protocolo de tao 2018 - … · anticoagulantes orales antivitaminask: – acenocumarol(sintrom) –...

ANTICOAGULACIÓN ORALANTICOAGULACIÓN ORAL

CONTROL EN LAS CONSULTAS DE ATENCIÓN PRIMARIA

Fernando Lago Deibe

Vigo 18-06-2018

http://www.socalemfyc.org/wp -content/uploads/2016/06/guia- anticoagulacion.pdf

ANTICOAGULANTES ORALESANTICOAGULANTES ORALES

� Antivitaminas K:– Acenocumarol (Sintrom)– Warfarina (Aldocumar)Inhibidores directos de la trombina:� Inhibidores directos de la trombina:– Dabigatrán (Pradaxa)

� Inhibidores directos del factor X:– Rivaroxabán (Xarelto)– Apixabán (Eliquis)– Edoxabán (Lixiana)

INDICACIONES DEL INDICACIONES DEL TRATAMENTO TRATAMENTO TRATAMENTO TRATAMENTO ANTICOAGULANTE ORALANTICOAGULANTE ORAL

INDICACIONES INDICACIONES TEP, TVPTEP, TVP

Situación Indicación

Profilaxis primaria en pacientes con HBPM si tienen factores de riesgo adicionales:Profilaxis primaria en pacientes con cáncer

HBPM si tienen factores de riesgo adicionales:(TV previa, inmovilización, terapia hormonal. talidomida)

Profilaxis primaria en pacientes inmovilizados crónicos en domicilio

o residencias de ancianosNo anticoagular

Guyatt GH. Chest 2012: 141: (2) (Suppl) 7S-47S.

INDICACIONES INDICACIONES TEP, TVPTEP, TVP

Situación Indicación

Profilaxis tras Primera TV HBPM (si cáncer)

ACODAVK rango 2-3

Duración

3 meses con causa reversible No provocada más de 3 meses si RH bajo y 3 meses si RH alto*

A largo plazo si causa no reversible (cáncer) sin cambiar A largo plazo si causa no reversible (cáncer) sin cambiar tratamiento

Profilaxis tras Segunda TV

ACODAVK rango 2-3

Largo plazo con RH bajo y 3 meses con RH alto

Pacientes tratados con ACOD o AVK que hacen nueva TV

HBPM (aumentar dosis ¼ o 1/3 si recurre con heparina)

Kearon C. Chest 2016; 149 (2): 315-352 * AAS después

INDICACIONES INDICACIONES PREVENCIÓN DEL EMBOLISMO DE ORIGEN CARDIACOPREVENCIÓN DEL EMBOLISMO DE ORIGEN CARDIACO

Prótesis valvulares Fármaco y Dosis

Prótesis Biológica Aórtica AAS 50-100 mg/día

Prótesis Biológica MitralAVK los 3 primeros meses INR 2-3.Después AAS 50-100 mg/díaPrótesis Biológica Mitral Después AAS 50-100 mg/día

Prótesis Mecánica Aórtica AVK con INR 2-3

Prótesis Mecánica Mitral AVK con INR 2.5-3.5

Fibilación auricular no valvular (FANV)

AVK con INR 2-3ACOD

Gordon H. Chest 2012: 141: (2) (Suppl) 7S-47S.

INDICACIONES VINDICACIONES VPREVENCIÓN DEL EMBOLISMO DE ORIGEN CARDIACOPREVENCIÓN DEL EMBOLISMO DE ORIGEN CARDIACO

Enfermedades de las cavidades cardiacas

Comentarios

CardioversiónAVK rango 2 -3 / ACOD

CardioversiónFibrilación o

flutter auricular

AVK rango 2 -3 / ACOD 3 semanas antes Reevaluar en función del CHACHA22DSDS22--VAScVASc después


EHRA 2018. Eur Heart J 2018; 00: 1-64

Guía SEC FA 2016.

Fibrlación Auricular no Valvular

Guía SEC FA 2016. Rev Esp Cardiol. 2017;70(1):50.e1-e84

Guía SEC FA 2016. Rev Esp Cardiol. 2017;70(1):50.e1-e8 4

ESCALA ESCALA CHACHA22DSDS22--VASc (VASc (FANVFANV))

ESCALA CHAESCALA CHA22DSDS22--VASc (VASc (FANVFANV))

El riesgo se basa en la posibilidad de desarrollar un proceso hemorrágico (hemorragia intracraneal, una hemorragia que requiera hospitalización ó

ESCALA HAS ESCALA HAS -- BLEDBLED

requiera hospitalización ó que necesite transfusión) o una caída de hemoglobina > 2g/l.

INICIO DEL TRATAMIENTOCON ACO� Realizar una valoración rigurosa del riesgo individual de hemorragias– Indicación y edad – Indicación y edad – Patología y medicación asociada– Riesgo de caídas, cuidadores– Variabilidad dieta y hábitos de vida (ancianos golondrina)

– Bebedores excesivos, malos cumplidoresSIGN. Antithrombotics: indications and manegement. June 2013

INICIO DEL TRATAMIENTOCON ACO�Evitar fármacos que interfieran �Erradir H Pilory si AP de ulcera pépticapéptica

� Estudios analíticos previos:� Descartar anemia y trombocitopenia� Estudio de coagulación� Función renal y hepática

SIGN. Antithrombotics: indications and manegement. June 2013

ELECCIÓN DEL ELECCIÓN DEL TRATAMENTO TRATAMENTO TRATAMENTO TRATAMENTO ANTICOAGULANTE ORALANTICOAGULANTE ORAL

ELECCIÓN ANTIVITAMINAS KELECCIÓN ANTIVITAMINAS K

� Ya tratados y con buen control del INR

� Nuevos pacientes

� FA Valvular ( estenosis mitral , o bien otra valvulopatía que requiera o haya requerido tratamiento tipo prótesis o valvuloplastia )

Informe AGEMED UT_ACOD /V5/21112016

Contraindicaciones Generales AVKContraindicaciones Generales AVK

ELECCIÓN ACODELECCIÓN ACOD

� Hipersensibilidad o contraindicación a AVK� Pacientes con AP de hemorragia intracraneal (HIC)� Pacientes con ictus isquémico que presenten criteri os clínicos

y de neuroimagen de alto riesgo de HIC ( HAS-BLED ≥ 3 y y de neuroimagen de alto riesgo de HIC ( HAS-BLED ≥ 3 y leucoaraiosis grado III-IV o sangrados corticales mú ltiples )

� Pacientes AVK con buen control y accidentes tromboembólicos arteriales graves

� Mal control de INR: porcentaje de valores en RT < 6 0% o < 65% de tiempo en RT (Rosendaal). Valorar 6 meses sin e l primer mes y periodos por ajuste quirúrgico.

� Imposibilidad de acceso a control INR convencional


USO ACODUSO ACOD


Contraindicaciones ACOD IContraindicaciones ACOD I

� Alergia� Hemorragia activa� Lesión o enfermedad con riesgo significativo de

hemorragia mayor:hemorragia mayor:– Úlcera gastrointestinal actual o reciente, presenci a de

neoplasias malignas con alto riesgo de sangrado, le sión espinal o cerebral reciente, cirugía espinal u ocul ar, hemorragia intracraneal reciente, varices esofágica s conocidas o sospechadas, malformaciones arterioveno sas, aneurismas vasculares o anormalidades vasculares intraespinales o intracerebrales importantes


Contraindicaciones ACOD IIContraindicaciones ACOD II

� Tratamiento con otros anticoagulantes salvo periodos de cambio o terapia puente

� Embarazo o lactancia� Embarazo o lactancia

� Insuficiencia renal o hepática

� Fármacos contraindicados


INDICACIONES ACODINDICACIONES ACODDabigatrán Rivaroxanán Apixabán Edoxabán

Profilaxis de TEV en C Ortopédica (Rodilla y Cadera)

SI SI SI NO

Tratamiento y prevención de las recurrencias de la TVP y TEP

SI SI SI SI

Prevención del ictus y la embolia sistémica en FA no valvular

SI SI SI SI


F Técnicas (AGEMED)

PREVENCIÓN ICTUS EN FAPREVENCIÓN ICTUS EN FADabigatrán Rivaroxabán Apixabán Edoxaban

Dosis 150 m/12 h 20 mg/24 h 5 mg/12 h 60 mg/24h

Ajustes dosis condiciones clínicas

110 mg/12h:•≥ 80 años•Cl Creat 30-49 mg/dl •75-79 años con RH alto (< 50 kg, AAS, AINES, clopidogrel)

15 mg/24 h:•Cl Creat 15-49 mg/dl

2.5 mg/12 h (2 DE 3):•> 80 años•< 60 kg•Cl Creat 15-29 ml/min

30 mg/24h (1 DE 2):•< 60 kg•Cl Cr 15-50 ml/min

Ajuste dosis por interacciones farmacológicas

Verapamilo(reducir a 110 mg/12H)

Dronadarona, ciclosporina, eritromicina, ketoconazol(reducir a 30 mg/24 h)(reducir a 30 mg/24 h)

Función hepática No usar si ALT/AST > 2 No usar en Child Pugh B o C

Antes de iniciar el tratamiento.Precaución si ALT/AST ≥ 2 o BrT ≥ 1.5No usar en Child Pugh A o B

Antes de iniciar el tratamiento.Precaución si ALT/AST ≥ 2 o BrT ≥ 1.5

No usar con Dronedarona, ketoconazol, itraconazol,ciclosporina, tacrolimus

Ketoconazol, itraconazol, voriconazol,.posaconazol, ritonavir

Precaución; quinidina, verapamilo, digoxina


F Técnicas (AGEMED)

ELECCIÓN ACOD

Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán Edoxabán

Riesgo SIntracraneal / AVK

Menor Menor Menor Menor

Riesgo S Digestivo/AVK

Mayor Mayor Menor Mayor (menor con 30 mg)

AVK

Sangrado mayor /AVK

No reduce (si con 110 mg)

No reduce Reduce Reduce

Otros aspectosrelevantes

-Precaución en SCA-Tras ictus isquémico con AVK-⇑ Dispepsia

-⇓ Dispepsia -⇓ Mortalidad total-⇓ Dispepsia

-⇓ Dispepsia

EHRA. European Heart Journal (2018) 00, 1–64.

ELECCIÓN ACOD

Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán Edoxabán

Cumplimiento Posología

2 dosis diarias 1 dosis diaria 2 dosis diaria 1 dosis diaria

Ingesta con comidas

Indiferente Obligado Indiferente Indiferente

Dosis olvidadas Hasta 6 h Hasta 12 h Hasta 6 h Hasta 12 h

Estabilidad en pastilleros

No Si Si No

¿Pueden machacarse los comprimidos?

No abrir la cápsula Si Si S/D


Seguimiento ACODSeguimiento ACODRevisar Intervalo Comentarios

Adherencia Cada visita Educación, pastilleros, bolsa marrón

Tromboembolismo Cada visita Sistémico o pulmonar

Sangrado Cada visita Clínica. Revisar, si aparece, indicación y posología. Investigar causas

Otros efectos secundarios Cada visita Valorar suspender temporalmente o cambiar

Fármacos Cada visita AAS y AINES. Parafarmacia. De venta libre. Fármacos coadministrados

Cada visita AAS y AINES. Parafarmacia. De venta libre. Ver interacciones

Análisis de sangre

Anualmente Hemoglobina y función renal

Semestralmente 75 o más años (especialmente dabigatrán o edoxabán) ó ancianos frágiles

Más frecuentemente

Si Cl Cr < 60 ml/min (CrCl/10)

Cuando proceda Condiciones intercurrentes


CAMBIO AVK A ACODCAMBIO AVK A ACOD

� INR < 2: Suspender AVK e iniciar inmediatamente ACOD

� INR 2-2.5: Suspender AVK e iniciar al día siguient e ACODACOD

� INR > 2.5:

– Suspender acenocumarol y repetir INR al día siguiente

– Suspender warfarina y repetir INR a los dos días


CAMBIO ACOD A AVKCAMBIO ACOD A AVKDabigatrán :

Simultanear hasta que el INR ≥ 2

Rivaroxabán :Simultanear hasta que el INR ≥ 2

Apixabán :Simultanear hasta que el INR ≥ 2

Edoxabán :Edoxabán :Simultanear con la mitad de la dosis hasta que el I NR ≥ 2

-Hacer el INR justo antes de la dosis del ACOD. -Hacer INR 24 h tras suspender el ACOD.-Durante el primer mes, tras suspender el ACOD, hac er al menos tres controles de INR que deberían estar en r ango terapéutico


MANEJO DEL TRATAMENTO MANEJO DEL TRATAMENTO ANTICOAGULANTE ORAL ANTICOAGULANTE ORAL ANTICOAGULANTE ORAL ANTICOAGULANTE ORAL CON AVKCON AVK

Los AVKLos AVK

Hay una gran variabilidad individual en cuanto a la respuesta al tratamiento anticoagulante debido a:• Diferencias en la absorción, metabolismo y en la

Rocha Hernando E. Medicine 2001; 8: 2835-45.

• Diferencias en la absorción, metabolismo y en la respuesta hemostática a las concentraciones plasmáticas del acenocumarol.

En el mismo paciente a lo largo del tiempo• Diferencias farmacocinéticas (eliminación hepática y

renal) • Diferencias farmacodinámicas: dieta, fármacos,

malaabsorción, diarrea, fiebre y otros estados hipercatabólicos, insuficiencia cardiaca

TAO Y ESTABILIDADTAO Y ESTABILIDAD

� Estabilidad:– Más de 70 años– Ausencia de enfermedades crónicas– Hombres–– Ingesta regular de vitamina K ( al menos 150 mcrg/d )

� Inestabilidad:– Insuficiencia cardiaca– Diabetes– RIN > 3– Actividad física irregular

Ageno W. Chest 2012: 141: (2) (Suppl) 7e44S-e88S.

Acenocumarol Warfarina

Dosis inicial 2 mg/día 5 mg/día

Controles iniciales Cada 2-3 días Cada 3-5 días

INICIO DEL TRATAMIENTOCON AVK

Controles iniciales Cada 2-3 días Cada 3-5 días

Hasta estabilizar la dosis

La mitad en ancianos, malnutridos, insuficiencia hepática, cardiaca, renal o riesgo de sangrado elevado

Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.

SING 2013

DOSIFICACIÓN AVKDOSIFICACIÓN AVK RANGO INR 2-3

INR 1,1 – 1,4 Aumentar DTS 10-20%Control 7 díasSi alto riesgo trombótico HBPM

INR 1,5 – 1,9 Aumentar DTS 5 %Control 14 días

INR 2 - 3 No modificar dosis.Control 4-6 semanas

INR 3.1 – 3.9 Reducir DTS 5 %Control 14 días

INR 4 – 6 No tomar el primer díaDisminuir DTS 10 %Control en 7 días

INR 6 – 8 No tomar dos díasDisminuir DTS 10-20%Vitamina K oral 1-3 mg si riesgo de HemorragiaControl a los 5 días

INR > 8 Suspender ACOVitamina K oral 3-5 mgControl diarioReiniciar con INR < 3 con descenso DTS 20%

Hemorragia Hospital. Si sangrado mayor Vit K IV 10 mg

DOSIFICACIÓN AVKDOSIFICACIÓN AVK

1. Cumplimiento del tratamiento.2. Cambio en otros tratamientos.

ASPECTOS A VALORAR

2. Cambio en otros tratamientos.3. Alteraciones en la dieta.4. Enfermedades asociada: digestivas,

insuficiencia cardiaca, fiebre ...

Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.

DOSIFICACIÓN AVKDOSIFICACIÓN AVK

•Un control fuera de rango ± 0.2 (0.5) no obliga a modificar la dosis•Dos controles sucesivos fuera de rango ±0.2 (0.5) si obligan a modificar la dosis

MODIFICACION DE DOSIS

•0.2 (0.5) si obligan a modificar la dosis

• Cuando se modifica la DTS, aumentando o reduciéndola, conviene aumentar o reducir la dosis ya el primer día


HEMORRAGIAS CON HEMORRAGIAS CON TRATAMENTO TRATAMENTO TRATAMENTO TRATAMENTO ANTICOAGULANTE ORALANTICOAGULANTE ORAL

Cualquier sangrado estando el

paciente en niveles correctos decorrectos de

Anticoagulación debe ser investigado

HEMORRAGIASHEMORRAGIAS

� LEVE: – Conjuntival, nasal, gingival, equimosis aisladas,

hipermenorrea

– Bastará con retrasar o suspender temporalmente el – Bastará con retrasar o suspender temporalmente el fármaco. Si se puede, hacer hemostasia local.

– En caso de epistaxis o gingivorragias, que suelen s er muy molestas para el paciente, son especialmente útiles los antifibrinolíticos tópicos

Guía ACOD. Sociedad Española de Hematología y Hemo terapia 2012.Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.Fitzmaurice DA. BMJ 2002; 325: 828-31

HEMORRAGIASHEMORRAGIAS

� MODERADA:– Reducción de Hb > 20g/L. Transfusión de > 2u de CH. – Hemorragia en área u órgano crítico (hematemesis, m elenas,

hemoptisis, macrohematuria, metrorragia) – Hospital – Hospital

� GRAVE:– Hemorragia intracraneal. – Reducción de Hb > 50g/L. Transfusión de > 4u. de CH.

Hipotensión que requiere agentes inotrópicos. – Hemorragia que requiere cirugía de urgencia– Hospital

Guía ACOD. Sociedad Española de Hematología y Hemo terapia 2012.Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (supl 4): 109-20.

CIRUGÍA Y CIRUGÍA Y TRATAMENTO TRATAMENTO TRATAMENTO TRATAMENTO ANTICOAGULANTE ORALANTICOAGULANTE ORAL

ANTICOAGULACIÓN ORAL Y ANTICOAGULACIÓN ORAL Y PEQUEÑA CIRUGÍAPEQUEÑA CIRUGÍA

� El TAO aumenta el sangrado local

• La interrupción temporal del TAO aumenta el riesgo de trombosis (arterial y/o venosa)

TAO Y CIRUGÍATAO Y CIRUGÍAPoner pauta AVKPoner pauta AVK

� Bajo riesgo de sangrado y hemostasia posible: – Catarata, glaucoma, endoscopia sin cirugía,

cirugía dermatológica pequeña o algunas intervenciones dentales (extracción 1-3 dientes, implantes, drenaje de abscesos)implantes, drenaje de abscesos)

– Pueden hacerse, sin suspender el TAO. Antes de la siguiente dosis del ACOD ( 12-24 h tras última dosis, siempre más de 6 h ) reinstaurando al menos 6 h tras la cirugía


TAO Y CIRUGÍATAO Y CIRUGÍA

� Bajo riesgo de sangrado y hemostasia no posible:– Endoscopia con biopsia, biopsia prostática o vesica l,

angiografía, implantación de marcapasos o DAI, estudio neurofisiológico, ablación cardiaca por estudio neurofisiológico, ablación cardiaca por radiofrecuencia

– Suspender ACOD 24 h antes, pero si la función renal es 15-30 m/min son 36 h (con dabigatrán 36 h si Fr 50-80 ml/min y 48 h si FR 30-50 ml/min)

– AVK intervenir con INR < 1.5 (suspender acenocumarol 2 días antes)


TAO Y CIRUGÍATAO Y CIRUGÍA

� Alto riesgo de sangrado:– Anestesias espinal o epidural, punción lumbar,

cirugía torácica, cirugía abdominal, cirugía ortopédica, biopsia hepática, biopsia renal, RTU de próstata, ablación de venas pulmonares, litotricia extracorporea

– Suspender ACOD 48 h antes (dabigatrán 72 h si FR 50-80 ml/min y 96 h con FR 30-50 ml/min)

– Intervenir con INR < 1.3 (suspender acenocumarol 3-4 días antes)


Rem

itir a consulta TA

O

Alonso Roca R. AMF 2016; 12 (3): 147-151

Rem

itir a consulta TA

O

Recomendaciones EOXXI

Moderado

RiesgoTrombofilias no graves

FANV CHAD2DS2-VASC ≥ 3

RiesgoTrombofilias no graves

Recomendaciones EOXXIAlonso Roca R. AMF 2016; 12 (3): 147-151

AMF 2016;12(3):147-151

ACOD Y TERAPIA PUENTEACOD Y TERAPIA PUENTE

� Como la acción de los ACOD se inicia y termina rápi damente, no se necesita ningún tratamiento puente con HBPM e n la mayoría de las intervenciones , aunque esto depende de equilibrar el riesgo de ACV/tromboembolias y el hem orrágico (para lo que se ha demostrado útil la escala HAS -BLED)(para lo que se ha demostrado útil la escala HAS -BLED)

� Tras la cirugía, se puede volver a empezar el trata miento con ACOD tan pronto se haya conseguido una hemostasia e ficaz (al menos 6-8 h). El efecto de los ACOD será eviden te a las pocas horas (2-3) de administrar la primera dosis.

Guías ESC para la FA 2012. Rev Esp Cardiol. 2013;66 (1):54.e1-e24AE de Ritmo Cardiaco. Europace (2015) : 17: 1467-15 07

ACOD Y HBPMACOD Y HBPM

� La HBPM puede iniciarse en la siguiente dosis programada del ACOD

� EL ACOD puede iniciarse en la siguiente dosis programada de HBPM

AE de Ritmo Cardiaco. Europace (2015) : 17: 1467-15 07

ANTICOAGULANTE ORAL EN ANTICOAGULANTE ORAL EN PACIENTES CON PACIENTES CON PACIENTES CON PACIENTES CON CARDIOPATÍA ISQUÉMICACARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Canadian Journal Of Cardiology 32; 2016: 1170-1185

�HAS BLED ≥

3


�HAS BLED ≥

3


Sin STENT : ACO + AAS o Clopidogrel 12 meses. Después solo ACO

DIETA , FÁRMACOS Y DIETA , FÁRMACOS Y TRATAMENTO TRATAMENTO TRATAMENTO TRATAMENTO ANTICOAGULANTE ORALANTICOAGULANTE ORAL

1. Fármacos que interfieren con la agregación plaquetaria (AAS)

2. Variación en el aporte de vitamina K (vegetales)

3. Fármacos que alteran la absorción (resinas, acarbosa)

4. Fármacos que desplazan el ACO de su unión a proteínas plasmáticas:95% (estatinas, fenilbutazona)

5. Metabolismo: citocromos P450 (CYP2C9,CYP3A4)

• Inducción: eficacia máxima en 1 semana (fenobarbital,

MECANISMOS DE INTERACCIÓNMECANISMOS DE INTERACCIÓN

• Inducción: eficacia máxima en 1 semana (fenobarbital,rifampicina)

• Inhibición: eficacia maxima 24 h. (omeprazol, antifúngicosimidazólicos)

Alonso Roca R. FMC 1999; 6: 333-42

• Considerar además:

� Alteraciones en la síntesis intestinal de vitamina K

� Alteraciones en la síntesis hepática de vitamina K y en la metabolizaciónhepática del acenocumarol

ALIMENTOS A CONTROLARALIMENTOS A CONTROLAR

http://ods.od.nih.gov/factsheets/cc/coumadin1.pdf

Fuentes alimentarias de vitamina K

AlimentosVitamina K ( µµµµg por 100 g)

< 10 10-50 50-100 > 100

Leche X

Queso X

Mantequilla XMantequilla X

Carnes X

Hígado X

Huevo X

Café X

Te verde X

Mataix Verdú J. Nutrición y alimentación humana. 2002: 197-201.



< 10 10-50 50-100 > 100

Aceite de maíz X

Aceite de soja X

Avena X

Maíz Entero XMaíz Entero X

Pan X

Patata X

Zanahoria X

Tomate X

Judía verde X

Guisante X




< 10 10-50 50-100 > 100

Col X

Coliflor X

Brécol X

Col de Bruselas

X

Espinacas X

Lechuga X

Nabo X

Naranja X

Manzana X

Plátano X

Melocotón X


El brécol y las coles de bruselas, además de

vitamina K, inducen el vitamina K, inducen el metabolismo del ACO en el citocromo P 450

hepático

ALIMENTOS A CONTROLARALIMENTOS A CONTROLAR

� Alimentos flatulentos:– Legumbres– Chocolate– Castañas

Fernández Fernandéz MA. El manual del anticoagulado. 2011. Disponible em:

http://www.angelesfernandez.com/Manual%20del%20anticoagulado.pdf

Alcohol:Agudo ⇑⇑⇑⇑

⇓⇓⇓⇓– Castañas– Turrones y mazapanes– Pasteles de boniato

� Cerveza y bebidas con gas

Una forma sencilla de reducir la flatulencia provocada por las verduras y legumbres es aderezarlas con vinagre de manzana

Crónico ⇓⇓⇓⇓

OTRAS HIERBAS A CONTROLAROTRAS HIERBAS A CONTROLAR

� Ajo y Papaya ⇑⇑⇑⇑� Tabaco ⇓⇓⇓⇓� Ginseng coreano ⇓⇓⇓⇓



� Ginseng coreano ⇓⇓⇓⇓

� Hierba de San Juan ⇑⇑⇑⇑� Aguacates ⇓⇓⇓⇓� Jengibre, Danshen, Dong quai, garra

del diablo ⇑⇑⇑⇑

� Hierba de San Juan ⇑⇑⇑⇑:�Depresión y Ansiedad�SIDA (antivírico)

OTRAS HIERBAS A CONTROLAROTRAS HIERBAS A CONTROLAR

�SIDA (antivírico)�Artritis (gota)�Acné�Digestivo�Heridas (cicatrizante)

¿EFECTO ANTIAGREGANTE ¿EFECTO ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO?PLAQUETARIO?

�Ajo�Gingko biloba�Jengibre�Ginseng �RegalizFernández Fernandéz MA. El manual del anticoagulado. 2011. Disponible em:


PLANTAS QUE CONTIENEN CUMARÍNICOSPLANTAS QUE CONTIENEN CUMARÍNICOS

� Alfalfa� Angélica� Anís

� Apio� Caballo castaño� Fresno espinoso

Trébol rojoAnís

� Árnica� Camomila

� Trébol rojo



protocolo de tao 2018 - … · anticoagulantes orales antivitaminask: – acenocumarol(sintrom) –...

Documents