% • > 1 mes : < 30 %

CPAP NASAL

• < 1 mes : < 30 % • > 1 mes : < 25 %. Si FIO2 > 0,30 transfundir con Hto < 40%

O2 POR NARICERA • < 25 % SIN OXIGENO • < 25 % CRITERIO PARA TRANSFUSIONES DE PLAQUETAS RECUENTO DE PLAQUETAS

• < 50.000

CRITERIO PARA TRANSFUSIONES DE PLASMA FRESCO CONGELADO CLINICA O LABORATORIO

• Coagulopatía de consumo • Deficiencias de factores de coagulación • Hemorragia pulmonar u otro sangramiento activo

PROCEDIMIENTO • Consentimiento informado de los padres previo a la transfusión

excepto en transfusiones de urgencia • Glóbulos rojos o plaquetas filtrados e irradiados • Volumen de Glóbulos rojos, Plasma o plaquetas: 20 ml/kg por una

vez • Suspender alimentación durante transfusión • Furosemida 1 mg/kg vo o ev posttransfusión en pacientes con

enfermedad pulmonar crónica Bibliografía:

1. Kirpalani H. The Premature Infants in Need of Transfusion (PINT) study: a randomized, controlled trial of a restrictive (low) versus liberal (high) transfusion threshold for extremely low birth weight infants. J Pediatr. 2006 Sep;149(3):301-307

2. N A Murray and AG Roberts. Neonatal Transfusion practice Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed., 2004; 89; F101-F107

3. Jopling J. Reference ranges for hematocrit and blood hemoglobin concentration during the neonatal period: data from a multihospital health care system. Pediatrics. 2009 Feb;123(2):e333-7

4. Nader Bishara, MD, and Robin K, Ohls MD. Current controversias in the Management of the anemia of prematurity Seminars in perinatology 33:29-34,2008

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INMUNIZACIONES EN RN PREMATURO < 32 sem y/o < 1500 grs. OBJETIVO Estandarizar inmunizaciones de acuerdo a edad cronológica

RESPONSABLE: Neonatólogo EJECUTOR: Matrona /Enfermera y pediatra neonatólogo residente, tratante o coordinador

PREMATURO DADO DE ALTA ANTES DE 2 MESES DE VIDA BCG • Administrar cuando alcance peso 2 Kg.

• Si es dado de alta peso < 2kg vacunar ambulatoriamente. Vacunatorio Indisa PAI • Según calendario PAI y a la edad cronológica correspondiente

PREMATURO QUE SIGUE HOSPITALIZADO A LOS 2 MESES DE VIDA BCG • Administrar cuando alcance peso 2 Kg.

• Si es dado de alta peso < 2kg vacunar ambulatoriamente. Vacunatorio Indisa 2 meses de edad cronológica ≥ 4 meses, si persiste hospitalizado

• Consentimiento informado de los padres • Informar a los padres la no cobertura del costo de vacunas por Isapre o

Fonasa • Administrar vacunas Infanrix hexa® y Synflorix® debido a que no se puede

usar vacuna de polio oral por riesgo de infección intrahospitalaria. • Una vez dado de alta administrar vacunas recomendadas según programa

ampliado de inmunizaciones y vacunas recomendadas que no están en programa ampliado de inmunizaciones. Tablas Nº 1 y 2.

o Infanrix® : Hepatitis B, H influenza, tétanos, difteria, tos convulsiva (acelular) , polio ( antígeno virus polio) o Synflorix®: Neumocócica conjugada

USO SYNAGIS®. RECOMENDACIONES DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA

Edad gestacional al nacer < 28 sem

• Edad cronológica < 12 meses* al inicio del periodo epidémico de riesgo. Debe repetirse mensualmente aunque cumpla > 12 meses dentro de la temporada.

Edad gestacional al nacer 28 – 31+6 sem

• Edad cronológica < 6 meses* al inicio del periodo epidémico de riesgo. Debe repetirse mensualmente aunque cumpla > 6 meses dentro de la temporada

Edad gestacional al nacer 32 – 34+6 sem

• Edad cronológica < 3 meses* al inicio del periodo epidémico de riesgo y que asista a sala cuna o un niño < 5 anos viva en casa. No se repite dosis luego de cumplir 3 meses de vida

RN con Enfermedad Pulmonar Crónica (EPC )

• Edad cronológica < 24 meses* al inicio del periodo epidémico de riesgo + EPC que requirió terapia medicamentosa en últimos 6 meses: Oxigeno o diuréticos o broncodilatadores o corticoides crónicos

RN cardiopatía • Edad cronológica < 24 meses* al inicio del periodo epidémico de riesgo + o Cardiopatía cianótica o o Cardiopatía con moderada a severa hipertensión pulmonar o o Cardiopatía con terapia para control de insuficiencia cardiaca

Synagis® Anticuerpos anti virus sincicial respiratorio Administrar en meses de Mayo a Septiembre. Padres deben firmar consentimiento de vacunación

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Tabla Nº 1. VACUNAS RECOMENDADAS SEGÚN PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES (PAI) 2012 RN* • BCG: Tuberculosis 2,4 meses • Pentavalente: Quinvaxim®

Polio oral: Polio-Sabin® Neumocócica conjugada: Synflorix®

6 meses • Pentavalente: Quinvaxim® • Polio oral: Polio-Sabin®

12 meses • Tres vírica • Neumocócica congujada: Synflorix®

18 meses • Pentavalente: Quinvaxim® • Polio oral: Polio-Sabin®

1º básico • Tres vírica • dTp acelular: Boostrix®:

o Quinvaxim® :Hepatitis B, H influenza, tétanos, difteria, tos convulsiva o Polio-sabin®: Poliomielitis o Synflorix®: Enfermedades por neumococo o Tres vírica: Sarampión, rubéola, paperas o Boostrix®: :Tétanos, difteria, tos convulsiva(acelular)

Tabla Nº 2. VACUNAS RECOMENDADAS NO INCLUÍDAS EN PROGRAMA DE INMUNIZACIONES (PAI) 2012 2,4 meses • Rotarix®

o Edad máxima primera dosis: 15 semanas o Edad Máxima segunda dosis.: 6 meses Se puede vacunar al mismo

tiempo que la vacuna polio oral o No vacunar en paciente hospitalizado.

6 meses • Vacuna antiinfluenza o Edad mínima: 6 meses. Al inicio de estación, 2gda dosis con intervalo

de 1 mes. o Vacunar a la familia o Repetir vacuna anualmente al inicio de la estación

12 meses y 4 años • Varivax® 12 y 18 meses • Havrix®

o Rotarix®: Vacuna de virus atenuado de varicela. o Vacuna antiinfluenza: Vacuna de virus atenuado o Varivax®: Vacuna de virus vivo atenuado de varicela. o Havrix® y Havrix Junior®, Avaxim®,: Vacunas con cepas atenuadas de virus de la hepatitis Referencias: 1. Recommended Childhood and Adolescent Inmunization Schedules. United States , 2012. Committee on infectious

diseases. Pediatrics 2012;129;385 2. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases Respiratory Syncytial Virus Infections

Modified Recommendations for Use of Palivizumab for Prevention of Pediatrics 2009;124;1694-1701; 3. Shou-Yien Wu, Joel Bonaparte and Suma Pyati Palivizumab Use in Very Premature Infants in the Neonatal

Intensive Care Unit Pediatrics 2004;114;e554-e556 4. American Academy of Pediatrics Clinical Report. Guidance for the Clinician in Rendering Pediatric Care

Thomas N. Saari, MD, and the Committee on Infectious Diseases Immunization of Preterm and Low Birth Weight Infants PEDIATRICS Vol. 112 No. 1 July 2003

5. Programa ampliado de inmunizaciones. Ministerio de Salud Chile (www.minsal.cl) 6. Centro para el control y prevención de enfermedades www.cdc.gov/vaccines

35

http://www.minsal.cl/

http://www.cdc.gov/vaccines


PROTOCOLO DE MANEJO DE PIEL RN PREMATURO < 32 sem y/o < 1500 grs.

OBJETIVO: Estandarizar cuidados de la piel para prevenir lesiones y sus complicaciones


PROCEDIMIENTO MANEJO PREVENTIVO DE LESIONES ASEO DE PIEL EN ATENCION INMEDIATA

• Secar piel con compresa, sin refregar • No limpiar piel • No remover secreciones ni sangre, excepto en zona de instalación de

telas, tegaderm, duoderm ASEO DE PIEL EN CADA ATENCIÓN

• Primer aseo a los 4 días. Luego diariamente • Aseo perianal con agua destilada • No remover telas para realizar aseo • Aplicar vaselina

MONITORIZACION

• Electrodos cardíacos: Kittycat® Instalar y fijar con tegaderm • Sensor de saturación. Colocar duoderm en zonas de contacto con sensor

en 4 extremidades. Cambiar de posición en cada atención. • Sensor de temperatura: Colocar duoderm fenestrado en zona de contacto

con sensor de temperatura (T°) • Presión arterial: NO tomar presión arterial con manguito si se va a instalar

presión invasiva • Presión arterial con manguito. Cambiar de pierna en cada atención.

Colocar tegaderm en ambas piernas en zona de toma de presión PREVENCION ESCARAS

• Instalar picarón y corderito • Colocar duoderm en zonas donde se instalen las telas y sitios de apoyo

DISMINUIR PERDIDAS INSENSIBLES

• En < de 6 meses • Colocar cúpula plástica con humedad calefaccionada con aire u oxígeno

por 1 semana • Administrar 80 % de humedad

PREPARACIÓN DE PIEL PARA PROCEDIMIENTOS

• Tubo endotraqueal (TET): Procedimiento habitual • Sonda orogástrica (SOG): Procedimiento habitual • Catéter arterial y venoso: NO colocar clorhexidina en la piel. Sólo utilizar

en cordón umbilical colocando duoderm periumbilical antes de pincelar • Instalación percutáneo. Aplicar clorhexidina sólo en sitios de punción

Vías venosas: NO puncionar. Sólo usar catéteres umbilicales REMOCION DE TELAS Y DUODERM

• Siempre utilizar adhesivo removedor Kendall Preppies®

PROCEDIMIENTO MANEJO DE LESIONES DE PIEL LESION NO INFECTADA

• Aseo con suero fisiológico • Cubrir con Aquacel AG® (lesión con secreción) o duoderm (lesión sin

secreción) • No aplicar cremas ni ungüentos

LESION INFECTADA

• Aseo con suero fisiológico • Cubrir con Aquacel AG® • No aplicar cremas ni ungüentos

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Bibliografía:

1. .Ahmed, M.A.K. Azad Chowdhury, Paul A. Law, Rebecca E. Rosenberg, Robert E. Black and Mathuram Santosham Gary L. Darmstadt, Samir K. Saha, A.S.M. Nawshad Uddin Ahmed, Saifuddin Effect of Skin Barrier Therapy on Neonatal Mortality Rates in Preterm Infants in Bangladesh: A Randomized, Controlled, Clinical Trial Pediatrics 2008;121;522-529

2. Edwards, William, Jeanette M. Conner, Roger F. Soll .Network Neonatal Skin Care Study Group. for the Vermont Oxford;Skin Integrity in Infants With Birth Weights of 501 to 1000 g

3. The Effect of Prophylactic Ointment Therapy on Nosocomial Sepsis Rates and, Pediatrics 2004;113;1195-1203

4. Hoath Steve and Vivek Narendran Adhesives and emollients in the preterm infant Volume 5, Issue 4, November 2000, Pages 289-296

5. Gil Yosipovitch, Ayala Maayan-Metzger, Paul Merlob and Lea Sirota,Skin Barrier Properties in Different Body Areas in Neonates. Pediatrics 2000;106;105-108

6. Tratado de Enfermería de Cuidados Críticos Pediátricos y Neonatales. Capitulo 12: Medidas de seguridad, protección y confort. Julio,2005

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PROTOCOLO DE CIERRE DE DUCTUS RN PREMATURO < 32 sem y/o < 1500 grs. OBJETIVO: Estandarizar el manejo de ductus arterioso persistente RESPONSABLE: Pediatra - neonatólogo. Matrona -enfermera EJECUTOR: Pediatra - neonatólogo. Matrona - enfermera CRITERIO PARA SOLICITAR ECOCARDIOGRAFIA Solicitar en presencia de:

• Soplo • Deterioro clínico respiratorio no explicado por otra causa • Hemorragia Pulmonar • Asfixia o Depresión Neonatal Severa

DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE CON REPERCUSIÓN CLINICA Y ECOCADIOGRAFÍA ALTERADA CRITERIO CON REPERCUSION CLINICA

• Precordio hiperdinámico, Pulsos saltones, taquicardia • Presión diferencial aumentada • Uso de drogas vasoactivas • Uso de CPAP o ventilación mecánica

+ ECOCARDIOGRAFIA ALTERADA

• Relación diámetro aurícula izquierda/raíz de la aorta > 1,4 mm. • Flujo holodiastólico reverso en aorta descendente • Diámetro ductal > 1.5 - 2.0 mm/kg • Relación tamaño de ductus/diámetro de la aorta descendente > 0,5 • Incremento del tamaño del ventrículo

TRATAMIENTO • Restricción Hídrica 90 - 100 cc/kg/día • Mantener Hematocrito > 40% • Furosemida 1 mg/kg e.v. c/12 hrs. por 3 días • Ibuprofeno

DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE SIN REPERCURSIÓN CLINICA Y ECOCARDIOGRAFIA ALTERADA CRITERIO SIN REPERCUSION CLINICA

• Precordio normal, Sin taquicardia • Sin uso de drogas vasoactivas • Oxigenoterapia por naricera sin acidosis respiratoria • Sin CPAP o ventilación mecánica

+ ECOCARDIOGRAFIA ALTERADA

• Relación diámetro aurícula izquierda/raíz de la aorta > 1,4 mm. • Flujo holodiastólico reverso en aorta descendente • Diámetro ductal > 1.5 - 2.0 mm/kg • Relación tamaño de ductus/diámetro de la aorta descendente > 0,5 • Incremento del tamaño del ventrículo

TRATAMIENTO • Restricción Hídrica 90 - 100 cc/kg/día • Mantener Hematocrito > 40% • No indicar ibuprofeno • Control ecocardiografía si presenta repercusión clínica

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IBUPROFENO EXAMENES PREVIOS • Recuento de plaquetas

• Creatininemia, Nitrógeno ureico * Repetir exámenes previo a cada dosis

CONTRAINDICACIONES • Plaquetas < 60.000 • Creatininemia > 1,8 mg/dl • Sospecha o confirmación Enterocolitis Necrotizante • Diuresis < 0,6 ml/kg/hora • Nitrógeno ureico > 30 mg/dl • Hemorragia digestiva o intracraneal activa

ESQUEMA IBUPROFENO (NEOPROFEN®) (ampolla 10mg/ml , contenido 2 ml)

• 3 dosis con intervalos de 24 hrs • 1° dosis : 10 mg/kg • 2° dosis : 5 mg/kg • 3° dosis : 5 mg/kg

• Mantener en régimen 0 desde la primera dosis y hasta 12 hrs. de administrada la última dosis

PRECAUCIONES • Administrar por vía endovenosa en bomba de jeringa

• Compatible en SG al 5%, SG al 10 % y con S fisiológico. Diluir en 5 ml y administrarlo en 15 minutos

• No es compatible con nutrición parenteral, debe suspender 15 minutos antes y 15 minutos después si se usa la vía de la nutrición parenteral

• No alimentar al recién nacido durante el tratamiento y hasta 12 horas despuésde la última dosis

• Medición de la diuresis durante todo el tratamiento • Usar el medicamento dentro de los 30 minutos de estar preparado • Proteger el medicamento de la luz durante su administración • Mantener monitorizado al paciente durante la infusión del medicamento

CONTROL ECOCARDIOGRAFÍA

• Si post 3° dosis no hay mejoría o desaparición de los síntomas y signos que motivaron su indicación

INDICACION DE CIRUGIA CRITERIOS PARA CIRUGIA • Ductus con repercusión clínica en prematuro en ventilación mecánica

• Fracaso de cierre con ibuprofeno • Contraindicación de su uso ibuprofeno

• Insuficiencia cardíaca no controlada médicamente •

Bibliografía:

1. Aranda, MD, PhD, FRCPC, FAAP, and Ronald Thomas, PhD : Systematic Review: Intravenous Ibuprofen in Preterm Newborns. Seminars in perimatology 30: 114-120. 2,006

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2. Benitz : Treatment of persistent patent ductus arteriosus in preterm infants: time to accept the null hypothesis?. Journal of perinatology (2010) 30 241-252

3. Carlo Dani, Giovanna Bertini, Marco Pezzati, Chiara Poggi, Pietro Guerrini, Claudio Prophylactic Ibuprofen for the Prevention of Intraventricular Hemorrhage Among Preterm Infants: A Multicenter, Randomized Study Pediatrics 2005;115;1529-1535

4. Hamrick and G. Hansmann, Patent ductus arteriosus of the Preterm Infants Pediatrics 2010, 125- 1,020-1030

5. Neofax 2,008. Twenty-first Edition. Thomsom Reuters 6. Ohlsson A, Shah SS, Ibuprofen for the prevention of patent ductus arteriosus in preterm and/or low birth

weight infants (Review)n The Cochrane Library 2009, Issue 3 7. Ohlsson A, Walia R, Shah SS Ibuprofen for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm and/or low

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need for disease staging. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007;92: F424-F427

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CRITERIOS DE ALTA DE RECIEN NACIDO EN RN PREMATURO < 32 sem y/o < 1500 grs. OBJETIVO: Estandarizar los criterios de alta de los prematuros


PROCEDIMIENTO CRITERIOS DE ALTA • Edad Gestacional Corregida: ≥ 34 SEMANAS.

• Peso > 1500 grs. y alza de peso > 15gr/kg/día en 5 días previos al alta • Termoregulando en cuna a 25 °C • Alimentándose por chupete el 100 % del volumen indicado • Sin apneas > 8 días • Elixine suspendido > 1 semana • Oxígeno suspendido en las últimas 72 hrs. con saturometría normal si

requirió oxígeno hasta 3 días previos al alta. • En alta con oxígeno domiciliario: Ver Criterios de Alta Protocolo Displasia

Broncopulmonar REQUISITOS PARA ALTA • Cumplir Criterio de alta

• Programa de educación realizado: • Reanimación y atención de las emergencias pediátricas comunes • Prevención muerte súbita • Lactancia, extracción de leche materna (LM) y preparación de

mamaderas • Cuidados del prematuro en el hogar • Prevención de infecciones: Virus sincicial respiratorio (VRS), rotavirus,

vacunas del Programa ampliado de inmunizaciones (PAI) • Protocolo de exámenes al día según protocolo de exámenes • Ingreso a programa de seguimiento

PROGRAMA DE SEGUIMIENTO IC FISIATRA o PREALTA > 34 semanas de edad gestacional corregida (EGC) en:

• Todo RNPT < 32 semanas o < 1,500 grs. al nacer o Nuevo control según recomendación de Fisiatra o Kinesioterapia motora y terapia ocupacional según indicación

Fisiatra IC NEURÓLOGO o PREALTA > 34 semanas de edad gestacional corregida en:

• RNPT < 28 semanas o < 1,000 grs. al nacer • RNPT < 32 semanas o < 1,500 grs. al nacer con HIC III -

IV, leucomalacia o convulsiones o 40 SEMANAS de edad gestacional corregida

• TODOS • Con ecografía cerebral o RNM según corresponda.

o Kinesioterapia motora y terapia ocupacional según indicación médica

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NEONATAL o PREALTA con neonatólogo de seguimiento a las > 34 semanas de edad corregida .

o Educación sobre seguimiento o Cita con neonatólogo de seguimiento 1 semana postalta. o Cita con oftalmólogo para fondo ojo según indicación médica.

RESPIRATORIO • EN ALTA CON

OXIGENO

o Consulta prealta con Broncopulmonar o Radiografía de tórax, gases y saturometría prealta realizada o Ecografía renal prealta en aquellos prematuros que usaron

diuréticos por un período acumulado de más de 2 semanas. o Ecocardiografía prealta para estudio de hipertensión pulmonar

Bibliografia:

1. American Academy of Pediatric, Committee on Fetus and Newborn; Hospital Discharge of the High-Risk Neonate—Proposed Guidelines Pediatrics, Vol 102 N 2 August 1998

2. American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn,, Hospital discharge of the high-risk neonate. Pediatrics. 2008;122(5):1119

3. Jane Stewart, MD, Discharge planning for high-risk newborns http://www.uptodate.com/contents/discharge-planning-for-high-risk-newborns

4. Sarah F. Zarbock, PA Hospitaldischarge of the high-riskneonate, Volume 3, Issue 6, December 1998, Pages 302–303

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http://www.uptodate.com/contents/discharge-planning-for-high-risk-newborns

http://www.sciencedirect.com/science/journal/1084628X/3/6

protocolos de manejo de recien nacido - … de manejo de meno… · protocolos de manejo de ....

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